Kitap Bölümü DERMAN Sabriye Ercan Giriş Tüm rehabilitasyon süreçlerinin temel hedefi kişiyi yaralanmadan önceki fonksiyonel seviyesine geri döndürmektir. Sportif rehabilitasyonda ise sporcuyu en kısa sürede ve tekrar yaralanmasını engelleyecek şekilde rehabilite etmek gerekmektedir [1]. Genel itibari ile ortopedik rehabilitasyon süreçleri dört evreden oluşur. İlk evre preoperatif evredir, bu evrede kişinin mümkün olduğunca normal fizyolojik yapıda ve normal eklem hareket açıklığında operasyona alınması istenir. İkinci evre operasyondan sonraki akut/subakut dönemdir. Bu evrede ağrı kontrolünün sağlanması, eklem hareket açıklığının korunması ve doku iyileşmesi sağlanmaya çalışılır. Üçüncü evre toparlanma dönemini içerir. Tam eklem hareket açıklığının kazanılması, genel kondüsyonun korunması ve kuvvetin geliştirilmesi hedeflenir. Son evre ise spora geri dönüş dönemidir [1]. Bu bölümde sportif yaralanmalarının rehabilitasyon prensipleri tanılarına göre ayrı ayrı incelenecektir. Diz Bölgesinde Sık Görülen Yaralanmaların Rehabilitasyon Süreçleri Ön Çapraz Bağ Yırtıkları Ön Çapraz Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Konservatif tedavi kararı; hastanın yaşına, aktivite seviyesine, mesleğine, ileriki dönemde sporla ilgili beklentilerine göre verilir. Konservatif tedavideki amaç; dizdeki eklem hareket açıklığını normal seviyesine döndürmek, kas kuvvetini tekrar sağlamak, stabiliteyi arttırmak ve fonksiyonları yaralanma öncesi seviyeye çıkarmaktır. Konservatif tedavi akut, subakut ve kronik dönemden oluşur [2]. Akut dönem [0.gün-3.hafta] DOI: 10.4328/DERMAN.3424 Received: 25.03.2015 Accepted: 31.03.2015 Published Online: 09.04.2015 Corresponding Author: Sabriye Ercan, Spor Hekimliği ABD. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Isparta, Türkiye. T.: +90 2462119067 GSM: +905073683917 E-Mail: sabriyeercan@gmail.com Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 757 1
Bu dönemde travmaya bağlı olarak oluşan ağrının ve efüzyonun kaldırılması, dizin dizliklerle sabitlenmesi ve kas spazmının çözülmesi gerekir. Soğuk uygulama ve ayak bileği elevasyonda iken ayak bileği pompalama hareketleri efüzyon kontrolü için uygulanır. Ayak bileği pompalama egzersizleri, hareketleri sınırlı olan hastada derin ven trombozunu önleyecektir. Ağrı ve ödem için elektroterapi ajanlarından da yararlanılabilir. İlk dönemde hasta yürümekte zorlandığı için hastanın ambulasyonu dizlik ve koltuk değneği ile desteklenir. Hastanın tolere edebildiği ağrı sınırında kısmi yük vermesine izin verilir. Ekstansör mekanizmanın sağlanması ve eklem hareket açıklığının geliştirilebilmesi için patellar mobilizasyon uygulanır. Bu dönemde atrofinin önlenmesi için izometrik egzersizlere, düz bacak kaldırma egzersizlerine ve ko-kontraksiyon egzersizlerine başlanmalıdır. Küçük açıda ve submaksimal kontraksiyonla kapalı kinetik zincir egzersizleri verilebilir [3]. Subakut dönem [3.-6.hafta] Bu dönemde ilk dönemdeki egzersizlere ek olarak kuvvet egzersizlerine başlanır. Yürümede kısmi ağırlıktan tam ağırlıkla yürümeye geçilir. Düz bacak kaldırma egzersizleri dirençli olarak ve tüm yönlere yapılır. Diz çevresindeki yapılara yönelik germe egzersizlerine başlanır. Patellar mobilizasyon dört yöne çalışılır. Eklem hareket açıklıklarını tam olarak sağlanmaya yönelik egzersizlere devam edilir. Kas kuvvetinin kazanılması için izometrik egzersizler maksimum kontraksiyonla yapılmalı, kapalı kinetik egzersizleri ve kuvvetlendirme egzersizleri ile devam edilmelidir. Erken evre denge ve propriyosepsif eğitime başlanır. Bu dönemin sonunda dizlik çıkarılır, koltuk değnekleri bırakılır [3]. Kronik dönem [6.-12.hafta] Bu dönemde yürüme paternindeki aksaklıkları gidermek amacı ile yürüme eğitimleri verilir. Eğer dizin normal artrokinematiği tam olarak sağlanamadıysa buradaki eksiklikler giderilir. İzotonik kuvvetlendirme egzersizlerinde kullanılan ağırlıkların kilogramı arttırılarak çalışılmalıdır. Kapalı kinetik egzersizleri ve propriyoseptif eğitimler zorlaştırılmalıdır. Tablo 1. ÖÇB Yırtıklarının Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Akut dönem [0.gün-3.hafta] Subakut dönem [3.-6.hafta] Kronik dönem [6.-12.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA Dizlik Koltuk değneği Kas kuvveti Stabilite %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE EHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz KKZ egz Önceki egz devam Dirençli kuvvet egz Germe egz Propriyoseptif eğitim Önceki egz arttırılarak devam Koşu programları Pliometrik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz 758 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2
Hastanın klinik durumu müsait ise hafif düz koşulara başlanır. Ardından pliometrik tipteki arkaya ve yana koşular, S şeklinde koşular, 8 şeklinde koşular ve zig-zag koşular yapılır. 2.aydan sonra izokinetik egzersizlere de başlanabilir. Son aşamada pliometrik egzersizler, çeviklik egzersizleri ve spora özgü egzersizler tamamlanıp spora geri dönülür [3]. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Güncel ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında, farklı greft seçenekleri kullanılabilmektedir. Tercih edilen greft tipine göre post operatif rehabilitasyon sürecinde farklılıklar olmaktadır. Bu bölümde ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu post operatif rehabilitasyon sürecinin genel prensipleri anlatılacaktır. Preoperatif dönem Ön çapraz bağ akut rüptürünün ardından hemartroz ve intraartikuler inflamasyon süreci gelişir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonuna hazırlık preoperatif dönem ile başlar. Hasta, ağrısız olarak ve minimal efüzyonla, tam/tam yakın eklem hareket açıklığında ve normal kas kuvveti ile ameliyata alınmalıdır. Bu dönemde hastanın efüzyonunun azaltılması için buz uygulama, ayak bileği pompalama egzersizleri, elevasyon, kompresyon uygulanabilir. Ön çapraz bağ rüptürü sonrası hastalarda özellikle ekstansiyon kaybı gelişir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerinin önemi hastaya vurgulanmalı, ekstansiyon kaybının önlenmesi için verilen egzersizler düzenli bir şekilde uygulanmalıdır. Aynı zamanda hastanın kas atrofilerinin giderilmesi gerekmektedir. Kas kuvvetinin geliştirilmesinde izometrik egzersizlerden sonra, hastanın tolere edebildiği ölçüde izotonik ve açık-kapalı kinetik zincir egzersizlerinden yararlanılır. Eğer yürüyüş paternine ait bir bozukluk geliştiyse bunlar preoperatif dönemde giderilmelidir. Tüm hastalar, ameliyat öncesi post operatif rehabilitasyon süreci hakkında tam olarak bilgilendirildikten sonra cerrahi tedaviye geçilmelidir [4]. Post operatif dönem Maksimum koruma dönemi [1.