Akut Böbrek Hasarı: Erken Tanıve Tedavi

Transkript

1 Akut Böbrek Hasarı: Erken Tanıve Tedavi T. Alp Ikizler, MD Vanderbilt University Medical Center Catherine McLaughlin-Hakim Professor of Medicine Division of Nephrology

2 Konuşma Planı ABH - Epidemiyoloji ABH Erken Tanı ABH Tedavi (KDIGO) Farmakolojik secenekler Diyaliz

3 ABH oranları son 10 yılda 2 kat artmıştır (Yıllık %10) Yearly AKI population incidence rate In 2009, the absolute incidence of AKI rose to 140,000 cases in the US Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24: Population incidence rate (per million person-years)

4 ABH Klinik Etkiler Yatan hastaların % 2-7 (YBÜ'de %3-30) Yıllık 17 milyon yeni hastaneye yatış ABD de yıllık masraf: $10 milyar Mortalite ve morbidite için bağımsız risk Diyaliz yapılan hastalarda olum oranı%60 Shusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71 Nash et al, AJKD 2002; 39(5): Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21:

5 ABH da Kullanılan TanıKriterleri ve ABH Oranları Yazar Koşul Tanım Oran Rangel-Fraustro 1995 Hoste 2003 Chwala 2005 Chertow 1997 YBU Sepsis Cerrahi YBU Sepsis Sepsis Kalp Damar Cerrahisi artış >2 mg/dl, RRT ihtiyacı, SCr iki kat artması Artis 1.0 to 2.0 mg/dl SCr Bazal scre 2.0 artis >75% ya da if bazal screa >2.0 artis> 50% 9% 30% 18% Diyaliz ihtiyaci 1.1% Marenzi 2004 Anjiografi/Plasti > 0.5 mg/dl Artis 19% Prinsen 2004 AAA Cerrahisi Scr 20% Artis 13%

6 Modified RIFLE as Proposed by AKIN R (I) I (II) Increased creatinine x1.5 OR > 0.3mg/dl Increased creatinine x2 UO <.5ml/kg/h x 6 hr UO <.5ml/kg/h x 12 hr F (III) Increase creatinine x3 or creatinine 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl) RRT Started UO <.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs Criterion must be reached within 48hrs

7 Hastalik Hasar Belirtecleri Fonksiyonel Belirtecler Varolan Tedaviler Myocardial Infarction EKG, ASTCKMB Troponin Ejection Fraction, CO/CI ASA, Heparin, β- blockers, IIB-IIIA, thrombolytics, PTCA, statins, ACE/ARB ALI/ARDS Acute Bilateral Infiltrates on CXR Oxygenation (P/F Ratio) Low Tidal Volume Ventilation Sepsis Tissue Gram Stain, WBC count SIRS Criteria Activated Protein C, EGDT, steroids ABH.. Serum Creatinine, Urine Output, renal yatak istirahati

8 Biyobelirteç Hedefleri Bonventre Nature Biot 28(5), 2010

9 ABH da Biyobelirteçlerin Tanısal Kullanımını Zorlaştıran Etkenler? Biyobelirteç kinetiği ABH nin gelişimine göre ne zaman, ne kadar salınım?? Biyobelirtecin sistemik salınımı(böbrek dışı) IL-18 ve sepsis; NGAL ve sepsis

10 ABHnin erken tanisi: Dogru teshis mi yoksa zamanlama mi? Fold Increase in Concentration KIM, CysC (0.83) IL-18 (0.75) A1M, AAG (0.87) NGAL (0.95) Marker (AUC) Time post-cpb Mishra et al, Lancet 2005 Portilla et al, Kidney Int 2008 Han et al, Kidney Int 2008 Parikh et al, Kidney Int 2006

