İSKELETSEL SINIF III ANOMALİLERİN TEDAVİSİNDE SİMÜLTANE BİMAKSİLLER GİRİŞİMLER

Transkript

1 İSKELETSEL SINIF III ANOMALİLERİN TEDAVİSİNDE SİMÜLTANE BİMAKSİLLER GİRİŞİMLER Nejat Bora SAYAN, Haluk İŞERİ**, Zekai YAMAN, Cahit ÜÇOK Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dah, Ortodonti Anabilim Dalı**, ANKARA ÖZET Osteotomi operasyonlarının temel hedefi, dentofasiyal kompleksdeki uyumsuzluğa bağlı gerileyen fonksiyonların iadesi ve estetiğin düzeltilmesidir. Bu amaçla ciddi deformiteye sahip belirli hasta gruplarında kısa sürede optimal sonuçlara ulaşmak amacıyla, ali ve üst çeneye aynı seansta uygulanan cerrahi müdahaleler gündeme gelmiştir. Bu makalede, aşırı rrmndibüler prognatizm ve maksiller retrognatizmli üç has laya aynı seansta uyguladığımız LeFort 1 ve sagittal split ramus osteotomisi operasyonları sunulmuştun Operasyonlarda ilk olarak üst çene LeFort I seviyesinden!'d.own - fracture tekniğime göre mobilize edilerek ilerletme ve gereken durumlarda "impaction" uygulanmıştır. Takiben alt çenede DalPont modifikasyonuna uygun olarak bilateral sagittal split ramus osteotomisi yapılarak mandibuler "set-back" gerçekleştirilmiştir. Osteotomiler sonrasında fiksasyon miniplak ve vidalarla sağlanmış, postoperatif dönemde intraoral bimaksiuer tespit kullanılmamıştır. Postoperatif dönemde yapılan 6-12 aylık takipler sonucunda oklüzyon stabil olduğu, fonksiyonel ve estetik açılardan tatminkar düzelmelerin sağlandığı saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Mandibuler prognatizm, maksiller retrognatizm, simültane LeFort I sagittal split osteotomi. SVMMARY The majör aims of the combined orthodontiç and surgical procedures are the correclion offacial, skeletal and occlusal deformiti.es and improve oesthelics. Lately, progress in oral and maxillofacial surgery made it possible to reposîtion both jaws and improve severe dentofacial problem of any lype. İn this clinical study, our surgical approach fo r the treatment o f severe m andibular prognathism. with maxillary retrognaihism by means o f m axillary advancem,ent and mandibular set-back procedures are presented. Surgical procedures consist of LeFort I osteotomy of the maxilla and mandibular bilateral sagittal split ramus osteotomies. Maxillary and mandibular segments are immobilized with miniplate and stabilization screws, and thus postoperative intermaxillary fixa tio n was avoided,. Shart-term follow-up observations about 6 to 12 monihs of ali cases have indicated that malocclusion and facial esthetics were markedly improved. Key Words : M andibular prognathism, maxillary retrognaihism, simultaneous LeFort I sagittal splitting osteotomy. GİRİŞ Büyüm e-gelişim süresinde yüz iskeletinin an o rm al büyüm esi ile ilişkili olarak yüz e ste tiğ in in o lum suz y ö n d e etk ilen d iğ i dentofasiyal deform iteli bireylerde, son yıllarda s ık lık la o s te o to m i o p e r a s y o n la r ın a b a ş v u ru lm a k ta d ır b O steo to m i operasyonlarının tem el hedefi dentofasiyal kompleksdeki u y u m s u z lu ğ a b a ğ lı o la ra k b o z u la n fo nksiyonların iadesi ve estetik so ru n ların g id erilm esid ir. İskeletsel bozukluğun aşırı olm adığı vakalarda, yalnızca m aksillaya veya m andibulaya uygulanan cerrahi girişim ler ile arzu edilen sonuçlara ulaşılabilirken, aşırı iskeletsel sapmaya sahip bireylerde ise h e r iki çen en in aynı seansta m o b ilize ed ilm esi gerekeb ilmek te dir. Epker ve ark. 2 kısa sürede o p tim a l s o n u ç la ra u la şm a d a sim ü lta n e bimaksiuer operasyonlara ihtiyaç gösteren bu h asta g ru p la rın ı başlıca; A şırı S ın ıf III deform iteli, Sınıf III d eform ite İle birlikte vertikal m aksiller fazlalığın veya yetersizliğin Dergiye Geliş Tarihi: Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi:

