Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)# 34;

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)# 34; Davetli Derleme Makale Demansta Görsel Sanatlar Bruce L.MİLLER 1, Görsev YENER 2, Gülden AKDAL 2 1 Kaliforniya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, San Fransisco 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Özet Bu derlemede, Alzheimer Hastalığı (AH), Lewy cisimcikli demans (LCD) ve frontotemporal demans gibi üç temel demans tipinde özellikle görsel sanatlardaki örnekler tartışılmıştır. Demanslarda kognitif kayıplara karşın, yeni sanatsal kazanımlar olabilir. AH de gerçeküstü ve biçimlerin kaybolduğu bir tarza yönelme olurken, LBD de görsel halusinasyonlar yaratıcılık için bir kaynak olabilir. FTD de ise kusursuz, renkli ve kompulsif resimler görülebilir. Son yıllarda dejenaratif demansların ayırıcı tanısı davranışsal ve nöropsikolojik kayıpların özelliklerine göre yapmak olanaklı hale gelmiştir. Alzheimer hastalığında (AH) bellek ile ilgili ve görsel-uzamsal sorunların erken dönemde başlaması tipik bir özelliktir. Lewy cisimcikli demansta (LCD) görsel-uzamsal sorunlar ve dikkat ile ilgili sorunlar tipik kognitif kayıplardır. Bu kayıplar görsel halüsinasyonlar ve günden güne değişen dalgalanmalarla ilgilidir. Buna karşın, frontotemporal demansta (FTD) davranış sorunları yürütücü işlevlerde bozulmayla birlikte erken dönemde izlenir. Görseluzamsal işlev genellikle korunmuştur 2. Demans tanısı için kayıplar kadar önemli bir diğer nokta sağlam kalan işlevin ölçülmesidir. AH de sosyal tavırların, LCD de belleğin korunması ve FTD de görsel-uzamsal işlevin normal olması önemli ipuçlarıdır. Buna rağmen demansta bazı yetilerin de kazanılabileceği göz ardı edilen bir konudur. Özellikle FTD nin afaziyle giden tiplerinde şaşırtıcı oranlara ulaşan yeni görsel sanatsal yetilerin kazanılması veya olanın daha iyiye gitmesi gözlenmiştir 4,12,13, 14. Görsel yaratıcılığın özelliği beyinde sanatın yerleşimini anlamada yardımcı olabilir. Benzer olarak dejeneratif hastalıklar temelinde beyin plastisitesi ile ilgili ipuçlarını içerebilir. Bu yazıda üç temel demans tipinde, AH, LCD ve FTD de görsel-uzamsal işlev kalıpları ele alınmıştır. Bu hastalarda sanatsal ürünler de vurgulanmıştır. Son olarak bu araştırma alanına olası yaklaşımlar da tanımlanmıştır. Alzheimer Hastalığında Görsel Kayıplar ve Görsel Sanatlar Alzheimer hastalığında görsel-uzamsal yeteneklerin amansız kaybı en belirgin özelliktir ve basit kopyalama hastalığın erken döneminde bile etkilenir. MMSE değeri 24 ün altında olduğu hastaların çoğu iç içe geçmiş beşgenleri kopyalayamaz. Kirk ve Kertezs (1991) AH li hastalarda daha az sayıda açı çizimi, perspektif ve uzamsal ilişkilerde bozukluk ve basitleştirmenin yanı sıra bütünsel olarak kontrollere oranla daha bozuk ölçek değerleri ni gözlemişlerdir 10. Bu kayıplar bellek ve lisan yeteneklerinden bağımsız bir seyir ve üç yıl içinde kötüleşme göstermiştir. İhmal bu tabloya çok sık eşlik etmez. Erken dönemde AH de çizimle 240

2 ilgili kayıplar sağ posteriyor paryetal ve temporal dejenerasyonla açıklanabilir. Özellikle asimetrik sağ beyin yarısının etkilenmesi ile giden olgularda lisanla orantısız çizim yeteneği kayıplarına rastlanır 8. Görsel-uzamsal kayıpla giden bir demanslı hastanın artmış bir sanatsal yetenek göstermeyeceği net olarak söylenebilir. Öte yandan sanat ve AH ilişkisine yönelik yayın sayısı giderek artmaktadır. Perspektif ve uzamsal ilişkilerin kaybı sonucu hastalarda gerçekçi, ayrıntılı çizimlerden daha gerçeküstü ve basitleştirilmiş bir tarza geçiş izlenir. Zarit ve Cummings amatör bir sanatçıda yavaşça gerçekçilikten gerçeküstü çizimlere kaymayı