OSTEOARTRİTTE İZOKİNETİK EGZERSİZLERİN KUADRİSEPS KAS GÜCÜNE ETKİSİNİN İZOKİNETİK DİNAMOMETRE VE YÜZEYEL EMG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ ŞEF: Dr. M.HAYRİ ÖZGÜZEL OSTEOARTRİTTE İZOKİNETİK EGZERSİZLERİN KUADRİSEPS KAS GÜCÜNE ETKİSİNİN İZOKİNETİK DİNAMOMETRE VE YÜZEYEL EMG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Sezgin HACIOĞLU İSTANBUL - 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ ŞEF: Dr. M.HAYRİ ÖZGÜZEL OSTEOARTRİTTE İZOKİNETİK EGZERSİZLERİN KUADRİSEPS KAS GÜCÜNE ETKİSİNİN İZOKİNETİK DİNAMOMETRE VE YÜZEYEL EMG İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Sezgin HACIOĞLU İSTANBUL - 2009 2

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince hastanemizin her türlü imkanlarından faydalanma olanağı sağlayan başhekimimiz Sayın Doç.Dr. Adem AKÇAKAYA ya, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım asistanlığım ilk gününden beri bana destek olan değerli hocam, klinik şefim Sayın Uzm.Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL e teşekkürü borç bilirim. Rotasyonlarım süresince yanlarında bilgi ve deneyimlerimi artırdığım hastanemiz Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç.Dr. Okan YALAMAN a, 2. Dahiliye Klinik Şefi Doç.Dr. Ayşen HELVACI ya, Nöroloji Klinik Şef Yardımcısı Uzm.Dr. Cihat ÖRKEN e, Bu tez konusunun belirlenip oluşturulmasında yardımcı olan ve eleştirileri ile çalışmaya yön veren, her konuda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm tez danışmanım Kliniğimiz Başasistanı Uzm.Dr. Canan BERKER e, Uzmanlık eğitimim süresince her konuda yakın ilgi ve desteklerini gördüğüm değerli Başasistanlarımız Uzm.Dr. Berrin HÜNER e ve Uzm.Dr. Aliye YILDIRIM GÜZELANT a, Uzmanlık eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen uzmanlarım Uzm.Dr. H.Cemal KOCABAŞOĞLU na, Uzm.Dr. Nilnur KONURALP KUMPERA ya, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarım, Dr. Sevgi ATAR a, Dr. Dilek ÜN OĞUZHANASİLTÜRK e, Dr. Meral KAYACAN AKMAN a, Dr.Çiğdem ALTUN a, Dr. Fatih TEMİZTÜRK e, Dr. Zafer AKSOY a, Dr. Mesut TOYDEMİR e Güler yüzleri ile zor günleri kolaylaştıran, beş yılımı paylaşmaktan mutluluk duyduğum çok değerli Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği hemşire ve personeline teşekkür ederim. Hayatın tüm zorluklarında yanımda olan, eşim Nesrin HACIOĞLU na ve bu zorlu süreçte hayatıma renk katan kızlarım Esin, Selin ve Ezgi ye Teşekkür ederim. Dr. Sezgin HACIOĞLU 3

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ. 8 2. GENEL BİLGİLER.. 10 3. GEREÇ VE YÖNTEM. 47 4. BULGULAR. 52 5. TARTIŞMA.. 66 6. ÖZET VE SONUÇ 71 7. KAYNAKLAR.. 72 8. EKLER 75 4

KISALTMALAR cm: Santimetre CRP: C reaktif protein Hz: Hertz EHA: Eklem hareket açıklığı EMG: Elektromiyografi EKG: Elektrokardiyografi IL 1: İnterlökin 1 KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı LCL: Lateral kollateral ligament MCL: Medial kollateral ligament µv: milivolt MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme Nm/sn: Newtonmetre/saniye OA: Osteoartrit RES: Retiküloendotelial sistem RM: Repetition of maximum SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SS: Sinoviyal sıvı TNF-β: Tümör Nekrozis faktör-β VAS: Vizüel analog skala VKİ: Vücut kitle indeksi VMO: Vastus medialis oblikus VL: Vastus lateralis yemg: Yüzeyel elektromiyografi WOMAC: Western Ontario and McMaster /sn: derece/saniye 5

TABLOLAR 1. Tablo 1 Cinsiyet dağılımı. 2. Tablo 2 Hastaların yaş, boy, kilo ve VKİ dağılımı. 3. Tablo 3 Ekstansor Pik Tork 60 º/sn Ölçümlerin Ortalama karşılaştırmaları 4. Tablo 4 Ekstansor Pik Tork 60 º/sn etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 5. Tablo 5 Ekstansor Pik Tork 180 º /sn Ölçümlerin Ortalama karşılaştırmaları 6. Tablo 6 Ekstansor Pik Tork 180 º/sn etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 7. Tablo 7 Vastus Medialis 60 º/sn Ortalama µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 8. Tablo 8 Vastus Medialis 60 º/sn Ortalama µv EMG ölçümlerin etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 9. Tablo 9 Vastus Medialis 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 10. Tablo 10 Vastus Medialis 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 11. Tablo 11 Vastus Lateralis 60 º/sn Ortalama µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 12. Tablo 12 Vastus Lateralis 60 º/sn Ortalama µv EMG ölçümlerin etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 13. Tablo 13 Vastus Lateralis 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 14. Tablo 14 Vastus Lateralis 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 15. Tablo 15 Rektus Femoris 60 º/sn Ortalama µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 16. Tablo 16 Rektus Femoris 60 º/sn Ortalama µv EMG ölçümlerinde etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 6

17. Tablo 17 Rektus Femoris 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin karşılaştırmaları 18. Tablo 18 Rektus Femoris 60 º/sn Pik µv EMG Ölçümlerin etkilenen taraf ve sağlam tarafın yüzde değişim karşılaştırmaları 19. Tablo 19 15 Metre Yürüme Zamanı (Sn) 20. Tablo 20 10 Kez Sandalyeden Oturup Kalkma Zamanı (sn) 21. Tablo 21 Lequesne indeksi RESİMLER: Resim 1. CSMİ Humac Norm Cihazı Resim 2. Elektrodların yerleşimi GRAFİKLER Grafik 1. 15 Metre Yürüme Zamanı (sn) Grafik 2. 10 Kez Sandalyeden Oturup Kalkma Zamanı (sn) Grafik 3. Lequesne indeksi 7

1. GİRİŞ ve AMAÇ Osteoartrit günümüz toplumunda yaşam süresinin uzaması, obezitenin artması ile birlikte sıklığı artan, etiyolojisi tam bilinmeyen, metabolik, genetik ve diğer etkileyen nedenlerle birlikte multifaktöriyel bir hastalıktır (1). Diz eklemi osteoatritte omurga ve kalça ekleminden sonra üçüncü sırada tutulan eklemdir (2). Ancak diz en sık semptom veren eklemdir (3). Hastalar en sık ağrı, eklemlerde katılık, instabilite ve fonksiyon kaybından yakınmaktadır. Diz osteoatriti, sandalyeye oturupkalkma, merdiven çıkma, çömelme, ayağa kalkma ve yürüme gibi aktivitelerde sorun yarattığı için kısmi engelliliğe yol açar (4). Osteoartritte hastalığı durduran ve geri döndüren kesin bir tedavi henüz yoktur. Bu nedenle tedavisindeki amaçlar temel olarak ağrıyı ve özürlülüğü azaltmaya yöneliktir (1,4). Osteoartrit tedavisi karmaşık olup farmakolojik, farmakolojik olmayan ve eklem içi tedavileri içermektedir (1). OA de medikal tedavi hastalığın sürecini değiştirmemektedir. Bu nedenle farmakolojik olmayan yaklaşımların ve bunların içinde egzersiz tedavisinin önemi giderek artmaktadır (1,4). Diz osteoartriti gelişimi riskini artıran faktörlerden biri de kuadriseps kasında zayıflık olmasıdır (1). Hızlı gelişen kuadriseps atrofisini önlemek için mümkün olduğunca erken dönemde egzersizlere başlanmalıdır. Kas kuvvetini arttırmak ve atrofiyi önlemek için güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır. Günümüzde fonksiyonu arttırmada daha etkili olan izotonik ve izokinetik egzersizler tercih edilir (1,4,5). İzokinetik egzersizlerin maksimal kas gerilimi sağlama, izokinetik dinamometre cihazının egzersiz sırasında gelişebilecek ağrı ve yorgunluğa uyum sağlaması açısından izotonik egzersizlere üstün yanları vardır (4,5). Kas gücünü ölçmek için çeşitli metotlar ve araçlar kullanılır. Bunlar arasında manuel kas testi, statik (izometrik) maksimal istemli kontraksiyon, maksimal tekrar, izokinetik kuvvet, yüzeyel elektromiyografi sayılabilir. Bu yöntemlerde önemli olan, test şartlarının mümkün olduğu kadar standartize edilebilmesi, ölçümlerin tekrarlanabilmesi, gerektiğinde aynı cihaz ve metot ile test protokolü uygulanmasıdır. OA de bacak ekstansör kuvveti, rehabilitasyon uygulamaları için önemli olmalıdır. Çünkü güç, zamana bağlı kritik zamanlı aktivitelerde kuvvetten daha geçerlidir. Gücün yürüyüş hızı, sandalyeden kalkma süresi, basamak çıkma süresi ve kendini belli eden yetersizliklerle ilişkili olduğu görülmüştür. Ek olarak güç, yaşlandıkça kuvvetten daha hızlı bir oranda azalır. Osteoartritte ağrı ile birlikte güç azalmasını ve yorgunluğu tespit etmek için izokinetik testler ve yüzeyel EMG gibi yüksek standartlı ölçümler son yıllarda giderek önem kazanmıştır. 8

