Ç NDEK LER. ÖNSÖZ... vii YAZARLAR... ix Bölüm 1 NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES... 1 Yazar : Lale Delilbafl

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ç NDEK LER. ÖNSÖZ... vii YAZARLAR... ix Bölüm 1 NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES... 1 Yazar : Lale Delilbafl"

Transkript

1

2 Ç NDEK LER ÖNSÖZ... vii YAZARLAR... ix Bölüm 1 NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES... 1 Yazar : Lale Delilbafl Bölüm 2 EMBR YOLOJ LABORATUVARININ KURULUfiU Yazar : Ayfle Arvas Bölüm 3 IVF LABORATUVARINDA KAL TE KONTROL Yazar : Ayça Ifl k Bölüm 4 SPERMATOGENEZ S Yazar : Engin Enginsu, Nuh Kerem Pilavc ERKEK NFERT L TES NDE TANIYA YÖNEL K TESTLER VE SPERM HAZIRLAMA PROTOKOLLARI Yazar : Engin Enginsu Bölüm 5 OOGENEZ S, OOS T TOPLAMA PROSEDÜRÜ, OOS T MORFOLOJ S ve N V TRO MATÜRASYON Yazar : Oya Karabulut, Lale Delilbafl Bölüm 6 FERT L ZASYON Yazar : Lale Karakoç Sökmensüer, Lale Delilbafl Bölüm 7 EMBR YONER GEL fi M Yazar : Cenk Özcan Bölüm 8 KLAS K N V TRO FERT L ZASYON Yazar : Handan Devrim Kara Bölüm 9 M KROMAN PÜLASYON TEKN KLER Yazar : Gülleyla K l ç Bölüm 10 NTRAS TOPLAZM K SPERM ENJEKS YONU Yazar : Çölban Hünerli Kandur, Pelin Macit Kutlu v

3 vi Ç NDEK LER Bölüm 11 EMBR YO SEÇ M KR TERLER - I Yazar : Seda Y lmaz Bölüm 12 EMBR YO SEÇ M KR TERLER - II Yazar : Nadir Ç ray Bölüm 13 EMBR YO TRANSFER Yazar : Mehmet C nc k Bölüm 14 KR YOPREZERVASYON Yazar : Baflak Balaban Bölüm 15 NSAN EMBR YO GEL fi M NDE KULLANILAN KÜLTÜR ORTAMLARI Yazar : Cem Korkmaz, Bar fl Baykal Bölüm 16 MPLANTASYON Yazar : Tülay rez Bölüm 17 PRE MPLANTASYON GENET K TANI Yazar : Muhterem Bahçe Bölüm 18 IVF VE GELECEK TEKNOLOJ Yazar : Ertan Kervanc o lu Bölüm 19 EMBR YON K KÖK HÜCRELER Yazar : Firdevs Gürer Bölüm 20 KORDON KANI KÖK HÜCRELER VE KORDON KANI BANKACILI I TAR HÇES Yazar : Erdal Karaöz NDEKS

4 ÖNSÖZ Dünyaya tan t ld 1978den itibaren bütün dünyada baflar yla uygulanan ve say s z çift için umut ve çözüm olabilen n Vitro Fertilizasyon (IVF) teknikleri, özellikle son 20 y lda çok büyük geliflmelere sahne olmufltur. Bunlar n bir bölümü klinik uygulamalar ve endokrinolojide kaydedilirken; daha büyük bölümü ise laboratuvar teknikleri, kullan lan malzemeler ve mediumlar n gelifltirilmesi fleklinde olmufltur. Bilimselli in ayr lmaz parças olan araflt rma ve tekni i iyiye götürme çabalar yla elde edilen verileri bilimsel kriterler dahilinde yorumlayarak sunan makalelerin say s her gün artmaktad r. Konuya ilgi duyanlara klasikleflmifl temel bilgilerin sunuldu u kitaplar ise kaynak oluflturmakta ve bu konuda da eserler verilmektedir. Ülkemizde IVF laboratuvar bilgilerini içeren ilk Türkçe kitap 1997 y l nda yay nlanm fl ve bunu di erleri izlemifltir. Zaman içinde geliflen teknolojinin IVFde kullan lmaya bafllanmas ile IVFin kullan m alanlar genifllemifl ve çeflitli bilim dallar n n katk s ile daha farkl alanlarda aç l mlar yaflanm flt r. Dolay s yla daha genifl kapsaml ve güncel bilgileri içeren kitaplara gereksinim do mufltur. Bu nedenle elinizdeki kitap, her bir bölümü bir baflka embriyolog taraf ndan kaleme al narak haz rlanm flt r. Bugün IVFdeki geliflmeleri içeren kitab n haz rlanmas nda eme i geçen tüm arkadafllar ma teflekkür ediyorum. Henüz kitab n düflünce aflamas ndan itibaren öneri ve elefltirileri ile beni yönlendiren, ancak deste ini hiç esirgemeyen, çal flma arkadafl m say n Prof. Dr. Rifat Gürsoy a en içten teflekkürlerimi sunuyorum. laç endüstrisindeki geliflimler konusunda bilgi ak fl sa layan Ferring, Organon ve Serono ilaç flirketleriyle, medium haz rl konusundaki hassas ve hatta belge olarak kullan labilecek resimlerini bizlerle paylaflan Vitrolife firmas na çal flma arkadafllar ma ve kitab n bas m n titizlikle gerçeklefltiren Günefl T p Kitabevleri çal flanlar na ve say n Ali Çelik e teflekkür etmek isterim. Kitab n okuyan, bilgiye ulaflmak isteyen herkese yard mc olmas dile iyle. Doç. Dr. Lale Delilbafl Ankara, 2007 vii

5 NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 1. Lale Delilbafl B Ö L Ü M ÇA LAR BOYUNCA NFERT L TE Tarih öncesinin ayd nlanabilen en gerilerine gidildi inde, Akdeniz çevresinde tüm kültür ve uygarl klarda çeflitli isimlerle an lan, ancak hep ayn özellikleri tafl yan bir ana tanr ça, Kibele (Kybele) ile karfl lafl l r. Genellikle ayakta, oturmufl ya da uzanm fl olarak tasvir edilen ana tanr ça genifl kalçal ve kar nl, iri gö üslü ve daima ç plakt r. Kalça ve gö üsle birlikte vurgulanan üreme organlar anal, üremeyi, hayat n sürmesini ve diflili i simgeler (Resim 1-1). Ana tanr ça, heykellerinin bir bölümünde do um yaparken gösterilirken bazen de gö sünün üzerinde veya kollar nda bir erkek çocuk tafl r. Ana tanr çaya tap nmaya gelenler, simgeledi i bereket ve do urganl ktan pay alabilmek için Kibele nin ve iki yan ndaki aslanlar n üreme organlar na dokunurlar. Bereket ana veya toprak ana olarak da bilinen ana tanr ça, ilerleyen dönemlerde farkl isimlerle (Cybele, Kubileya, Kybebe gibi) an lsa da sonuçta bereket ve bollu un simgesi olarak mitolojide ad ndan oldukça s k söz edilmektedir. Anadolu da tarihin bafllang c ndan itibaren var olan ana tanr ça, sadece insanlarda do urganl ve üremeyi de il, ayn zamanda tüm do an n bereketini de ifade etmifltir. nsano lunun üremenin sadece kad n n gücü oldu- u, erke in olaya katk s n bilmedi i ve anaerkil aile düzeninin sürdü ü dönemlerde, kad n n üreme ve bolluk-bereket sembolü olarak gösterilmesi uzun süre devam etmifltir. Daha ileriki dönemlerde Ege de ana tanr - ça Artemis de yine do a ile iç içe yaflayan, bolluk ve bereketin simgesi olarak kabul edilmifltir. Kibele den farkl olarak Artemis tac ile kad n n geliflimini de simgeler: Hilal yeni do mufl bir k z, yar may genç k zl a geçifli, dolunay ise olgunlu u, do urganl ve anal anlat r. Bu üç özelli i ile Artemis, ataerkil düzenin ona verdi i yeni nitelikleri; bakireli i, kad nl ve anal ayn vücutta tafl r. Artemis, heykellerinde bollu u ve bereketi temsil etmek ve kendisine atfedilen tüm özellikleri bir arada göstermek amac yla çok memeli olarak tan mlanm flt r 1 (Resim 1-2 ve 1-3). Eski Yunan kültüründe bolluk ve bereketi simgeleyen bir de erkek tanr vard r: Priapus. Priapus tüm heykellerinde ç plakt r ve iri cinsel organ yla erkek olman n Resim 1-1: Kibele. Resim 1-2: Efes de bollu u, bereketi ve ço almay simgeleyen Artemis heykeli. 1

