Olgularla Akciğer Hastalıkları Copyright 2011 AVES Yayıncılık Ltd. Şti. Adres: Kızılelma Cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul Tel.: +90 212 589 00 53 Faks: +90 212 589 00 94 E-mail: info@avesyayincilik.com Editörler: Prof. Dr. Numan NUMANOĞLU, Prof. Dr. Çetin ATASOY, Prof. Dr. Akın KAYA Genel Yayın Yönetmeni: İbrahim KARA Yayın Koordinatörü: Sevilay ARDIÇ Yayın Sekreteri: Gökhan ÇİMEN Grafik Tasarım: Erol DİNNEDEN Sayfa Düzeni: Ünal ÖZER Baskı: ADA Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. ISBN: 978-605-87490-0-9 Birinci baskı: Aralık 2011, 5.000 adet Olgularla Akciğer Hastalıkları kitabı Novartis tarafından desteklenmiştir.
İçindekiler 1. Olgu: Sol akciğer orta zonda opasitesi olan hasta...1 2. Olgu: Bilateral endobronşiyal lezyonu, öksürük ve solunum sıkıntısı olan küçük hücreli dışı akciğer karsinomu...5 3. Olgu: İki aydır devam eden öksürük, halsizlik ve nefes darlığı... 11 4. Olgu: Ateş, öksürük ve ishal şikayetleri ile gelen hasta... 15 5. Olgu: Halsizlik, kol ve bacaklarda kuvvet kaybı olan bayan hasta... 19 6. Olgu: Akciğerde yaygın düzensiz sınırlı kistleri olan bayan hasta... 23 7. Olgu: Meme kanseri öyküsü olan plevral sıvılı hasta... 27 8. Olgu: Nefes darlığı yakınması olan taşlanmış kot işçisi... 31 9. Olgu: Öksürük ve nefes darlığı olan erkek hasta... 35 10. Olgu: Halsizlik, baş ağrısı ve akciğerde nodülleri olan hasta... 39 11. Olgu: Akciğerde kaviter lezyonu olan erkek hasta... 45 12. Olgu: Nefes darlığı ve senkopla acil servise başvuran hasta... 49 13. Olgu: Akciğer kanseri tanısı olan ve radyoterapi alan hasta... 55 14. Olgu: Kuru öksürüğü olan hasta ve anormal akciğer grafisi... 59 15. Olgu: Plevra ve perikart sıvılı genç hasta... 63 16. Olgu: Horlama, tanıklı apne yakınmaları olan bayan hasta... 67 17. Olgu: Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) yapılarak tanı alan hasta... 77 18. Olgu: Kuru göz ve ağız yakınması ile nefes darlığı olan bayan hasta... 81 19. Olgu: Hemoptizi ile başvuran genç erkek hasta... 85 20. Olgu: Nefes darlığı ve hemoptizi yakınması ile gelen bayan hasta... 89 21. Olgu: Nefes darlığı ve çomak parmağı olan erkek hasta... 93 22. Olgu: Öksürük ve göğüs ağrısı olan erkek hasta...97 23. Olgu: Nefes darlığı olan iki olgu......101 24. Olgu: Akciğerde yaygın kistleri olan bayan hasta...107 25. Olgu: Nefes darlığı ve akciğerde kavitesi olan hasta...111 26. Olgu: Skleroderma tanısı alan nefes darlığı olan hasta...117 27. Olgu: Nefes darlığı ve öksürüğü olan erkek hasta...121 28. Olgu: Akciğerde tek nodül...127
29. Olgu: Akciğerinde nodülleri olan erkek hasta...135 30. Olgu: Transtorasik iğne aspirasyonu sonrası nefes darlığı gelişen olgu...141 31. Olgu: Plevral efüzyon ve kalınlaşma...147 32. Olgu: Yüz ve boyun venlerinde genişleme olan erkek hasta...151 33. Olgu: Sürekli öksürük ve balgam yakınması olan hasta...155 34. Olgu: Üç hafta önce başlayan kuru öksürük, halsizlik...161 35. Olgu: Maden işçiliği yapmış hasta...167 36. Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular)...171 37. Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular)...175 38. Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular)...179 39. Olgu: Elektromanyetik navigasyon bronkoskopi* (seçilmiş olgular)...181 40. Olgu: Anti-TNF-α kullanan ankilozan spondilitli hasta...185