Yüzeyel elektromiyografi (EMG) motor ünitelerin ateşlendiğini gösteren, deri üzerine uygulanan yüzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelinin kaydedilmesidir. Kasın elektriksel aktivitesinin hem boyutunu, hem de zamanlama paternini diğer kaslarla ilişkili olarak gösterebilir. Bir iş yapılırken meydana gelen kas aktivitesini objektif hale getirir, ölçme ve belgelemeye olanak sağlar (6). Çalışmanın amacı hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğinde diz osteoartriti tanısı konmuş hastaların kuadriseps kas gücünü ve dayanıklığını izokinetik test ile tespit ettikten sonra 2 ay süreyle izokinetik egzersizler uygulayarak hastalarımızın kuadriseps kas gücünü ve dayanıklılıklarının gelişimini değerlendirmektir. Yüzeyel EMG ile kuadriseps kasının tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerlendirmeleri yapılarak güçlendirmedeki değişimi saptamayı amaçladık. Ayrıca Lequesne skalası, 15 m yürüme zamanı, sandalyeden 10 kez kalkma testi kullanarak tedavi öncesi ve tedavi sonrası hastalarımızın fonksiyonel durumlarını değerlendirdik.. 9

2. GENEL BİLGİLER 2.1 DİZ EKLEM ANATOMİSİ Diz eklemi, sinoviyal boşluk hacmi ve artiküler kıkırdak alanı açısından insan vücudundaki en büyük eklemdir. Ortak bir eklem boşluğuna sahip iki fonksiyonel eklemden oluşmuştur. Bunlar patellofemoral eklem ve tibiofemoral eklemlerdir. Tibiofemoral eklem ginglimus (menteşe) tipi sinoviyal eklem olup, fleksiyon da iken kısmen rotasyon hareketlerine izin verdiğinden dolayı menteşe tipli eklemlerden farklıdır. Patellofemoral eklem kayma hareketine izin veren eklem tipindedir. Diz eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Statik yapılar kapsül ve bağlar tarafından, dinamik yapılar kas ve tendonlardan oluşmuştur (7). I. KEMİK YAPILAR FEMUR CİSMİ VE KONDİLLER Femur cismi ön, medial ve lateral olmak üzere üç yüzeye sahiptir. Medial ve lateral yüzler femur arka yüzde bulunan linea aspera tarafından birbirinden ayrılır. Linea aspera femur arka yüzde belirgin kabartıya sahiptir, buraya kuadriseps kasının büyük bölümü yapışır. Femur alt uçta linea aspera ikiye ayrılarak linea suprakondillaris medialis ve lateralis denilen iki çizgiyi oluşturur. Bu iki çizgi arasındaki alan popliteus kasına yapışma yeri sağlar. Femur distal de genişleyerek medial (iç) ve lateral (dış) kondillere ayrılır. Önde kondiller birbirine bitişik olup patella kemiği ile eklemleşen eklem alanını oluştururken, arka kısımda kondiller birbirlerin den ayrılarak interkondiler çukuru oluşturur. İnterkondiler çukurun medial ve lateral duvarına sırasıyla arka çapraz ve ön çapraz bağ yapışır (8). A. Medial Kondil Transvers planda femur vertikal iken medial kondil daha aşağıda durmaktadır. Horizontal planda kondiller eşitlendiğinde femur cismi laterale yön değiştirir ve femur ile tibia arasında mekanik aks açısı oluşur. Medial kondilin şekli tibiofemoral eklem hareketini primer olarak etkiler. Medial kondil transvers planda yarım ay şeklinde eğrilik gösterir. Tibia ile eklemleşen yüzey önden arkaya lateral kondile göre daha uzundur ve konvekstir. Patella ile eklemleşen yüzey distal kısmına göre daha kıvrımlıdır. Medial kondilin sagital planda distal de posteriora göre daha büyük kurve çapına sahiptir. Bu asimetrik dairesel şekil femur ile tibia arasındaki karmaşık hareketten sorumludur (8,9). 10

B. Lateral Kondil Tibia ile eklem yapan yüzey sagital planda medial kondile göre daha arkaya uzanır. Eklem yüzeyi asimetrik dairesel şekilli olup arka kısımda yassılaşır. PROKSİMAL TİBİAL PLATOLAR VEYA KONDİLLER Proksimal tibia, eminensia interkondilaris ile iç ve dış kondil veya platolara ayrılır. İç platonun eklem yüzeyi oval ve konkavken, dış platonun eklem yüzeyi yuvarlak ve içe göre daha konvekstir. İç tibial platonun eklem yüzeyi dış tibial platoya göre daha büyük olup, eklem yüzeyine binen stres (güç/alan) böylece azaltılmış olur. Her iki tibial platonun sagital planda 8 10 lik posterior eğimi vardır. İnterkondiler fossaya önden arkaya doğru iç menisküsün anterior boynuzu, ön çapraz bağ, dış menisküsün arka boynuzu ve tibial kenarın 1 cm altına arka çapraz bağ yapışır. Her iki fossa arasında medial ve lateral tuberkül bulunur (8,9). PATELLA Vücudun en büyük sesamoid kemiği olup, kuadriseps kasının tendonu içinde yer alır. Üçgen bir yapıya sahiptir apeksi distale bakar. Arka yüzünde eklem yapan yüzey ortadan vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial fasetin iç kısmında ise ikinci bir vertikal çizgi ile ayrılmış olan odd faset bulunur. Patella dizi eklem hareket açıklığı boyunca femurla değişen oranlarda yüzey teması sağlar. Esas görevi kuadriseps tendonunu femur üzerinden kayarken sürtünmeden korumakla birlikte, kuadriseps tendonunun açısını ve kuvvet kolunu artırarak kasın mekanik avantajını artırır. Travma nedeniyle patellektomi uygulanan hastalarda kuadriseps kasının kuvvet üretiminde %33 77 arasında düşüş olur (7,8,10). II. MENİSKÜSLER Tibia platolarının medial ve lateral kısmını kaplayan iki tane fibröz kıkırdaktan oluşan disk benzeri yapılardır. Medial menisküs lateral menisküsten daha büyük çapa sahiptir. Menisküsler tibia platolarının %50 sini kaplayacak şekilde şekil almışlardır (8). Frontal plandan bakılınca menisküs periferileri kalın ve konveks, iç kenarları serbest ve incedir. Femoral yüzleri konkav olup, tibial yüzleri düzdür. Merkezi kısımlarının yaklaşık 2/3 ü fibrokartilaj yapı tarafından dış 1/3 ise sağlam bağ dokusu tarafından yapılmıştır. Menisküslerin fibröz kısımları zengin kan akımına sahip kapsüle bitişik durumdadır (a. popliteanın, a. inferior genus ve a. inferior medialis genus dalarından beslenir). Buna karşılık menisküslerin daha merkezi olan fibrokartilaj kısımları avaskülerdir ve sinoviyal sıvı 11