6 2 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES Resim 1-5: Hindistan da çocuksuz kad nlar n tap nd klar Tanr heykeli. Resim 1-3: Artemis, heykellerinde bafl nda kad nl n üç ayr dönemini vurgulayan tac ve do urganl n n simgesi olarak çok say daki memesi ile resmedilmifltir. gücünü göstermesinin yan nda insano lunun üremesinde erke in rolünü de belirtmektedir 1 (Resim 1-4). Ayn flekilde tasvir edilen ve Hindistan daki Siva tap na nda bulunan tanr heykeli de erkek olarak tan mlanm fl ve yine iri cinsel organ yla üretkenli in sembolü olmufltur. Tap na a gelen çocuksuz kad nlar n ç plak Resim 1-4: Yunan mitolojisindeki erkek tanr : Priapus. vücutlar n bu heykelin fallusuna sürterek k s rl k sorunlar na çare arad klar bilinmektedir 2 (Resim 1-5). Bizde evlilikler çok eski zamanlardan beri tan klar önünde yaz l olarak yap lan bir sözleflme ile yasal olur. Sözleflmesi olmayan bir evlilik yasal say lmad için, boflanma halinde tazminat al nmaz. Bir erkek yasal olarak tek kad nla evlenebilir. Ancak kar s kad nl k görevinin yapamayacak kadar hasta ise veya çocu u olmuyorsa, kar s n n izniyle baflka kad nla evlenebilir. Fakat ilk kar s na, ömrünün sonuna kadar bakmak zorunlulu undad r. Sumer kanununa göre k s r bir kad n n kocas na verdi- i cariyesi çocuk do urunca han m na karfl büyüklük taslayamaz, öyle yapmaya kalkarsa cezaland r l r. 3 nsano lunun günümüze ulaflan ilk yaz tlar M.Ö y l na ait Sumer tabletleridir. Bu tabletlerin okunmas yla, günümüzden 6-7 bin y l öncesinde de toplumsal düzeni sa lamak üzere gelifltirilen yasalarda ve aile içi düzende de çocuksuz olma durumu ve çözüm aray fllar netlefltirilebilmifltir. 3 nsanl k tarihinin bafllang c ndan bu yana çocuk; soyun devam ve ana-baban n yafll l ktaki güvencesi olarak görülmekte ve evlilik törenlerinde çocuk için de dileklerde bulunulmaktad r. Çocuk sahibi olman n önemi, çeflitli kültürlerde farkl özdeyifllerle dile getirilmifl ve k s rl k genellikle kad ndan kaynaklanan bir sorun olarak görülmüfltür. Bu görüflün; do urgan olan n kad n olmas ve erke in cinsel fonksiyonlar n yerine getiriyor olmas n n çocuk sahibi olabilmek için yeterli oldu- u düflüncesinden kaynaklanmas muhtemeldir. Bu nedenle kad n, çocuk sahibi olamad durumlarda suçluluk hissetmifl, d fllanm fll k ve k nanma duygusuyla eflinin bir baflka kad ndan çocuk sahibi olmas n kabul et-

7 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 3 mifltir. Örne in Tevrat ta (genesis 16:1, 18:10, 21:2, 25:21 ve 30: 1,2,22) üç kuflak boyunca gözlenen infertilite sorunu kad nlar n efllerine çocuk sahibi olabilmeleri için baflka kad nlarla birlikte olmalar n önermeleriyle çözülebilmifltir. Benzer anlat mlara ncil de de rastlanmaktad r. 4 Bugün Anadolu da halen çocuksuz kad nlar n çocuk sahibi olabilmek için efllerinin ikinci bir kad nla birlikteli ini kabullenmeleri yukar da sözü edilen çok eski geleneklerden kaynaklan yor olsa gerek. Nitekim Do u ve Güney Do u Anadolu da çok eflli evliliklerin nedenlerini araflt ran bir çal flmada da çocuksuzluk (ya da k - s rl k) ikinci s rada yer almaktad r. 5 lkel toplumlarda infertilitenin epidemiyolojik boyutlara ulaflt dönemlerde insano lu soyunun devam için bir baflka yol seçerek, kad nlar n önceden çocuk sahibi olmalar halinde aile kurmas na flans vermifltir. lkel toplumlarda s kça karfl lafl lan bu olguda, do an çocuk daha sonra annesinin evlendi i erkek taraf ndan evlat olarak kabul edilmektedir. Kapal toplumlarda infertilitenin epidemiyolojik boyutlara ulaflmas ; cinselli- in, çok eflli olarak yaflanmas ndan dolay cinsel yolla bulaflan enfeksiyonlar nedeniyledir. 2 nsano lu, türünün devam için üremenin önemini tarihinin ilk dönemlerinden itibaren benimseyerek k s rl a çareler aramaya devam etmifl ve uzunca bir süre kendilerinden daha güçlü oldu unu gördükleri yarat klara, yat rlara, k sacas kutsal sayd klar nesnelere dileklerde bulunmufl, adaklar adam flt r. K s rl k (infertilite) her geçen gün daha fazla çifti etkileyen bir sorun olarak gündemde kalmaya devam ederken bir yandan da dünya nüfusu h zla artmaya devam etmekte. Her ikisini birlikte düflünmek ya da ayn anda yaz ya dökmek çeliflki gibi görünse de k s rl k; insanl k tarihi boyunca çeflitli çözüm önerileriyle güncelli ini koruyan en önemli sorunlardan biri olmufltur ve olmaya da devam etmektedir. K s rl n sadece kad ndan kaynaklanmad, erke in de k s rl k sorunu olabilece i gerçe i ise; modern t pta infertilite tan yöntemlerinin gelifltirilmesi ve kullan lmas yla mümkün olmufltur. Bugün dünyan n çeflitli bölgelerinde de iflen oranlarda olmakla birlikte, ortalama %15 oran nda karfl lafl - lan infertilite sorunu gelifltirilen t bbi yöntemlerle büyük ölçüde çözülebilmektedir. Say lar her geçen gün artan IVF (In Vitro Fertilization) merkezleri çocuk istemi olan ve do al yollarla çocuk sahibi olamayan çiftlere yard m edebilmekte, Üreme Endokrinolojisi ve nfertilite modern t bb n en önemli geliflmelerinin yafland bir dal olarak güncelli ini korumaktad r. Çocuk sahibi olmay çok arzu ettikleri ya da kendilerini ebeveyn olmaya haz r hissettikleri dönemde karfl laflt klar infertilite sorunu, çiftlerde çok çeflitli duygusal yans malara neden olabilmektedir. Çift bu gerçekle karfl laflt nda flok geçirebilmekte, içinde bulundu u durumu kabullenmeme, inkar etme gibi davran fl özelliklerini sergileyebilmekte ve sonuçta çaresizli ine çözüm aramaya çal flmaktad r. nfertilite tedavisinin güncelleflmesi ve infertilitenin birincil bir sa l k sorunu olarak kabullenilmesi uzun zaman alm flsa da; bugün ülkemizde de kabul edilen Üreme Haklar Bildirgesi nde belirtilen ilkeler do rultusunda çiftlerin infertilite tedavilerinden yararlanma hakk na sahip olduklar belirtilmektedir. Üreme Haklar Bildirgesi nde; Tüm bireylerin genifl kapsaml bir sa l k hizmeti alma hakk na sahip oldu u ve bu hizmetin gebeli in güvenli sonland r lmas da dahil, do- urganl düzenleyen tüm yöntemler ve infertilite (çocuk sahibi olamama) ve AIDS de dahil olmak üzere cinsel yolla bulaflan enfeksiyonlar n tan s ve tedavisini içerir denilmektedir. Yine ayn bildirgede bu haklar; tüm kad nlar; yans z olarak sunulan bilgilere dayanarak kendi kararlar n vermelerini sa layacak infertilite ve gebelik dan flmanl alma hakk - na sahiptir; tüm bireyler, infertilite, gebeli in önlenmesi ve gebeli in sonland r lmas n da kapsayan konularda üreme sa l teknolojisinden yararlanma hakk na sahiptir; k s r olanlar ya da cinsel yolla bulaflan enfeksiyonlar nedeniyle do- urganl aksam fl olanlar da dahil olmak üzere tüm bireyler, üreme sa l hizmetlerinden yararlanma hakk na sahiptir fleklinde vurgulanmaktad r. 6 Tüm dünyada giderek yayg nlaflan oranlarda kullan lmakla birlikte infertilite tedavisi oldukça pahal bir yöntem olmas nedeniyle birçok ülkede ücretsiz sa l k hizmetleri kapsam ndan ç kar lm fl ve sigorta flirketleri de bu tedavi masraflar n karfl lamama yoluna gitmifllerdir. Ancak zamanla özellikle nüfusu azalan veya yafllanan ülkelerde sa l k hizmetinin bütünlü ü de dikkate al narak, giderlerin bir bölümü olsa da karfl lanmaya çal fl lm flt r. Ülkemizde de ilk IVF merkezinin aç ld 1988 y l ndan bu yana hastalar n infertilite tedavilerinin giderlerini kendilerinin karfl lamas kabul edilmifl ise de; 2005 y l nda al nan bir kararla infertilite tedavisi gören hastalar n belirli koflullara sahip olmalar durumunda, üç deneme giderleri devlet bütçesinden karfl lanmaktad r. nfertilite tedavilerinin yürütüldü ü merkezler ileri teknoloji ile donan m gerektirmekte, e itimli ve deneyimli personelin birlikteli i ile baflar l sonuçlar alabilmektedir. Bu nedenle di er ülkelerde oldu u gibi Türkiye de de Sa l k Bakanl Üremeye Yard mc Tedavi Merkezleri Yönetmeli i nde ( tarih ve say l Resmi Gazete de yay nm fl; tarih ve say l Resmi Gazete de, tarih ve say l Resmi Gazete de, tarih ve say l Resmi Gazete de, tarih ve say l Resmi Gazete de ve tarih ve say l Resmi Gazete de yay mlanan flekliyle de ifliklik yap lm flt r) IVF merkezi yap land rmas n ayr nt land rm flt r ve merkezler ancak bu yönetmelikte belirtilen koflullar sa lad ktan sonra çal flma ruhsat alabilmektedir. Ülkemizde aç lan ilk IVF merkezlerinde çal flanlar yurt d fl ndaki

