2012 2013 yılları İlişki Bildirimi

MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK TANISI ALAN ERGENLERDE REMİSYON SÜRESİ TEDAVİ İÇİN KULLANILAN İLAÇ SAYISI VE CİNSİYETTEN ETKİLENEBİLİR ANCAK EŞ TANI SAYISINDAN BAĞIMSIZ GÖRÜNMEKTEDİR: BİR ÖN ARAŞTIRMA Zehra Topal*, Nuran Demir*, Ali Evren Tufan** *Arş. Gör. Dr., Abant İzzet Baysal ÜTF, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD **Yrd. Doç. Dr. Abant İzzet Baysal ÜTF, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

2012 2013 yılları İlişki Bildirimi Araştırmacı: 23. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi nde DSM-IV-TR tanıs sistemine göre YGB tanılı çocuk ve ergenlerde DSM-5 tanıları ve Toplumsal İletişim Bozukluğu tanısının yordayıcıları: bir ön çalışma başlıklı araştırma ile Ord. Prof. Dr. Fahrettin Kerim Gökay poster ödülü Danışman: - Konuşmacı: 23. Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresi/ Bir üniversite hastanesinin ÇERSAH AD okul öncesi çocuk polikliniğine getirilen kız ve erkek çocukların anne ve babalarında depresif belirtiler, savunma biçimleri ve ilişkili olduğu özellikler: Bir ön Çalışma başlıklı sözel bildiri Kongre Katılım Desteği: 2012-2013 yıllarında Mentis, Lilly ve Johnson & Johnson firmaları ve TPD Asistan Bursu ile kongre katılımları

Giriş Genel olarak 1960'lardan önce çocuklarda depresyonun ortaya çıkabileceğine kuşku ile bakılır, çocuğun olgunlaşmamış üst benliğinin depresyon gelişimine izin vermeyeceği düşünülürdü (Öy 2008). 1970 li yılların ortalarından itibaren klinik görünümde bazı farklılıklar olabilmekle birlikte çocuk ve ergenlerde de depresyonun erişkinlerde görülen belirtilerle seyredebileceği gösterilmiş ve çocuk-ergen depresyonuyla ilgili araştırmalar bu tarihten sonra hız kazanmıştır (Öy 2008).

Epidemiyoloji Yurt dışı taramalar eşik altı depresif yakınmaların çocuk ve ergenlerde yaygınlıklarını sırasıyla % 10-13 ve % 21-56 arasında bildirmektedir. Ülkemizde yürütülmüş olan araştırmalar ise ilk öğretim öğrencilerinde ortaağır derecede depresif yakınmaların % 36 oranında bulunabileceğini göstermektedir. Okul öncesi dönem çocuklarında MDB yaygınlığı % 1.0 in altında iken, okul çağı çocuklarında yaygınlığın % 3.0 a kadar çıkabileceği, bu yaygınlığın ergenlerde daha da arttığı bildirilmiştir. Distimik Bozukluk yaygınlığı ise çocuklarda % 0.6-1.7, ergenlerde ise % 1.6-8.0 arasında bildirilmiştir. Yurt içi ve yurt dışı yapılan tüm çalışmalar çocuklarda ve özellikle ergenlerde sık görüldüğünü ve yaşla artış gösterdiğini doğrulamaktadır (Öy 2008).

Çocuk Ergen Depresyonunda Tedavi Depresyonda ilaç tedavisi ana hatlarıyla üç evreden oluşur, bunlar akut evre, sürdürme evresi ve idame evresidir. Akut evrenin amacı, belirtilerde hızlı bir düzelme sağlamaktır. Bunu takip eden sürdürme evresinde, belirtilerde sağlanan gerilemenin korunması ve yerleşmesi, son evre olan idamede ise hastalığın yinelemesinin engellenmesi amaçlanır Günümüzde yan etkilerinin az oluşu, aşırı dozda öldürücü olmamaları ve plaseboya etkinliklerinin gösterilmiş olması sebebiyle SSGE ler orta- ciddi MDB tanılı çocuk ve ergenlerin tedavisinde birinci seçenektir. Hafif- orta şiddette MDB tanılı çocuk ve ergenlerde birinci seçenek olarak BDT uygulanması önerilmektedir (Melvin ve ark. 2006). Piyasaya ilk çıkan SSGE olan fluoksetin halen çocuklarda depresyon tedavisinde FDA onayı olan tek SSRI dır. Ergenlerde ise Fluoksetin ve essitalopram MDB tedavisi için FDA onayı almıştır (Maalouf ve Brent 2012). Henüz kesin bir sonuç olmasa da çocukluk ve ergenlik çağı depresyonu tedavisinde SSGE lerın öz kıyım eğilimini ve girişimini zayıf bir şekilde de olsa da arttırdığını düşündürmesi diğer psikoterapötik yaklaşımların tedavide uygulanmasını akla getirmektedir (öz. BDT, Melvin ve ark.2006).