tarafından beslenirler (11). Menisküsler tibiaya ligamanlar aracılığıyla sıkı bağlanmıştır, ayrıca koroner ligamanlar aracılığıyla eklem kapsülüne bağlanmışlardır (8). Medial menisküs yarımay şeklindedir. Arka boynuzu ön boynuza göre daha geniştir. Ön boynuz lifleri transvers ligaman ile devam eder ve dış menisküse bağlanır. Medial menisküs laterale oranla daha az hareketlidir, çünkü kemiğe tutunma noktası daha aralıklıdır ve periferde medial kollateral bağa sıkıca yapışmıştır (8,11). Lateral menisküs daire şeklindedir, ön ve arka boynuzları birbirine bitişiktir (8). Eklem kapsülüne gevşek olarak yapıştığı için kısmen hareketlidir (7). Lateral menisküsün arka boynuzundan medial femoral kondil ve interkondiler fossaya uzanan ve arka çapraz bağ ile olan ilişkilerine göre adlandırılan iki ligamentöz yapı bulunmaktadır. Arka çapraz bağın önünde yer alana lig. meniscofemorale anterior (Humphry ligamenti), arkasında yerleşene ise lig. meniscofemorale posterior (Wrisberg ligamenti) adı verilmektedir. Medial menisküsün aksine lateral menisküsün lateral kollateral ligamanla bağlantısı yoktur. Lateral menisküsün popliteus kası ile bağlantısı mevcut olup, fleksiyon sırasında menisküsün bu kas aracılığıyla posteriora kayması söz konusudur (8). Medial menisküsün bu bağlar aracılıyla kısıtlanan mobilitesi medial menisküsün laterale göre daha sık olarak zedelenmesini açıklar. III. ÇAPRAZ BAĞLAR Dizde ön ve arka olmak üzere iki çapraz bağ vardır. Ön çapraz bağ dış femoral kondilin iç yüzünden başlar, yukarıdan aşağıya, içe ve arkadan öne uzanarak interkondiller tibial fossaya yapışır. Arka çapraz bağ iç femoral kondilin iç yüzünden başlar, yukarıdan aşağıya, dışa ve önden arkaya doğru uzanarak arka interkondiler çentiğe yapışır (9). Arka çapraz bağın kesit alanı ön çapraz bağa göre daha büyük olduğundan arka çapraz bağ daha güçlü bir bağdır (8). Çapraz bağlar diz eklemine gelişme sırasında arkadan gelerek yerleşmişlerdir, sinoviyal kapsül dışında olup, intraartiküller bağlar olarak sınıflanırlar ve kanlanması da fossa popliteada bulunan a. media genus tarafından sağlanır (8,11). Son yıllarda yapılan anatomik ve biyomekanik çalışmalarda her iki çapraz bağın en az iki veya daha fazla bölümden oluştuğu tespit edilmiştir. Ön çapraz bağ anteromedial, intermedial ve posterolateral huzmelerden oluşur. Arka çapraz bağda ise anterolateral ve posteromedial bölümden oluşmuştur (8). Ön çapraz bağ dizi ekstansiyonda stabilize eder ve hiperekstansiyon ile iç-dış rotasyonları kontrol eder. Arka çapraz bağ posterior stabiliteyi sağlar ve normal diz fleksiyonuna yardım eder. 12

IV. KOLLATERAL LİGAMANLAR Dizin iki adet yan (kollateral) bağı mevcut olup, bu bağlar diz ekleminin fibröz kapsülünü güçlendirir. Medial (tibial) kollateral ligaman (iç yan bağ) femur iç epikondili ile tibia arasında uzanır, geniş, yassı ve üçgenimsi bir yapıya sahiptir. Böylece diz ekleminin medial bölümünün büyük kısmını örtmüş olur, ayrıca bu bağ eklem kapsülüne ve iç menisküse sıkıca yapışır. Medial bağ iki bölüme sahiptir; ön bölüm yüzeysel yerleşmiştir, arka bölüm daha derinde yer alır. Lateral (fibular) kollateral ligaman (dış yan bağ) femur dış epikondili ile fibula başı arasında uzanan kordon şeklinde yapıya sahip ve eklem kapsülünden bağımsızdır (8). V. EKLEM KAPSÜLÜ Diz eklemi kapsülü insan vücudunda en büyük eklem kapsülüdür. Diz eklemindeki eklem kapsülü fibröz ve sinoviyal olmak üzere iki katmandan oluşur. Bu iki katman diğer eklemlerde birbirine bitişik iken, diz ekleminde birbirinden ayrı olduğu yerler de vardır. Kapsül arkadan öne doğru içe çökertilmiş bir silindire benzer (8,9). Fibröz kapsül arkada femurun ve tibianın kondillerinin posterior kenarlarına yapışır, ancak interkondiler mesafeyi tam olarak örtmez. Bu katman medialde ve lateralde uzanarak femur ve tibianın eklem yüzeylerine yapışır. Ön tarafta fibröz tabaka patellar retinakula denilen uzantılarla vastus medialis ve lateralis kasının tendonuna ve patella kenarlarına yapışır. İliotibial bant da patellar retinakulaya lifler göndererek destekler. Kapsülün sinoviyal katmanı femur kondillerinin tamamını ve interkondiler oluğu kaplayacak şekilde yerleşmiştir (8,9). Eklem kapsülünü dıştan kuvvetlendiren medial, lateral ve posterior bağlar vardır. VI. KASLAR A. DİZ EKSTANSÖRLERİ: Kuadriseps Femoris Ekstansör grubun en önemli kasıdır ve 4 kasın (rektus femoris, vastus medialis, vastus intermedius ve vastus lateralis) birleşiminden oluşmuştur. Vastuslar monoartiküler olduğu halde, rektus femoris biartikülerdir ve kalça fleksiyonuna yardım eder. Rektus Femoris Proksimal uç spina iliaka anterior superior ve asetabulum üstündeki ilium oluğuna yapışır. Distal uç patellanın üst kenarına kuadriseps aponeurozu ile bağlanır. Femoral sinir (L2-L4) tarafında innerve edilir (8,9). 13

Vastus İntermedius Proksimalde femur şaftının ön ve lateral üst 2/3 üne yapışır. Distalde kuadriseps aponeurozunun derin bölümünü oluştururken patellanın lateral kenarına ve tibianın lateral kondiline yapışır. Vastus intermediusun derin bölümü artikularis genu denilen kası oluşturur. Artikularis genu kası suprapatellar poşa yapışarak diz ekstansiyonu sırasında patellofemoral eklemin suprapatellar poşu sıkıştırmasını engeller. Femoral sinir (L2-L4) tarafından innerve edilir (8,9). Vastus Lateralis Proksimalde intertrokanterik çizgi, büyük trokanterin ön ve alt sınırı, gluteal tuberositanın lateral kenarı, linea aspera proksimali ve lateral intermusküler septuma yapışır. Distalde kuadriseps aponeurozu ile patellanın lateral kenarı ve bazise yapışır. Femoral sinir (L2-L4) tarafından innerve edilir (8,9). Vastus Medialis İki bölümde incelenir; vastus medialis longus ve vastus medialis oblikus. Proksimalde vastus medialis lateralis intertrokanterik çizginin distal bölümüne, linea asperanın medial kenarına, medial suprakondiler çizginin proksimal 2/3 ne ve medial intermusküler septuma yapışır. Distalde ise kuadriseps aponeurozu ile patellanın medial kenarı ve ligamentum patellaya yapışır. Proksimalde vastus medialis oblikus adductor magnus tendonundan doğar. Distalde patellanın medial kenarına yapışır. Femoral sinir (L2-L4) tarafından innerve edilir (8,9). B. DİZ FLEKSÖRLERİ: Hamstring kasları: Semimembranosus ve semitendinosus uyluk medialinde, biseps femoris lateral de yer alır. Biseps femoris fibula başına yapışırken, semimembranosus ve semitendinosus proksimal tibianın iç yüzüne yapışırlar. Biseps femoris dize fleksiyon ve dış rotasyon, kalçaya ekstansiyon ve dış rotasyon yaptırır. Semimembranosus ve semitendinosus dize fleksiyon ve iç rotasyon, kalçaya ekstansiyon ve iç rotasyon yaptırır. Semitendinosus, sartorius ve grasilis tendonları tibia üst ucunun medialine yapışarak pes anserinusu (kazayağı) yaparlar. Siyatik sinir (L5, S1 2 3) tarafından innerve edilir (7,8). Gastroknemius: Bacağın en güçlü kası olup iki başlıdır. Dize fleksiyon ve ayak bileğine plantar fleksiyon yaptırır. Her iki başı femur epikondillerinden başlayarak aşağıda birleşir ve arkada popliteal fossanın alt sınırını oluştururlar. Siniri N. Tibialis (S1 2) (7,8). 14