8 4 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES merkezlerde e itim alm fl ve halen birço u alanlar nda çal flmaya devam etmektedir. Ancak, artan talep karfl - s nda aç lacak yeni merkezlere gereken personelin sa lanabilmesi için yukar da an lan yönetmeliklerde personel e itiminin nitelikleri ve süresi belirlenerek e itim verecek IVF merkezleri seçilmifltir. Bugün ülkemizde ruhsat alarak çal flmalar na devam eden 80 merkez vard r ve y lda yaklafl k çifte IVF uygulamas yap lmaktad r. Baflar lar n n yan s ra bu merkezler, dünyadaki geliflmeleri yak ndan izleyerek uygulamaya geçirmekte ve dünyan n önde gelen dergilerinde yay nlanan bilimsel makaleleriyle baflar lar n uluslararas alanda da sergilemektedir. ÜREME ENDOKR NOLOJ S VE NFERT L TE Dünyada in vitro fertilizasyon (In Vitro Fertilization, IVF) tekniklerinin gelifltirilmesine yönelik çal flmalar n bafllad dönemde, üreme fizyolojisi ve endokrinolojisi de çeflitli araflt rmalara konu olmufl ve deneysel çal flmalar n sonuçlar n n yorumlanmas yla çok önemli geliflmeler kaydedilmifltir. Bu bilgilerin fl alt nda insanda, infertilite tedavisinde, ovulasyon indüksiyonu için kullan labilecek çeflitli preparatlar gelifltirilmifl ve ilerleyen dönemde bir yandan bu preparatlar n kullan m için protokollar oluflturulurken di er yandan da yeni jenerasyon preparatlar n üretilmesiyle çok önemli ad mlar at lm flt r. Tarihsel geliflim süreci içinde incelendi- inde; bu çal flmalar n geçmifli 1900lü y llar n bafllar na kadar uzanmaktad r ve bugün klinik baflar lar nedeniyle güvenle kullan lan son ürün preparatlar n gelifltirilmesi ise; çal flmalar n bafllamas ndan itibaren yaklafl k bir as rl k bir sürece yay lmakla birlikte en önemli geliflmeler son on y ll k dönemde gerçeklefltirilmifltir. Genital organlar n fizyolojisinde hipofizin olas etkileri konusundaki ilk deneysel çal flmalar 1909 y l nda Crow, Cushing ve Homans 7 taraf ndan bafllat lm flt r. Ergin köpeklerde hipofiz ablasyonunun genital organlarda atrofiye neden oldu unun gösterilmesi ve benzer çal flmalar n bulgular, erkek üreme organlar n n hipofizin kontrolu alt nda oldu u fikrinin benimsenmesine yol açm flt r y l nda Zondek ve Aschheim insan ve koyun hipofiz ön lobundan ald klar doku parçalar n infantil farelere implante ederek yaklafl k 100 saat sonra östrusun olufltu unu gözlemlemifl ve gonadlar uyaran bu hipofizer yap lar Prolan A ve Prolan B olarak isimlendirmifllerdir. 8,9 Ayn dönemde bir baflka araflt rma grubu da hipofizektomize immatür erkek ve difli hayvanlarda seksüel geliflimin gerçekleflmedi ini; ayn kofluldaki ergin hayvanlarda ise seksüel karakteristiklerin h zla geriledi ini göstermifllerdir y l na gelindi inde kad nlarda menstrüel siklusda gözlenen siklik de iflikliklerin hipofiz ve overler aras ndaki etkileflim sonucu flekillendi i bilgisi kabul edilmifltir. Bu bilgilere göre; hipofizer gonadotropinler overlerde folliküllerin büyümelerini stimüle etmekte ve büyüyen folliküllerden salg lanan östrojen de endometriyumu muhtemel gebelik için haz rlamaktad r. Gonadotropinler, follikülleri olgunlaflt rarak ovulasyonun meydana gelmesinde ve daha sonra korpus luteumdan salg lanan progesteron da endometriyumda sekretuvar de iflikliklerin gerçekleflmesinde rol oynamaktad r. Bu bilgiler, gonadotropinlerin ovaryan siklusdaki önemini gözleyen araflt rmac lar, follikül stimüle edici hormonun yeterince saflaflt r lmas halinde; gonadotropik yetmezlik nedeniyle infertilite problemi olan hastalarda ovulasyonun uyar lmas amac yla kullan labilece i fikrini gelifltirmifltir. Bu dönemde dört grup gonadotropik hormonun varl saptanm flt r. Bunlar: 1) Follikül stimüle edici hormon (Follicle Stimulating Hormone, FSH), 2) Luteinlefltirici hormon (Luteinizing Hormone, LH), 3) nterstisiyel hücreleri uyaran hormon (Interstitiel Cell Stimulating Hormone, ICSH) ve 4) nsan koryonik gonadotropinidir (Human Chorionic Gonadotrophin, hcg). FSH, LH ve ICSH hipofiz ön lobundan salg lan rken; hcg çok farkl bir kaynaktan, trofoblastlardan salg lan r. Gebe k sraklar n endometriyumundan salg lanan, FSH ve LH aktivitesine sahip gebe k srak serum gonadotropini de (Pregnant Mare Serum Gonadotrophin, PMSG) ilk kez 1925 y l nda, atlardan elde edilerek, klinik çal flmalarda kullan lacak preparat haline getirilmifltir (Metformon, Organon). Bafllang çta biyolojik amaçl araflt rmalarda kullan lan PMSG 1934 y l ndan itibaren klinikte de kullan lmaya bafllanm flt r. Ancak PMSG nin insanda ovaryan yan t azaltan anti-hormon salg lanmas na neden oldu u ve bu salg lanman n kullan m süresinin uzamas na ba l olarak artt n n gösterilmesine ra men 11, PMSG nin kullan ld ilk sikluslarda elde edilen gebelikler nedeniyle, PMSG ve di er hayvan orijinli gonadotropinler infertilite tedavisinde yaklafl k 30 y l kadar kullan lm flt r. Bu kadar uzun süreli kullan lmas n n bir di er nedeni de insan kaynakl gonadotropinlere göre FSH/LH oran n n daha düflük oluflundan kaynaklanmaktad r Groot-Wassink in çal flmas nda 12 insan kaynakl gonadotropinlerde FSH/LH oran n n 11/1 olmas na karfl n hayvanlardan elde edilen gonadotropinlerde bu oran 70/1 olarak saptanm flt r. Bu araflt rma ayn zamanda ovulasyon indüksiyonunda LH n n önemini vurgulayan ilk çal flma olmas nedeniyle de önemlidir. nfertilite Tedavisinde Kullan lan Preparatlar n Gelifltirilmesi 1927de Zondek ve Aschheim gebe kad nlar n idrar yla hayvanlarda ovaryan stimülasyon sa lam flken de Gemzell 14 insan hipofizer FSH s n n amenoreik kad nlara verildi inde folliküler büyümeyle birlikte östrojen sal n m n da uyard n göstermifltir. Gemzell in ça-