2 ISKELETSEL SINIF III ANOMALİLERİ b u lu n d u ğ u bireyler; Sınıf II d eform ite ile birlikte vertikal m aksiller fazlalığın izlendiği, açık kapanış veya uzun yüz özellikleri gösteren bireyler ve bim aksiller p rotrüzyon gösteren bireyler olarak sıralam ışlardır. Ayrıca fasiyal a s im e tr ile r d e, k o n d iîle r h ip o veya hiperplazilerde ve hem ifasiyal hipertrofılerde de b im ak siller g irişim ler uygulam a alanı bulm aktadır 3,4. M ak siller ve m a n d ib u le r k em ik lerd e uygulanacak sim ültane o p erasy o n lar gerek tedavi planlam ası, gerek cerrah i işlem ve gerekse pre-postoperatif dönem uygulam aları b a k ım ın d an d ah a k o m p lik e b ir yaklaşım g e r e k t i r m e k t e d i r 5. K linik çalışm am ızda, m an d ib u ler prognatizm ile birlikte m aksiller retro g n atizm anom alisine sahip üç h astad a p re o p e ra tif o rto d o n tik tedavi so n rasın d a sim ültane olarak uygulanan LeFort I ve sagittal sp lit ram u s o steo to m isi o p erasy o n ların ın sonuçlan sunulm uştur. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma grubum uzu Ekim 1993 ile Ekim 1994 tarihleri arasında, dişlerinin tam kapanmadığı, tam olarak çiğneyem ediği, bazı sesleri tam o la ra k ç ık a rta m a d ığ ı g ib i fo n k siy o n e l şik ay etlerin y an ısıra estetik şikayetler ile kliniğim ize başvuran, m andibuler prognaüzm ve m aksiller retro g n atizm e sahip 3 hasta o lu ştu rd u. H a sta la r O rto d o n ti kliniği ile k o o rd in e olarak uygulanan pro to k o le göre tedaviye alındı. Klinik, radyografik m uayene, dental m odel analizleri ve hazırlık sefalometrik Öngörü çizim lerini takiben h er üç vakada da preoperatif ortodontik tedavi gerekli görüldü ve p re o p e ra tif tedavileri tam am landı. H em en operasyon öncesi dönem de kesin sefalom etrik çizim ler ve an alizler yapılarak, çizim ler üzerinde iskeletsel harekeüerin yönü, m iktarı ve tüm yüz pro filin e olan etkileri öngörüldü. T ak ib e n s e fa lo m e trik o lara k p la n la n a n operasyonlar fac.e-bow yardımıyla yarı anatomik artik ü la tö rle re aktarılm ış d en tal m o d eller üzerinde iki aşam alı olarak uygulandı. Birinci aşam ada m aksillada ö n g ö rü len h arek etler yapılarak 1. re h b er plak, ikinci aşamada öpere m aksilla ile ilişkili olarak m an d ib u la için öngörülen değişiklikler yapılarak 2. rehber plak akrilikten hazırlandı. O p e rasy o n lar n azo trak eal en tü b asy o n la verilen genel anestezi altında yapıldı. Öncelikle Bell 6 tarafından tanım lanan şekilde L efort I sev iy esin d en m a k sille r "dow n fra c tu re " osteotom isi uygulanarak m aksiller ilerletm e sağlandı. T ak ib en alt çen ed e, D a lp o n t 7 m odifikasyonuna uygun olarak bilateral sagittal split ram us o steo to m ileri (BSSO) yapılarak m andibuler "set-back" gerçekleştirildi. M aksiller v e stib ü le r sulkus b ö lg e sin e 1/ 'lik E pinefrin içeren A rtikain H G I solüsyonundan (U tracain DS, am pul, H oescht) 4 mi. enjekte edildi. H er iki tarafta birinci m olar dişler seviyesine kadar uzanan, m ukogingival h attın yaklaşık 7 m m. a ltın d an sey red en lıorizontal insizyonlar yapılarak m ukoperiosteal flep ler re tra k te edildi. B u ru n alt k en a rı hizasında, ap e rtu ra priform isleri ve an terio r n azal sp in ay ı ö rte n p e r io s te u m k ü n t diseksiyonla eleve edildi. Diseksiyonlara konka nazalis in fe