BİR KRANIOSINOSTOZ OLGUSU (APERT SENDROMU) Dr. Erdal YENER(') Dr. Aysel A YDOGAN("") ÖZET Bir veya birden fazla kranial sütürün normal sürecinden önce kapanması kranial deformiteler ve tutulan siitüre bağlı olarak beyin ve göz hasarlarına neden olabilir. Bilinen veya olası genetik etiolojili 5 7 kraniosinostoz sendromu tanımlanmıştır. Bunlardan biri olan Apert sendromunun otozomal dominant geçiş gösterdiği düşünülmektedir ve koroner sütürün erken kapanmasına bağlı kafa deformitesi ile ellerde ve bazen de ayaklarda sindaktili ile özellenir. Tipik klinik ve radyolojik bulgularıyla bir olgu sunulmaktadır~ SUMMARY Premature closure of one or more cranial sutures results in deformity of the head and depending on which suttıre is involved, may cause damage to the hrain and the eyes. There are 5 7 craniosynostosis syndromes of kndwn or possible genetic etiology. One of these is Apert syndrome which is thought to follow autosomal dominant transmıssıon and consists of deformity of the skull secondary to closure of the coronal sutures and syndactyly of the hands and sometimes of the feet. With its typical clinical findings, a case has been reported. GİRİŞ Kranial sütürlerin normal sürecinden önce kapanmasına kraniosinpstoz denir. İlk kez 1851 'de Alman patalog Virchow tarafından tanımlanmıştır. Tek bir sütür tutuluşundan kraniofasial dizostoza kadar varan karmaşık sendromları içerir. Sendromlu kraniosinostozlar içinde 57 sendrom bildirilmiştircsı. Bunlardan bazıları tabloda gösterilmiştirc+ı. ( ) Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Ha.stalıklan (""') Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Çocuk Sai{lığı ve Hastalıkları asistanı. başasistanı. 1005
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Kraniosinostozlar primer veya seyrek olarak sekonder gelişebilir. Sadece bir siitiir patolojisi şeklinde veya bir sendromun bir parçası olarak meydana gelebilirler. Etiopatogenezleri tam olarak belirlenememiştir. Germ plazmasındaki travma ve herediter defekt, intrauterin fetal sirkülasyon bozukluğu üzerinde durulmuştur. Bugün için Moss'un görüşü kabul edilmektedir' 1 8 >. Erken kranial sinostozda birincil yapısal ola yın kafatası tabanındaki m~formasyon olduğu kanıtlanmıştır. Sfenoid kemiğin küçük kanatlarının gelişim bozukluğu erken koro~er sütür kapanmasına, malforme palatum cribriforme ve crista galli erken sagittal sütür kapanmasına neden olur. Sindaktili gibi eşlik eden anomalilerin varlığı primer hastalığın kranial mezenşimle sınırlı kalmadığını ve tüm vücutta yaygın olduğunu düşündürür. Kraniosinostozlarda başlıca klinik bulgular kranial deformite, kronik beyin basısı bulguları ve eşlik eden diğer anomalilerdir. Gelişmekte olan bir beyinde sütiirler erken kapanırsa, büyüme, ilgili sütüre dikey yönde kısıtlanır, paralel yönde ise devam eder. Böylece kranial deformiteler gelişir. tüm metopik sütür kapanmalarında pekçok sagittal ve bazı koroner sütür kapanmalarında sütür çizgisi boyunca palpe edilebilen bir yükselt~ vardır, ancak bu normal bebeklerde de sagittol ve metopik sil tür boyunca hissedilebilir. Kraniosinostozların her türünde az çok beyin basısı meydana gelir. Tutulan siitiir sayısı arttıkça beyin büyümesinde sınırlanma olasılığı artar. Yüksek intrakranial ba-. sınç özeılikle bilateral koroner sinostozda