9 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 5 Resim 1-6: Üriner FSH preparatlar n n üretilmesi amac yla postmenopozal kad nlardan idrar toplanmas. l flmas, 1949da Li ve arkadafllar n n 15 çal flmas nda da gösterildi i gibi insan hipofizinden FSH n n izole edilebilece ini ve bunun terapötik amaçla kullan labilece ini kan tlam flt r. Nitekim Gemzell ve çal flma grubu 16 insan hipofizer gonadotropinlerini kullanarak elde ettikleri ilk gebeli i 1958de bildirmifllerdir. 1957de Donini ve arkadafllar 17 menopozal kad nlar n idrar ndan gonadotropinleri ayr flt rmay baflarm fllarsa da, elde edilen ilk ürünlerin pirojenik olmas dolay s yla hastalarda protein reaksiyonu geliflmifltir. Donini daha sonra saf preparatlar da üreterek klinik kullan ma sunmufltur. Lunenfeld 18 postmenopozal kad nlar n idrar ndan elde edilen gonadotropinlerin biyolojik olarak aktif olduklar n ispatlayarak 1958den itibaren amenoreik kad nlarda ovulasyonu uyarmak amac yla kullanmaya bafllam flt r. nsan menopozal gonadotropinlerinin (human Menopausal Gonadotrophin, hmg) farmakolojik ve klinik etkilerini çeflitli toplant larda sunan Lunenfeld, hmg ile birlikte hcg kullan m n n avantajlar n hipopitüer hipogonadotropik amenoreik kad nlardaki baflar lar yla sergilemifltir. 19 hmg ve hcg kullan larak srail de ilk gebeli in 1961 de gerçekleflmesinin ard ndan 19 ABD ve Avrupa da da bu kombinasyon ile elde edilen baflar l sonuçlar 20,21 Lunenfeld in klinik deneyimlerini do rulam flt r. Bütün bu geliflmeler yaflan rken farmakoloji endüstrisi de gonadotropinlerin iki ana kayna ndan (insan otopsi materyali ve menopozal kad nlar n idrar ) hangisinden daha kolay ve fazla miktarda elde edilerek üretime geçilebilece ini araflt rmaya bafllam flt r. Do al olarak otopsi materyallerine zaman nda ulaflmak ve hipofiz ekstrelerini elde etmek etik ve yasal boyutlar yla irdelenmesi gereken önemli bir konu olmufl ve üretimde kullan lmas halinde yeterli olamayabilece i düflünülmüfltür. Öte yandan postmenopozal kad nlardan idrar toplanmas ve depolanmas gibi sorunlarla karfl lafl laca öngörülmesine ra men, preparatlara olan talebin artaca dikkate al narak bu yönde karar al nm flt r. 22 Kald ki otopsi materyallerinden elde edilecek hipofiz ekstrelerinden Creutzfeldt-Jacob hastal n n, önemi henüz bu erken dönemde bilinmemesine ra men, geçifli de böylelikle engellenmifltir. 23 Önceleri menopozdaki rahibelerin idrarlar n n toplanmas yeterli olmuflsa da zamanla artan ve tahminlerin de ötesine geçen tedavi gören infertil çift say s nedeniyle Çin, Hindistan gibi nüfus yo unlu- unun fazla oldu u yörelerdeki postmenopozal kad nlar n idrar toplanmaya bafllanm flt r (Resim 1-6). Donini nin araflt rma bölüm baflkanl n yürüttü ü Serono (1906da Roma da canl dokular ve s v lardan hormon ekstreleri elde etmek ve bunlar saflaflt rmak amac yla faaliyete geçmifltir) firmas gonadotropinlerle ilgili tüm araflt rmalar destekleme karar alarak bu hormonlar n klinik kullan m için yeterli özelliklere sahip oldu unun kan tlanmas halinde Dünya Sa l k Örgütü nce (World Health Organization, WHO) standardizasyonun belgelendirilmesini kabul etmifltir. lk kez 1957de Donini ile iflbirli i sonucunda Serono taraf ndan üretilen saflaflt r lm fl hmg, Pergonal olarak adland r lm fl; 1974de de klinik kullan m için WHO standartlar - na uygunlu u kabul edilerek belgelendirilmifltir y l ndan itibaren Organon firmas taraf ndan üretimi gerçeklefltirilen Humegon da yine postmenopozal kad nlar n idrar ndan elde edilen ve FSH aktivitesine sahip bir ürün olarak piyasaya sürülmüfltür. Üriner FSH preparatlar ndan bir di eri de ilk gebelik haberleri klinik çal flmalar n yap ld dönemlerde elde edilmifl olan Menogon dur tarihinde Almanya da ruhsatland - r lan Menogon Ferring firmas taraf ndan üretilmektedir. 1968de 6. Dünya Fertilite ve Sterilite Kongresi nde Lunenfeld, infertil hasta popülasyonunda optimal tedaviyi elde edebilmek amac yla diagnostik klasifikasyon sistemini önermifltir. 22 Bu sistemi oluflturmaktaki amaç; gonadotropin tedavisi uygulanacak hastalarda uygun bir ovulasyon indüksiyon protokolu gelifltirerek, her hasta grubu için maksimum avantaj sa layabilecek dozaj flemas oluflturmakt r. Her ne kadar hastaya özel doz kullan m n n avantaj sa layaca belirtilse de; araflt rmac lar saf FSH preparatlar ile ovulasyon indüksiyonunun daha iyi kontrol edilebilece ini düflünmüfllerdir. Çünkü ovulasyon indüksiyonunda tek bafl na hmg nin

10 6 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES kullan lmas, hmgde FSHya eflit miktarda bulunan LH aktivitesine ilave olarak folliküler evrede endojen LH n n da kat l m yla prematür luteinizasyona ve sonuçta androjenik etkileflimle folliküler atreziye neden olabilmektedir. Endojen LHn n bask lanmas gereklili i, 1967 y l ndan itibaren gonadotropinlerin ba land ovaryan reseptörlerin gösterildi i çal flmalarla daha da netleflmifltir. Sonuçta Eskhol ve Lunenfeld hmgdeki FSH ve LHy ay rarak her ikisini de saf halde elde edebilmifllerdir. 25 nsan kaynakl biyolojik aktif saf FSHn n etkisini araflt ran çal flmalar nda Lunenfeld ve ekibi, endojen LH aktivitesinden yoksun hayvanlarda FSHn n folliküllerde östrojen sal n m n uyarmad n göstermifllerdir. Bu gözlem, Ryan n iki-gonadotropin-iki hücre teorisi ile de desteklenmifltir. 26 Ovulasyon ndüksiyonunda Kullan lan Di er Preparatlar Ovulasyon indüksiyonunda hormonal uyar dan farkl olarak kimyasal preparatlar n kullan m 1960 l y llarda önerilmifltir. 27 Klomifen sitrat (Clomiphene Citrate, CC) non-steroidal bir ajan olup, moleküler yap s dietistilbesterole benzer ve zay f östrojenik etkili olmakla beraber östrojen reseptörlerine s k ca ba lanarak reseptörleri uzunca bir süre bloke eder. lk kez 1956 y l nda sentezlenen klomifen sitrat, 1960 y l ndan itibaren klinik kullan m için önerilmifltir. 28 Bafllang çta MRL/41 olarak isimlendirilen klomifen sitrat n kullan ld ilk uygulamalarda 36 kad ndan 28inde ovulasyonun sa land - n n gösterilmesine karfl n 27, ancak 1967 y l nda FDA (Food and Drug Administration) belgesi alabilmifltir. Klomifen sitrat n yar lanma ömrünün uzun olmas dolay s yla günlük dozunun 250 mg. aflmamas önerilmifl ve bu da klinik anlamda efektif olmas na karfl n kullan - m na s n rlama getirmifltir. Bugün klomifen sitrat n rutin kullan mda olmamas n n bafll ca nedenleri genital sistemde östrojen reseptörü içeren servikal mukus ve endometriyum üzerindeki antiöstrojenik etkileri ve luteal faz disfonksiyonlar na neden olmas kadar, karaci- er ve görme fonksiyonlar ndaki yan etkilerinden de kaynaklanmaktad r. 29 Gonadotropin Salg lat c Hormonlar (Gonadotrophin Releasing Hormones) ve nfertilite Tedavisindeki Yeri Hipofizin hormonal aktivitesinin hipotalamusdan salg - lanan hormonlar n kontrolu alt nda oldu u 1947 y l ndan itibaren bilinmesine karfl n; hipotalamik hormonlar n yap s ve özellikleri ilk kez 1971de gösterilebilmifltir. Schally 30 hipotalamusdan salg lanan hormonlar n yap - s n ve özelliklerini gösterirken; Guillemin 31 ise bu hormonlar sentetik olarak elde edebilmifltir. Her iki araflt rmac da birbirlerinden ba ms z olarak yapt klar bu çal flmalar yla Nobel ödülünü kazanm fllard r. Hipotalamusdan salg lanan ve gonadotropin salg lat c hormon (Gonadotrophin Releasing Hormone, GnRH) olarak isimlendirilen bu hormonlar dekapeptit yap dad r. Çeflitli memeli türlerinde hipofizer gonadotropinlerin (FSH ve LH) GnRHin pulsatil sal n m n n etkisiyle sentezlenip salg land n n saptanmas 32 sonras nda, insandaki özellikleri de araflt rmalara konu olmufltur. 33 nsanda GnRH salg lanmas n n menstrüel siklus boyunca farkl l klar gösterdi i; geç folliküler fazda daha k sa aral klarla (71 dakika) salg lan rken geç luteal fazda bu sürenin 216 dakika oldu u belirtilmifltir. 34 Uzun süreli ve sürekli GnRH salg lanmas n n hipofiz bezinden FSH ve LHn n normal oranlarda salg lanmas n engelledi i gösterildi inde; gonadal steroidlerle proteinlere duyarl olan gonadotropin salg lat c hormonlar n (GnRH), insanda da hipofizer gonadotropinlerin salg lanmas n kontrol etti i sonucuna ulafl lm flt r. 35 GnRHde kapeptit yap da, 10 aminoasit zincirinden meydana gelmifltir. Bu molekülün 1,6 ve 10. aminoasitleri reseptör ba lama özellikleri tafl r, ancak molekülün do al formunda reseptör ba laman n 2 ile 5 dakika gibi çok k sa bir sürede tamamlanmas, tedavi sürecinde beklenen etkinin gerçekleflmesine engel olmufltur. Bu nedenle reseptöre ba lanma ömrünün uzat larak etkileflim süresinin artt r lmas amac yla 6. ve 10. aminoasitlerdeki yap lar n modifikasyonu ile sentetik olarak GnRH analoglar (GnRH-a) üretilmifltir. Burada amaçlanan, hipofizi daha fazla uyarmak ve gonadotropinlerin daha fazla salg lanmas n sa layarak ovaryan stimülasyonun gerçeklefltirilmesidir. Ancak gerçekler o zamanki araflt rmac larca tam anlam yla bilinemedi inden aksi yönde bir geliflme yaflanm fl ve hipofizer down regülasyon geliflmifltir. fiaflk nl kla karfl lanan bu durumda bilim adamlar ürettikleri yeni molekülü bu kez ovaryan stimülasyon de il fakat hipofizer down regülasyonla ovaryan steroidogenezisin bask lanmas gerekti i durumlarda (endometriozis, myoma uteri ve tüp bebekte oldu u gibi) kullanmay öngörmüfllerdir. Bu analoglar n birço u yukar da belirtilen özelliklerinden dolay FSH ve LH sal n m n uzun süreli olarak düzenleme özelli ine sahiptir. GnRH agonistlerinin infertilite tedavisinde yo un olarak kullan lmalar da FSH ve LH üzerinde GnRHlere göre bu üstünlü ünden kaynaklanmaktad r. GnRH agonistlerinin uzun süre kullan lmas yla hipofiz bezi desensitize edilebilmekte ve sonuçta serum gonadotropin düzeyi düflerek ovaryan steroidogenezis ve folliküler büyüme inhibe olmaktad r. Bugün IVF program yürüten merkezlerin birço unda tercih edilen GnRH agonistleri 1984 y l ndan itibaren klinikte kullan lmaya bafllanm flt r. 36 lk kullan ld günlerden bu yana GnRH kullan m n n spontan LH peakini engelliyor olmas en büyük avantaj olarak gösterilmifltir. Günümüzde klinikte kullan lan GnRH-a preparatlar ara-

