BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621 CE işaretiyle ilgili olarak ürün etiketine başvurun. KULLANIM AMACI - Bu diskler, sık rastlanan, hızlı çoğalan ve güç üreyen belli patojen bakterilerin agar disk difüzyon testi prosedürüyle yarı-kantitatif in vitro duyarlılık testi için kullanılır. Bunlara Enterobacteriaceae, Staphylococcus türleri, Pseudomonas türleri, Acinetobacter türleri, Enterococcus türleri, Vibrio cholera ve modifiye prosedürler yoluyla Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae ve diğer streptokoklar dahildir. NOT: Pnömokok, enterokok ve metisilin/oksasiline dirençli stafilokok testleri özel prosedürler gerektirir; β-laktamaz testlerini gerçekleştirmek ve ESBL leri tarama ve teyit testleri için SONUÇLAR bölümüne bakın. Fransa da kabul edilen zon çapı yorumlama kriterleri için bu ekin Fransızca bölümündeki talimatlara bakın. ÖZET VE AÇIKLAMA Belirli konsantrasyonlarda antimikrobiyal ajan aşılanan, kurutulmuş filtre kağıt diskleri kullanılan agar difüzyon yöntemleri 1940 larda geliştirilmiştir. Bu test yönteminde değişkenliği ortadan kaldırmak veya azaltmak için, Bauer ve ark., test ortamı olarak Mueller Hinton Agar ın seçildiği standartlaştırılmış bir prosedür geliştirdiler. 1,2 Daha sonra çeşitli denetim daireleri ve standart oluşturma kurumları, Bauer-Kirby yöntemine dayanarak standartlaştırılmış referans prosedürleri yayınlamışlardır. Bu standartlaştırılmış prosedürlerin ilk ve en çok kabul görenleri, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 3 ve Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) yayınladığı prosedürler olmuştur. 4,5 Prosedür, Klinik ve Laboratuvar Standartları Kurumu (CLSI, eski NCCLS) tarafından bir konsensüs standardı olarak kabul edilmiştir ve belirli aralıklarla güncellenmektedir. 6,7 Geçerli öneriler için en son düzenlenen CLSI belgelerine danışılmalıdır. PROSEDÜR İLKELERİ Çok çeşitli antimikrobiyal ajan içeren diskler, saf klinik izolat kültürlerinin inoküle edildiği Mueller Hinton Agar (veya H. influenzae için Haemophilus Test Ortamı Agarı, N. gonorrhoeae için IsoVitaleX Zenginleştiricili GC II Agar veya S. pneumoniae, β-hemolitik ve viridan grubu streptokoklar için %5 lik Koyun Kanı içeren Mueller Hinton Agar) plak yüzeylerine uygulanır. İnkübasyon sonrasında plaklar incelenir ve diskleri çevreleyen inhibisyon alanları ölçülüp belirlenen zon boyutlarıyla karşılaştırılarak antimikrobiyal terapide kullanılmak için en uygun antimikrobiyal ajan/ajanlar tespit edilir. REAKTİFLER Sensi-Disc marka diskler, yüksek kalitede absorban kağıda tam olarak belirlenen antibiyotik veya diğer kemoterapetik ajanların aşılanmasıyla hazırlanan 6-mm lik disklerdir. Disklerin her iki tarafı da ajanı ve ilaç içeriğini belirten harflerle ve rakamlarla belirgin şekilde işaretlidir. (Reaktif maddelerin konsantrasyonlarını gösteren tabloya bakın.) Disklerin ilaç içeriği FDA nın (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) belirlediği yöntemler veya ABD Federal Sicilinde yayınlanan veya yayınlananlara benzer yöntemlerle test edilir. Sensi-Disc ajanları, her biri 50 disk içeren kartuşlarda temin edilir. Her kartuştaki son disk X işaretlidir ve kodlanan ilacı içerir. Kartuşlar, BBL Sensi-Disc Dispenserlerinde kullanılmak içindir; bunlara Tekli Disk Dispenseri, 100 mm lik Petri kutusu için 8 li Dispenser, 100 mm lik kutular için 6 lı ve 8 li Self-Tamping Dispenserleri ve 150 mm lik kutular için 12 li Self-Tamping Dispenser dahildir. Uyarılar ve Önlemler: In vitro Diyagnostik Kullanım içindir. Kullanım talimatlarını takip edin; disk performansı yalnızca disk etkinliğine değil, doğru inokulum ve kontrol kültürlerinin kullanımına, işlevsel olarak ön denemesi yapılmış plakların kullanımına, uygun saklama sıcaklığına ve diğer faktörlere bağlıdır. Tüm prosedürler boyunca mikrobiyolojik tehlikelere karşı uygun aseptik teknikleri ve belirlenen önlemleri uygulayın. Kullanımdan sonra kültürleri, kapları ve diğer kontamine olmuş malzemeleri sterilize edin. 2007/11 Türkçe Saklama Talimatları: 1. Alındıktan sonra diskleri -20 +8 C de saklayın. Laboratuvar buzdolabı sık sık açılıp kapanıyor ve uygun sıcaklık korunamıyorsa, dolaba yalnız bir haftaya yetecek kadar disk koyun. Bazı diskler (örneğin, β-laktamlar) tercihen -20 C de dondurularak saklanmalıdır. 2. Kapları açmadan önce oda sıcaklığına gelmelerini bekleyin. Disklerin uygulanması tamamlandıktan sonra kullanılmamış diskleri buzdolabına geri koyun. 3. Önce en eski diskleri kullanın. 4. Son kullanma tarihi geçen diskleri atın. Ayrıca, hafta boyunca disklerin sık sık çıkarıldığı kartuşlar ve gece laboratuvarda bırakılan diskler atılmalıdır ya da kullanıma devam etmeden önce disklerin kabul edilebilir performans gösterip göstermediği test edilmelidir. 5. Diskler önerilen kontrol organizmalarıyla hatalı zon boyutları oluşturuyorsa prosedürün tamamı kontrol edilmelidir; hatalı zon boyutu diskten, inokulasyondan, ortamın hazırlanmasından veya derinliğinden (yaklaşık 4 mm) veya diğer faktörlerden kaynaklanıyor olabilir. Son kullanma tarihi sadece belirtilen şekilde saklanan, açılmamış kaplardaki diskler için geçerlidir. ÖRNEKLER Bu testte örnekler olağan şekilde kullanılmamalıdır. İnokulumun hazırlanmasını içeren Talimatlar kısmına bakın. Mümkünse kültürler, antimikrobiyal terapiye başlanmadan önce hastalardan alınan örneklerden türetilmelidir. PROSEDÜR Sağlanan Malzemeler: Etikette belirtilen Sensi-Disc duyarlılık testi diskleri Gerekli Fakat Sağlanmamış Malzemeler: Yardımcı kültür ortamı, reaktifler, kalite kontrol organizmaları ve standartlaştırılmış prosedürle disk difüzyon duyarlılık testini gerçekleştirmek için gerekli laboratuvar ekipmanı. 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 ü (%1,175 [w/v] BaCl 2 2H 2 O) 99,5 ml 0,18 M (0,36N) H 2 SO 4 e (%1 [v/v]) ekleyerek 0,5 lik McFarland türbidite standardını elde edin. 1 cm lik ışık yolu ve uygun küveti olan bir spektrofotometre kullanarak doğrulayın; 625 nm deki absorbans 0,08 0,13 olmalıdır. Kullanıcı Kontrollerini İçeren Talimatlar: 6 1. Test ve kontrol kültürleri ile inokulum hazırlanması. a. Gram boyama uygulayın. Yalnızca saf kültür kullanın. b. Üç ila beş benzer koloni seçin ve inokulasyon iğnesi veya öze kullanarak 4 5 ml lik Trypticase Soy Broth gibi uygun bir sıvı ortamına (broth) (veya güç üreyen organizmalar için Mueller Hinton Broth) aktarın. c. Gerekiyorsa, 0,5 McFarland lık türbidite standardını (yaklaşık olarak, 1 ila 2 x 10 8 CFU/mL) elde etmek için sıvı ortamdaki kültürleri 35 C de 2 6 s inkübe edin. Alternatif olarak, gece boyunca inkübe edilen agar plağından alınan kolonileri kullanarak doğrudan bir sıvı besiyer veya tuz süspansiyonu hazırlayın. (H. influenzae ve N. gonorrhoeae için kanlı agar veya çikolata agar gibi seçici olmayan bir ortam kullanılmalıdır). Doğrudan koloni süspansiyon yöntemi, Staphylococcus türleri, S. pneumoniae ve diğer streptokoklar, Haemophilus türleri ve N. gonorrhoeae için tercih edilir. 