-4.hafta] Hastanın post operatif rehabilitasyon süreci ameliyathanede tam fleksiyonun ve tam ekstansiyonun kontrol edilmesi ile başlar. Bu dönemde hastanın ağrısı, post operatif hemartrozu, eklem hareket açıklığı kaybı ve istemli quadriseps kontraksiyon kaybı vardır. Hasta yürümek için koltuk değneklerini kullanır. Post operatif dönemde dizlik kullanımı cerrahın tercihine bırakılmıştır [5]. Erken dönem [0.gün-2.hafta] Hastanın dizi, koruyucu dizlik ile sabitlenir. Efüzyon kontrolü için buz uygulaması, kompresyon ve elevasyon uygulanır. Ayak bileği pompalama egzersizleri de efüzyonu engellemek için faydalıdır. Hasta koltuk değneği ile yürürken, ağrı sınırında %25 yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine pasif/aktif asistif olarak başlanır. İlk iki haftanın eklem hareket açıklığı hedefi 0º-90º eklem aralığıdır. Eklem hareket açıklığının tam olarak kazanılabilmesi için mutlaka patellar mobilizasyon da çalışılır. Quadriseps, hamstring ve adduktor kas gruplarına yönelik egzersizler çoklu açıda izometrik olarak başlanır. Kas kontraksiyonunun sağlamak için elektroterapi ajanla- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 759 3
rından da faydalanılabilir. Düz bacak kaldırma egzersizlerine, diz fleksiyonuna engel olacak aktif kas kontrolü kazanıldıktan sonra dirençsiz olarak supin pozisyonda başlanır. Ekstansiyon kaybını engellemek için hamstring, gastroknemius/soleus germe egzersizleri yapılmalıdır. Ancak ön çapraz bağ grefti hamstringten alındı ise erken dönemde hamstring germe egzersizlerinin yapılmasından kaçınılmalıdır [5]. Geç dönem [2.-4.hafta] Erken dönemde başlanan egzersizlere devam edilir. Hastanın yürüyüşleri biraz rahatlamıştır, yürüyüş sırasında ağrı sınırında %75-100 e kadar yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığında 0º-125º hedeflenir. Bu açıklığının aktif kas kontrolü ile hasta tarafından sağlanabilmesi gerekmektedir. Topuk kaydırma egzersizleri de çalışılabilir. Kas kuvveti egzersizlerine, düz bacak kaldırma egzersizleri ile dört yönde devam edilir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri başlanır. Açık kinetik zincir egzersizleri ise 90º-40º lik diz ekstansiyonunda çalışılabilir, terminal ekstansiyondaki kuvvet egzersizleri ön çapraz bağa aşırı yük oluşturduğundan bu dönemde terminal ekstansiyondaki kuvvet egzersizlerinden kaçınılır. Greft hamstringten alınmadı ise hamstringe dirençli egzersizler yapılabilir. Gövde ve pelvis stabilizasyon egzersizleri de programa eklenmelidir [5]. Orta düzeyde koruma dönemi [5.-10.hafta] Bu dönemde ağrı kontrolü sağlanmış ve eklem efüzyonu kontrole alınmış olmalıdır. Eklemin instabilitesini azaltmaya yönelik denge ve propriyosepsiyon egzersizleri başlanır. Tam ya da tama yakın eklem hareket açıklığı sağlanmaya çalışılır. 10.haftada eklem üzerindeki aktif kas kontrolünün ve manuel kas kuvveti testinde kas kuvvetinin iyi düzeye ulaşması hedeflenir ve bağımsız olarak yürüme sağlanır [5]. Erken dönem [5.-6.hafta] Erken orta düzey koruma döneminde, izometrik egzersizlere çoklu açılarda devam edilir. Quadriseps, hamstring, gastroknemius ve kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizlere egzersiz lastikleri ya da ağırlıklarla başlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerine devam edilir. Alt ekstremiteye yönelik esneklik egzersizleri yapılır. Gövde stabilizasyonu sağlayacak egzersizler eklenir. Sportif dayanıklılığın sağlanması için bisiklet ve havuz içi egzersizler gibi faaliyetler tercih edilebilir. Propriyoseptif eğitim için denge tahtaları, tek ayak üzerinde durma egzersizleri, Tecnobody gibi denge ve propriyoseptif eğitim sağlanabilen cihazlar kullanılabilir. Dize yönelik ritmik stabilizasyon egzersizleri başlanmalıdır [5]. Geç dönem [7.-10.hafta] Tüm kuvvet, dayanıklılık ve esneklik egzersizleri arttırılarak devam edilir. Propriyoseptif eğitimde hareketler zorlaştırılarak yapılmalıdır. Kutudan yere atlama, kutunun lateralinden medialine atlama, iki/tek bacakla sıçrama gibi pliometrik egzersizlere başlanır. Bu dönemin sonunda tam eklem hareket açıklığı sağlanacak, kas kuvveti arttırılacak, eklemdeki dinamik kontrol sağlanacak, günlük aktiviteler rahatlıkla yapılabile- 760 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4
cek, normal yürüyüş paterni ile yürünebilecek, yürüme ve jogging programlarına başlanabilecektir [5]. Minimum düzeyde koruma dönemi [11.-24.hafta] Bu dönemde hastanın ağrısı ve efüzyonu kalmamıştır. Günlük yaşam aktivitelerinde sınırlaması yoktur. Ligaman stabilitesi iyi durumdadır. Kas kuvveti artışı sağlanmalı ve fonksiyonel düzey arttırılmalıdır. Esneklik, kuvvet, dayanıklılık, propriyosepsiyon egzersizlerinin şiddeti arttırılarak devam edilir. Tam hızda koşu programlarına ve sprintlere geçilir. 8 şeklinde, S şeklinde koşular da yapılmalıdır. Eğer istenirse izokinetik egzersizlere başlanabilir. İzokinetik egzersizler, yüksek hızdan düşük hıza doğru kademeli olarak arttırılarak çalışılmalıdır. Bu dönemin sonunda izokinetik test yapılabilir. İzokinetik test sonucuna göre, sporcunun opere ekstremitesinin kas kuvveti normal ekstremitesinin %70 i düzeyine ulaşmış olmalıdır [5]. Spora geri dönüş dönemi [4.ay ve sonrası] Bu dönemde diğer dönemlerdeki egzersizlere ek olarak spora özgü egzersizler çalışılmaya başlanır. Hastanın klinik muayenesi ve ligaman stabilitesi normaldir. Sahaya dönüş kararı için fonksiyonel düzeyin ve izokinetik kas kuvveti ölçümü ile kas kuvvetinin belirlenmesi gerekir [5]. Tablo 2. ÖÇB Rekonstrüksiyonunda Post Operatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Preoperatif Post op 1.hf Post op 2.-4.hf Post op 5.-10.hf Post op 10.hf sonrası Normal fizyoloji Tam hareket Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-125º Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş EHA egz Germe egz Kuvvet egz Yürüme eğitimi PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz Topuk kaydırma DBK egz KKZ egz AKZ egz (ekst kısıtlı) Denge egz Propriyosepsiyon egz Esneklik egz Kuvvet egz artırılarak Gövde stabilizasyon egz Dayanıklılık Ritmik stabilizasyon Önceki egz devam Koşu programı İzokinetik egz Pliometrik egz Spora özgü antrenman Fonksiyonel ilerleme EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz,hf:hafta, ekst:ekstansiyon Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 761 5