Önsöz Akciğer hastalıklarının tanısında radyolojik yöntemler vazgeçilmez araçlardır. Kimi zaman radyolojik bulgularla belirli bir hastalığı veya hastalık grubunu özgül olarak tanımak olanaklı iken, kimi zaman da bu bulgularla ancak geniş bir ayırıcı tanı listesi yapmak mümkün olabilmektedir. Klinik verilerin ve radyolojik bulguların beraber ele alınması hem radyoloji, hem de göğüs hastalıkları uzmanları için tanısal isabeti artıran bir yaklaşımdır. Elinizdeki kitapta bu klinik-radyolojik entegrasyon vurgulanmakta, her bir olgunun başlangıçta klinik özellikleri ve radyolojik görüntüleri verilerek okuyucu ayırıcı tanı yapmaya sevkedilmektedir. Okuyucu klinik ve görüntüleme bulgularını değerlendirdikten ve kendince bir tanı koyduktan (ya da ayırıcı tanı listesi hazırladıktan) sonra, sayfayı çevirdiğinde, radyolojik görüntülerde tanı koyduran bulguların neler olduğunu görüntüler üzerindeki işaretlemelerle görecek; ilgili radyolojik bulguları, bunların hangi hastalıklarda görülebileceğini ve bu hastalıkların birbirinden nasıl ayırt edilebileceğine dair ipuçlarını, işlevsel bir anlatımla, bulacaktır. Radyolojik tartışmaları klinik tartışmalar izlemektedir. Bu bölümlerde tanı ve tedavi yaklaşımları ayrıntılı olarak yer almaktadır. Kitaptaki olguların hazırlanmasında tanı ve tedavisi düzenlenmiş gerçek hastalardan yararlanılmıştır. Hastaların görüntüleri göğüs hastalıkları uzmanı yazarlar tarafından seçilerek radyoloji uzmanı yazara gönderilmiş, seçilen bu görüntüler üzerinden radyoloji tartışmaları yapılmıştır. Birkaç olgu ise yazarlar dışında kalan yetkin başka akademisyenler tarafından hazırlanmıştır. Arşivlerini paylaşan öğretim üyelerine, yayıncılık hizmetleri için AVES firmasına ve koşulsuz eğitim desteği nedeniyle Novartis e teşekkür ederiz. Olgularla Akciğer Hastalıkları kitabı nın okurlarımıza yararlı olmasını dileriz. Prof. Dr. Numan Numanoğlu Prof. Dr. Çetin Atasoy Prof. Dr. Akın Kaya
Sol akciğer orta zonda opasitesi olan hasta.. Olgu 1 Elliyedi yaşında erkek hasta nefes darlığı öksürük, balgam halsizlik, kilo kaybı ve az miktarda kanlı balgam şikayetleri ile başvurdu. Ek hastalık öyküsü olmayan hastada 60 paket/yıl sigara öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemede sedimentasyon 65 mm/ saat olarak bulundu ve diğer değerler normaldi. AKG da hafif derecede hipoksemi saptandı. Hastanın PA akciğer grafisi ve yan grafi Resim 1 de, Toraks BT görüntüleri de Resim 2 de gösterildi. A A B B Resim 2: Mediasten penceresi (A) ve akciğer penceresi (B) Resim 1: PA grafi (A) ve yan grafi (B) Sorular: 1. Radyolojik bulgular ve ayırıcı tanılar neler olabilir? 2. Hastada tanı ve tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? Arşiv: Prof. Dr. Numan Numanoğlu 1
Olgu 1 Cevaplar A B PE Resim 1: A) PA göğüs grafisinde sol akciğerde orta zonda opasite artışı görülüyor. Opasitenin hilus civarında en kesif olduğu, laterale ve inferiora gidildikçe silikleştiği izleniyor. Sol kalp kenarı büyük oranda silinmiş. Sol diyafram sağdan daha yüksek. Sol diyaframın orta kesiminde çadır şeklinde sivrileşme dikkati çekiyor (ok). Klavikülaların medial uçları düzeyinde trakeanın orta hattın hafifçe solunda olduğu görülüyor. Kalbin de sola doğru yer değiştirdiği anlaşılıyor. Sol kostofrenik sinüs sığlaşmış. B) Yan göğüs grafisinde retrosternal temiz alanın alt bölümde kapandığı saptanıyor (yıldız). Sol majör fissür öne doğru belirgin olarak yer değiştirmiş (oklar). Sol diyafram yüksek görünümde (okbaşları). Altında mide-kolon gazı bulunan diyafram sol diyaframdır. Arka kostofrenik sinüste plevral effüzyon (PE) var. Plevral effüzyon nedeniyle sol diyaframın arka bölümü izlenmiyor (silüet işareti). A B a k Resim 2: A) Mediasten penceresinde sol hiler bölgede yumuşak doku kitlesi (k) görülüyor. Kitlenin distalinde sol üst lobda atelektazi (a) seçiliyor. Kitlenin dansitesi atelektaziye göre daha düşük. Arkada plevral effüzyon izleniyor (ok). B) Akciğer penceresinde sol üst lob bronşunun tıkandığı görülüyor (ok). Atelektazik sol üst lobun arka sınırını temsil eden majör fissür öne doğru belirgin olarak yer değiştirmiş durumda. 