Ergenlerde MDB Tedavisi İlgili Önemli Çalışmalar: TADS TADS (Treatment of Adolescents with Depression) 1998 den bu yana çok merkezli olarak yürütülmekte olan bu çalışma kapsamındaki araştırmalar 4 ayrı tedavi metodunun (yalnızca ilaçla tedavi, ilaç tedavisi +BDT, yalnız BDT ve plasebo) etkilerini ve aralarındaki ilişkileri incelemektedir. 2006 da Fluoksetin tedavisinin psikoterapi ve plaseboya oranla çok daha hızla ve kısa sürede etki gösterdiğini bildirmiştir. 2004 te 12 hafta süreli tedavi gruplarında TADS çalışmaları, çocukluk ve ergenlik çağı depresyon tedavisinde kombine tedavinin (BDT+ fluoksetin), tek başına fluoksetin ve BDT ye göre depresyonu daha hızlı iyileştirdiği ve fluoksetin tedavisine BDT eklenmesinin öz kıyım düşüncelerini ve ilaç tedavisi sırasında ortaya çıkan öz kıyım eğilimlerini azalttığını göstermiştir

Çocuk Ergen Depresyonuyla İlgili Önemli Çalışmalar Ergenlerde tek uçlu depresyon tedavisinde tek başına SSRI tedavisinin (sertralin) kombine (SSGE+BDT) tedaviden istatistiksel olarak bir farkının olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. (Goodyer ve ark. 2008). TADS araştırmalarında MDB hastalarının tedaviye cevap hızını, iyileşme ve remsiyon sürelerini kapsayan incelemeler sonucu yaşları daha küçük ve depresyon seyirleri hafif olan ergenlerin, yaşları büyük ve depresyon seyirleri hafif olan ergenlere göre daha hızlı iyileşme gösterdiklerini saptamışlardır. Sonuç olarak depresyon tedavisi çeşitli faktörlerden etkilenmektedir ve en etkin tedavi yönteminin kombine tedaviler olduğu söylenebilir.

Çocuk Ergen Depresyonuyla İlgili Önemli Çalışmalar: TORDIA TORDİA (Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents) TORDIA çalışmasında bir SSGE ile iki aylık tedaviye yanıtsız 334 MDB tanılı ergen hasta rastgele olarak 4 gruba ayrılmıştır. 1- İlkinden farklı 2. bir SSGE (fluoksetin, paroksetin, sitalopram) 2- Farklı SSGE+BDT 3- Venlafaksin (150-225 mg/gun) 4- Venlafaksin + BDT Yanıt kriteri KGİ 2 ve CDPÖ deki belirtilerin %50 azalması olarak belirlendiğinde, 12 haftanın sonunda ilaç+bdt alan hastalar tek başına ilaç değişimi yapılanlara göre daha yüksek düzelme göstermiştir.

Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi Yanıt (response); En az iki hafta boyunca hiç depresif belirtinin olmaması veya belirtilerde ciddi azalmanın görülmesidir. Depresyon tedavisinde ilk mihenk noktası yanıttır ve başlangıç noktasından sonra geçerli bir depresyon ölçeği (genellikle Hamilton Depresyon Ölçeği) skorlarında %50 düzelme anlamına gelir Yanıt oluşması ilaç etkinliğini analiz etmekte faydalı olmakla birlikte terapinin uygun klinik son noktası değildir Düzelme (remisyon); İki hafta ile iki ay arası bir sürede belirtilerin olmaması ya da çok azalmış olmasıdır. Yanıtın tedavi sonucunu değerlendirmede yetersiz olduğu Depresyon tedavisinde hedefin remisyon olduğu konusunda fikir birliğine varılmıştır Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği: 7 Montgomery-Asberg Depresyon Değerlendirme Ölçeği: 10 Hasta Sağlık Ölçeği (Patient Health Questionnaire PHQ-9): 4 Beck Depresyon Envanteri: 9 puan almak remisyonu tanımlayabilir (Guelfi JD 2009).