rio r hizasına k a d a r su p erio ra, m ediale ve laterale d o ğ ru devam edildi. M a k silla ö n d u v a r ın d a h a z ır la n a n m ukoperiosteal birleşim hattı tam olarak ortaya konuldu. K anin dişler hizasında ve p o sterio r b ö lg ed e re h b e r çizgilerin o lu ştu ru lm a sın ı tak ib en o ste o to m ile re geçildi. L e F o rt I seviyesinden, dişlerin kök apekslerinin yaklaşık 4-5 mm üzerinden geçecek şekilde testere ile a p e r tu r a p rifo rm is in a lt ü ç lü s ü n d e n, p tery g o m aksiller b irleşim h a ttın a u zanan m aksilla Ön duvarı kesileri yapıldı (Şekil 1). Nazal septunı ile maksilla üst duvan, palatinal kem iğe kadar olan m esafe aşılm adan nasal septum osteotom u ile kesildi. Takiben lateral nazal duvarlar k o ru y u cu lu T essier-r eu th er o ste o to m la rı k u llan ıla rak ay rıld ı. T ü b e r maksilla ile sfenoid kem iğin büyük kanatları a r a s ın d a k i p te r y g o m a k s ille r su tu ra pterygomaksiller osteotom ile ayrılarak maksilla tü m b a ğ la n tıla rın d a n k u rta rıld ı. K em ik kesilerini takiben m aksillaya in ferio r yönde kuvvet uygulanarak hareketli hale getirildi (Şekil 2). Tam hareket sağlanamayan durum larda keşi hatları yeniden k o n tro l edilerek, bağlantılar giderildi ve Tessier retro m ak siller levers'lar kullanılarak maksillaya an terio r yönde hareket sağlandı. M aksillaya p re o p e ra tif d ö n em d e planlanan m iktarlarda an terio r yönde, gerekli olan d u ru m lard a ise lateral veya su p e rio r yönlerde hareketler verilerek 1. rehber plak alt çeneye yerleştirildi ve splinte uygun tam b ir 102

3 Türk Plast Cer Derg (1Ö95) Cilt: 3, LSayı: 2 oklüzyon elde edilerek ark barlardan ince teller geçirm ek suretiyle intraoral bimaksiller tespit (İOBT) yapıldı. Maksilla yeni konum unda dört adet L şekilli titanyum m ini plak ve vidalar kullanılarak (M edicon EG, Alm anya) tespit edildi (Şekil 3). V estibüler m ukoperiosteal flepler posteriordan başlanılarak ve anteriorda V-Y prensibine uygun olarak, 3 /0 ipek iplik ile p rim er kapatıldı. Takiben İO B T açılarak alt çen ed e uygulanacak BSSO o p erasy o n u n a geçildi. Şekil 3: Maksillanın yeni konumunda miniplaklar yardımıyla tikse edilmesi. Şekil 1: Mukoperiosteal Heplerin kaldırılmasını takiben maksilla ön duvarında LeFort I seviyesinden yapılan kemik kesileri Şekil 2: Maksillanın "down-fracture" tekniğine uygun olarak hareketli hale getirilmesi. O perasyon sahasına 2 mi. lokal anestezik solüsyon enjeksiyonunu tak ib en Dal P o n t m odifikasyonuna uygun olarak m ukoperiosteal insizyon yapıldı. A lt ikinci m o lar d işin distalinden, ram us ön kenarı boyunca, yukarı yönde 3 cm. uzanan vertikal insizyon, önde birinci m olar diş hizasında yapılan vertikal g e v ş e tic i in s iz y o n ile b i r l e ş t i r i l d i. M ukoperiosteal flepler eleve edilerek, ram us re tra k tö rü yardım ıyla ram us Ön yüzü ve k o ro n o id proçes izlendi. D um baeh kanal re tra k tö rü ile ram u s iç yüzü fo ram en m an d ib u lare tam olarak o rtay a k o n u ld u. A nteriorda diseksiyonîar altı yaş dişine kadar ilerletilerek m andibuler kanal ekartörleri ile alt kenar serbestleştirildi. Ramus m edial yüzeyinde, L indem ann frezi ile foram en m adib ulanın 4-5 mm. yukarısından olacak şekilde horizontal kem ik keşişi yap ıld ı (Şekil 4). T akiben an terio rd a vertikal kem ik keşişi yapılarak, ekst.ernal oblik sırt boyunca dental frezler yardım ıyla b irle ştirild i. O b w eg eser sp lit osteotoırdarı kullanılarak m an d ib u la sagital yönde ayrıldı (Şekil 5). Aynı işlem karşıt tarafta da tekrarlandı. P