11 ABH da Biyobelirteçlerin Tanısal Kullanımını Zorlaştıran Etkenler? Biyobelirteç kinetiği ABH nin gelişimine göre ne zaman, ne kadar salınım?? Biyobelirtecin sistemik salınımı(böbrek dışı) IL-18 ve sepsis; NGAL ve sepsis? Skreatininin standart referans olarak kullanımını Kas kitlesi ile olan ilişki Patoloji, özellikle tubuler bölge ile olan ilişkideki zayıflık

12 KIM-1 Skreatinine oranla histolojik hasarla daha çok uygunluk göstermektedir Vaidya Nat Biotech 28(5), 2010

13 Biyobelirteçlerin Klinik Olarak Onaylanmasıiçin Gerekli Fazlar Siew, Ware, Ikizler JASN 22(5): , 2011 Adapted for AKI from Hlatkey et al. Circulation 119:2408, 2009

14 Biyobelirteçlerin Klinik Olarak Onaylanmasıiçin Gerekli Fazlar Siew, Ware, Ikizler JASN 22(5): , 2011 Adapted for AKI from Hlatkey et al. Circulation 119:2408, 2009

15 Yerleşmiş ABH ve Aday Biyobelirteçler Biyobelirtec AUC-ROC Sensitivite Spesifite L-FABP (ng/mg) % 90% NGAL (ng/mg) % 100% KIM-1 (ng/mg) % 100% NAG (U/mg) % 64% IL-18 (pg/mg) % 90% Adapted from Ferguson Kid Intern 77, 2010

16 Yoğun Bakım Hastalarında İdrar NGAL Düzeyinin ABH Erken Tanisindaki Yeri Siew, Ware, Ikizler et al. JASN 2009

17 Yoğun Bakım Hastalarında İdrar NGAL düzeyinin ABH erken Tanisindaki Yeri Time AUC 24 hrs (egfr hrs hrs 0.64 Model AUC Combined 0.82 Clinical 0.81 ungal 0.71 Siew, Ware, Ikizler et al. JASN 2009

18 ABH da Erken Tani: Yeni Hedefler Incidence of event, % RRT initiation, P<0.001 In-hospital mortality, P<0.001 Composite, P< NGAL / screa NGAL / screa NGAL / screa NGAL / screa N=1,296 N=445 N=107 N=474 Haase, et al. (JACC 2010 accepted)

19 Lost in Translation Klinik Uygulamaya Geciste Kaçınilmasi Gereken Unsurlar Bilgiyi artırmak: Farklıhastalıklardaki kinetiği/ ekspresyon paterninin arstirilmasi Doku orijinine yonelik biyobelirtecler (e.g. exosom, histon) Serum kreatinin düzeyinden üstün veya farkli standard bulmak Dializ ihtiyaci; 28-gunluk olum oranlari Genis capli kohort calismalari Klinik sonlanım noktalarının değerlendirilmesi, cross-validation için olanakların sağlanması Saglik harcamalarina olan katkinin arastirilmasi Yuksek duyarlikli Troponin Asiri KV girisim

20 ABH nıönleyici ve Tedavi Edici Yaklaşımlar

21 ABH nın Önlenmesi ve Tedavisi: Farmakolojik Yaklaşımlar Renal-dose dopamine Fenoldopam Diuretics Atrial Natriuretic Peptide Endothelin receptor antagonists Growth Factors ETKISIZ

22 BOLUM 3.1: ABH ONLEME, TEDAVI VE HEMODINAMIK TAKIP 3.1.1: Hemorajik şok dışındaki etiyolojileri bulunan ABH olan ya da ABH gelişme riski olan hastalarda başlangıç tedavisi olarak intravaskuler volüm genişletici olarak kolloidlerden ( albumin ya da nişasta) ziyade izotonik kristaloidler kullanılmasıönerilmektedir. (2B) KDIGO - AKI

23 BOLUM 3.4: ABH DA DIURETIK KULLANIMI 3.4.1: ABH dan korunma da diuretik kullanımı önerilmemektedir(1b) 3.4.2: Hipervolemi dışında, ABH tedavisinde diuretik kullanımıönerilmemektedir. (2C) KDIGO - AKI