Remisyon Kavramı Üzerine Tartışmalar Remisyonu tanımlarken semptomların varlığı/ yokluğunun yanı sıra süre de önem taşımaktadır. DSM-IV-TR de tanımlandığı şekliyle tam remisyon en az 2 ay süreyle belirgin depresyon semptomunun olmamasıdır. Kısmi remisyon ise 2 şekilde tanımlanabilmektedir: a. Depresif nöbetin bazı semptomları hale nvar olmakla birlikte, tüm ölçütler artık karşılanmamaktadır. b. Depresif nöbetin herhangi bir önemli semptomu artık kalmamakla birlikte remisyon süresi 2 aydan kısadır. (APA 1994). Amerika Nöropsikofarmakoloji Koleji Görev Grubu (The American College of Neuropsychopharmacology Task Force) ise; remisyonu depresyonun ana semptomlarının (depresif duygu durumla beraber anhedoni) en az ardışık 2-3 hafta süresince görülmemesi ile beraber DSM-IV içerisinde sayılan MDB nin 9 ölçütünün tamamıyla veya hemen hemen tamamıyla yokluğu olarak tanımlamaktadır. Remisyonun 4 ay değişmeden devamı halinde Çözülme (Resolution) kavramının kullanılması önerilmiştir (Guelfi JD 2009).

MDB tanılı Çocuk ve Ergenlerin İlaç tedavisinde Yanıt ve Remisyon Verileri ve Önemli Sorunlar Günümüze kadar anti-depresanlarla yürütülmüş olan RKA lara katılan MDB tanılı çocuk ve ergenlerin sayısı > 3000 civarındadır. Eldeki veriler antidepresanlara tedavi yanıtının bu örneklemde % 61 civarında (Plasebo ile % 50) olduğunu göstermektedir (NNT, Number needed to Treat= 10, Fluoksetin için NNT= 5). Pediatrik MDB tedavisinde plasebo yanıtı oldukça yüksektir (ortalama % 49). Çok merkezli araştırmalarda, başlangıçta hastalık şiddeti daha düşük olan ve daha küçük yaştaki çocukları dahil eden araştırmalarda plasebo yanıtının daha yüksek olduğu bildirilmektedir (Maalouf ve Brent 2012). Yanıt verilerinin aksine, semptomatik ve uzun dönem remisyon bu grupta daha düşük olabilir. TADS içerisinde 12. haftada kombine tedavi alanlarda % 37, fluoksetin kullananlarda % 23, BDT ile % 16 ve plasebo ile % 17 remisyon bildirilmiştir. Uzun dönem remisyon verileri ise daha yüz güldürücüdür TADS içerisinde tüm tedavi gruplarında 36. haftada remsiyon % 60 civarındadır (Maalouf ve Brent 2012). Diğer yandan diğer araştırmalar MDB tanılı ergenlerde akut tedavi ile % 23-63 arası remisyon oranları bildirmiştir (Cheung ve ark. 2005, Kennard ve ark. 2006). Dolayısıyla ergen depresyonunda akut tedavi ile remisyon oranlarının farklı merkezlerde ve geniş örneklemlerle yapılacak araştırmalarla değerlendirilmesi gereklidir.

Çalışmanın Amacı Çocuk ve ergenlik donemi depresyonu sık, tekrarlayıcı ve kronik bir seyir izleyebilen, ciddi morbidite ve mortaliteye sebep olabilen bir bozukluktur. Major Depresif Bozukluk (MDB) tanısı alan ergenlerde ilaç tedavisi ve/ veya psikoterapi ile belirtilerde kısa ve uzun sürelerde gerçekleşen değişim yakın dönemde giderek artan oranda ilgi çekmekte ancak veriler çoğunlukla natüralistik takip araştırmalarından elde edilmektedir. Klinik araştırmalarda en yaygın kullanılan etkinlik ölçütü, tipik olarak klinisyen tarafından değerlendirilen Tedavi Yanıtı iken, semptomların tamamen veya büyük ölçüde ortadan kalkması olarak tanımlanan ve daha katı bir ölçüt olan Remisyon daha az kullanılmaktadır. Araştırmamızda MDB tanısı almış olan ergenlerde akut tedavi ile sağlanan remisyon oranları, remisyon süresi ve yordayıcılarının saptanması amaçlanmış olup yaptığımız taramalarda ülkemizde ergen depresyonunda konuyla ilgili bir araştırma bulunmamıştır.