osterior fragm anların, fossa artik ü laris içerisin d ek i k o n u m la n m an u el pozisyonlandırm a ile sağlandı. D işleri taşıyan a n te rio r frag m an a p lan lan a n m ik ta rla rd a p o sterio r yönde h arek etler yaptırıldı ve 2. rehber plak kullanılarak İOBT uygulandı (Şekil 6 a-b). M andibulanın geride kon u m lan dırılm asına bağlı, p o ste rio r frag m an ın ön kısm ında b u lu n an kem ik fazlalığı, tam b ir adaptasyon sağlanacak m iktarlarda çıkartıldı. BSSO sonrasında tespitte, m m. lik, iki adet m andibula üst kenarına bir adet alt kenarına, b u k k al y ak laşım la y e rle ş tirile n v id a la r kullanıldı. V idalar m inim al basınç altın d a k o m p resy o n o lu ştu rm ay acak ve tam b ir stabilizasyon sağlayacak şekilde üç n o k ta fiksasyonu kurallarına uygun olarak uygulandı (Şekil 7 a-b). Fiksasyonu takiben İOBT açılarak oklüzyon kontrol edildi ve iki adet 50 m l. lik minivakum d ren yerleştirilerek m ukoperiosteal flepler prim er kapatıldı. 103

4 İSKKLKTSEL SINIF III ANOMALİLERİ Seki! Sa: Operasyonun hemen başlangıcında denta! oklüzyon. ip: Maksiller ve mandibuler osieotomiyi takiben, 2. rehber plağın yerleştirilmesi ve hemen operasyonu takiben elde edilen oklüzyon. Şekil 7a: Cerrahi öncesi alınan lateral sefalometrik radyografi, b: Aynı hastanın postoperatif grafisi, Maksillada miniplaklar, mandibulada vidalar yardımıyla sağlanan îlksasyon izlenmekte.

5 Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 H astalara operasyon başlangıcında 40 mg. ve sonunda yine 40 mg. olm ak üzere iki doz M etilprendnisolon (Prednol L, ampul, 40 mg, Mustafa-Nevzat) verildi. Intraoperatif başlanılan geniş spektrum lu enjektable penisilin tedavisi beş gün boyunca sü rd ü rü ld ü. P o sto p eratif d ö n em d e ÎO B T uygulanm ayarak, beşinci günde ağız açılımına izin veren ince alıştırm a lastikleri takıldı. H astalar yedinci günde şifa ile taburcu edilerek haftalık kontrol randevuları düzenlendi. BULGULAR Operasyon bulguları S im ültane bim aksiller cerrah i uygulanan hastalarım ızda operasyonlar sırasıyla 6,6 ve 7 saat içerisin d e tam am lan d ı. In tra o p e ra tif kanam a m iktarı, iki hastada voluınetrik olarak 810 cc., 960 cc. olarak ölçüldü ve yaklaşık olarak cc. %5 lik Dekstroz, cc. %0.9' luk NaCl.Tzotonik ile yapılan mayi replasm anm a ilaveten, 1 ünite tam kan verildi. Ü ç ü n c ü h a s ta m ız d a ise, ın a n d ib u le r osteotom iler esnasında, inferior alveoler arterin pozisyonundaki anatom ik değişikliğe bağlı olarak, 1400 cc. kan kaybıyla sonuçlanan diffüz kanam a ile karşılaşıldı ve kanam a kontrolünü takiben 3 ünite tam kan replasm anı yapıldı. E rken p o sto p e ra tif d onem de herh an g i b ir k o m p lik a sy o n o lu ş m a d ı, i n tr a o p e r a tif uygulanan k o rtik o stero id proflaksisinin de yardımıyla m inim al ödem oluşum u izlendi ve hastalar 2- günde mobilize edildi. Klinik bulgular - B irin c i h a s ta d a (S,K.), p r e o p e r a tif planlamaya uygun olarak üst çenede uygulanan L efort 1 os te otom iyi takiben m ak s ili a 3 mm. an terio rd a, alt çenede ise BSSO ile tüm m aııdibula 9 mm. posteıiorda konum landırıldı. P r e o p e r a tif d ö n e m d e y a p ıla n açısal sefalom etrik ölçüm lerde, SNA: 82, SNB: 87, ANB:-5 derece iken, cerrahi sonrası ölçümlerde bu değerlerin, SNA: 84.5, SNB:81, ANB: 3.5 derece olduğu tespit edildi. Postoperaüf 1. ayda yapılan klinik değerlendirm ede, cephe ve profil yüz g ö rü n ü m ü n d e b e lirg in b ir düzelm e sağlandığı ve postoperatif 6. ayda iskeletsel ve dental sonuçların stabil olduğu tespit edildi (Şekil 8 a-b-c-d, 9 a-b). Şekil 8a: 1. hastanın (S.K.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postopertif erken dönem cephe görünümü. 105

