YÜKSEK CERRAHİ RİSKİ BULUNAN İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLI HASTALARDA EKSTERNAL FİKSATÖR UYGULAMASI VE SONUÇLARIMIZ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şef: Prof. Dr. Ünal Kuzgun YÜKSEK CERRAHİ RİSKİ BULUNAN İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLI HASTALARDA EKSTERNAL FİKSATÖR UYGULAMASI VE SONUÇLARIMIZ (UZMANLIK TEZİ) DR. CİHAT YILMAZ İSTANBUL - 2005

İÇİNDEKİLER I. ÖNSÖZ VE AMAÇ 3 II. GİRİŞ VE TARİHÇE 4 III. KALÇA ANATOMİSİ 6 1. KALÇANIN KEMİK YAPISI 7 2. KALÇANIN YUMUŞAK DOKU YAPISI ( KAS YAPISI) 10 3. KALÇA EKLEMİ 13 4. FEMUR BAŞI VASKÜLER ANATOMİSİ 15 IV. KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ 17 V. EKSTERNAL FİKSATÖR BİYOMEKANİĞİ 19 VI. EKSTERNAL FİKSATÖR HAKKINDA GENEL BİLGİLER 20 VII. 1. EKSTERNAL FİKSATÖR TİPLERİ 20 2. AO/ASIF FİKSATÖR PARÇALARI VE ÇERÇEVE ŞEKİLLERİ 22 3. EKSTERNAL FİKSATÖRLERİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI 24 4. EKSTERNAL FİKSATÖR ENDİKASYONLARI 26 5. FEMUR PROKSİMAL UÇ KIRIKLARINDA EKSTERNAL FİKSATÖR KULLANIMININ ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI 28 6. KOMPLİKASYONLAR 29 KIRIK İYİLEŞMESİ DÖNEMLERİ, KIRIK İYİLEŞME ŞEKİLLERİ VE EKSTERNAL FİKSATÖRLE KIRIK İYİLEŞMESİ 32 1. KIRIK İYİLEŞME DÖNEMLERİ 32 2. KIRIK İYİLEŞME ŞEKİLLERİ 33 3. EKSTERNAL FİKSATÖRDE KIRIK İYİLEŞMESİ 34 VIII. FEMUR İNTERTROKANTERİK KIRIKLARI; ETYOPATOGENEZ, SINIFLAMASI VE PROGNOZU ETKİLEYEN RİSK FAKTÖRLERİ 35 1. ETYOPATOGENEZ 35 2. İNTERTROKANTERİK KIRIK SINIFLAMASI 36 3. PROGNOZU ETKİYEN RİSK FAKTÖRLERİ 41 1

IX. FEMUR İNTERTROKANTERİK KIRIKLARINDA TEDAVİ METODLARI, EKSTERNAL FİKSATÖRÜN YERİ 45 1. KONSERVATİF TEDAVİ 46 2. CERRAHİ TEDAVİ 47 X. EKSTERNAL FİKSATÖR UYGULAMA TEKNİĞİ 52 XI. MATERYAL, METOD VE SONUÇLAR 55 XII. OLGU ÖRNEKLERİ 60 XIII. TARTIŞMA 74 XIV. SONUÇLAR 84 XV. ÖZET 86 XVI. KAYNAKLAR 87 2

I - ÖNSÖZ VE AMAÇ 2000 yılında asistanlığa başladığım Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde genelde ileri yaşta osteoporotik zeminde travmaya bağlı kalça kırığı gelişen ve kırık tipi nedeniyle ameliyat kararı verilmesine rağmen genel durum bozukluğu nedeniyle ameliyat etmekte zorlandığımız olgularda eksternal fiksatör uygulayarak iyi sonuçlar almamız benim bu konu ile ilgili tez almamda anahtar rol oynadı. Bulunduğum Kliniğin ismiyle özdeşleşmiş Sayın Hocam Prof. Dr. Ünal Kuzgun a empati ve önce hasta nın ne demek olduğunu öğrettiği ve eğittiği için teşekkür ederim. Üzerimizden elini hiç çekmeyen ve zor günlerde hep yanımızda olan Klinik Şef Muavinimiz Sayın Doç.Dr. Yavuz Selim Kabukçuoğlu na teşekkür ederim. Asistanlık sürem boyunca hep yanımızda olan ve çalışmaktan mutlu olduğum ağabeylerim Doç.Dr. Metin Küçükkaya, Doç.Dr. Osman Tuğrul Eren e ve yeri ayrı olan ve kendisine çok şeyler borçlu olduğum Op.Dr. Raffi Armağan a teşekkür ederim. 2.Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Sayın Hocam Doç.Dr. İrfan Öztürk e, Klinik Şef muavinleri Doç.Dr. Bülent Aksoy, Doç.Dr. Şenol Akman a ve onların nezdinde tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma birlik ve paylaşımı gösterdikleri için teşekkür ederim. 5 yıllık asistanlık hayatım boyunca acı tatlı çok şeyler paylaştığım asistan ağabey, ablam ve kardeşlerime teşekkür ederim. 2 yıl çalışabildiğim eski Klinik Şef Muavinim Op.Dr. Mehmet Tezer ve uzman ağabeyim Op.Dr. Talip Çağlar Koçkesen e teşekkür ederim. Poliklinik hemşiremiz Azize abla nezdinde tüm hemşire, personel ve sekreterlere teşekkür ederim. Bu mesleği seçmemde ve ilerlememde maddi, manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan babama ve kızkardeşime çok teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan elim, ayağım, beynim sevgili eşime çok teşekkür ederim. Hep yanımda olduğunu hissetiğim, manevi varlığını her an hissettiğim, bu günleri Dünya gözüyle görmesini çok istediğim sevgili annem; nur içinde yat. 3

II - GİRİŞ VE TARİHÇE Ekstrenal fiksatör ile tespit yöntemi 2500 yıl önce Hipokrat tarafından tibia kırıklarının tedavisi için kullanılmıştır (22,55). 1840 yılında Jean François Malgaigne ilk eksternal fiksatör cihazını tanımlamıştır (5,55). Griffe metallique veya metal pençe denen bu cihaz patella kırıklarında majör fragmanlar arasında kompresyon ve tespit yapmakta idi. Dr. Clayton Parkhill 1894 yılında modern anlamda ilk eksternal fiksatörü (Bone clamp, Parkhill clamp) icat etmiş ve 1897 ve 1898 yıllarında başarılı tedavi edilmiş vakalarını yayınlamıştır. Avrupa da 1902 yılında Albin Lambotte ilk gerçek eksternal fiksatör olarak görülen fiksatörünü icat etmiştir (13). Bunu takiben çeşitli fiksatörler tasarlanmıştır. Amerika da 1934 yılında Roger Anderson tedavisi zor tibia kırıklarında alçı ile birleştirilmiş çivi ile tranfiksasyonu tanımlamıştır. Daha sonra tek başına transfiksasyonu tanımlamıştır. 1937 yılında Otto Stader isimli veteriner hayvanlarda kullanılan eksternal fiksatör tanımlamıştır (31). Biyomekanik açıdan test edilmiş bilinen ilk eksternal fiksatör 1938 yılında İtalyan cerrah Della Mano tarafından tasarlanmış ve kırık tedavisinde kullanılmıştır (22,59). 2. Dünya Savaşı sırasında yaygın eksternal fiksatör ile tespit kullanılmıştır. Ancak daha sonra eksternal fiksatör ile tespit Amerikada gözden düşmüştür. Çünkü savaş sonrası tecrübesiz sivil cerrahların yaygın eksternal fiksatör kullanımı sonucu komplikasyonlar (kaynamama, yanlış kaynama ve çivi yolu enfeksiyon) artmıştır. 1943 yılında A.B.D. de eksternal fiksatör kullanımı sınırlandırılmıştır. Bu dönemde klinik çalışmalar Avrupaya doğru kaymıştır. Raul Hoffmann günümüzde halen kullanılan çok yönlü cihazı icat etmiştir. Daha sonra Vidal ve Adrey bu cihazı daha da geliştirmişlerdir. Bu eksternal fiksatör Hoffmann-Vidal fiksatörü olarak kullanılan rijiditesi arttırılmış multiplanar fiksatördür. 1970 li yıllarda eksternal fiksatöre olan ilgi arttı. Giovanni De Bastiani dinamik aksiyel fiksatörün gelişmesine katkıda bulundu. Bu cihazda Hoffmann-Vidal cihazının eleştiri aldığı ve psödoartroz makinesi adını almasına neden olan distraksiyonu engellemek amacıyla Wagner in unilateral uzatma cihazına benzeyen sağlam ve kalın teleskopik gövde kullandı. Bu gövde yardımı ile kırığa gerektiğinde kompresyon yapılabileceği gibi sistem gevşetildiğinde aksiyel dinamizasyon yapılabilmekte idi. 1980 yılında İtalyan gazeteci Carlo Mauri Rusya gezisi sırasında enfekte tibia psödoartrozunu İlizarov un çok kısa sürede iyileştirdiğini gördü ve bunu İtalyan hekimlerine anlatması üzerine İlizarov; XXII. AO toplantısına çağırıldı. Bu toplantı sonrasında İlizarov tekniği Dünya tarafından tanındı (51). Günümüzde de hibrit fiksatörler bir çok zor olguda çare oluşturmakta ve yeni türleri icat edilmektedir. 4

Trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde, eksternal fiksatör kullanımı ile ilgili ilk yayın 1957 de A.B.D. de Scott tarafından yapılmıştır (57). Daha sonra yaklaşık 30 yıllık aradan sonra 1984 te De Bastiani subtrokanterik femur kırıklı 1 olguya dinamik aksiyel fiksatör uygulamış ve bunu yayınlamıştır (16). Milarod ve Butkoviç 1990 da bu konu ile ilgili iki yayın yapmışlardır. İlizarov belli bir sayı vermeden bu bölge kırıklarında rutin olarak eksternal fiksatör uyguladığını bildirmiştir (26). Ülkemizde trokanterik femur kırıklarında eksternal fiksatör uygulaması ilk defa 1988 yılında Ankara Numune Hastanesinde Dr. Orhan Girgin tarafından yapıldı. Daha sonra Girgin bu konu ile ilgili biyomekanik çalışmalarda bulunmuştur (25,27). 5

III - KALÇA ANATOMİSİ İnsanda kalça bölgesi sağlı sollu iki adet kalça kemiği ile (innominate kemiği), çevrelerindeki kas, bağ dokuları, damar ve sinirlerden oluşur. Arkada sakrumla, önde birbirleri ile eklemleşerek gövdenin ağırlığını taşıyan kalça kemik kemerini oluştururlar. Kalça kemiğinde birbirleri ile birleşen üç kemik bulunur. İlium asetabulumun üst parçasını, iskium asetabulumun alt parçasını, pubis asetabulumun ön parçasını oluşturur. Asetabulum yarım küre şeklindedir ve içine femur başı girer (Şekil 1). İlium Pubis Asetabulum İskium Ön Şekil 1 Arka (Yan görünüm) Kalça kapsamı içine anatomik olarak pelvis ve her iki tarafındaki asetabulum, yuva içinde eklemleşen femur başı ve bunun devamı olan femur cismi trokanter minörün 5 cm distaline kadar olan kemikler ile bu bölgedeki eklem kas, bağ, damar, sinir ve diğer yapılar girer (Şekil 2). Şekil 2 6

Kalçanın anatomisi 4 ana başlıkta incelenebilir. 1) Kalçanın kemik yapısı 2) Kalçanın yumuşak doku yapısı 3) Kalça eklemi 4) Femur başının vasküler anatomisi 1) KALÇANIN KEMİK YAPISI A) Femur proksimali kemik yapısı Femur başı, boynu ve küçük trokanterin 5 cm kadar distalini içine alan kemik yapıdır. Baş-boyun ile femur cismi arasında yaklaşık 125-130 derecelik bir açı (İnklinasyon veya kollodiafizer açı) vardır. Femur cismi kondillerinden geçen yüzey veya plan ile femur boynu arasında yaklaşık 15 derece öne açılanma (anteversiyon veya deklinasyon açısı) vardır. Femur başının yaklaşık 2/3 lük bölümü asetabulumla eklemleşir. Femur başı 2,5-5 cm arasındadır. Üstü perifere doğru incelen hyalin kıkırdak ile örtülüdür. Kalçaya yük bindiğinde; yükü abzorbe edici özelliği vardır. Baş altında bulunan subkapital sulkustan sonra femur başı, baş çapının 3/4 ü çapındaki femur boynu ile devam eder. Femur başının tepesinde medialde fossa kapitis femoris (fovea) vardır. Buraya ligamentum teres (ligamentum kapitis femoris) yapışır. Femur başı intrakapsülerdir. Femur boynunun yalnızca medialinde kapsül vardır. Femur boynunda kambium tabakası olmadığı için bu bölge kırıklarının iyileşmesi zordur. Femur boynu ile cismin birleşme yerinde arka dışa doğru kabarık bir tümsek oluşturan trokanter majör bulunur. Bu bölge abdüktör kasların yapıştığı (gluteus medius ve minimus) çekme epifizidir. Trokanter majörün tepesi femur başı merkezi ile hemen hemen aynı düzlemdedir. Trokanter majör tepesi ile femur boynunun yukarı kenarı arasında fossa intertrokanterika bulunur.femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde; arkaya doğru bakan daha küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna trokanter minör denir. Buraya kalça fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eden iliopsoas kası yapışır. İki çıkıntı önünde çizgi şeklinde ince kabarıklık; intertrokanterik çizgi vardır. Boynun arkasında iki trokanter arasında yukarıdan aşağıya doğru, kalınca bir kabarıklık intertrokanterik crista vardır (Şekil 3), (Şekil 4). 7

Şekil 3 Şekil 4 B) Femur başının trabeküler yapısı: Femur başının trabeküler yapısı 1838 de ilk defa Ward tarafından tarif edilmiştir (33). Osteoporoz olmayan kemikte; femura ait 5 trabeküler grup vardır. -Primer gergi grup : Trokanterik bölgede; lateral korteksin kalkara yakın kısmından başlar. Boynun yukarı kısmından yay gibi döndükten başın alt yüzüne doğru dönerek sonlanır. -Primer kompresyon grup: Boynun inferiorundan başlar. Başın superiorunda sonlanır. -Sekonder kompresyon grup: Trokanter minör seviyesinden başlar. Trokanter majöre doğru sonlanır. -Sekonder gergi grup: Trokanter majör altında lateral korteksten başlar. Yukarı doğru hareket ederek femur boynu ortasında sonlanır. -Trokanter major grup: Tronater majörün alt bölümünden başlar. Trokanter majörün üst bölümünde sonlanır. Femur proksimalinde kemiğin sağlamlık ve stabilitesini sağlayan kompresif ve gergi trabeküler kolonlar; ince lameller kolonlar şeklindedir. Ward Üçgeni: Primer ve sekonder kompresif grup ile primer gergi grup arasında kalan osteopenik alana Ward üçgeni denmektedir (Şekil 5). B W=Ward Üçgeni B=Babcock üçgeni Şekil 5 8

