PULMONER EMBOLİ TANISINDA KARDİYAK BELİRTE AKDENİZ ÜNİVERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES LTESİ ACİL L TIP ANABİLİM M DALI Dr. İlker GÜNDG NDÜZ 12-01 01-2010 ÖZET PE tanısı koymak veya onaylamak; Kısa vadeli prognoz hakkında bilgi edinme Trombolitik tedavi gerekliliği Cerrahi girişimsel embolektomi Pulmoner embolide yükselirler; Troponin T/I BNP (brain-type natriüretic peptide) ya da NT-pro BNP (biyolojik olarak inaktif N-terminal parçası) ÖZET Kesin mekanizmalar hala bilinmemektedir. PE den kaynaklanan sağ ventrikül difonksiyonu? Kardiyak troponin ve natriüretik peptit yüksekliği olmayan hasta grubunda genel olarak iyi seyirli bir klinik tablo Heparini takiben oral antikoagülan Diğer taraftan bu belirteçlerin yüksek olması PE durumunda advers olayla sonuçlanmayabilir. GİRİŞ Genel olarak kardiyak belirteçler; Akut koroner sendromların Tanısı Sınıflandırılması Risk düzeyinin d belirlenmesi Geriye dönük d k onaylamak amaçlı kullanılırlar. Onaylanmış bir PE de ise kardiyak troponinler ve natriüretik peptidler (BNP ve NT-pro BNP), hasta için risk durumunu belirlemede fayda sağlayabilir. Trombotik emboli ile pulmoner arterin tıkanması Pulmoner arter damar direncinin artması sağ ventrikül afterload artışı ve sonuçta sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olur. Azalmış sağ ventrikül fonsiyonu interventriküler septumu etkileyerek sol ventrikül fonksiyonunun bozulması ve sistemik hipotansiyona neden olur.
Koroner akımında zayıflaması ile miyokardiyal iskemi ile sonuçlanır. Sonuç olarak da kardiyak troponin T/I artışına neden olur. Geniş akut enfarktüs de troponint/i kanda en kısa 2 saat ve en uzun yaklaşık 10 gün yüksek bulunur. Fakat PE de troponinin salınması paternleri, non-stemi veya STEMI dakine göre farklıdır. Yapılan örnek gözlemsel bir çalışma; Orta ve şiddetli PE tanısı onaylanmış 9 hasta da troponin-t bakılmış Bu hastalarda troponin-t 1 ile 3 gün sonra tespit edilebilmiş. PİK konsantrasyonu tipik STEMI daki gözlenene göre daha az tespit edilmiş. Bu bulgular göstermektedir ki gerçek sağ ventrikül infarktı gelişmediği taktirde yapısal olarak bağlanmamış troponin fraksiyonundan kaynaklanmaktadır. Buna rağmen şüpeli veya onaylanmış PE vakalarında,risk belirlenmesinde biyomakerların kullanımında, troponin-t nin mekanizmaları akılda tutulmalır. KBY hastalarında, troponin-i düzeyi, troponin-t ye göre yüksektir. kardiyak NATRİÜRET RETİK K PEPTİTLER TLER Beyin Natriüretik Peptid(BNP) için sentezi ve salgıda temel uyaran, kardiyomiyozit strestir. De-nova sentez sonrası prohormon kardiyomiyosit içinde bölünür ve aktif nöropeptid, BNP, inaktif sinyal peptid, N-terminali (NT)-pro BNP, eşit biyolojik miktarda kana salgılanır. NATRİÜRET RETİK K PEPTİTLER TLER Anormal BNP seviyesi akut PE için spesifik değildir. Artıran diğer nedenler Primer pulmoner hipertansiyon Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Sağ ventrikül aşırı basıncı ile ilişkili Kronik akciğer hastalığı Kalp yetmezliği