belirgindir. Primer kraniosinostozlarda genellikle başlangıçta nörolojik bulgu yoktur. Kronik basının geç komplikasyonu olarak mental gerilik, motor bozukluklar ve optik atrofl so nucu vizyon kaybı gelişir. Basit sinostozda mental gerilik seyrektir. Unilateral koroner sinostozda % 10, bilateral koroner sinostozda % 26 olguda mental gerilik görülür. Bu oran sendromlu sinostozlarda daha da yüksektir. Apert sendromu, Crouzon sendromu ve Carpenter sendromunda giderek artan oranlarda mental geriliğe rastlanır< 8 >. Orbitalar hipoplaiikse cornea kuruyabilir, eksoftalmus ve göz kapaklarının kapanma güçlüğü nedeniyle keratit ortaya çıkabilir. Özellikle sendromlu kraniosinostozlarda multipl konjenital anomaliler sıktır. En sık rastlanan konjenital anomaliler sindaktili, koanal atrezi, yarık damak, kardia~ anomaliler, corpus callosum agenesizi ve diz, dirsek eklem deformiteleridir. Hidrosefali ve kraniosinostoz % 4 olguda birlikte görülebilir. İzole sagital sinostoz en sık görülen formdur (% 50). Kranium büyümesi koroner düzlemde, sınırlanmış, sagital düzlemde hızlanmıştır. Kafatası lateral olarak genişleyemez, vertikal ve anteroposterior oksenlerde rölatif aşırı büyüme izlenir. Böylece kafanın ince-uzun görünüm almasına dolikosefali denir. Koroner sütür ikinci sıklıkta tutulur. U nilateral ve bilateral olgular birlikte incelendiğinde olguların % 30-35'ini oluşturur ve kızlarda daha fazla görülür. Tek taraflı tutuluşta, lezyon tarafında 1006
YENER AVDOGAN r" orbita eliptik sfenoid kanat elevedir. Başın görünümü plagiosefali olarak adlandırılır. Bilateral koroner sinostozda kraniumda anteropasterior çapta azalma vertikal ve lateral çaplarda artma gözlenir. Ön fontanel öne doğru yer değiştirir. Bu görünüm brakisefali adını alır. Sagital ve koroner sütürler birlikte tutulduğunda vertikal çap uzun anteroposterior ve lateral çaplar kısadır. Bu, akrosefalikoksisefa.lik tip olarak bilinir. Koroner sütür sinostozlarında erken sütür kapanması fasial sütürleri ve kafa tabanını da tutabilir. Orbita tavanı genellikle basıktır. Sindaktili en sık eşlik eden anomalidir, kardiak anomaliler, koanol atrezi bulunabilir. Crouzon, Apert ve Carpenter sendromları koroner sinostozla birlikte çeşitli derecelerde fasial tutulumun olduğu örneklerdir. Bu sendromların bir özelliği yüz hipoplazisidir. Metopik sütür tutuluşu % 5 oranında görülür. Alnın yanlara doğru genişlemesi engellendiğinden kafatasının ön kısmı sivridir (trigonosefali). Bütün sütürlerin birlikte tutuluşunda görünüm nctrmaldir fakat büyüme geriliği vardır ( mikrokrania). Bütün primer erken sütür kapanması olgularında olay doğumda vardır ve klinik olarak gözlenir. Kraniografi ve bilgisayarlı beyin tomografisi tanıda yardımcı incelemelerdir. Tanı konduğunda intrakranial basınç. ve korneanın' durumu değerlendirilmelidir. Ön fontanel gerginse veya intrakranial basmç artışını belirleyen diğer bulgular varsa erken girişim gereklidir. Bir başka erken cer- rahi girişim endikasyonu eksoftalmus ile birlikte keratit varlığıdır. Sütür ayırma girişimleri için önerilen zaman 3 aydır< 6 >. Mortalite ve morbidite % 1-5 arasındadır. Cerrahi olarak iki grup girişim yapılabilir: 1. Erken kapanmış sütürün basit eksizyonu ve kemik kaynamasını önleyici birserı gırışım, 2. Kemik yapılarının çıkarılması ve deformitenin düzeltilmesi- kraniofasial rekonstrüksiyon. OLGU SUNUMU 21.1. 