Kalkar Femorale: Femur boynuna sağlamlık veren yapıdır. 1982 de Griffin tanımlamıştır (21,28). Buna göre kalkar femorale, trokanter minörün aşağısında femur cismi posteromedialinden başlayıp yukarıda trokanter majore doğru, femur boynuna posteroinferior olarak destek olan içte daha kalın, laterale doğru incelen bir yapı olarak tanımlanır (Şekil 6). Ön Yüz İç yüz Kalkar femorale Şekil 6 Lewis, bu kuvvetli çıkıntının, boynun medial ve alt tarafından sert dokudan geliştiğini ifade etmiştir. Aynı zamanda bu yapının dejenerasyonunun femur boynu kırıklarındaki rolüne işaret etmiştir. Carrey ve arkadaşları kalkar femoralenin iki antagonist adele yani iliopsoas kası ve gluteus maksimus kası arasındaki basınç kuvvetinden oluştuğunu bildirmişlerdir. İntertrokanterik bölge kırıklarında bu yapının bütünlüğünün bozulması prognozu olumsuz yönde etkiler (1,28). Radyolojik olarak femur baş ve boynunun osteopeni derecesi trabeküllerin durumuna göre Singh indeksine göre sınıflandırılır (Şekil 7). 6.Derece: Primer ve sekonder kompresyon ve gergi trabeküllerinin normal görülmesi ve Ward üçgeninin trabeküllerle dolu olması 5. Derece: Ward üçgeninde trabeküllerinin görülmemesi 4. Derece: Sekonder kompresyon ve gergi trabeküllerinin görülmemesi 3. Derece: Trokanter majore doğru primer gergi trabeküllerinin az görülmesi 2.Derece: Bu trabeküllerin görülmemesi 1.Derece: Primer kompresyon trabeküllerinin de azalması 9

6 5 4 Şekil 7a 3 2 1 Şekil 7b Derece 6,5,4 klinik olarak normal, derece 3,2,1 osteoporotik olarak kabul edilir (42,50). 2) KALÇANIN YUMUŞAK DOKU YAPISI ( KAS YAPISI) Femur üst uç kasları 5 ana başlıkta incelenebilir (61). A) İliak bölge kasları B) Kalça dorsal kasları C) Uyluk önyüz kasları D) Uyluk adduktor kasları E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (İskio-krural grup) A) İliak bölge kasları Burada 2 kas mevcuttur. M. İliakus ve M. Psoas major. M. Psoas major lomber vertebralardan ve M. İliakus iliak kemikten orijin alır. Bu 2 kas ligamentum inguinale altından geçtikten sonra birleşerek İliopsoas kası şeklinde posteromedial seyrederek trokanter minöre yapışır. Özellikle subtrokanterik kırıklarda kırığın proksimal kısmında gluteus kaslarına bağlı abduksiyon, kısa dış rotatorlara bağlı dış rotasyon ve ilipsoas kasına bağlı fleksiyon postürü meydana gelir. İliopsoas kası femoral sinir tarafından innerve edilir. 10

B) Kalça dorsal kasları Gluteus maksimus: Kuvvetli kaba demetler halinde bir kastır. Gluteal bölgenin yüzeyel yapısını oluşturur. İliak kanadın dorsal bölümü, sakrumun alt bölümü, koksiks ve ligamentum sakrotuberaleden başlar. Lateral ve distalden femur üst ucuna uzanır. Derin liflerin bir bölümü tuberositas glutealise uzanır. Kalan lifler aponevroz ile sonlanır. Bu aponevroz tensor fasya lata aponevrozu ile trokanter major altında birleşerek iliotibial traktusu oluşturur. İliotibial traktus ve lateral intermuskuler septumdaki kas liflerinin birçoğu femurda linea asperaya yapışırlar. Kalçaya ekstansiyon yaptırır. Üst bölümü abduksiyonu, alt bölümü adduksiyonu destekler. Bu kas dış rotasyona yardım eder. İliotibial traktusa katılan lifler gövdeyi ayakta dik tutmada, yürümede ve merdiven inip çıkmada etkildir. Kalça ve diz eklemlerini tespit eder. Bu kas İnferior gluteal sinirden innerve olur. Gluteus medius: İliak kanadın lateral yüzünden başlayıp, trokanter majorün lateral bölümünde sonlanır. Kalçaya abduksiyon yaptırır. Superior gluteal sinir innerve eder. Gluteus minimus: İliak kanadın lateral yüzünden başlayıp, trokanter majorün tepesinde sonlanır. Kalçaya abduksiyon yaptırır. Superior gluteal sinir innerve eder. Her iki kas pelvisi sabit duran alt ekstremiteye doğru eğerler. Priformis kası: Sakrumun pelvik yüzünden başlar trokanter major tepesinde sonlanır. Kalça eklemine dış rotasyon ve uyluğa abduksiyon yaptırır. Siyatik sinir veya sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder. Obturatorius internus: Obturatuar foramenden başlayıp, fossa intertrokanterikada sonlanır. Kalçaya dış rotasyon yaptırır. Sakral pleksustan direkt gelen dallar innerve eder. Gemellus superior ve inferior: İskiumdan başlarlar. Obturatorius internus kası ile birleşerek fossa intertrokanterikada sonlanırlar. Kalçaya dış rotasyon yaptırırlar. Sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder. Obturatorius eksternus: Obturatuar foramenin dış çevresinden başlayıp fossa trokanterikada sonlanır. Dış rotasyon yaptırır. Fleksiyona yardım eder. Obturatuar sinirden ineerve olur. Kuadratus femoris: İskiumun dış kenarından başlayıp, crista intertrokanterikada sonlanır. Dış rotasyon yaptırır. Adduksiyona yardım eder. Siyatik sinir innerve eder. Tensor fasya lata: Spina iliaka anterior superiordan başlar. İliotibial traktus ile devam eder. Fasya latayı gerer. Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonuna yardım eder. Az olarak ta ekstansiyona katkıda bulunur. Superior gluteal sinir innerve eder. 11

C) Uyluk önyüz kasları Sartorius: Spina iliaka anterior superiordan başlar. Tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır. Femurun fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyonuna yardım eder. Ayrıca hafif fleksiyon durumunda dize iç rotasyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. Kuadriceps femoris kasları: Vücutta en güçlü kas grubudur. Dizin büyük ekstansör kas grubudur. Başlıca 4 ana grup kastan meydana gelir. Bu kaslar patellanın üst ve yan kenarlarına tutunarak ligamentum patella ve patella retinakulumu aracılığıyla tuberositas tibiada sonlanır. 1) Rektus femoris: Bu kasın uzun başı spina iliaka anterior inferiordan ve oblik başı asetabulumun üst kenarından başlar. Dize ekstansiyon yaptırır. Ayrıca kalça ekstansiyonuna yardım eder. Femoral sinir innerve eder. 2) Vastus medialis: Linea asperanın medialinden başlar. Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. 3) Vastus lateralis: Linea asperanın lateralinden başlar. Lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı bu kasın ön kenarı ile birlikte uzanır. Femur cismi lateral yüzünün kesilerinde kanama oranını azaltmak için kesi kasın posterior sınırından yapılır ve kas öne doğru kaldırılır. Bu kas dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. 4) Vastus intermedius: Femurun ön yüzünden başlar. Yanlarda diğer iki vastus ile kaynaşır. Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. D) Uyluk adduktör kasları Bu kaslar; pubik koldan başlar ve linea aspera ile femurun medial suprakondiler çıkıntısına yapışır (Adduktör tuberkül). (Sadece pes anserinusun orta bölümünü yapan gracilis kası tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır.) Bu kaslar 5 adettir ve 3 tabakadan oluşmuştur. Anterior tabaka: Pektineus: Pekten ossis pubisten başlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyon ve dış rotasyonuna yardım eder. Femoral sinir ve bazen obturatuar sinir innerve eder. Adduktor longus: Ramus pubis superior-inferior sınırından başlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Orta tabaka: Adduktor brevis: Ramus pubis superiordan başlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminde ekstansiyon ve dış rotasyona yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Posterior tabaka: Adduktor magnus: İskion kolundan başlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekstansiyonuna ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Ayrıca siyatik sinirin tibial dalı tarafından da innerve edilir. 12