tanımlamışlardır. Hastada demans ilerledikçe çizimlerde dağılma, çözülme izlenir ve sonunda çizim yeteneği tümüyle kaybolur 5. Tanınmış bir sanatçı ve aynı zamanda Alzheimer hastası olan Willem de Kooning in ürünlerindeki değişim de bu örneklerden biridir. De Kooning de keskin biçimli, biçim-yönelimli gerçeküstü sanat, yavaşça daha biçimsiz bir tarza bürünmüştür 7. Ağırlıklı sağ posteriyor dejenerasyonu olan bir sanatçının ifadesi biçim ve görünüşe olan ilgimi kaybettim, renklerle daha fazla ilgileniyorum şeklindedir (BLM, kişisel iletişim). Bir sanatçının tarz değiştirmesi hakkında karar vermek her zaman olanaklı olmayabilir. Ancak gerçekçi keskinlik kaybı bazen oldukça etkileyici sanatsal ürünlere de yol açabilir. Amerika Birleşik Devletlerinde, Alzheimer Derneği bireysel başarıları olan AH li hastalar için sanat programları düzenlemektedir 17. Alman sanatçı Carolus Horn ile ilgili son yayında yazarlar sanat ürünleri dünyayı bize hastanın gözünden görme olanağını sağladı ve görsel-uzamsal ve kognitif değişiklikleri daha iyi anlamamıza yardım etti ifadesini kullanmışlardır 11. Sanatçıların çizimleri zihinlerinin gözüdür. Bu tema, AH olsun, LCD veya FTD olsun tüm demanslar için geçerlidir. Son yayınlardan birinde Balint sendromu (optik ataksi, simultanagnozi ve optik apraksi) düzelen bir sanatçı bildirilmiştir 19. Bu ressam hastada içsel üretilmiş, gerçekçi karmaşık manzara resimlerinden tek vazo ya da tamamlanmamış çiçek resimlerine kayan tarz izlenmiştir. Balint sendromu düzelince zengin karmaşık görselleştirme geri dönmüştür 19. Bulgular, bu görsel algılama bozukluğunda iç görsel temsilin dış dünyanın algılanması ile benzerlik taşıdığını düşündürmektedir. Lewy Cisimcikli Demansta Görsel Sanatlar LCD ileri görsel algılama kayıpları ile birlikte görülür. Buradaki beyin aktivitesindeki azalmanın kaynağı sıklıkla posteriyor paryetal kortekstir. Daha önce de belirtildiği gibi Parkinson hastalığın görsel-uzamsal kayıplarla birlikteliğinde kopyalama ileri derecede bozulur 16. LCD de basit şekillerin kopyalanmasında bile sıklıkla şeklin zemini kaybolur, kopya boyutu küçülür ve çizimde titreklik izlenir. Bu yüzden, LCD li hastalarda sanatsal üretimi bildiren yayın sayısının azlığı şaşırtıcı değildir. Ancak, LCD li hastalarda sıklıkla dış dünyanın gelişmiş içsel temsili vardır ve son derece karmaşık görsel ve işitsel halüsinasyonlar sanat üretimi için güçlü bir kaynaktır 3. Benzer olarak, diğer hastalıklarda yüzlerin sanrısal misidentifikasyonu (Capgras sendromu gibi) ortaya çıkar 1. Bu güçlü, canlı görsel belirtilerin ortaya çıkmasıyla hastalar kaçınılmaz olarak deneyimlerini tanımlamak için görsel sanat ürünleri yaratmaya başlar. LCD de de sanatsal üretkenlik örnekleri oldukça kıt olmasına rağmen, birçok sanatçı bu bozukluktaki ilgili deneyimlerini sanata aktarmışlardır de Ebersbach Parkinson hastalığı nedeniyle gelişen görsel halusinasyonlarını betimleyen bir hastayı tanımlamıştır 6. Bu olguda, sanatçı yakınmalarını etkileyici bir 241

3 sanatsal ürüne dönüştürebilmiştir. Diğer önemli bir yayında, Sahlas tanınmış ressam, şair, roman ve oyun yazarı, desen çizeri Melvyn Peaks i anlatmıştır 18. LCD zemininde gelişen hastalığında, Peaks 50 li yaşlarında hastalığı sırasında ürettiği yapıtlarında ve şiirlerinde görsel halüsinasyonlarını ve paranoid sanrılarını tanımlamış ve. LCD dalgalanmaları ile gidip gelen çarpıtılmış duygularını yapıtlarında yansıtmıştır. Diğer dejeneratif demanslarda olduğu gibi bu hastanın iç görsel algılamaları sanatsal dışavurumla belirlenmiş ve hastalıktaki kognitif kayıpla sınırlanmıştır. FTD deki sanatsal dışavurum özellikle etkileyicidir, çünkü bu hastalıkta sanat ürünlerine yansıyan