6 d. 0,5 McFarland lık türbidite standardına eşdeğer bir türbidite değeri elde etmek için gerekiyorsa seyreltin. Seyreltim sıvısı olarak steril sıvı besiyeri veya tuz çözeltisi kullanın. Alternatif olarak, inokulumu fotometrik olarak standartlaştırın; hızla çoğalan organizmaların inokulum ayarını kolaylaştırmak için Prompt Inoculation System (volumetrik inokulum hazırlama cihazı) kullanılabilir. 8 Geceden kalma sıvı besiyeri kültürleri inokulum olarak kullanılmamalıdır. 2. İnokulasyon. a. 15 dakika içinde, steril bir pamuk swabı uygun bir şekilde ayarlanmış inokuluma daldırın ve fazla sıvının akması için swabı tüpün iç üst duvarına bastırarak birkaç kez döndürün. b. Mueller Hinton Agar (veya uygun başka bir agar) plağının agar yüzeyinin tamamını üç kez çizerek ekim yapın, eşit bir inokulasyon elde etmek için her çizimden sonra plağı 60 döndürün. c. İlaç aşılanmış diskleri uygulamadan önce, varsa yüzey neminin emilmesi için kapak 3 5 dakikalığına aralık bırakılabilir ama bu süre 15 dakikayı aşmamalıdır. 3. Uygun diskleri seçin (Referans 7, MI00-SI7 [M2] deki Tablo 1 ve 1A da önerildiği gibi). 4. Diskleri BBL dispenseri aracılığıyla aseptik önlemler alarak uygulayın. Diskleri, merkezleri arasında en az 24 mm olacak şekilde yerleştirin. Penisilin ve sefalosporin disklerinin Petri kabı kenarından en az 10 mm uzakta olması ve merkezleri arasında en az 30 mm mesafe bulunması tercih edilir. Bu diskleri birbirine bitişik yerleştirmekten kaçının. H. influenzae, N. gonorrhoeae ve S. pneumoniae ile 150 mm lik plak için en fazla dokuz veya 100 mm lik plak için en fazla dört disk kullanın. Diskler agar üzerine Self-Tamping Dispenser kullanılmadan yerleştirildiyse, yüzeyle teması sağlamak için steril bir iğne veya forsepsle disklere bastırın. 5. 15 dakika içinde plakları agar yüzeyi yukarı bakacak şekilde 35 ± 2 C lik inkübatöre yerleştirin (Staphylococcus türleri için test 35 C den yüksek sıcaklıklarda gerçekleştirildiğinde metiline dirençli stafilokoklar tespit edilemez [MRS]; N. gonorrhoeae için 36 ± 1 C de [37 C yi aşmayın] inkübe edin) Haemophilus türleri, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae ve diğer streptokoklar %5 lik CO 2 ile zenginleştirilmiş atmosferde inkübe edilmelidir. 6. 16 18 s inkübasyondan sonra plakları inceleyin (N. gonorrhoeae, S. pneumoniae ve diğer streptokoklar için 20 24 s). Metisilin/ nafsilin/oksasilin/vankomisine dirençli stafilokokların tespiti amacıyla Staphylococcus türleri için ve vankomisine direncin tespiti amacıyla Enterococcus türleri için tam 24 saatlik inkübasyon önerilir. Tamamen inhibisyon görülen zonların çapları genel görsel incelemede belirtilen şekilde ölçülür. Zonlar, en yakın tam milimetre değerine kadar ölçülür. İnhibisyon zonlarının ölçülmesiyle ilgili daha fazla bilgi için referans kısmına danışın. 6 Sadece izole kolonilerin gelişmesi inokulumun yetersiz olduğunu gösterir, bu durumda test tekrarlanmalıdır. Farklı ilaçlar içeren disklerin etrafındaki zonlar ilaçların etkisinin karşılaştırılması amacıyla kullanılamaz. Sık görülen aerobların testi için tahmini değerleri gösteren Zon Çapı Yorumlama Tablosuna bakın. Zon ölçümü, BBL Sensi-Disc Alan Yorumlama Seti kullanılarak da kolaylaştırılabilir. 7. Önerilen kültürlerin kullanıldığı kontrol testleri, duyarlılık testinin gerçekleştirildiği her gün veya CLSI standardına göre yeterli performans belgelenebiliyorsa her hafta yapılmalıdır. 6 E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (β-laktamaz üreten suş), E. faecalis ATCC 29212 (gentamisin 120 µg ve streptomisin 300 µg disklerinin kalite kontrol testi için) ve Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (ESBL lerin tarama ve teyit testleri için) için tipik zon boyutları tabloda (veya dipnotlarda) verilmiştir ve tüm prosedür için doğru performans kriterlerini göstermektedir. E. faecalis ATCC 29212 (veya 33186), yeni Mueller Hinton Agarı lotlarının düşük timin ve timidin içeriği bakımından değerlendirilmesi için de önerilir (tt dipnotuna bakın). H. influenzae ATCC 10211, Haemophilus Test Ortamı Agarının çoğalmayı teşvik edici özelliklerini doğrulamak için önerilen başka bir kalite kontrol suşudur. 7 SONUÇLAR 6,7 NOT: Önerilen yorumlama kriterleri, ABD sınırları içindeki genel doz rejimlerini ve ilaç uygulama yöntemlerini temel almaktadır. CLSI tarafından 2006 yılından itibaren Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia ve Stenotrophomonas maltophilia için zon çapı yorumlama aralıkları belirlenmiştir. Bu aralık değerleri için CLSI M100-S17 ye 7 veya mevcut en son M100 ekine başvurun. Ayrıca, Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus türleri ve benzeri çeşitli organizmaların test edilmesine ilişkin bilgi almak için CLSI guideline M45 Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria referansına da başvurulabilir. 9 İlgili tabloda veya belirtilen referanslarda yer almayan organizmalar için sonuçların yorumlanması için belirli tekrarlanabilir standart geliştirme çalışmaları henüz yeterli değildir. Gerektiğinde, organizmanın bir referans laboratuvarına gönderilmesini gerektiren bir seyreltme yöntemi en uygun test yöntemi olabilir. CLSI bazı durumlarda yorumlama ve kalite kontrol kriterleri için yeni zon çapı aralıkları uygulamaktadır. Bu durumlar oluştuğunda geçerli CLSI önerilerinden farklı, FDA onaylı zon çaplarını belirten bir aa dipnotu eklenmiştir. Kaydedilen zon çaplarını tablodakilerle karşılaştırın; belirli organizmalar içeren sonuçlar Dirençli, Orta ve Duyarlı olarak raporlanabilir. Bazı organizma/antimikrobiyal ajan kombinasyonları için, dirençli suşların yokluğu veya nadiren görülmesi, bu organizmaların Duyarlı kategorisi dışında herhangi bir sonuç kategorisinde tanımlanmasını engeller. Duyarlı olmayan bir kategoride tanımlanan sonuçlar veren suşlar için, organizma tanımlaması ve antimikrobiyal duyarlılık testi sonuçları doğrulanmalıdır. Daha sonra, izolatlar saklanmalı ve sonuçları CLSI referans seyreltme yöntemini kullanarak onaylayacak bir referans laboratuvarına gönderilmelidir. 6 Haemophilus türleri, N. gonorrhoeae ve Moraxella catarrhalis için hızlı bir β-laktamaz testi (örneğin, Cefinase disklerini kullanarak) klinik olarak anlamlı bilgiyi, disk difüzyon testleri sonuçlarına göre daha erken verebilir; bu yöntem β-laktamaz üreten Enterococcus türlerinin belirlenmesinde tek güvenilir test yöntemidir. Pozitif bir β-laktamaz testi sonucu Haemophilus türleri, N. gonorrhoeae ve M. catarrhalis arasında penisiline, ampisiline ve amoksisiline karşı direnci tahminler ve stafilokok ve enterokoklar arasında asilaminopenisilin, karboksipenisilin ve ureidopenisilin de dahil olmak üzere penisiline karşı direnci tahminler. Negatif bir β-laktamaz testi sonucu, diğer mekanizmalardan kaynaklanabilecek direncin yokluğunu göstermez. Enterobacteriaceae, Pseudomonas türleri ve diğer aerobik Gram-negatif basiller test edilmemelidir; çünkü sonuçlar tedavi amacıyla en çok kullanılan β-laktamlara duyarlılığın tahmin edilebilmesine yönelik veri sağlamaz. Stafilokoklardaki β-lactamazın doğru tespiti, enzim indüksiyonunu ve nitrosefin bazlı testin 1 saate kadar inkübasyonunu gerektirebilir. İndüksiyon, oksasilin disk testini çevreleyen zon kenarındaki çoğalma test edilerek kolayca gerçekleştirilebilir. Klinik izolatların incelenmesi sırasında bilinen pozitif ve negatif kontrol suşlarının test edilmesi dahil tüm testlerde doğru sonuçların elde edilmesi için özen gösterilmelidir. 