Sahaya geri dönebilmek için fonksiyonel test sonuçlarında, opere ekstremite sağlam tarafa %90 simetrik olmalıdır. İzokinetik test ölçümüne göre; hamstring kas kuvveti sağlam tarafa eşit, quadriseps kas kuvveti sağlam tarafın %90 ı düzeyinde olmalıdır. Bu kriterler sağlanmadan sahaya dönüşe izin verilirse rerüptürlerle sık karşılaşılır [2]. Arka Çapraz Bağ Yırtıkları Arka Çapraz Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Arka çapraz bağ yırtıkları izole olarak nadiren görülür. Genellikle şiddetli bir travma sonrası oluşur. Hasta posteriyor instabiliteden şikayetçidir [6]. Arka çarpaz bağ rüptürü sonrası travmaya bağlı olarak ağrı ve efüzyon gelişir. Eklem hareket açıklığında kayıp, kas kuvvetinde ve dayanıklılığında azalma ve nöromuskuler kontrolde kayıp oluşur. Konservatif tedavi yaklaşımında, bu kayıplar giderilip normal fonksiyonların geri kazanılması hedeflenir. Faz 1 [0.gün-6.hafta] Travmanın hemen ardından buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon başlanmalıdır. İlk 12 hafta hasta hiperekstansiyondan kaçınmalı, posteriyor tibial translasyonu önlemeli ve izole hamstring egzersizleri yapılmamalıdır. 6 hafta boyunca koruyucu dizlik tam ekstansiyonda ayarlı olarak kullanılmalıdır, dizlik uykuda da kesinlikle çıkarılmamalıdır. 6.haftadan sonra 100º fleksiyon hareketine izin verecek ölçüde dizliğin açı ayarlaması yapılır. Hasta 4 hafta boyunca koltuk değneklerini kullanılarak ağrı sınırında parsiyel yük aktarımı yaparak yürümelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri ilk 2 hafta prone pozisyonda pasif olarak 0º-90º eklem hareket açıklığında yaptırılır. İlerleyen zamanda tam eklem hareket açıklığı için hedef açı arttırılır. Patellar mobilizasyon egzersizleri yapılır. Düz bacak kaldırma egzersizleri sadece quadrisepse yönelik çalışılır. Bu egzersiz sırasında hasta, dizini ekstansiyonda kilitlemelidir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizleri verilir. Hastanın eklem hareket açıklığı 115º fleksiyona ulaştığında sabit bisiklette dirençsiz olarak çalışılabilir. Havuz içi yürüme egzersizleri yardımlı olarak gerçekleştirilebilir. Koltuk değnekleri bırakıldığında parmak ucu yükselme ve denge egzersizlerine başlanabilir [6]. Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 1 deki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Bu dönemde kuvvet egzersizleri başlanır. Ancak kuvvet egzersizlerini, diz 70º fleksiyondan fazla olacak şekilde yapmaktan kaçınılmalıdır. Yürüyüşteki yük aktarımı, tolere edildiği ölçüde %100 olabilir. 6.haftadan sonra eklem hareket açıklığı egzersizlerinin pron ve supin pozisyonda çalışılmasına izin verilir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizlerine hafif hamstring germe egzersizleri de eklenir. Squat egzersizleri kademeli olarak arttırılır, sabit bisiklette dirençli olarak çalışılarak alt ekstremite kas kuvveti ve dayanıklılığı arttırılır. Top üstünde köprü kurma, yürüyüş bandında %7-12 hızla yürüme, propriyosepsiyon ve denge egzersizleri yapılır [6]. 762 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6
Faz 3 [13.-18.hafta] Bu fazda kas kuvvetinin arttırılması ve dayanıklılığın sağlanması hedeflenir. Diz 70º fleksiyonu geçecek şekilde kuvvet egzersizlerine ve izole hamstring egzersizlerine izin verilir. Eğer normal tarafa göre hasta dizin izokinetik kas kuvveti %90 simetriye ulaştıysa koşu programına geçilir ve koşu programı kademeli olarak arttırılır. Spora özgü antrenmanlar çalışılarak spora dönüş için hazırlıklar yapılır [6]. Faz 4 [19.hafta ve sonrası] Faz 3 teki egzersizlere devam edilir. Spora dönüş için son hazırlıklar tamamlanmalıdır. Eğer yapılan fonksiyonel testlerde, izokinetik ölçümlerde normal taraf ile %90 simetriye ulaşıldıysa ve sporcu mental olarak hazırsa spora geri dönüşe izin verilir [6]. Tablo 3. AÇB Yırtığı Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-6.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği Faz 2 [6.-12.hafta] EHA: 0º-125º Faz 3 [13.-18.hafta] Faz 4 [19.hafta ve sonrası] EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Önceki egz devam İzole Hamstring egz Koşu programı Spora özgü antrenman İzokinetik egz EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Arka Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunun Postoperatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [0.gün-6.hafta] Post operatif dönemde hemen buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon başlanmalıdır. İlk 12 hafta hasta hiperekstansiyondan kaçınmalı, posteriyor tibial translasyonu önlemelidir. Konservatif tedaviden farklı olarak izole hamstring egzersizleri 4. aya kadar yaptırılmamalıdır. Ancak gastroknemius kasına yönelik germe egzersizleri başlanabilir. 6 hafta boyunca koltuk değnekleri yardımı ile yürünmeli ve yürüyüş sırasında yük aktarımına izin verilmemelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri, ilk 2 hafta prone pozisyonda pasif olarak 0º-90º Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 763 7