Yöntem ve Gereçler Örneklem : 2011 ve 2013 yılları Mayıs ayları arasında AİBÜ Tıp Fakültesi ÇERSAH AD polikliniğinde DSM-IV TR ye göre Major Depresif Bozukluk tanısı almış ve ilk muayenelerinde hastalık şiddeti CGI-S=4 olarak değerlendirilmiş ve tedavi başlanmış olan 12-17 yaş arası ergenler. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri : Bipolar duygudurum bozukluğu, Psikotik bozukluk, Mental Retardasyon, Otistik Spektrum Bozukluğu, Alkol/ Madde kullanımı ve süreğen nörolojik/ fiziksel hastalıkların bulunmaması, En az 120 gün süre ile takip verilerinin bulunması Poliklinik dosyasında eksik veri olmaması şartı aranmıştır.

Yöntem ve Gereçler Değerlendirme: Hastaların başlangıç, 4., 8. ve 12. hafta yakınmaları ; Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ) Beck Depresyon Envanteri (BDE) Çocuk Mani Ölçeği (ÇMÖ) Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete ve İlgili Bozukluklar için Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (SCARED) ile değerlendirilmiştir. Son vizite Klinik Global İzlem-Ciddiyet puanı 1 veya 2 olan ergenlerin remisyonda olduğu kabul edilmiştir (Guelfi 2009). Remisyona girme zamanı gün olarak kaydedilmiş ve Kaplan-Meier Sağ kalım analizi ile değerlendirilmiştir. SPSS 16.0 paket programı kullanılmış ve P =0.05 olarak alınmıştır.

Yöntem ve Gereçler Beck depresyon envanteri (BDE) : Beck ve ark. tarafından adolesan ve erişkinlerde depresyonun davranışsal, bilişsel ve motivasyonel bulgularını ölçmek amacıyla geliştirilmiştir. 21 maddeden oluşmaktadır ve maddeler hafif formdan şiddetli forma göre sıralanmıştır. Şiddet olarak; 0-9= Minimal, 10-16= Hafif, 17-29= Orta, 30-63= Şiddetli, şeklinde yorumlanmaktadır SCARED (Screen for Child Anxiety and Related Disorders): Türkçe geçerlik ve güvenirliği Çakmakçı (2004) tarafından yapılan Çocukluk Çağı Anksiyete Tarama Ölçeği'nin (ÇATÖ, SCARED) ebeveyn ve çocuk formu mevcuttur. Toplam 41 maddeden oluşan ÇATÖ'de 25 ve üzeri puanın kaygı bozukluğu için uyarı niteliği taşıdığı kabul edilmektedir. Ölçek içinde ayrıca somatik/panik, yaygın anksiyete, ayrılık anksiyetesi, sosyal anksiyete ve okul korkusu alt ölçekleri bulunmaktadır. ÇMÖ: Türkçe geçerlik ve güvenilirliği yapılmamış olan ancak yurt dışında kullanılan bu ölçek, ebeveynler tarafından doldurulan ve mani belirtilerini sorgulayan 4-lü Likert şeklinde bir ölçektir. Ülkemizde ÇERSAH kliniklerinde tarama amacıyla kullanılmaktadır. Bu araştırmada eşik altı mani belirtilerinin depresyon tedavisinde remisyonu etkileyebileceği düşüncesiyle ve tarama amacıyla kullanılmıştır (Pavuluri ve ark. 2006)

Yöntem ve Gereçler Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ): Klinik global izlem ölçeği herhangi bir hastalığın şiddetinin ya da hastalık belirtilerindeki düzelmenin genel olarak değerlendirildiği bir ölçektir. Klinisyenin, söz konusu hastalıkla ilgili genel tecrübesine dayanarak, hastalığın şiddetini ya da düzelmenin derecesini 0 (hasta değil) ile 7 (çok ağır) arasında derecelendirir (Guy 1976).

Bulgular Araştırmaya 34 ergen hasta dahil edilmiştir (% 58.8 erkek, Tablo 1). Hastaların % 67.6 sında en az bir eş tanı bulunmaktadır (en sık Anksiyete Bozuklukları % 67.6). Hastaların % 50.0 sinin aile öykülerinde psikopatoloji saptanmış, % 61.8 inin geçmişte başka kliniklere depresif yakınmaları nedeniyle tedavi başvurusunda bulunduğu öğrenilmiştir. Hastaların % 91.2 sine ilk değerlendirmeleri ardından ilaç tedavisi başlanmıştır. En sık başlanan ilaçlar Atipik Antipsikotikler (% 79.4) ve Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleridir (SSGİ, % 55.9). Tedavinin 12. haftasında remisyon oranı % 73.5 (n= 25) olarak saptanmıştır. Örneklemimizde ortalama remisyona girme süresi 72.0 (S.D. 22.9) gündür.

