D PPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Yeni DOPPS-Türkiye Çalışması ve Değiştirilebilir HD (Hemodiyaliz) Uygulamaları ve Gelişmiş Hasta Sonuçlarına Yönelik Uluslararası DOPPS Bulgularına Genel Bakış Ronald L. Pisoni, PhD, MS Arbor Research Collaborative for Health Ann Arbor, MI USA
Canada US USRDS Registry = now run by the University of Michigan & Arbor Research Collaborative for Health as of March, 2014
Ana Hatlar DOPPS Genel Bakış Vasküler Erişim Mineral ve Kemik Bozukluğu Yönetimi Diyaliz Tedavisi Süresi Kan Basıncı Kontrolü ve Sonuçları Demir Dozajı ve Sonuçları Hasta Tarafından Bildirilen Sonuçlar
DOPPS Sponsorları DOPPS olarak aşağıda yer alan kuruluşlarca, herhangi bir yayınlama sınırlaması olmaksızın bilimsel araştırma hibeleri ile desteklenmekteyiz: Amgen (1996 dan beri) Kyowa Hakko Kirin (Japonya ya yönelik olarak 1999 dan beri) Abbvie (2009 dan beri) Sanofi Renal (2009 dan beri) Baxter (2011 den beri) Vifor Fresenius Pharma (2011 den beri) Amgen DOPPS-Türkiye çalışmalarına sponsorluk etmektedir.
DOPPS un Amacı: Gelişmiş hasta sonuçları ile ilişkili uygulama modellerinin belirlenerek, HD hastalarının yaşam süresinin uzatılması: Uzun Yaşa İyi Yaşa U 693 99 7
DOPPS Bilimsel Yaklaşım 1. Diyaliz ünitelerine ait ulusal düzeyde örneklerin takip edilmesi suretiyle uygulama çeşitliliğinin tanımlanması ve eğilimlerin izlenmesi. 2. Uygulama çeşitliliklerinin ve sonuçlarının analiz edilerek en iyi uygulamaların belirlenmesi. 3. Klinik bakımın geliştirilmesi için temel bulguların aktarılması
DOPPS Hipotezler Sistemi Hasta Demografik Verileri + Komorbiditeler + Uygulama Modelleri Hasta Sonuçları Mortalite Hastane Tedavisi Vasküler Erişim Yaşam Kalitesi
Doğal Deneyim Hiçbir müdahale olmaksızın; Yalnızca veri toplama ve gözlem aşamaları uygulanmaktadır ve İlave testlere gerek duyulmamaktadır. DOPPS olarak; HD tedavisine yönelik çeşitliliği tüm katılımcı diyaliz üniteleri dahilinde her zaman uygulandığı şekilde gözlemlemekteyiz. Ülke veya bölgelerde bulunan TÜM üniteler tarafından uygulanan HD uygulamalarının yansıtılması amacıyla çalışma alanları rastgele seçilmektedir.
DOPPS Çalışma Aşamaları Çalışma Aşaması Yıllar Ülke Sayısı Tesisler Hasta Sayısı DOPPS 1 1996-2001 7 308 17,034 DOPPS 2 2002-2004 12 322 12,839 DOPPS 3 2005-2008 12 300 11,170 DOPPS 4 2009-2011 12 380 15,528 DOPPS 5 2012-2015 21 ~505 ~18,000 DOPPS 1: Fransa, Almanya, İtalya, Japonya, İspanya, Birleşik Krallık ve AB DOPPS 2-4: DOPPS 1 ülkelerinin yanı sıra Avustralya/Yeni Zelanda, Belçika, Kanada, İsveç DOPPS 5: DOPPS 4 ülkelerinin yanı sıra Çin, Körfez Ülkeleri İş Birliği Ülkeleri (Bahreyn, Kuveyt, Umman, Katar, Suudi Arabistan ve BAE), Rusya ve Türkiye
Dünya Çapında DOPPS Programı 22 ülke Rusya Kanada ABD Belçika Fransa Almanya İtalya İspanya İsveç Birleşik Krallık Türkiye Çin Japonya Brezilya (CKDopps) Bahreyn Kuveyt Umman Katar Suudi Arabistan BAE Avustralya/ Yeni Zelanda DOPPS Çin de Pekin, Guangzhou ve Şanghay da gerçekleştirir.
D PPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study DOPPS-Türkiye Çalışma Tasarımı
Arka Plan Türkiye de DOPPS çalışmaları 20 merkezde başlatılmış ve bunlardan ilki veri toplama uygulamasını 2013 yılı Ekim ayında gerçekleştirmiştir. Merkezler, Türkiye de 24 ten fazla HD hastasının (tüm HD hastalarının %95 ten fazlasını temsil edecek şekilde) tedavisini gerçekleştiren hemodiyaliz üniteleri arasından rastgele seçilmektedir. Söz konusu seçim işlemi: - Türkiye nin 7 farklı bölgesinin, Sağlık Bakanlığı, Üniversite ve özel HD ünitelerinin ve Farklı boyutlardaki HD ünitelerinin temsil edileceği şekilde katmanlar halinde düzenlenmektedir.
DOPPS-Türkiye Çalışma Alanları 12 özel merkez (kırmızı noktalar); 7 Sağlık Bakanlığı na bağlı merkez (mavi noktalar); 1 Üniversite Tedavi Merkezi (yeşil nokta)
DOPPS-Türkiye: Çalışmalara Genel Bakış Araştırmacılar Dr. Gültekin Süleymanlar - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya Dr. Cengiz Utaş - Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri Dr. Tevfik Ecder - İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Dr. Kenan Ateş - Ankara Üniversitesi, Ankara Yerel Klinik Araştırma İştirakçileri (CRAs): Dr. Birsen Yürügen ve MCs. Zehra Aydın Bilimsel ve Veri Koordinasyon Merkezi: Arbor Research Collaborative for Health - Ann Arbor MI US
DOPPS Tarafından Sağlanan Önemli Yararlar Değerlendirme amaçlarına ve HD uygulamalarının geliştirilmesine yönelik olarak HD uygulamaları çeşitliliği ve sonuçlarının, zamanın eğilimlerinin ve uluslararası karşılaştırmaların ulusal düzeyde anlaşılması. Elde edilen bulguların yerel uygulama kılavuzları, sağlık politikasına dair kararlar ve kalite geliştirme inisiyatiflerine yönelik bilgiler sunması. Araştırmacılar tarafından başlatılan ilave çalışmalara yönelik alt yapı sağlanması.
DOPPS Program: Yıllık Yayın Toplamları, 1999-2013 Yayınların Sayısı Toplam: 187 sayfa basılmış (elektronik basımlar da dahil olmak üzere) ya da kabul edilmiştir (169 u değerlendirmeye tabi tutulmuştur) Şubat 2014 e kadar Sunulan Basılan 20 Şubat 2014 tarihinde güncellenmiştir. 2004 yılında yapılan sayımda AJKD Eki (10 sayfa), 2007 yılında yapılan sayımda ise ISHCOF (13 sayfa) ve Journal of Nephrology Social Work (6 sayfa) adlı dergilere ait iki özel baskı yer almaktadır.
DOPPS Tarafından Elde Edilen Veriler Uluslararası Toplantılarda Düzenli Olarak Sunulmaktadır DOPPS tarafından elde edilen veriler; Dünya Nefroloji Kongresi, ASN (Amerikan Nefroloji Derneği), EDTA (Avrupa Böbrek Derneği), EDTNA (Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği), Japonya Diyaliz Tedavisi Derneği, Asya Pasifik Nefroloji Kongresi gibi uluslararası DOPPS Sempozyumlarında ve Her yıl düzenlenen çok sayıdaki ülke düzeyinde ve bölgesel toplantılarda düzenli olarak sunulmaktadır. U 693 99
Değiştirilebilir HD Uygulamaları ve Hasta Sonuçları DOPPS tarafından elde edilen bulgular arasından seçilenler
Vasküler Erişim
Ülkelere Göre Vasküler Erişim Uygulamaları Türkiye (2013), DOPPS 4 (2009-2011) Mevcut kesit çalışmasında yer alan hastaların oranı örnekleme oranı ile ağırlıklandırılmıştır.
Vasküler Erişim: Mortalite Riski Tesis Tabanlı Model Belirtilen erişim türünün her %20 daha fazla kullanımı ile merkezlerde bulunan hastalar arasındaki göreceli mortalite riski 1,4 1,2 1 1,19 1,08 1,00 0,8 0,6 p<0.0001 p=0.008 Ref. Catheters Grafts Fistulae *DOPPS 1+2, 1996-2004; n=27,892; yaş, cinsiyet, ırk, SDBY ile geçirilen yıl sayısı, 14 komorbid durum, ağırlık, merkezde uygulanan medyan tedavi süresi, > 5.5 serum fosfor uygulanan hasta yüzdesine, > 10 mg/dl serum Ca uygulanan hasta yüzdesine, hastanın hastaneye bağlı bir ünitede tedavi olup olmadığına göre uyarlanmış ve çalışma aşaması ve bölgesine göre kademeli olarak düzenlenmiştir. Merkezde kullanılan erişim türü merkezin vaka karmasına göre uyarlanmıştır. Pisoni ve ark. AJKD (2009)
Ünitelerde gerçekleştirilen vasküler erişim uygulamalarındaki farklılıklar, ABD ve AVRUPA arasındaki Vaka Karmasına göre uyarlanmış mortalite farkını açıklamaktadır* Ölüm Risk Oranı Vaka Karmasına göre uyarlanmış + Merkez içi Vasküler Erişim uygulamasına göre Uyarlanmış ABD AVR ABD AVR p<0.0001 p=0.43 Tüm modeller yaş, cinsiyet, ırk, diyaliz alma süresi, 14 özet halinde komorbid durumlar, ağırlık, ünite türü, tesiste uygulanan medyan tedavi süresi, > 5.5 serum fosfor uygulanan hasta yüzdesi, > 10 mg/dl serum Ca uygulanan hasta yüzdesine göre uyarlanmış, çalışma aşamasına göre kademeli olarak düzenlenmiş ve kümelenme etkilerine göre açıklanmıştır. DOPPS 1 + 2; n=24,398; * AVR=Fransa, Almanya, İtalya, İspanya ve Birleşik Krallık. Pisoni ve ark. AJKD (2009)
Kateter Kullanımı ve Septisemi Oranları %10 daha fazla kateter kullanımında Septisemi göreceli riski %19 daha fazladır (p<0.001) Septisemi vakaları/100 hasta-yıl DOPPS 3: (2005-2007) Ülke kateter kullanım (%)
Özet AVF kullanımı; merkez temelli analizlerde en iyi mortalite sonuçlarının elde edilmesine olanak sağlamaktadır (bu da en az endikasyonla tedavi kadar etkin olduğunu göstermektedir) Kateter ve Greftlerin Merkezlerde Daha Fazla Kullanımı: - yüksek ölüm riskleri, - yüksek enfeksiyon riskleri ve - yüksek septisemi riskleri ile sonuçlanmaktadır. AVRUPA ve ABD de bulunan HD hastalarına yönelik olarak DOPPS 1 ve 2 aşamalarında vaka karmasına göre uyarlanmış %30-40 oranındaki yüksek mortalite risklerinin birçoğunun ABD ve AVRUPA arasındaki VE kullanımı farklılıkları ile açıklanması mümkündür.
Mineral ve Kemik Bozukluğu (MBD) Yönetimi
Serum Fosfor Kontrolü ve Mortalite Riski
Ülkelere göre Ortalama Serum Fosfor Sonuçları DOPPS 2-5 (2002-2012) Ortalama S. fosfor (mg/dl) 6.50 Non-European Countries 2.1 European Countries 6.00 1.94.50 1.78 5.00 1.61.50 1.45 4.00 1.29
Serum Fosfor Kategorileri DOPPS 5 (2012/2013) Başlangıç kesit çalışmasında 120 günden daha uzun süreden beri yer alan hastalar
Bazal Serum Fosfor ile ilişkili tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite riski Mortalite Risk Oranı (%95 CI) 180 günden fazla bir süredir diyalize bağlı hastalar arasında (n=25,529). Tüm nedenlere bağlı (vaka n=5,857) ve kardiyovasküler mortaliteye(vaka n =1,930) yönelik Risk Oranları ve %95 oranında güven aralıkları. Tentori ve ark. AJKD 2008
Serum Kalsiyumu ve Mortalite Riski
Ülkelere Göre Ortalama Kalsiyum Sonuçları (Toplam) DOPPS 2-5 (2002-2012) Ortalama S. kalsiyum (mg/dl) Non-European Countries 9.80 9.80 European Countries 9.60 9.60 9.40 9.40 9.20 9.00 9.20 9.00 8.80 8.80 8.60 8.60
Serum Kalsiyum (Toplam) Kategorileri DOPPS 5 (2012-2013)* * Başlangıç kesit çalışmasında 120 günden daha uzun süreden beri yer alan hastalar
Bazal Serum kalsiyumu ile ilişkili tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite riski Mortalite Risk Oranı (%95 CI) 180 günden daha uzun bir süreden beri diyalize bağlı hastalar arasında (n=25,529). Tüm nedenlere bağlı (vaka n=5,857) kardiyovasküler mortaliteye (vaka n=1,930) yönelik Risk Oranları ve %95 güven aralığı (kutu diyagramı) Tentori ve ark. AJKD (2008)
PTH Yönetimi ve Mortalite Riski
Ülkelere Göre Medyan PTH Sonuçları DOPPS 2-5 (2002-2012) Medyan PTH (pg/ml) Non-European Countries European Countries
PTH Kategorileri DOPPS 5 (2012) Hasta Sayısı= Medyan= 120 günden daha eski DOPPS5 aşamasına dair başlangıç kesit çalışması
Bazal PTH ve Sonuçlar DOPPS 1-4 aşamalarındaki tüm hastalar (1996-2011) > 450 pg/ml (vs. 450) = 1.65 (1.07,2.53)b düzeyindeki PTH için araç değişkeni modeli ölüm risk oranı (95% CI) > 600 pg/ml (vs. 600) = 1.86 (1.10,3.15)b düzeyindeki PTH için araç değişkeni modeli ölüm risk oranı (95% CI) a. Modeller çalışma aşaması ve bölgesine göre kademeli olarak düzenlenmiş ve merkez kümelenme etkisi, bazal yaş, cinsiyet, ırk, BKİ (beden kitle indeksi), SDBY ile geçirilen süre, 13 komorbid durum, hgb, kreatinin kalsiyum ve serum fosfor düzeylerine göre uyarlanmıştır. b. Hasta düzeyinde ölçülmemiş karıştırıcı etkenlerin açıklanması amacıyla gerçekleştirilmiştir. Tentori ve ark. EDTA Abstract (2011)
D Vitamini * Reçeteleme Sonuçları DOPPS 2-5 aşamalarındaki hastalar (2002-2012) Türkiye (2013) 45% IV 1% IV + Oral 4% Oral Japonya Avrupa Avust./YZ Kanada ABD * Kalsitriol ya da sentetik analogları ve beslenme yoluyla alınan D vitamini bu kapsamdadır; 120 günden daha uzun süredir diyalize bağlı hastalarla sınırlıdır.
Merkezde Sinakalsetin Kullanım Yüzdesi: DOPPS 2 ila 5 arası aşamalar (2002-2012) Türkiye (2013): hastaların 13.5% ine sinakalsetin verilmiştir Merkez yüzdeliği 95nci 75nci 50nci 25nci 5nci DOPPS aşaması Japonya Avrupa Avust./YZ Kanada ABD * İlgi değişkenine dair veri sağlayan 8 hasta bulunan tesislerde 120 günden daha uzun bir süreden beri tedavi görmekte olan hastalarla sınırlıdır; DOPPS 1. aşama (1996-2001), 2. aşama (2002-2004), 3. aşama (2005-2008), 4. aşama (2009-2011), 5. aşama (2012-günümüz)
Paratiroidektomi: İnsidans Sonuçları DOPPS 2-4 aşamalarındaki hastalar * (2002-2010) DOPPS sicilinde PTX geçmişi olmayan hastalarla sınırlıdır; eğilim testi için p=<0.01, 0.16, <0.01; toplam PTX vakaları n= 424 Bieber ve ark. EDTA Abstract (2013)
Özet > 5.5 mg/dl düzeyindeki serum PO 4 değerleri yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir > 10 mg/dl düzeyindeki serum kalsiyum değerleri yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir KDOQI tarafından hedeflenen 150-300 pg/ml değerinin üzerindeki PTH düzeyleri yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir. Birçok ülkede hastaların: %40-55 sinin PTH değerleri > 300 pg/ml, %10-20 sinin PTH değerleri ise >600 pg/ml şeklindedir.
Diyaliz Tedavisi Süresi ve Hastalardan Elde Edilen Sonuçlar
Ülkelere Göre Tedavi Süresi * DOPPS 5 (2012-2013) * 1 yıldan daha uzun bir süre boyunca haftada 3 kere diyalize bağlanan hastalarla sınırlıdır
Tedavi Süresi ve Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite* Göreceli Mortalite Riski Her 30 dakika daha uzun tedavi süresi için Risk Oranı = 0.93 (p<0.0001) p<0.0001 p=0.01 Ref Tedavi Süresi (dakika) *Yaş, cinsiyet, ırk, etnik yapı, diyaliz tedavisi süresi, 14 komorbid durum, yaşam durumu, boy, kilo, Kt/V, kan akışı, rezidüel renal fonksiyon ve erişim yolu olarak kateter kullanımına göre uyarlanmıştır. Coğrafi bölge ve çalışma aşamasına göre kademeli olarak düzenlenmiştir. Merkez kümelenme etkilerini açıklamaktadır. Saran ve ark., KI (2006)
Uzun Süre Tedavi Uygulayan Merkezlerde Düşük Mortalite ve Hastaneye Yatış Risk Oranları (Tesis içi uygulamaya dayalı analiz) Tüm nedenlere bağlı mortalite Kardiyovasküler nedenlerle ölüm Ani ölüm Hastaneye yatış Kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatış KKY ya da aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle hastaneye yatış Ön görülen tedavi süresinin her 30 dakika artmasına yönelik uyarlanan risk oranı (%95 CI) DOPPS 1-4. Yaş, cinsiyet, ırk, diyalize bağlı kalınan süre, BKİ, 13 komorbid durum, rezidüel böbrek fonksiyonu, spkt/v, kateter kullanımına göre uyarlanmış ve ülke ve çalışma safhasına göre kademeli olarak düzenlenmiştir. KKY: konjestif kalp yetmezliği Tentori ve ark. NDT, 2012
Tedavi Süresi ve Mortalite: Özet Uzun tedavi süresi = düşük mortalite oranları (aynı Kt/V değerine uyarlanmak suretiyle, tesis içi uygulamaya dayalı analiz hastanın sağlık durumundan kaynaklı yanlılığı en aza indirgemektedir) Uzun süre tedavi uygulayan diyaliz ünitelerinde tedavi edilen hastalarda: - ani ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranları, - hastaneye yatış oranları (tüm nedenlere, kardiyovasküler hastalıklara ya da KKY/aşırı sıvı yüklenmesine bağlı olarak) ve - >1.78 mmol/l düzeyinde serum PO 4 oranları düşüktür. (bu analiz uygulamaya dayalıdır ve hastanın sağlık durumundan kaynaklı yanlılığı en aza indirgemektedir)
D PPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Kan Basıncı Kontrolü ve Elde Edilen Sonuçlar
Ülkelere Göre Sistolik Kan Basıncı Oranları DOPPS 5 (2012-2013) Hasta Yüzdeliği 95nci 75nci 50nci 25nci 5nci * DOPPS 5 çalışması kapsamında 120 günden daha uzun süredir diyalize bağlı hastalara dair başlangıç kesit çalışması (2012); Uygulanan son 3 tedaviye ait ortalama kan basıncı değerleri ortalamayı yansıtmaktadır.