eklem hareket açıklığında yaptırılır. İlerleyen zamanda tam eklem hareket açıklığı için hedef açı arttırılır. En az 24 hafta boyunca koruyucu dizlik kullanılmalıdır. Dizlik, eklem hareket açıklığı egzersizleri dışındaki egzersizler sırasında ve uykuda da kesinlikle çıkarılmamalıdır. Patellar mobilizasyon egzersizleri ile patellanın hareketlerinin rahat olması sağlanır. Düz bacak kaldırma egzersizleri sadece quadrisepse yönelik çalışılır. Bu egzersiz sırasında hasta, dizini ekstansiyonda kilitlemelidir [6]. Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 1 deki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Bu faza geçerken koltuk değnekleri bırakılmıştır ve hasta yürüyüşteki yük aktarımını tolere edebildiği ölçüde arttırabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri, 6.haftadan sonra pron ve supin pozisyonda çalışılabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizinin fleksiyon pozisyonu tamir alanına stres yüklediği için bu pozisyonda agresif davranmaktan kaçınılmalıdır. Kuvvet egzersizlerini, diz fleksiyonu 70º den fazla olacak şekilde yapmaktan kaçınılmalıdır. Kas kuvvetinin geri kazanılması için havuz içi yardımlı yürüme egzersizleri gerçekleştirilebilir. Squat egzersizleri kademeli olarak arttırılır. Top üstünde köprü kurma çalışılabilir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizlerine hafif hamstring germe egzersizleri eklenebilir. Hastanın eklem hareket açıklığı fleksiyon yönünde 115º ye ulaştığında, hasta dirençsiz olarak sabit bisiklette çalışılabilir duruma gelmiştir [6]. Faz 3 [13.-18.hafta] Koruyucu dizlik 4.ayın sonuna kadar hastanın tüm aktiviteleri sırasında kullanılmaya devam edilir. Yürüyüş sırasında koruyucu dizlik ile tam yük aktarımı yapılabilir. Hastanın yürüyüş paternindeki bozuklukları gidermek için yürüme eğitimleri verilmelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilerek pasif eklem hareket açıklığının tam olarak sağlanması hedeflenir. 16.haftaya kadar izole hamstring egzersizlerinden kaçınılmalıdır. Kas kuvvetinin arttırılması ve dayanıklılığın sağlanması için kuvvet antrenmanları başlanır, ancak bu egzersizler 16.haftaya kadar diz 70º fleksiyonu geçmeyecek şekilde yapılmalıdır. Sabit bisikletteki egzersizler dirençli olarak yapılmaya başlanır. Propriyosepsiyon ve denge eğitimleri bağ yaralanmaları sonrasındaki rehabilitasyonun vazgeçilmezlerindendir. Bu faz itibari ile propriyosepsiyon ve denge eğitimlerine başlanır [6]. Faz 4 [19.-24.hafta] Koruyucu dizlik bu fazın sonuna kadar kullanılır. Alt ekstremite kuvvetinin ve dayanıklılığının sağlanması için antrenmanlara devam edilir. Bu fazın sonunda spora özgü hareketler çalışılmaya başlanır. 24.haftadan sonra hastaya klinik muayene yapılabilir ve arka çapraz bağ stres radyografisi çekilebilir [6]. Faz 5 [24.-36.hafta] Hastanın koruyucu dizlikleri bu fazda çıkartılır. Bu evrede hasta eğitimi ve aktivite- 764 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8
ye dönüş için son çalışmalar yapılır. Yürüyüş ve koşu programları verilir. Koşu programını tamamlayan sporcu önce tek planda sonra multi planda çeviklik antrenmanlarını yapar. Spora özgü antrenman programını tamamladıktan sonra yapılan fonksiyonel testlerde, izokinetik ölçümlerde normal taraf ile %90 simetriye ulaşıldıysa ve sporcu zihinsel olarak hazırsa spora geri dönüşe izin verilir [6]. Tablo 4. AÇB Rekonstrüksiyonunun Postoperatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 3 [13.-18.hafta] Faz 4 [19.-24.hafta] Faz 5 [24.-36.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-125º Dizlik EHA: Tam Dizlik Kuvvet Dayanıklılık Dizlik Kuvvet Dayanıklılık %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Yürüme eğitimi Önceki egz devam İzole Hamstring egz(16.hf) Koşu programı Spora özgü antrenman İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Yan Bağ Yırtıklarının Tedavi Yaklaşımı Bağ yaralanmaları sportif yaralanmalar arasında sık karşılaşılan yaralanma tiplerindendir. İç yan bağ yaralanması dış yan bağ yaralanmasına göre daha sık görülürken, dış yan bağ yaralanmasında instabilite hissi oluşabildiği için daha fazla cerrahi gereksinim duyulur [7]. Yan bağ yaralanmaları evre 1-2 düzeyinde iken genellikle konservatif tedaviden çok fayda görürler. Evre 3 te ise hastanın kliniğine göre cerrahi tedavi uygulanması düşünülebilir. Aşağıda evre 1-2 sprain tedavi süreci iç yan bağ yaralanması üzerinden, evre 3 sprain ise dış yan bağ yaralanması üzerinden örneklendirilecektir. İç Yan Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Anlatılacak olan program evre 1-2 iç/dış yan bağ sprainlerine uygulanabilir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 765 9
Faz 1 [0.gün-1.hafta] İlk faz maksimum koruma fazıdır. Bu dönemde ağrı ve efüzyon kontrolü yapılmalı, eklem hareket açıklığı korunmaya çalışılmalıdır. Aynı zamanda quadriseps atrofisi engellenmelidir [7]. 1.gün Buz, kompresyon ve elevasyon uygulanır. Eğer ağrı kontrolde ise eklem hareket açıklığı egzersizlerine pasif/aktif asistif olarak başlanabilir. Koruyucu dizlik kullanılabilir. Hasta yürüyüş sırasında ağrı sınırında yük aktarımı gerçekleştirebilir. Quadriseps atrofisini engellemek amaçlı elektroterapi ajanlarından faydalanılır. İzometrik quadriseps egzersizleri ve fleksiyon yönünde düz bacak kaldırma egzersizleri çalışılabilir [7]. 2.gün İlk günkü tedavilere ek olarak düz bacak kaldırma egzersizleri fleksiyon ve abduksiyon yönünde yapılır. Hamstringlere yönelik izometrik egzersizler de eklenir [7]. 3.-7.gün Önceki başlanan egzersizlere kademeli olarak arttırılarak devam edilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri hastanın tolere edebildiği ölçüde arttırılır. Sabit bisiklet egzersizi yapmak eklem hareket açıklığının artmasını stimule edecektir. Bisiklet dirençsiz olarak ayarlanarak kullanılabilir. Ekzantrik ve izotonik quadriseps egzersizlerine, mini squata, kalça adduksiyon ve ekstansiyon yönünde dirençli egzersizler başlanır. Koruyucu dizliğin gündüz kullanımına gerek yoktur, sadece gece uykuda kullanılabilir [7]. Faz 2 [1.-2.hafta] Bu faza geçildiğinde ağrı ve efüzyon kontrolü sağlanmış olmalıdır. İnstabilite giderilmelidir. Eklem hareket açıklığının hedefi pasif olarak 10º-100º aralığına ulaşmaktır. Kuvvet kazanımını sağlamaya yönelik egzersizler verilmelidir. Koltuk değneği yardım olmadan yürümeye geçilir. Önceki fazdaki egzersizler arttırılarak devam edilir. Tüm bağ yaralanmalarında olduğu gibi propriyoseptif eğitim için denge tahtaları kullanılmaya başlanır. 11-14.günlerde yüksek açısal hızlarla başlayarak izokinetik egzersizler çalıştırılabilir. Bu fazın sonunda koşu programlarına geçilecektir [7]. Faz 3 [3.hafta] Minimum koruma fazıdır. Kuvvet, dayanıklılık ve denge duyusu arttırılır. İzotonik ve izokinetik egzersizlerden faydalanılır. 3.haftanın sonunda spora özgü antrenmanlar yapılır ve spora geri dönüş için son hazırlıklar tamamlanır. Bu fazın sonunda izokinetik test yapılabilir. Hastanın ağrısı ve iç yan bağ üzerinde hassasiyeti yok ise, eklem hareket açıklığı tam olarak sağlandı ise, instabilite bulgusu yok ise ve izokinetik kas kuvveti ölçümüne göre kontralateral dizin %85-90 oranında kas kuvvetine ulaşıldı ise spora geri dönüşe izin verilir [7]. 766 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10
