THE ROLE OF THE ANALGESICS AT THE CONTROL OF THE POSTOPERATIVE PAIN

Transkript

1 POSTOPERATF A RININ KONTROLÜNDE ANALJEZKLERN ROLÜ THE ROLE OF THE ANALGESICS AT THE CONTROL OF THE POSTOPERATIVE PAIN Dt. Nilay * ÖZET Oral cerrahi ilemlerin daha hassas, hzl, güvenli ve a0rsz yaplabilmesini sa0layan gelimelere ra0men oral ve maksillofasiyal cerrahlarn karlatklar ortak problem, 100 yl önce oldu0u gibi bugün de, postoperatif a0rnn kontrolüdür. Operasyon srasnda ve postoperatif dönemde güvenli ve etkili a0r ve endi- e kontrolünü sa0lamak amacyla analjezik ilaçlar kullanlmaktadr.postoperatif a0ry kontrol edebilmek için hekim, hangi operasyondan sonra, hangi hasta grubuna, nasl bir ilaç verece0ine; bu ilacn hangi formda, dozda, sklkta ve ne kadar süre ile kullanlaca0na karar verebilmek için ilaçlarn klinik kullanmlar hakknda detayl bilgiye sahip olmal, yeni çkan ilaçlar, kullanmda olan ilaçlar hakkndaki gelimeleri takip etmeli, bu amaçla çeitli kurulular tarafndan önerilen protokolleri incelemelidir. Anahtar kelimeler: postoperatif a0r, analjezik, NSAE; Oral cerrahi ilemlerin daha hassas, hzl, güvenli ve a0rsz yaplabilmesini sa0layan gelimelere ra0men oral ve maksillofasiyal cerrahlarn karlatklar ortak problem, 100 yl önce oldu0u gibi bugün de, postoperatif a0rnn kontrolüdür. 1-5 Operasyon srasnda ve postoperatif dönemde güvenli ve etkili a0r ve endie kontrolünü sa0lamak amacyla analjezik ilaçlar kullanlmaktadr. Bugün, postoperatif a0rnn kontrolü konusundaki bilgiler, oral cerrahide akut a0rnn incelenmesi ve orofasiyal a0r üzerine yaplan çalmalarn ço0almas ile artmtr. 3,6,7,8,9 Oral cerrahi ilemlerin daha hassas, hzl, güvenli ve a0rsz yaplabilmesini sa0layan gelimelere ra0men oral ve maksillofasiyal cerrahlarn karlatk- ABSTRACT Recent progress in oral surgery helps to maintain sensitive, fast, secure and painless procedures. Despite these improvements oral and maxillofacial surgeons stil suffer from how to prevent the postoperative pain. There is used analgesic drugs to obtain effective pain and anxiety control in the preoperative and postoperative period. To control the postoperative pain the surgeon should decide which drug to give, in which patient group after which operation. Also the surgeon should decide the form of the drug, the dosage and the duration. Consequently the surgeon have to know about the clinical usage of the analgesic drugs and follow the progress in drug industry. Key Words: postoperative pain, analgesics, NSAID lar ortak problem, 100 yl önce oldu0u gibi bugün de, postoperatif a0rnn kontrolüdür. 1-5 Operasyon srasnda ve postoperatif dönemde güvenli ve etkili a0r ve endie kontrolünü sa0lamak amacyla analjezik ilaçlar kullanlmaktadr. Bugün, postoperatif a0rnn kontrolü konusundaki bilgiler, oral cerrahide akut a0rnn incelenmesi ve orofasiyal a0r üzerine yaplan çalmalarn ço0almas ile artmtr. 3,6,7,8,9 Yumuak dokunun insizyonu ve di ve/veya kemi0in kaldrlmasn gerektiren oral cerrahi ilemler postoperatif a0rya neden olmaktadr. Cerrahi ilem sonucunda gelien bu postoperatif a0rnn esas kayna0 akut enflamasyondur. Bu enflamasyon, yumuak ve sert oral dokularn iyilemesinin ilk basamaklarnn do0al sonucudur. Enflamasyonun oluumundan *Gazi Üniversitesi Dihekimli0i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D., Ara. Gör. 39