Bulgular Kız ergenler erkeklere göre anlamlı olarak daha yüksek oranda remisyona girmektedir (Ki Kare= 6.8, p=0.01, Phi=0.5). Ortalama remisyona girme süresi 72.0 (S.D. 22.9) gündür (Kızlarda ortalama 55.7 ± 20.7, erkeklerde 78.3 ± 20.9 gün, Mann-Whitney U testi, Z=-2.4, p=0.03). Kaplan-Meier testi ile kız ve erkeklerin kullanmış oldukları ilaçların ve eş tanılarının sayılarına göre remisyon sürelerinin fark göstermediği ancak 2 ve 4 ilaç kullanmış olan kızların erkeklere göre daha kısa sürede remisyona girme eğiliminde oldukları saptanmıştır (Log Rank Testi, Ki Kare=3.6, p=0.06, Şekil 1-3).

Tablo 1: Ergenlerin sosyodemografik ve klinik verileri Erkek Kız Toplam z P Yaş 15.1 (0.9) 15.6 (0.9) 15.3 (0.9) -1.7 0.1 Eş tanı sayısı 1.7 (1.0) 1.8 (1.3) 1.7 (1.1) -0.1 0.9 Geliş ÇMÖ puanı 7.8 (5.3) 19.8 (13.0) 10.6 (9.0) - 2.5 0.01 Geliş AT-EBV skoru 26.5 (13.5) 44.5 (22.3) 30.7 (17.3) - 1.7 0.1 Geliş KGİ 4.4 (0.7) 4.7 (0.9) 4.5 (0.8) -1.1 0.3 Geliş BDE 21.9 (7.7) 28.1 (11.1) 24.4 (9.6) - 1.7 0.1 Geliş MOKSL 15.3 (9.1) 17.3 (4.9) 16.1 (7.4) -1.0 0.4 Geliş SCARED 35.0 (17.0) 41.8 (14.5) 37.7 (16.1) -1.2 0.3 Geliş YMRS 6.5 (5.1) 5.0 (0.0) 6.1 (4.4) -0.3 0.9

Tablo 2: Erkek ve kız ergenlerin takip verileri Erkek Kız Toplam z p BDE-1 14.8 (8.6) 18.2 (10.9) 16.1 (9.6) -1.3 0.2 BDE-2 11.2 (3.3) 9.8 (8.9) 10.6 (6.2) -1.5 0.1 BDE-3 5.5 (3.6) 12.8 (11.3) 7.6 (7.3) -1.9 0.06 SCARED-1 18.0 (11.3) 33.1 (11.4) 26.0 (13.5) -2.5 0.01 SCARED-2 22.7 (16.9) 30.0 (8.8) 27.6 (11.6) -0.5 0.7 SCARED-3 17.0 (0.0) - 17.0 (0.0) - -

Şekil 1, 2: Eş tanı sayılarına göre MDB tanılı kız ve erkek ergenlerin remisyona girme süreleri

Şekil 3, 4: Kullanılan ilaç sayılarına göre MDB tanılı kız ve erkek ergenlerin remisyona girme süreleri

Tartışma Çocuk ve ergenlerde depresyonun klinik görünümü çekirdek belirtiler için erişkin depresyonu ile benzerlik göstermekle birlikte özellikle ergenlerde belirtiler bazı önemli değişikliklerde içermektedir. Erişkinlerden farklı olarak çocuk ve ergenlerde depresif duygudurum yerine irritabilite ve buna bağlı yıkıcı davranışlar gözlenebilmektedir. Çalışmamızda yer alan ergenlere en çok başlanan ilaç grubu atipik antipsikotikler olarak bulunmuştur. Atipik antipsikotikler dirençli depresyonda güçlendirme tedavisinde kullanılmaktadır ve bir antidepresana ek olarak verilmektedir. MDB da ergenler için de ilk seçenek olarak SSRI ların önerilmesine karşın bu ergenlere SSGI lardan daha çok atipik antipsikotik başlanmasının klinik görünümdeki farklılığın yanlış tanıya yol açmasından ve ya ebeveynlerin özellikle kız ergenlerde irritabilite yakınmasını daha çok vurgulaması ve bir an önce düzeltilmesi beklentisinden kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Son önermeyi destekleyebilecek şekilde kız ergenler klinisyen tarafından değerlendirilen YMRS de farklılık göstermezken, ebeveynlerin doldurduğu ÇMÖ den anlamlı derecede yüksek puan almıştır. Göz önüne alınması gereken bir diğer etken ise antidepresan ilaçların bu yaş grubunda intihar riskini artırdığının bilinmesi ve etkinliklerinin erişkinlerde kullanımı kadar kesin olarak tanımlanamamış olmasıdır.