24 Kontrast Kullanımına BağlıABH (KB-ABH)

25 BOLUM 4.3: KB-ABH ONLEMEDE NON-FARMAKOLOJIK STRATEJILER 4.3.1: KB-ABH riski olan hastalarda mümkün olan en düşük doz kontrast kullanılmalıdır. (Not Graded) 4.3.2: KB-ABH riski olan hastalarda yüksek osmolar iyotlu kontrast ajanlardan ziyade, izo ya da düşük ozmolar kontrast maddelerin kullanılması önerilmektedir. (1B) KDIGO - AKI

26 BOLUM 4.4: KB-ABH NI ONLEMEDE FARMAKOLOJIK TEDAVI STRATEJILERI 4.4.1: KB-ABH riski olan hastalarda vol üm genişletici olarak izotonik sodyum klorid yada sodyum bikarbonat sol üsyonlarının kullan ılması önerilmektedir. (1A) 4.4.2: KI-ABH riski olan hastalarda tek ba şına oral hidrasyon önerilmemektedir. (1C) KDIGO - AKI

27 BOLUM 4.4: KB-ABH NI ONLEMEDE FARMAKOLOJIK TEDAVI STRATEJILERI 4.4.3: KB-ABH riski olan hastalarda N- asetilsistein (NAC) ile birlikte IV izotonik kristaloidlerin kullanımı önerilmektedir (2D) : KB-ABH koruma olarak teofilin kullan ımı önerilmemektedir. (2C) 4.4.5: KB-ABH koruma olarak fenoldopam kullanımı önerilmemektedir. (1B) KDIGO - AKI

28 BOLUM 4.5: HEMODIYALIZ YA DA HEMOFILTRASYONUN ETKILERI 4.5.1: KB-ABH riski olan hastalarda kontrastın uzaklaştırılmasıamaçlıprofilaktik olarak hemodiyaliz ya da hemofiltrasyon önerilmemektedir. (2C) KDIGO - AKI

29 ABH Tedavisinde Diyaliz

30 ABH da Güncel Diyaliz Tedavisi ve Teropatik Sınır ATN RENAL NEJM 2008; NEJM 361:

31 BOLUM 5.8: ABH da RRT Dozu 5.8.3: ABH da Intermitant ya da uzam ış RRT uygulanan hastalarda haftal ık Kt/V oran ının 3.9 olmasıönerilmektedir. (1A) 5.8.4: ABH da Devaml ırrt uygulanan hastalarda ultrafiltrasyon h ızı20-25 ml/kg/saat olmas ı önerilmektedir.(1a). KDIGO - AKI

32 BOLUM 5.6: ABH olan hastalarda RRT Modelleri 5.6.1: ABH hastalar ında devamlıyada aralikli RRT, tamamlayıcıtedaviler olarak kullan ılmalıdır. ( Not Graded) 5.6.2: Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda intermitant RRT den ziyade devaml ı RRT önerilmektedir. (2B) 5.6.3: Akut beyin hasar ıya da yayg ın beyin ödemi olan hastalarda intermitant RRT den ziyade devamlıdevaml ırrt kullan ılmasıönerilmektedir. (2B) KDIGO - AKI

33 ABH nıönleyici ve Tedavi Edici Yaklaşımlar ABH ini önleyici veya tedavi edici herhangi bir kan yaklaşım yoktur. ıtlanmış Aşırıdiyaliz tedavisinin ABH nın tedavisinde yeri yoktur Devamlıdiyaliz modalitesi aralıklıdiyaliz modalitesine g öre klinik a çıdan üstünlüğü yoktur (Baz ıözel durumlar hari ç Beyin Ödemi) Daha detaylıve kapsamlıaraştırmalara ihtiyaç vardır. KDIGO - AKI

34 Teşekkürler KDIGO John Kellum, MD Edward Siew, MD, MSCI Jonathan Himmelfarb, MD Serpil Muge Deger, MD