2 biyolojik olarak aktif saysz bileenin sentezi ve serbestletirilmesi sorumludur. Bu biyoaktif moleküllerden bazlar; Araidonik asit metabolitleri, Kininler, Histamin, Seratonin, Sitokinler, Protonlar, Nörotrofinler ve Nöropeptidlerdir. Doku hasar ve enfeksiyon ürünleri bu mediatörlerden prostaglandinin sentezini ve kininojenlerden bradikininin salnmn aktive etmektedir. Mast hücrelerinden salnan histamin ise plazmann damar dna çkn arttrmakta, böylece ödem olumaktadr. Bu enflamatuar mediatörler periferal sinir sonlanmalarn etkileyerek a0r olumasna neden olmakta, ayrca periferal sinir sonlarndan histaminin salnmn ve plazmann damar dna çkna yardmc olan nöropeptidlerin salnmn stimüle etmektedir. Bu enflamatuar olaylarn sonunda gelien akut postoperatif a0rnn kontrolü oldukça önemlidir. Oral cerrahi ilemleri takiben klinik a0r postoperatif 5. saat sonunda ciddi boyuta ulamakta ve operasyonu takiben ilk 12 saat içerisinde hasta analjezik ilaçlara ihtiyaç duymaktadr. Bu nedenle cerrahi sonras gelien a0r, yeni çalmalarla desteklenen spesifik tedavi yöntemleri ile etkin bir ekilde kontrol edilmelidir. 3,8,10-12 Postoperatif akut a0rnn kontrolünde kullanlan analjezik ilaçlar; I. Non-opioid anajezikler A. Anti-enflamatuar etkili ilaçlar a. Steroidler b. Non-Steroidler B. Asetominofen grubu ilaçlar II. Opioid anlajezikler Bu analjezik ilaçlarn hangisinin kullanlaca0na karar vermeden önce ilaçlarn kullanm srasnda çeitli yan etkiler ve istenmeyen durumlarn geliebilece0i düünülerek tedavi süresince baz kriterlere dikkat edilmelidir. 8 Bu kriterler; preoperatif olarak detayl anamnez alnmas, sedasyon veya genel anestezinin gereklili0inin de0erlendirilmesi, uzun etki süreli lokal anestezik ajan kullanmnn de0erlendirilmesi, cerrahi öncesinde oral analjezik kullanm, cerrahi ilemin titiz ve dikkatli bir ekilde uygulanmas, operasyon srasnda steroidlerin uygulanmasnn de0erlendirilmesi, postoperatif iyilemenin takip edilmesi, saat süre ile düzenli analjezik uygulanmas, acil medikasyonun gereklili0inin de0erlendirilmesi, allmadk ve beklenmeyen a0rya müdahale edilmesi dir. Son yllarda yaplan çalmalar analjezi0in formu, kullanma zaman, dozaj ve skl0nn ilacn etkinli0i üzerinde oldukça önemli oldu0unu vurgulamaktadr. 1,3 Sklkla oral formlar kullanlan analjeziklerin dozajlar ve doz aralklar da önemlidir. Operasyon öncesinde herhangi bir analjezi0i kullanmaya balayan hastalarda operasyondan sonra da ayn ilacn kullanlmasnn a0r kontrolü üzerindeki etkinli0i henüz tam olarak aydnlatlamamtr. Ancak, iyi bir analjezinin sadece düzenli ilaç kullanm ile sa0lanabilece0i belirtilmektedir. 3,4 Etkin bir a0r kontrolü sa0lamak için oral olarak alnan ilaçlarn ihtiyaç duyuldu0unda alnmas yerine düzenli doz rejimleri ile kullanlmas, önerilmektedir. Böylece analjezi0in plazma konsantrasyonu stabil olmakta ve terapötik dozu gerekenin altna inmemektedir. Terapötik dozun erken postoperatif dönemde (ilk 48 saat) plazma konsantrasyonunun altna dütü0ü durumlarda ani ve iddetli a0rlar gelimektedir. Bu nedenle, erken postoperatif dönemde analjezik ilaç belli doz aralklaryla kullanlmal, daha sonra hasta ilac ihtiyac oldu0unda almaldr. Bu ekilde yaplan bir uygulama ile erken postoperatif dönem boyunca hastann ilaca verdi0i cevabn ve oluan yan etkilerin kontrol edilmesi kolaylamakta ve e0er gerekli ise analjezi0in tipi, kullanm ekli, dozu ve doz aral0nn de0itirilmesi mümkün olmaktadr. Analjeziklerin kullanmna ilikin 3 yaygn e0ilim bulunmaktadr. Bunlar; ilacn operasyon sonrasnda a0r gelimesini takiben kullanlmas, operasyon sonrasnda a0r gelimeden kullanlmas ve operasyondan önce kullanlmas dr. Analjeziklerin operasyondan sonra, a0r gelimesini takiben kullanlmas genel bir e0ilimdir. Ancak varolan a0ry azaltmaya çalmak yerine, a0r henüz balamadan müdahale edilmesinin daha faydal olaca0 ve bu durumun çeitli avantajlarnn oldu0u bildirilmektedir. 