fiziksel sınırlama bulunmaz. Hatta hastalığın gelişmeye başladığı erken dönemlerde yeni sanatsal yetiler belirebilir. Frontotemporal Demansta Sanat FTD frontal ve anteriyor temporal korteksin ağırlıkla etkilendiği bir hastalıktır. FTD nin özellikle primer progresif afazi alt tipinde, lisan yetilerinin ilerleyici kaybına karşın, görsel-uzamsal işlev ve sıklıkla davranış dramatik olarak korunur. FTD nin bu sol hemisfer yerleşimli varyantında hastalıkla kendiliğinden tetiklenen görsel yaratıcılık dönemleri görülür 4,13,14. Bu şekildeki ilk örnekler FTD nin özgü bir alt tipi olan, ve FTD nin temporal varyantı olarak da adlandırılan semantik demansta (SD) tanımlanmıştır 15. Literatürdeki birçok örnekte SD de sonradan sanata karşı ilgi geliştiren bireyler tanımlanmıştır. Bu örneklerdeki görsel ürünler tipik olarak gerçekçi ve izlenimci özellik taşır. Bu hastalarda simgesel düşünce kaybına bağlı olarak sanat ürünleri nadiren soyut bileşenler veya simgeler içerir. Bu olgular sıklıkla aynı resmi defalarca tekrar ederek ürünlerini yavaşça kusursuzlaştırır ve sıklıkla mor, sarı ve maviden oluşan şaşırtıcı renk bileşimlerini kullanma eğilimi gösterirler. Ayrıca, FTD nin en sık rastlanan frontal varyantını gösteren (progresif akıcı olmayan afazi), iyi eğitimli bir ressam olan hastanın sanatsal yaratıcılığında farklı bir tarza kayma tarafımızdan bildirilmiştir. Bu olguda hastanın dışavurumu daha özgür ve cinsel olarak tahrik edici konuları içeren hale gelmişti. Bu örnekteki daha özgür tarz, önceki çekingenliğin kalkarak, disinhibisyon sonucu başarılı bir dizi resim üretimiyle sonuçlanmıştır. FTD nin temporal varyantında hastalar daha sık olarak görsel sanat üretimine yönelir. Bu tabloda özellikle dorsolateral frontal ve posteriyor paryetal bölgeler sıklıkla korunduğu için sanatın önemli bileşenleri olan çalışma belleği, planlama (frontal bölge) ve görsel yapılandırma (paryetal bölge) sıklıkla sağlam kalır. Bu nedenle, resimle ilgili görsel etkinlikler, AH ve LCD gibi paryetal lobların daha az işlev görmedüğü demanslara göre daha başarılıdır. Progresif afazide sanata yönelim için ayrıca farklı nedenler de vardır. Bireyin resim yapmaya olan kompulsif gereksinimi sanat ürününü kusursuzlaştırmasıyla sonuçlanır. Tüm bu gözlemler, kognitif bir alanda kayba başka bir kognitif alanın etkinliğinin artışının eşlik etme olasığını (paradoksik işlevsel fasilitasyon) düşündürmüştür 9. Bu görüşü destekleyici olarak, FTD li bir hastanın SPECT görüntülemesinde en aktif yerin sağ posteriyor paryetal bölge olduğu izlenmiştir (B.Miller kişisel iletişim). Bu gözlem, FTD sürecinde etkilenmeyen beyin bölgelerindeki işlevlerin serbest kalması kavramı lehinde yorumlanabilir. Sonuç ve gelecekteki çalışmalar: Demans klinik, anatomik ve nöropatolojik açıdan çok heterojen bir tablodur. FTD nin bir özelliği olan sağ paryetal lobun sıklıkla, görece korunması demans zemininde görsel yaratıcılığın ortaya çıkmasında olasılıkla önemli bir etmendir. Böyle 242

4 yaratıcılığı olan bireylerin çoğunda FTD nin temporal varyantı olan semantik demans vardır. Bunu yanında, demansla birlikte görsel yaratıcılığın da görüldüğü diğer hastalıklara (AH, LCD) ait bilgiler yüzeyseldir. İşlevsel görüntüleme demansta görsel yaratıcılık mekanizmalarını anlamak için özellikle umut veren bir yöntemdir. FTD de sağlam kalan beyin bölgelerinin incelenmesi bu tip demansların anlaşılmasına olanak sağladığı gibi, sanatsal yaratıcılığın da anlaşılmasını kolaylaştırır. Demansı olan hastalarda nörologlar sadece yeti kayıplarına odaklanmayıp, kazanımları da dikkate almalıdır. Son olarak, resim sanatı güçlü bir görsel işlem olmasına rağmen, lisan ile ilgili hemisfer sanatın