1988 tarihinde normal spontan doğum ile doğan bebek solunum sıkıntısı, sindaktili ve kubbe damak anomalileri nedeniyle doğduğu hastaneden sevkle getirilip, 764 protokol numarası ile yatırıldı. Soygeçmişinde, anne-babası arasında akrabalık bulunmadığı, babada ayak parmaklarında sindaktili olduğu ve teyzesinin ilk çocuğunda yank damak anomalisi bulunduğu öğrenildi. 2500 gr ağırlığında ve 50 cm boyunda olan bebeğin baş çevresi 32.5 cm, göğüs çevresi 32 cm idi. Alın yassı, burun kökü ba- sık, yüzün orta kısmı hipoplazikti. Hipertelorizm, ptozis, proptozis, göz kapaklarında antimongoloid eğrilik gözlendi (Resim I). On fontanel öne doğru yer değiştirmiş ve 3 x 2 cm boyutlarındaydı. Sert damak kubbe şeklinde, yumuşak damak normal yapıdaydı. Her iki ef ve ayakta büyükçe ve ayrı bir başp~ak ve diğer parmaklarda sindaktili gözlendi (Resim II). Nazogastrik sondanın ilerlemeyişiyle koanal atrezi tesbit edildi. 1007
1008. ZEYNEP KAMiL TIP BÜLT&Ni
YENER AVDOGAN Kardiak nabız 156/dk ve ritmikti. Kalp oskültasyonu olağan olarak değerlendirildi. Solunum hırıltılı, solunum sayısı 45/dk kadardı. Her iki hemitoraks solunuma eşit olarak katıl. _ıyor, o sk u ıtas y onda. y - er y er kre. -P- -it an raller alınıyordu. Batın normal, karaciğerdalak nonpalpabldı. Ü rogenital sistemde dıştan patoloji gözlenmedi. Yenidoğan refleksleri canlı olarak alındı. Kan üre-şeker-elektrolit ölçümleri normal sınırlar içinde bulundu. Hemogramında özellik saptanmadı. Klinik olarak coroner sütür sinostozunun tipik fizik bulguları gözlenen hastanın kraniografıleri istendi. On-arka grafide sor tarı gözü deformitesi ve sfenoid kanat elevasyonu, lateral grafide sfenoid hipoplazi ve burun kökü çöküklüğü izlendi (Grafi 1, 2). Koroner sütürler seçilememekte, uyan alanlarda yer yer dansite artımı gözlenmekteydi. 1009
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi U st ekstremitede dirsek ekleminde radyolojik olarak bilateral anterior radius luksasyonu saptandı (Grafi III). Göz dibi bakısında bilateral venöz dolgunluk ve papilla sınırlarında silinme gözlendi. Gözlerde, horizontal eksende ışık veya ses uyaranına gezinme hareketleri saptandı. Işitqıe ile ilgili testler yaşının küçüklüğü ve genel durumunun iyi olmaması nedeniyle yapılamadı. Subjektif olarak çeşitli ses frekanslarına yanıtın yetersiz olduğu kanısına varıldı. Hastada l ay sonra beyin sapı işitsel potansiyellerinin ölçülebileceği belirtildi. Beyin ve sinir cerrahisi konsültasyonunda 3 aylık olunca operasyon önerilen bebekte eşlik edebilecek santral sinir sistemi anomalilerini araştırabilmek amacıyla bilgisayarlı beyin tomografisi için gün alındı. Ancak geldiği günden beri kötü olan genel durumu giderek kötüleşti, uygulanan antibioterapi ve supportif sağaltıma rağmen hasta kaybedildi. Otopsi için gerekli izin alınamadığı için eşlik edebilecek santral sinir sistemr ve diğer sistem anomalileri öğrenilemedi. TARTIŞMA Olguda bu klinik ve radyolojik verilerle coroner sütürün sinostozunun da bulunduğu sendromlardan biri düşünüldü. Bu sendromlar Apert Sendromu (Akrosefalo sindaktili tip I), Carpenter Sendromu Akrosefalopoli - sindaktili), Pfeiffer Sendromu (Akrosefalosindatili tip II), Saethre Chotren Sendromu (Akrosefalosindaktili tip III) olarak adlandınlır. Literatür gözden geçirilerek