2,3,8 ;lacn a0rnn olu- umundan 1-2 saat önce verilmesi ile ilaç yeterli kan seviyesine ulamaktadr. A0r impulsunun iletimi engellenmedi0i taktirde santral sinir sisteminde beklenenden fazla a0r olumaktadr. Bu durum bir kere geliirse günler boyunca istenmeyen a0r hissedilmektedir. Ancak ilemden önce uzun etki süreli lokal anestezi uygulamas ve analjezik ilaç kullanlmas bu uyarm geciktirerek a0rnn saat içinde gelimesini sa0lamaktadr. Bu nedenle uzun etki süreli lokal anestezik ajanlarn oral analjeziklerle birlikte kullanlmas önerilmektedir. Doku hasarna ba0l olarak salnan a0r ve enflamasyon mediatörleri enflamasyonun uzamasna neden olmaktadr. Bu mediatörlerin (örn :prostaglandinler) salnmn azaltan ilaçlarn operasyon öncesinde verilmesi, bu biyokimyasal mekanizmay basklayarak enflamasyon belirtilerini de 40

3 azaltmaktadr. Operasyon sonrasnda a0r balamadan ilaç kullanmnn yannda, önerilen bir baka yöntem de analjeziklerin (özellikle NSAE;) operasyon öncesinde uygulanmalardr. Her ne kadar NSAE; larn etki mekanizmalar yaralanma sahasnda araidonik asit metabolizmasn inhibe etmek olsa da, santral sinir sistemi üzerinde de etkileri bulunmaktadr. Lokal anestezinin etkisinin devam etti0i postoperatif dönem boyunca yaralanan sahada enflamatuar mediatörler salnmaya ve enflamatuar olaylar tetiklemek için doku elemanlar ile beraber çalmaya balamaktadr. Bu esnada afferent nöronlar da uyarlmaktadr. Bu uyar sonucunda, lokal anestezinin etkisi ortadan kalkt0nda hiperaljezi gelimekte ve bu aamadan sonra verilen analjezik ilaçlar ancak yeterli plazma konsantrasyonuna ulatktan sonra analjezi sa0lamaktadr. Bu geleneksel a0r kontrol yönteminin yerine, ilacn hastaya preoperatif dönemde verilmesi sayesinde araidonik asit metabolitlerinin sentezlenmesi engellenerek a0r oluumu önlenmektedir. 3,6,7 Alnan preoperatif ve postoperatif önlemlere ra0- men, yine de postoperatif dönemde a0r gelimektedir. Bu durumda hekim ilacn etkinli0i ve yan etkilerini de0erlendirerek hastaya uygun bir analjezik önermelidir. 3 Bu amaçla önerilecek analjezikler balca iki grup altnda toplanmaktadr. Bunlardan opioid analjezikler veya narkotik analjezikler olarak adlandrlan gruptaki ilaçlar iddetli a0rlarda kullanlabilen, ancak bugün dihekimli0i prati0inde fazla yeri olmayan ilaçlardr. Non-opioid analjezikler ise hafif ve orta iddetteki a0rlarda kullanlan ve opioidlerden farkl olarak analjezik etkinin yan sra anti-enflamatuar ve antipiretik etki gösteren ilaçlardr. 3,13 1- Non-opioid analjezik ilaçlar: a. Anti-enflamatuar etkili ilaçlar : Oral cerrahi ilemler sonrasnda a0r gelimektedir. Vücudun enflamatuar cevab olan bu a0r, ödem, trismus ve lokal s art do0ru bir anti-enflamatuar ilaç kullanm ile kontrol edilebilmektedir. Bu anti-enflamatuar ilaçlar iki ana grupta incelenmektedir. Bunlar; endojen kortikosteroidlerin sentetik bir analo0u olan steroidler ve non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar (NSAE) dr. 2,3,8 Steroidler : Kortikosteroidler; karbonhidrat, protein, ya0 ve