SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta RRT SEÇİMİ ve HASTA YÖNETİMİ. Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta RRT SEÇİMİ ve HASTA YÖNETİMİ Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 SDBY Aşamasında Diyabetik Hasta Diyabet ve SDBY İlişkisi Diyabetik SDBY Hastası Neden Farklı? Diyalize Daha Erken mi Basļamalı? Diyabetik Hastada En İyi RRT Hangisi? Diyabetik Hastada HD ve PD

3 Diyabet ve SDBY

4 DİYABET DİYABET VE SDBY Diyabet tüm Görülme dünyada sıklığı SDBY nin % 6-14 en sık nedeni! SDBY Orta hastaları derecede içinde artmış diyabetiklerin albüminüri sıklığı oranı yükseliyor! % 20-30! Ülkemizde Proteinürik hemodiyalize hastaların SDBY başlayan riski hastalar daha yüksek! içinde diyabetiklerin oranı: Aşikar proteinürisi olanlarda 1995 %15 GFR her ay 1 ml/dk azalabilir! 2015 %41

5 Türkiye de SDBY Etyolojisi Periton Diyalizine Yeni Başlayan Hastalar TND Kayıt Sistemi 2015

6 Türkiye de SDBY Etyolojisi Hemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar TND Kayıt Sistemi 2015

7 Türkiye de SDBY Etyolojisi Böbrek Nakli Yapılan Hastalar TND Kayıt Sistemi 2015

8 Yüzde Türkiye de SDBY Etyolojisi Hemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı 36,2 36,6 36,5 32,7 32,7 25,3 27,2 28,9 30,7 27,7 22,8 39, ,3 16, TND Kayıt Sistemi 2015

9 Türkiye de SDBY Etyolojisi Hemodiyalize Yeni Başlayan Hastalar 45 TND Kayıt Sistemi DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN

10 Diyabetik SDBY Hastası Farklı mı?

11 Yüzde Yeni Diyabetik HD Hastalarında Yaş Dağılımı ,2 39,0 34,7 27,2 20,7 11,9 14,2 7,7 0,2 1, Yaş grubu Diyabetik hastalar Tüm hastalar TND Kayıt Sistemi 2015

12 Diyabetik Böbrek Hastasının Farkları Diyabetik hasta aynı derecede böbrek yetmezliği olan diğer hastadan daha riskli! Diyalize giren diyabetik hasta diyalize girmeyen diyabetik hastadan daha riskli!

13 Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar

14 Diyabete Eşlik Eden Hastalıklar Diyaliz Gerekmeyen Diyaliz Programında Hipertansiyon % 53 % 89 Sol ventrikül hipertrofisi % 39 % 81 Miyokard infarktüsü % 14 % 36 Periferik damar hastalığı % 27 % 77 Proliferatif retinopati % 6 % 46 Karotis interna stenozu % 15 % 36 diyabetik diyaliz hastalarında diyaliz gerekmeyen diyabetik hastalara göre çok daha fazla eşlik eden hastalıklar görülmektedir Schleiffer ve ark., J Diabetes Complications 1998; 12:

15 Diyabetik Böbrek Hastası Uzmanlık Alanlarının İşbirliği Hastanın zamanı, enerjisi ve mali gücü özenle ele alınmalı Özellikle işbirliği gereken uzmanlık alanları Kardiyoloji Oftalmoloji Ortopedi / Podiatri

16 Diyabetik Böbrek Hastası daha yaşlı daha riskli daha karmaşık daha çok eşlik eden sorun!

17 Diyabetik hastada diyalize daha erken mi basļamalı?

18 Diyabetik SDBY Hastası Diyalize Başlama Zamanı Diyabeti ve evre 5 KBH olan hastaların, diyabeti olmayanlara kıyasla, diyalize, semptomlar henüz ortaya çıkmadan, daha erken mi başlaması gerekir? Diyalize bas lama o lc u tlerinizin, diyabeti olan ve diyabeti olmayan hastalarınızda aynı olmasını tavsiye ediyoruz (1A). ERBP

19 Diyabetik SDBY Hastası Diyalize Başlama Zamanı DİKKAT uzun süren diyabete bağlı yakınmalarla (polinöropati, gastropareziye bağlı bulantı hissi ve üremiye bağlı bulantı hissi gibi) üremik yakınmaları birbirinden ayırmak güc olabilir. ERBP

20 Hemodiyaliz mi? Periton Diyalizi mi? Transplantasyon mu?

21 % Sağkalım USRDS Diyabetik SDBY Hastaları Sağkalım ,80 96, ,70 89,30 82, ,60 74,40 62, , , , , Yıllar Diyaliz Transplantasyon (Kadavra Verici) Transplantasyon (Canlı verici)

22 Diyabetik SDBY Hastası İlk RRT Seçeneği Ne Olmalı? Her hasta kendi koşullarında değerlendirilmeli Mümkünse transplantasyon ilk seçenek Düzenli ve planlı eğitim toplantıları çok faydalı Hastanın tedavi kararlarına aktif katılımı sağlanmalı

23 İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi?

