Gebe Hastada Endokrinolojik Değerlendirme DR MAZHAR MÜSLÜM TUNA SBÜ ÜMRANİYE SUAM ENDOKRİNOLOJİVE METABOLİZMA KLİNİĞİ Haziran 2018
Sunum Planı Diyabetik hasta Tiroid patolojisi olan hasta Hiperparatiroidili hasta Adrenal yetmezlikli hasta
Gebe- Diyabet Gebede DM prevelansı % 6-10 - % 90 GDM - % 10 Bilinen DM Gebelik yaşının ileri yaşlara kayması, obezite, tanı testlerinin daha sık kullanılması
Maternofetal komplikasyonlar FETÜS Kardiyak ANNE Makrozomi, fetal malformasyonlar Polihidramniyos, Kardiyomiyopati, Erken doğum, ölü doğum YENİDOĞAN Respiratuvar distres sendromu Hipoglisemi, Hipokalsemi, Hipomagnezemi, Polisitemi, Hiperviskozite Hiperbilurubinemi/neonatal sarılık Distosiye bağlı travma Ana damar transpozisyonu, VSD, aort koarktasyonu Kaudal resgresyon sendromu MSS Nöral tüp defektleri, anensefali, mikrosefali, hidrosefali Üriner sistem çift üreter, polikistik böbrek, renal disgenezi, hidronefroz Gastrointestinal duodenal atrezi, anorektal atrezi, hipoplastik sol kolon Kas iskelet sistemi düşük ayak ASD, Müdahaleli doğum Preeklampsi Nefropati, retinopatide ilerleme Gestasyonel HT Sık İYE İleri yaşlarda DM ve KVH İlerleyen yıllarda obezite ve MetS, Dikkat dağınıklığı, hiperaktivite Damak/dudak yarığı
Pregestayonel diyabet, maternal HbA1c değeri & fetal konjenital malformasyon riski 6 g/dl altında iken %2,8 6-6,9 aralığında %5 e, 7-7,9 aralığında %11,7, 8 ve üzerinde %17 ye yükselmektedir. Galindo A et al. Outcome of fetuses in women with pregestational diabetes mellitus. J Perinat Med 2006;34(4):323-31 Konsepsiyondan önceki kötü glisemik kontrol %5-10 oranında majör doğum defektlerine %15-20 oranında ise spontan abortusa Evers IM, de Valk HW, Visser GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: Nationwide prospective study in the 2004;328(7445):915 netherlands. BMJ
Gebelik öncesi vizit 1. Kan şekeri düzeyleri ve HbA1c düzeyi: HbA1c >%7 ise yoğun insülin tedavisi ve takibe geçilir. Gebelik için ideal değer HbA1c %6-6.5 Hipo- hiperglisemi olmayacak OAD kullanıyorsa kesilmeli insülin tedavisine geçilmeli ve folat başlanmalı Gebelikten 3 ay öncesinden itibaren ACEi, ARB ve statinler gibi gebelikte kontrendike ilaçlar kesilmeli İntensif insülin protokolü kullanıyorsa, kısa ve hızlı etkili insülin olarak regüler, lispro ve aspart insülin; bazal insülin olarak NPH veya detemir insüline geçilir 2. Diyabet tedavi protokollerinin değerlendirilmesi: 3. Laboratuar tetkiklerinin değerlendirilmesi: TSH, tam kan sayımı, kreatinin klirensi, lipid parametreleri, karaciğer fonksiyonları, idrar albümin/kreatinin Retinopati Nefropati Otonom nöropati HT KVH 4. Komplikasyonların değerlendirilmesi:
Gebelik öncesi vizit A1c hedefe gelene kadar gebelik ertelenmeli Retinopati varsa tedavi gerektiriyorsa önce tedavi Proliferatif DRP de kötüleşme riski Nefropati varsa progresyon riski
GDM tarama-tanı testleri Açlık 1. Saat 2. Saat 3. saat Tek aşamalı 50 grendocrine Soc, IADPSG 130/140 İki aşamalı 100 gr 95 180 155 140 ACOG Tek/iki aşamalı 75 gr 92 180 153 - ADA, TEMD
GDM - Tedavi Diyet Egzersiz (ılımlı, en az 30dk/gün) (1 ) Kendi kendine kan şeker takibi (1 ) Yaşam tarzı değişikliği yetersizse; insüline geçilir (1 ) Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013
Glisemik Hedefler ACOG ADA IDF TEMD 2018 Optimal ölçüm sıklığı konusunda yeterli kanıt yok Hergün ölçüm önerilir. Açlık ve tokluk KŞ her gün izlenmelidir, tercih en yemekten 1 saat sonrası ölçülmelidir. Açlık ve tokluk KŞ haftanın en az 3 günü Genel olarak günde 4 kez (açlık ve her öğün sonrası) ölçüm önerilir. Plazma glukoz hedefleri: Kapiller glukoz hedefi: Tokluk glukoz hedefi: 1. saat <140 mg/dl 2. saat <120 mg/dl Açlık <95 mg/dl 1. saat <140 mg/dl 2. saat <120 mg/dl Açlık 90-99 mg/dl 1. saat <140 mg/dl 2. saat 120-127 mg/dl Açlık <95 mg/dl 1. saat <140 mg/dl 2. saat <120 mg/dl A1C %6-6.5
Tedavi- OAD İlk trimesterde önerilmez Gliburid; plasentayı minimal geçer, etkinlik insuline yakın neonatal hipoglisemi ve makrozomi riski insüline göre daha fazla* Metformin ; plasentayı geçer, maternal hipoglisemi ve kilo alımı daha az perinatal kayıp ve preeklampsi oranları daha yüksek** Kan şekeri çok yüksek ise etkinlik düşük Uzun dönem etkileri... Rutin olarak önerilmezler, FDA onayları yok *Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL, et al. The use of glyburide in the management of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Adv Med Sci 2014;59:95-101. ** Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Oral hypoglycemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabet Med 2000;17:507-11.
Tedavi- İnsulin İnsulin plasentayı geçmez, fetüs açısından güvenli Regüler, aspart, lispro, NPH, detemir güvenli Glargin ile tecrübeler var, ancak endikasyon yok Glulisin önerilmez
Tedavi- İnsulin TEMD önerisi, 2 haftalık diyet tedavisine rağmen APG>105 ve/veya 1.saat PG>140 ise insülin APG:105-120 mg/dl, 1.saat PG:120-160 mg/dl ise 0,3-0,4 ü/kg dozunda orta etkili insülin tek doz olarak gece uygulanması; APG>120 mg/dl ve 1.saat PG >200 mg/dl ise 0,5 ü/kg/gün bazal-bolus tedavisi ile izlemi önerilmektedir Düşük doz başlayıp KŞ takibine göre 2-3 günde 1 doz ayarlanır.