NATRİÜRET RETİK K PEPTİTLER TLER Biyolojik aktivite açısından NTproBNP ve BNP arasında önemli farklar Plazma temizleme zamanları Yarılanma zamanları Karşılaştırmada her iki peptid, PE şiddetinin değerlendirilmesi için uygundur. Troponin-T/I, yüksek tanı ve spesifite açısından, CK ve CK-MB( sadece miyokard hasar sonucu artar) ye göre daha avantajlıdır. Çalışmalar, PE olgularında, artmış kardiyak troponin seviyesini, sağ ventrikül disfonksiyonu varlığı ile ilişkili bulmuştur. Yapılan çalışmada; PE olan ve ctnt yüksek 56 hastanın ekosunda sağ ventrikül disfonksiyonu gösterilmiştir. ctnt yüksekliği olmayan %66 hastada EKO da disfonksiyon vardı. Ayrıca transtorasik ekokardiyografi ile troponin yüksekliği olan hastalarda sağ ventrikül boyutlarında artış tespit edilmiş.(33-36mm. p=0.05) Bu bulgulardan yola çıkan Meyer ve ark.; PE olan 36 hasta çalışmaya alınmış %63 hastada, sağ ventrikül disfonksiyonu ve troponin yüksekliği tespit edilmiş Yani, ctni pozitif hastaların sadece% 29 unda, normal sağ ventrikül boyutları varmış Troponin-I(+)hastaların ventilasyon/perfüzyon testlerinde, Troponin-I(-) olanlara göre daha yaygın defekt tespit edilmiş.
Konstantinides ve ark.; PE olan 106 hasta Troponin-T/I ile sağ ventrikül disfonksiyon ilişkisini göstermişlerdir Bu nedenle, TroponinT/I yüksekliği submasif PE de sıktır Sağ ventrikül disfonksiyonu veya genişlemesi submasif PE için bir gösterge olarak kabul edilebilir. Pozitif BNP veya NT-proBNP değerleri, PE li hastalarda %33-66 arasında değişir. Sağ ventrikül disfonksiyonun için kullanılan BNP cutoff değerleri, sol kalp yetmezliğinde kullanılandan daha düşüktür. 50 veya 90 arasındaki BNP konsantrasyonları, sağ ventrikül disfonsiyonu göstermede yüksek duyarlılığa sahiptir. Benzer şekilde 500 pg/dl den yüksek NT-proBNP seviyesi, yüksek oranlar da sağ ventrikül disfonksiyonu (76 vs 3 %, p < 0.001) ve sağ ventrikül duvar kalınlığı (45 vs 38 mm, p < 0.001 ) ile ilişkilidir. Böylece, kardiyak troponinler gibi, BNP veya NTproBNP nin yüksekliği, sağ ventrikül disfonksiyonu göstergesi olarak yol gösterebilir. Çalışmalar göstermiştir ki, PE hastalarında normotansif bile olsalar Sağ ventrikül disfonksiyon varlığı kötü prognozu gösterir. Sağ ventrikül disfonksiyonu varlığı ve troponin yükselmesi arasında güçlü bir korelasyon olmasına vardır Ve bazı çalışmalar Troponin T/I yükselmesi prognoz açısından olduğu gibi, hastane içi komplikasyon ve ölümler açısından da, bağımsız öngörücüdür. Yükselmiş troponin değerleri, hastanede ölüm ve komplikasyonlar ile ilişkilidir. Troponin yüksekliği ile kötü sonuçlar artar. Özellikle son veriler Sağ ventrikül eko görüntüleme ile troponin testi pozitif değerlerinin birlikte ele alınması, PE hastalarında (+) prediktif değeri artırabilir.