pürin metabolizmasn, elektrolit ve su dengesini, kardiyovasküler sistem, böbrekler, iskelet kaslar, sinir sistemi ve di0er organ ve dokularn yan sra, enflamatuar olaylar da etkilemektedir. Ödem, trismus ve a0r kontrolü sa0lamak amacyla 1950 lerden beri kullanlmakta olan steroidlerin, ksa süreli (48-72 saat) ancak yüksek dozda (40mg/gün prednizolon veya ede0eri) kullanm önerilmektedir. Uzun süreli kullanmlar sonucu çeitli yan etkilerinin geliti0i saptanan steroidlerin, uygulama süresi 10 günü ve 1 aylk kullanmlarnda günde 20 mg hidrokortizon veya ede0eri dozunu geçmedi0i takdirde allerjik reaksiyonlar, iyatrojenik cushing sendromu, psiik bozukluklar, peptik ülser, enfeksiyon ve yara iyilemesinde gecikme, ciltte incelme, posterior subkapsüler katarakt, glokom, hipertansiyon, miyopati, osteopöröz, davran ve kiilik bozukluklar gibi yan etkilerinin ve adrenal basklanmann görülmesi beklenmemektedir. Allerjik reaksiyonlar dndaki yan etkilerin gelimesi tedavinin süresine ve dozaja ba0ldr. Bu istenmeyen durumlarla karlamamak için kortikosteroidlerin sistemik veya topikal olarak kullanmlarn kstlayan durumlar de0erlendirilmelidir.bu kontrendikasyonlar; aktif, tamamen veya ksmen iyilemi tüberküloz, herpes simpleks, primer glokom, akut psikoz, aktif veya latent peptik ülser, cushing sendromu, böbrek yetmezli0i, hipertansiyon, osteopöröz, diabetes mellitus, myastenia gravis, akut veya kronik enfeksiyonlar dr. NSAE; lardan farkl olarak, steroidler periferal enflamatuar mediatörlerin sentez ve salnmna etki etmemekte ve bu maddelerin etkiledi0i reseptörleri bloke etmemektedir. 3,14,7,15 Non-steroid anti-enflamatuar laçlar :Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NSAE;) doku hasarn takiben oluacak prostoglandin sentezini inhibe ederek etki göstermektedir. Prostoglandinler membran fosfolipitlerine yapk durumda bulunan araidonik asitin serbestlemesini takiben, siklooksijenaz (COX) enzimleri ile sentezlenmektedir. Hasarl dokuda rölatif olarak daha fazla PGE 2 ve PGI 2 sentezlenmektedir. Bu maddeler a0rnn balamasna ve enflamasyonun olumasna neden olmaktadr. Dolaysyla hasarl dokuda bu maddelerin azaltlmas sonucunda analjezik ve antienflamatuar etki gelimektedir. Araidonik asitin prostoglandinlere dönüümünü COX enzimini inhibe ederek engelleyen NSAE; lar ba0mllk oluturmad0, ilaç suistimaline izin vermedi0i ve ciddi yan etkiler oluturmad0 için opioidlerden daha çok tercih edilmektedir. Yan etkileri daha çok uzun süre ile kullanld0 durumlarda gelimektedir. Bu ilaçlarn topikal kullanm veya lokal enjeksiyonunun etkinli0ini aratran çalmalar bulunmaktadr. Bu çalmalarn sonuç- 41

4 lar kesinlik kazand0nda NSAE; larn yan etkilerinin en az düzeye indirilece0i düünülmektedir. 3,8,15 Son yllarda prostaglandinlerin biyolojisine ilikin olarak kaydedilen en önemli gelime sikloksijenaz enziminin iki izoformunun tanmlanmasdr. Bunlardan COX-1 yapsal olarak tüm vücutta bulunmakta, ancak COX-2 beyin ve böbrek haricindeki dokularda yapsal olarak bulunmamakta ve sadece uyarana ba0l olarak indüklenmektedir. Klasik olarak NSAE; lar her iki izoformu da non-selektif olarak inhibe etmektedir. Ancak son yllarda COX-2 enzimini selektif (selokoksib, rofekoksib) ve spesifik (nimesulid, meloksikam) olarak inhibe eden ilaçlar gelitirilmitir. Selektif COX-2 inhibitörlerinin mide üzerine daha az yan etkisi oldu0u düünülmekte olup, bu konuda çalmalar sürdürülmektedir. 