coroner sütür sinostozuna eşlik eden diğer anomalilere ve detaylarına inildiğinde olgu Apert Sendromu tanısı aldı. Özellikle her iki el ve ayaklarında, büyük ve ayrı bir başparmak ile diğer parmaklarda sindaktili bulunması sadece Apert sendromuna özgü bir bulgudur. APERT SENDROMU Akrosefalosindaktili Tip I Apert sendromu, koroner sütürün erken kapanmasına bağlı kafa deformitesi ve ellerde bazen de ayaklarda sindaktili ile özellenen otozomal dominant geçişli bir sendromdur. İlk kez 1906 yılında Apert 1010
YENER A YDOQAN tarafından tanımlanmış, 1960'ta Blank ta rafından tipik ve atipik formları ayrımlan mıştır. 160.000 doğumda bir görülür. Olguların çoğu sporadiktir, anne baba yaşı sporadik olgularda etkili olabilir. Klinik Bulgular: Apert sendromunda kafa deformitesi koroner, sfenoparietal, skuamozol ve bazen diğer sütürlerin erken kapanması sonucu gelişir. ~ Oksiput yassı, alın yüksektir. - Yüz sıklıkla asimetriktir, yüzün orta kısmı yassı ve gelişmemiştir. - Burun küçük, burun kökü basıktır, bu sfenoid kemiğin kötü gelişimine bağlıdır. - Hipertelorizm vardır. Değerlendirme interpupiller mesafe ölçümüyle yapılmalı ve ortalama normal değerlerle kontrol edilmelidir. Interpupiller mesafe, Woordenburg sendromu dışında oküler hipertelorizm için en iyi göstergedircsı. lnterpupiller mesafe-a- B + B (Pryor formulü) 2 A: palpebral fissürlerin dış açıları arasındaki m~safe B: palpebral fıssürlerin iç açıları arasındaki mesafe - Palpebral fissürlerde antimongoloid eğrilik vardır. Orbita tavanı gelişemez, bu na bağlı eksoftalmus, papil ödemi, optik atrofı ve görme kaybı ortaya çıkabilir. Ptozis, proptozis ve sıklıkla strabismus görülür. Katarakt çok nadiren bulunabilir. - Sert damak dar ve kavislidir. - On fontanel büyük ve öne doğru yer değiıti~i9tir.. Ön fontanel kapanmasında gecikme gözlenir. - Dental moloklilzyon vardır. - Konjenital stapez fiksasyonuna bağlı işitme kaybı görülebilir. Ozellikle bütün parmaklan tutan proksimal sindaktili ile seyreden olgularda görülür< 9 >. - Elde ve bazen ayaklarda sindaktili vardır. Tipik olarak başparmaklar ayrı ve büyükçedir, diğer parmaklar yapışıktır (tek parmaklı eldiven ve çorap tarzında sindaktilif?. - Zeka genellikle normaldir, ancak ze görülebilir. ka geriliği Eşlik Edebilen Anomaliler Dirsek, omuz, kalça ve servikal omurlarda çeşitli kemik anomalileri gözlenebilir. Koanal atrezi, diğer santral sinir sistemi anomalileri bulunabilir. Seyrek olarak kardiak ve gastrointestinal malformasyonlar bil- dirilmiştirc 7 ı. Apert sendromu sıklıkla hidro'sefali eşliğindedir(j). Kraniosinostozlara eşlik eden hidrosefali olgularını ilk tanımlayan Fishman ve arkadaşlarının 14 hastasının 8' si Apert sendromu tanısı almıştı. Fishman hidrosefalinin sadece eşlik eden bir anomali olduğu, kraniosinostozun bir sonucu olmadığı kanısına varmıştır. Son yayınlarda, kraniosinostoz nedenivle ' venöz akımda duraksa~ - maya bağlı olarak sagittal sinüste artan venöz basıncın hidrosefali oluşturabileceği ve temel etiolojik faktör olabileceği bildirilmektedir. Hogan ve Bauman Apert sendromuna eşlik eden 6 hidrosefali olgusu bildirmişlerdir. Apert sendromunda, corpus callosum agenezisine de rastlanabilir. 1968~1987 yıl~ 1011