2 1: Lobar atelektazinin direkt grafideki temel bulguları lobun opasifiye olması, ilgili bronşun tıkanması, fissürlerin, bronş ve damarların, trakea ve mediastenin, diyaframın yer değiştirmesi, kosta aralıklarının daralması, özellikle sağ üst lob kollapsında Golden in S işareti olarak özetlenebilir. Mediastinal şift daha çok alt lob atelektazilerinde ve üst lobların kronik fibrotik hacim kayıplarında
Cevaplar Olgu 1 Sol üst lob atelektazileri PA grafide kalp ve mediastenin sol kenarını siler. Bu bulgu silüet işareti olarak bilinir. Sol üst lobun tam atelektazilerinde bazen kompansatuar olarak aşırı havalanan sol alt lob çok yukarı çıkar ve aort topuzunun çok net görünmesine yol açar: bu bulguya Luftsichel işareti adı verilir. Sol üst lob atelektazilerinde yan grafide majör fissür öne ve yukarı yer değiştirir. Majör fissür ön göğüs duvarına paralel konkav bir kenar olarak görülür (oklar, Resim 1b). Bazı olgularda retrosternal temiz alanın kollabe akciğer ile kapanması ön mediastinal kitle izlenimi verebilir. Resim 3: Sol üst lob bronşunu tıkayan kanamalı endobronşiyal lezyon. görülür. Mediastinal şifti değerlendirmek için en çok başvurulan ölçüt trakeanın konumudur. Düzgün pozisyonlandırılmış PA grafilerde normalde klavikülaların medial uçları seviyesinde trakea orta hatta veya orta hattın hemen sağındadır. Bu olguda olduğu üzere sola yer değiştirmesi anormaldir. Bu olguda kalp de sola yer değiştirmiştir. Normalde kalbin 1/5 i ile 1/2 si orta çizginin sağında yer alır. Bu olguda kalbin çok büyük bir bölümü orta çizginin solundadır. Alt lob atelektazilerinde ve sol üst lob atelektazisinde hemidiyafram yükselebilir. Sol hemidiyaframın sağdan daha yüksek olması genellikle yükseldiği anlamına gelir. Üst lob atelektazilerinde hemidiyaframların orta kesimlerinde bu hastada da görüldüğü gibi çadır şeklinde bir çıkıntı meydana gelebilir; bu bulguya jukstafrenik pik adı verilir. Lobar atelektazinin nedeni olarak bronş tıkanıklığı akciğer grafilerinde görülebilir, ancak BT bronş tıkanıklığının yeri ve etyolojisi hakkında daha iyi bilgi verir. İntravenöz opak maddenin iyi verildiği BT incelemelerinde santral tıkayıcı kitle periferal atelektaziden ayırt edilebilir: bu hastada olduğu gibi atelektazi kitleye göre genellikle daha yüksek miktarda ve daha homojen opaklaşır. 2: Olguda radyolojik olarak sol üst lob bronşunu tıkayan lezyon saptandı ve tanısal bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopide sol üst lob bronşunu tama yakın tıkayan kanamaya meyilli endobronşiyal lezyon saptandı (Resim 3). Kitleden biyopsi alındı ve biyopsi sonucu küçük hücreli dışı karsinoma olarak raporlandı. KAYNAKLAR 1. Parker MS, Chasen MH, Paul N. Radiologic signs in thoracic imaging: case-based review and selfassessment module. AJR 2009;192:34-48. 2. Collins J. CT signs and patterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001;39:1115-35. Klinik İnciler: Sol üst lob atelektazileri PA grafide kalp ve mediastenin sol kenarını siler. Bu bulgu silüet işareti olarak bilinir. İntravenöz opak maddenin iyi verildiği BT incelemelerinde santral tıkayıcı kitle periferal atelektaziden ayırt edilebilir. 3