Beslenmenin Saç ve Tırnak Üzerine Etkisi

Beslenmenin Saç ve Tırnak Üzerine Etkisi *Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, *Dr. Gürkan YARDIMCI, *Doç. Dr. Burhan ENGİN, *Prof. Dr. Server SERDAROĞLU * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Beslenmenin Saç ve Tırnak Üzerine Etkisi The Effect of Nutrition on Hair and Nails Besinler aracılığıyla aldığımız vitaminler ve mineraller çeşitli metabolik olaylarda önemli bir role sahiptirler. Bu bileşiklerin eksikliğinde veya fazlalığında bazı sistemik bulgulara ek olarak deri, mukoza, saç ve tırnak bulguları da görülebilir. Bu bulgulardan bazıları hastalıklara erken tanı konulmasında önemli rol oynarlar. Some of the vitamins and minerals, which we get through the nutrients, have an important role in various metabolic processess. Skin, mucous membranes, hair and nail findings, in addition to systemic symptoms can be seen in the deficiency or excess of these compounds. Some of these findings play important roles in early diagnoses of diseases. Anahtar Kelimeler: Beslenme, vitaminler, mineraller, saç, tırnak Key Words: Nutrition, vitamins, minerals, hair, nail Malnütrisyon özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunudur. Protein-enerji malnütrisyonu ve mikrobesin eksikliği olmak üzere ikiye ayrılır (1). Protein-Enerji Malnütrisyonu renginin açılmasına neden olduğu gösterilmiştir (1, 3). Protein-enerji malnütrisyonlu hastaların saçlı derisindeki kıl foliküllerinin histopatolojik incelemesinde orta-şiddetli derecede atrofi olduğu bildirilmektedir (1). Protein-enerji malnütrisyonu boy ve kilo ölçülerinin normal değerinden daha az olduğu durumlar için kullanılan bir terimdir (2). Marasmus ve Kwashiorkor olmak üzere iki alt tipi vardır (1). Marasmus genellikle 5 yaşından küçük çocuklarda görülen, ön planda kalori eksikliği sonucunda oluşan üçgen yüz, primer veya sekonder amenore, gergin karın, anal ve/ veya rektal prolapsus gibi klinik özellikler gösteren, deri altı yağ dokusu miktarının azaldığı bir durumdur. Kwashiorkor ise anne sütüyle beslenmenin sona ermesinden sonra gelişen, protein eksikliğinin ön planda olduğu ve buna bağlı olarak yaygın ödemin görüldüğü bir klinik tablodur. Hipoproteinemiye bağlı olarak saç ve deri renginde değişme, anemi, hepatomegali, letarji, immün yetersizlik eşlik edebilir ve erken yaşta ölüm görülebilir (1, 2). Marasmus 5 yaşından küçük çocuklarda daha sık görülürken Kwashiorkor anne sütünden kesildiği andan itibaren başlar. Bu hastalarda çinko, esansiyel yağ asitleri, selenyum ve A vitamini eksikliği de bulunabilir (1). Marasmuslu çocukların saçları ince veya kırılgan olabilir. Telogen effluvium gelişmesiyle yaygın saç seyrekliği görülebilir. Anoreksia nervosalı hastalardakine benzer özellikler gösteren lanugo kıllarında artış görülebilir (1). Kwashiorkor hastalarında deri bulguları Marasmuslu hastalara göre daha sık gözlenmektedir. Bu hastaların saçları kırılgan, kuru, ince ve yumuşak olabilir. Kwashiorkor hastalığının karakteristik bulgusu saç renginde açılmadır (hipokromotrişi) (1). McKenzie ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada malnütrisyonun saçlı deride melanin içeriğini azalttığı ve bunun saç Mikrobesin Eksikliği Mikrobesin eksikliği tüm dünyada yaklaşık iki milyar insanı etkilemektedir. Genel olarak dünyada 740 milyon insanda iyot eksikliği, yaklaşık 2 milyar insanda çinko eksikliği, 1 milyar insanda demir eksikliği anemisi ve 250 milyon insanda A vitamini eksikliği bulunmaktadır. Demir, iyot, A vitamini ve çinko eksikliği gelişmekte olan ülkelerde hala önemli bir halk sağlığı problemi iken C, D ve B vitamini eksikliği son yıllarda oldukça azalmıştır (2). Demir Demir eksikliği tüm dünyada en sık görülen beslenme yetersizliği tablosudur (1, 4). 