Eylem ve Doğum Hedef glukoz 72-126 mg/dl arası İnsulin kullanan gebe GİK solusyonu Plasenta ayrıldıktan sonra infüzyon kesilir Kan glukoz seviyeleri eylem süresince yakın takip edilmeli (gebenin gereksiniminde hızlı değişiklik) Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013
Postpartum devre 24-72 saat süreyle AKŞ takip GDM ise insülini kes(2 ) 6-12 hft sonra kontrol OGTT yap(1 ) Normalse 3 yılda 1 AKŞ veya OGTT. 20 yılda % 30-50 Tip 2 DM Sonraki gebeliklerde OGTT tekrar edilmeli Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2013
Laktasyon Metformin ve gliburid anne sütünden bebeğe geçer, laktasyon süresince kontrendike Süt verme sürecinde insulin tedavisi ile hipoglisemi riski yüksek Bazal insülin dozu azaltılmalı ve süt vermeden önce ek karbonhidrat alınmalı
Gebe- Tiroid Hipotiroidi ve gebelik Hipertiroidi ve gebelik Gebelikte iyot eksikliği Gebelikte tiroid nodülü Gebelikte tiroid kanseri
Gebelik ve tiroid fonksiyon testleri TSH; Optimal iyot alımının olduğu popülasyonlardaki trimester spesifik referans değerleri kullanılmalıdır. TSH: 1. trimester; 0.1-2.5 miu/l 2. trimester; 0.2-3.0 miu/l 3. trimester; 0.3-3.0 miu/l TEMD-Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2017
Hipotiroidi ve gebelik Prevelans Subklinik hipotiroidi %2-3 Aşikar hipotiroidi % 0,3-0,5 Etiyoloji Otoimmün tiroidit (Kadınların %5-15 i anti TPO ve/veya anti Tg (+) ) İyot eksikliği Cerrahi Postablatif Konjenital Santral hipotiroidi
Hipotiroidi ve gebelik Maternal-fetal komplikasyonları Spontan abortus Preeklampsi, gestasyonel HT Plasenta dekolmanı Preterm doğum ( <32 hafta ) Anemi Postpartum hemoraji Düşük doğum ağırlığı Artmış sezeryan oranı Perinatal morbitide ve mortalite - RDS Nöropsikolojik ve kognitif fonksiyonlarda bozulma
Hipotiroidi ve gebelik Subklinik Hipotiroidide Levotiroksintedavisi ÖNERİLİR; Anti TpO (+) ve TSH düzeyi gebelik-spesifik referans düzeyinin üstünde olan, AntiTPO (-) ve TSH düzeyi >10 mu/l olan, Önerilen LT-4 dozu Subklinik Hipotiroidide Levotiroksintedavisi ÖNERİLMEZ; AntiTPO (-) ve TSH düzeyi <4 mu/l veya gebelik-spesifik referans düzeyinin altında Subklinik Hipotiroidide Levotiroksintedavisi DÜŞÜNÜLEBİLİR; Takip: 4-6 hf aralıklarla Subklinik hipotiroidi (TSH<10) : 1mcg/kg Aşikar hipotiroidi : 1.4 mcg/kg AntiTPO (+) ve TSH düzeyi >2.5 mu/l ama gebelik-spesifik düzeyinin altında Anti TPO (-) ve TSH düzeyi <10 mu/l ama gebelik-spesifik referans düzeyinin üstünde
Gebelikte izole hipotiroksinemi TSH N İzole hipotiroksineminin olumsuz sonuçları ile ilgili veriler st4 <5 persentil ÇELİŞKİLİ (ciddi izole hipotiroksinemi) <10 persentil (hafif İH) İzole hipotiroksinemi varlığında LT4 tedavisi ile ilgili randomize bir çalışma YOK Hafif-orta iyot eksikliği olan bölgelerde %25-30 LT4 tedavisi 1. trimesterde saptandığında düşünülebilir 2. veya 3. trimesterde saptandığında önerilmemektedir. İyot yeterli bölgelerde %1.3-2.3
Gebelik - Hipertiroidizm Prevelans Subklinik Hipertirodi ( %1.7) gebeliğe olumsuz etkisi yok Aşikar Hipertirodi ( %0.1-0.7) Etiyoloji En sık neden HCG bağlı hipertiroidi (HT) (%1-3) ve Graves (%0.1-1) Diğer nadir nedenler tiroiditler, toksik adenom/mng, faktiyöz hipertiroidi, hcg bağımlı HT?? Graves hastalığı??