Tablo 5. Yan Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-1.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü Dizlik PRİCE PEHA/AAEHA egz İzometrik egz (Q-H) DBK egz İzotonik egz Ekzantrik egz Faz 2 [1.-2.hafta] Faz 3 [3.hafta] Stabilite EHA: 10º-100º Kuvvet Dayanıklılık Denge Spora dönüş Kuvvet egz Denge egz Propriyosepsiyon egz İzokinetik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Dış Yan Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Bu tedavi protokolü evre 3 iç/dış yan bağ post operatif tedavilerinde uygulanabilir. 1.-4.hafta Koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitlenir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-90º eklem hareket açıklığında çalışılmalıdır. Yürüyüş sırasında yük aktarımı ağrı sınırında yapılabilir. Patellar mobilizasyon uygulanır, kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları kullanılır. Hamstring, gastrosoleus, iliotibial bant ve quadrisepse yönelik germe egzersizleri verilir. Kas kuvveti için quadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizleri ilk dönem için uygundur. Kapalı kinetik egzersizleri de çalışılabilir. Aktif diz ekstansiyonuna izin verilir. Kondüsyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazları kullanılabilir [7]. 5.-8.hafta Koruyucu dizlik, mediale yüklenmesi engellenecek şekilde ayarlanır ve 12.aya kadar bu şekilde kullanılır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-110/120º ye arttırabilir. Yürüyüş sırasında tam yük aktarımına izin verilir. İlk dönemdeki egzersizlere ek olarak diz ekstansiyonu 90º yi geçmeyecek şekilde quadriseps kuvvetlendirme yapılabilir. Denge egzersizlerine başlanmalıdır [7]. 9.-12.hafta Önceki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-130º ye arttırılarak tam eklem hareket açıklığının kazanılması hedeflenir. Diz fleksiyonu 90º yi geçmeyecek şekilde hamstring kasına yönelik kuvvetlendirme yapılabilir. Kalçaya yönelik egzersizler multi planda çalışılabilir. Leg press cihazı 50º- 0º eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Kondüsyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazına ek olarak Derman Tıbbi Yayıncılık 767 11
bisiklet, havuz içi egzersizler, yüzme gibi egzersizlere izin verilir [7]. 4.-6.ay Eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmıştır. Yardımsız olarak normal yürüme paterni kazanılmıştır. Önceki fazdaki egzersizlere devam edilir. Kondüsyon gelişimi için yürüyüş programlarına başlanabilir [7]. 7.-12.ay Bu fazda düz koşu antrenmanlarından sonra çeviklik antrenmanlarına başlanır. 12. ayın sonunda koruyucu dizlik çıkartılır. Spora geri dönüş kriterleri sağlandığında spora başlamasına izin verilir [7]. Tablo 6. Yan Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz 1.-4.hafta 5.-8.hafta 9.-12.hafta 4.-6.ay 7.-12.ay Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği HA: 0º-110/120º Dizlik EHA: 0º-130º Dizlik EHA: Tam Dizlik Dizlik Kuvvet Dayanıklılık Denge Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon Germe egz (H, Gs, İlio, Q) İzometrik egz (Q-H) DBK egz KKZ egz Üst ekstremite ergometrisi Kuvvet egz Denge egz Önceki egz arttırılarak Yürüyüş programı Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring, İlio: İliotibial bant. Multipl Bağ Yaralanmalarında Rehabilitasyon Multipl bağ yaralanmaları yüksek şiddetli travmalar sonucu oluşur. Bu tip yaralanmalara diz dislokasyonu da eşlik edebilmektedir. Multipl bağ yaralanmaları mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmeli, cerrahi operasyon sonrası rehabilitasyon özenle gerçekleştirilmelidir [8]. Faz 1 [1.-6.hafta] İlk iki hafta koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitlenerek kullanılmalıdır. Yürüyüş sırasında koltuk değnekleri kullanılır ve yük aktarımı yapılmasına izin verilmez. Hasta 2.-4.haftalarda parmak ucuna basarak koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitli iken yürüyebilir. Sonraki 2.-6. haftada dizlik açısı 0º-90º eklem hareket açıklığında kullanılarak günlük aktiviteler yapılabilir. Yürüyüş sırasında parsiyel ağırlıkla yük aktarımı yapılmasına izin verilir. 6.haftanın sonunda hasta, tam yük aktarımı ile yürüyebilir duruma gelmiştir. 768 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12
Eğer hastada ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve iç yan bağ tamiri yapıldıysa; eklem hareket açıklığı egzersizi ilk 3 hafta, diz ekstansiyonu 0º lik fizyolojik açıda, diz fleksiyonu 0º-90º eklem hareket açıklığında olacak şekilde çalışılır. Hastada ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve dış yan bağ tamiri yapıldıysa; eklem hareket açıklığı egzersizi 3-6 hafta, diz ekstansiyonu 10º den fazla rekurvatumda çalışılmaz, diz fleksiyonu 0º-90º eklem hareket açıklığında çalışılır. Propriyoseptif eğitim erken evrede başlanarak kademeli olarak arttırılmalıdır. Kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları ve biyofeed back cihazı kullanılabilir. Kuvvet egzersizleri erken dönemde koruyucu dizlikle, sonrasında dizliksiz olarak sürdürülür. 4.-6.haftalarda kuvvet egzersizleri koruyucu dizlik ile 0º-60º eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Bu aşamada squat iki bacakla yapılır. Eğer hastada medial taraf hasarı varsa adduksiyondan, lateral taraf hasarı varsa abduksiyondan kaçınılır. Gövde stabilizasyon egzersizleri ve üst ekstremite egzersizleri cerrahi tamire zarar vermeyecek şekilde hastanın tolere edebildiği ölçüde yapılabilir. Derin ven trombozunu engellemek amaçlı ayak bileği pompalama egzersizleri sürekli olarak yapılmalıdır. Hasta, ayağını elevasyona alarak 2.-4.haftalarda sedanter iş yaşamına dönebilir [8]. Faz 2 [6.-12.hafta] Açı ayarlı koruyucu dizliğin açısı tam eklem hareket açıklığına izin verecek seviyeye ayarlanır. Eğer iyi düzeyde alt ekstremite kontrolü sağlanmış ve antaljik yürüyüş paterni yoksa 7.haftada koruyucu dizlik bırakılabilir. Koltuk değnekleri 8.haftada bırakılarak tam yük aktarımı ile yürüyüşe izin verilir. 