Grasilis kası: Bu tabakalar içinde yer almaz. Yüzeyel ve medialdedir. Pubik kolun inferiorundan başlar. Tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır. Sartorius ve semitendinosus kası ile beraber pes anserinusu oluşturur. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Bacağın fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (İskio-Krural Grup) Bu bölgede 3 adet kas bulunmaktadır. Bu kaslar esas olarak dizin primer fleksörleridir. Ayrıca kalçanın ekstansiyonuna yardım ederler. Biceps femoris, Semitendinosus, Semimembranosus kas grubuna Hamstring kas grubu denmektedir. Biseps femoris: 2 başlı bir kastır. Uzun başı kalça ve diz eklemine etki eder. Kısa başı sadece diz eklemine etki eder. Bacağa fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça eklemine ekstansiyon yaptırır. Uzun başı iskial tuberkülden başlar. Fibula başında sonlanır. Tibial sinir innerve eder. Kısa başı linea asperanın distal lateralinden başlar. Fibula başında sonlanır. Common peroneal sinir innerve eder. Semitendinosus: İki ekleme etki eder. Pes anserinusu oluşturan kaslardan biridir. İskial tuberkülden başlar, tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder. Semimembranosus: İki ekleme etki eder. İskial tuberkülden başlar, proksimal tibia medialinde sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder. 3) KALÇA EKLEMİ: Eklem kapsülü, proksimalde asetabulumun üst dudağına yapışır. Distalde intertrokanterik çizgiye kadar ulaşır. Arkada intertrokanterik kristanın yaklaşık 1,5 cm proksimaline yapışır. Femur boynunun arka dış kısmında kapsül yoktur. Boynun kapsül altında kalan (intrakapsüler) kısmında kambiyum tabakası yoktur. Bu bölgede kırık iyileşmesi yalnız endosteal dolaşımla olur ve uzun zamanda olur. Kapsül 3 ayrı ligament nedeniyle bazı bölümlerinde kalındır (Şekil 8). a) İliofemoral bağ (Bigelow bağı): Kapsülün ön bölümünde yer alır. Kapsülün en kuvvetli ve en kalın bağıdır. Bu bağ ters -Y- biçimindedir. Kalça tam ekstansiyonda iken bu bağ gergin duruma gelir. Bu ligament ayakta dik durma sırasında kalçanın tek stabilize edici yapısıdır. b) Pubofemoral bağ: Kapsülün inferior kısmının kalınlaşması ile meydana gelir. c) İskiofemoral bağ: Kapsülün arka bölümünde zayıf bir bant şeklindedir. 13

Arka Ön Şekil 8 Asetabulumdaki transvers bağ (ligamentum transversus asetabuli) asetabular çentiğin kenarlarına yapışan ve onu örten kuvvetli bir fibriller banttır. Bu ligamentin altındaki foramenden kalça eklemine damar ve sinirler girer. Asetabular labrum; asetabulum dudağına yapışan ve derinleştiren sağlam fibrokartilaj yapıda bir oluşumdur. Ligamentum teres (Round ligament) femur başı ligamentidir. Düz ve yelpaze biçimindedir. İçinde bulunan arter epifiz kapanmadan önce beslenmesine yardımcı olur. Pulvinar (Fat pad - Haversian gland): Asetabular çukurluğu dolduran fibröz yağ dokusudur. Eklemle ilişkili damar ve sinirler bu yağ tabakası içine girerler. 14

4) FEMUR BAŞI VASKÜLER ANATOMİSİ: Femur proksimalinin artreyel kanlanması çok araştırılmıştır. Crock tanımlaması; 3 planda olması ve anatomik isimlendirmeyi standardize etmesi nedeniyle en uygun görülmektedir (14,17). Crock, femoral arterleri 3 grupta toplar (Şekil 9). A) Femur boynundaki ekstrakapsüler arteryel halka B) Bu halkadan femur boynuna doğru çıkan dallar C) Ligamentum teres arteri LFC: Lateral femoral sirkumfleks arter Şekil 9 Ekstrakapsüler arteryel halka posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyük bir dalından oluşur. Anteriorda lateral femoral sirkumfleks arterin dallarından oluşur. Halkaya superior ve inferior gluteal arterlerin de küçük bir katılımı olur. Bu ekstrakapsüler arteryel halkadan assenden dallar çıkar ve bu dallar anteriorda intertrokanterik çizgiden kapsüle penetre olurlar. Posteriorda kapsülün orbiküler liflerinin altından geçer. Bu arterler sinovyal katlantılar ve kapsülün fibröz uzantıları altından başın kıkırdağına kadar uzanırlar. Bu arterler retinaküler arter (Weithbrecht arteri) olarak bilinir ve femur boyun kırıklarında risk altındadır. Assenden boyun arterleri femur boyun metafizine küçük dallar verirler. Metafizin diğer kanlanması ekstraartiküler arter halkasından gelir. Superior nütrisyen arteryel sisteminin intramedüller dalları, assenden boyun arterleri ve subsinovyal intraartiküler halka ile anastomoz yapar. Yetişkinlerde eski epifiz hattından metafizyel ve epifizyel arterler arasında bağlantı vardır. Metafizdeki iyi kanlanma femur başı ile karşılaştırıldığında bu bölgede avasküler değişikliklerin niçin olmadığını açıklar. Assenden boyun arterleri 4 grupa bölünebilir. (Femur boynu ile ilişkilerine göre) Anterior, Posterior, Medial ve Lateral Bu gruplardan en çok lateral grup femur başı ve boynuna kan desteği sağlar. Artiküler kartilaj sınırında bu arterler 2. bir halka oluştururlar. Chung bu halkayı subsinovyal intraartiküler halka olarak tanımlar (17). Bu halka 1743 te William Hunter tarafından circulus articuli vasculosis olarak tanımlanmıştır (17). Subsinovyal intraartiküler halkanın adları femur başına girince epifizyel arter adını alır. Subsinovyal intraartiküler halkadan femur başına giren damarlar çıkar. 15

Yüksek intrakapsüler kırıklarda bu arteryel halka sıklıkla zedelenir. Claffey, lateral epifizyel damarlarla ilişkili kollum kırıklarında aseptik nekroz olduğunu göstermiştir (17). Ligamentum teres arteri (Round ligament) obturatuar veya medial femoral sirkumfleks arterin dalıdır. Literatürde bu arterin fonksiyonu için değişken veriler mevcuttur. 16

IV - KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ Biyomekanik ilkeler; ortopedik cerrahinin temel bilimidir (29). Kalça biyomekaniği, kalçanın mekanik yapısı ve bozukluklarının mekanik bilimin kuralları içerisinde incelenmesidir (4). Kalçanın biyomekaniği araştırılırken, bir bütün olarak kalça eklemi inceleneceği gibi, bu bütünü oluşturan kıkırdak, spongiöz ve kortikal kemik, bağ ve kapsül gibi elemanların mekanik özelliklerinin ayrı ayrı ve birlikte değerlendirilmesi gerekir. Çünkü bu dokuların tek tek biyomekanik özellikleri ile, femur üst ucu veya asetabulum gibi bir ünitede birlikte bulunmaları halinde gösterdikleri biyomekanik özellikler birbirinden farklıdır (4). Kalça biyomekaniği iki fazda incelenir (4,65). 1) Her iki ayak yere basarken, ayakta durma pozisyonunda (Statik faz) 2) Tek ayak üzerinde duruş pozisyonunda, yürüyüşün stans fazında, yere temas pozisyonunda (dinamik faz) (4,65). Pauwells e göre ayakta statik konumda dururken her iki kalçaya eşit yük gelir. Ayakta dururken tek kalçaya binen yük vücut ağırlığının yarısı kadar veya 1/3 ten azdır (29). Kalçadaki biyomekanik kavram genellikle O. Fischer ve Braune nin 1889 yılında yayınladıkları yürümenin 31 fazının 16. fazına karşılık gelen midstans durumunda tanımlanır (4). Temas periyodu (stans) topuğun yere teması ile başlar (12.faz). Tabanın tümü yer ile temasa geçtiğinde (midstans) vücut dengeye gelir (16.faz). Topuk yerden temasını kaybeder. Yük başparmağa biner ve başparmak yerle temasını kaybederken (toe-off) temas periyodu sona erer (22.faz). Yürüyüşün stans fazında femur üst ucundaki fizyolojik yüklenmeyi femur başına etki eden kuvvetlerin bileşkesi belirler (Şekil 10). Bu kuvvetler kısmi vücut ağırlığı (K) ve abduktor kas gücü (M) dir. Bu iki kuvvetin bileşkesi (R) femur başını etkileyen bileşke kuvvettir ve düşey ile 16 derecelik bir açı yaparak femur başının rotasyon merkezinden geçer. Bileşke kuvveti (R); (K) ve (M) kuvvetlerinin vektörel toplamıdır. (K) kuvvetini kaldıraç kolu (OC); (M) kuvvetini kaldıraç kolundan (OB) üç defa daha büyüktür. Bu nedenle stans fazında vücudun ağırlık taşıyan femur üst ucunda dengelenebilmesi için; (M) abduktor kas gücücünün, kısmi vücut ağırlığı (K) dan 3 kat daha büyük olması gerekir. Bunu formüle edersek K x OC=M x OB dir. 17