6 İSKELETSE!, SINTF EH ANOMALÎ LERİ Şekil 8c: Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü. Şekil 9a: 1. hastanın (S.K.) preoperatif dental oklüzyonu. b: Postoperatif dental oklüzyonu. ik in ci h astad a (O.M.), m aksilla 6 mm. anteriorda ve 2 mm. yukarıda, m andibula ise.10 m m. p o steriorda konum landırıldı. Preoperatif d ö n e m d e y a p ıla n açısal s e fa lo m e trik ölçümlerde, SNA:78, SNB:86.5, ANB:-8.5 derece iken, cerrahi sonrası ölçüm lerde b u değerlerin, SNA:83, SNB: 80, ANB:3 derece olduğu tespit edildi. P ostoperatif, 12. ayda yapılan klinik muayenede, cephe ve profil yüz görünüm ünde önem li düzeyde olum lu değişiklikler elde edildiği izlenildi. (Şekil loa-b-c-d). 106

7 Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 Şekil 10a: 2. hastanın (O.M.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postoperatif 12 ayda cephe görünümü, c; Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü.

8 ISKELETSEL SINIF İH ANOMALİLERİ Şekil 11a: 3. hastanın (S.Y.) preoperatif yüz cephe görünümü, b: Aynı hastanın postoperatif 12 ayda cephe görünümü, c: Preoperatif yüz profil görünümü, d: Postoperatif yüz profil görünümü.

9 Türk Plast Cer Ders* (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 Ü çüncü hastada (S.Y.), maksili a 5.5 mm. anteriorda, m andibula ise 5.5 mm. posteriorda konum landırıldı. P reoperatif dönem de yapılan açısal sefalo m etrik ö lçü m lerd e, SNA:79, SNB:83.5, ANB>4.5 derece iken, cerrahi sonrası ölçüm lerde bu değerlerin, SNA:81, SNB:80, ANB: 1 derece olduğu tespit edildi. Postoperatif.12. ayda yapılan klinik m uayenede, dental oklüzvoııa ilaveten yüz estetiğinde de belirgin bir düzelm e sağlandığı izlendi (Şekil 11 a-b-c-d). TARTIŞMA Aşırı m andibüler prognatizm, m andibulam n anteroposterior yönde 12 m m.'den fazla oranda iskeletsel sapm a gösterdiği durum lar olarak tan ım la n ab ilir 2. A ngle Sınıf III deform iteye sahip bu bireylerde, m aksillanm nispi olarak geride konum lanm ası nedeniyle b u ru n aşırı belirgin ve b u ru n ucu desteksizdi. Paranazal sahalarda klinik olarak izlenebilecek konkav fo rm a ilaveten sefelom etrik in celem elerd e fasiyal konkavitenin arttığı tespit edilir. Belirgin bir estetik bozukluğa yol açan p ro g n atik m an d ib u lay a ait d işle rd e de anom aliyi gizlem eye yönelik aşırı b ir k o p ansasyon gözlenir. Kesici dişlerde özellikle içe doğru olan k o m p a n s a s y o n u ıı o rta d a n k a ld ırılm a s ı a n o m a liy i d a h a d a b e lir g in h a le getirebilm ektedir. Bu hastalarda uygulanacak izole ınandibuler set-back operasyonları çene ucunun aşırı retrüzif hal almasına, boyuıı-çene açısının d aralm asın a ve b u rn u n d ah a da belirgenleşm esine yol açabilm ektedir. Benzer şe k ild e y aln ızca ü s t ç e n e n in ile rid e -konum landırılm ası, teknik sorunlara ilaveten aşırı protrüzif ve desteksiz bir orta yüz oluşumu ile soııuçlanabilm ektedir. Bu olum suzlukları giderm ek am acıyla m an d ib ü ler setback ve m ak siller ilerletm e o ste o to m ile rin in aynı seansta uygulanm ası Önerilm ektedir 2. H c n d e rs o n 8, n o rm ald en belirgin sapm a gösteren iskeletsel anom alilerin tedavisinde tek ç e n e y e v e rile c e k a ş ırı h a r e k e tle r in, n ö ro m u sk ü ler adaptasyonu önleyeceğini ve nüksün kaçınılm az olduğunu bildirm ektedir. Bu vakalarda eşlik eden estetik sorunlarında düzeltilm esinde h er iki çeneye uygulanacak g iriş im le rin g erek