Gebelik - Hipertiroidizm Otoimmun tiroid hastalığı öyküsü Klinik-laboratuvar daha şiddetli oluşu Guatr varlığı-oftalmopati varlığı TRAB pozitifliği T4 ile birlikte T3 yüksekliği gravesi destekler Doppler tiroid USG; gravesi sessiz- postpartum tiroiditten ayırmak için yardımcı olabilir. hcg-aracılı hipertiroidi tanısında faydası? Radyonükleid görüntüleme kontrendike
Gebelik - Hipertiroidizm Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar Hipertansiyon Preterm doğum Enfeksiyon Anemi KKY Tiroid krizi Placenta abrubtio Abortus Fetal hipertiroidizm Neonatal hipertiroidizm IUGR Prematürite Ölü doğum Konjenital malformasyonlar; Anencephali İmperfore anüs Yarık dudak
Gebelik - Hipertiroidizm 1. tm PTU, 2. ve 3. tm de MMI Antitiroid ilaçlar plasentadan geçer, fetus tiroidini bloke eder ve fetal hipotiroidi Tedaviye en düşük etkin dozdan başlanmalıdır 4-6 hf arayla TFT bakılmalı, st3 ve st4 düzeyine göre doz ayarı Mx doz PTU için 200-250 mg/g, MMI için 20 mg/g
Gebelik - Hipertiroidizm β bloker kullanımı; Tirotoksikozun adrenerjik semptomlarının hızla kontrol edilmesinde faydalıdır En çok propranolol kullanılır Uzun süreli kullanımında; Spontan abortus IUGR Plasentada küçülme Fetal bradikardi Fetal hipoglisemi görülebilir
Gebelik - Hipertiroidizm Cerrahi tedavi Ciddi ATİ komplikasyonları olan Medikal tedaviden fayda görmeyen Çok yüksek doz antitiroid ilaç gereksinimi olan İkinci trimesterde operasyon uygulanır Operasyonu takiben 100 mcg/ gün L-tiroksin Postop hipokalsemi riski
Gebelikte tiroid nodülleri Toksik adenom ve TMNG da tedavi prensipleri graves hastalığı ile benzerdir. Ötiroid vakalarda 1 cm den küçük olan ve sonografik malignite kriteri taşımayan nodüllerde izlem yeterlidir. Mikrokalsifikasyon, internal kanlanma artışı, hipoekojenite gibi malignite kriteri mevcut ve çapı > 1cm olan, hızlı büyüyen nodüllerde iğne aspirasyonu yapılmalı. Sonuç malign gelirse 2. tm de ameliyat edilebilir, benign gelirse izlenir.
Gebelikte tiroid kanseri 2. ve 3. tm de tanı konmuş lokalize diferansiye tiroid kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyot ablasyon tedavileri gebelik sonuna ertelenebilir. Çalışmalar bunun gebelik seyrini ve hastalığın prognozunu etkilemediğini göstermiştir. Az diferansiye veya medüller tiroid kanseri kuşkusu varsa yada tiroid dışı yayılım bulgusu varsa tercihen 2. tm de cerrahi ve gerektiğinde lenf nodu diseksiyonu yapılıp hasta takibe alınır. TSH < 0.1 olacak şekilde levotiroksin başlanmalıdır.
Özet (Gebe- Tiroid) Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü Gebelik öncesi hipotirodisi bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH <2.5 miu/l olmalıdır. TSH hedefi 1. tm de <2.5 miu/l sonraki dönemlerde < 3 miu/l Aşikar hipotiroidi ve hipertiroidi tedavi edilmelidir Subklinik hipotiroidide TSH>4 mu/l iken ve antitpo(+) liği varsa risk daha belirgindir, LT4 tedavisinin etkinliği ile ilgili çalışma azdır. İzole hipotiroksinemide LT4 tedavisi önerilmez Tüm gebelerin yeterli miktarda iyot almaları sağlanmalıdır.