Bu fizyolojik denge esnasında femur başını etkileyen kuvvet kısmi vücut ağırlığının yaklaşık 4 katıdır (4). Tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde, vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine biner (65). Şekil 10: (A) Vücut yükü; statik konmudayken her iki kalça eklemine eşit olarak dağılır. (B) Stans fazında sağ femur başına kısmi vücut ağırlığının 4 katı yük biner. 18

V - EKSTERNAL FİKSATÖR BİYOMEKANİĞİ Eksternal fiksatörlerle ilgili bir çok çalışma yapılmasına rağmen çok çeşitli fiksatörler olması nedeniyle biyomekanik özellikleri ile ilgili standart görüş birliği yoktur (38). Bu nedenle cerrahlar eksternal fiksatör iel tespitin stabilitesini değerlendirirken, araştırmacının kullandığı test ve ve raporlama metodlarına dikkat etmelidir. Her bir fiksatör parçası en ince ayrıntısına kadar değerlendirilir. Eksternal fiksatörün biyomekanik özellikleri, tedavinin stratejisine açıklık getirir. Çivi büyüklüğü, çivi sayısı, çiviler arası mesafe, çivinin kırık sahasına uzaklığı, klemp-kemik mesafesi, bağlantı rotlarının çapı dahil hepsi eksternal fiksatörün mekanik stabilitesini oluşturur. Çivilerdeki direnç ve yüke bağlı yorgunluk direkt olarak gövde çapı veya çivinin yivsiz kısmının genişliği ile ilgilidir (38). Çivide yivli bölüm ve yiv geçiş zonu çivinin güçsüz bölümüdür. Yiv geçiş bölgesi kemik yüzeyinde ise stres artışı olur. Geniş çivi gövdesinin proksimal korteksten geçmesi, çivilemenin sertliğini ve uygun kemik sıkılığı elde etmedeki etkinliği iki katına çıkarır. Böylece daha az yumuşak doku irritasyonu ve kemik çivi geçişinde daha az yoğunlaşma sağlanır (10). Geniş çiviler eksternal fiksatörün yapısal sertliğinin artmasına yardımcı olur. 6 mm.lik çiviler 4 mm.lik çivilerden eğilme ve bükülmeye 5 kat daha fazla dayanıklıdır. Çivi sayısının artışı eksternal fiksatörün sertliğini arttırır ve kemik çivi yüzeyindeki stresin azalmasına neden olur. Wu ve ark. çok rijit (6 çivi) ve az rijit (4 çivi) unilateral eksternal fiksatör ile tespiti karşılaştırmışlardır. İn-vitro yapılan bu çalışmada 4 çivi ile yapılan tespitin aksiyel bükülme ve lateral eğilmeye karşı sertliğinin, 6 çivi ile yapılan tespitin %70 i kadar olduğu; ön arka eğilmeye karşı sertliğinin ise %50 si kadar olduğu belirtilmiştir. Bağlantı rotları ve klempler eksternal fiksatör stabiltesinde etkilidir. Karbon fiber rotlar paslanmaz çelik tüplerden %15 daha serttir. Ancak yapılan biyomekanik çalışmalar karbon fiber rotlarla yapılan eksternal fiksatörlerin paslanmaz çelik tüplerle yapılan eksternal fiksatörlerin sadece %85 i kadar sert olduğunu ortaya koymuştur. Sertlikteki bu azalmanın nedeni sekonder olarak çivileri karbon fiber rotlara bağlayan klemplerin etkinliğinin az olmasıdır. Bağlantı rotlarının kemiğe yakın olması eksternal fiksatör sertliğini arttırır. Çift rot kullanılması da eksternal fiksatör sertliğini arttırır (9,10,38). Klempler; rot ile çivileri birbirine sıkı sıkıya bağlar. Klempin tutmasında yetersizlik mevcut ise çivi hareket eder ve çivi kemik birleşim yerindeki hareket nedeniyle eksternal fiksatör rijiditesi azalır. 19

VI - EKSTERNAL FİKSATÖR HAKKINDA GENEL BİLGİLER Son yıllarda eksternal fiksatörler gereğinden fazla tanımlanmış ve taraf bulmuştur (31). 1) EKSTERNAL FİKSATÖR TİPLERİ: Behrens, eksternal fiksatörleri 2 gruba ayırmıştır (9). A) Pin (çivi) fiksatörler: Bu da kendi içinde 2 altgruba ayrılır (Şekil 11). 1) Basit çivi fiksatör 2) Klemp (kıskaç) fiksatör B) Ring (halka) fiksatörler (Şekil 12). Basit çivi fiksatör Şekil 11: Çivi fiksatörler Klemp fiksatör Çivi fiksatörler, sert (rijit) tespit çivileri ile kemiğe sıkıca tutunurlar. Basit fiksatörlerde çiviler rotlara eklemleşmeden bağlanır. Ancak diğer tip çivi fiksatöründe ise çivileri kıskaçlar tutar ve bu şekilde çiviler rotlara eklemleşerek bağlanırlar Halka fiksatörler, tam halka veya tam olmayan halkalardan oluşan bir çerçevedir. Bağlantı rotlarıyla ekstremiteyi kuşatırlar. Halka fiksatörler tespit (transfiksasyon) çivileri veya vidaları ile kemiğe asılırlar. Şekil 12: Halka fiksatörler 20

A. Çivi Fiksatörler: 1) Basit çivi fiksatörler: Birçok eksternal fiksatör vardır. -Roger Anderson sistemi -Wagner Cihazı -Dinamik aksiyel fiksatör (Ortofiks fiksatör) -AO/ASIF Fiksatör Roger Anderson ve AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for Study of Internal Fixation) eksternal fiksatörler; diğer fiksatörlere göre çiviyi tatbik etmede daha fazla serbestlik sağlarlar.çiviler birbirinden ayrı yerlerden ve kemiğe açılı girebilir. Bunlar fiksatörün rijiditesini daha çok arttırır. Bu fiksatörlerle bir çok şekilde tespit yapılabilir. Günümüzde daha çok AO/ASIF fiksatör kullanılmaktadır. Basit fiksatörlerin en büyük sorunu uygulandıktan sonra çok az değişime izin vermesidir. Bir veya daha fazla çivi eklenmesiyle kırık önce repoze edilir. Daha sonra tespit sağlamlaştırılır. 2) Klemp Fiksatörler: Bu fiksatörlerde cihaz uygulandıktan sonra kırık repozsiyonu yapılmakta idi. Ancak bağlantı bölgelerindeki gevşemeler nedeniyle her an repozsiyon kaybı tehlikesi mevcuttu. Klemp fiksatöre örnek Hoffmann sistemidir.. Daha sonra Vidal ve arkadaşları Hoffmann sistemini geliştirerek dört kenarlı hale getirmişlerdir. Ancak bu cihaz büyük, hantal yapılı ve hastanın hareketliliğini engellemekte idi. Cihaz üzerinde değişiklikler yapılmasına rağmen istenen büyük avantajlar sağlanamadı. Günümüzde fazla kullanım alanı bulunmamaktadır. B. Halka Fiksatörler: Bu fiksatörler açılı ve rotasyonel deformiteleri derece derece ve tam olarak düzeltmeye izin verir. Çivi fiksatörlerden farklı olarak ekstremitelerin ek yumuşak doku yaralarına sınırlı girişim imkanı sağlayabilme eğilimindedir ve serbest doku transferi zor veya imkansızdır. Halka fiksatörlere örnek İlizarov fiksatörü, Monticelli Spinelli fiksatörü ve Ace Fischer fiksatörüdür. 21

