Türkiye de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor? Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD, Antalya

Transkript

1 Türkiye de ve Dünyada Diyaliz; Neler Değişiyor? Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD, Antalya

2 Türkiye de ve Dünyada Diyaliz Hasta Sayıları ve Demografisindeki Değişiklikler

3 RRT Gören Prevalan SDBH Sayıları (2015) RRT Modalitesi Merkez Sayısı Hemodiyaliz Hasta Sayıları (%) Periton diyalizi (4,5) Transplantasyon Toplam

4 % Türkiye de RRT Oranları (2015 Yıl Sonu İtibariyle) N: HD PD RTX RRT Türü

5 Yetişkin Hastalarda Diyaliz Tedavisi Yıl Sonu % HD Diyaliz Türü N: PD * SB Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

6 Prevalan Hemodiyaliz Hasta Sayıları

7 Türkiye de Ev HD Hasta Sayıları ( )

8 Prevalan PD Hasta Sayıları

9 Türkiye de Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları

10 İnsidan BTx Hastalarında Verici Tipi

11 Türkiye de RRT Gerektiren SDBH Sıklığı

12 RRT Gerektiren SDBH İnsidansı (pmp; 2013) USRDS 2015 Raporu

13 Döneminde SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

14 Döneminde SDBH İnsidansı En Yavaşm Yükselen Ülkeler USRDS 2015 Raporu

15 RRT Gerektiren SDBH Prevelansı (pmp; 2013) USRDS 2015 Raporu

16 Döneminde SDBH Prevelansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

17 Döneminde Diyaliz Prevelansındaki Eğilimler USRDS 2015 Raporu

18 Clinical Kidney Journal, 2016, 1 13

19 Dünyada Prevelan Diyaliz Hastalarının Tedavi Tipine Göre Dağılımı (2013) USRDS 2015 Raporu

20

21 Dünyada Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları (2013) USRDS 2015 Raporu

22 Dünyada Donör Tipine Göre Böbrek Transplantasyon Hasta Sayıları (2013) USRDS 2015 Raporu

23 Prevalan HD Hastalarının Yaş ve Cinsiyet Dağılımı (2015 yılı sonu itibarıyla) Yaş Erkek Kadın Toplam n % n % n % Toplam

24 HD & Demografik Özellikleri* Değişken Ortalama prevelans Yaş Kategorisi ,60% ,60% ,70% Erkek 56,10% DOPPS-TR verisi;

25 Yaş DOPPS 5 (2012, 2013)

26 Prevalent patients on RRT in 2014 mean age

27 Yüzde İnsidan HD Hastalarında Yaşlı ( 65 Yıl) Oranı

28 Yüzde İnsidan PD Hastalarında Yaşlı ( 65 Yıl) Oranı

29 % HD Gerektiren SDBH nda Primer Etyoloji DM KGN HT PBH PN DİĞER BİLİNMEYEN Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

30 Yüzde İnsidan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı

31 Yüzde Prevalan HD Hastalarında Diyabet Sıklığı

32 İnsidan PD Hastalarında Diyabet Sıklığı

33 Prevalan HD Hastalarında Primer Nedenleri Parameter Turkey Europe North Glomerulonephriti s, Vasculitis Cystic/Hereditary/ Congenital America Japan 6% 20% 13% 40% 4% 9% 5% 7% Diabetes 37% 25% 43% 35% Obstruction 1% 4% 1% 1% Insterstitial Nephritis 2% 5% 1% 1% Hypertension 32% 19% 26% 6% Other 19% 19% 11% 11%

34 Prevalent patients on RRT in 2014 by primary renal disease and age category

35 Döneminde Diabetik SDBH İnsidansı En Hızlı Yükselen 10 Ülke USRDS 2015 Raporu

36 Diyaliz Hastalarında Klinik ve Laboratuvar Değişkenlerindeki Değişiklikleri

37 Hemodiyaliz Değişkenleri ve Değişimleri Sağkalım /Mortalite Diyalize başlama şekli: Acil / Elektif Diyaliz süresi Damara erişim Yüksek akımlı membran kullanımı Diyaliz dozu-diyaliz yeterliliği (Kt/V vs) Beslenme: Serum albümini HT oranı Ca/P/PTH Anemi /Epo kullanımı Hepatit serolojisi

38 p<0.001 Türk Nefroloji Derneği Verileri

39 ABD inde Diyaliz Tipi ve Sağkalım USRDS 2011 Raporu

40 Patient survival on dialysis by cohort

41 Adjusted survival (cohort ): Incident dialysis patients and patients receiving a first transplant (between 2005 and 2009)

42 ( )

43 HD Hastalarında Mortalite 2012 de Yeni başlayan hasta başında HD Hastası sonunda beklenen HD HS Mortalite % Tx sayısı (HD den) Ölen hasta sayısı sonunda gerçekleşen hasta sayısı

44 Prevalan HD Hastalarında Diyaliz Tedavi Süresi

45 Hemodiyaliz Tedavi Süresi DOPPS 5 (2012,2013)

46 Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Süresi (>5 Yıl)