6 Enterobacteriaceae: Fekal Salmonella ve Shigella türleri test edilirken yalnızca ampisilin, kinolon ve trimetoprim/sulfametoksazol rutin olarak raporlanmalıdır. Ayrıca, kloramfenikol ve üçüncü kuşak sefalosporin de test edilmeli ve Salmonella türlerinin bağırsak dışı izolatları raporlanmalıdır. Salmonella ve Shigella türleri için, aminoglikosidler ve birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler ve sefamisinler in vitro aktif görünmelerine karşın klinik olarak etkili değildir ve duyarlı olarak raporlanmamalıdır. 7 Enterobacter, Citrobacter, ve Serratia, üçüncü kuşak sefalosporinlerle uzun süreli tedavide direnç geliştirebilir. Bu nedenle, başlangıçta duyarlı olan izolatlar tedavinin başlamasından sonraki 3 4 gün içinde dirençli hâle gelebilir. Tekrarlanan izolatların test edilmesi gerekebilir. 7 Geniş spektrumlu β-laktamazlar (ESBL ler), sık görülen plasmidle taşınan β-lactamaza ilişkin genlerde mutasyon sonucu ortaya çıkan, gramnegatif basiller tarafından üretilen enzimlerdir. ESBL üreten Klebsiella ve E. coli suşları penisilin, sefalosporin veya arztreonamdan tedavilerine in vitro duyarlılık gösterse de klinik olarak bunların tedavisine karşı dirençli olabilir. Bu suşlardan bazıları normal duyarlılık popülasyonunun altında ama belli geniş spektrumlu sefalosporin veya aztreonam standard sınırlarının üstünde inhibisyon zonları oluşturabilir; bu tür suşlar, penisilin, geniş spektrumlu sefalosporin veya aztreonam için sonuçlar raporlanmadan önce ESBL taraması sınırları kullanılarak potansiyel ESBL üretimi bakımından taranmalıdır. Diğer suşlar standart sınırlar temel alındığında bu ajanlardan birine veya daha fazlasına karşı orta dirençli veya dirençli çıkabilir. ESBL li tüm suşlarda, bir veya daha fazla geniş spektrumlu sefalosporin veya aztreonam zon çapı, klavulanik asit varlığında fenotipik teyit testinde belirtilen şekilde artmalıdır. ESBL ürettiği teyit edilen tüm suşlar için test yorumu penisilin, sefalosporin ve aztreonamların tümü için dirençli olarak raporlanmalıdır. ESBL tarama ve teyit testleri için t dipnotuna bakın. ESBL tarama testinin tüm idrar izolatlarında gerçekleştirilmesi kararı, tahminler, tedavi ve enfeksiyon kontrolü sorunları dikkate alınarak kurumsal ölçekte alınmalıdır. 7 Proteus mirabilis suşlarının ESBL üretimi açısından taranması için M100-S17 ye bakın. 7 Enterobacteriaceae olmayan türler: P. aeruginosa, Acinetobacter türleri, B. cepacia ve S. maltophilia dışındaki Enterobacteriaceae olmayan türler seyreltim yöntemiyle test edilmelidir (bkz. M7-A7 10 ). B. cepacia ve S. maltophilia için zon çapı yorumlama standartları ve kalite kontrol için CLSI M100-S17 e başvurun. P. aeruginosa tüm antibiyotiklerin uzun süreli tedavisinde direnç geliştirebilir. Başlangıçta duyarlı olan izolatlar tedavinin başlamasından sonraki 3 4 gün içinde dirençli hâle gelebilir ve tekrarlanan izolatların test edilmesi gerekebilir. 7 Kistik fibroz hastalarından izole edilen Pseudomonas aeruginosa nın duyarlılığı disk yöntemiyle güvenilir bir şekilde belirlenebilir ancak duyarlı olarak raporlanmadan önce 24 saate kadar uzatılan bir inkübasyon gerektirebilir. 7 Staphylococcus türleri: Uzun süreli kinolon tedavilerinde Staphylococcus türleri direnç geliştirebilir. Bu nedenle, başlangıçta duyarlı olan izolatlar tedavinin başlamasından sonraki 3 4 gün içinde dirençli hâle gelebilir. Tekrarlanan izolatların test edilmesi gerekebilir. 7 Metisiline dirençli stafilokokların belirleme yöntemleri, oksasilin diski testini, sefoksilin diski testini ve meca veya meca tarafından kodlanan bir protein olan penisilin bağlayıcı protein 2a (PBP 2a veya PB 2 olarak adlandırılır) testlerini kapsamaktadır. Geçmişte, diğer antimikrobiyal ajan sınıflarına karşı direnç varlığı metisilin (oksasilin) direncinin bir göstergesi olarak değerlendirilmekteydi. Ancak genel enfeksiyonlarda bulunan suşlar gibi metisiline dirençli bazı S. aureus suşları (MRSA) çoklu direnç göstermemektedir. 6 MRSA ve metisilin dirençli, koagulaz-negatif stafilokoklar, in vitro test sonuçlarına bakılmaksızın diğer tüm penisilinlere, karbapenemlere, sefemlere ve β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına dirençli olarak raporlanmalıdır (veya raporlanmamalıdır). Bu durum, belgelenmiş metisilin direnci gösteren enfeksiyonların β-laktam tedavisine yetersiz yanıt vermiş olmasından ve β-laktamların MRS lere karşı klinik olarak etkili olduğunu gösteren doğrulayıcı klinik verilere ihtiyaç duyulmasından kaynaklanmaktadır. Oksasiline duyarlı S. aureus ve koagulaznegatif stafilokoklar için parenteral ve oral sefem, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonu ve eğer test edilirse karbapenem sonuçları rutin yorumlama kriterleri kullanılarak elde edilen sonuçlara göre raporlanmalıdır. β-laktam ajanları dışındaki oksasiline dirençli S. aureus ve koagulaz-negatif stafilokoklar (MRS), örn; penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitor kombinasyonları, sefemler ve karbapenemler in vitro aktif olabilir ancak klinik olarak etkili değildir. Bu ilaçların sonuçları dirençli olarak raporlanmalı veya hiç raporlanmamalıdır. Bu durum belgelenmiş MRS enfeksiyonu vakalarının çoğunun β-laktam tedavisine yetersiz yanıt vermesinden veya bu ajanların klinik etkinliğini gösteren doğrulayıcı klinik verilere ihtiyaç duyulmasından kaynaklanmaktadır. S. saprophyticus idrar izolatlarının rutin olarak test edilmesi önerilmez çünkü enfeksiyonlar basit akut idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan antimikrobiyal maddelerin (örn, nitrofurantoin, trimetoprim/sulfametoksazol veya florokinolon) idrardaki konsantrasyonlarına yanıt vermektedir. 6,7 Staphylococcus türlerinde meca aracılığı ile taşınan direncin sefoksitin (30 µg) kullanılarak tahminlenmesine ilişkin bilgi almak için CLSI M100-S17 ye başvurun. Benzer şekilde, Staphylococcus türlerinin endüklenebilir klindamisin direnci açısından test edilmesine ilişkin bilgi almak için M100-S17 ye başvurun. Enterococcus türleri: Enterekoklar zayıf çekim, penisilin bağlayıcı proteinlerin (PBP) üretimi veya β-laktamaz üretimi nedeniyle penisilin ve ampisiline dirençli olabilir. Disk difüzyon testi, değişmiş PBP li izolatları doğru şekilde tespit edebilir ancak β-laktamaz üreten suşları güvenilir bir şekilde tespit edemez. Bu suşlar en iyi, doğrudan β-laktamaz testi 6 kullanılarak tespit edilir; örneğin; Cefinase nitrosefin diskleri veya kromojenik sefalosporin diskleri ile. Enterococcus türleri için sefalosporinler, aminoglikosidler (yüksek düzeyde direnç taraması hariç), klindamisin ve trimetoprim/sulfametoksazol in vitro aktif göründükleri hâlde klinik olarak etkili olmayabilir ve duyarlı olarak raporlanmamalıdır.