16-49 yaş arası kadınlarda demir eksikliği prevalansı %12-16 arasında olup demir eksikliği anemisi görülme oranı %2-4 olarak belirtilmiştir. 50 yaş üstündeki kadınlarda demir eksikliği görülme oranı %6-9 arasında iken demir eksikliği anemisi görülme oranı yaklaşık %2 dir. 16-69 yaş arasındaki erkeklerde demir eksikliği prevalansı %2 olup demir eksikliği anemisi prevalansı %1 den daha azdır. 70 yaş üstü erkeklerde ise demir eksikliği daha sık görülür. Demir eksikliği prevalansı %4 olup demir eksikliği anemisi %2 oranında görülmektedir (4). Demir eksikliğinin en önemli nedenleri diyetle yetersiz alım, gebelikte ve küçük çocuklarda olduğu gibi ihtiyacın arttığı durumların varlığı ve parazit infeksiyonlarına (kancalı kurt, şistozomiyazis vs.) bağlı kronik kayıptır (2). H2 reseptör antago- 411

nistleri, proton pompa inhibitörleri, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar gibi bazı ilaçlar da demir emiliminin azalmasına neden olabilir (5). Anne sütünde de demir konsantrasyonu düşüktür (6). Demir eksikliğinde yaygın telogen saç dökülmesi görülürken bunun hangi mekanizma ile gerçekleştiği bilinmemektedir. Demir eksikliği ile saç dökülmesi arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmalarda demir eksikliğinin özellikle kadınlarda sikatrisyel olmayan alopesiye neden olduğu bildirilmiştir. Yine bu çalışmaların bir kısmında demir eksikliği ile alopesi areata, androgenetik alopesi, telogen effluvium ve yaygın saç dökülmesi arasında ilişki kurulmuşken (4, 7); bir kısmı bu görüşü desteklememektedir (8). Diüretikler, valproik asit ve penisilamin çinko seviyelerinin azalmasına neden olabilen ilaçlardır (1). Çinko eksikliğinde deride özellikle mukokutanöz bölgeleri etkileyen büllöz/püstüler dermatit, erozif dermatit, hiperkeratoz, deri atrofisi ve dekübitus ülseri görülebilmekle birlikte saç dökülmesi de görülebilmektedir (11, 13). Çinkonun saç folikülüne nasıl etki ettiği bilinmemekle birlikte saç dökülmesi çinko eksikliğinde sık görülen bir durumdur. Çinko eksikliğinde ilerleyici, sikatris bırakmayan, diffüz alopesi gelişen 4 yaşında bir kız çocuğu bildirilmiş olmasına rağmen literatürde idyopatik telogen effluvium tanılı hastalardaki serum çinko düzeyleri ile normal popülasyondaki serum çinko düzeyleri arasında bir farkın bulunmadığını bildiren yayınlar da mevcuttur (1). Demir eksikliğinde tırnak plağı merkezden çökerek konkav bir şekil almaya başlar. Bu deformite kaşık tırnak (koilonişi) olarak isimlendirilir (9). Kaşık tırnak (koilonişi) oluşumunun mekanizması bilinmemektedir (10). Ancak demir eksikliği anemisinde görüldüğünü bildiren yayınlar olduğu gibi (4, 5, 8, 10, 11), hemokromatozis tanılı bir hastada da görüldüğünü bildiren yayınlar mevcuttur (12). Esansiyel bir amino asit olmayan sistin eksikliğinde ve hipertiroidi hastalarında da koilonişi gelişebileceği bildirilmiştir (12). Çinko Yukarıda da belirtildiği gibi dünyada yaklaşık 2 milyar insanda çinko