11 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 7 s nda non-peptit yap daki leuprolide (Lupron, Lucrin; Abbott), buserelin (Suprefact; Aventis Pharma) ve gosarelin (Zoladex; Astra Zeneca) ve peptit yap da olanlar da: nafarelin (Synarel, Aris) ve triptofelindir (Decapeptyl, Ferring). GnRH agonistlerinin yukar daki ticari isimler alt nda; nazal sprey veya intramuskuler (IM) ya da subkutan (sc) olmak üzere parenteral yolla kullan - ma haz r formlar vard r. Daha sonra intramuskuler ve subkutan kullan lanlar n n uzun etkili depo formlar gelifltirilmifltir ve amaca yönelik olarak sadece ovulasyon indüksiyonunda de il fakat daha birçok hastal n tedavisinde de kullan lmaktad r. Ovaryan stimülasyon programlar nda kullan lan GnRH agonistleri genellikle uzun bir desensitizasyon süresi gerektirir. Yaklafl k 14 gün süren desensitizasyon sürecinden sonra FSH içeren gonadotropinlerle veya rekombinant follikül stimüle edici hormonlarla (-rfsh) follikül stimülasyonu sa lan r. Bu protokollar n seçiminden amaçlanan; prematür luteinizasyonun önlenmesi ve yeterli say da oosit elde ederek iyi kalitede ve az say da embriyo transferiyle gebelik oran n n düflürmeden ço ul gebeliklerin önüne geçmektir. GnRH agonistlerinin bir di er avantaj da IVF tedavisindeki hastalar n daha iyi programlanabilmesidir. Bu avantajlar n n yan nda GnRH-a kullan m n n kompleks oluflu ve ovulasyon indüksiyonu s ras nda fazla miktarda eksojen gonadotropinlerin kullan lmas nedeniyle maliyetin artmas ve allerji gibi yan etkilerinin yan s ra luteal faz yetmezli inin görülmesi de dezavantajlar d r. Sentetik GnRH agonistlerinin hipofizde down regülasyona neden olmas na karfl n bir bölüm GnRH analoglar da kompetitif reseptör ba lanmas ile hipofizer gonadotropinlerde ani bir düflüfle neden olur ve GnRH antagonistleri (GnRH-ant) olarak isimlendirilirler. GnRH antagonistlerinde do al GnRH molekülündeki 6. ve 10. aminoasitlerle birlikte 1, 2, 3 ve 8. aminoasitlerde de modifikasyonlar gerçeklefltirilmifltir. GnRH-a kullan m n n yukar da say lan dezavantajalar dolay s yla GnRH antagonistlerinin kullan ld protokollar da gelifltirilmifltir. 37 GnRH antagonistleri hipofizer gonadotropin seviyesinin aniden düflmesine neden olurlarken kullan ma devam edilmemesi halinde bu etkileri de 2-4 gün içinde kaybolur. GnRH antagonistleri GnRH reseptörlerinde spesifik ve kompetitif blokaja neden olmalar dolay s yla FSH ve LH supresyonunda daha etkili olarak de erlendirilirler. Metabolik olarak stabil olan ve histamin deflarj na ba l olarak geliflen allerjik reaksiyona neden olmayan üçüncü jenerasyon GnRH antagonistlerinden iki tanesi, cetrorelix (Cetrotide, önceleri ASTA Medika taraf ndan üretilen ve 2000 y l nda ruhsatland r lan bu preparat n da t m ve sat fl hakk n daha sonra Serono alm flt r) ve ganirelix (Orgalutron, Organon) klinik kullan ma sunulmufltur. GnRH antagonistlerinin fizyolojik mekanizmalar n n özelli i gere i sadece LH peakinin muhtemel oldu u dönemlerde k sa süreli kullan m yeterli olabilmektedir. Üreme fizyolojisinde hipotalamo-hipofizer-gonadal aks n etkileflim mekanizmalar n n saptanarak uygun preparatlar n gelifltirilip infertilite tedavisinde kullan - labilece i fikri, bugünkü tedavi protokollar n n temelini oluflturmufltur. Günümüzde kontrollu ovaryan hiperstimülasyon (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) protokollar n n ve kullan lacak preparatlar n seçiminde; ovaryan hiperstimülasyon sendromunun (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS) önlenmesi, siklus iptalinin azalt lmas, gebelik oran n düflürmeden ço ul gebeliklerin önlenebilmesi ve hastalara kullan m kolayl sa lamas gibi kriterler dikkate al nmaktad r. Önceleri GnRH analog programlar na üstün olabilece i düflünülerek heyecanla karfl lanan ve uygulanmas na bafllan lan GnRH-ant protokollar n n proliferasyon evresinde minimal de olsa progesteron sal n m - n engelleyememesi veya kullan m modellerine ba l olarak önceden var olan progesteronun folliküler geliflimi bozmas nedeniyle beklentileri karfl layabildi ini söylemek için henüz çok erkendir. Bu nedenle de özellikle GnRH-a ve GnRH antagonistlerinin (GnRH-ant) kullan ld protokollar n, avantaj ve dezavantajlar yla irdelendi i araflt rmalar devam etmektedir. Progesteron ve Östrojen 19. yüzy l n bafllar nda yap lan hayvan deneylerinde, gebeli in ilk günlerinde korpus luteumun ç kar lmas - n n abortusa neden oldu u gözlemlenmifltir. 38 Bu çal flman n verilerinden yararlan larak yap lan bir baflka çal flmada da overleri al nm fl gebe hayvanlara korpus luteum ekstresi verilmesi halinde gebeli in devam etti i ve endometriyumda da progestasyonel de iflikliklerin meydana geldi i izlenmifltir. Böylece korpus luteumdan salg lanan progesteronun gebeli in devam için gerekli oldu u kabul edilmifl ve kristal formda sentezlenmesi de 1934 de gerçeklefltirilmifltir. 39 Ovaryan steroid hormonlar; progesteron (P) ve östrojen (E), uterusu implantasyon için haz rlayarak ve gebelik sürecinde de endometriyumu stabilize ederek ifllev görürler. Gebe olmayan kad nlarda progesteron, ovulasyondan dört gün sonra (luteal fazda) peak yapar ve bir hafta kadar bu düzeyde kald ktan sonra menstrüasyondan birkaç gün önce miktar azalmaya bafllar. Gebelik oluflmas halinde de progesteron üretimi azalabilir fakat trofoblastlardan salg lanan hcg, korpus luteumu uyararak progesteron salg lanmas n sa lar ve bu özellik gebeli in haftalar na kadar devam eder. 40 Progesteron daha sonra plasenta taraf ndan salg lanarak tüm gebelik boyunca ifllevini sürdürür. Ovaryan stimülasyon programlar nda luteal faz, natürel siklusa göre iki önemli farkl l k gösterir: 1) Overlerin stimülasyonu sonucunda çok say da folliküler geli-