8.-12.haftada tam eklem hareket açıklığı sağlanmış olmalıdır. Propriyoseptif eğitime ve kuvvet egzersizlerine kademeli artışlarla devam edilir. Hastalara sabit bisiklet ile düşük direnç düzeyinde aerobik egzersiz programı planlanmalıdır. Hastalar, bu evrenin sonunda düşük düzeyde aktivite içeren işlerine dönebilir [8]. Faz 3 [12.-24.hafta] Faz 2 deki egzersizler arttırılarak devam ettirilir. Diz ekstansiyon egzersizleri 30º-90º de çalışılır. 18.-24.haftada fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri 0º-90º de çalışılabilir. Hastalar bu evrenin sonunda orta düzeyde aktivite içeren işlerine dönebilir [8]. Faz 4 [24.hafta ve sonrası] Hastalar bu fazda, fonksiyonel ve spora özgü aktivitelerini çalışırlar. Genellikle 9.-12. ayda spora geri dönüş için gerekli olan fonksiyonel ve izokinetik kas kuvveti seviyelerine ulaşılarak spora geri dönülebilir [8]. Menisküs Yaralanmaları Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Menisküs yırtıkları torsiyon ve aksiyal yüklenme kombinasyonunu içeren travmalar sonucu oluşur. Hastalar özellikle merdiven inip çıkarken dizde ağrı, efüzyon, kilitlenme gibi semptomlarla hekime başvurur. Hastanın konservatif ya da cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi tedavi tercih edilirse cerrahi alanın büyüklüğüne göre rehabilitasyon süreci farklılıklar göstermektedir [9]. Derman Tıbbi Yayıncılık 769 13
Tablo 7. Multipl Bağ Yaralanmalarında Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [1.-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 3 [12.-24.hafta] Faz 4 [24.hafta ve sonrası] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: ÖÇB/AÇB/ İYB: 0º-90º ÖÇB/AÇB/ DYB: 10º-90º Kuvvet egz: ÖÇB/AÇB/ İYB: add kaçın ÖÇB/AÇB/ DYB: abd kaçın Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Düşük aktiviteli işe dönüş Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Orta aktiviteli işe dönüş %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK Squat Denge egz Gövde stabilizasyon egz Önceki egz devam Kuvvet egz Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Üst ekstremite egz Önceki egz devam İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, ÖÇB: Ön çapraz bağ, AÇB: Arka çapraz bağ, İYB: İç yan bağ, DYB: Dış yan bağ, Add: Adduksiyon, Abd: Abduksiyon. Menisektomi Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [ 1.-3.gün] Erken fazda ağrı ve efüzyon kontrolü sağlanmalıdır. Koruyucu dizlik kullanımına gerek yoktur. Tam ağırlıkla bağımsız olarak yürüme sağlanabilir. Yürüyüş sırasında tam ekstansiyon sağlanmalı, topallama olmamalıdır. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine aktif asistif olarak başlanır. Quadriseps aktivasyonu sağlanmalıdır. Gluteal kaslara yönelik kuvvet egzersizleri de programa eklenir [9]. Faz 2 [1.-3.hafta] Bu dönemde ağrı azalmış, eklem hareket açıklığı arttırılmış, quadriseps kontrolü sağlanmıştır. Hastanın yürüyüş paterni normale dönmüş olmalıdır. Normal patellar mobilizasyona ulaşılmalıdır. Skar bölgesine derin friksiyon masajı uygulanabilir. Esneklik ve kuvvet egzersizlerinin derecesi arttırılır. Kardiyovasküler dayanıklılığı arttırıcı egzersizlere başlanabilir [9]. Faz 3 [3.-6.hafta] Bu fazda önceki fazlara ek olarak izokinetik egzersizlere ve denge egzersizlerine başlanabilir. 6.haftada kalça kas kuvvetinin bilateral eşit düzeye getirilmesi hedeflenirken, quadriseps kas kuvveti kontralateral tarafın %80 ine ulaşmalıdır. Denge egzersizleri bilateralden unilaterale doğru zorlaştırılarak çalışılmalıdır [9]. 770 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14
Faz 4 [6.-8.hafta] 6.-8. hafta spora geri dönüş evresidir. Kuvvet, dayanıklılık, pliometrik ve spora özgü antrenmanlar tamamlanıp fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti testinde hasta, kontralateral tarafın %90 ına ulaştığında spora geri dönüşüne izin verilir [9]. Tablo 8. Menisektomi Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[ 1.-3.gün] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Faz 2 [1.-3.hafta] EHA: 0º-125º Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Faz 3 [3.-6.hafta] EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %80 in üzerinde simetri Yürüme eğitimi Önceki egz devam İzole Hamstring egz(16.hf) Faz 4 [6.-8.hafta] %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Menisküs Tamiri Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [0.gün-4.hafta] İlk dönemde yara iyileşmesinin sağlanması, ağrının ve efüzyonun azaltılması gerekir. Bunun için buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon uygulanır. Yara dokusuna zarar vermeden derin friksiyon masajı yapılabilir. Normal patellar hareketin kazanılması için patellar mobilizasyon egzersizleri çalışılır. Tam diz ekstansiyonuna izin verilir. Koruyucu dizlik 4 hafta boyunca 0-70 eklem hareket açıklığına ayarlanır. Hasta, koltuk değneği yardımı ile kısmi yük aktarımı yaparak yürüyebilir. Elektriksel kas stimulasyonu ile quadriseps aktivasyonu sağlanır. Proksimal bölgenin [quadriseps, hamstring, kalça abduksiyonu, kalça adduksiyonu] kuvvetini arttırıcı izometrik egzersizler yapılmalıdır [9]. Faz 2 [4.-6.hafta] Bu evreye geçildiğinde efüzyon azalmış, patella hareketleri iyi duruma gelmiş, quadriseps kontrolü sağlanmıştır. Koruyucu dizlik 0-90 eklem hareket açıklığında ayarlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlanır ve arttırılarak devam edilir. Tüm egzersizleri yaparken patellar ağrıdan kaçınmak gerekir. Parmak ucu yükselme, mini squat, step-ups, düz bacak kaldırma egzersizleri yapılabilir. Esneklik egzersizlerine başlanır. Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması için bisikletle çalışmalara başlanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 771 15