13 COX-1 inhibitörleri midedeki asit sekresyonunu inhibe ederek prostaglandin seviyesinin azalmasna ve böylece gastrik irritasyona neden olurken COX-2 inhibitörleri böyle bir yan etki oluturmamaktadr. Ancak, yine de cerrahi ilem sonras dental analjeziklerin 1 veya 2 gün için önerildi0i durumlarda konvansiyonel, non-selektif NSAE; lar ile gastrointestinal toksisite gelime ihtimali oldukça düüktür. Bir ay süre ile kullanmdan sonra bu de0er %0.25 olup selektif COX-2 inhibitörü olan rofekoksibe çok yakndr. Moore ve Hersh 16 selektif COX-2 inhibitörlerinin kullanlmasnn TME bozukluklar ve yüz a0rsna ba0l kronik a0rnn uzun süreli tedavisinde uygun oldu0unu ancak pahal olmalar nedeniyle rutin olarak kullanlamadklarn belirtmektedir. Selektif COX-2 inhibitörleri ve konvansiyonel NSAE; lar arasnda yaplan karlatrmal çalmalarda 50 mg rofekoksib in plasebodan fazla, ancak 400 mg ibuprofen ve 550 mg naproksen den farkl olmayan de0erlerde analjezi gelitirdi0i görülmütür. Birçok çalmada rofekoksib in etki süresinin bu ilaçlardan daha fazla oldu0u, ancak selokoksib ve valdekoksib gibi di0er selektif COX-2 inhibitörlerinin ksa süreli postoperatif a0r kontrolünde etkili olmad0 bildirilmitir. 17 Yaplan çalmalarda sklkla gözden kaçan bir nokta, postoperatif dönemde rofekoksib alan hastalarn yaklak yarsnn ilk 24 saat içinde ek a0r kesiciye ihtiyaç duymalardr. Malmstrom ve arkadalar 18 tarafndan yaplan bir çalmada bu oran %49 olarak bulunmutur. Ayn çalmada, 400 mg ibuprofen alan hastalarn ise ek bir analjezi0e ihtiyaç duyma süresi 8.9 saat olarak tespit edilmi olup, bu da hastalara 24 saat içinde ek olarak 2800 mg ibuprofen verildi0ini göstermektedir.(max doz=3200 mg/gün) Chang ve arkadalar 19 ise yaptklar çalmalarda ek analjezik ihtiyac duyma süresinin rofekoksib için 9.6 saat oldu0unu bildirmektedir. Her ne kadar selektif COX-2 inhibitörlerinin uzun süreli kullanmlarnda daha az yan etki rapor edilmi olsa da ksa dönem etkilerinin NSAE; lar ile karlatrld0nda çok farkl olmad0 görülmütür. Bu nedenle üzerinde daha fazla aratrma yaplmadan rutin kullanm için önerilmelerinin hata olabilece0i düünülmektedir. 20 Günümüzde NSAE; lar, eklem hastalklar ve enflamatuar durumlarda, kemik metastazna ba0l a0rlarn hafifletilmesinde, hafif ve orta iddetteki ba a0rs, di a0rs, myalji, artralji gibi künt a0rlarn azaltlmasnda, postoperatif ve posttravmatik a0rlarda, a0r ve enflamasyonlu üst solunum yolu enfeksiyonunda, kanser a0rlarnda ve dismenorede sklkla kullanlmaktadr. 3,8,7,15, Bunun yannda NSAE; lar; mide asitini regüle eden prostoglandinlerin sentezini inhibe edece0inden mide rahatszl0, peptik ülseri, gastrik kanama hikayesi olan hastalarda, anaflaktik reaksiyona neden olaca0ndan aspirin ile gelien astm olan hastalarda kullanlmamaldr. ;laç allerjisi olan hastalarda kesinlikle kullanlmamaldr. Böbrek yetmezli0i ve karaci0er hastal0 bulunan hastalar de0erlendirilmelidir. NSAE; lar kronik böbrek hastal0 olan hastalarda renal kan akmn ve glomerüler filtrasyonu arttrdklar için diüretik ilaç kullanan ve ciddi böbrek hastal0 olan hastalarda kullanlmamaldr. Tuz ve su tutulumuna neden oldu0undan hipertansiyon ve kalp hastalar8nda kullanmna dikkat edilmelidir. Kanama problemi veya kan hastal0 olan hastalarda kullanm dikkatle de0erlendirilmelidir, çünkü NSAE; lar tromboksan A 2 üretimini azaltarak kanamay arttrmaktadr. Antikoagülan ilaç ve alkol kullanan hastalarda kullanldklarnda gastrointestinal kanamaya neden olmaktadr. Antihipertansif ilaçlar, lityum, methotreksat, digoksin, siklosporin, ve aspirin ile beraber kullanldklarnda toksik etki yaratmakta, ayrca asetaminofen ve di0er NSAE; lar ile beraber kullanldklarnda nefrotoksisite gelimektedir. 