12 8 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES flim sa land ndan sonuçta flekillenen korpus luteum say s da çoktur. Buna ba l olarak uyar lm fl sikluslarda P ve E düzeyleri normalden yüksek, yani suprafizyolojiktir. 2) IVF programlar nda ovaryan steroid üretimi natürel sikluslara göre 1-3 gün daha k sa sürmektedir. Bu da implantasyonun gerçekleflece i süreyi k saltmas nedeniyle önemlidir. E ve P nun suprafizyolojik dozlarda olmas n n bir di er olumsuz etkisi de uterus reseptivitesini azaltmas d r. Bu özellikler IVFin ilk günlerinden beri bilinmekte 41,42 ve uygulamalar n önemli bir bölümünü de luteal faz deste i oluflturmaktad r. Agonistik analog kullan lan sikluslarda endojen LHn n bloke edilmesi ve agonist kesildikten sonra endojen LH aktivitesinin yeniden düzenlenmesinin günlük bir sürede gerçekleflmesi, agonistik analog kullan lan protokollarda luteal faz deste inin mutlak gerekli oldu u sonucunu do urur. Ovaryan stimülasyon protokollar nda luteal faz deste i P, E ve hcg nin ayr ayr veya çeflitli kombinasyonlar halinde verilmesiyle sa lanmaktad r. Progesteronun IVF sikluslar nda oral, intramuskuler (IM) veya transvajinal yolla kullan lmas önerilmifl; her kullan m fleklinin gebelik ve implantasyon oranlar na etkileri karfl laflt rmal olarak araflt r lm flt r. Progesteronun oral formu kullan ld nda, sistemik düzeyinin yetersizli ine ba l olarak implantasyon ve gebelik oranlar düflük kalm fl, ayr ca erken dönem gebelik kay plar nda da art fl gözlenmifltir. 43 ntramuskuler (IM) kullan m için gelifltirilen ya da haz rlanm fl progesteron preparat (Utrogestan), oral P kullan m na göre daha efektif olmas na ra men uzun süreli enjeksiyonun hastaya verece i rahats zl k ve neden olabilece i komplikasyonlar nedeniyle tercih edilmemektedir. 44 Vajinal progesteron preparatlar ise kolay uygulanabilmesi, hastaya sa lad rahatl k ve etkilefliminin k sa sürede gerçekleflmesi nedeniyle tercih edilmektedir. 45 Progesteron, vajinal yoldan mikronize P tabletleri veya Crinone %8 (Serono, 1997) jel fleklinde kullan lmaktad r. Luteal faz deste indeki önemi tart flmas z olan progesteron, implantasyon için endometriyal haz rl do rudan etkileyerek daha sonra da endometriyal histolojinin idame ettirilmesinde rol oynar. Ayn amaçla kullan lan östrojen (E) de progesteron reseptörlerini etkileyerek progesteron aktivasyonunu sa larken; hcg ise ovaryan steroidlerin her ikisinin de sal n m n stimüle ederek etkili olmaktad r. Luteal faz deste inde kullan - lacak preparatlar n seçimi kadar; tedavi süreci içinde bafllama zaman, dozaj ve kullan m süresi halen birçok çal flmada tart fl lmaktad r. IVF programlar nda luteal faz deste inin gereklili inin kesin olmas nedeniyle, merkezler deneyimlerine göre bu preparatlar ayr ayr veya birlikte kullanmay tercih etmektedirler. nsan Koryonik Gonadotropini (Human Chorionic Gonadotrophin) Ovulasyondan 36 saat önce LH düzeyinin maksimum düzeye ulaflmas (LH peak) oositlerde I. mayoz bölünmenin tamamlanmas n ve ovulasyonu sa lar. Bu özellik, ovulasyon indüksiyonundan sonra ovulasyonun sa lanabilmesi için LH peakini tetikleyecek, LH aktivitesine sahip bir baflka preparat n kullan m n gerekli k - lar. nsanlarda plasentadan salg lanan ve LH aktivitesi içeren ilk hcg preparat 1931de Organon firmas taraf ndan piyasaya sürülmüfltür (Pregnyl). hcg yap s ndaki bir di er preparat; Profasi (Serono) ise 1960larda üretime geçmifltir. Rekombinant teknolojisi ile üretilen ilk hcg preparat (-rhcg) Serono taraf ndan Ovitrelle ticari ismi alt nda üretilmifl ve 2001de Avrupa da ruhsatland r lm fl ve geçti imiz y llar içerisinde ülkemizde de kullan lmaya bafllanm flt r. Gonadotropik Hormonlar n Ölçüm Yöntemleri 1926 y l nda Zondek ve Aschheim 46 insan ovaryumunun fonksiyonlar konusunda ulaflt klar bilgilerle birlikte ovaryan hormonlar da (östrojen, E; progesteron, P) tan mlam fllard r. Araflt rmac lar, deneysel çal flmalarla teka ve granüloza hücrelerinin simültane bir flekilde hormon salg lad klar n göstermifller ve bu çal flmalar yla Nobel ödülünü alm fllard r. nsan idrar ndaki östrojenin üç farkl formda (estradiol, estrone ve estriol) bulundu u bilinmesine ra men; bu yap lar n menstrüel siklus evrelerindeki de erleri ancak 1955 y l nda saptanabilmifltir. 47 Östrojen gibi progesteronun da menstrüel siklusdaki de erleri 1957de Klopper 48 taraf ndan gösterilmifltir. Zondek ve Aschheim n tan mlamas ndan sonra seks hormonlar n n idrardaki miktar n ölçmek amac yla çeflitli testler gelifltirilmifltir. nfertilite tedavisinde özellikle östrojen miktar n n takibi için kullan lan bu testler aras nda Kober reaksiyonu, fluorometrik ve gas kromotografik yöntemler say labilir. 49 Daha kolay uygulanabilir, h zl ve güvenilir sonuç veren testlerin araflt r lmas s ras nda, hormon antikorlar yla iflaretlenmifl ve iflaretlenmemifl hormonlar n varl esas na dayanan radio-immünolojik yöntemler denenmifltir y l nda ise Greenwood ve arkadafllar n n çal flmalar yla polipeptit yap daki hormonlar n izotopik iflaretlenebilece i ve bunun spesifik aktivitesi gösterilmifltir. Böylece radio-immünoassay (RIA) yöntemleri gelifltirilerek 1967 y - l ndan itibaren hormonal uyar s ras nda k sa sürede sonuç al nmas dolay s yla infertilite tedavisinde kullan lmaya bafllanm flt r. 51 Radio-immünoassay yöntemlerinin kullan lmas ; kad nlarda östrojen, progesteron ve LH aras nda gerçekleflen iliflkileri de netlefltirebilmifltir.