Haemophilus türleri: H. influenzae serebrospinal sıvı izolatlarıyla yalnızca ampisilin, üçüncü kuşak sefalosporinlerden biri, kloramfenikol ve meropenem test sonuçları rutin olarak raporlanmalıdır. Amoksisilin/klavulanik asidi, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, lorakarbef, sefdinir, sefiksim, sefpodoksim ve sefuroksim aksetil, Haemophilus türlerinden kaynaklanan solunum yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavi yöntemi olarak kullanılabilen, oral ajanlardır. Bu antimikrobiyal ajanların duyarlılık testi sonuçları bireysel hasta yönetimi açısından genelde yararlı değildir. Ancak Haemophilus türlerinin bu bileşimlere duyarlılığının test edilmesi, gözetim ve epidemiyolojik çalışmalar açısından uygun olabilir. S. pneumoniae dışındaki Streptococcus türleri: Penisilin ve ABD Gıda ve İlaç Dairesinin S. pyogenes veya S. agalactiae tedavisi için onayladığı diğer β-laktamların duyarlılık testleri klinik amaçlar için gerekli değildir ve bunların rutin olarak yapılması gerekmez, çünkü vankomisinle olduğu gibi dirençli suşlar tanımlanmamıştır. Yorumlama kriterleri ilaç geliştirme, epidemiyoloji veya oluşan direncin izlenmesi için sağlanır. Orta dirençli veya dirençli bulunan herhangi bir suş, onay için referans laboratuvarına havale edilmelidir. β-hemolitik streptokokların endüklenebilir klindamisine direnç için test edilmesine ilişkin bilgi almak için M100-S17 e başvurun. 7 PROSEDÜRÜN KISITLI OLDUĞU ALANLAR 1. Burada da belirtildiği gibi bu test esas olarak hızlı çoğalan aerobik patojenler için geçerlidir. H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae ve diğer streptokoklar dışındaki güç üreyen bakteriler için M100 (N. meningitidis) veya M45 e başvurun. 7,13 Aksi takdirde, seyreltim yöntemiyle test edin. Anaerobların test edilmesi özel prosedürlerin kullanılmasını gerektirir. 11 2. Dirençli, Orta ve Duyarlı sınıflandırmaları arasındaki fark yalnızca bir milimetredir ve bu değer normal laboratuvar hatası dahilindedir. Bazı kültürler, günden güne veya laboratuvardan laboratuvara değişiklik gösteren sınır zonu verebilir; böyle kültürlere nispeten daha nadiren rastlanır. 3. Pnömokok ve enterokok direncini belirlemek için CLSI tarafından önerilen yöntemleri tam olarak uygulayın. 6 4. Tabloda listelenen ajanlar dışında antimikrobiyal ajanlar geçerli kullanımda olabilir. Bu ajanların kullanıldığı duyarlılık testleri kesin bir inhibisyon zonunun varlığı veya yokluğu temel alınarak yorumlanmalı ve yorumlanabilen zonlar oluşana kadar sadece kalitatif olarak değerlendirilmelidir. Tüm zon çapları kaydedilmelidir. 5. ESBL teyit testleri ancak dört disk (sefotaksim, sefotaksim/klavulanik asit, seftazidim, seftazidim/klavulanik asit) aynı anda kullanıldığı takdirde geçerli olur. CLSI bu disklerin ayrıca kullanılmasını önermemektedir. 6,7 6. Doğru sonuçlar, kalite kontrol organizmalarının doğru şekilde saklanması ve bakımıyla elde edilebilir. Bu durum özellikle E. coli ATCC 35218 ve K. pneumoniae ATCC 700603 için geçerlidir, çünkü β-laktamaz kodlayan plasmidin spontan kayıpları raporlanmıştır. Kalite kontrol organizmalarının doğru şekilde saklanması ve bakımına ilişkin öneriler için CLSI nin M2-A9 standardına başvurun. 6 7. Bu ürünle, vankomisine dirençli Staphylococcus aureus un (VRSA) tespit edilip edilmediği bilinmemektedir. S. aureus izolatları, özellikle de metisiline duyarlı S. aureus (MRSA) üzerinde duyarlılık testi yaparken ek test yöntemleri, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından önerilen şekilde kullanılmalıdır. Bu testler, otomatik olmayan MIC yöntemlerini (örn. sıvı besiyeri [broth] mikrodilüsyonu veya agar seyreltim) ve bir vankomisin agar tarama testini (6 µg/ml vankomisin içeren Brain Heart Infusion Agar) kapsamaktadır. Bu yöntemler, VRSA yı tespit etmek için tam olarak 24 saatlik bir inkübasyon gerektirir. Ek bilgi için lütfen CDC nin web sitesine bakın. 12 REFERANSLAR 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.html 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Interpretive Chart Amdinocillin f AMD-10 10 µg 23 29 Enterobacteriaceae 15 16 Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam ATM-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefamandole MA-30 30 µg 26 32 26 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftibuten h,i CTB 30 30 µg 27 35 Enterobacteriaceae z,ii 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 28 29 36 c,ii Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 2
Interpretive Chart Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Gemifloxacin GEM-5 5 µg 29 36 27 33 ii 19 25 mm,ii Enterobacteriaceae ll,ddd 15 16 19 20 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 30 37 S. pneumoniae e 19 20 22 23 28 34 Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh Ž 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Loracarbef h,i LOR-30 30 µg 23 29 23 31 Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 15 16 18 19 26 32 c Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w Ž 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Oxolinic Acid f OA-2 2 µg 10 11 20 24 10 13 Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e b-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 Ž 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim TMP-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 3
Interpretive Chart Kısmen CLSI Belgesi M100-S17 den (M2) eklendi: Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing den izin alınarak uyarlanmıştır. Standardın tamamına 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 ABD adresindeki Clinical and Laboratory Standards Institute tan (CLSI) (Klinik ve Laboratuvar Standartları Kurumu) ulaşılabilir. M100-S17 de bulunmayan değerler diğer dipnotlarda açıklanmaktadır. Uygun MIC eşdeğerleri için, bkz. M100-S17. 6,7,9 a b c d e Orta kategorisine, genelde erişilebilir kan ve doku düzeylerine yaklaşan antimikrobiyal ajan MIC leri içeren ve duyarlı izolatlara göre daha düşük yanıt oranlarına sahip olabilen izolatlar dahildir. Orta kategori, vücutta ilaçların fizyolojik olarak konsantre olduğu farklı bölgelerde klinik uygulanabilirliğini (örneğin, idrardaki kinolonlar ve β-laktamlar) veya ilacın normalden daha yüksek dozda kullanıldığı durumları (örneğin, β-laktamlar) ifade eder. Orta kategori aynı zamanda kontrol edilemeyen, küçük teknik faktörlerin yorumlamada, özellikle dar farmakotoksik marjlı ilaçlar söz konusu olduğunda büyük tutarsızlıklara neden olmasını engellemekle görevli tampon bölge yi de içerir. Kümülatif antibiogramların üretimiyle ilgili politikalar bulaşıcı hastalık hizmetleri, enfeksiyon kontrol personeli ve ilaç ve tedavi komitesiyle birlikte geliştirilmelidir. Çoğu durumda, duyarlı ve orta sonuçlar aynı istatistikler içinde birleştirilemez. Bu zon çapı standartları ve kalite kontrol limitleri yalnızca %5 lik CO 2 de (16 18 s) inkübe edilen Haemophilus Test Ortamını (HTM) kullanan Haemophilus türleriyle yapılan testler için geçerlidir. H. influenzae ATCC 10211, HTM nin çoğalmayı teşvik edici özelliklerini doğrulamak için yararlı bir başka kalite kontrol suşu olarak önerilir. Zon marjı, çıplak gözle görülebilir bir çoğalmanın olmadığı alan olarak değerlendirilmelidir. Küçük kolonilerin oluşturduğu, belirgin alandan daha belirsiz