Scridon ve ark. 141 PE hasta; Yüksek troponin ve sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ölüm riski 30 gün ve üzerinde daha yüksek. Binder ve ark. Sağ ventrikül disfonsiyonu ve troponin(+) olan hastalarda Hastanede ölüm ve komplikasyonlar 10 kat daha fazladır. Bütün bunlara karşın Tek başına sağ ventrikül disfonksiyonunun EKO ile tespit edilmesi veya troponin yükselmesi artmış riski belirleyememiştir. Bu durumda kombine yaklaşım, trombolitik tedavi için uygun adayların seçiminde yararlı olabilir. kardiyak belirteçler Düşük özgüllükten kaynaklanan bu zorlukların aksine Troponin testi özellikle düşük riskli PE hastalarını belirlemede faydalıdır. Troponin(-), hastalar için hastanede kalış sürecinde prognoz olumludur. Hastanede advers olay açısından negatif öngörücü değer %97-100 olarak tespit edilmiştir. Akut sağ ventrikül gerilimi BNP veya NTproBNP salgılanmasını uyarır. Yüksek BNP/NTproBNP oranları Kötü prognoz Artmış komplikasyonlar ile ilişkilidir. Kucher ve ark., PE olan 73 hastada Olaysız bir klinik seyri olan hastalarda daha düşük NT-proBNP (4250 vs 121 pg/ml; p < 0.0001) düzeyleri vardı. Advers olay açısından Cutoff değeri 500 pg/dl kabul gördü. Ancak, pozitif prediktif değeri sadece% 45 idi. Aynı şekilde advers olaylar görülen hastalarda, BNP değerleri yüksek tespit edilmiştir. Pozitif prediktif değeri %57 (BNP >50 pg/ml) oldu.
Wolde ve ark., 110 PE hastasında; PE nedenli ölüm oranlarını, artmış BNP konsantrasyonları ile ilişkili bulmuşlar Mortalite oranları % 16.7. BNP değerlerini gruplandırmışlar En yüksek BNP grubunda (> 21,7 pmol / L) mortalite en yüksek BNP değeri orta grupta % 2.7 (2,5-21,7 pmol / L) mortalite daha az BNP en düşük grupta <2,5 pmol / L mortalite yok. BNP nin pozitif prediktif değeri % 17 olarak tespit edilmiş BNP/NT-proBNP Kardiyak belirteçler pulmoner emboli teşhisi için kullanılabilir mi? Yüksek kalp troponinleri veya natriüretik peptid düzeyleri, sadece PE olan hastalarda görülmez Troponinler kardiomiyosit hasar için oldukça spesifiktir. Akut koroner sendromlar,vb, kan konsantrasyonlarının yüksekliği ile ilişkili vardır. Kardiyak belirteçler pulmoner emboli teşhisi için kullanılabilir mi? Hastalarda AKS dışlandığı zaman diğer troponin yükselten nedenler düşünülmelidir. Akut PE kliniği, bazen oligosemptomatiktir. Bu nedenle, akla gelmediği taktirde PE atlanabilir Bu amaçla, Wells puanı veya Cenevre puanı gibi klinik skorlama sistemlerinin kullanımı yararlıdır Kardiyak belirteçler pulmoner emboli teşhisi için kullanılabilir mi? Bayes teoremine göre, acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda PE tanısı için, rutin troponin tetkiki faydalı değildir. BNP kardiyoslektif olmadığı içinpe tanısında kullanılması daha da belirsizdir. SONUÇLAR PE risk sınıflands flandırılma lma stratejileri açısından a Troponinler, BNP ve NT-proBNP, kullanılabilirler. labilirler. Her iki belirteçde, PE hastane içi i ölüm m riski veya komplikasyonlar açısından a faydalı olabilir. Ancak, düşük d k (+)prediktif değerleri, erleri, trombolitik tedavi için i in bu hastaların n aktif seçimini engellemektedir.
SONUÇLAR EKG bulguları ile biyomarker test kombinasyonu tedavi kararları için in yararlı olabilir. Diğer taraftan, bu biyomarkerlar Özellikle BNP veya NT-proBNP çok yüksek negatif prediktif değere sahiptir (97-100%) Düşük risk Hasta grubunu tanımlamak için i in kullanılabilir. labilir. SONUÇLAR Sonuç olarak Kardiyak panelin, PE tanısında yeri net değildir Teorik olarak, kardiyak troponin ölçümü yüksek prevalanslı durumlarda PE tanısında yardımcı olabilir Örneğin,kalça ve diz cerrahisi sonrası. KAYNAK