Popliteus: Bacak kaslarının arka lojunda ve derin planda yer alır. Femurun dış epikondili ile eklem kapsülüne tutunarak başlar. Fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Siniri N. Tibialis (L4 5, S1) (7,8). Grasilis: Pubisin alt kolundan başlar, femurun iç kondilinin arasında dolanarak tibianın ön yüzüne çıkar. Kısmen tüberositas tibiaya ve kısmen de bacak fasyasına karışarak sonlanır. Dize fleksiyon ve iç rotasyon, kalçaya adduksiyon yaptırır. Siniri N. Obturatorius (L2 3) (7,8). Sartorius: Spina iliaka anterior superiordan başlayıp yukarıdan aşağıya, dıştan içe uzanarak tibianın ön üst kenarının iç kısmına yapışır. Kalçaya fleksiyon ve dış rotasyon, dize fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Siniri N. Femoralis (L2 3) (7,8). İliotibial bant: Uyluk kasları sağlam fibröz bağ dokusundan yapılmış bir fasya ile sonlanmıştır. Dış yanda gluteus maksimus kasının kirişlerinin fasya yapısına katılması ile iliotibial bant oluşur. Dizi dıştan destekler. Ekstansiyonda öne, fleksiyonda arkaya kayarak stabilizatör görevi görür (7,8,9). VII. DİZ EKLEMİNİN SİNİRLERİ Dizin sinirsel innervasyonu lomber ve sakral pleksusdan gelir. Diz ekleminde ağrıyı ileten zengin bir duyu siniri ağı vardır. Deri, sinoviyal membran, kapsül, bağlar, kaslar ve bursalar aynı sinirler tarafından innerve edilirler. Deri esas olarak femoral ve obturator sinirlerle innerve edilir. Siyatik sinirden de küçük bir katılım vardır. Sinoviyal kapsül ise göreceli olarak duyarlı olmayıp duyu siniri yoktur. Eklem kapsülü ve bağlar ağrı duyusu iletebilen miyelinli ve miyelinsiz afferent somatik sinirler ile oldukça zengin şekilde innerve edilmektedir. Kapsül ve ligamantöz yapılar siyatik sinirin arka dış yan alana verdiği dal ile innerve olurlar. Yine siyatik sinirin tibial eklem kolu eklemin arka kısmını, eksternal popliteal sinir ise eklemin dış yan yüzünü innerve eder. Obturator sinir ayrıca kapsülün arka kısmına küçük bir dal gönderir. Kapsülün ön iç yan kısmı ise femoral sinirin kontrolü altındadır (7,12). VIII. DİZ EKLEMİNİN VASKÜLER DOLAŞIMI Femoral arterin dalı olan popliteal arter, Hunter kanalını orta 1/3 ü ile distal 1/3 ü arasında terk ederek popliteal fossaya girer. Subsartorial kanalı terk etmeden önce inen geniküler arteri verir. Distalde anterior ve posterior tibial artere ayrılır. Kaslara ait çok sayıda dal ve ekleme ait 5 dal verir. Orta geniküler arter popliteal arterin ön tarafından çıkar ve arka oblik bağları delerek intrakapsüler yapıları ve çapraz bağları besler. 15

Beş adet geniküler arterin eklem dalı, lateral femoral sirkümfleks arterin inen dalı ve anterior tibial arterin rekürren dalı diz çevresinde anastomozlar oluşturur. 9 12 adet besleyici arter patellanın alt ucunda buluşur ve patella üzerinde anastomozlar yapar (7,13). IX. BURSALAR Bursalar sürtünmeli serbest harekete izin veren, komşu dokuların enflamasyonunu ve zedelenmesini azaltan dokulardır. Diz çevresinde 11 veya daha fazla bursa vardır. Bunlardan 3 tanesi diz eklemi ile bağlantılı (suprapatellar, popliteus ve medial gastroknemius), 3 tanesi patella ve patellar tendon ile ilişkili (prepatellar, yüzeysel ve derin infrapatellar), 2 tanesi semimembranosus tendonu ile ilişkili, 2 tanesi yan bağlar üzerinde ve 1 tanesi de iç yan bağın derin ve yüzeysel parçası arasındadır (12). X. İNFRAPATELLAR YAĞ YASTIĞI Patellar ligaman ile patella alt kutbu arasında yer alan bu yağ kitlesi, dizin fleksiyon hareketi sırasında patella, tibia ve femur kondilleri arasındaki boşluğu doldurarak diz hareketlerine destek sağlar (12). XI. PROKSİMAL TİBİOFİBULAR EKLEM Fibula başı ile tibia dış kondilinin dış yüzü arasındadır. Eklem yüzleri her iki tarafta düzdür, yalnız öne ve arkaya doğru hafif kayma hareketleri yapılabilir. Kapsülü sıkı olup, bağlarla dış yandan desteklenmiştir (12). XII. EKLEM KIKIRDAĞI Eklem yüzeylerinin birbiri üzerindeki sürtünmesiz hareketinden eklem kıkırdağı ve sinoviyal sıvı sorumludur. Özel bir bağ doku olan kıkırdak kemiğe sıkıca yapışıktır ve kalınlığı eklemin yerine göre 1 6 mm arasında değişir. Makroskopik olarak dens ve beyaz iken, yaşlandıkça sarı renk alır. Yüksek su içeriğine rağmen yarı katıdır. Kıkırdak sinir, damar ve lenfatik içermez. XIII. SİNOVYAL MEMBRAN Kıkırdağın kemikle birleştiği noktadan kaynaklanan sinoviyal zar kapsülün arka yüzeyi boyunca yayılır. Vasküler konnektif bir dokudur ve eklem kıkırdağı yüzeyini örtmez. 16

Astar hücreleri (sinoviositler) ile subsinoviyal doku arasında önemli anatomik farklılık vardır. Subsinoviyal doku, aralarına retiküloendotelial sistem (RES) elemanları ve lenfositler serpilmiş, çeşitli miktarlarda fibröz, areolar ve yağ dokusu ile vasküler bir konnektif doku iskeleti içerir. Astar hücrelerinin yapısı ve tipleri konusundaki tartışmalar hala sürmektedir. Bunların IL 1, prostoglandin, proteaz ve hyaluronat sentezi ile fibrogenez ve fagositoz fonksiyonları vardır. Sinoviyal membran subsinoviyal tabakada bulunan zengin kan damarları pleksusu ile donanmıştır. Bu pleksus, sinoviyal kaviteye kan elemanlarının taşınması ve sinoviyal sıvı oluşumundan sorumludur. Çalışmalar, sinoviyal hücrelerin sinoviyal sıvının şekillenmesi ve lubrikasyon mekanizmasının sağlanmasında önemli rolü olan hyaluronat sentezleyip salgıladığını göstermiştir. Sinoviyal membran hücreden zengindir ve mükemmel bir vasküler beslenmeye sahip olduğu için iyi bir rejenerasyon kapasitesine sahiptir. Cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra, ya sinoviyal doku kalıntılarından ya da eklem kapsülünden yeniden oluşur. Sinoviyal zar sadece kan damarlarından zengin olmayıp, bol miktarda lenfatik damar ve sinir lifleri de içerir (2,3). XIV. SİNOVYAL SIVI (SS) SS, sinoviositler tarafından salgılanan yüksek molekül ağırlıklı hyaluronat içeren bir plazma diyalizatıdır. Renksiz, berrak ve alkali (PH:7.38) yapıdadır. En geniş eklem olan diz ekleminde bile normalde çok az bir sıvı vardır (maksimum 4 ml). Normal SS nın %95 i sudur ve özgül ağırlığı 1010 dur. Pıhtılaşmaz ve mononükleer hücre hâkimiyetli az sayıda hücre içerir. Viskozite hyaluronik asit içeriğine bağlıdır ve normal bir tüpe boşaltılınca 10 cm veya daha fazla sicim gibi uzar. Normal SS da total protein 1,8 g/dl dir. Genellikle albumin gibi küçük protein molekülleri, globulin gibi daha büyük moleküllerden daha yüksek konsantrasyonda bulunur. SS nın elektrolit içeriği plazmaya benzer. Glikoz plazmadan SS ya kolaylaştırılmış diffüzyonla girer. SS nın glikoz içeriği plazma glikoz seviyesine göre değişir (2,3). 2.2 DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ VE KİNETİĞİ 17

