HİPERTANSİYON Asist.Dr.Sülbiye AYDOĞAN GÜVEN DANIŞMAN: Yrd.Doç.Dr.A.Selda TEKİNER
HİPERTANSİYON Küresel sağlık sorunu Küresel ekonomik yük Erken mortalite Erken morbidite Önlenebilir Tedavi edilebilir
HİPERTANSİYON Dünyada her yıl 7.6 milyon kişinin ölümüne, 90 milyon kişinin maluliyet haline yol açmaktadır. Hipertansiyonun getirdiği yükün %80 i az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır. (Lanset 2008) Ülkemizde her 4 ölümden birinin sebebidir.(tc.sağlık Bakanlığı,Türkiye nin hastalık yükü çalışması,2004)
NİCE-2011 BİREYSEL ODAKLI YAKLAŞIM Tedavi ve bakım belirlenirken bireysel bakım ve ihtiyaçlar dikkate alınmalıdır. Hastalar bakım ve tedavileri hakkında bilgilendirilmeli ve kararlara ortak edilmelidir. Bireylerin bakım ve tedavileri kültürleriyle uyumlu olmalıdır. Hastalar aileleri ve varsa bakıcıları tedavi kararlarına katkı sağlayabilir.
HİPERTANSİYON TANISI Kan basıncını 140/90 mmhg ölçerseniz İkinci bir ölçüm daha yapın İkinci ölçüm birinciden çok farklı ise üçüncü bir ölçüm daha yapın Tanı koymak için son 2 düşük değeri kullanın NİCE Draft,february 2011
HİPERTANSİYON TANISI Her iki ölçümde 140/90 mmhg hipertansiyon tanısını kesinleştirmek için 24 saatlik ambulatuar ölçüm önerin. Eğer hasta 24 saatlik AKB ölçümünü tolere edemiyorsa ev ölçümü teklif edin. NİCE Draft, February 2011
HİPERTANSİYON TANISI Hastanın şiddetli hipertansiyonu varsa ( sistolik 180 mmhg, diyastolik 110 mmhg) 24 saatlik AKB ölçümünü beklemeden antihipertansif ilaç tedavisi başla NİCE Draft, February 2011
ESC-2013 HT SINIFLANDIRMASI
ESC-2013 KV RİSK TABLOSU
KV RİSK TABLOSU Risk faktörü hedef organ hasarı kategori sayısı 3 ten 4 e çıkarıldı. Hedef organ hasarı olmayıp 3 veya daha fazla risk faktörü varlığı ayrı bir kategori olarak tanımlandı. Kan basıncı kategorilerinden normal kan basıncı kategorisi için risk vermekten vazgeçildi. ESC-2013
TOPLAM KV RİSK Hipertansif hastalarda dismetabolik risk faktörlerine sık rastlanır. Tüm hastalar HT derecesiyle Farklı risk faktörleri Organ hasarı ve hastalığın birlikte bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk yönünden sınıflandırılmalıdır.
TOPLAM KV RİSK Tedavi stratejilerine ilişkin kararlar İlaç tedavisine başlanması KB eşiği ve tedavi hedefi Kombinasyon tedavisinin kullanılması Statin ve diğer antihipertansif olmayan ilaçların gereksinimi başlangıçtaki risk düzeyine bağlıdır.