13 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 9 Hormon de erlerinin kanda k sa sürede saptanmas na olanak veren radio-immünoassay yöntemlerinin gelifltirilmesi; infertilite tedavisi s ras nda, sonuçlar n k sa sürede yorumlanarak protokollar n uygun flekilde uygulanmas na olanak sa lam flt r. 1980li y llar n ortas ndan itibaren transvajinal ultrasonografinin IVFde kullan lmas yla, ovulasyon indüksiyonu s ras nda, östrojen art fl n n günlük izlenmesinin yan nda, folliküler büyüme de takip edilebilmekte ve bu iki de er aras ndaki korelasyonun tedavi sürecindeki avantaj kullan lmaktad r Yeni Jenerasyon Preparatlar n Gelifltirilmesi FSHn n saflaflt r lmas nda kullan lan teknolojinin gelifltirilmesiyle LH aktivitesi 1 IU (International Unit, IU) olan FSH preparat (Metrodin, Serono) üretilerek kullan ma sunulmufl ve bu preparatla ilk gebelik 1980 y l nda bildirilmifltir. Bu yeni preparat n LH içeri inin çok düflük olmas na karfl n, içinde halen gonadotropinlere ba lanmayan üriner proteinler yüksek oranda bulunmaktad r ve bu nedenle teknolojinin son olanaklar kullan larak 1980li y llar n ikinci yar s nda üçüncü jenerasyon ürün olan Metrodin HP (Serono) gelifltirilmifltir. Metrodin HP de LH aktivitesi 0,1 IUden daha azd r ve üriner protein içeri i de maksimum %5dir. Saflaflt rma oran n n yüksek olmas dolay s yla Metrodin HP subkutan enjeksiyonla etkili olabilmektedir ki; bu da intramuskuler kullan ma göre hastalara büyük kolayl k sa lam flt r. Metrodin HPnin farmakolojik etkileflim mekanizmalar ayr nt lar yla anlafl ld ktan sonra ovulasyon indüksiyon protokollar da gözden geçirilerek yenileri önerilmifl ve kullan lmaya bafllanm flt r. Klinik çal flmalarda kullan - labilece inin belgelenmesi 1988de gerçekleflen ve kullan m ile ilk gebeli in 1991de elde edildi i Metrodin HP nin önerilen dozlarda kullan lmas yla ço ul gebelik oranlar, gebelik kay plar ve hiperstimülasyonla karfl - laflma oranlar nda azalma oldu u vurgulanm flt r. 52 Gonadotropinlerin infertilite tedavisinde kullan labilmesi için 1940larda bafllayan saflaflt rma çal flmalar - n n sonucunda; FSH ve LH aktivitesi içeren ilk hmg preparat 1960l y llarda kullan ma sunulabilmifltir. Zaman içerisinde hmg içindeki FSH ve LH ayr flt r larak saf FSH preparatlar gelifltirilmiflse de; bu preparatlar n çok az da olsa LH ve üriner protein içerikleri; bazen yan etkilere ve ço unlukla da ayn hastada bile farkl ovaryan yan tlara neden olabilmektedir. Bu nedenle teknolojinin son geliflmelerinin kullan larak yeni jenerasyon preparatlar n üretilmesi gerekmifltir. Ayr ca, IVF tekniklerinin dünyan n hemen her yerinde kullan l yor olmas ; üretimin sürekli olmas n da gerekli k lm flt r. Say lan nedenlerden dolay ilaç sektöründe yayg n olarak kullan lacak olan rekombinant teknolojisini gündeme gelmifl ve kullan lmaya bafllanm flt r. Bakteri hücrelerinde biyolojik materyallerin üretilebilmesi; bugün ilaç endüstrisinde ve daha birçok alanda kullan lan teknolojinin ana kayna n oluflturmufltur. Gonadotropinlerin fonksiyonel moleküllerinin CHO (Chinese Hamster Ova) hücrelerinde üretiminin gerçekleflmesi, rekombinant teknolojisinin saf gonadotropin preparatlar n n elde edilmesinde de kullan labilece ini göstermifltir. Bu aflamadan itibaren 1988de bafllayan çal flmalar sonucunda ilk rekombinant FSH preparat (r- FSH) 1995 de ruhsatland r lm fl (Gonal f, Serono), 1996 y l nda ise Organon firmas da rekombinant teknolojisi ile üretimi gerçekleflen r-fsh preparat n (Puregon) piyasaya sürmüfltür. Klinik çal flmalar n sürdü ü dönemde, r-fsh preparat ile elde edilen ilk gebelik 1992de Serono taraf ndan bildirilmifltir. FSH gibi LH ve hcg nin de rekombinant DNA teknolojisi ile elde edilmesindeki temel; FSH, LH ve hcgnin glikoprotein yap da olup, ortak bir alfa (α) alt grubuna sahip olmalar d r. Buna karfl her bir hormondaki beta (β) alt grubu farkl d r. Bu nedenle bu üç hormonun rekombinant teknolojisi ile üretilebilmesi için ortak α ve farkl β birimlerinin izolasyonu ve klonlanmas gerekmifltir. Böylece ilk rekombinant LH preparat 2000 y l nda ruhsatland r lan Luveris (Serono) gibi ilk r-hcg preparat da yine Serono firmas taraf ndan (Ovitrelle) piyasaya sürülmüfl ve 2006 y - l ndan itibaren de Türkiye de kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüzde hastaya kullan m kolayl sa lamas ve doz takibinin daha iyi yap labilmesi için 1999da Organon, Puregon pen (kalem) formunu üretmeye bafllam fl, 2004de de Gonal fin (Serono) pen (kalem) formu piyasaya sunulmufl ve 2006dan itibaren ülkemizde de kullan lmaya bafllanm flt r. n vitro rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen gonadotropinler, üriner gonadotropinlere göre çeflitli avantajlar nedeniyle tercih edilmektedir: 1) Üretimin bafl ndan son ürünün elde edilmesine kadar tüm basamaklar çok s k bir flekilde kontrol edilmektedir. 2) Spesifik aktiviteye sahiptirler ve tamamen saflaflt r lm fllard r. 3) Üretim aflamas nda herhangibir duraksama söz konusu de ildir. 4) Di er gonadotropinlerle kontamine olmazlar. 5) Farkl üretim bantlar nda üretilen ilaç serilerinin özellikleri de iflmemektedir (batch to batch consistency). Bu özelliklerinden dolay, üriner proteinlerin kontaminasyonundan kaynaklanan allerjik reaksiyonlar engellenmifl olur ve subkutan kullan mlar da kolayd r. Ayr ca, ayn hastada sikluslar aras gözlenen ovaryan yan t de iflikli i de ortadan kald r lm flt r. Hasta yönünden incelendi inde, yukar da s ralanan avantajlar n n yan nda, klinisyenler de bu monohormonal preparatlar n spesifitesinin yüksek olmas nedeniyle, gonadotropinlerin etki mekanizmalar n hücresel düzeyde inceleme flans na sahip olmufllard r. 53

14 10 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES N V TRO FERT L ZASYON TEKN KLER N N GEL fit R LMES Dünyada ve ülkemizdeki birçok merkezde kolayl kla ve baflar yla uygulanan in vitro fertilizasyon teknikleri konusundaki ilk çal flmalar; üreme fizyolojisi ve endokrinolojisinde kaydedilen geliflmelerden ba ms z olarak yürütülmüfltür. Üreme endokrinolojisinde ulafl lan bilgilerin öncülü ünde; infertilite tedavisi sadece ovulasyonun sa lanmas ile s n rl kalm flken; den itibaren yayg nlaflarak kullan lan IVF teknikleri, anovulasyon d fl ndaki infertilite nedenlerinin de birço una çare olabilmifltir. 54 Günümüzde ise bilimsel ve teknolojik geliflmelerin birlikteli i sonucu fliddetli erkek infertilitesine çözüm olarak gelifltirilen yeni yöntemlerle, IVF teknikleri modern t ptaki tart flmas z yerini alm flt r. nsanl n yaz ya dökülebilen tarihinin bafllang c ndan itibaren infertilite konusuna yer verilmifl olmas dolay s yla, in vitro fertilizasyon konusundaki çal flmalar n da uzun bir geçmifle sahip olabilece ini düflünmek zor olmasa gerek. Nitekim, memeli oositlerinin in vitro ortamlarda fertilize olabilirli ini araflt ran ilk çal flmalar n 19. yüzy l n sonlar nda bafllad görülmektedir. Tamamen bilimsel merakla bafllayan bu çal flmalarda, deniz dikeni ve deniz y ld z oositlerinin laboratuvar ortam nda fertilize olabildikleri gösterilmifltir de Schenk in vitro fertilizasyon çal flmalar na tavflan ve kobay oositleriyle de devam etmifl, ancak baflar l olamam flt r. Burada hemen belirtmek gerekir ki; in vitro kültür ortam olarak fizyolojik tuz solüsyonlar n n kullan - labilece i, Schenk in bu çal flmas ndan çok sonra, ilk kez 1901de gösterilmifltir. 56 ngiltere de IVFin Geliflimi, Robert Edwards n vitro fertilizasyon tekniklerinin gelifltirilmesine öncülük eden, IVFin yaflayan duayeni Robert Edwards (Resim 1-7), konuyla ilgili hemen tüm kitaplar n tarihçe Resim 1-7: Robert Edwards. bölümünü yazarken; çal flmalar n yönlendiren, kendisine esin kayna olan kiflinin Pincus 57,58 oldu unu belirtmektedir. Pincus ve arkadafllar, kültür ortam nda tavflan oositlerinin 12 saat sonra germinal vezikülün (Germinal Vesicle, GV) da l m ve mayotik kromozomlar n flekillenmesiyle matürasyonlar n tamamlad klar - n göstermifllerdir. Araflt rmac lar, insan oositlerinin de in vitro matürasyonunu 12 saatte tamamlad n belirtmifllerdir. Ayn dönemde, ayn konuda çal flan baflka araflt rmac lar ise; 12 saatlik matürasyon sürecinin sonunda insemine ettikleri insan oositlerinin fertilize olmad n gözlemlemifllerdir. 59,60 Bu çal flmalarda in vitro fertilizasyonun gerçekleflmemesinde; oositlerin matüre olmamalar kadar, spermlerin kapasitasyon sürecini tamamlamam fl olmalar da muhtemeldir. Çünkü bu erken dönemde fertilizasyonun gerçekleflmesi için spermlerin kapasite olmas gerekti i konusunda henüz bir bilgi birikimi yoktur. Memeli oositlerinin in vitro fertilizasyonu konusundaki araflt rmalar n yan nda, bir grup araflt rmac da gametleri in vitro bir araya getirdikten sonra kendi do al ortamlar na b rakman n avantajl olaca düflüncesiyle deneysel çal flmalar yaparak sonuçlar n araflt rm fllard r. Bu çal flmalar n geçmifli de 1800lü y llar n ikinci yar s na kadar uzanmaktad r. 1891de Heape 61 Fallop tüplerinden elde edilen tavflan embriyolar n n di er tavflanlara transfer edilmesinin ard ndan sa l kl yavrular n do abilece ini göstermifltir. Bugün için çok önemli olan bu geliflme; o dönemde herhangi bir tekni in gelifltirilmesi amac yla yap lmam fl olmas na ra men tafl y - c anneli in (surrogate mother) olabilirli ini gösteren ilk çal flmad r. 1939da Pincus ve arkadafllar da 62 bugün GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) olarak bilinen tekni i tan mlam fllard r. Araflt rmac lar, tavflan oositleriyle spermlerini in vitro ortamda bir araya getirerek bir baflka tavflan n Fallop tüplerine yerlefltirmifllerdir. Bu da, fertilizasyonun tafl y c annenin Fallop tüplerinde gerçekleflti ini ve genetik olarak biyolojik ebeveynlerinin özelliklerini tafl yan bireylerin do abilece ini göstermesi nedeniyle son derece önemli bir geliflme olarak kaydedilmifltir. Chang 63 ise tavflan oositlerinin in vitro fertilizasyonu ile geliflen embriyolar n farkl soylara transferi sonras nda do umlar n gerçekleflti ini; Heape in verilerini destekleyen bir çal flma ile göstermifltir. 1950de Huxley Brave New World adl kitab nda 64 bugünkü IVF tekni ini aç klayarak insanlar n kendi gelecekleri u runa çeflitli biyoloji, fizyoloji ve psikoloji çal flmalar na konu olabilece ini belirtmifltir. n vitro fertilizasyon tekniklerini gelifltirerek dünyaya tan tan Edwards, 1952de farkl kromozom yap lar nda fare embriyolar elde edebilece i yöntemler deneyerek doktora çal flmas na bafllam flt r. Bu amaçla fare spermlerini x-ray ve ultraviyole fl nlar yla ya da çeflitli kimyasallarla muamele ederek kromozom içeriklerini