Tartışma Ergenlerde 12 haftalık tedavi sonrası remisyon oranları % 23-63 arasında bildirilmiştir (Cheung ve ark. 2005). TADS araştırması 12 haftalık akut tedavi sonrası ergenlerde remisyon oranını % 23 olarak bildirmiştir. 36. haftada ise remisyon oranlarının %60 a yükseldiği gözlenmiş ve sürdürüm tedavisinin önemi vurgulanmıştır. Çalışmamızda ise 12. haftada remisyon oranı %73.5 olarak saptanmıştır. Bu farkın araştırmamızda Amerikan Psikofarmakoloji Koleji tarafından öne sürülen remisyon tanımının kullanılmasından kaynaklandığı, DSM-IV-TR içerisinde belirtilen tanımlamalara göre örneklemimizdeki ergenlerin kısmi remisyonda olarak tanımlanabileceği ve tam remisyon verilerinin farklı olabileceği düşünülebilir. Bazı çalışmalarda, kız olmanın MDB nin iyileşme süresi ve tekrarlama oranını etkilediği, kızlarda depresif epizodun daha uzun ve ağır seyrettiği gösterilmiştir. Çalışmamızda ise bu genel bilgi ile ters olarak kız ergenlerin daha kısa sürede ve daha yüksek oranda remisyona girdikleri gözlenmiştir.

Tartışma MDB tanılı ergenlerde tedavi ile remisyon ve yanıt oranları ve süreleri, insomni, ailevi faktörler, klinisyenle kurulabilen terapötik ilişki, plasebo yanıtı gibi pek çok faktörden etkilenebilmektedir (Maalouf ve Brent 2012). Örneklemimizdeki remisyon/ yanıt oranının yüksekliği bu faktörlerce de açıklanabilir.

Kısıtlılıklar Çalışmamızın pek çok kısıtlılıkları bulunmaktadır. Ancak ülkemiz MDB tanılı ergenlerinde akut tedavi yanıtı/ remisyonu üzerine ilk araştırma olması nedeniyle sunulmaya değer görülmüştür. Kısıtlılıklarımız arasında; 1. Çalışmanın tek bir merkezde, seçilmiş klinik bir örneklem üzerinde gerçekleştirildiği dolayısıyla sonuçların genellenemeyebileceği 2. Örneklem sayısının kısıtlılığı (nitekim post-hoc güç analizi ile n=30 hastada p=0.05 değerinde sağ kalım analizi ile % 70 remisyon saptandığında istatistik gücün % 27 olduğu görülmüştür). 3. Ara değerlendirmeler- ölçekler öz bildirime dayalıdır. Çalışmamızda HAM-D veya yakın dönemde geçerlik güvenilirliği yapılmış olan Çocukluk Depresyon Derecelendirme Ölçeği- Revize formu (CDRS-R) gibi klinisyen değerlendirmesine dayalı bir ölçeğin kullanılması halinde sonuçlar değişebilir. 4. Örneklemimizde takip süresinin kısalığı da önemlidir. 120. günde belirlenen yanıt/ remisyon spontan veya kısa süreli olabilir veya klinisyenle kurulan törapötik ilişkiden etkilenebilir. Takip süresinin daha uzun olması halinde belirtilen remisyon oranının düşebileceği düşünülebilir. Ancak takip süresi uzadıkça veri kaybı olasılığı da artmaktadır. Nitekim verilerimizde de 120. günde kız ergenlerin SCARED verilerinin kısıtlı olduğu dikkati çekmektedir. 5. Verilerimiz natüralistik, açık, retrospektif verilerdir. Bu tür araştırmalarda plasebo yanıtının daha yüksek olduğu bilinmektedir. 6. Verilerimizin çok merkezli, geniş örneklemli, ileriye dönük araştırmalarla desteklenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

Teşekkürler..