eksikliği bulunmaktadır. Çinko eksikliğinin ana nedenleri hayvansal besinlerden fakir diyet ile beyaz ekmek, makarna ve pirinç ağırlıklı beslenmedir (2). Eser elementlerden biri olan çinko karbonik anhidraz, süperoksit dismutaz, polimeraz ve kollajenaz başta olmak üzere hücre bölünmesi, nükleik asit metabolizması ve koenzim olarak görev yapan yaklaşık 300 enzimin fonksiyonu için gereklidir (13). Çinko ince barsaklardan emilir (14). Çinko eksikliği genellikle alım azlığında (çinkodan fakir yiyeceklerle beslenme), emilimin bozulduğu durumlarda (akrodermatitis enteropatika, inflamatuar barsak hastalığı, ilaç kullanımı vs.), çinko kaybının arttığı durumlarda (fistül, şiddetli diyare, yanıklar vs.) ve ihtiyacın arttığı durumlarda (gebelik, yenidoğanlar vs.) görülebildiği gibi konjenital timus defekti ve Down sendromunda nedeni belli olmadan da görülebilir (13). Akrodermatitis enteropatika otozomal resesif kalıtımla geçen, barsaklardan özellikle duodenum ve jejunumdan çinko emiliminin bozulmasıyla karakterize bir hastalıktır. Akral ve periorifisyel dermatit, alopesi ve diyare hastalığın triadını oluşturur. Bütün bu semptomlar düşük serum ve plazma çinko düzeylerinde (<50µg/dL) oluşurken 1-3 mg/kg/gün dozunda çinko takviyesiyle birkaç hafta içinde iyileşmektedir (15). Çinko ile tırnak hastalıkları arasında literatürde az sayıda yayın bulunmaktadır. Çinko eksikliğinin onikoreksise neden olduğunu belirtilmiş olmasına rağmen (16) artmış çinko alımı ile ayak tırnağındaki çinko düzeyi arasında bir ilişkinin olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (17). Selenyum Selenyum glutatyon peroksidaz enziminin yapısında bulunan esansiyel eser elementlerden biridir (11, 18). Eksikliği düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ve total parenteral nütrisyonla beslenen hastalarda görülebilir (1, 11, 19). Yiyeceklerde en fazla bulunan formları selenosistein ve selenometiyonindir (20). Selenyum eksikliğinde glutatyon peroksidaz enziminin hidrojen peroksit gibi maddeleri parçalama işlevi bozulur ve hücre hasarı meydana gelir (11, 19, 20). Saçlarda çinko eksikliğine benzer şekilde bozukluklar görülebilir. İlk tanı esnasında saç dökülmesi ve psödoalbinizm en sık görülen bulgulardır (1). Tırnaklarda ise Terry tırnağına benzer tırnak yatağı bozuklukları ve tırnak yatağında beyazlama gösterilmiştir (19, 21). Keshan hastalığı selenyum eksikliği sonucunda oluşan ve kardiyopatinin eşlik ettiği bir hastalıktır. Bu hastalarda kan ve saç selenyum düzeylerinde azalma mevcuttur (11, 21). Selenyumun eksikliğinde olduğu gibi fazlalığında da saç ve tırnak bozuklukları görülebilir. Serum ve idrar selenyum düzeyi normal olan bir hastada saç dökülmesi ile tırnaklarda grimsi-beyaz renkli transvers çizgilenmeler bildirilmiş ve bu hastanın yapılan saç analizi sonucunda saç selenyum düzeyi yüksek bulunmuştur. Her iki bulgu da selenyum toksisitesine bağlanmıştır (22). Yine başka bir olguda selenyum fazlalığında yaygın saç dökülmesi ve transvers lökonişi (Mees lines) gelişimi de bildirilmiştir (23). Bakır 412 Anne sütündeki çinko düzeyi özellikle ilk 3 ayda çok yüksek olmasına rağmen anne sütü ile beslenen yeni doğanlarda da çinko eksikliği çok nadiren de olsa görülebilir (6). Bakır oksidaz, hidroksilaz ve süperoksit dismutaz gibi metalloenzimlerin yapısında bulunur (11). Anne sütünde miktarı düşüktür (6).