3,8,7,15 Dikkatle de0erlendirilmedikleri takdirde NSAE; lar gastrointestinal kanal, böbrekler, santral sinir sistemi, karaci0er, akci0erler ve cilt üzerinde toksik etki gösterebilmekte, hipersensitivite reaksiyonlarna neden olabilmektedir. 3,8,15 De0erlendirilmesi gereken baka bir hasta grubu da hamileler ve emziren annelerdir. Yaplan hayvan ve insan deneyleri sonucunda baz ilaçlarn bu grup hastalarda kesinlikle kullanlmamas gerekti0i ve baz ilaçlarn da daha az yan etkiye neden olmalar, teratojen etki göstermemeleri ve anne sütüne 42

5 geçememelerinden dolay önerilebilecekleri düünülmekte, ancak bu konu üzerindeki çalmalar halen devam etmektedir. Hamilelerde ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar, naproksen, ketoprofen, indometazin ve asetominofen gruplarndan seçilmelidir. Emziren annelerde ise ketoprofen ve naproksen grubu ilaçlar tercih edilmelidir. Hamilelerde asprin ve ibuprofen grubu ilaçlar, emziren annelerde indometazin, ketoprofen ve asetominofen grubu ilaçlar kesinlikle kullanlmamaldr. 3,7,12 NSAE; gruplar salisilik asit türevleri (Asprin, Diflunizal), propiyonik asit türevleri (;buprofen, naproksen, flurbiprofen, ketoprofen, ketorolak), asetik asit türevleri (Diklofenak), enolik asit türevleri(piroksikam), non-asidik ilaçlar (COX2 selektif ve spesifik inhibitörleri) olarak incelenmektedir. 3,7 b- Asetaminofen : SSS de prostoglandin sentezini basklayarak antipiretik ve analjezik etki göstermektedir. Periferal dokularda zayf bir siklooksijenaz inhibitörü oldu0undan (aspirinden 10 kez daha düük güçte ) bu etkisi yeterli olmamaktadr. Antitrombositik etkisi olmad0ndan kanama zamann uzatmamaktadr. Asetaminofen enflamasyonun söz konusu olmad0 hafif ve orta iddetteki ba a0rs, di a0rs, miyalji, nevralji, eklem a0rlar ve postoperatif a0rlarn hafifletilmesinde kullanlmakta olup terapötik etkisi hemen balayp ksa sürmektedir. Kardiyovasküler, solunum ve gastrointestinal sistemlere ilikin yan etkiler göstermedi0inden aspirine allerjisi olanlarda, gastrik ülser, astm, diyabet nedeniyle aspirin kullanamayanlarda, ayrca oral antikoagülan ilaç kullanan hastalarda iyi bir alternatif olmaktadr. Bu etkiler için günde 3 veya 4 kere gr. kullanm uygundur. 3,7,15,21 2- Opioid (Narkotik) analjezikler : Opioidler akut postoperatif a0rnn NSAE; lar ve asetaminofen ile kontrol edilemedi0i durumlarda kullanlmaktadr. Morfin en iyi tanmlanm opioid olup birçok analjezik ilaç morfin veya benzeri bir opioid (örn: kodein) ile karlatrlmaktadr. Opioidler sentetik olup klinik etkilerini dokudan salnan periferal veya santral opioid reseptörleri ile göstermektedir. Opioidler iddetli a0rlarn kontrolünde oldukça etkili olmakla beraber, istenmeyen yan etkileri nedeniyle kullanmlar snrlanm ilaçlardr. Bu nedenle sklkla NSAE; veya asetaminofenler ile kombine kullanmlar önerilmektedir. Bu ekilde daha düük dozda farkl etki mekanizmalarna sahip iki analjezik ilaç, daha az yan etki oluturarak etki etmektedir, ancak opioidlerin santral yan etkilerinin oluabilece0i unutulmamal ve hastaya günlük hayatlarnda bu ilac kullanrken konsantrasyon gerektiren ilerini yapmada zorluk çekebilece0i hatrlatlmaldr. En sk gözlenen yan etkiler bulant ve kusma olup, kullanm süresi kstlandkça bu yan etkilerde azalacaktr. Opioidler gastrik hareketi arttrmakta, mental bulanklk, karar vermede zorluk, konsantrasyon güçlü0ü, solunum depresyonu oluturmaktadrlar, yine de en önemli yan etkisi, ba0mllk ve tolerans gelitirmesi olup uzun süreli kullanmlarda bu yan etkinin oluma ans artmaktadr. 