Quadrisepsin nöromuskuler eğitimi sağlanmalıdır. Bu evrenin sonunda hasta, koltuk değnekleri olmaksızın normal yürüyüş paterni ile yürüyebilir hale gelmelidir [9]. Faz 3 [6.-10.hafta] Hastanın eklem hareket açıklığının tam olarak sağlanması hedeflenir. Kas kuvveti, gücü ve dayanıklılığı arttırılır. Hasta, pivot hareketlerinden kaçınarak egzersiz şiddetini arttırır. Denge egzersizlerine başlanmalıdır. Bu dönemde izokinetik egzersizlere geçilebilir. İzokinetik kas kuvveti, kontralateral ekstremitenin %80 inden daha fazlasına ulaştırılmalıdır [9]. Faz 4 [11.-16.hafta] Bu dönem itibari ile spora dönüş kararı verilecektir. Bu sebeple hasta, kas kuvvetini, dayanıklılığını, propriyosepsiyonunu tam olarak sağlamalı, pliyometrik egzersizlerini tamamlamalıdır. Spora özgü antrenmanlara başlanmalıdır. Eğer fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti testinde kontralateral ekstremitenin %90 ına ulaşıldı ise spora geri dönüşe izin verilir [9]. Tablo 9. Menisküs Tamiri Sonrası Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[0.gün-4.hafta] Faz 2 [4.-6.hafta] Faz 3 [6.-10.hafta] Faz 4 [11.-16.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-70º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %80 in üzerinde simetri %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon Friksiyon masajı İzometrik egz Önceki egz devam KKZ egz Parmak ucu yükselme Mini squat Steps-ups DBK egz Bisiklet Esneklik egz Denge egz İzokinetik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz. Diz Eklemindeki Kıkırdak Hasarları Kıkırdak doku, kas-iskelet sisteminin fonksiyonel yapısı için çok önemlidir. Kıkırdak doku sayesinde eklem hareketleri sırasında eklemlerin birbirine olan friksiyonu azalır. Kıkırdak hasarı geliştiğinde, cerrah tarafından farklı cerrahi tedavi seçenekleri tercih edilmiş olabilir. Yapılan cerrahi tekniğe göre uygulanacak olan post operatif tedavi yaklaşımı da değişmektedir [10]. 772 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16
Artroskopik Eklem Debritmanı Veya Kondroplasti Rehabilitasyonu Faz 1 [0.gün-4.hafta] Öncelikle post operatif ağrının ve efüzyonun kontrolü yapılmalıdır. Eklem hareket açıklığı aktif asistif olarak başlanarak 0-130 dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Havlu ile diz ekstansiyonu çalışılabilir. Patellar mobilizasyon sağlanmalıdır. Quadriseps inhibisyonu önlenmelidir. Alt ekstremitenin ve quadrisepsin kontrolü tam olarak sağlanıncaya kadar merdiven inişi ve çıkışı yapılmamalıdır. Başlangıçta koltuk değnekleri ile kısmi yük vererek yürünür, zamanla tam ağırlıkla ve bağımsız yürüyüşe geçilebilir. Çoklu açılarda quadriseps izometrik egzersizi ile kuvvet egzersizlerine başlanır. Düz bacak kaldırma egzersizleri dört yöne de olacak şekilde yapılır. Bilateral parmak ucu yükselme, alt ekstremite esneklik egzersizleri, üst ekstremiteye yönelik kardiyovaskuler egzersizler, kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizler uygulanabilir. Denge ve propriyosepsiyon eğitimleri bilateral olarak yapılmalıdır. Bu fazın sonunda manuel kas kuvveti testine göre, kas kuvveti 5/5 düzeyinde olmalıdır [10]. Faz 2 [4.-8.hafta] Eklem hareket açıklığını normal sınırlarına ulaştırmak, patella hareketlerini tam olarak sağlamak ve yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde çıkabilmek bu fazın hedefleridir. Aktif asistif eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilir. Mini squat 60 fleksiyonda iken çalışılabilir. Denge ve propriyosepsiyon eğitimleri bilateralden unilaterale doğru zorlaştırılır. İzometrik egzersizlere, kapalı ve açık kinetik zincir egzersizleri eklenir. Açık kinetik zincir egzersizleri tibiofemoral lezyon varlığında 40 fleksiyon ile sınırlandırılmalıdır. Faz 1 deki egzersizlere ek olarak bu fazda merdiven çıkma eğitimlerine başlanır [10]. Faz 3 [8.-12.hafta] Bu fazın hedefleri yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde inebilmek, alt ekstremite esnekliğini arttırmak, tibiofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerlerini ve ileri step-down test sonucunu kontralateral ekstremiteye %85 simetrik duruma getirmektir. Tüm egzersiz çalışmaları ve fonksiyonel aktiviteler boyunca ağrı olmamalıdır. Kas kuvveti tam olarak sağlandıktan sonra koşu programlarına geçilmelidir. Önceki fazlarda çalışılan egzersizlerin şiddeti ve sıklığı arttırılarak devam ettirilir. Bu fazda yüksek açısal hızlardaki izokinetik egzersizlere başlanabilir. İleri düz koşular ve çeviklik antrenmanları yapılabilir [10]. Faz 4 [12.-16.hafta] Bu fazda spora özgü hareketler çalışılmaya başlanır. Kas kuvveti ve esnekliği maksimum seviyeye kadar arttırılır. Hop test sonucu kontralateral ekstremitenin %85 inin üzerinde simetrik hale getirilir. Patellofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerleri kontralateral ekstremitenin %85 inin üzerinde simetrik hale getirilmelidir. Alt ekstremite kuvvet, esneklik ve çeviklik antrenmanlarına devam edilir. Pliometrik egzersizlere başlanır. Hastanın aktivite seviyesi arttırılır. Spora özgü antrenmanlar tamamlanıp hop testi ve izokinetik kas kuvveti kontralateral ekstremiteye %85 in üzerinde simetri sağladığında spora geri dönüşe izin verilir [10]. Derman Tıbbi Yayıncılık 773 17
Tablo 10. Artroskopik Eklem Debritmanı veya Kondroplasti Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-4.hafta] Faz 2 [4.-8.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-130º Koltuk değneği EHA: tam Merdiven çıkma PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz Parmak ucu yükselme Esneklik egz Denge egz Propriyosepsiyon egz Önceki egz devam AAEHA egz Mini squat KKZ egz AKZ egz Merdiven çıkma eğitimi Faz 3 [8.-12.hafta] Faz 4 [12.-16.hafta] Merdiven inme %85 simetri %85 in üzerinde simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz. Mikrofraktür ve Kondroplasti Abrazyonu Rehabilitasyonu Faz 1 [0.gün-6.hafta] Post operatif akut dönemde ağrının ve efüzyonun kontrolü sağlanmalıdır. Eklem hareket açıklığı aktif asistif olarak başlanarak 0-120 dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Havlu ile diz ekstansiyonu çalışılabilir. Patellar mobilizasyon sağlanmalıdır. Quadriseps inhibisyonu önlenmek için elektroterapi veya elektromiyografi kullanılabilir. Başlangıçta koltuk değnekleri ile kısmi yük vererek yürünür, zamanla tam ağırlıkla ve bağımsız yürüyüşe geçilir. Koruyucu dizlik 0 ekstansiyonda kilitlenir, patellofemoral lezyon varlığında koruyucu dizliğin açı ayarı 0-20 eklem hareket açıklığı arasında ayarlanabilir. Çoklu açılarda quadriseps izometrik egzersizi bilateral olarak çalışılmaya başlanır, egzersizler submaksimal düzeyde yapılır. Düz bacak kaldırma egzersizleri dört yöne çalışılır. Alt ekstremite esneklik egzersizleri, üst ekstremiteye yönelik kardiyovaskuler egzersizler, kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizler, egzersiz lastikleri ile plantar fleksiyon ve havuz içi direnç egzersizleri yapılabilir. Bu fazın sonunda manuel kas kuvveti testine göre kas kuvveti 5/5 düzeyinde olmalıdır [10]. Faz 2 [6.