47 HD Hastalarında Diyalize Başlama Şekli TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

48 2015 de HD e acil olarak başlayan hastalardan başlangıç endikasyonları n % Hipervolemi İnatçı bulantı-kusma Hiperkalemi Kontrolsüz asidoz Üremik perikardit Üremik ensefalopati Üremiye bağlı kanama diyatezi Diğer Toplam

49 HD Başlama Sırasındaki egfr DOPPS Faz 5 ( )

50 HD Hastalarında Damara Erişim (2015) N:9590 / İnsidan Prevalen AVF AVG KALICI KAT. GEÇİCİ KAT.

51 Kronik HD hastalarında geçici (tünelsiz) kateterlerin yerleştirme yerine göre dağılımı (2015) n % İnternal juguler ven Femoral ven Eksternal juguler ven Subklavian ven Toplam

52 Yüzde / Percent Prevalan HD Hastalarında Damar Erişim Yolu AV fistül AV greft Kateter TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

53 Ülkelere Göre Damara Erişim Uygulamaları DOPPS Faz 5 ( )

54 Sağkalım & Diyaliz Türü

55 Konvansiyonel Hemodiyalizde Etkinlik Artışı Nasıl Sağlanır Kt/V hedefi 1.4 veya üstünde olmalı Diyaliz süresi uzatılabilmeli Kan akım hızı mümkün olduğunca yüksek tutulmalı Diyalizör yüzey alanı artırılabilmeli Diyalizat akım hızı artırılabilmeli Diyalizörde resirkülasyon olasılığı minimize edilmeli

56 Konvansiyonel Diyalizde Günümüz Gerçekleri Teknoloji ve hasta bakımındaki önemli gelişmelere rağmen kronik diyaliz hastalarında mortalite hala yüksektir (yıllık mortalite yaklaşık %15-20) Konvansiyonel diyalizde, diyaliz dozunun arttırılmasının sağkalımı arttıracağı düşüncesi kanıtlanamamıştır; HEMO Çalışması (HD; doz, güncel > K/DOQI hedefleri) ADEMEX (PD; doz haftalık Kt/V >1,7) Am J Kidney Dis. 2010; 55(Suppl 1):S1. N Engl J Med. 2002;347(25):2010 J Am Soc Nephrol. 2002;13(5):1307

57 Daha Yoğun Diyaliz Arayışları Daha etkin HD seansları (daha yüksek kan akım hızı ile daha yüksek Kt/V, HEMO, sağkalım avantajı yok) Daha sık HD seansları (merkezde veya evde) Daha uzun HD seansları (merkezde veya evde) Daha sık ve daha uzun HD seansları (evde)

58 Daha Sık Hemodiyaliz Daha iyi KB kontrolü ve SVH gerilemesi Yaşam kalitesinde iyileşme Daha iyi fosfat kontrolü Biraz daha iyi sağkalım (evde, merkezde değil) Haftalık daha fazla saat ve evde yapmakla daha iyi sonuç Uzun dönem hasta uyumu kötü Daha fazla damar yolu problemi Daha yüksek maliyet

59 Daha Uzun Hemodiyaliz Daha iyi kan basıncı kontrolü ve sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Daha iyi yaşam kalitesi ve nütrisyon Daha iyi fosfat kontrolü ve anemi kontrolü Vasküler kalsifikasyon ve arteriyel sertlik üzerine olumlu etki Belirgin daha iyi hasta sağkalımı Daha düşük maliyet (özellikle evde).

60 Seans Süresi ve Mortalite HD seans süresi US Europe Japan Tassin Haftada 3 kez uzun (8 saat) HD ile en iyi hasta sağkalımı Tassin den

61 Yüksek Akımlı Diyalizör Kanıtlanmış klinik üstünlükler Daha iyi düşük molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha düşük beta-2 mikroglobulin düzeyi Daha iyi anemi tedavisi Daha iyi lipid profili Avantajları Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalışma» Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999» Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992» Koda Y, Kidney Int 1997» Port FK, Am J Kidney Dis 2001» Krane V, Am J Kidney Dis 2007

62 HD Hastalarında Yüksek Akımlı Diyalizör Kullanımı % TR Avrupa ABD

63 Konvansiyonel HD in Zayıf Yönleri Konvansiyonel diyaliz düşük mol. ağırlıklı üremik toksinlerin eliminasyonunda etkili (difüzyon bazlı transport) Ancak orta ve büyük mol ağırlıklı üremik toksinleri uzaklaştırmada yetersiz; Molekül ağırlığı Plazma konsantrasyonu Proteine bağlanma Diyaliz uzunluğu Membran geçirgenliği Konvektif transport

64 Hemodiyafiltrasyonon Hemodiyaliz + Hemofiltrasyon Diffüzyon + Konveksiyon

65 HDF DOPPS 5

66 HD Seans Sıklığı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

67 HD Seans Süresi (dk/hf) DOPPS Faz 5 ( )

68 HD Hastalarında Kt/V Üre 1,2 TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

69 HD Hastalarında Kt/V <1.2 Olan Hasta Oranı (%) DOPPS Faz 5 ( )

70 HD Hastalarında HT Oranları % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

71 Prevalan PD Hastalarında Diyaliz Yeterliliği (Kt/V üre >1.7)

72 HD Hastalarında Serum Albümin Düzeyi Düşük (<3,5 g/dl) Olanlar % TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