I. FRONTAL PLAN: Bu planda medial femoral kondil laterale göre daha distalde yer almaktadır. Bunun neticesinde femoral şaft laterale kaymış olur; diz ve ayak bileğini birbirine yakınlaştırır (8). Farklı ölçüm tekniğine göre frontal planda iki akstan bahsedilir: Anatomik eksen veya dizin fizyolojik valgus açısı: Femur şaftından uzunlamasına geçen çizgi ile tibia şaftından uzunlamasına geçen çizgi arasındaki açıdır. Anatomik aks normal değerleri 5 valgus olarak tespit edilmiştir (8,14). Mekanik eksen: Kalça eklemi merkezi ile ayak bileği eklemi merkezini birleştiren çizgilerin oluşturduğu açıdır. Normal değeri 2-3º olarak tespit edilmiştir (8,9). Q açısı: Spina iliaka anterior superiordan patella ortasına çizilen çizgi ile patella ortasından tuberositas tibiaya çizilen çizgi arasındaki açıdır. Sağlıklı kişilerde yapılan ölçümlerde Q açısının değerleri 10 ile 20 arasında bulunmuştur. Kadınlarda ve erkeklerde Q açısı farklılık gösterir. Erkeklerde 10 ile 15, kadınlarda 15 ile 20 arası normal kabul edilir (8). Q açısı normal dizilimde dizin fizyolojik valgus açısı ile eşittir. Q açısı tuberositas tibianın fonksiyonu olduğundan tibia şaftının pozisyonundan etkilenmez. Bu nedenle tibia ve femur torsiyonu, ayak bileği rotasyonel deformiteleri Q açısını değiştirirken, dizin fizyolojik valgus açısı değişmez (8). Q açısı aynı zamanda kuadriseps femoris kasının lateral çekme kuvvetini de işaret eder. Artmış Q açısı aynı zamanda kuadriseps femorisin patellayı laterale çekme kuvvetinde artışa neden olurken dizin ön kısmında ağrının artışına da sebep olur (8). Frontal planda yer alan eksenlerdeki bozukluklar dizin varus ve valgus patolojileri olarak tarif edilmiştir. Yeni doğanda ve süt çocuğunda genu varum hakim iken 3 yaşında çocuklarda valgus açısı 12 ye ulaşarak pik yapar. Daha sonra valgus açısı azalarak erişkindeki normal değerlere ulaşır (8,14). Osteoartritte ise normal valgus açısı kaybolurken varus dizilimi hakim olur (8). II. SAGİTAL PLAN: Erekt postürde diz eklemi sagital planda femurun ve tibianın birbiri üzerinde dik olarak durması söz konusudur. Oluşan açı 180 lik bir açıdır. Ayakta dik dururken bu açının artması dizin hiperekstansiyonu ile mümkün olurken, buna genu rekurvatum denir. Genu rekurvatum ayak ve diz kaslarının imbalansı sonucu oluşabilir. Genu rekurvatum postürü dizin eklem kapsülünün arka kısmına ve ön çapraz bağa gereğinden fazla yük bindirir (8). III. TRANSVERS PLAN: 18

Diz ekstansiyonda iken femur distalinden geçen trasvers eksen ile tibia proksimalinden geçen trasvers eksen birbirine paralel konumdadırlar. Diz osteoartritinde femura göre tibia 5 lateralde rotasyonda durur (8). IV. DİZ EKSENLERİ: Transvers eksen (X ekseni): Transvers planda yer alır, femoral kondillerden geçer. Bu eksen etrafında sagital planda fleksiyon ve ekstansiyon yapılır (8,9). Vertikal eksen (Y ekseni): Dizin uzun ekseni olup, diz fleksiyonda iken bu eksen etrafta rotasyon hareketi olur (9). Ön-arka eksen (Z ekseni): Diğer iki eksene dik olarak uzanır. Bu eksen etrafında istemli hareket söz konusu değildir (9). V. DİZ EKLEMİNİN HAREKETLERİ: Diz eklemi kompleksi tümüyle birincil olarak tibiofemoral eklemin fleksiyon ve ekstansiyon hareketine sahiptir. Bu oldukça karmaşık üç boyutlu tibiofemoral eklem hareketi, patellofemoral eklem hareketi dışlanarak açıklanamaz (8). A. DİZ EKLEMİNİN NORMAL HAREKET AÇIKLIKLARI: Literatürde rapor edilen diz eklem hareket açıklıkları hiperekstansiyon -1 ± 2,0 ile -1,6 ± 2,9 arasında değişirken, fleksiyon ise 132 ± 10 ile 144 ± 6,5 arasında değerler tespit edilmiştir (8). Klasik bilgiye göre diz ekstansiyonu ve fleksiyon 0 ile 140 olarak özetlenebilir (9). Ancak dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketi kalça eklemi pozisyonuna göre değişiklik gösterebilir. Aktif fleksiyon kalça fleksiyonda iken 140, kalça ekstansiyonda iken 120 dır (9). Günlük yaşam aktivitelerinde gereken diz eklem açıklıkları şu şekilde sıralanabilir: Yürüme sırasında 60 fleksiyon, merdiven inip çıkmada 90 ile 110 fleksiyon, sandalyeden kalkma hareketinde 90 diz fleksiyonu, banyo küvetinden çıkma sırasında 130 diz fleksiyonu, çömelme hareketinde 165 diz fleksiyonu yapılmaktadır (8,15). Diz fleksiyonda iken bacağın uzun eksen etrafında dönmesi mümkün olur. Bu dönme hareketi aksiyal rotasyon olarak tarif edilmiştir. Diz ekleminde aktif olarak 30 iç rotasyon ve 40 dış rotasyon, pasif olarak 30 35 lik iç rotasyon ile 45 40 lik dış rotasyon söz konusudur (9). B. TİBİOFEMORAL EKLEM BİOMEKANİĞİ: 19