7,10,22 A0r kontrolü; preoperatif, intraoperatif ve postoperatif a0ry önlemek ve e0er olutuysa a0ry gidermek için fiziksel, kimyasal ve psikolojik yöntemlerin uygulanmasn içermektedir. Bugün çocuklarda ve erikinlerde a0r kontrolünü sa0lamaya yönelik olarak profesyonel kurulular çeitli önerilerde bulunmaktadrlar ylnda WHO (World Health Organization) analjezik merdiveni önermitir. Az iddetli a0rdan çok iddetli a0rya do0ru basamak basamak ilerleyen bu tedavi yaklamna göre az iddetteki a0rlar için non-opioid ajanlar, orta iddetteki a0rlar için opioidler ile beraber non-opioidler ve iddetli a0rlar için ise opioidler ve e0er gerekirse nonopioidlerin kullanmn önermilerdir. APS (The American Pain Society) bu sistemi, non-opioidlerin baarl olamad0 durumlarda opioidlerin kullanlmasn önererek basitletirmilerdir ylnda ise AHCPR (Agency For Health Care Policy And Research) a0ry iki ekilde incelemitir. Bunlardan az iddetliden orta iddetliye do0ru gelien a0rlarda non-opioidlerin, orta iddetliden çok iddetliye do0ru gelien a0rlarda ise opioidlerin kullanmn önermilerdir. AAOMS (The American Association Of Oral And Maxillofacial Surgeons) bu üç organizasyonun önerilerini birletirmi ve postoperatif a0ry 2 seviyede incelemitir. Bunlardan az ve orta iddetli a0rlar için NSAE; ve düük dozda opioid/non-opioidlerin kullanmn, orta ve çok iddetli a0rlarda ise opioid ve NSAE;/nonopioidlerin kullanmn önermilerdir. APS, AAOMS, AHCPR az iddette a0r için 12 yandan büyük hastalarda asetaminofen, salisilatlar/aspirin ve NSAE; lar önermitir. Az ve orta iddetteki a0rlar için düük doz opioidleri önermitir. Ciddi a0rlar için ise güçlü ve çabuk etki eden opioidleri önermilerdir 5 43

6 SONUÇ: Günümüzde oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanlan materyal, ilaç ve yöntemler konusunda da önemli ilerlemeler olmaktadr. Kukusuz bu durum cerrahi dihekimli0i teknolojisindeki gelimelere paralel olarak tedavilerin baarsn arttrmaktadr. Baar, hekim için, kulland0 yöntem ve tekni0in sonuç vermesi; üretici firma için, ürününün kullanlabilir olmas olarak tanmlanabilirken; hasta için operasyonun baars, operasyon öncesindeki ikayetlerinin kaybolmas ve postoperatif dönemin a0rsz geçmesi ile de0erlendirilebilir. Bu nedenle postoperatif akut a0rnn kontrol altna alnmas hekimin en önemli hedeflerinden biri olmal ve gözard edilmemelidir. Postoperatif a0ry kontrol edebilmek için hekim, hangi operasyondan sonra, hangi hasta grubuna, nasl bir ilaç verece0ine; bu ilacn hangi formda, dozda, sklkta ve ne kadar süre ile kullanlaca0na karar verebilmek için ilaçlarn klinik kullanmlar hakknda detayl bilgiye sahip olmal, yeni çkan ilaçlar, kullanmda olan ilaçlar hakkndaki gelimeleri takip etmeli, bu amaçla çeitli kurulular tarafndan önerilen protokolleri incelemelidir. Bugün, analjezik ilaçlar hakknda saysz çalma yaplmakta ve de0erli sonuçlar elde edilmektedir. Bu sonuçlar 0nda, postoperatif akut a0rnn kontrol edilmesinin uygun prosedürler takip edildi0i takdirde imkansz olmad0 görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Chapman PJ. Postoperative pain control for outpatient oral surgery.int.j.oral Maxillofac. Surg. 1987;16: Desjardins PJ. Patient Pain and Anxiety: The Medical and Psychologic Challenges Facing Oral and Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: Dionne RA, Gordon SM. Nonsteroidal Anti- Inflamatory Drugs For Acute Pain Control. Dental Clinics of North America. 