Wilson hastalığı bakırın özellikle karaciğerde, sinir sisteminde ve diğer dokularda birikmesi sonucu meydana gelen, otozomal resesif kalıtımla geçen bir hastalıktır. Bakırın birikimi doğumdan itibaren başlar. Deri değişiklikleri her hastada bulunmaz veya çok belirgin değildir. En dikkat çekici bulgusu tırnaklardaki mavi lunuladır ve yaklaşık %10 hastada bulunur. Ancak bir çalışmada Wilson hastalarının tırnaklarında %18,9 oranında beyaz çizgilenmeler saptanmışken mavi lunula hiç saptanmamıştır. Ayrıca 2 hastanın saçlarında seyreklik olduğu belirtilmiştir (24). Biotin Suda çözünen bir vitamin olan biotin hücrelerin normal fonksiyonunda, büyümesinde ve gelişmesinde önemli bir rol oynar. Hücre içinde bulunan 5 karboksilaz enzimi için kofaktördür (25). Biotin eksikliğinin otozomal resesif kalıtımla geçen genetik tipi vardır. Bu hastalarda saçlı deride terminal ve vellüs tipi kıl folikülleri olmayabileceği gibi kaş, kirpik ve lanugo tüyleri de bulunmayabilir (1). Uzun süreli parenteral beslenme, uzun süre antikonvülzan ilaç kullanımı, aşırı alkol kullanımı, gebelik, inflamatuar barsak hastalığı biotin eksikliğine yol açsa da edinsel tipi nadiren görülmektedir (1, 25). Epilepsi tedavisinde kullanılan valproik asitin serum biotidinaz aktivitesini azaltarak alopesiye yol açtığı ve bu bulgunun biotin replasmanı sonucu gerilediği bildirilmiştir (26). A Vitamini A vitamini eksikliği genellikle gelişmekte olan ülkelerdeki küçük çocuklarda ve hamile kadınlarda görülmektedir. Bu vitaminin eksikliğinin ana nedeni sebze ve hayvansal besinlerden fakir diyettir (2). A vitamini eksikliğinde görülen esas bulgular gözlerle ilgili olup deride görülen esas klinik tablo phrynodermadır (1). Phrynoderma sıklıkla Güney Doğu Asya da görülen ve A, B, C, E vitamini, riboflavin, protein-enerji malnütriyonu ile esansiyel yağ asidi eksikliğinde görülebilen foliküler hiperkeratozun farklı bir formudur (27). A vitamini eksikliği sonucu phrynoderma tanısı almış bir hastada saçların kaba, kuru ve dağınık olduğu belirtilmiş ancak herhangi bir tırnak bozukluğu saptanmamıştır (28). Ayrıca A vitamini fazlalığında kırılgan tırnaklar ve diffüz alopesi görülebilir. A vitamini fazlalığı sonrasında saçlı deri, aksiller ve pubik kıllarda dökülme ile tırnak distrofisi gelişen bir olgu rapor edilmiştir (1). C Vitamini (Askorbik Asit) Askorbik asit kollajen, karnitin ve dopamin sentezi için gerekli olup insan vücüdunda sentez edilemez. Alım eksikliğinde 1 ila 3 ay içerisinde depoları azalır (1, 29). Eksikliğinde skorbüt adı verilen tablo oluşur. Skorbüt her yaşta görülebilmekle beraber yenidoğanlarda nadiren görülmektedir. Erişkin hastalarda tanısal bir bulgu olan tirbuşon benzeri saç şekli çocuklarda nadiren görülür. 1 yaşında skorbüt tanısı almış bir kız hastada 8 hafta askorbik asit tedavisi sonrası tamamen iyileşen sikatrizan olmayan, diffüz alopesi tablosu bildirilmiştir (30). Niasin Pellegra suda çözünen bir vitamin olan niasinin veya prekürsörü olan triptofanın eksikliğinde meydana gelen, demans, diyare, dermatit triadı ile karakterize olan bir hastalıktır. Genellikle kronik alkolizm, emilim bozukluğu, diyetle yetersiz alım sonucunda meydana gelir. Pellegra tanısı almış bir hastada yarı yarıya tırnak distrofisi (half-and-half nail) bildirilmiştir. Yarı yarıya tırnak, tırnak yatağının proksimal bölümünün beyaz, distal bölümünün ise kırmızı-kahverengi olduğu bir tablodur. Kronik böbrek hastalığı, Behçet hastalığı, sarı tırnak sendromu ve sitrüllinemi gibi durumlarda görülebilmekle beraber pellegrada da görülebilir (31). Esansiyel Yağ Asitleri Esansiyel yağ asidi eksikliği linoleik asit, linolenik asit ve uzun zincirli yağ asitlerinin eksikliğinde oluşur (1, 7). Bu yağ asitleri stratum korneumun önemli bileşenleridir. Esansiyel yağ asidi eksikliği protein-enerji malnütrisyonu olan çocuklarda, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, emilim bozukluğu olanlarda ve uzun süre parenteral yolla beslenenlerde görülür. Erişkinlerde cerrahi operasyonları takiben gelişebilir. Esansiyel yağ asitlerinin eksikliğinde oluşan klinik tablolar çinko eksikliğinde oluşan klinik tabloya benzerlik gösterir. Saç ve kaşlarda yaygın seyrelme ve beyazlaşma görülür (1). Karotenoidler Karotenoidler bitkiler tarafından sentez edilirler. Meyve ve sebzelerde en çok beta-karoten bulunur. Tırnak üzerindeki etkileri bilinmemekle beraber kronik idyopatik onikoliz tanısı almış iki hastanın karotenden zengin yiyeceklerle beslenme sonrasında iyileştikleri gösterilmiştir (32). B12 Vitamini B12 vitamini eksikliğinde saçlarda beyazlama, el ve ayak tırnaklarında koyu renkli yatay çizgilenmeler ve tırnak yatağında solukluk olabilir (33). Yeme Bozuklukları Psikiyatrik kökenli bir hastalık olan yemek bozukluklarına (anoreksiya nervoza ve bulumiya nervoza) eşlik edebilen deri bulguları hastalığın ilk belirtileri olabilirler. Bu belirtiler erken tanı koymak için önemlidir. Özellikle frontal bölgede görülen yaygın alopesi hem anoreksiya nervoza hem de bulumiya nervozada görülmektedir. Alopesinin nedeni protein eksikliğinde görülen alopesinin mekanizmasına benzerlik gösterir. Saçlar opak ve kırılgandır. Tırnaklarda ise frajilite, onikofaji ve buna bağlı tırnak çevresinde lokal travma bulguları bulunur (34, 35). Telogen effluvium anoreksiya nervosalı hastalarda çok sık görül- 413

ür ve beraberindeki protein-enerji malnütrisyonuna bağlıdır. Normalde %10 olan telogen evredeki kıl folikülü oranı telogen effluviumda %30 a çıkmıştır. Pull test genellikle pozitiftir ve patolojik incelemede telogen kıl folikülü sayısında artış görülür. Tırnak distrofisi protein-enerji malnütrisyonu, B12 vitamini, demir, folat, çinko, kalsiyum, magnezyum ve fosfor eksikliği sonucunda sık görülür ve onikomikozdan ayrımı zorlaştıran tablolara yol açabilir. Kıl şaftının kendi ekseni etrafında 3600 dönmesiyle meydana gelen ve pili torti olarak adlandırılan kıl şaftı anomalisi anoreksiya nervoza hastalarında nadir de olsa görülmektedir (9). Onikomadezis tırnak plağının proksimal kısmının tırnak yatağından ayrışmasıdır (40). Arsenik ve kurşun zehirlenmesinde Onikoreksis genellikle yaşlılarda görülen longitudinal çizgilenmedir (41). Demir eksikliği anemisi, arsenik zehirlenmesi ve çinko eksikliğinde Trakionişi opak, pürüzlü yüzeyli ve longitudinal sırtlanmaları olan tırnak bozukluğudur. Genellikle yaşlılarda görülür (16). Kaynaklar İlaç kullanımı Doksisiklin kullanımı sonrasında el tırnaklarında ağrısız kahverengi renk bozukluğu gelişen bir çocuk hasta bildirilmiştir (36). Tırnak Bozuklukları İle Beslenme İlişkisi Kromonişi lunula, tırnak yatağı ve tırnak plağında görülebilen renk değişikliğine (beyaz hariç) verilen isimdir (37). Beyaz renk değişikliğine lökonişi denir. Longitudinal melanonişi tırnak plağında melanin üretiminin artışına bağlı olarak gelişir. Malnütrisyon, D ve B12 vitamini eksikliğinde ve hemokromatoziste Splinter hemoraji tırnak yatağı damarlarındaki kanın damar dışına çıkması sonucunda oluşan longitudinal yerleşimli ince çizgilerdir (38, 39). Skorbüt ve hemokromatoziste görülebilir (16). 1. Goldberg LJ, Lenzy Y. Nutrition and hair. Clin Dermatol 2010; 28: 412-419. 2. Müller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. CMAJ 2005; 173: 279-286. 3. McKenzie CA, Wakamatsu K, Hanchard NA, Forrester T, Ito S. Childhood malnutrition is associated with a reduction in the total melanin content of scalp hair. Br J Nutr 2007; 98: 159-164. 4. Trost LB, Bergfeld WF, Calogeras E. The diagnosis and treatment of iron deficiency and its potential relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 824-844. 5. Clark SF. Iron deficiency anemia. Nutr Clin Pract 2008; 23: 128-141. 6. Dórea JG. Zinc deficiency in nursing infants. J Am Coll Nutr 2002; 21: 84-87. 7. Rushton DH. Nutritional factors and hair loss. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 396-404. 414 Onikoliz tırnak plağının distal ve/veya distal lateral kenarının tırnak yatağından ayrışması sonucunda oluşan bir klinik durumdur. Psoriasis, onikomikoz, hipertiroidi gibi altta yatan bir hastalığa bağlı olarak gelişebileceği gibi bazen herhangi bir etyolojinin saptanamadığı durumlarda bulunmaktadır. Bu durumda kronik idyopatik onikoliz olarak tanımlanır (32). Demir eksikliği anemisi, pellegra ve Cronkhite-Canada sendromunda da Transvers lökonişi tırnak plağındaki yatay, opak, beyaz çizgilerdir. Pellegra, kalsiyum düşüklüğü, akrodermatitis enteropatika ve hemokromatozis görülebildiği hastalıklardır (16). Çomak parmak proksimal tırnak plağı ve tırnak yatağı arasındaki açının 1800 den fazla olmasıdır. Fosfor, arsenik, alkol, civa veya berilyum zehirlenmesinde, A vitamini fazlalığında ve kretenizmde Koilonişi esas olarak demir eksikliği anemisinde görüldüğü gibi riboflavin eksikliğinde, pellegrada ve C vitamini eksikliğinde de Beau çizgileri tırnak plağı üzerindeki yatay oluklanmalardır. Protein eksikliğinde, pellegrada, düşük kan kalsiyum düzeylerinde, kronik alkolizmde ve arsenik toksisitesinde 8. Bregy A, Trueb RM. No association between serum ferritin levels >10microg/l and hair loss activity in woman. Dermatology 2008; 217: 1-6. 9. Tyler I, Wiseman MC, Crawford RI, Birmingham CL. Cutaneous manifestations of eating disorders. J Cutan Med Surg 2002; 6: 345-353. 10. Marks J, Shuster S. Anaemia and skin disease. Postgrad Med J 1970; 46: 659-663. 11. Fleming CR. Trace element metabolism in adult patients requiring total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1989; 49: 573-579. 12. Al-Dabbagh TQ, Al-Abachi KG. Nutritional koilonychia in 32 Iraqi subjects. Ann Saudi Med 2005; 25: 154-157. 13. Yanagisawa H. Zinc deficiency and clinical practice validity of zinc preparations. Yakugaku Zasshi 2008; 128: 333-339. 14. Saper RB, Rash R. Zinc: an essential micronutrient. Am Fam Physician 2009; 79: 768-772. 15. Schmitt S, Küry S, Giraud M et al. An update on mutations of the SLC39A4 gene in acrodermatitis enteropathica. Hum Mutat 2009; 30: 926-933.