2) AO/ASIF FİKSATÖR PARÇALARI VE ÇERÇEVE ŞEKİLLERİ: AO/ASIF cihazını bulanlar çok yönlü, stabil ve basit bir fiksatör yapmak için yola çıkmışlardır (31). 4 parçadan oluşmaktadır. 1) Steinmann çivisi 2) Schanz çivisi 3) Çapı 11 mm olan tüp (bar) 4) Klemp (Çivi ve tüpü birbirine bağlar.) Steinmann çivileri 5 mm. çapındadır. 150-250 mm. uzunluğundadır. Schanz çivileri genelde 5 mm. çapındadır. 100-200 mm. uzunluktadır. Bu çivilerde değişiklik yapılmıştır. Bu çivilerin yivli kısımları sadece 18 mm. dir. Yivli kısım uzak korteksten geçer. Yakın korteksten 5 mm.lik yivsiz kısım geçer ve yakın korteksi dişlenmesiz doldurur. Tüplerin boyu 10 ila 60 cm. arasında değişmektedir. Bu tüpler daha önceki AO fiksatörün yivli barından 1,5-2 kat daha güçlüdür. Ayarlanabilir klempler; Steinmann çivisi veya Schanz çivisi ile tüpler arasında her planda düzeltmeye izin verecek şekilde bağlantıyı sağlar (31). AO nun parçaları ile çeşitli ve değişik çerçeve şekilleri oluşturulabilir. Başlıca 3 tespit şekli tavsiye edilir (Şekil 13). 1) Unilateral (Tek taraflı) çerçeve (Şekil 13a) 2) Bilateral (İki taraflı) çerçeve (Şekil 13b) 3) Üç açılı birleşme (Şekil 13c) 1) Unilateral çerçeve: Kolay anatomik veya fonksiyonel yeterliliğinin sağlanamadığı yer ve durumlarda endikedir.(önkol ve humerus) Ayrıca açık femur kırıklarında ve tibia kırıklarının tedavisinde kullanılabilir. Tibiada çiviler tibianın anterior yüzünden tatbik edilir. Bir Schanz çivisi fragmanın ekleme yakın, Şekil 13a metafizine tatbik edilir. 4 (veya 6) adet klemp Schanz çivileri ile tüpü birbirlerine tespit eder. Kapalı repozsiyon yapıldıktan sonra ekleme yakın klempler sıkılır. 22

Burada önemli olan rotasyonel dizilimin sağlanmasıdır. Daha sonra diğer klempler sıkılır. Tibiaya yakın yerleştirilen tüp daha sert (rijit) tespit sağlar. Eklenen ikinci tüp ile bu durum daha da arttırılır. Eğer ikinci tüp eklenecekse 3. ve 4. çiviler tatbik edilmeden yapılmalıdır. Böylece çiviler her iki klempten aynı anda geçmiş olacaktır. Çerçeveyi daha da güçlendirmek için iki tane unilateral çerçeve kullanılabilir. Burada çerçeveler farklı açılardadır ve tüpler birbirine çapraz olarak bağlıdır. Buna V çerçeve denir. 2) Bilateral çerçeve: Bu şekildeki fiksatör esas olarak tibia kırıklarında kullanılır. İlk Steinmann çivisi distal tibiadan; fibulanın önünden, ayak bileği eklemine paralel tatbik edilir. Eğer kemik çok sert ise ilk önce 3,5 mm. Şekil 13b lik drill daha sonra 4,5 mm.lik drill ile delme işlemi yapılır. Kemik osteoporotik ise 3,5 mm.lik drill ile delme işlemi yapılır ve 5 mm.lik Steinmann çivisi tatbik edilir. Proksimal çivi lateralden mediale, fibula önünden tatbik edilir. Bu sırada bir yardımcı bacağı çeker ve rotasyonel dizilim bozukluğunu düzeltir. Çiviler birbirine paralel tatbik edilir. Klemplerin çivilerin büyüklüğüne uyması istendiğinden uzunlamasına tüplerin üstünde klempler yivlidir. Uygulama sırasında Steinmann çivileri klempin ön tarafındadır ve tüp arka taraftadır. Kırığın son bir repozisyonunu takiben klempler bir miktar daha sıkılmalıdır. Kırık için fiksatör tatbiki kalıcı tedavi ise çiviler kırık hattına yakın tatbik edilmelidir. Eğer daha sonra internal tespit planlanıyorsa çiviler kırığa mümkün olduğunca uzak tatbik edilmelidir. Bilateral çerçeve kullanılıyor ve kemik teması yeterli ise Steinmann çivilerine yapılan ön yükleme ile kemiğin uzun ekseni boyunca kırık hattına basınç uygulanır. Diğer taraftan parçalı bir kırık varsa veya kemik defekti mevcutsa her bir kemik fragmandaki Steinmann çivileri birbirlerine doğru eğilerek ön yükleme oluşturulur. 3) Üç açılı birleşme: Bu sistemin torsiyonel stabiltesi diğer sistemlerden daha fazladır. Anterolateral kompartmana daha az çivi tatbik edildiği için tibiada kullanılır. Distal femur kırıklarında da kullanılır. Bu çerçeveyi oluşturmak için iki kenarlı tip II çerçeveyi kurar Şekil 13c gibi bir proksimal ve bir distal çivi tatbik edilir. Her tüpe 3 klemp tatbik edilir. Bu tüpler Steinmann çivilerine gevşek olarak bağlanır. Repozisyonu takiben klempler sıkılır ve her fragmana bir Schanz çivisi tatbik edilir. 23

Dört klempli sagittal plandaki tüpe Schanz çivleri bağlanır. Lateral tüpler sagittal tüpe Steinmann çivileri ve önceden tatbik edilmiş klemplerle tutturulur. Daha sonra tip II çerçevede olduğu gibi kemiğe ön yükleme uygulanır. Karbon Fiber fiksatörler: Eksternal fiksatörlerin istenmeyen özelliklerinden biri metal çerçevelerin röntgen grafilerini gölgelemesidir. Witschger ve Wegmüller bu durum üzerinde çalışmışlardır. Bir çok materyal denemişlerdir (fiberglas katkılı plastik, naylon ve karbon katkılı epoksi). Bunların içinde karbon ile güçlendirilmiş epoksi en uygun bulunmuştur (30). Karbon çubuklar, metal çubuklardan daha serttir ve % 40 daha hafiftir. Yorgunluğa karşı daha dayanıklıdır. 20 Newton Tork uygulandığında metal çubuk 32.000 dönüşte kırılırken, karbon çubuk 100.000 dönüşte sağlam kalır. Bu fiksatörlerin bir kez kullanılması tavsiye edilirken birçok kez kullanılabilir. Tespit rijiditesi: Dört kenarlı çerçevelerin özellikle diğer planlarda ek yapılanmasının, tek kenarlı çerçevelerden daha rijit olduğu yönündeki tartışma günümüzde giderek azalmaktadır. Bütün çivi fiksatörlerde rijidite diğer faktörlerden daha çok çivilere bağlıdır. Çivi sayısı, çivi çapı ve çivi sertliği (elastik modulüsü) arttırılarak rijidite büyük ölçüde arttırılabilir (8). Çivi çapının 6 mm.den fazla olması kemiği zayıflatacağı için önerilmez. Stabilite çiviler arası mesafe açılarak veya değişik planlarda çivi tatbik edilerek arttırılabilir. Bu problem üzerinde çalışan Behrens, Hoffmann çerçeve ile tek kenarlı AO çerçeveyi karşılaştırdığında, AO çerçevenin her planda daha sert olduğunu saptamıştır. Yarım çiviler kullanılarak rijiditeyi arttırmak için kemik ile uzunlamasına çubuk arasındaki mesafeyi arttırmak, çiviler arasındaki mesafeyi arttırmak, 2 planlı şekil kullanmak ve iki uzunlamasına çubuk ile ön çerçeve oluşturmak ile olur (9). 3) EKSTERNAL FİKSATÖRLERİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI: 1.Eksternal fiksatörlerin avantajları: a) Eksternal fiksatörler herhangi bir nedenle kırık hattında hareketsizliğin sağlanamadığı durumlarda, kemiğin rijit tespitini sağlamak amacıyla kullanılabilir. Gustilo Anderson tip 2 ve tip 3 açık kırıklarda; yumuşak doku yaralanmalarının alçı veya traksiyona izin vermemesi, internal tespit uygulanması durumunda dokularda beslenmenin bozulması, geniş bir alana patojen ajanların yayılması ve bu durumda enfeksiyon riskinin artması veya ekstremitenin kaybedilme riskinin olması durumunda eksternal fiksatör kullanılabilir. 24