Risk Oranı (%95 CI) Diyaliz Öncesi SKB ve Mortalite merkez düzeyinde HR for an additional 20% patients in any category compared to in the reference category Ref. 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180 Diyaliz Öncesi SKB (mm Hg) * p < 0.05 Komorbid durumlar kapsamında; koroner kalp hastalığı, kanser, serebrovasküler hastalık, konjestif kalp yetmezliği, diğer kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, son 12 ay içerisinde gerçekleşen GI kanama, HIV/AIDS, akciğer hastalıkları, nörolojik bozukluklar, psikiyatrik bozukluklar, periferal vasküler hastalıklar ve tekrarlayan selülit ve gangrenler yer almaktadır. Robinson ve ark. KI 82:570-580; 2012
D PPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study IV Demir Dozajı ve Elde Edilen Sonuçlar
Ülkelere Göre IV Demir Dozajı Dağılımı DOPPS 5 (2012) Hasta Yüzdeliği 90ncı 75nci 50nci 25nci 10ncu * DOPPS 5 çalışması kapsamında 120 günden daha uzun süredir diyalize bağlı hastalara dair başlangıç kesit çalışması (2012); Son dört ay içerisinde IV demir önerilen hastalar arasında uygulanan ortalama dozaj; ortalamayı temsil etmektedir.
Risk Oranı (%95 CI) 4 Aylık IV Demir Dozajı ve Mortalite Ref. Gözlem yüzdesi 0 1-99 100-199 200-299 300-399 400 33% 11% 19% 18% 6% 14% 4 ay boyunca uygulanan aylık ortalama IV demir dozu (mg/mo) Cox regresyon analizleri yaş, cinsiyet, ırk, bazal kateter kullanımı, 13 adet komorbid durum, haftalık Eritropoez Uyarıcı Ajan (ESA) dozu, hgb, spkt/v, s.albümin ve kreatinin, BKİ, beyaz kan hücreleri, s.ferritin ve TSAT a (transferrin saturasyonu) göre uyarlanmıştır. Ülke ve çalışma safhasına göre kademeli olarak düzenlenmiştir. Tesis kümelenme etkileri ile açıklanmaktadır. N=30,341, DOPPS 2,3,4 Bailie ve ark. (2013)
D PPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Hastalar Tarafından Bildirilen Sonuçlar
DOPSS kapsamında incelenen Hasta Merkezli Muhtelif Sonuçlar Böbrek hastalığı yükü SDBY bakım ve nakil bekleme listeleri Depresyon Günlük yaşam aktiviteleri Fiziksel egzersiz Aile ve sosyal destek İlaç kullanımına uyum Diyaliz için harcanan ulaşım süresi Diyalizden sonraki iyileşme süresi Hastanın iştah durumu ve sonuçları Cepten yapılan masraflar Vasküler erişim türüne yönelik tercih Sunulan bakıma yönelik memnuniyet 59
Sonuçlar DOPPS olarak, diyaliz uygulamaları topluluğunu HD hastalarına yönelik en iyi sonuçların sağlanacağı şekilde bilgilendirmek üzere mevcudiyetimizi sürdürmekteyiz. HD uygulamalarında, ülkeler ve ülkelerde bulunan diyaliz üniteleri arasında görülen büyük farklılıklar HD hastalarına yönelik bakımın daha fazla geliştirilmesine yönelik fırsatlar niteliğindedir. Bu küresel çalışmaya yönelik katkı sunma anlamında, DOPPS-Türkiye çalışmasından elde edilecek sonuçları merakla beklemekteyiz. Çok Teşekkür Ederiz!