24 Diyabetik SDBY Hastası Diyaliz Tipi Nasıl Seçilmeli? Eşlik eden hastalıklar Ev koşulları İnfeksiyon riski Sıvı kaymalarına ( shift ) dayanma gücü Kol damarlarının durumu Karın duvarının durumu

25 Diyabetik SDBY Hastası Diyaliz Modalite Seçimi Periton Diyalizi Merkezde Hemodiyaliz Uydu Hemodiyaliz Merkezleri Evde Hemodiyaliz Böbrek Nakli tüm modaliteler eşit derecede erişilebilir olmalı

26 ERBP

27 Diyabetik SDBY Hastası İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi? 426 çalışmadan seçilen 25 makale Gözlemsel çalışmalar: diyabetik hasta oranları % 9 - % 61 Toplam diyabetik hasta: HD PD Takip süresi 1 8 yıl

28 Diyabetik SDBY Hastası İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi? PD ile başlamak sağkalım avantajı getirir İlk 6 ay 3 yıl PD ile sağkalım daha iyi Nephrol Dial Transplant (2015) 30:

29 Diyaliz Tipinin Seçimi Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı no decision about me without me!

30 Diyabetik SDBY Hastası İlk Diyaliz Seçeneği Ne Olmalı? HD mi PD mi? ERBP Yöntemlerin birbirine üstünlüğünü gösteren kanıt yok Farklı tedavi yöntemleriyle ilgili hastalara tarafsız bilgi sağlanmalıdır

31 Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı Tüm RRT Seçenekleri Hakkında Objektif Bilgi Sunulmalı

32 Treatment Options Education Program (TOPS) Programa katılanlar, katılmayanlara kıyasla 5 kat fazla PD yönünde tercih kullandı Lacson E et al, AJKD (2):

33 Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı YoDDA Bilgilendirme Kitapçığı Hastanın hayat tarzına en uygun yöntemi seçmesine yardım eder

34 Hastanın Tedavi Kararlarına Aktif Katılımı YoDDA Bilgilendirme Kitapçığı

35 Diyabetik Hastada Periton Diyalizi

36 Diyabetik Hastada PD Olası Faydalar Hemodiyalizde görülebilen intradiyalitik myokardial stunning periton diyalizinde gözlenmez Myokardiyal stunning = Yüksek mortalite Diyalizle ilişkili koroner iskemi daha az Daha az eşlik eden aritmi

37 Diyabetik Hastada PD Olası Faydalar Sistemik heparinizasyon yok Retinal hemoraji riski daha düşük Retinopati progresyonu daha yavaş Damar erişimi sorunlu veya iğne korkusu olan hastalar için çözüm Kalan böbrek işlevlerinde daha iyi korunma

38 Diyabetik Hastada PD Dezavantajlar Glukoz geçişine bağlı olumsuzlukar Hiperglisemi Hipertrigliseridemi Kilo almaya eğilim Periton membranı değişimleri İleri glikozillenme son ürünlerinin birikimi (AGE) Glukoz yıkım ürünlerinin birikimi (GDP) Gastroparezide alevlenme

39 Diyabetik PD Hastası Yüksek Glukozlu Çözeltiler Hipertonik solüsyon kullanımı sınırlı tutulmalı. Uzun döngü için icodextrin kullanılmalı (özellikle yüksek geçirgenlerde) Kidney International, Vol. 62, Supplement 81 (2002), pp. S62 S71

40 Diyabetik Hastada PD Peritonit Riski Peritonit riskinde artışla ilgili veri yok Çıkış yeri infeksiyon riski nondiyabetiklerle benzer Enkapsüle sklerozan peritonit riski nondiyabetiklerle benzer

41 Diyabetik PD Hastası Uzun Dönemde En İyi Sonuçlar İçin Hipertonik çözelti kullanımından olabildiğince kaçınmalı Etkin UF yapıldığından emin olmalı İcodextrin tercih edilmeli A1c < %7.5 Vücut ağırlığını korumaya gayret edilmeli Uygun egzersiz programlarını teşvik edin Böbrek-dışı diyabetik komplikasyonlar yönünden dikkatle izlenmeli