çoğunda simgesel ve linguistik kavramlar biçiminde kullanılır. Örneğin, Picasso nun Guernica sı, savaşın zulmünü inceleyen örnek sanat ürünüdür. Böyle sanat ürünlerin temelindeki politik kavramlar dominant hemisferde sözcükler ve sözel kavramlarla oluşturulmuştur. Kaczmarek resimlerini simgelerle ifade eden simgesel bir sanatçı tanımlamıştır. Quo Vadis ( nereye gidiyoruz un Latincesi) adlı benzer çalışma birkaç basit simge kullanarak uygarlığın nükleer savaşa doğru gidişini incelemiştir. Ressam dominant hemisfer infarktı geçirdikten sonra, kopyalaması tam olarak korunmasına rağmen simgesel şekillerini yapmaya devam edememiştir 16. Kaynaklar 1) Ballard CG, Jacoby R, DelSer T, Khan MN, Munoz DG, Holmes C, Nagy Z, Perry EK, Joachim C, Jaros E, O Brien JT, Perry RH, McKeith IG. Neuropathological substrates of psychiatric symptoms in prospectively studied patients with autopsy-confirmed dementia with lewy bodies. Am J Psychiatry 2004; 161: ) Bird T, Miller BL. Memory Loss and Dementia. In: Harrison s Textbook of Medicine, Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. 2005, McGraw Hill, New York, ) Chan D, Rossor MN. "-but who is that on the other side of you?" Extracampine hallucinations revisited. Lancet. 2002; 360: ) Chang J, Howard S, Miller BL, Art and the brain: the influence of frontotemporal dementia on an accomplished artist. Neurology 2003; 60: ) Cummings JL, Zarit JM. Probable Alzheimer s disease in an artist. JAMA 1987; 258: ) Ebersbach G. An artist's view of druginduced hallucinosis. Mov Disord 2003; 18: ) Espinel CH. de Kooning's late colours and forms: dementia, creativity, and the healing power of art. Lancet. 1996; 347: ) Haxby JV, Grady CL, Koss E, Horwitz B, Heston L, Schapiro M, Friedland RP, Rapoport SI. Longitudinal study of cerebral metabolic asymmetries and associated neuropsychological patterns in early dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol. 1990; 47: ) Kapur N. Paradoxical functional facilitation in brain-behaviour research. A critical review. Brain 1996;119: ) Kirk A, Kertesz A. On drawing impairment in Alzheimer's disease. Arch Neurol. 1991; 48: ) Maurer K, Prvulovic D. Paintings of an artist with Alzheimer's disease: visuoconstructural deficits during dementia. J Neural Transm. 2004; 111: ) Mendez MF. Dementia as a window to the neurology of art. Med Hypotheses 2004;63: ) Miller BL, Cummings JL, Boone K, Prince F, Ponton M, Cotman C. Emergence of artistic talent in frontotemporal dementia. Neurology 1998; 51:

5 14) Miller BL, Hou CF. Portraits of artists: emergence of visual creativity in dementia. Arch Neurol. 2004; 61: ) Miller BL, Ponton M, Benson DF, Cummings JL, Mena I. Enhanced artistic creativity with temporal lobe degeneration. Lancet 1996; 348: ) Mosimann UP, Mather G, Wesner KA, O Brien JT, Burn DJ, McKeith IG. Visual perception in Parkinson disease dementia and dementia with Lewy bodies. Neurology 2004; 63; ) Rockwood K. Lending a helping eye: artists in residence at a memory clinic. Lancet Neurol. 2004; 3: ) Sahlas DJ. Dementia with Lewy bodies and the neurobehavioral decline of Mervyn Peake. Arch Neurol. 2003; 60: ) Smith WS, Mindelzun RE, Miller B. Simultanagnosia through the eyes of artist. Neurology 2003; 60: ) Wetherall J, Yener G, Dorman AS, Earleywine M, Darby A, Emerson K, Cummings JL,Miller B. The mini-mentalstate examination in frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. Int J Rehab Health 1997; 3: İletişim Bruce L.MILLER Kaliforniya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, San Fransisco bmiller@memory.ucsf.edu Geliş tarihi: Kabul tarihi : The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe

6 245