b) Parçalı olmayan transvers kırıklarda kompresyon (sıkıştırma), parçalı kırıklarda majör proksimal ve distal fragmanlar arasında kısalığı önlemek ve uygun dizilim sağlamak amacıyla nötralizasyon ve kemik kaybının olduğu kırıklarda veya ekstremite uzatma amacıyla distraksiyon (ayrılma) yapmak için eksternal fiksatör kullanılabilir. c) Eksternal fiksatörle yaranın durumu, iyileşmesi, damar ve sinirin durumu, cilt fleplerinin canlılığı ve kompartman gerginliği direkt gözlenebilir. d) Tespit veya kırık dizilimini bozmadan pansuman değişimi, cilt greflemesi, kemik greftlemesi ve irrigasyon gibi müdaheleleri yapmak mümkündür. e) Distal ve proksimal eklemlerin hareketine hemen izin verir. Böylece ödem azalır, eklem yüzeyinin beslenmesi kolaylaşır. Ayrıca kapsüler fibrozis, eklem sertliği, kas atrofisi ve osteoporozu geciktirir. Hastaların erkenden hareket kazanmasını sağlar. Stabil, ayrılmamış kırıklarda erken hareket mümkündür (traksiyon ve alçı ile tedavide mümkün değilidir). Pelvis kırığı olan hastalarda eksternal fiksasyonu takiben hareketlilik sağlanabilir. f) Ekstremitenin yükseltilmesi ile posterior yumuşak dokulardaki basınç azalır. Çiviler ve çerçevenin; gece baş seviyesinin üzerine asılması ile ödem geriler ve posterior yumuşak dokulardaki basınç azalır. g) Hastanın genel sağlık durumunun genel veya spinal anestezi alması açısından kontrendike olduğu durumlarda lokal anestezi altında dahi uygulanabilir. (Ancak bu istenen bir durum değildir.) h) Enfekte akut kırıklar ve enfekte kaynamama durumlarında yapılan en önemli nokta rijit tespit sağlamaktır. Böylece enfeksiyonun kontrol altına alınması ve yok edilmesi sağlanır. (Ancak bu durum traksiyon ve alçı uygulamak veya internal tespit uygulayarak nadiren sağlanır.) Modern eksternal fiksatörler rijit tespit sağlayarak enfeksiyonun kontrol altına alınmasını sağlar. ı) Enfekte ve başarısız artroplastilerde eksternal fiksatörler ile başarılı artrodez sağlanır. 2. Eksternal fiksatörlerin dezavantajları: a) Çiviler çok titiz tatbik edilmelidir. Çivi yolu enfeksiyonunu önlemek için özenli cilt ve çivi yolu bakımı yapılmalıdır. b) Tecrübesiz cerrahların fiksatörü oluştururken zorluklar yaşaması c) Fiksatörün biçimsiz olması ve hastanın estetik nedenlerle istememesi d) Çivi komşuluğunda kırık meydana gelebilmesi e) Fiksatör çıkarıldıktan sonra ekstremite yeterli korunmaz ise kaynama dokusunun geç sürede oluşması sonucu kemiğin olağan bir strese maruz kalması durumunda dahi refraktür gelişebilir. 25

f) Fiksatörün pahalı olması g) Uyumsuz hastaların fiksatörün yapısını bozması h) Fiksatöre yakın eklemde eklem sertliği olabilir. Bu durum kemiğin proksimal veya distal ucuna yakın kırık meydana geldiğinde daha sık oluşur. ı) Yumuşak doku örtümü veya damar-sinir tamiri girişimleri zordur. i) Çivi yolu enfeksiyonu gelişirse daha sonra olası bir internal tespit veya artroplasti uygulanmasında enfeksiyon riski artar. 4) EKSTERNAL FİKSATÖR ENDİKASYONLARI: Eksternal fiksatörlerin genelde iyi seçilmiş vakalarda, geleneksel açık redüksiyon-internal tespit ve alçı gibi tedavi metodlarından daha avantajlı oldukları durumlarda endikasyonu düşünülmelidir. Endikasyonlar 3 e ayrılır: A) Kabul edilmiş endikasyonlar B) Olası endikasyonlar C) Tartışmalı endikasyonlar A) Kabul edilmiş endikasyonlar: 1) Gustilo Anderson tip 2 ve tip 3 açık kırıklar 2) Kırıklara eşlik eden yanıklar 3) Sonradan karşı bacak flepi, serbest doku flepi veya yeniden yapılanma gerektirecek kırıklarda geçici tespit 4) Kemik kaybı gibi sonradan distraksiyon gerektiren kırıklar 5) Ekstremite uzatması 6) Artrodez işlemi 7) Psödoartroz veya enfekte olan kırıklar B) Olası endikasyonlar: 1) Pelvis kırıkları ve çıkıkları 2) Açık, enfekte pelvis psödoartrozları 3) Rekonstrüktif pelvik osteotomi (mesane ekstrofisi gibi) 4) Tümör dokusunun tamamen temizlenip, otogreft veya allogreft uygulanmasını takiben 5) Çocuklarda femoral osteotomilerde uygulanır. (Çocuklarda plak-vida ile internal fiksasyondan sonra bunların çıkarılmasında 2. ameliyatı ortadan kaldırmak için uygulanır.) 6) Kırıklarla beraber olan damar-sinir yaralanmalarında bunların tamiri veya yeniden yapılandırmalarında uygulanır 7) Ampute olan ekstremitenin reimplantasyonu 26

8) Birden çok ekstremitede mevcut olan kapalı kırığın tespiti. Politravmatize hastalarda eksternal fiksatör ile tedavi alternatif tedavidir. Bu hastalarda traksiyon, alçı veya açık redüksiyon internal tespit ile kırıklar tedavi edilebilir. Ancak bu metodlarda tespit zordur. 9) Doğuştan eklem kontraktürlerinin düzeltilmesi 10) Parçalı kırık gibi majör fragmanlar arasında rijit olmayan internal tespite destek amacıyla kullanılır. 11) Ligamentotaksis 12) Kafa travması olan hastalarda kırık tespiti amacıyla uygulanır. Şiddetli kafa travması mevcut olan hastalarda konvülziyon, devamlı kasılmalar olur. Bu durumlarda alçı, traksiyon veya eksternal tespit dışı yöntemlerle kırık tespiti pratik değildir ve konvülziyonların sık, kasılmaların şiddetli olması durumunda rijit tespitte yetersizlik meydana gelir. Bu nedenle bu durumlarda kırığın tespiti için geçici eksternal tespit uygulanabilir. 13) Hastaların tanı veya terapi amaçlı veya diğer cerrahi durumlar nedeniyle nakil edilmesi gerektiğinde geçici tespit amacıyla uygulanabilir. Eksternal tespit nakil sırasında kırık diziliminin bozulmasını önler 14) Üst tibia veya alt femur kırıklarında diz bağlarını tam olarak değerlendirmek çok zordur. Eksternal fiksatör kırığa çok yakın uygulandığında diz bağlarının değerlendirilmesine izin verir. C) Tartışmalı endikasyonlar: Kapalı kırıklar: Kapalı kırıklarda eksternal fiksatör uygulanması; hangi geleneksel tedavinin başarılı olduğu tartışmalıdır. Repozisyonun temel prensiplerine çok dikkat edilse de zamanla çivi yolu enfeksiyonları, kaynama gecikmesi ve yeniden kırılma gibi potansiyel problemler meydana gelebilir.uzun kemik kırıklarının tedavisinde eksternal tespit çok yararlıdır. Ancak geleneksel tekniklerle redüksiyon ve hareketsizliğin sağlanamadığı hastalar için kullanılmalıdır. 27