Tibiofemoral eklemin biyomekaniği üç faktör tarafından etkilenir: 1. Femoral ve tibial kondillerin birbirinden farklı eklem yüzey çapı ve şekline sahip olması 2. Femur medial ve lateral kondillerin birbirinden farklı eklem yüzey çapı ve şekline sahip olması 3. Tüm eklem yüzeylerinde ön arka kurve farklılıkları olmasıdır (8). Femur kondillerinin çevresi tibial kondillerin ön arka çapından daha uzundur. Bu nedenle diz eklemi fleksiyonunda femoral kondillerin saf yuvarlanma hareketi gerçekleşemez. Saf yuvarlanma hareketi ancak eklem yüzeyleri eşit olduğunda gerçekleşmesi mümkündür. Eğer diz fleksiyonunda femur saf yuvarlanma hareketi gerçekleştirseydi tibial yüzeyden dışarı çıkması söz konusu olurdu. Fleksiyon sırasında femur tibia üzerinde hareketin başlangıcında bir miktar yuvarlanma hareketi gösterirken hareketin sonuna doğru kayma hareketi gerçekleşir (8). Bu kompleks harekete femoral roll-back denir. Bunun gerçekleşmesinde diz ligamanlarının rolü yadsınamaz (8). Femoral roll-back iki boyutlu biyomekanik analiz ile incelenmiştir. Günümüzde üç boyutlu biyomekanik analiz ile elde edilen verilere göre diz fleksiyonu sırasında femurun üçlü hareketi söz konusu. Femur tibia üzerinde yuvarlanma, lateral rotasyon, abduksiyon hareketleri birlikte yapılmakta ve son olarak translasyon ile sonlanmaktadır. Fleksiyon pozisyonundan ekstansiyona gelirken tersine hareketler oluşur; öne yuvarlanma, medial rotasyon ve femurun adduksiyonu söz konusudur (8). Diz ekleminde burgu (vida yuva) veya screw home hareketi ise diz tam ekstansiyona gelirken femurun medial rotasyon yapmasıdır. Özetle: 1. Fleksiyon sırasında femur yuvarlanırken tibiaya nazaran laterale rotasyon yapar. Tam tersi femur ekstansiyona yuvarlanırken medial rotasyon gerçekleşir. 2. Femur ile tibia arasındaki temas noktası fleksiyonda; tibia üzerinden posteriora doğru kayarken, ekstansiyonda; temas noktası öne doğru yer değiştirir. 3. Tibia ile femur arasında az miktarda anterior posterior translasyon gerçekleşir (8). C. PATELLOFEMORAL EKLEM BİOMEKANİĞİ: Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında patella sagital planda hareket eder. Ekstansiyondan fleksiyona geçerken tüberositas tibia merkezinde dairevi bir hareketle ve ligamentum patella uzunluğu kadar geriye çekilir. Fleksiyonda patella, alt kenarından 35 lik açı ile arkaya ve aşağıya doğru eğilir. Bundan dolayı tibiaya bağlı dairesel bir harekete maruz kalır. 20

Patellanın geriye doğru hareketi 2 mekanizma ile gerçekleşir: 1- Tibial ve femoral kondillerin temas noktasının arkaya yer değiştirmesi 2- Patellanın fleksiyon ve ekstansiyon ekseninden ayrılarak mesafenin kısalması Aksiyal rotasyon sırasında patella tibiaya bağımlı olarak frontal planda hareket eder. İç rotasyonda femur dışa döndüğünde patellayı birlikte sürükler ve ligamentum patella oblik olarak içe ve aşağıya uzanır. Dış rotasyonda tam tersi olur. Femur patellayı içe sürükler ve ligamentum patella oblik olarak aşağı ve dışa uzanır Patella; ligamentum patella ile tibiaya, patello-femoral fibrillerle femura bağlanır. Fleksiyon, ekstansiyon ve aksiyal rotasyonun gerçekleşmesi için patellanın tibiaya bağımlı hareketi zorunludur (9). Patellanın ekstansiyonu aynı zamanda vastus medialis oblikuus ve vastus lateralisin uyumlu hareketine ihtiyaç duyar (15). D. MENİSKÜSLERİN BİOMEKANİĞİ: Menisküslerin fonksiyonları şok emilimi, diz ekleminin lubrikasyonu ve stabilizasyonu olarak sayılabilir. Ancak primer fonksiyon olarak menisküsler femur ve tibia arasındaki temas alanını artırarak eklem kıkırdağına binen yükü azaltmak görevi üstlenmişlerdir. Menisküsler tibia ve femur arasındaki sıkıştırıcı güçlerin etkisiyle deforme olur ve tibia üzerinde kayma hareketi gösterir. Fleksiyonda femur arkaya doğru yuvarlanırken menisküsler de aynı şekilde arkaya doğru tibia üzerinden kayar. Ekstansiyonda femur kondilleri öne doğru yuvarlanırken menisküsler de öne doğru tibia üzerinden kayar (8). Menisküslerin geriye doğru hareketleri eşit değildir. Lateral menisküs medialden 2 kat fazla hareket eder. Gerçekte medial menisküsün arkaya hareketi 6 mm iken lateral menisküsün 12 mm dir (8,9). Burada lateral meniküsün popliteus kası tarafından çekilmesi de önemli rol oynar. Diz osteoartritinde medial menisküsün kısıtlı hareketi daha sık zedelenmesine neden olur (8,9). E. KOLLATERAL LİGAMENTLERİN BİOMEKANİĞİ Kollateral ligamanlar eklem kapsülünü iç ve dış yanda desteklerler. Kollateral ligamanlar, diz kapsülünün fibröz kısmı ile birlikte ekstansiyonda stabiliteyi artırırlar (8,9). Dize uygulanan valgus kuvveti diz distal kısmını abduksiyona zorlarken, varus kuvveti ise adduksiyona zorlar. Medial kollateral ligaman (MCL) ve lateral kollateral ligaman (LCL) yerleşimi bu kuvvetlere karşı koyacak şekilde yapılanmıştır (8,9). 21

MCL, medial femoral kondilin iç kenarından tibianın üst ucuna, femoral yapışma yerinden kondilin arka üst yüzeyine uzanır. Sartorius, grasilis ve semimembranosus kaslarının tibiadaki yapışma yerlerinin arkasına bağlanır. Ön fibrilleri kapsülden ayrılır, ancak arka fibriller medial menisküs kenarında kapsüle karışır. MCL oblik olarak aşağı ve öne ilerleyerek lateral kollateral ligamanın yöneldiği alanda çapraz yapar. LCL lateral kondilin dış yüzeyinden fibula başına uzanır. Lateral kondilin üst ve arkasına bağlanır. Fibulada ise, bisepsin yapışma yerinin altında ve stiloid prosesin önünde fibula başına yapışır. Oblik olarak aşağı ve arkaya ilerleyerek MCL yönündeki alanda çapraz yapar. MCL ve LCL fleksiyonda gevşek, ekstansiyonda gergindir. Bu ligamanların uzunlukları fleksiyon ve ekstansiyonda farklılık arz eder. MCL daki gerilme değişimi oblik olarak aşağı ve arkaya iken, LCL daki gerilme değişimi oblik olarak aşağı ve öne doğrudur (8,9). F. ÇAPRAZ BAĞLARIN BİOMEKANİĞİ Bu ligamanlar dizin ön-arka yöndeki stabilitesine katkıda bulunurken aynı zamanda yüzeyleri bir arada tutarak eklemin bir menteşe gibi çalışmasını sağlarlar. Bu rolleri mekanik bir model ile gösterilebilir. Birbirleri ile iki uçtan kâğıt şeritlerle bağlanmış 2 karton levha düşünülecek olursa; bu levhalar iki uçta bir menteşe gibi eğilebilirler, ama biri diğeri üzerinde kayamaz. Çapraz bağlarda mekanik modelde olduğu gibi ön-arka kayma mümkün değildir. Fleksiyon başlayınca femoral yüzey eğilir ve arka çapraz bağ yükselirken ön çapraz bağ horizantale doğru gelir. Fleksiyonda ön çapraz bağ interkondiller tuberküllerde istirahat halindedir. Diz 90 fleksiyonda iken ön bağ horizantale, arka bağ vertikale gelir. Tam diz fleksiyonunda ise ön çapraz bağ gevşektir. Hiperekstansiyonda, hem ön hem de arka çapraz bağ gergin durumdadır (9). Çapraz bağların gerilim dereceleri hala tartışma konusudur. Strasser mekanik bir model geliştirerek ekstansiyonda ön, fleksiyonda arka fibrillerin gerildiğini göstermiştir. Bu çalışmalar, bağların birbirlerine göre uzunluklarının değişmediğini gösterir (9). Femoral kondillerin tibial kondiller üzerindeki kayma hareketi tam anlaşılır değildir. Aktif mekanizmada, ekstansiyon sırasında ekstansör kaslar tibiayı femur altında ileri doğru çekerlerken, fleksiyon sırasında fleksörler tibial platoyu arkaya doğru sürüklerler. Pasif mekanizmada özellikle çapraz bağlar rol oynar. Çapraz bağlar femoral kondili tibial plato üzerinde kaydırarak geriye doğru çekerler ve hareketin ters yönünde etkilidirler (9). 22