-12.hafta] Bu fazın hedefleri; eklem hareket açıklığını normal sınırlarına ulaştırmak, patella hareketlerini tam olarak sağlamak ve yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde çıkabilmektir. Tam quadriseps kontrolü sağlanıncaya kadar merdiven inişlerinden kaçınmak gerekir. Eğer iyi düzeyde quadriseps kontrolü sağlandı ise koruyucu dizlik kullanımı, yürüyüş antaljik değil ise koltuk değneği bırakılabilir. Aktif asistif eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilir. Mini squat, düz bacak 774 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18
kaldırma, ileri step-up, bilateral parmak ucu yükselme egzersizleri çalışılabilir. Hastaya denge ve propriyosepsiyon eğitimleri verilir. Tibiofemoral lezyon varlığında açık kinetik zincir egzersizleri fleksiyon 40 olacak şekilde sınırlandırılmalı ya da kapalı kinetik zincir egzersizleri tercih edilmelidir. Bu dönemde hasta ile merdiven çıkma eğitimlerine başlanır [10]. Faz 3 [12.-18.hafta] Bu fazda merdiven inişlerini ağrısız bir şekilde yapılabilir duruma getirmek, alt ekstremite esnekliğini arttırmak, tibiofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerlerini ve ileri step-down test sonucunu kontralateral ekstremiteye %85 simetrik duruma getirmek, normal günlük aktiviteye dönüşü sağlamak hedeflenir. Tüm egzersiz çalışmaları ve fonksiyonel aktiviteler boyunca hastada diz ağrısı olmamalıdır. Önceki fazlarda çalışılan egzersizlerin şiddeti ve sıklığı arttırılarak devam ettirilir. Kas kuvveti tam olarak sağlandıktan sonra koşu programlarına geçilmelidir. Bu fazda yüksek açısal hızlarda izokinetik egzersizlerine başlanabilir. İleri düz koşular ve çeviklik antrenmanları yapılabilir. Açık kinetik zincir egzersizleri 90-40 eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Denge ve propriyosepsiyon çalışmalarına başlanmalı, spora özgü antrenmanlara geçilmelidir. 4.aydan itibaren hastaya izokinetik kas kuvveti testi ve ileri step-down testi yapılabilir. Test sonuçlarına göre nonopere tarafa %85 simetri sağlanmış olmalıdır [10]. Faz 4 [18.hafta ve sonrası] Bu fazın sonunda spora geri dönüş sağlanacağından kas kuvveti ve esnekliği maksimum seviyeye kadar arttırılır. Hop test sonucunda nonopere tarafa göre %85 in üzerinde simetri sağlanmalıdır. Patellofemoral lezyon varlığında kontralateral ekstremiteye göre opere ekstremite izokinetik kas kuvveti değerleri %85 simetrik seviyeye getirilmelidir. Alt ekstremite kuvvet, esneklik ve çeviklik antrenmanlarına devam edilir. Pliometrik egzersizlere başlanır. Hastanın aktivite seviyesi arttırılır. Hastanın klinik ve mental durumu hazır ise spora geri dönüşe izin verilir [10]. Patellafemoral Ağrı Sendromu Patellafemoral ağrı sendromu ön diz ağrısının en sık sebebidir. Malalignment, subluksasyon, kondromalazi, lateral basınç sendromu, patella alta ve patella tilt gibi sebepler sonucu oluşmaktadır. Patellafemoral ağrı sendromunun tedavisinde, konservatif tedaviden fayda sağlanamadıysa artroskopik lateral retinakulum gevşetme operasyonu uygulanabilmektedir [11]. Bu kısımda artroskopik lateral retinakulum gevşetme post operatif rehabilitasyonu incelenecektir. Faz 1 [0.-2.gün] Erken post operatif evrede, ağrı ve efüzyon azaltılmalıdır. Bunun için 3-4 saatte bir 20 dakikalık buz uygulama, elevasyon, kompresyon ve her saatte 50 kez ayak bileği pompalama egzersizi tercih edilebilir. Mc Connel bantlaması ağrının azaltılması için faydalı olabilir. Hasta bağımsız ambulasyonunu sağlanmaya çalışmalıdır, yürürken %25 lik yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine ve quadriseps kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri için topuk kaydırma gibi egzersizler seçilebilir. Opere alana zarar vermemek için nazik bir Derman Tıbbi Yayıncılık 775 19
Tablo 11. Mikrofraktür Ve Kondroplasti Abrazyonu Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[0.gün-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-120º Dizlik Koltuk değneği EHA: tam Merdiven çıkma Dizlik Koltuk değneği PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz Esneklik egz Üst ekstremite kondüsyon egz Önceki egz devam AAEHA egz Mini squat İleri step-up Parmak ucu yükselme KKZ egz AKZ egz Merdiven çıkma eğitimi Denge egz Propriyosepsiyon egz Faz 3 [12.-18.hafta] Faz 4 [18.hafta ve sonrası] Merdiven inme %85 simetri %85 in üzerinde simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş Esneklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz. şekilde patellar mobilizasyon çalışılabilir. Hamstring ve gastrosoleus kasları için esneklik çalışmaları yapılmalıdır. Kas kuvvetini arttırmak için evre 1 açık kinetik zincir egzersizleri başlanmalı, aerobik kondüsyonun kazanılması için sabit bisiklet kullanılmalıdır [11]. Faz 2 [3.gün-2.hafta] Kas atrofisini azaltmak hedeflenmelidir. 2.haftada tam ağırlıkla yürümeye izin verilir. Eklem hareket açıklığı 0-120 dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Patellar ve tibiofemoral mobilizasyon sağlanmalıdır. Bisiklet egzersizleri eklem hareket açıklığının gelişimini stimüle eder. Skar dokusuna ait yapışıklıkları rahatlatmak için masaj yapılabilir. Esneklik egzersizleri iliotibial banta, rektus femorise, hamstringe ve gastrosoleusa yönelik olmalıdır. Kuvvet antrenmanlarına evre 2 açık kinetik zincir egzersizi veya evre 1 kapalı kinetik zincir egzersizi ile devam edilebilir. Alt ekstremitede bisiklet kullanımı ile aerobik kondüsyon arttırılırken, üst ekstremitede ağırlıklarla dirençli kuvvet antrenmanları yapılabilir [11]. Faz 3 [3.-4.hafta] Daha önceki evrelerde kas kuvveti ve dayanıklılığı için yapılan egzersizlere devam edilir, kapalı kinetik zincir egzersizleri evre 2 seviyesine çıkartılarak yapılır. Bu dönemde hastanın eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmış olmalıdır. 776 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 20