1994;38: Feinmann C. Psychologival factors influencing post-operative pain and analgesic consumption. Br.J.Oral axillofac. Surg. 1987; 25: Zuniga JR.Guidelines for Anxiety Control and Pain Management in Oral and Maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:4-7,suppl Dionne RA. Additive analgesic effects of Oxycodone and ;buprofen in the oral surgery model. J Oral Maxillofac.Surg.1999;57: Koerner R, Taylor SE.Pharmacologic consideratioms in the management of oral surgery patients in general dental practise. Dental Clinics of North America.1994;38: Swift JQ.Nonsteroidal Anti-Inflamatory Drugs and Opioids: Safety and Usage Concerns in the Differential Treatment of Postoperative Orofacial Pain.2000;58: Vallerand WP, Vallerand AH, Heft M. The effects of postoperative preparotory information on the clinical course following third molar extraction. J Oral Maxillofac. Surg.1994;52: Garibaldi JA, Elder MF,.Evaluation of Ketorolac (Toradol ) with varying amounts of codeine for postoperative extraction pain control.int.j.oral Maxillofac.Surg.2002;31: Seymour RA, Ward-Booth P, Kelly PJ. Evaluation of different doses of soluable ibuprofen and ibuprofen tablets in postoperative dental pain. Br J Oral Maxillofac.Surg.1996;34: Ziccardi VB, Desjardins PJ, Daly-Dejoy E, Seng GF.Single-Dose Vicoprofen compared with Acetaminophen with Codeine and plasebo in patients with acute postoperative pain after third molar extractions.j Oral and Maxillofac Surg. 2000; 58: Long DM. A0r,ça0da tan ve tedavi. 2.bask. And Yaynevi. sf: Hepso HU, Lokken P, Bjornson J, Godal HC. Double-blind crossover study of effect of acetylsalicyclic acid on bleeding and postoperative course after bilateral oral surgery. Eur J Clin Pharmacol.1976;10: (Abstract). 15. Özalp Dural EA. Farmalokoloji. 3.Bask Nobel Tp Kitabevleri.sf: Moore PA, Hersh EV. Celecoxib and rofecoxib: The role of COX-2 inhibitors in dental practise. JADA.2001;132: Fricke J, Morrison BW, File S, et al. MK-966 versus Naproxen sodium 550 mg in postsurgical dental pain. (Abstract) Clin Pharmacol Ther. 1999;65: Sunshine A. Control of acute and chronic pain with Flurbiprofen(summary). Am J Med.1986;vol 80,suppl 3A;

7 19. Chalmers TM, Glass RC, Risdall PC. Concentrations of Flurbiprofen in serum and synovial fluid from patients with active rheumatoid disease:some preliminary observations. Curr. Med.Res.Opin.1977;5: Jeske AH. Selecting new drugs for dental pain control.jada,vol 33,August.2002; Rodrigo MRC, Rosenquist JB, Cheung LK. Paracetamol and diflunisal for pain relief following third molar surgery in Hong Kong Chinese. Int. J. Oral Maxillofac.Surg.1987;16: Jackson DL, Roszkovski MT, Moore PA, Fonseca RJ.(ed).Management of acute postoperative pain in oral and Maxillofacial surgery.wb Sounders CO.2000; pp: Yaz8Hma Adresi: Dt.Nilay Gazi Üniversitesi Dihekimli0i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D 8. cadde 82. Sokak Emek/Ankara Tel: /322 Fax: