Abdominal Travmada Radyoloji Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İçerik Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı öğrenmek Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını öğrenmek Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini öğrenmek Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik bulgularını öğrenmek 2/ 77
Travma Problem <40 yaş: en sık ölüm nedeni >40 yaş: 3. ölüm nedeni Ölüm nedeni Multisistem travması: %70 Abdominal travma: %10 3/ 77
Abdominal travma Penetran travma: %33 Ateşli silah yaralanması, bıçaklanma Künt travma: %66 Trafik kazası: %80 Yüksekten düşme, iş kazası, darp: %20 4/ 77
Travma: yaralanma mekanizması Kompressiv etki Laserasyon Subkapsüler hematom Deselerasyon tipi yaralanma Yırtılma ve sıyrılma (avulsiyon) 5/ 77
Abdominal travma: Klinik Şok tablosu: %15 Tedavi: Acil sıvı tedavisi Yanıt (-): (DPL veya US) acil cerrahi Yanıt (+): radyoloji * 6/ 77
Künt abdominal travma: DPL Nonspesifik Yaralanma tipi ve aktivitesi? Yanıltıcı Yalancı (-): subkapsüler/retroperitoneal kanama Yalancı (+): pelvik fraktür 7/ 77
Abdominal travma: radyoloji Röntgen? US: FAST Focused Assessment Sonography for Trauma BT * MR? RG? 8/ 77
Focused Assessment Sonography for Trauma Sağ üst kadran Sol üst kadran Pelvis Perikardium 9/ 77
Abdominal travma: BT Endikasyonlar Stabil hastada güvenilir olmayan bulgular Avantajları Yaralanmanın tipi-derecesi Aktif ekstravazasyonun saptanması Multisistem yaralanmasının değerlendirilmesi 10/ 77
Abdominal travma: BT protokolü Dual faz BT Kontrast volümü: 100-120 ml Enjeksiyon hızı: 3-4 ml/sn Gecikme zamanı: 60, 300 11/ 77
Abdominal sıvı: Dansitometri Serbest sıvı Serbest kan Pıhtı-hematom Aktif kaçak Hava 0-15 HU 20-40 HU 40-70 HU komşu damara yakın (~10 HU) DPL!, Penetran travma! 12/ 77
Abdominal travma: prognostik işaretler Karaciğer travması Sıvı miktarı + minimal-orta peritoneal sıvı Minimal (~250 ml) + Orta (250-500 ml) stabil hasta Çok (>500 ml) izlem Kontrast blush, hiler travma Loss of stability : en objektif cerrahi kriter 13/ 77
İçerik Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı öğrenmek Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını öğrenmek Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini öğrenmek Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik bulgularını öğrenmek 14/ 77
Karaciğer travması Dalaktan sonra en sık etkilenen organ: %20 Morbiditesi dalaktan fazla En sık sağ lob etkilenir Sol lob travması daha ciddi klinik oluşturur Diğer organlar da etkilenir 15/ 77
16/ 77
HEMATOM Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) LASERASYON Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm) Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm), intraparenkimal (< 10 cm) Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50, veya ekspanse veya rüptüre olmuş), intraparenkimal (> 10 cm veya ekspanse veya rüptüre olmuş) Grade 4 Grade 5 Parenkimal derinlik: >3 cm Parenkim hasarı: bir lobun %25-75 i veya bir lob içinde 1-3 segmenti Parenkim hasarı: bir lobun >%75 i veya bir lob içinde 3 + segment Vasküler: Juxtahepatik venöz hasar Grade 6 Vasküler: Hepatik avulsiyon 17/ 77
18/ 77
19/ 77
20/ 77
Dalak travması En sık yaralanan solid organ: %40 İnsidans: çocuklarda sık İyileşme potansiyeli: çocuklarda iyi %40 olguda solda kod kırığı (+) 21/ 77
Dalak travması: konservatif tedavi Aktif ekstravazasyon bulunmamalı Özellikle genç hastalarda uygulanabilir Kapsül daha kalın Splenik damarlar hemodinamik değişikliğe daha iyi yanıt verir 22/ 77
Dalak travması: geç rüptür Risk: %1-2 Teoriler Pıhtı lizisine sekonder subkapsüler basınç artışı Çevre organların tamponadının ortadan kalkması Splenomegali 23/ 77
HEMATOM Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) LASERASYON Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm) Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm), intraparenkimal (< 10 cm) Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50) (ekspanse veya rüptüre olmuş) intraparenkimal (> 5 cm-ekspanse) Parenkimal derinlik (>3 cm Grade 4 Segmenter/hiler devask. (>%25) Grade 5 Tam parçalanma (shattered) Vasküler: Hiler devask. 24/ 77
I II III IV 25/ 77
26/ 77
27/ 77
28/ 77
29/ 77
Biliyer travma Prevalans: %2 Penetran travmada 10 kat sık Diğer organ yaralanmalarıyla birlikte Karaciğer: %91, dalak: %54, duodenum: %54 Karaciğerde fraktür/hiler yaralanma (!) 30/ 77
Biliyer travma Dolu kese: travmaya daha hassas (alkol!) Duktal sistem: fikse olduğu kesimlerde yaralanma şansı fazla Porta hepatis CBD: intrapankreatik segmenti 31/ 77
Safra kesesi travması Kontüzyon: hafif form Laserasyon/perforasyon: orta derece Avulsiyon: ciddi 32/ 77
Safra kesesi travması: radyoloji US bulguları Safra kesesi duvarında fokal kalınlaşma Perikolesistik sıvı Safra kesesinde ekojenik kitle MR bulguları Kesede kollaps, lumende kan, perikolesistik sıvı 33/ 77
Safra kesesi travması: radyoloji BT bulguları Perikolesistik sıvı Kese konturunda silinme, fokal kalınlaşma-kesinti Hiperdens safra Tanı US-guided aspirasyon (perikolesistik sıvı) HIDA ERCP veya PTK + drenaj 34/ 77
Pankreas travması Prevalans: %3 Klinik: ağrı + lökositoz + amilaz artışı Yaralanma mekanizması Abdominal kompresyon: %65 gövde travması Komşu organ yaralanmalarıyla birlikte (%90) Gençlerde daha sık 35/ 77
Pankreas travması Serum amilazı artışı: 12-24 saatte BT tekrarı Mortalite: baş kesimi (%28), kuyruk kesimi (%16) Tedavi Erken tedavi: küratif Geç tedavi: Komplikasyonlar (~mortalite: %20) Abse: %25, Fistül: %50 36/ 77
Pankreas travması BT de pankreasın yarısından fazlasını geçen travma: dukt yaralanma şansı (+) Prognoz Dukt yaralanması (-): iyi Dukt yaralanması (+): komplikasyon gelişir 37/ 77
Pankreas travması Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Minimal kontüzyon veya yüzeyel laserasyon, dukt yaralanması yok, Majör kontüzyon veya yüzeyel laserasyon, dukt yaralanması yok, Distal transeksiyon veya parenkimal yaralanma, dukt yaralanması var Proksimal transeksiyon veya ampullayı etkileyen parenkimal yaralanma, Pankreas başında massif yaralanma 38/ 77
I II III IV 39/ 77
Pankreas travması: radyoloji 1 BT bulguları Peripankreatik ödem veya sıvı Pankreasta fokal veya diffüz boyut artışı Pankreas konturunda irregülarite Uzun aks boyunca fraktür >%50 ise dukt yaralanma şansı 40/ 77
Pankreas travması: radyoloji 2 MRCP ve ERCP: duktal hasar 41/ 77
42/ 77
43/ 77
Böbrek travması Prevalans: %10 Hematüri (+): radyolojik work-up (-): radyoloji gerekmez (UPJ avulsiyonu!, renal pedikül yaralanması!) 44/ 77
45/ 77
Renal Injury Scale American Association of Surgeons in Trauma Grade Yaralanma Tanım 1 Kontüzyon Hematüri 2 Hematom Subkapsular nonekspanding hematom, laser. (-) Hematom Retroperitonda nonexpanding perirenal hematom 3 Laserasyon Renal kortekste yüzeyel laserasyon (<1 cm) Laserasyon Parenk. laseras. (>1 cm), toplayıcı sistem normal Laserasyon Renal korteks-toplayıcı sistem arası laserasyon; 4 Vasküler Kanayn ana renal arter/ven yaralanması, Laserasyon Shattered kidney, 5 Vasküler renal hilus avulsiyonu (devaskularize böbrek) 46/ 77
47/ 77
Üriner Sistem Travması Radyolojik yöntemler EU US-RDUS DSA BT Sistografi RGP Sintigrafi MR, MR-U 48/ 77
Üriner Sistem Travması:BT teknik protokolü Multifazik inceleme yapılmalı Arteriyel faz (pedikül yaralanması) Nefrogram fazı (perfüzyon) Pyelogram fazı (ekstravazasyon) 49/ 77
50/ 77
51/ 77
52/ 77
53/ 77
54/ 77
55/ 77
56/ 77
Radyolojik work-up Unstable hasta: explorasyon Stable hasta: radyoloji BT EU (BT yok veya BT yapılana kadar) 57/ 77
Üreter travması Sık değil: <%1 Çoğu penetran veya iatrojenik Hematüri: sık değil (%67) (tanı problemi) Diagnostik testler (!) Eksplorasyon gerekebilir 58/ 77
Üreter travması Radyoloji: ekstravazasyon UPJ (!): hematüri görülmeyebilir Tedavi Kısmı yaralanma: DJ stent veya nefrostomi Tam yaralanma: cerrahi 59/ 77
60/ 77
Alt Üriner Sistem Yaralanması Pelvik fraktür ~ mesane yaralanması Mesane travması: pelvik fraktür (%70) Pelvik fraktür: mesane yaralanması (%10) Majör pelvik fraktür: üretra yaralanması (%10) Klinik: gross hematüri 61/ 77
Alt üriner sistem yaralanma bulguları Work-up Gross hematüri + pelvik kırık Gross hematüri + pelvik sıvı Perineal travma bulguları: işeyememe, uretral meada kanama, DRE: prostat elevasyonu, perineal haematoma 62/ 77
Mesane yaralanması Tanı: radyolojik ekstravazasyon diagnostik Yaralanma tipleri İntraperitoneal Ekstraperitoneal (en sık anterolateral boyun) İntramural * 63/ 77
64/ 77
Diğer organ yaralanmaları Adrenal yaralanma: %2 %85 sağda, %20 bilateral Bilateral: adrenal yetersizlik? Work-up : genellikle gerekmez İzlem: 2 ayda spontan regresyon 65/ 77
66/ 77
67/ 77
68/ 77
İçerik Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı öğrenmek Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını öğrenmek Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini öğrenmek Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik bulgularını öğrenmek 69/ 77
Vasküler travma Aort, IVK, renal arterler, çölyak trunkus, SMA, SMV, lumbar arter ve venler, iliak arter ve venler Radyolojinin rolü Yaralanma bölgesi, kaçak yeri, aktif kanama saptanması Radyolojik bulgular Flep-transseksiyon Hematom Kontrast ekstravazasyonu Trombüs formasyonu 70/ 77
Vasküler travma: Aort İnsidans: sık değil (pozisyonel!) İntimal flep-transeksiyon İnfrarenal segment: %98 Mekanizma Direkt: sıkışma İndirekt: komşu organların etkisi 71/ 77
Vasküler travma: IVK İnsidans: nadir 72/ 77
Algoritm 1 Künt abdominal travma Hemodinami Stabil Stabil değil BT US DPL Operasyon (+) (-) (+) İzlem (!) 73/ 77
Algoritm devam BT Solid organ yaralanması Pankreas travması Biliyer sistem yaralanması Major travma veya Aktif kanama Minör travma US-guided aspirasyon MRCP ERCP PTK HIDA sintigrafi Embolizasyon veya Cerrahi Konservatif tedavi (+) Perkütan veya endoskpik Drenaj 74/ 77
Algoritm devam Pankreas yaralanması Normal veya Kontüzyon Pankreatik fraktür Konservatif tedavi Ek yaralanma yok Elektif cerrahi Ek major yaralanma Cerrahi ERCP/MRCP Dukt: normal Duktal hasar Parsiyel duktal hasar Konservatif tedavi Cerrahi Stent 75/ 77
Algoritm devam Renal travma şüphesi Mikroskopik hematüri TA: normal STOP Gross hematüri Mikroskopik hematüri + TA<90 mm Hg Mikroskopik hematüri + DPL (+) Radyoloji BT 76/ 77
Sonuç Klinisyen-acil radyolojist işbirliği gerekli Travmatik Sıvı tedavisine yanıt (-): radyoloji (!) Güncel: konservatif yaklaşım 77/ 77