görünen hafif çoğalma, ölçme işleminde dikkate alınmamalıdır. Haemophilus HTM üzerinde amoksilin/klavulanik asitle test edilirken kontrol suşu olarak E. coli ATCC 35218 kullanılmalıdır. E. coli ATCC 35218 in amoksilin/klavulanik asid karşı direnci için kabul edilebilir limitler ortam havasında inkübe edildiği durumda 17 22 mm dir. Bu zon çapı standartları ve kalite kontrol limitleri yalnızca GC agar bazı ve %5 lik CO 2 de (20 24 s) inkübe edilmiş %1 lik tanımlı çoğalma desteği kullanılarak gerçekleştirilen testler için geçerlidir. (örneğin, IsoVitaleX Zenginleştiricili BBL GC II Agar). Bu zon çapı standartları ve kalite kontrol limitleri yalnızca %5 lik CO 2 de (20 24 s) inkübe edilmiş %5 lik defibrine koyun kanıyla desteklenen Mueller Hinton agarı kullanılarak gerçekleştirilen testler için geçerlidir. Yorumlama standartları belirtilen S. pneumoniae ve diğer streptokoklar için geçerlidir. Belirtilen kriterler listelenen organizmalar dışında başka organizmalara uygulanırsa sonuçlar hatalı olabilir. S. pneumoniae dışındaki streptokoklar için yorumlama kriterleri, çeşitli türlerin popülasyon dağılımlarına, antimikrobiyal ajanların farmakokinetiğine, daha önce yayınlanan literatüre ve bazı CLSI alt kurul üyelerinin klinik deneyimine dayanarak önerilmiştir. Gruptaki bileşiklerin çoğuna ilişkin gözden geçirilebilecek, sistematik şekilde toplanmış klinik veriler bulunmamaktadır. 7 Belirli β-laktamları içeren S. pneumoniae için güvenilir disk difüzyon yorumlama kriterleri bulunmamasına karşın, S. pneumoniae ATCC 49619, tüm Streptococcus türlerinin difüzyon testlerinin kalite kontrolünde kullanılmak üzere tanımlanan bir suştur. f İlaç üreticilerinin FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) onaylı zon boyutu önerileri CLSI M100-S17 (M2-A9) a dahil edilmemiştir. 7 g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa bb cc dd ee ff gg hh ii jj kk ll β-laktam ve β-laktamaz inhibitörü kombinasyonları içeren disklerin kalite kontrolü için başka bir E. coli (ATCC 35218) suşu belirlenmiştir. Bu suş, inhibitör tarafından inaktive edilmesi gereken bir β-laktamaz üretir. ATCC 25922 ile birlikte kullanıldığında, kombinasyon diskinin her iki bileşeni de izlenebilir. Bu suşun amoksilin/klavulanik asid için kontrol limitleri 17 22 mm; ampisilin için 6 mm (zon yok); ampisilin/sulbaktam için 13 19 mm; piperasilin için 12 18 mm; piperasilin/tazobaktam için 24 30 mm; tikarsilin için 6 mm (zon yok) ve tikarsilin/klavulanik asid için ise 21 25 mm dir. E. coli ATCC 35218 kontrol suşu plasmid tarafından kodlanan bir β-laktamaz (ESBL olmayan) içermektedir, bu nedenle organizma penisiline duyarlı ilaçların çoğuna karşı dirençlidir ancak β-laktam/β-laktamaz inhibitor kombinasyonlarına duyarlıdır. Kalite kontrol testinin geçerli olabilmesi için kontrol suşunda plasmid bulunması gerekmektedir ancak plasmid buzdolabı sıcaklıklarında veya dondurucu sıcaklıklarında saklandığında kaybolabilir. Detaylı bilgi için Prosedürün Kısıtlı Olduğu Alanlar bölümüne ve M2-M9 a bakın. 20 mm oksasilin zon boyutlarına sahip pnömokok izolatları penisiline (MIC 0,06 µg/ml) duyarlıdır ve onaylanan endikasyonlarda ampisiline, amoksisiline, amoksisilin/klavulanik aside, ampisilin/sulbaktama, sefaklora, sefdinire, sefepime, sefetamete, sefiksime, sefotaksime, sefprozile, seftibutene, seftriaksone, sefuroksime, sefpodoksime, seftizoksime, ertapeneme, imipeneme, lorakarbefe ve meropeneme duyarlı olarak değerlendirilmelidir ve bu ajanların test edilmesine gerek yoktur. Penisilin ve sefotaksime veya seftriaksone veya meropenem MIC leri, oksasilin zon boyutları 19 mm olan izolatlar için belirlenmelidir çünkü 19 mm lik zonlar penisiline dirençli, orta ve bazı duyarlı suşlarda oluşur. İzolatlar yalnızca 19 mm lik oksasilin zon boyutları temel alınarak penisiline dirençli veya orta olarak raporlanmamalıdır. Pnömokokal enfeksiyonların tedavisinde amoksisilin, ampisilin, sefepim, sefotaksim, seftriakson, sefuroksim, ertapenem, imipenem ve meropenem kullanılabilir; ancak bu ajanlar için güvenilir disk difüzyon duyarlılık testleri mevcut değildir. Bu ajanların in vitro aktifliği en iyi MIC yöntemi kullanılarak belirlenir. Penisilin ve sefotaksime veya seftriaksone veya meropenem güvenilir bir MIC yöntemi (CLSI nin M7 9 belgesinde belirtilen yöntemler gibi) kullanılarak test edilmelidir ve S. pneumoniae CSF izolatlarıyla rutin olarak raporlanmalıdır. Bu izolatlar MIC veya disk yöntemi kullanılarak vankomisine karşı da test edilmelidir. Diğer bölgelerdeki izolatlarda oksasilin disk tarama testi kullanılabilir. Oksasilin zon boyutu 19 mm ise penisilin ve sefotaksim veya seftriakson MIC leri belirlenmelidir. S. pneumoniae dışındaki streptokokların sefdinire duyarlılığını belirlemek için 10 birimlik penisilin diski kullanın; penisilin zonları 28 mm olan izolatlar penisiline duyarlıdır ve sefdinire de duyarlı olarak değerlendirilebilir. Penisiline duyarlı bir streptokok izolatı onaylanan endikasyonlarda ampisiline, amoksisiline, amoksisilin/klavulanik aside, ampisilin/ sulbaktama, sefaklora, sefazoline, sefdinire, sefepime, sefprozile, sefotaksime, seftibutene (yalnızca A grubu streptokoklar), seftriaksona, sefuroksime, sefpodoksime, seftizaoksime, sefalotine, sefapirine, sefradine, imipeneme lorakarbefe ve meropeneme duyarlı olarak değerlendirilebilir ve bu ajanlara karşı test edilmesine gerek yoktur. Kan ve normal olarak steril vücut bölgelerinden (örneğin, serebrospinal sıvı, kan, kemik, vs.) izole edilmiş viridan streptokokların penisilin veya ampisilin duyarlılığı MIC yöntemi kullanılarak test edilmelidir. Penisiline duyarlı stafilokoklar aynı zamanda FDA tarafından stafilokok enfeksiyonları için kullanılması onaylanan diğer penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonları, sefemler ve karbapenemlere de duyarlıdır. Penisiline dirençli, oksasiline duyarlı suşlar penisilinaza duyarlı penisilinlere dirençli, ancak penisilinaza dirençli diğer penisilinlere, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına, ilgili sefamlara ve karbapenemlere duyarlıdır. Oksasiline dirençli stafilokoklar mevcut tüm β-laktam antibiyotiklerine dirençlidir. Böylece, geniş bir β-laktam antibiyotik yelpazesine karşı duyarlılık veya direnç yalnızca penisilin ve oksasilin test edilerek belirlenebilir. Diğer penisilinlerin, β-laktam/β-laktamaz inhibitör kombinasyonlarının, sefemlerin ve karbapenemlerin rutin testi önerilmez. 