PHPT- Gebelik 8/100.000 vaka, gebelik çağındaki kadın % 80 i asemptomatik seyreder Semptomlar hiperemezis gravidarum semptomları ile benzer
Tanı Üst sınırın üstünde kalsiyum ile birlikte baskılanmamış PTH Hemodilüsyon, hiperkalsiüri, hipoalbuminemi nedeni total kalsiyum düşer, iyonize kalsiyum etkilenmez. Düzeltilmiş Ca düzeyinin >9.5 mg/dl ya da hipofosfatemi (<2,5 mg/dl) olması durumunda PTH na bakılarak HPT tanısı konulabilir
Lokalizasyon Boyun USG: basit, non invaziv, güvenli Sintigrafi kontrendike 69% duyarlılık, 94% özgüllüğü* USG ile lokalize edilemediyse boyun MR * Kokrdova Z. Pregnancy and primary hyperparathyroidism. J Obstet Gynaecol. 2010;30(1):57 59.
PHPT- Gebelik Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar Bulantı, kusma, kabızlık Polihidramniyoz, Hipertansiyon, preeklamsi, Nefrolitiyazis, Hiperkalsemik kriz, Pankreatit İntrauterin büyüme geriliği, Düşük doğum ağırlığı, Erken doğum, İntrauterin fetal ölüm, Postpartum neonatal tetani
Tedavi Semptomatik olup olmamasına, Serum kalsiyum seviyelerine, Gestasyonel yaşa
Tedavi Asemptomatik PHPT, Düzeltilmiş kalsiyum değeri 12 mg/dl nin altında olan, Oral hidrasyon, düşük kalsiyum alımı gibi konservatif tedavi yaklaşımları ile kontrol edilebilen, Fetusa zarar vermeyen ılımlı hiperkalsemi durumudur Semptomatik hastada esas tedavi 2. tm da yapılacak paratiroidektomidir
Gebe- Adrenal bez E2 ve P total ve serbest kortizol İdrar kortizol Tükrük kortizolü Plasental kaynaklı CRH ve ACTH Diurinal ritm korunur Dxm ile kortizol supresyonu olmaz RAAS aktive olur, renin ve aldosteron
Gebe- Adrenal yetmezlik Nadir, Otoimmun, tbc, egzojen steroid Semptomlar gebelik sxları ile örtüşür Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, eozinofili ve lenfositoz Sabah kortizol <3 mcg/dl tanısal, >19 tanıyı dışlar
Normal bir gebelikte trimestere göre bazal kortizol ve ACTH stimülasyonu sonrası kortizol değerleri. Bazal kortizol (mcg/dl) Stimülasyon sonrası kortizol (mcg/dl) I. trimester II. trimester III. trimester 9,3 ± 2,2 14,5 ± 4,3 16,6 ± 4,2 29,5 ± 16,1 37,9 ± 9 34,7 ± 7,5 Synakten sonrası tanısal kortizol cut off değerlerinin 1. trimesterde 25 µg/dl, 2. trimesterde 29 µg/dl ve 3. trimesterde 32 µg/dl Lebbe M, Arlt W. What is the best diagnostic and therapeutic management strategy for an Addison patient during pregnancy? Clin Endocrinol (Oxf). 2013;78: 497 502. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. [Pregnancy And Adrenal Diseases] Gebelik ve adrenal hastalıklar. 7. Baskı. Ankara: Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu; 2014. p.191-201.
Gebe- Adrenal yetmezlik Hidrokortizon önerilir, 12-15 mg/m2 Plasental 11b-HSD 2 enzimi tarafından parçalanır ve fetusa geçmez. Prednizolon alternatif, Dxm önerilmez Klinik yanıta göre doz ayarlaması yapılır, 24. hfdan itibaren HC dozunda %20-40 civarında artış* Stres durumlarında ve doğum esnasında yüksek doz Doğum sırasında 50 mg HC, sectio ise 100 mg HC * Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practise guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101: 364-389.
Gebe- Adrenal yetmezlik Mineralokortikoid dozu; kan basıncı ve potasyum Genellikle doz ihtiyacı değişmez HC süte çok az oranda geçtiği için güvenli
TEŞEKKÜRLER