li o ld u ğ u n u, böylece anom alinin paylaşımı sağlanarak stabilitenin arttırılabileceğini vurgulam aktadır. LeFort I seviyesinden yapılacak osteotom iler ile m aksillaya, b en z er şekilde BSSO ile m andibulaya, vertikal, horizontal ve sagittal yönlerde hareket verilebilm ektedir ve en sık u y g u l a n a n b i m a k s i l l e r c e r r a h i k o m b in a s y o n la rıd ır9. S im ültane işlem lerin sırasını belirlem ede ilk klinik çalışmalar 1970'li yıllarda ra p o r edilerek, L efort I osteotom iyi takiben BSSO uygulanm ası h em en h em en stan d art yöntem olarak günüm üzdeki yerini alm ıştır 10>11Ü2_ Al o s er ve F reih o fer 13, aşırı m an d ib ü ler prognatizm nedeniyle, sim ültane L efort I ve BSSO ile tedavi ettikleri 25 hastanın uzun dönem takiplerinde m inim al kom plikasyonla karşılaştıklarını ve estetik sonuçlanıl son derece tatm in k a r o ld u ğ u n u b ild ire re k sim ü ltan e operasyonların b u hastalar için seçkin tedavi yöntem i olduğunu vurgulam ışlardır. Buckley ve ark. ise, alternatif bir yöntem olarak, işlem lerin sırasını değiştirerek BSSO takiben LeFort I osteotom iyi uygulam ışlardır. Bu yaklaşım, m aksillanm stabilizasyonundaki m uhtem el p ro b lem leri o rta d a n kaldırm aya yönelik olarak g eliştirilerek, reoperasy o ıı g e re k e n v a k a la rd a, m a k s ille r d e fe k tin b ulunduğu d u ru m lard a ve m ulti segm ental osteotom iler de tercih edilm ektedir. M aksilla ve m an d ib u lam n aynı seansta mobilize edilmesi, kısa sürede optirııal sonuçlar sağlam ası açısından tatm in k ar b ir yaklaşım olmasının yanısıra belirgin olumsuz yönler de taşıy ab ilm ek ted ir. K arşılaşılan en ö n em li so ru n la rd a n b irisi, p lan lam a aşam asın d a y ap ılan h a ta la rın tü m ü n ü n o p e ra sy o n a yansım asıdır5. Tüm ortogııatik operasyonlarda olduğu gibi, o rto d o n tist ve cerrahın tüm hazırlık aşam alarında k o o rd in e çalışm aları, özellikle kesin sefalometrik öngörü çizimi erinin ve m odel cerrahisinin birlikte yapılması özel önem e sahiptir. O perasyon sonrasında tespit edilen 1-2 mm'lik sapm aların tolere edilebilmesi m üm kün iken 3 mm'yi aşan hatalarda yeniden o p erasy o n g e rek eb ilm ek ted ir. F ak ü ltem iz O rto d o n ti kliniği ile b irlik te dentofasiyal deform iteli hastalar için, bir teşhis ve tedavi protokolü oluşturulm uş ve 1987 yılından beri geliştirilerek ru tin olarak uygulanm aktadır lfî. Böylece, teşhis ve tedavi planlam asına dair kom plikasyonların azaltılm ası hedefi enm ek- 10 9

10 İSKELETSEL SINTF in ANOMALİLERİ Ledir. Simültane girişimler, gerek LeFort I, gerekse BSSO operasyonu esnasından, karşılaşılabilecek tüm kom plikasyonları içerebilınektedir 16. Özel olarak, operasyon süresi uzamakta, kan kaybı m iktarı artm akta ve h astan ede kalış süresi uzam aktadır. Sunulan vakalarda operasyonlar yaklaşık 6 ile 7 saat arasında tam am lanm ış, kaybedilen kan m iktarı iki hastada 810 cc ile 960 cc, bir hastada ise 1400 cc olarak ölçülm üştür, lite ra tü rd e ise ortalam a operasyon zamanı 5.15 saat, k an am a m ik tarı ise 705 cc olarak b ildirilm ektedir 1>7. B im aksiller sim ü ltan e g irişim lerin geç kom p lik asy o n ları arasında, fragm anlardaki hareketliliğe bağlı ortaya çıkan iskeletsel ve o k lu zal u y u m su zlu k lar en ö n em li yeri kaplam aktadır ıs. LaBanc ve ark. 17 postoperatif stabiliteyi; tam stabilite, tip 1 erken nüks, tip 2 erken nüks ve geç dönem nüks olarak d ört g ru b a a y ıra ra k m u h te m e l n e d e n le rin i vurgulam ışlardır. Sunulan vakalarda, ıııiniplak ve vidalar ile semi-rijid fiksasyon