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1 RİSK FAKTÖRLERİ SKB ve DKB düzeyleri NB düzeyleri Yaş E>55 yaş ; K>65 yaş Sigara Dislipidemi TC> 190 mg/dl veya LDL-C> 115 mg/dl veya HDL-C E< 40 mg/dl, K< 46 mg/dl TG> 150 mg/dl AKŞ 102-125 mg/dl Anormal OGTT Abdominal obesite bel çevresi E >102 cm, K> 88 CM Ailede erken yaşta KV hastalık öyküsü
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 2 DİABETES MELLİTUS AKŞ 126 mg/dl ( tekrarlanan ölçümlerde ) OGTT glukoz> 198 mg/dl
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3 1. Metabolik sendrom yüksek KB la ilişkili 2. Hedef organ hasarı 3. Organ hasarına ait böbrek göstergelerinin listesi (KK, MDRD formülü yardımıyla GFR tahmini 4. Mikroalbüminürinin belirlenmesi kolay ve ucuz, temel bileşen 5. Konsantrik LVH
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4 6. Çoklu organ hasarı kötü prognoz 7. Nabız dalga hızında artış büyük arterlerdeki sertliğin erken göstergesi, pratikte kısıtlı 8. Çoklu risk faktörleri, DM veya organ hasarı HT u yüksek risk kategorisine sokmaktadır
METABOLİK SENDROM 1. Abdominal obesite 2. AKŞ de değişme 3. KB> 130/ 85 mmhg 4. Düşük HDL-Kolesterol 5. Yüksek TG Beş risk faktöründen üçünün bulunması metabolik sendroma eşlik eder.
TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME Tekrarlanan KB ölçümleri Tıbbi öykü Fizik muayene Laboratuvar incelemeleri
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Sessiz bir odada birkaç dakika dinlenme 1-2 dak arayla en az 2 ölçüm yapılmalı Standart bir manşon kullanılmalı Pozisyon ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalı İlk muayenede KB her iki koldan ölçülmeli Kalp hızı (en az 30 sn), oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra ölçülmeli
POSTURAL HİPOTANSİYON
AKB ÖLÇÜMÜNÜ DEĞERLENDİRİKEN Gündüz ölçümlerini tanı için kullanın En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını alın NİCE- 2011
EV ÖLÇÜMLERİNİ DEĞERLENDİRİRKEN Her ölçümde 1 dak ara ile iki ölçüm önerin Günde 2 kez ölçüm önerin (ideal olarak sabah ve akşam) En az 4 gün, idealde 7 gün ölçüm önerin NİCE-2011
AKB ÖLÇÜMLERİ Referans olarak muayenehanedeki KB kullanılması gerekmektedir. AKB, KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir. Muayenehane ve AKB için normal değerler farklıdır. ESC-2013
AKB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM? Aynı / farklı muayenehane ziyaretlerindeki ölçümlerde önemli değişiklik saptanması Toplam KV riskin düşük olduğu hastalarda, muayenehanede ölçülen KB nın yüksek olması Muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında uyumsuzluk bulunmasi İlaç tedavisine dirençten kuşkulanılması Hipotansif epizotlardan kuşkulanılması Gebelerde muayenehanedeki KB da yükselme ve preeklampsi kuşkusu
EVDE KB ÖLÇÜMLERİ Klinik değeri vardır. Prognostik anlamı artık gösterilmiştir.
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM? Hastanın tedavi rejimlerine uyumu artırmak AKB verilerinin teknik güvenilirlilik/çevresel durumlarına dair kuşku olduğunda ESC-2013
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNDEN NE ZAMAN VAZGEÇELİM? Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa Hastanın tedavi rejiminde kendi kendine değişiklik yapmasına neden oluyorsa ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU Ambulatuar ortalama ve gündüz KB değerleri normal Muayenehanede ölçülen KB en az 3 ölçümde 140/90mmHg Birkaç ev ölçümünün ortalaması <135/85 mmhg Muayenehane değerleri 140/90 mmhg ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU Toplum genelinin %15 inde ve HT tanısı konulan bireylerde bulunabileceğine ilişkin kanıtlar mevcuttur. BÖH belirlendikten sonra, metabolik risk faktörleri ve organ hasarı araştırılmalıdır. Organ hasarı/kv risk profili saptandığında ilaç tedavisine başlanmalı, bütün hastalara yaşam tarzı değişiklikleri ve yakından izlem önerilmelidir.
MASKELİ HİPERTANSİYON Beyaz önlük HT nun tersi bir fenomendir. Muayenehanedeki KB normal (<140/90 mmhg) AKB ve evde ölçülen KB değerleri yüksek Toplumdaki prevalansı, yaklaşık olarak BÖH kadardır.