Tibia femur altında bir çekmece gibi arkaya doğru hareket eder ise anormal bir kayma ortaya çıkar. Arka çapraz bağ dönerek geriye giderse, dizin önden arkaya stabilitesi bozulur. Dolayısıyla arka çapraz bağ lezyonlarında geriye yer değiştirme ortaya çıkar. Benzer mekanizma ile ön çapraz bağ lezyonlarında öne doğru yer değiştirme olur (8,9). ÖZETLE: 1. Kollateral ligamanlar dizin mediolateral stabilitesinden primer olarak sorumlu iken, çapraz bağlar sekonder olarak destek görevi sağlar. 2. Çapraz bağlar primer olarak dizin anterior posterior stabilitesinden sorumlu iken, kollateral ligamentler çapraz bağları güçlendirir. 3. Rotasyonel stabilite çapraz bağlar ve kollateral bağların tümünün birlikte çalışması ile sağlanır. 4. Diz ekleminin stabilitesi çapraz bağlar, kollateral ligamanlar, diz kapsülünün birlikte çalışması yanı sıra menisküslerin bütünlüğü ve eklem kıkırdağının bütünlüğünün korunması ile gerçekleşir (8). 2.3 DİZ OSTEOARTRİTİ Osteoartrit, artritlerin en sık görülen formu olup değişik popülasyonlarda ortalama prevalans %10-12 dir ve geriartrik hastalarda kas iskelet sistemi kaynaklı özürlülük ve ağrının en sık nedenidir. Hem el hem de diz osteoartritli kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. Kalça osteoartrit diz osteoartritinden daha az görülmekle birlikte kadın erkek prevalansı birbirine yakındır ve hatta bazı çalışmalarda erkeklerde daha fazladır. Semptomatik diz osteoartritinin 60 yaş üzerinde görülme sıklığının %50 lere kadar çıktığı ifade edilmektedir (1). Etiyoloji: OA in etiyolojisi, patogenezi ve progresyonu tam olarak anlaşılmamakla birlikte eşlik eden eklem kıkırdağındaki biyokimyasal, yapısal ve metabolik değişiklikler ayrıntılı olarak gösterilmiştir. Patogenezde sitokinler, mekanik travma ve değişen genetik yapının etkisi olduğu ve bu faktörlerin kıkırdakta OA e özgün değişiklikler ile sonuçlanan yıkım zincirini başlattığı bilinmektedir. Genetik yatkınlık, yaş, obezite, kadın cinsiyet, artmış kemik yoğunluğu, eklem laksisitesi ve aşırı mekanik yüklenme primer osteoartrit için tanımlanmış risk faktörleridir. 50 yaşından önce kadınlarda OA prevalansı erkeklerden daha az olmasına 23

rağmen, 50 yaşından sonra kadınlarda özellikle dizde prevalans belirgin ölçüde artmaktadır. Obezite diz OA i gelişimi için bir risk faktörüdür. Yük taşıyan eklemlerde mekanik kuvvetlerdeki artış eklem dejenerasyonuna yol açan birincil faktördür. Obezite sadece yük taşıyan eklemlerde yükü arttırmaz, ayrıca postürü, yürüyüşü ve fiziksel aktivite düzeylerini de değiştirerek eklem biyomekaniğinde bozulmaya neden olur (1). Patofizyoloji: OA sıklıkla yaşlılarda görülen eklem kıkırdağında erozyon, eklem kenarlarında kemik hipertrofisi (osteofitler), subkondral skleroz, sinoviyal membran ve eklem kapsülünde birtakım biyokimyasal, morfolojik değişiklikler ile karakterize dejeneratif bir eklem hastalığıdır. Kıkırdak matriks yıkımı fibrilasyonlara, fissürlere, gros ülserasyonlara ve eklem yüzü kaybına yol açar. Sitokinlerden IL 1 ve TNF-ß, kıkırdağın proteolitik yıkımını içeren enzimlerin aktivasyonunda fonksiyon gösterebilir. Doku büyüme faktörleri gibi büyüme faktörleri ve insülin benzeri büyüme faktörü 1 kıkırdak sentezi üzerinden kıkırdak tamirinde rol oynayabilir. Katabolizma hızı kıkırdak sentezinin hızını geçtiği zaman osteoartrit gelişmektedir. Diz eklemi güçlü fibröz bir kapsül ile çevrilidir ve bu kapsülün iç yüzeyinde metabolik olarak aktif bir doku olan, sinoviyal sıvıyı salgılayan sinovyum vardır. Sinovyum eklem içindeki dokuların ihtiyacı olan besin maddelerini sağlar. Eklem hastalıklarında eklem kıkırdağının biyomekanik ve fonksiyonel özelliklerini sağlayan makro moleküllerin sentez ve yıkımındaki normal dengenin kaybolması ile oluşan değişiklikler, sadece sinovyumun yapı ve metabolizmasında değil aynı zamanda subkondral kemikte de oluşur (1,16). Sınıflama: OA in etyopatogenezi üzerine yapılan sınıflandırılmasında idiopatik ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılmıştır. I. İdiopatik A. Lokalize 1. Eller (İnterfalangeal ve 1. karpometakarpal eklemler) 2. Ayak (Metatarsofalangeal eklem) 3. Diz (Medial, lateral, patellofemoral) 4. Kalça (Superolateral, superomedial, medial) 5. Omurga (Apofizyal) 6. Diğer bölgeler (Omuz, dirsek, el ve ayak bileği) 24

B. Generalize (Kellgren s sendromu) II. Sekonder A. Travmatik (Akut, tekrarlayıcı-iş, uğraşı, spor, post-operatif) B. Konjenital ve Gelişimsel Hastalıklar (Kondrodisplazi, epifizyal displazi, konjenital eklem dislokasyonları, Perthes, epifizyoliz) C. Metabolik Hastalıklar (Akromegali, okronoz, hemakromatoz, kristal depo hastalıkları) D. Diğer Kemik ve Eklem Hastalıkları (Hipermobilite sendromları, Bağ dokusu hastalıkları, mukopolisakkaridozlar) E. Nöropatik (Charcot) Artropatisi F. Yangı sonrası durumlar (Enfeksiyon, inflamatuar artropatiler) G. Diğer Durumlar Diz OA i hastalar ise klinik olarak iki kategoride incelenebilir. Birinci kategoride hastalar sıklıkla genç ve erkektir. Önceden geçirilmiş bir travma ve menisküs operasyonuna bağlı olarak izole OA saptanır. İkinci kategoride ise hasta orta yaş ve üstünde olup sıklıkla kadındır. Risk faktörleri: Dizde OA gelişim riskini artıran faktörlerden başlıcalar şunlardır: 1. Yaşlanma ile birlikte diz OA görülme sıklığı artmaktadır. 2. Cins; kadınlarda diz OA gelişme riski erkeklerden 2,6 kat daha fazladır. 3. Obezite; vücut ağırlığının fazla olması diz de OA gelişimi için en belirgin risk faktörlerinden biridir. Alt ekstremite işlevleri açısından obezite mekanik bir dezavantaj oluşturmakta ve obez hastalar aktivitelerini gerçekleştirebilmek için daha fazla kas gücüne gereksinim duymaktadırlar. Bunun yanı sıra obezite metabolik intermediyatörler aracılığı ile de OA e neden olabilmektedir. Aşırı miktarda yağ dokusu; leptin, insülin, insülin benzeri büyüme faktörleri üretebilmekte ve bunlar kıkırdak dokuyu etkileyebilmektedir. 4. İmmobilizasyon 5. İş-meslek; yük taşıma, çömelme, diz çökme ve merdiven inip çıkma aktiviteleri gibi dize aşırı yüklenme gerektiren meslekler 6. Bazı spor türleri; bisiklet, güreş, futbol gibi eklemi zorlayan spor türleri 7. Geçirilmiş travma öyküsü olması; menisküs zedelenmesi ve/veya cerrahi travma geçirilmiş olması 8. Kuadriseps adalesinde zayıflık 25