uygulanması ve planlanana uygun bir dental oklüzyon elde edilebilm esi, fragm anlarda tam bir stabilite sağlamamıza neden olm uştur. Postoperatif kısa dönem de hastalarım ızda nüks izlenm em iştir. Ayrıca klasik olarak kullanılm ası önerilen 5-7 haftalık İOBT, tam am ıyla elim ine edilerek, erken aşam ada ağız açılım ına izin verilm iştir 19,2 0_ jsjüksü belirleyen faktörlerden birisi de k o n d ilin fo ssa a rtik ü la ris iç e risin d e k i konum udur. O rtognatık cerrahi girişim lerde özellikle sagital split ram us osteotom îlerinde, seğm en tlerd ek i h a rek etleri ve fiksasyonu takiben kon di 11 er fragm anların belirgin olarak yer değişikliği gösterebileceği düşüncesinden hareketle, kondili operasyon öncesi belirlenen p o zisy o n d a fikse etm ek am acıyla kondil p o z is y o n la n d ırıc ı a p a r e y lerin k u llan ım ı ö n erilm ek ted ir A. O rtognatik operasyonların hem en h ep sin in kondil pozisyonu üzerinde etkili olduğu, ancak bu etkilerin kas tonusu, hasta pozisyonu ve segm entlerin hareket yönü b a ş ta o lm ak ü z e re b irç o k fa k tö rd e n etkilenebileceği düşünülerek, plak ve vidalar ile daha az rijid fiksasyon tekniklerinin seçilmesi g e re k tiğ i b ild ir ilm e k te d ir 22. K ondil pozisyonunun tespitinde uzun süredir devam eden sentrik ilişki-seııtrik oklüzyon tartışm ası bu alanda da geçerlidir. T eorik olarak, kondil pozisyonlandırıcı apareylerin kullanım ı son derece hassas bir yaklaşım olm asına rağm en bu konudaki tartışm aların asıl kaynağı, belkide bu a p a r e y l e r i g e l i ş t i r e n y a z a r l a r d a n k ay n ak lan m ak tad ır. T ek n iğ in g elişm esin i sağlayan ve bu konuda yayınlanmış çalışmaları bulunan 11 yazara b ir anket gönderilm iş ve cevap veren 9 yazardan 6'sı artık bu aygıtları kullan m ad ık ların ı b ild irm işlerd ir 23. K ondil pozisyonlandıcı apareylerin, bu tekniği ortaya koyan ve g e liştire n y azarlar ta ra fın d a n kullanılm am a nedenleri arasında, aşırı zam an kaybına yol açması, kullanım ının zor olması, manuel teknik ile arasında belirgin farklılıkların bulunm am ası sayılmaktadır. Diğer taraftan L uhr 24 ise her osteotom i hastasında kullanılm asını önerm ektedir. Anavi 25, bu konuda m andibuler kondil kırıklarını ö rn ek vererek, anatom ik redüksiyonun h er zaman m üm kün olm adığını ve fonksiyonel adaptasyonun en önem li yeri tuttuğunu bildirm ektedir. Sunulan vakalarda, operasyon esnasında k o n d iler frag m an ların p o zisyonları m an u el o larak sağ lan m ıştır. M an u el k o n u m la n d ırm a d a, p r e o p e r a tif d ö n em d e sen trik ilişki k o n u m u n d a yarı anatom ik artikülatöre alınan m odel üzerinde imal edilen rehber plaklar dikkate alınmış ve k o n d il p o z i s y o n l a n d ı r ı c ı a p a r e y l e r k u lla n ılm a m ıştır. P o s to p e ra tif d ö n e m d e h a s ta la rd a, h a ta lı k o n d il p o z is y o n u n a rastlanılm am ış ve ayrıca tem p o ro m an d ib u ler eklem disfonksiyonu gözlenm em iştir. Dentofasiyal deform itelerin tedavisi değişik disiplinleri ilgilendiren birçok uzam anın birlikte çalışmasını gerektiren kom bine b ir tedavidir. T edavinin ana h ed efi olan fo n k siy o n ların yeniden kazandırılm ası, eşlik e d e n estetik so ru n ları da o rta d a n k ald ıra cak şekilde u y g u lan d ığ ın d a iste n ile n id eal so n u çlara u la şıla b ilm e k te d ir. K linik çalışm am ızd a, bim aksiller cerrahi yaklaşım ile tedavi edilen aşırı prognatizmli her üç hastada da fonksiyonel ve estetik açıd an o lu m lu so n u ç la r elde edilm iştir. Nejat Bora Sayan Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ANKARA 110

11 Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 KAYNAKLAR 1. Moos KF. Assesment of tfıe patient and treatment planning. In: Moore JR (ed). Surgery of the Mouth and Jaws. Lotıdon, Blackwell Publ, Pp. 39.,1985,. 2. Epker BN, Turvey T, Fish T.G. Indications for sinıultaneous nıobilization of the mavili a and mandibîe for the correction of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54: 369, Obwegeser HL. Correction of the skeletal anonıalies of oto-mandibnlar dysostosis.j Max-Eac Surg. 2:73, Obwegeser PİL, Makek MS. H em i m a n di b ular hyperpiasia-hemimandibular elongation. J Ora) MaxİIlofac Surg. 14: 183, Turvey T, Hail DJ, Fişli LW, epker BN. Surgical-orthodontic treatment. planning for sinıultaneous nıobilization of the maxilla and mandibîe in the correction of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 54:491, Bell VVH. LeFort I ostoetomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg. 33:412, DalPont G. Retromolar osteotomy for correction of prognathism. J Oral Surg. 19:42, Henderson D. A Golour Atlas and Textbook of Orthognathic Surgery. The Surgery of Facial Skeletal Deformity. London, VVolfe Med Publ, 1985, Pp Connole PW, Small EW. Gombined maxihary and mandibular osteotomies: Discussion of three cases. J Oral Surg. 29: 572, Gross BD, James AB. The surgical sequence of combiııed total maxillary and mandibular osteotomies. J Oral Surg. 36:513, Tl. Oatis GW, VanBelois MJ, Sugg WE. Combined surgical procedures to correct facial deformities. J AmDentassoc. 97:58, Turvey TA. Sinıultaneous nıobilization of the maxilla and mandibîe: Surgical technique and results. J Oral Maxillofac Surg. 40:96, Moser K, Freihofer IIPM. Long-term experience with sinıultaneous movement of the upper and lowerjaw.j Max-Fac Surg. 8:271, Buckley MJ, Tucker MR, Fredette S A. An alternative approach for staging sinıultaneous maxillary and mandibular osteotomies. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 2:75, Güven O, Kişnişe i RŞ. Ortognatİk cerrahide korpus osteotom isi. O torinolarengoloji Stomatololji Derg. 1:95, EÎDceb M, Wolford L, Bevis R. Gomplications of orthognatic surgery. Clin Plast Surg. 16:825, EaBancJP, Turvey T, epker BN. Results following simultaııeous mobilizatioıı of tbe maxilla and mandibîe for correction of dentofacial deformities: Aııalysis of 100 coıısecutive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 54: 607, Lindorf HH, Steİnlıauser EJ. Correction of jaw deformities involving simultaııeous osteotomy of the nıandible and maxilla. J Max-Fac Surg. 6:239, Epker BN, Wytie GA. C on trol o f the condyiar-proximaî mandibular segments after sagittal split osteotomies to advanced mandibîe. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 62:613, Frost. DE, Koutnik AW. Alternative stabilization of the nıaxilla during sim ultaneous jaw-mobilization procedures. Ora! Surg Oral Med Oral Pathol. 56:125, Leonard M. Preventing rotation of the proxinıal fragmeııt in the sagittal ramus split operation. J Oral Surg. 34:942, Paulus GW. Semirigid bone fixation: A new concept. in orthognatic surgery7. J Craniofac Surg. 2: 146, Kilis E. Gondylar positioning devices for orthognatic surgery: Are they necessary? J Ora 1 Maxillofac Surg. 52: 536, Luhr HG, Kubein-Messenburg K. Rigid skeletal fîxation in maxillary osteotomies. Intraoperative control of condyîar position. Clin Plast Surg. 16:157, Anavi Y. Gondylar positioning devices for orthognatic surgery: Are they necessary? Discussion. J Oral Maxİllofac Surg. 52: 552,