7 Oksasiline dirençli stafilokoklar ise dirençli olarak raporlanmalı veya hiç raporlanmamalıdır. Bazı BLNAR suşları açık bir in vitro duyarlılık gösterse de nadir β-laktamaz-negatif, ampisiline dirençli (BLNAR) Haemophilus influenzae suşları, amoksisilin/klavulanik aside, ampisilin/sulbaktama, sefaklora, sefetamete, sefoniside, sefprozile, sefuroksime ve lorakarbefe dirençli olarak değerlendirilmelidir. Ampisilin ve amoksisilin için sınıf temsilcisi. V. cholerae için, ampisilin, tetrasiklin, trimetoprim/sulfametoksazol ve sulfonamid disk difüzyon testi sonuçları (yani duyarlı, orta ve dirençli yüzdeleri) sıvı besiyeri (broth) mikrodilüsyon yöntemiyle elde edilen sonuçlarla büyük oranda benzerlik göstermektedir. Tetrasiklin sonuçları, izolatların doksisikline olası duyarlılığını tahmin etmek için kullanılabilir; MIC sonuçlarıyla örtüşmediğinden doksisiklin veya eritromisin disk testleri kullanılmamalıdır. Ampisilin, ampisilin ve amoksisilin için sınıf temsilcisidir. Ampisilin sonuçları, β-laktamaz üretmeyen enterokoklar arasında amoksisilin/ klavulanik aside, ampisilin/sulbaktama, piperasiline ve piperasilin/tazobaktama olan duyarlılığı tahmin etmek için kullanılabilir. Penisilin duyarlılığı, β-laktamaz üretmeyen enterokoklar arasında ampisiline, amoksisiline, ampisilin/sulbaktama, amoksisilin/klavulanik aside, piperasiline ve piperasilin/tazobaktama olan duyarlılığı tahmin etmek için kullanılabilir. Ancak, ampisiline duyarlı enterokokların penisiline de duyarlı olduğu varsayılamaz. Penisilin sonuçlarına ihtiyaç duyulduğunda, penisilinin test edilmesi gerekmektedir. β-laktamaz üretimi nedeniyle, enterokoklardaki ampisilin veya penisilin direnci rutin disk veya seyreltme yöntemleri kullanılarak güvenilir bir şekilde saptanamadığından, kan ve serebrospinal sıvı izolatları için nitrosefin bazlı doğrudan bir β-laktamaz testi yapılması önerilir. Pozitif bir β-laktamaz testi, aminopenisilin, karboksipenisilin ve ureidopenisilin de dahil olmak üzere penisiline olan direnci tahminler. Penisiline veya ampisiline dirençli bazı enterokoklar yüksek seviyede dirence sahip olabilir (örneğin, penisilin MIC leri 128 µg/ml veya ampisilin MIC leri 64 µg/ml). Disk testi normal dirence sahip olanları yüksek dirence sahip olanlardan ayırt edemez. Kan ve serebrospinal sıvıdan geri kazanılan enterokoklar konusunda laboratuvar, penisilin veya ampisilin için gerçek MIC yi belirlemelidir, çünkü normal düşük dirence sahip enterokok suşlarının (penisilin MIC leri 64 µg/ml ve ampisilin MIC leri 32 µg/ml) bu ajanların aminoglikosidle sinerjisine potansiyel duyarlı olarak değerlendirilmeleri gerekmektedir (yüksek seviyede aminoglikosid direncinin yokluğunda), ancak yüksek seviyede dirence sahip suşlar bu sinerjiye de direnç gösterebilir. 6 Enterokoklar için ampisilin, penisilin veya vankomisin ve aminoglikosid arasındaki sinerji yüksek seviyede aminoglikosid (gentamisin ve streptomisin) tarama testi kullanılarak tahmin edilebilir. Diğer aminoglikosidlerin test edilmesine gerek yoktur, çünkü enterokoklara karşı aktiflikleri gentamisin veya streptomisinden daha baskın değildir. Ampisilin duyarlılık testi sonuçları amoksisilinin aktifliğini tahminlemek için kullanılmalıdır. Ampisilin ve amoksisiline dirençli olan çoğu H. influenzae izolatı TEM-tipi β-laktamaz üretir. Çoğu durumda, doğrudan β-laktamaz testleri ampisiline ve amoksisiline direncin tespit edilmesinde hızlı bir yöntem olarak kullanılabilir. Diğer ajanlara dirençli Acinetobacter türleri için raporlanabilir. İdrar yolu izolatları rutin olarak raporlanmaz. Azitromisine, klaritromisine ve diritromisine karşı duyarlılık veya direnç eritromisin kullanılarak tahmin edilebilir. SONUÇLAR bölümünde yer alan ESBL ler konusuna bakın. Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca ve E. coli deki ESBL lerin tarama ve teyit testleri için SONUÇLAR bölümüne ve 7. referansa bakın. Tarama sınırları (Mueller Hinton agar, standart disk difüzyon prosedürü, 35 ± 2 ºC, ortam havası, 16 18 s) aşağıdaki gibidir: aztreonam ( 27 mm), seftazidime ( 22 mm), sefotaksime ( 27 mm), sefpodoksime ( 17 mm) ve seftriaksone ( 25 mm). Kalite kontrol önerileri E. coli ATCC 25922 (tabloda listelendiği gibi); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), seftazidim (10 18 mm), sefotaksim (17 25 mm), sefpodoksim (9 16 mm) ve seftriakson dir (16 24 mm). 7 Taramada birden fazla antimikrobiyal ajanın kullanılması tespit duyarlılığını artırır. Fenotipik teyit testi sefotaksim ve seftazidimin her ikisinin de tek başına veya klavulanik asitle birlikte kullanımını gerektirir. Klavulanik asitle veya tek başına test edilen antimikrobiyal ajan için 5 mm lik zon çapı = ESBL. Kalite Kontrol önerileri aşağıdaki gibidir: tek başına test edildiğinde klavulanik asitle test edildiği duruma göre zon çapında 2 mm lik artış gösteren negatif E. coli ATCC 25922 suşu; sefotaksim zon çapında 3 mm lik artış ve seftazidim zon çapında 5 mm lik artış gösteren pozitif K. pneumoniae ATCC 700603 suşu. Bkz. Prosedürün Kısıtlı Olduğu Alanlar. Prosedür ayrıntıları için 7. referansa bakın. Sefalotin, sefalotinin, sefapirinin, sefradinin, sefaleksinin, sefaklorun ve sefadroksilin aktifliğini tahmin etmek için kullanılır. Sefazolin, sefuroksim, sefpodoksim, sefprozil ve lorakarbef (yalnızca idrar izolatları) ayrı ayrı test edilebilir çünkü bazı izolatlar sefalotine dirençli olduğu hâlde bu ajanlara duyarlı olabilir. Morganella türlerinin testine uygulanamaz. N. gonorrhoeae için antimikrobiyal ajanın orta sonuç vermesi, testin tekrar edilerek giderilmesi gereken bir teknik sorunun varlığının veya bu zonlara sahip organizmalarla çalışma konusunda klinik deneyim eksikliğinin bir göstergesidir. İkinci durum sefmetazol, sefotetan, sefoksitin ve spektinomisin için geçerli olabilir. Diğer ajanlarla orta zonlar oluşturan suşlar, duyarlı suşlara göre daha düşük bir belgelenmiş klinik tedavi oranına (%85 95) sahiptir, duyarlı suşların tedavi oranı >%95 tir. Serebrospinal sıvıdan alınan izolatlarda, sefalotin ve sefazolin yerine sefotaksim, seftizoksim veya seftriakson test edilmeli ve raporlanmalıdır. Providencia türünün belli suşlarının sefprozil diskleriyle yanlış duyarlılık sonuçları ürettiği raporlandığından bu türün suşları bu diskle test edilmemeli ve raporlanmamalıdır. Yalnızca idrar izolatları için belirtilmiştir. İdrar izolatlarının testine ek olarak, bağırsak dışı Salmonella enfeksiyonu olan hastalardan alınan izolatların düşük florokinolon duyarlılığını test etmek için nalidiksik asit kullanılabilir. ddd dipnotuna bakın. CLSI önerilerinden farklı yorumlama ve/veya kalite kontrol kriterleri için FDA tarafından onaylanan zon çapları. Disk difüzyon testi birçok organizmayı hatalı olarak sınıflandırabildiğinden (yüksek küçük hata oranı) V. cholerae için dikkatle uygulayın. Bu ilacın Streptococcus pneumoniae ile test edilmesini destekleyen herhangi bir kriter belirlenmemiştir. Kontrol aralığı yalnızca kalite kontrol amacıyla listelenmiştir. Kolistin ve polimiksin B agarda çok az yayılır ve difüzyon yönteminin doğruluk oranı diğer antibiyotiklere göre daha düşüktür. Direnç her zaman önemlidir ancak duyarlı suşlardan kaynaklanan sistemik enfeksiyonların tedavisi söz konusu olduğunda, difüzyon testi sonuçlarının bir seyreltme yöntemiyle teyit edilmesi önerilir. Tetrasikline duyarlı organizmalar, doksisikline ve minosikline de duyarlı olarak değerlendirilir. Ancak tetrasikline orta veya dirençli olan bazı organizmalar doksisikline veya minosikline veya her ikisine de duyarlı olabilir. S. saprophyticus ve S. epidermidis için FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylıdır (S. aureus için değil). Gentamisin 120 µg ve streptomisin 300 µg disklerinin kontrol limitleri için, E. faecalis ATCC 29212 (gentamisin: 16 23 