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 1 Yüksek KB nin süresi ve önceki düzeyi Sekonder HT a ilişkin işaretler Ailede böbrek hastalığı (polikistik böbrek) Böbrek hastalığı, İYE, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal böbrek hastalığı) İlaç madde alımı: OKS, meyan kökü, karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler, steroidler, NSAİİ Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizodları (feokromasitoma) Kas zayıflığı ve tetani epizodları (aldesteronizm)
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 2 RİSK FAKTÖRLERİ Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü Ailede veya hastada DM öyküsü Sigara alışkanlığı Diyet alışkanlıkları Obezite Horlama ve uyku apnesi Kişilik
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 3 Organ hasarı semptomları Beyin ve gözler: baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, GİA, duyusal veya motor kusur Kalp: çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme Böbrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri Periferik arterler: ekstremitelerde soğukluk, intermittan kladikasyo Daha önceki antihipertansif tedavi Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler
FİZİK MUAYENE-1 SEKONDER HT VE ORGAN HASARINI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR Cushing sendromu özellikleri Deride nörofibramatöz bulgusu (feokromasitoma) Palpasyonda büyümüş böbrekler (polikistik böbrek) Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT) Oskültasyonda prekordiyal yada göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu yada AS) Femoral nabızların azalması yada gecikmesi ve femoral KB nin azalması (aort koarktasyonu yada AS)
FİZİK MUAYENE-2 ORGAN HASARI BULGULARI Beyin: boyun arterlerinde üfürümler, motor yada duyusal kusur Retina: Fundoskopik anormallikler Kalp: apikal impulsun yerleşimi, ve özellikleri,anormal kalp ritmleri, pulmoner raller,periferik ödem Periferik arterler: nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi, ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları Karotis arterler: sistolik üfürümler
FİZİK MUAYENE-3 VİSSERAL OBEZİTE BULGULARI Vücut ağırlığı Bel çevresinde artış E>102 cm; K>88 cm VKİ artış Fazla kilo 25kg/m2 Obezite 30 kg/m2
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1 RUTİN TESTLER AKŞ Total kolesterol LDL-K HDL-K Açlık TG Serum K Serum ürik asit Serum kreatinin Tahmini kreatinin klerensi (MDRD formülü ile GFR) Hb ve Hct İdrar incelemesi (mikroalbüminüri) EKG
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2 ÖNERİLEN TESTLER EKO Karotis USG Kantitatif proteinüri Fundoskopi OGTT ( AKŞ>100 mg/dl) Evde ve 24 saatlik AKB izlemesi Nabız dalga hızı ölçümü
İLAÇ TEDAVİ ÖNERİLERİ En önemli değişiklik ilaç tedavi önerilerinde yapıldı. KV risk tanımında yapılan değişikliğe paralel olarak olarak ilaç tedavileride değişikliğe uğradı. Normal KB önerileri kaldırıldı. 130-139/85-89 arası kategorisinde diyabet, KVH ve böbrek hastalığı ilaç önerisi ortadan kaldırıldı. ESC-2013
TEDAVİ YAKLAŞIMI ESC-2013
ESC-2013
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLARIN ENDİKASYONLARI
ANTİHİPERTANSİFLERİN KONTRENDİKASYONLARI
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Sigarayı bırakmak Kilo vermek (ve kiloyu korumak) Aşırı alkol tüketimini azaltmak Fiziksel egzersiz Tuz alımını azaltmak (5-6 gr/gün) Meyve ve sebze tüketimini artırmak ve doymuş ve total yağ tüketimini azaltmak ESC-2013
TEDAVİ HEDEFLERİ Birincil hedefi uzun dönemdeki toplam riskte en yüksek düzeyde azalma sağlanmasıdır. DM İnme MI Böbrek işlev bozukluğu Proteinüri Hedef KB <140/85 mmhg ESC-2013 Aşikar proteinüri Hedef SKB<130 mmhg ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ İlaç tedavisine KKB ARB ACE inhibitörleri ile başlanabilir. Başlangıç dozları ve sonraki dozları istenmeyen etkileri nedeniyle basamaklı olmalıdır. Postural hipotansiyon riski artmış olduğundan, KB her zaman dik dururken de ölçülmelidir. ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Yaşlılarda HT tedavi başlama sınırı 160 mmhg 80 yaş üzeri yaşlılarda hedef KB değeri 140-150mmHg 80 yaş altı fit yaşlılarda 140 mmhg altı hedeflenebilir. 80 yaş altı yaşlılarda SKB 140-150 mmhg arasında iken ilaç başlanabilir. ESC-2013
DİYABET HASTALARINDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Kilo verme ve tuz alımını azaltmaya önem verilerek ilaç dışı önlemler teşvik edilmelidir. Hedef KB <140/85 mmhg olarak değiştirildi. (ESC-2013) KB nın düşürülmesi böbrek hasarının ortaya çıkması ve ilerlemesi üzerinde koruyucu etki göstermektedir. (ACE inh yada ARB) Tedavi stratejilerinde, tüm KV risk faktörlerine karşı, statini de içeren bir girişimde düşünülmelidir. Postural hipotansiyon olasılığı daha yüksek olduğundan KB ayrıca dik durumdayken de ölçülmelidir.
BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ Böbrek işlev bozukluğu ve yetersizliği, KV olaylara ilişkin riskin çok yüksek olduğunu gösterir. Hedef KB <140/85 mmhg olarak değiştirldi. (ESC-2013) KB hedefine ulaşmak için birkaç ilaç kombinasyonu Proteinüriyi azaltmak için bir ARB, bir ACE inh veya ikisinin bir kombinasyonuna ihtiyaç vardır. Böbrek hasarı olan hastalarda bütünleştirilmiş bir tedavi girişimi (antihipertansif, statin ve antitrombositer tedavi) düşünülmelidir.
KKH VE KY OLAN HASTALARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ MI sonrası sağ kalanlarda ACE inhibitörü veya ARB MI ve ölüm insidansını azaltır. Bu hastalarda Tiyazid ve kıvrım diüretikleri ACE inhibitörleri ARB Antialdosteron ilaçlar kullanılabilir. Diyastolik kalp yetersizliği HT öyküsü olan hastalarda sıktır ve prognozu olumsuzdur.
KADINLARDA HİPERTANSİYON KADINLARDA HT TEDAVİSİ Antihipertansif ilaçlara yanıt ve KB nı düşürmenin yararlı etkileri kadınlarda ve erkeklerde benzerdir. ACE inhibitörleri ve ARB, gebelerde ve gebe kalmayı düşünen kadınlarda teratojenik etki nedeniyle kontrendikedir.
ORAL KONTRASEPTİFLER Hipertansiyon İnme Miyokard infarktüsü Risklerinde artış Yüksek KB lı kadınlar Progestojen içeren haplar
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ Kemik kırığı Kolon kanseri Riskinde azalma
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ Koroner olay İnme Tromboembolizm Meme kanseri Safra kesesi hastalıkları Demans Riskinde artma
GEBELİKTE HİPERTANSİYON Gebelerde hipertansif bozukluklar ve preeklampsi neonatal ve maternal sonlanımları olumsuz etkileyebilir. İlaç tedavisi >160/110 mmhg 150/95 mmhg için düşünülebilir ESC-2013
GEBELERDE HİPERTANSİYON (ESC-2013) Gestasyonel hipertansiyon Subklinik organ hasarı Semptomatik hipertansiyon sınır değer tdv için düşünülebilir 140/90 mmhg
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ Tedavi planına yetersiz uyum Yaşam tarzını değiştirmede başarısızlık Vücut ağırlığında artış Aşırı alkol alımı KB ını yükselten ilaçlar( meyan kökü, kokain, GK, NSAİİ vs) Obstrüktif uyku apnesi
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ DEVAMI Kuşkulanılmayan sekonder neden Geridönüşsüz veya çok az geri dönüşlü organ hasarı Hacim yüklenmesi Uygun olmayan diüretik tedavi İlerleyici böbrek yetersizliği Yüksek sodyum alımı Hiperaldesteronizm
TAKLİT EDEN DİRENÇLİ HT NEDENLERİ Beyaz önlük hipertansiyonu Kalın kolda geniş manşon kullanmamak Psödohipertansiyon
HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR Hipertansif ensefalopati Hipertansif sol ventrikül yetersizliği MI le birlikte HT Unstabil anginayla birlikte HT SAK veya SVO la ilişkili şiddetli HT Feokromasitomayla ilişkili krizler Amfetaminler, kokain veya ekstazi gibi zevk verici maddelerin kullanımı Perioperatif HT Şiddetli preeklempsi veya eklampsi