73 Prevalan PD Hastalarında Hipoalbüminemi (<3.5 gr/dl)

74 Prevalan HD Hastalarının Prediyalitik HT Durumuna Göre Dağılımı (N:56 Merkez) n % İlaç yok, KB <140/90 mmhg İlaç var, KB <140/90 mmhg İlaç yok, KB 140/90 mmhg İlaç var, KB 140/90 mmhg Toplam

75 Sistolik Kan Basıncı DOPPS 5 (2012,2013)

76 Prevalan PD Hastalarında Hipertansiyon Sıklığı

77 Prevalan HD Hastalarında Hb Düzeylerinin Dağılımı (N:59, 2015) Hb Aralıkları n % <8.0 gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl >12.0 gr/dl Toplam / Total

78 Prevalan HD Hastalarının Ferritin Düzeyine Göre Dağılımı (N:59, 2015) Ferritin Aralığı n % <100 ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml >1200 ng/ml Toplam

79 Anemi Verileri Parameter Turkey Europe North America Japan Hemoglobin, g/dl 11.5(2.3) 11.3(2.4) 10.9(2.0) 10.5(2.1) Ferritin, ng/ml 771 [466,1114] 407 [234,651] 670 [361,980] 60.0 [28.0,143.3] TSAT (%) 33.9 (27.6) 27.5 (21.3) 29.4 (19.1) 23.4 (21.0) Albumin, g/dl 4.00 (0.65) 3.73 (0.86) 3.74 (0.72) 3.69 (0.72) C-reactive protein (CRP), mg/l 9.10 [3.20,31.00] 6.00 [3.00,14.70] [0.50,3.90] DOPPS-TR verisi;

80 HD Hastalarında ESA Kullanımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

81 Prevalan PD Hastalarında ESA Kullanımı

82 Yüzde HD Hastalarında Demir Kullanımı TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

83 Anemi Tedavisi Parameter Turkey Europe North America Japan ESA 57% 86% 83% 88% Oral iron 0% 1% 8% 4% ESA type Epoetin 43% 54% 78% 33% Darbepoetin 44% 39% 22% 54% Pegylated epoetin beta 13% 8% 0% 13% Subcutaneous ESA use 85% 10% 7% 3% Epoetin dose equivalent, U/wk IV iron type 8000 [4800,10800] 6000 [4000,10667] 7500 [4000,14400] 4000 [2667,6667] Sucrose only 99% 55% 78% 0% Gluconate only 1% 30% 18% 0% Dextran only 1% 4% 3% 0% Other 0% 12% 2% 100% IV iron dose, mg/month 181[72,326] 217[145,435] 217[145,406] 116[58,174] DOPPS-TR verisi;

84 Parameter Phosphorus, mg/dl Total calcium, mg/dl KBH-KMH Laboratuvar Verileri Turkey Europe North America Japan 4.70(2.17) 4.87(2.64) 5.08(2.43) 5.43(2.48) 9.14(1.40) 8.96(1.32) 8.92(1.12) 8.82(1.31) PTH, pg/ml 321[173,535] 241[129,442] 323[198,519] 118[61,190] Albumin, g/dl 4.00(0.65) 3.73(0.86) 3.74(0.72) 3.69(0.72) DOPPS-TR verisi;

85 Yüzde Hemodiyaliz Hastalarında PTH Düzeylerinin Dağılımı 35 32, , ,95 14, , <150 pg/ml pg/ml pg/ml pg/ml <1000 pg/ml TND Böbrek Kayıt Sistemi Verisi-2014

86 Prevalan HD Hastalarında PTH Düzeyleri TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

87 Prevalan PD Hastalarında PTH Düzeyi

88 Prevalan HD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

89 Prevalan PD Hastalarında PTH Baskılayıcı Ajan Kullanımı

90 Prevelan HD Hastalarında Hepatit Serolojisi TND Böbrek Kayıt Sistemi Verileri Yüzdet HBsAg Anti-HCV

91 Ülkemizde Hemodiyalizde Yaşanan Değişimler Son yıllarda yıllık mortalite oranlarında yükselme olmuştur Acil koşullarda HD başlama oranları artmıştır Farkındalığın düşük, nefrologa geç yönlendirme sonucunda KBH Evre 4 sıklıkla ıskalanmaktadır İnsidan HD olgularında kateter kullanımı yüksektir. Prevalan HD olgularında AVF oranlarında gerileme vardır HD dozlarında azalma ve diyaliz yeterliliği göstergelerinde bozulma eğilimi vardır Volüm kontrolündeki yetersizlik nedeniyle HT oranı hâla yüksektir PTH düzeyleri yıllar içinde giderek artmaktadır Hepatit serolojilerinde küçükte olsa artış söz konusudur

92 Teşekkürler