42 Diyabetik PD Hastasında Icodextrin Beklenen Faydalar Ultrafiltrasyon hacminde artış Daha iyi glisemik kontrol İnsülin ihtiyacında azalma Daha iyi kan basıncı kontrolü Daha az dislipidemi Kalan böbrek işlevinde daha iyi korunma

43 Diyabetik PD Hastasında Icodextrin Dikkat! Icodextrinin metabolitleri: maltoz ve polisakkaridler parmak ucundan kan şekeri ölçüm yapan bazı cihazlarda yanlış yüksek değerlere yol açabilir Tehlikeli hipoglisemiler gözden kaçabilir Amilaz düzeylerinin olduğundan düşük ölçülmesine yol açabilir

44 Diyabetik Hastada Hemodiyaliz

45 ERBP Diyabetik SDBY Hastası Hemodiyalizi Tercih Eden Hastalar damar erişimi oluşturmanın zamanlamasını planlamak üzere aşağıdaki etkenleri hesaba katın ve tartıs ın bo brek işlevinin bozulma hızı isļevsel bir damar erişimini elde etme olasılığı tahmin edilen hayat beklentisi

46 ERBP Diyabetik Hemodiyaliz Hastası Damar Erişimi Nativ fistül mü, greft mi veya tünelli kateter mi tercih edilmelidir? Tu nelli kateterlerden kaçınmak için makul bir çaba gösterilmesini tavsiye ediyoruz (1C). Her damara erişim tipinin avantaj, dezavantaj ve risklerinin hastayla tartıs ılmasını tavsiye ediyoruz.

47 Diyabetik Hemodiyaliz Hastası Damar Erişimi Klinik Pratik İçin Tavsiye hastanın beklenen hayatta kalma süresi hastanın hayat kalitesi beklentisi Doppler sonuçlarına dayanarak öngörülen başarılı nativ damar erişimi oluşturma olasılığı ERBP

48 Diyabetik Hemodiyaliz Hastası Damar Erişimi Karar Akış Şeması ERBP tgfh < 15 ml/dk hayır evet tgfh da ilerleyici azalma? evet Hastanın RRT olarak HD tercih etmesi evet Damar haritalama: Ven çapı > 2.5 mm Arter çapı > 2.0 mm evet Nativ damar erişimini oluştur hayır hayır hayır Nativ AVF girişiminde bulunma Opsiyonları tartışın (cerrahla ve hastayla) Nativ fistül Greft

49 Diyabetik Hastada Hemodiyaliz Membran Tercihi Önemli mi?

50 Diyalizer Geçirgenliği ve Sağkalım HEMO Çalışması 1846 hemodiyaliz hastası Haftada 3 kez, 4 saat HD high-flux Diyaliz low-flux Diyaliz

51 Diyalizer Geçirgenliği ve Sağkalım HEMO Çalışması Yüksek ve düşük akımlı diyalize giren hastalar arasında sağkalım farkı yok NEJM 347, 25, 2002

52 Diyalizer Geçirgenliği ve Sağkalım HEMO Çalışması ALT GRUP ANALİZİ high-flux diyaliz tüm hastalarda kardiyak sebepli ölümleri azaltıyor high-flux diyaliz uzun süredir diyalize giren hastalarda tüm sebeplere bağlı ölümleri azaltıyor muhtemel bir fayda var ancak kılavuzun net bir tavsiyede bulunmasını sağlayacak güçte değil NEJM 347, 25, 2002

53 Diyabetik SDBY Hastalarında Hemodiyaliz Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi?

54 J Am Soc Nephrol 20: , 2009 Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi? Membrane Permeability Outcome Study 738 hemodiyalize yeni başlayan hasta Takip süresi yıl

55 J Am Soc Nephrol 20: , 2009 Membran Geçirgenliği Sağkalımı Etkiler mi? Membrane Permeability Outcome Study Serum albumin < 4 g/l ile diyalize başlayan hastalarda yüksek akımlı diyaliz mortalite riskinde % 37 azalma sağlıyor Diyabetik hastalarda yüksek akımlı diyaliz sağkalımda anlamlı düzelme sağlıyor

56 Diyalizer Geçirgenliği ve Sağkalım EBPG - Güncelleme

57 ERBP Diyabetik Hemodiyaliz Hastası Hemodiyalize basļamayı tercih eden hastalarda, du s u k akımlı yerine, eris ilebiliyorsa, yu ksek akımlı diyalizi o neriyoruz (2C). Hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon sec imi yapılırken, diyabetin bir etkisinin olmadıg ını du s u nu yoruz (2B).

58 Teşekkürler