T.C. Süleyman Demirel Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Doküman Adı Đstatistik Birimi Çalışma Prosedürü Doküman Numarası IDR/203/PR-009 ISO 9001:2008 KYS Kriter No 8.4. Yayın Tarihi Revizyon Numarası Revizyon Tarihi Sayfa Sayısı 01.02.2005 03 03.06.2010 7 Güncellemelerinin Takibi Revizyon No Revizyon Tarihi Açıklamalar 01 01.03.2006 KYS nin Yeniden Planlanması 02 15.01.2009 KYS nin Yeniden Planlanması 03 03.06.2010 ISO 9001:2008 Versiyonu Hazırlayan Kontrol Eden Onaylayan Doküman Durumu Birim Sorumlusu Kalite Yönetim Temsilcisi Başhekim KONTROLLÜ KOPYA BĐLGĐ AMAÇLI ĐPTAL.../.../... -- 1 / 7 --
1. AMAÇ Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Veri Bildirim Formları ile ilgili mevcut durum analizi, hasta anketleri ve düzeltici faaliyetler için istatistik çalışmaları yapılması ve sonuçların değerlendirilmesi, belirtilen tarihlerde çıkan sonuçları Sağlık Bakanlığı na sunmak üzere yapılacak çalışmaların esasını içerir. 2. KAPSAM S.D.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi ndeki tüm hizmet birimlerinde ölüm oranları, ameliyat, personel, poliklinik, yatan hasta sayılarını vb. konuların istatistiksel izlenmesini ve talebini içerir. 3. SORUMLULUK Bu prosedürün sorumluluğunu sorumlu istatistik memuru ile bağlı bulunduğu müdür yardımcısının ilgili birim sorumluları ile koordinasyonu sağlayarak istatistik verilerin toparlanmasını sağlar. 4. UYGULAMA 4.1. Hastanemizde yapılan istatistik çalışmaları, Sağlık Bakanlığı nın talimat ve genelgeleri doğrultusunda veri toplama çalışmaları şeklinde yürütülür. Hastane idaresinin istemiş olduğu istatistikleri, verilerden yararlanarak brifing hazırlayıp, tablo ve grafikler halinde sunar. 4.2. Hastanemiz Đstatistik Birimi tüm servislerden gelen verileri (Đl Sağlık Müdürlüğünün istediği veriler) aylık ve yıllık olarak hazırlayarak hastane idaresine yazılı olarak sunar. 4.3. Hastanemiz Đstatistik Birimi günlük, haftalık, aylık ve üç aylık olarak hazırlanan tüm formlar iki suret olarak düzenlenir. Aslı Đl Sağlık Müdürlüğü ne Sureti ise Hastanemiz Đstatistik Birimi gerekli istatistik için dosyalanarak arşivlenir. 4.4. Sağlık Đl Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimine Gönderilen Bildirimler 4.4.1. Bulaşıcı Hastalıklar Formu (Günlük) Hastanemiz ilgili servisler tarafından teşhis edilen bulaşıcı hastalıklar Form 014 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişini belirtilen şekilde düzenler ve en kısa sürede ihbarlar gerçekleştirilir (Đstatistik Birimine servis ve polikliniklerden gelen bulaşıcı hastalık formları aynı gün telefonla, sonra resmi üst yazı ile sağlık il müdürlüğü bulaşıcı hastalıklar servisine elden verilmektedir). 4.5.1. Aşı Çizelgesi Formu (Aylık) eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.2. D-86 A / D-86 B Vakalar Đçin kişisel Bilgi Formları ve Kan Serumları Gönderimi (Vaka Tespitinde Hastanemiz ilgili servis tarafından vaka tespitinde ve kan numunesinin doğrulama tespiti için Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığına gönderilmek üzere Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalık Şubesinin görevlileri ile irtibat kurularak Sağlık Müdürlüğünün yayınlamış olduğu prosedüre göre numune alımı ve özel koli ile gönderimi yapılmak üzere ilgili servisler tarafından Sağlık Müdürlüğü yetkililerine teslim edilir. Teslim edilen formun bir sureti istatistik birimine verilir. 4.5.3. Hepatit B Aşı Hastane Kayıt Formu ve Listesi -- 2 / 7 --