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ ları arasında izlenen 19 olgunun üçünde gözlenmiştir( 3 >. TANI ko Klinik belirtilerle doğumda tanı nabilir. Radyolojik incelemede kranial sütürlerdeki erken kapanma görülebilir. Füzyona uğramış sütür bölgelerinde dansite artımı vardır. Kemiğin o bölgede ekstemal veya internal olarak tepecik yaptığı görülür. Fron.. tal ve parietal kemikler düzleşmiştir. Sfenoid kemiğin küçük kanadı ile orbital tavan yukarı doğru yer değiştirmiştir, orbita oblik lokalizas yondadı r. Buna soytarı gözü deformitesi denir. Eşlik edebilen diğer santral sinir sistemi anomalileri nedeniyle ultrasonografi ve bilgisayarlı beyin tomografisi istenmelidir'3>. Birkaç olguda A grubu kromozomunun kısa kolunda delesyon-translokasyon bildirilmiştirt+ı. Kraniofasial rekonstrüksiyon için önerilen zaman 3 aydıt 6 >. Sindaktili ise sekonder deformiteleri önlemek için 5-9 aylar arasında düzeltilmelidir( 2 l. Apert sendromunun ayırıcı tanısında Carpenter Sendromu, Crouson Sendromu, Pfeiffer sendromu ve Saethre Chotsen sendromu yer alır. Bu sendromların hepsinde coronal sütür sinostozu ve buna bağlı olarak gelişen deformiteler ortak bulgu olmasına rağmen ayrıntılı olarak incelendiğinde bazı ufak ar rıcalıklar tesbit edilir. Carpenter sendromunda polisindaktili ağırlıklı olup bilindiği üzere bu sendromun diğer ismi de acrosefalopolisindaktilidir. Olguda ise sindaktili tipik olup eller ve ayaklarda tek parmaklı eldiven görünümü ile tipik olarak Apert sendromuna uymaktadır<5>. Crouson sendromunda coronal sütür sinostozu ve buna bağlı deformik görünümden başka genellikle ilave anomali yoktur. Olguda tesbit edilen ilave anomaliler ve dirsek eklemindeki radyolojik bulgular bu sendromla bağdaşmaz. Pfc:iffer sendromunda ise, tüm bulgular Apert sendromuna uymakla beraber; sindaktili daha hafiftir ve özelliği yoktur. Ayrıca bu sendromda bifid uvula görülebilir. Olgu bu iki ayrıcalık nedeni ile ayrılmıştır. Saethre Chotren sendromunda sindaktili küçük parmakta gözlenir ve hastaların boyu kısadır. Olguda boyun normal oluşu ve sindaktili tipi bu sendroma uymamaktadır. Klinik ve radyolojik veriler çerçevesinde tartışılan olgu Apert sendromu olarak ta~ nı almıştır. Sağaltımı planlanan ve gerekli üniteler-. le konsülte edilen bebek respiratuar distresi nedeniyle kaybedilmiş ancak nadir görülen bu sendrom olması açısından yayınlanmaya değer görülmüştür. KAYNAKLAR 1. Coffey, John: Premature craniosynosto:ıis, Pediatric X RayDiagnosis VoL 1: 40-49, 1973. 2. Filston, Howard C.: Abnornıal skull configuration- Surgical probleriıs in children Recognition and re ferral The C.V. Mosby Company, 1982. 1012
YENER AYDOGAN 3, Golabi et al.: Craniosynostosis and hydrocephalus. Neurosurgery Vol. 21, No: 1: 63-67, 1987. 4. Goodman, Richard M-Gorlin, Robertj.: Atlas of the face genetic disorders, The C.V. Mosby Company, 80-81. 541; 1977. 5. Green, Morris: Green and Richmond's Pediatric Diagnosis. W.B. Saunders Company, 29, 39, 42, 43; 1980. 6. Jackson, lan T.: Craniofacial malformations, Gellis and Kagan Current pediarric therapy 12 W.B. Saunders Company, 407-408, 1986. 7. Kirkpatrickjr, John: Craniosynostosi:ı Behrman and Vaughan Nelson Textbook of pediatrics, W.B. Saunders Co. 1629-1630, 1983. 8. Tunçbay, Erdem: Kraniosinostozis. Nöroşirürji 331-339, 1985. 9. Tuneım:n, Walter W, Jr.: Signs and Symptoms in Pediatrics, Fil Yayınevi, 121, 124, 152, 173, 179, 186, 197, 1983, 1013