5) FEMUR PROKSİMAL UÇ KIRIKLARINDA EKSTERNAL FİKSATÖR KULLANIMININ ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI: Alcivar, femur proksimal uç kırıklarında kullanılan eksternal fiksastörler için endikasyon ve kontrendikasyonları belirtmiştir (2). Endikasyonlar: Mutlak ve göreceli olarak 2 ye ayrılır Mutlak Endikasyonlar: 1) Stabil pertrokanterik kırığı olan yaşlı hastalar 2) Politravmalı hastalar 3) Fiziki durumları düşkün hastalar 4) Açık kırıklar 5) Ateşli silah yaralanması sonucu pertrokanterik kırığı ve damar yaralanması olan hastalar 6) Çocuk proksimal femur kırıkları Göreceli endikasyonlar: 1) Stabil olmayan pertrokanterik kırık 2) Subtrokanterik kırıklar 3) Pertrokanterik kırıkla beraber distal femur kırığı 4) Kan transfüzyonu istemeyen hastalar (Yehova şahitleri) Kontrendikasyonlar: 1) Şişmanlık 2) Kırsal alanda yaşam 3) Kişisel bakımlarını yapamayan hastalar 4) Çivi sahasında patolojik cilt problemlerinin olması 5) Hastada kolostomi olması 6) Çok ileri derecede osteoporoz 28

6) KOMPLİKASYONLAR: Eksternal fiksatörlerin çok yaygın kullanılması ve cerrahların tecrübelerinin artması komplikasyonların az görülmesine neden olur. Ancak yine de komplikasyonların minimum olması için basamak basamak temel prensiplere sadık kalınmalı ve doğru teknikle uygulanmalıdır. 1) Çivi yolu enfeksiyonu: Yaygın bir komplikasyondur. Hastaların yaklaşık %30 unda görülür. Yüksek devirli motorların kullanılması nedeniyle kemikte oluşan ısı nekrozu enfeksiyonla sonuçlanabilir. Çivi yolu enfeksiyonu dışarıdan içeriye ilerleyen enfeksiyon türüdür. En sık neden Staphylococcus Epidermidis tir. Daha sonra Staphylococcus Aureus, Escherichia Coli gelmektedir (7). Bu komplikasyona patofizyolojik olarak bakacak olursak; bakterilerin yerleşmesi ve üremesi, erken yumuşak doku enfeksiyonu, geç gelişen derin enfeksiyon ve osteomiyelittir. Çivi yolu enfeksiyonunu 4 evreye ayırabiliriz (50). Evre 1: Düzensiz seröz veya seropürülan akıntı: Genel olarak pansumanı aşmayan sızıntı vardır. Pürülan olsun, olmasın devamlı olan akıntı patolojiktir. Bu durumda çivi diplerine agresif pansuman yapılır ve oral birinci kuşak sefelosporin tedavisine başlanır. Evre 2: Yüzeyel yumuşak doku enfeksiyonu: Çivi çevresindeki ciltte dairesel bir eritem yumuşak doku enfeksiyonunu gösterir. Bu durumda oral antibiyotikler başlanır ve çivi etrafındaki hijyen arttırılır. Tedaviye cevap alınamaz ise parenteral antibiyotik tedavisine başlanabilir. Evre 3: Derin enfeksiyon: Bu evre az görülmektedir ve tüm çivi yolunda enfeksiyon ile karakterizedir. Yüzeyel selülitten; pürülan akıntı, şişme ve aynı bölgede birden fazla çiviyi tutması ile ayrılır. Genellikle parenteral antibiyotik tedavisine başlanır. Gevşeyen çiviler çıkarılmalıdır. Eğer aynı bölgeden yeni çivi tatbik edilecekse enfeksiyon geriledikten sonra uygulanmalıdır. Bu enfeksiyon osteomiyelit veya çivi gevşemesini düşündürür. Klinik gevşeme şeklinde olan çivi gevşemesinde sıklıkla çivinin kemiğe giriş bölgesinde radyolusen alan saptanır. Tek başına radyolusen alan septik klinik gevşeme olmadan osteomiyelit ile karıştırılmamalıdır. Birçok hastada radyolusen alan mekanik gevşemeye bağlı rezorpsiyondur. Evre 4: Osteomiyelit: İmplantta klinik gevşeme, radyografik olarak kemikte rezorbsiyon varsa kemik enfeksiyonu vardır. Akut enfeksiyon 10-14 gün parenteral antibiyotik kullanımı ve materyal ekstraksiyonu ile tedavi edilebilir. Eğer radyolojik olarak halka şeklinde sekestrum varsa ve tedaviye rağmen akıntı devam ediyorsa cerrahi debridman gereklidir. Sekestrumun çıkarıldığı ameliyat sırasında radyolojik olarak gösterilmelidir. Erken tanı ve tedavi ile osteomiyelite ilerleme ve gevşeme önlenir. 29

Böylece fiksatörün başarısızlığı önlenmiş olur. Bütün çivi yolu akıntılarında kültür almak gereksizdir. Sadece pürülan akıntı olan, şiş, ağrılı eritemli bölgelerden kültür alınmalıdır. Eksternal fiksatörlü hastalar bir veya iki haftalık aralıklarla yakın takip edilmelidir. Böylece komplikasyonlar önlenmiş olur. Günlük pansumanlar az tahriş edilerek yapılmalıdır. Aşırı mekanik temizleme ve kuvvetli kimyasal maddeler çivi-yüzey problemlerini arttırabilir. Basit su ve sabun temizliği yeterlidir. Paley, çivi yolu enfeksiyonunu 3 e ayırır. 1. derece: Yumuşak doku enflamasyonu: Antiseptik solüsyon ile çivi dibi bakımı 2. derece: Yumuşak doku enfeksiyonu: Lokal drenaja ek olarak parenteral veya oral veya lokal enjeksiyonla antibiyoterapi 3. derece: Kemik enfeksiyonu: Çivinin çıkarılması, küretaj ve antibiyoterapi Dhal; çivi yolu problemlerini 6 dereceye ayırır (Tablo 1). DERECE BELİRTİLER TEDAVİ 0 Normal Haftalık çivi dibi bakımı 1 Enflamasyon mevcut Günlük çivi dibi bakımı 2 Seröz akıntı mevcut Antibiyoterapi 3 Pürülan akıntı mevcut Antibiyoterapi 4 Osteoliz Çivinin çıkarılması 5 Halka şeklinde sekestr Debritman Tablo 1 2) Çivi gevşemesi: Eksternal fiksatörlerde çiviler kronik strese maruz kaldığı için mekanik çivi gevşemesi doğaldır. Çivi deliklerinin delici ile önceden delinmesi, ısı nekrozunun önlenmesi, çivi çevresinde yeterli yumuşak doku gevşetmesinin sağlanması ile gevşeme azaltılabilir. Çivi kırılması nadir görülür. 5 ve 6 mm.lik çiviler ile bu komplikasyon daha az görülür. 3) Fiksatör gövdesi ve çerçeve yetersizliği: Çerçevenin kırılma veya eğilme tarzında yetmezliği nadirdir. Ancak sendeleme veya düşme sonucu fiksatör parçalarına fazla yüklenme olduğunda kırık deplase olabilir. Bu durumda sedasyon altında kırık tekrardan repoze edilir ve çerçeve tekrardan sağlamlaştırılır. Ayrıca fiksatör elemanlarının tekrar kullanılması yetersizliğe neden olabilmektedir. 30