Hastanemiz ilgili servisler tarafından yapılan aşı uygulamaları aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.4. Frengi Bildirim Fişi (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapılarak ilgili form tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.5. HIV Test Sonuçları Formu Hastanemiz laboratuarlarında tanısı konulan Hiv Test sonuçları aylık olarak, tanzim edilerek gerekli işlemlerin yapılması için istatistik birimine teslim eder. Hastalara ait Kan Serumu doğrulanmak üzere ilgili Servisi tarafından Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı na 4.5.6. Kene Đnceleme Formu ve Numunesi (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapılarak ilgili form tanzim edildikten sonra insan vücudundan çıkartılan kene numunesini (cam tüp içinde) istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.7. Kene Vakalarında Kan Serumu Gönderilmesi (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespitinde ve kan numunesinin doğrulama tespiti için Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı na gönderilmek üzere Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalık Şubesi nin görevlileri ile irtibat kurularak Sağlık Müdürlüğünün yayınlamış olduğu prosedüre göre numune alımı ve özel koli ile gönderimi yapılmak üzere ilgili servisler tarafından Sağlık Müdürlüğü yetkililerine teslim edilir. Teslim edilen formun bir sureti istatistik birimine verilir. 4.5.8 Neonetal Bebek Ölüm Formu (Aylık) 4.5.9 Özel Aşı Bildirim Formu (Aylık) 4.5.10. Aşı Sonrası Đstenmeyen Etki Bildirim ve Đnceleme Formu (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapıldıktan sonra tanzim edilir. Konu hakkında Đl Sağlık Müdürlüğü ASĐE Đzlem Sistemi sorumlusuna bildirimi yapar. Doldurulan form istatistik birimine teslim edilir. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.10. Kızamık Vaka Đnceleme Formu (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapıldıktan sonra tanzim edilir. Doldurulan form istatistik birimine teslim edilir. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü ne 4.5.10. Difteri Laboratuar Đnceleme Đstek Formu (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapıldıktan sonra tanzim edilir. Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalık Şubesinin görevlileri ile irtibat kurularak Sağlık Müdürlüğünün yayınlamış olduğu prosedüre göre numune alımı ve özel koli ile gönderimi yapılmak üzere ilgili servisler tarafından Sağlık Müdürlüğü yetkililerine teslim edilir. Teslim edilen formun bir sureti istatistik birimine verilir. 4.5.10. Difteri Laboratuar Đnceleme Đstek Formu (Vaka Tespitinde) Hastanemiz ilgili servisler tarafından vaka tespiti yapıldıktan sonra tanzim edilir. Đl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalık Şubesi nin görevlileri ile irtibat kurularak Sağlık Müdürlüğü nün yayınlamış olduğu prosedüre göre numune alımı ve özel koli ile gönderimi yapılmak üzere ilgili servisler tarafından -- 3 / 7 --
Sağlık Müdürlüğü yetkililerine teslim edilir. Teslim edilen formun bir sureti istatistik birimine verilir. 4.5.11. Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Fişi (Aylık) 4.5.12. Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Fişi (Aylık) 4.5.13. Hastalık Bildirim Formu (Paraziter Hastalıklar Đçin) (Aylık) 4.5.14. Grup D Enfeksiyöz Etkenleri Formu (Aylık) 4.6. Sağlık Đl Müdürlüğü Đstatistik Birimine Gönderilen Bildirimler 4.6.1. Kan Merkezi Çalışmaları Formu (Aylık) Hastanemiz Kan Merkezi sorumlusu tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Đstatistik Şube Müdürlüğü ne 4.6.2. Ölüm Belgesi ve Listeleri (Aylık) Hastanemiz servislerin de vefat eden hastaların ölüm belgeleri ilgili servis doktorları tarafından Ölüm Belgesi formu 3 suret tanzim edilir. Hasta kabul servisi tarafından ölüm belgeleri ve listesi aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğüne Đstatistik Şube Müdürlüğü ne 4.6.3. Hastalık Đstatistik Formu (Üç Aylık) Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilmiş olan üç aylık dönemler ve yıllık olarak doldurulmaktadır. Form bilgileri kat sekreterleri tarafından bilgisayara aktarılıp üç ay sonunda istatistik birimi tarafından bilgisayardan çıktısı alındıktan sonra geçen dönemden devreden hasta sayısı o dönemde yatan ve ölen sayısıyla toplandıktan sonra kalan hasta gelecek döneme devir edilip, kontrolü yapılıp 150 başlıklı hastalık kodlamasına göre: Cinsiyet, ölen, yatan gün sayısı toplamı alınıp çalışmanın yıllığını da düzenleyip, arşivleme yoluna gidilmektedir. Form 1.üç aylık, 2.üç aylık, 3.üç aylık, 4.üç aylık ve yıllık olarak düzenlenir 2 nüsha Tanzim edilip 1 sureti Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğüne sunulmak üzere Đl Sağlık Müdürlüğüne Kalan nüsha istatistik birimi tarafından dosyalanır. 4.6.4. Personel Hasta ve Yatak Muvazene Formu (Üç Aylık) Đstatistik şubesi tarafından üç aylık dönemler ve yıllık olarak tanzim edilir. Form servis çalışmalarını ve personel sayılarını içerir. Ayrıca Hastanenin üç aylık ve yıllık yatak sayısı, poliklinik sayısı, yatan hasta sayısı, ücretli ve ücretsiz yatan hasta-ölen yatan gün sayısı, büyük-orta-küçük ameliyat sayılarını, normal doğum, müdahaleli doğum, hasta ortalama kalış gün sayısını ve yatak işgal oranlarını servis verdiği gibi hastanenin de toplam verilerini göstermektedir. Form sonuçları Hastalık Đstatistik Formu yla aynı olmak zorundadır. Bu da servislerle, istatistik şubesinin çalışmalarının karşılaştırılmasını sağlar. Form iki nüsha düzenlenir. Bir nüsha Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ne sunulmak üzere Đl Sağlık Müdürlüğü ne Kalan nüsha istatistik birimi tarafından dosyalanır. Bir hastanın ortalama kalışının hesaplanması: Taburcu olan ve ölen sayısı toplamı / (bölüm) -- 4 / 7 --
Taburcu olan ve ölenlerin yattıkları gün sayısı. Yatak Đşgal Oranı Hesaplanması: Taburcu olan ve ölenlerin yattıkları gün sayısı * 100 / Fiili yatak * Üç aylık gün toplamı (yıllık 365 gün) 4.6.5. Personel Bilgi Formu (Üç Aylık) Hastanemiz Personel servisi ve Tıp Fakültesi Dekanlığı Personel servisinden gelen personel listelerine göre Personel Bilgi Formuna işlenir. Aylık ve üçer aylık dönemlerde çıkartılan formların yılsonunda toplamları alınarak yıllık çalışmalara esas olmak üzere istatistik birimi tarafından değerlendirilmeler ve sonuçlar çıkartılmak üzere çalışmalar yapılır. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü ne Đstatistik Şube Müdürlüğü ne 4.7. Đl Sağlık Müdürlüğü AÇŞ-AP Birimine Gönderilen Bildirimler 4.7.1 Anne Ölümü Kayıt Bildirim Formu (Aylık) Hastanemiz ilgili servis tarafından aylık olarak, tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü AÇS-AP Şube Müdürlüğü ne 4.7.2 Neonatal Bebek Ölüm Formu (Aylık) Hastanemiz ilgili servisler tarafından, aylık olarak, tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl sağlık Müdürlüğü AÇS-AP Şube Müdürlüğü ne 4.7.3. Doğan ve Ölü Doğan Formu (Aylık) Hastanemiz ilgili servis tarafından aylık olarak, tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü AÇS-AP Şube Müdürlüğü ne 4.7.4. FKU Formları ve Listesi (Haftalık) Hastanemiz ilgili servis tarafından haftalık olarak, tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü AÇS-AP Şube Müdürlüğü ne 4.8. Đl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Birimine Gönderilen Bildirimler 4.8.1. Gıda Zehirlenmeleri Đcmal Formu (Aylık) Hastanemizce tanısı konulan gıda zehirlenmeleri ilgili servisler tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürlüğü ne 4.8.2. Oyuncakların Neden Olduğu Kazalar Formu (Aylık) Hastanemizce tanısı konulan oyuncakların neden olduğu kazalar ilgili servisler tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürlüğü ne 4.8.3. Temizlik Ürünleri Vaka Bildirim Formu (Aylık) Hastanemizce tanısı konulan temizlik ürünleri zehirlenmeleri ilgili servisler tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürlüğü ne 4.8.4. Gaz Zehirlenmeleri Vaka Bildirim Formu (Aylık) Hastanemizce tanısı konulan gaz zehirlenmeleri ilgili servisler tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürlüğü ne 4.9. Đl Sağlık Müdürlüğü Yataklı Tedavi Kurumlar Birimine Gönderilen Formlar 4.9.1. Diyaliz Bilgi Formu (Aylık) Hastanemiz ilgili servis tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Đstatistik Şube Müdürlüğü ne 4.9.2. Diyaliz Ünitesi Hasta Listesi (Aylık) -- 5 / 7 --
Hastanemiz ilgili servis tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Đstatistik Şube Müdürlüğü ne gönderilir 4.9.3. Diyaliz Hizmetleri Bilgi Formu (3 Aylık) Hastanemiz ilgili servis tarafından 3 aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Đstatistik Şube Müdürlüğü ne gönderilir 4.9.4. Diyaliz Ölüm Bilgi Formu (Aylık) Hastanemiz ilgili servis tarafından aylık olarak tanzim edildikten sonra istatistik birimine teslim eder. Gerekli işlemlerin yapılması için Đl Sağlık Müdürlüğü Đstatistik Şube Müdürlüğü ne 5. REFERANSLAR Veri Analizi Prosedürü (KOM/101/PR-005) KAYITLAR Bulaşıcı Hastalıklar Formu (Günlük) Aşı Çizelgesi Formu (Aylık) D-86 A / D-86 B Vakalar Đçin kişisel Bilgi Formları ve Kan Serumları Gönderimi (Vaka Tespitinde Hepatit B Aşı Hastane Kayıt Formu ve Listesi Frengi Bildirim Fişi (Vaka Tespitinde) HIV Test Sonuçları Formu Kene Đnceleme Formu ve Numunesi (Vaka Tespitinde) Kene Vakalarında Kan Serumu Gönderilmesi (Vaka Tespitinde) Neonetal Bebek Ölüm Formu (Aylık) Özel Aşı Bildirim Formu (Aylık) Aşı Sonrası Đstenmeyen Etki Bildirim ve Đnceleme Formu (Vaka Tespitinde) Kızamık Vaka Đnceleme Formu (Vaka Tespitinde) Difteri Laboratuar Đnceleme Đstek Formu (Vaka Tespitinde) Difteri Laboratuar Đnceleme Đstek Formu (Vaka Tespitinde) Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Fişi (Aylık) Grup D Enfeksiyon Etkenleri Bildirim Fişi (Aylık) Hastalık Bildirim Formu (Paraziter Hastalıklar Đçin) (Aylık) Grup D Enfeksiyöz Etkenleri Formu (Aylık) Kan Merkezi Çalışmaları Formu (Aylık) Ölüm Belgesi ve Listeleri (Aylık) Hastalık Đstatistik Formu (Üç Aylık) Personel Hasta ve Yatak Muvazene Formu (Üç Aylık) Personel Bilgi Formu (Üç Aylık) Anne Ölümü Kayıt Bildirim Formu (Aylık) Neonatal Bebek Ölüm Formu (Aylık) Doğan ve Ölü Doğan Formu (Aylık) -- 6 / 7 --
Gıda Zehirlenmeleri Đcmal Formu (Aylık Oyuncakların Neden Olduğu Kazalar Formu (Aylık) Temizlik Ürünleri Vaka Bildirim Formu (Aylık) Gaz Zehirlenmeleri Vaka Bildirim Formu (Aylık) Diyaliz Bilgi Formu (Aylık) Diyaliz Ünitesi Hasta Listesi (Aylık) Diyaliz Hizmetleri Bilgi Formu ( 3 Aylık) Diyaliz Ölüm Bilgi Formu (Aylık) -- 7 / 7 --