MALİGN HİPERTANSİYON Retinal kanamalar, eksüdalar ve/veya papil ödemi olarak gözlemlenen vasküler hasar Arteriyel KB nda şiddetli yükselme DKB >140 mmhg
MALİGN HİPERTANSİYON En tehlikeli durum hipertansif ensefalopatidir Hipertansif ensefalopati Nörolojik işlevde geridönüşlü değişiklik Baş ağrısı Mental durumda bozulma Görme bozukluğu Böbrek yetmezliği Hipertansif acil olarak kabul edilmelidir. (DKB ını 24 saat içinde 100-110 mmhg ya düşürmek amacıyla oral ilaç)
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-1 LİPİD DÜŞÜRÜCÜ İLAÇLAR KV hastalığı / tip 2 DM olan tüm hipertansif hastalarda statin tedavisi düşünülmelidir. Hedeflenen serum total kolesterol 175 mg/dl Serum LDL kolesterol 100 mg/dl den daha düşük olmalıdır. Belirgin KVH bulunmayan ama KV riski yüsek olan hipertansif hastalarda, total ve LDL kolesterol düzeyleri normal olsa bile statin tedavisi düşünülmelidir.
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-2 ANTİTROMBOSİTER TEDAVİ Daha önce KV olay gelişen hipertansif hastalarda aşırı kanama riski yoksa KVH öyküsü bulunmayan hipertansif hastalar Hasta 50 yaşın üzerindeyse Serum kreatininde orta derecede artış varsa KV risk yüksekse DÜŞÜK DOZ ASPİRİN BAŞLA
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-3 GLİSEMİK KONTROL HT+DM olan hastalarda etkili glisemik kontrol büyük önem taşır. Diyet+ilaç tedavisinde AKŞ 108 mg/dl ve HbA1c<6,5 e düşürmek hedeflenmelidir.
HASTALARIN İZLENMESİ KB kontrolü için sık ziyaret Hedef KB ye erişildiğinde ziyaret sayısı azaltılabilir, uzun aralar tavsiye edilmez. Düşük riskli ve 1. derece HT olan hastalar 6 ayda bir görülebilir. İzleme ziyaretleri geridönüşlü tüm risk faktörlerinin kontrolünün sürdürülmesini ve organ hasarı durumunun kontrol edilmesini hedeflemelidir. Tanı konulmuş hastalarda HT tedavisi yaşam boyu devam etmelidir.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR? Hastaya HT un riski ve etkili tedavinin yararı hakkında bilgi verin. Tedavi hakkında yazılı ve sözlü açık talimatlar verin. Tedavi rejimini, hastanın yaşam tarzına ve gereksinimlerine uygun şekilde belirleyin. Mümkünse günlük alınacak ilaç sayısını azaltarak tedaviyi basitleştirin. Hastalığa ilişkin bilgiyi ve tedavi planını hastanın eşi veya ailesiyle paylaşın.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR? Evde kendi kendine KB ölçümü ve hatırlatma sistemleri gibi davranışsal stratejilerden yararlanın. Yan etkilere büyük önem verin ve gerekli durumlarda ilaç dozlarını veya tipini değiştirmeye hazırlıklı olun. Hastaya tedaviye bağlı kalma konusunda diyalog içinde olun ve sorunları hakkında bilgi edinin. Güvenilir destek sistemi ve hastanın ödeyebileceği fiyatlar sunun.
TEŞEKKÜRLER