9. Proprioseptif defektler; yaş ilerledikçe propriosepsion keskinliği azalmaktadır. Propriosepsiyonun etkilendiği kronik artritlerde OA riski artmaktadır. Ayrıca ilerleyen yaş ile birlikte kas kitlesi, kas kuvveti, görme keskinliği ve algı düzeyi de değişmekte bu da koruyucu kas reflekslerini etkilemektedir. 10. Kondrokalsinozis, kalsiyum kristalleri 11. Genetik faktörler risk faktörleri arasındadır (1,17). Klinik Belirti ve Bulgular: OA e semptomlar genellikle yavaş ve sinsi seyirli başlar. Genellikle etkilenen ekleme lokalizedir. Kıkırdak hasarı bu hastalığın temel özelliğidir (18). Semptomlar etkilenen ekleme, patolojik değişikliklerin süre ve şiddetine, hastanın tolerans düzeyine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. OA tipik olarak ekleme yük binme ve aktivite ile kötüleşen eklem ağrısına, istirahat sonrası tutukluğa neden olur. Ağrı en sık semptomdur genellikle sinsi başlangıçlı, aralıklı, hafif şiddette, derin ve sızlayıcı karakterdedir. Ağrının nedeni multifaktöriyel olup hastalığın aşamasına göre değişiklikler gösterir. Kıkırdak dokusunun sinirsel innervasyonu olmadığından ağrı intraartiküller ve periartiküler yapılardan kaynaklanır. Osteofitlerin periostu irrite etmesi, trabeküler mikrofraktürler, subkondral kemik içi basınç, kapsülde distansiyon, bursit, tenosinovit, santral nörojenik değişiklikler ve eklem çevresindeki kaslarda spazm ağrıya neden olabilir. Hastalık progresyon gösterdikçe istirahat ağrısı ve gece ağrısı ilave olur. Ağrı lokalize olabileceği gibi, başka bölgelere de yayılabilir. Ağrı özellikle yürüme, merdiven inip çıkma ve çömelme sırasında artar. Diz OA de yürüme antaljik şekildedir. İstirahat sonrası artan tutukluk sık görülen bir semptom olup diğer inflamatuar hastalıkların aksine 30 dakikadan daha az sürmektedir. Ağrı ve tutukluk hava şartlarına bağlı olarak da değişiklik gösterebilir. Krepitus ve çıtırtı hissi hastalığın ilerleyen safhalarında diz hareketi ile hasta tarafından hissedilebilir. Eklemin çeşitli yerlerinde hassasiyet saptanır. Tibiofemoral OA de medial kompartman tutulumu ön planda olup daha çok obez kişilerde görülür. Ağrı merdiven çıkarken belirginleşir. Bunun yanında menisküs zedelenmesi, ligamanlarda stabilite bozukluğu saptanabilir. Patellofemoral OA de ise uzun süre oturma sonrasında ve merdiven inmekle belirginleşen ağrı, dirence karşı yapılan diz ekstansiyonunda ağrının artması belirgin özelliklerindendir. Dizde medial ve lateral kompartmanlardaki asimetrik tutulum eklem instabilitesine yol açar. Böylece eklemin biyomekaniği de bozulur. Dizlerde sıklıkla varus ve daha seyrek olarak valgus deformiteleri 26

gözlenebilir. İlerlemiş hastalıkta görülebilecek diğer komplikasyonlar ise tibiada fraktür, kaba deformiteler, psödogut atakları, sekonder eklem enfeksiyonu, lateral popliteal sinirde sıkışmadır (1). Radyolojik bulgular: Her ne kadar radyolojik bulgular nonspesifik olabilirse de genellikle OA tanısının konmasında değerlidir. OA de sık görülen bulgular; eklem aralığında asimetrik daralma, subkondral kemikte skleroz, subkondral kistler ve yeni kemik oluşumu veya osteofitlerdir. Subluksasyon, deformite ve eklem faresi, hastalığın ileri safhasında gözlenebilir. Dizlerde genellikle lateral grafiler ile birlikte hiyalen kıkırdağın kalınlığını değerlendirebilmek için ayakta ekleme ağırlık bindirilerek ön arka radyografi çekilebilir. Diz OA li hastalarda radyografik ilerlemeyi değerlendirmek için son 40 yıldır standart olarak Kellgren Lawrence ın 1957 de tanımladığı karakteristik radyolojik evreleme skalası kullanılmaktadır: Evre 0: Normal Evre 1: Şüpheli osteofitler, normal eklem aralığı Evre 2: Kesin osteofit, eklem aralığında şüpheli daralma Evre 3: Orta derecede çok sayıda osteofit, eklem aralığında kesin daralma, hafif skleroz Evre 4: Büyük osteofitler, belirgin skleroz ve kistler, eklem aralığında ileri derecede daralma, kemik uçlarında kesin deformite (19). Diz OA inde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yumuşak doku kontrastının ve erken patolojik değişikliklere duyarlılığının yüksek olması, çok düzlemli görüntüleme olanağı vermesi, kemik yapıların yanı sıra çevredeki yumuşak dokular, hiyalen ve fibrokartilajinöz yapıları da bir arada görüntüleyebilmesi nedeniyle özel bir konumdadır. Bu yöntem ile hastalığın derecelendirilmesi ve erken değişikliklerin saptanması olasıdır. MRG de bulgular; eklem mesafesi, sinoviyum, eklem kıkırdağı (morfolojik bulgular ve kompozisyonel bulgular) ve kemikteki değişiklikler olmak üzere üç açıdan ele alınabilir (1). Laboratuar bulgular: Komplike olmayan OA li hastaların çoğunun rutin kan tahlilleri normaldir. Bu incelemeler ayırıcı tanıda diğer hastalıkları ekarte etmek amacı ile kullanılır. Eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, rutin kan sayımları ve biyokimyasal analizler normaldir. 27

DİZ EKLEMİNİN MUAYENESİ Tibia ve femur gibi iki uzun kemiğin ucunda olması nedeniyle maksimum strese maruz kalır. Ayrıca yağ ve kas tabakası tarafından tam olarak korunmadığından, hem çevresel hem de anatomik olarak travmaya maruz kalması yaralanma insidansında artışa neden olur. İnspeksiyon: Muayeneye hasta ayakta iken ve dizler tamamen düz ve bacaklar bitişikken başlanır. Patellalar simetrik ve aynı seviyede olmalıdır. Dizler tam ekstansiyonda durmalıdır. Patolojik olarak artmış genu valgus, genu varus ve genu rekurvatuma bakılmalıdır. Diz ekleminde lokalize veya yaygın şişlik, renk değişikliği (özellikle kızarıklık), eklem çevresi variköz değişiklikler ve deri değişiklikleri (hiperkeratoz, psöriatik lezyonlar, livedo retikülaris gibi) gözden geçirilmelidir. Diz çevresi kaslardaki değişimler gözlenmelidir. Özellikle uzun süreli diz efüzyonu ve ağrı ile bunlara bağlı immobilitede kuadriseps atrofisi (özellikle vastus medialis kasında) oluşabileceği unutulmamalıdır. Hastanın yürüme analizi ve merdiven iniş-çıkışı mutlaka değerlendirilmelidir. Yürüme sırasında hastanın her iki bacağına eşit yük verip vermediğine, laksisite olup olmadığına ve herhangi bir yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığına dikkat edilmelidir. Palpasyon: Hasta dizleri ekstansiyonda sırt üstü yatar pozisyonundadır. Mevcut şişliklerin ayırıcı tanısı (sinoviyal kalınlaşma, sıvı birikimi, kemiksel kalınlaşmalar, yağ dokusu değişiklikleri, kist, tümör) palpasyonla yapılabilir. Diz çevresi bilateral karşılaştırmalı olarak patella orta noktasından mutlaka ölçülüp, farklılık not edilmelidir. Diğer dizle mukayeseli olarak eklem üzeri ciltteki ısı artışına bakılmalıdır. Kemik palpasyonu için hastanın muayene masası kenarına oturması veya dizleri 90 derece fleksiyonda olacak şekilde sırt üstü uzanması gerekir. Tüm kemik oluşumları tek tek palpe edilir, ağrı ve hassasiyetler gözlenir. Dizin pasif hareketi sırasında, bir el diz üzerine konularak krakman ve krepitasyon aranır (20). Eklem hareketlerinin Muayenesi Aktif Hareket Açıklığı: Ekstansiyon için hastanın ayakta dik durması istenir. Hasta masa kenarına oturtularak da ölçülebilir. Tibia ile femurun aynı hizada bulunduğu ekstansiyon pozisyonu sıfır derece kabul edildiğinde (nötral sıfır yöntemine göre), diz eklemi ekstansiyon açısından aktif açıklığa erişmiş kabul edilir. Bazı ekollerde, daha çok eski literatürlerde bu açı 180 olarak kabul edilmektedir. 28