16. Cashman MW, Sloan SB. Nutrition and nail disease. Clin Dermatol 2010; 28: 420-425. 17. Gonzalez A, Peters U, Lampe JW, Satia JA, White E. Correlates of toenail zinc in a free-living U.S. population. Ann Epidemiol 2008; 18: 74-77. 18. Gao S, Jin Y, Hall KS et al. Selenium level is associated with apoe epsilon4 in rural elderly Chinese. Public Health Nutr 2009; 12: 2371-2376. 19. Ishida T, Himeno K, Torigoe Y et al. Selenium deficiency in a patient with Crohn s disease receiving long-term total parenteral nutrition. Intern Med 2003; 42: 154-157. 20. Yoshizawa K, Ascherio A, Morris JS et al. Prospective study of selenium levels in toenails and risk of coronary heart disease in men. Am J Epidemiol 2003; 158: 852-860. 21. Kien CL, Ganther HE. Manifestations of chronic selenium deficiency in a child receiving total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1983; 37: 319-328. 22. Lopez RE, Knable AL Jr, Burruss JB. Ingestion of a dietary supplement resulting in selenium toxicity. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 168-169. 23. Sutter ME, Thomas JD, Brown J, Morgan B. Selenium toxicity: a case of selenosis caused by a nutritional supplement. Ann Intern Med 2008; 148: 970-971. 24. Seyhan M, Erdem T, Selimoğlu MA, Ertekin V. Dermatological signs in Wilson s disease. Pediatr Int 2009; 51: 395-398. 25. Said HM. Cell and molecular aspects of human intestinal biotin absorption. J Nutr 2009; 139: 158-162. 26. Schulpis KH, Karikas GA, Tjamouranis J, Regoutas S, Tsakiris S. Low serum biotidinase activity in children with valproic acid monotherapy. Epilepsia 2001; 42: 1359-1362. 27. Maronn M, Allen DM, Esterly NB. Phrynoderma: a manifestation of vitamin A deficiency?... The rest of the story. Pediatr Dermatol 2005; 22: 60-63. 28. Chia MW, Tay YK, Liu TT. Phrynoderma: a forgotten entity in a developed country. Singapore Med J 2008; 49: e160-e162. 29. Christopher K, Tammaro D, Wing EJ. Early scurvy complicating anorexia nervosa. South Med J 2002; 95: 1065-1066. 30. Ragunatha S, Inamadar AC, Palit A, Sampagavi VV, Deshmukh NS. Diffuse nonscarring alopecia of scalp: an indicator of early infantile scurvy? Pediatr Dermatol 2008; 25: 644-646. 31. Cakmak SK, Gönül M, Aslan E et al. Half-and-half nail in a case of pellegra. Eur J Dermatol 2006; 16: 695-696. 32. Hsu MM, Huang YR. Chronic onycholysis dramatically responds to enhanced intake of carotene-rich food. Br J Dermatol 2002; 147: 389-391. 33. Niiyama S, Mukai H. Reversible cutaneous hyperpigmentation and nails with white hair due to vitamin B12 deficiency. Eur J Dermatol 2007; 17: 551-552. 34. Glorio R, Allevato M, De Pablo A et al. Prevalence of cutaneous manifestations in 200 patients with eating disorders. Int J Dermatol 2000; 39: 348-353. 35. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Dermatologic signs in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Dermatol 1987; 123: 1386-1390. 36. Akcam M, Artan R, Akcam FZ, Yilmaz A. Nail discoloration induced by doxycycline. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 845-846. 37. Roh M, Lee J, Lee K. A case os chromonychia with hyperbilirubinemia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 127-128. 38. Saladi RN, Persaud AN, Rudikoff D, Cohen SR. İdiopathic splinter hemorrhages. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 289-292. 39. Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic disease. Am Fam Physician 2004; 69: 1417-1424. 40. Poretti A, Lips U, Belvedere M, Schmitt B. Onychomadesis: a rare side-effect of valproic acid medication? Pediatr Dermatol 2009; 26: 749-750. 41. Salem A, Gamil H, Hamed M, Galal S. Nail changes in patients with liver disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 649-654. 415