ii mm; streptomisin: 14 20 ii mm) kullanın. Zon 7 9 mm ise, test sonuçsuzdur ve direnci teyit etmek için agar dilüsyon veya sıvı besiyeri (broth) mikrodilüsyon tarama testi gerçekleştirilmelidir. CLSI tarafından önerilen FDA onaylı zon boyutlarından farklı zon boyutları. Bu ilacın H. influenzae ile test edilmesini destekleyen kriterler belirlenmemiştir. Kontrol aralığı sadece kalite kontrol amacıyla listelenmiştir. Citrobacter, Providencia, ve Enterobacter türlerinin bazı suşları sefdinir ve lorakarbef diskleriyle yanlış duyarlılık sonuçları verebildiklerinden bu türün suşları bu disklerle test edilmemeli ve raporlanmamalıdır. K. pneumoniae için FDA tarafından onaylanmıştır. mm Bu ilacın Pseudomonas aeruginosa ile test edilmesini destekleyen herhangi bir kriter belirlenmemiştir. Kontrol aralığı yalnızca kalite kontrol amacıyla listelenmiştir. nn oo pp Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e Penisilinaza dirençli bir penisilinin test edilmesi için tercih edilen ajan oksasilindir ve sonuçlar penisilinaza dirençli diğer penisilinlere, kloksasiline, dikloksasiline, flukloksasiline, metisiline ve nafsiline de uygulanabilir. Oksasilinin tercih edilmesinin nedeni, saklanma sırasında degradasyona karşı daha dirençli olması ve hetero-rezistan stafilokok suşlarını tespit etme olasılığının daha yüksek olmasıdır. Oksasiline dirençli S. aureus suşlarını tespit edemeyebileceğinden kloksasilin diskleri kullanılmamalıdır. Oksasilin yerine sefoksitin test edilebilir (bkz. M100-S17). Tam 24 saatlik inkübasyondan sonra, iletilen ışık aracılığıyla (plağı ışığa tutarak) oksasilin diskinin inhibisyon zonu dahilinde hafif çoğalma olup olmadığını inceleyin. İnhibisyon zonu dahilindeki görülebilir her tür çoğalma oksasilin direnci göstergesidir. S. aureus için oksasilin orta sonuç alınırsa meca veya PBP 2a, sefoksitin diski testi, oksasilin MIC testi veya oksasilin tuzu agar tarama testi gerçekleştirin. Orta test sonucunu değil, alternatif test sonucunu raporlayın. Penisiline dirençli, oksasiline duyarlı Staphylococcus aureus suşları β-laktamaz üretir ve ampisilin diski yerine 10 birimlik penisilin diski testi tercih edilir. Penisilin; ampisilin, amoksisilin, azlosilin, karbenisilin, mezlosilin, piperasilin ve tikarsilin gibi β-laktamaza duyarlı penisilinlerin duyarlılığını test etmek için kullanılmalıdır. Benzer şekilde, pozitif bir β-laktamaz testi bu ajanlara direnci tahminler. 6 Oksasiline dirençli stafilokokları dirençli olarak raporlayın veya hiç raporlamayın. qq Pozitif bir β-laktamaz testi penisiline, ampisiline ve amoksasiline direnci tahminler. β-laktamaz testi N. gonorrhoeae nın tek bir penisilin türüne direncini tespit eder ve epidemiyolojik bilgi almak için kullanılabilir. Kromozomlarla aktarılan dirence sahip suşlar, ancak disk difüzyon yöntemi veya agar dilüsyon MIC yöntemi gibi ek bir duyarlılık testiyle tespit edilebilir. 10 birimlik penisilin disk zonu çapı 19 mm olan gonokoklar β-laktamaz üreten suşlar olabilir. Ancak, plasmidle taşınan penisilin direncinin hızlı ve doğru olarak tespit edilmesi açısından β-laktamaz testi diğer duyarlılık yöntemlerine tercih edilir. rr S. pyogenes için penisilin duyarlılık testlerine nadiren ihtiyaç duyulur, çünkü bu mikroorganizma küresel olarak penisiline duyarlılık göstermektedir. Ancak bazı S. agalactiae suşları penisilin-orta sonuçları verebilir. 7 ss Tigesiklin Morganella, Proteus ve Providencia türlerine karşı düşük in vitro aktivite gösterir. tt Sulfisoksazol diski mevcut sulfonamidleri temsilen kullanılabilir. Kan içeren ortamlar (lize edilmiş at kanı hariç) sulfonamid veya trimetoprim testleri için genelde uygun değildir. Sulfonamid ve/veya trimetoprim testi için Mueller Hinton agarın mümkün olduğunca timidinden arındırılmış olması gereklidir. Mueller Hinton Agarın yeterince az miktarda timin ve timidin içerip içermediğini belirlemek için 4
uu Enterococcus faecalis ATCC 29212 veya ATCC 33186 trimetoprim-sulfametoksazol diskiyle test edilebilir (13. referansa bakın). Belirgin koloniler içermeyen 20 mm lik bir inhibisyon zonu elde edilmesi timin ve timidin seviyelerinin yeterince düşük olduğunu gösterir. 6 30 µg lık tetrasiklin diski zon çapları 19 mm olan gonokoklar, genelde plasmidle taşınan tetrasikline dirençli N. gonorrhoeae (TRNG) izolatlarının göstergesidir. Bu suşlar, bir seyreltme testi (MIC 16 µg/ml) kullanılarak ve/veya epidemiyolojik araştırma için bir kamu sağlığı laboratuvarına başvurularak teyit edilmelidir. vv 14 mm ve daha küçük zon çaplarına sahip tüm stafilokok izolatları referans bir MIC yöntemiyle test edilmelidir. 24 saat inkübe edilse de, disk difüzyon prosedürü vankomisine düşük duyarlılık (MIC değeri 4 ila 8 µg/ml) gösteren suşları duyarlı suşlardan (MIC değeri 0,5 ila 2 µg/ml arası) ayırt edemez. Ayrıca, vankomisine dirençli S. aureus (VRSA) suşları (MIC değeri 16 µg/ml) vankomisin disklerinin etrafında ancak hafif bir gelişme gösterir. Vankomisin-orta ve vankomisine dirençli S. aureus suşlarının tespitinde duyarlılığın artırılması için plakların 35 C de tam olarak 24 saat süreyle inkübe edildiği, enterokoklar için tanımlanmış bir vankomisin agar tarama testi (6 µg/ml Vankomisin içeren Brain Heart Infusion Agar) kullanılabilir. 6 Özgünlüğün sağlanması için E. faecalis ATCC 29212 gibi duyarlı bir kalite kontrol suşunun kullanılması son derece önemlidir. Pozitif (yani dirençli) kontrol olarak E. faecalis ATCC 51299 kullanılabilir. Bu izolatların prevalansına veya klinik önemine ilişkin daha fazla veri elde edilene kadar laborauvarlar MRSA suşlarının vankomisine karşı yüksek MIC değerleri verip vermediğini daha dikkatle incelemelidir. 6 Şu anda bu agar tarama testinin koagulaz-negatif stafilokoklar için kullanımına ilişkin yeterli veri bulunmamaktadır. Vankomisine karşı yüksek MIC değerleri ( 4 µg/ml) verdiği tespit edilen stafilokokları bir referans laboratuvarına gönderin. ww Vankomisini enterokoklara karşı test ederken, plaklar tam olarak 24 saat bekletilmeli ve iletilen ışık altında incelenmelidir; inhibisyon zonu dahilinde herhangi bir ince tabaka veya çoğalma görülmesi direncin göstergesidir. Orta zon gösteren organizmalar, CLSI nın M7 belgesinde belirtilen MIC yöntemiyle test edilmelidir. Ayrıca, MIC 2D Tablosunda (M100-S17) açıklanan vankomisin agar tarama testine başvurun. 9 xx Vankomisin inhibisyon zon çapı <17 mm olan herhangi bir S. pneumoniae suşuna rastlanmamıştır; bu tip suşları referans laboratuvarına gönderin.7 yy Alternatifler sınırlı olduğundan, vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) için kloramfenikol, eritromisin, tetrasiklin (veya doksisiklin veya minosiklin) ve rifampin kullanılabilir ve bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışılması önerilir. 7 zz Bu ilacın N. gonorrhoeae ile test edilmesini destekleyen kriterler belirlenmemiştir. Kontrol aralığı sadece kalite kontrol amacıyla listelenmiştir. aaa β-hemolitik streptokok suşlarının 24 mm den düşük ampisilin, sefepim, sefotaksim, seftriakson veya penisilin zon çaplarına rastlanmamıştır; bu tip suşları referans laboratuvarına gönderin. bbb Oksasilin disk içeriğindeki bozulma en iyi S. aureus ATCC 25923 kullanılarak değerlendirilebilir; kabul edilebilir zon çapı 18 24 mm dir. ccc Ampisilin, sefepim, sefotaksim, seftriakson ve penisilin için, yalnızca β-hemolitik Streptokoklar, Grup A (S. pyogenes), C veya G antijenli büyük koloni oluşturan streptokok suşlarını ve Grup B (S. agalactiae) antijenli suşları içerir. Sefepim, sefotaksim ve seftriakson için Viridan Streptokoklar, Grup A, C, F veya G antijenli küçük koloni oluşturan β-hemolitik suşların yanı sıra (S. anginosus, daha önce S. milleri olarak adlandırılan) S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans ve S. bovis i kapsamaktadır. ddd Nalidiksik aside dirençli sonuç veren florokinolona duyarlı Salmonella suşları, klinik bir hata veya bağırsak dışı salmonellosisi olan hastaların florokinolon tedavisine geç yanıt vermesine neden olabilir. Bağırsak dışı Salmonella suşları da nalidiksik aside direnç açısından test edilmelidir. Florokinolonlara duyarlı ve nalidiksik aside dirençli izolatlar elde edilmesi durumunda doktor, izolatın florokinolon tedavisiyle yok edilemeyebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Bir bulaşıcı hastalık uzmanına danışılması önerilir. Manufacturer / Výrobce / Producent / Fabrikant / Tootja / Valmistaja / Fabricant / Hersteller / ÊáôáóêåõáóôÞò / Gyártó / Ditta produttrice / Gamintojas / Producent / Fabricante / Výrobca / Tillverkare / Производител / Producãtor / Üretici / Proizvoðaè Use by / Spotøebujte do / Anvendes før / Houdbaar tot / Kasutada enne / Viimeinkäyttöpäivä / A utiliser avant / Verwendbar bis / Çìåñïìçßá ëþîçò / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Naudokite iki / Brukes før / Stosowaæ do / Utilizar em / Použite do / Usar antes de / Använd före / Използвайте до / A se utiliza pânã la / Son kullanma tarihi / Upotrebiti do YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) / RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec mìsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) / JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) VVVV-KK-PP / VVVV-KK (kuukauden loppuun mennessä) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) / JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) / ÅÅÅÅ-ÌÌ-ÇÇ / ÅÅÅÅ-ÌÌ (ÌÌ = ôýëïò ôïõ ìþvá) / ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) / MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mënesio pabaiga) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesi¹ca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) / RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) aaaa-mm-dd / aaaa-mm (mm = fin del mes) / ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet på månaden) / ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) / AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârºitul lunii) / YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) Catalog number / Katalogové èíslo / Katalognummer / Catalogusnummer / Kataloogi number / Tuotenumero / Numéro catalogue / Bestellnummer / Áñéèìüò êáôáëüãïõ / Katalógusszám / Numero di catalogo / Katalogo numeris / Numer katalogowy / Número do catálogo / Katalógové èíslo / Número de catálogo / Каталожен номер / Numãr de catalog / Katalog numarası / Kataloški broj Authorized Representative in the European Community / Autorizovaný zástupce pro Evropskou unii / Autoriseret repræsentant i EU / Erkend vertegenwoordiger in de Europese Unie / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Valtuutettu edustaja Euroopan yhteisössä / Représentant agréé pour la C.E.E. / Autorisierte EG-Vertretung / ÅîïõóéïäïôçìÝíïò áíôéðñüóùðïò óôçí ÅõñùðáúêÞ Êïéíüôçôá / Hivatalos képviselet az Európai Unióban / Rappresentante autorizzato nella Comunità europea / Ágaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo w Unii Europejskiej / Representante autorizado na União Europeia / Autorizovaný zástupca v Európskom spoloèenstve / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Auktoriserad representant i EU / Оторизиран представител в ЕU / Reprezentant autorizat în Uniunea Europeanã / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Ovlašæeni predstavnik u Evropskoj zajednici In Vitro Diagnostic Medical Device / Lékaøské zaøízení urèené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medisch hulpmiddel voor in vitro diagnose / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Lääkinnällinen in vitro -diagnostiikkalaite / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro äéáãíùóôéêþ éáôñéêþ óõóêåõþ / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medico diagnostico in vitro. / In vitro diagnostikos prietaisas / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urz¹dzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Dispositivo médico de diagnóstico in vitro / Medicinsk anordning för in vitro-diagnostik / Медицински уред за диагностика ин витро / Aparaturã medicalã de diagnosticare in vitro / In Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Medicinski ureðaj za in vitro dijagnostiku Temperature limitation / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperatuurlimiet / Temperatuuri piirang / Lämpötilarajoitus / Température limite / Zulässiger Temperaturenbereich / ¼ñéï èåñìïêñáóßáò / Hõmérsékleti határ / Temperatura limite / Laikymo temperatûra / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limitação da temperatura / Ohranièenie teploty / Limitación de temperatura / Temperaturbegränsning / Температурни ограничения / Limitare de temperaturã / Sıcaklık sınırlaması / Ogranièenje temperature Batch Code (Lot) / Kód (èíslo) šarže / Batch kode (Lot) / Chargenummer (lot) / Partii kood / Eräkoodi (LOT) / Code de lot (Lot) / Chargencode (Chargenbezeichnung) / Êùäéêüò ðáñôßäáò (Ðáñôßäá) / Tétel száma (Lot) / Codice del lotto (partita) / Partijos numeris (Lot) / Batch-kode (Serie) / Kod partii (seria) / Código do lote (Lote) / Kód série (šarža) / Código de lote (Lote) / Satskod (parti) / Код (Партида) / Numãr lot (Lotul) / Parti Kodu (Lot) / Kod serije Consult Instructions for Use / Prostudujte pokyny k použití / Læs brugsanvisningen / Raadpleeg gebruiksaanwijzing / Lugeda kasutusjuhendit / Tarkista käyttöohjeista / Consulter la notice d emploi / Gebrauchsanweisung beachten / Óõìâïõëåõôåßôå ôéò ïäçãßåò ñþóçò / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l'uso / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja u ytkowania / Consulte as instruções de utilização / Pozri Pokyny na používanie / Consultar las instrucciones de uso / Se bruksanvisningen / Направете справка в инструкциите за употреба / Consultaþi instrucþiunile de utilizare / Kullanım Talimatları na başvurun / Pogledajte uputstvo za upotrebu Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, Maryland 21152 USA 800-638-8663 BENEX Limited Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Shannon, County Clare, Ireland Tel: 353-61-47-29-20 Fax: 353-61-47-25-46 ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Logo, BBL, Cefinase, IsoVitaleX, Sensi-Disc and Trypticase are trademarks of Becton, Dickinson and Company 2007 BD.