15 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 11 bozmufl ve bu spermlerle döllenen fare oositlerinden ginogenetik haploid fare embriyolar gelifltirmeyi baflarm flt r. Daha sonra ise kolflisin etkisindeki fare oositlerinden androgenetik haploid embriyolar elde etmifltir. Doktora çal flmalar n n yan nda in vitro oosit matürasyonu çal flmalar na da devam eden Edwards tavflan, hamster ve s çan oositleri için bu sürenin 12 saat oldu- unu bir kez daha gözlemlemifltir. Ancak inek, koyun ve rhesus maymunlar nda bu sürecin daha uzun oldu- unu ve dolay s yla türlere özgü farkl l klar olabilece ini belirtmifltir. nsanda in vitro oosit matürasyonunu araflt r rken Pincus un çal flmalar n örnek alan Edwards insan overlerini in vitro gonadotropin içeren kültür ortamlar yla perfüze etmesine, farkl kültür ortamlar kullanmas na ve kültür ortamlar na hormon eklemesine ra men; 12 saatlik sürenin insan oositlerinin in vitro matürasyonu için yeterli olmad n gözlemlemifltir. Yaklafl k iki y l süren araflt rmas n n sonunda insan oositleri için in vitro matürasyon süresinin 36 saat oldu una karar veren Edwards, bu bilgiyi; oositlerin inseminasyon zamanlamas için de dikkate al nmas gereken önemli bir bulgu olarak yorumlam flt r. 65,66 Bu döneme kadar sadece oositlerin in vitro matürasyonu ve fertilizasyonunu sa lamak üzere yap lan çal flmalar; üreme endokrinolojisindeki geliflmelerle birlikte de erlendirildi inde yeni bir boyut kazanm flt r. Çünkü Edwards n çal flmalar n yürüttü ü s rada, eksojen gonadotropinlerin memelilerde ovulasyon indüksiyonu için kullan labilece i fikri geliflmifltir. Araflt rmac lar, 67 immatür difli farelerde PMSG ile follikül geliflimini uyararak hcg ile ovulasyonu sa lam fl ve bu yolla elde edilen üç günlük fare embriyolar n eriflkin farelere transfer ederek gebelik elde etmeye çal flm fllard r. Ancak gonadotropinlerin bu ilk günlerinde, kontrollu süperovulasyonun sadece immatür memelilerde kullan lmas gerekti i, ergin hayvanlarda kullan lmas halinde hormonal dengesizliklere neden olabilece i vurgulanm flt r. Bu karfl t görüfllere ra men Edwards ve ekibi, ergin farelerde eksojen gonadotropinlerle ovulasyonu uyarmay amaçlayarak çal flmaya bafllam fllard r. Farelerde ovulasyon zamanlamas n n takibindeki güçlükler ve ifllemlerin zaman al c olmas n n yan nda, araflt rmalar n yapt enstitünün uzak olmas nedeniyle Edwards genellikle geceleri çal flmak zorunda kalm fl ve kendisini bir makalesinde Phantom of the Opera ya at fta bulunarak Phantom of the Mouse House olarak tan mlam flt r. 65 Edwards eksojen gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu uygulad ergin farelerin Fallop tüplerinden çok say da oosit elde ederek geliflen embriyolar blastosist dönemine kadar gelifltirmeyi baflarm flt r. Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonunun ard ndan, difli farelerde çok say da embriyonun implante oldu u yolundaki gözlemlerini Edwards daha sonra anovulatuvar kad nlar n tedaviye verdi i benzer yan tlarla birlikte de erlendirerek yay nlam flt r ye kadar süren çal flmalar na 5-6 y ll k bir süre için ABD nde devam eden Edwards bu dönemde genetik, östrus sikluslar n n endokrin kontrolu, ovulasyon, erkek genital sistemi, spermatogenezis ve artifisiyel inseminasyon konular nda yo unlaflm flt r. ngiltere ye döndü ünde yeniden in vitro fertilizasyon çal flmalar - na bafllayarak çeflitli memeli embriyolar n n geliflimlerini de erlendirmeye devam etmifl ve bir y l aflk n bir süre sonunda fare blastosistlerinden geliflen kök hücrelerin in vitro kas hücreleriyle kan damarlar na farkland - n gözlemlemifltir. 69 Bu geliflmelerden sonra in vitro fertilizasyon konusunda yeterli bilgi birikimine sahip oldu unu düflünen Edwards, bundan sonra insan oositlerinin in vitro fertilizasyonu konusunda çal flmaya karar vermifltir. Ancak, insan materyaliyle çal flma yapman n k s tlay c l afl lmas gereken bir sorun olmufl ve bu konudaki s k nt lar n da bir jinekologla birlikte çal flmaya bafllayarak aflan Edwards, Stein-Leventhal sendromu olan kad nlardan Wedge rezeksiyonu ile al nan over doku parçalar ndan elde etti i oositlerle çal flmaya bafllam flt r. Bu dönem, genetik çal flmalarla insanlarda 46 diploid kromozom yap s n n saptand ; kad nlarda XO veya XXX; erkeklerde de XY ya da XYY fleklinde kombinasyonlar n olabilece i gibi Down sendromuna da trisomi 21in neden oldu unun gösterildi i dönemdir. Ancak insan over dokular ndan ayr flt r lan Graaf folliküllerinden elde edilen oositlerden bir bölümünün halen GV evresinde oldu unu saptad nda Edwards bafllang çta hayal k r kl yaflasa da; genetik bozukluklar n temelinde olgunlaflmakta olan oositlerin mayotik kromozomlar nda diakinez evresinde gerçekleflen bir problem oldu u fleklinde yorum getirmifl ve bu görüfllerini de 1962de Nature dergisinde yay nlam flt r. 70 Edwards n in vitro fertilizasyonla elde edilen embriyolar n uterusa transferiyle insanda anovulasyon d - fl ndaki infertilite nedenlerine de çözüm olunabilece i fikri; ilk kez infertilite konusunda bir derse kat lmas ndan sonra geliflmifl ve bu döneme kadar sadece araflt rma konusu olan çal flmalar n bu kez infertilite tedavisinde kullan labilecek bir yöntem oluflturmaya yönlendirmifltir. Çal flmas n n bu bölümünde; in vitro kültür ortamlar n n özelliklerine de e ilerek; zaman zaman tuba uterinadan (ampulladan) al nan doku parçac klar - n n kültür ortamlar na eklenmesinin avantajlar n araflt rm flt r. nsan oositlerinin in vitro ortamlarda 36. saatte matüre oldu unu daha önceki çal flmalar nda gözlemleyen Edwards, kad nlara hcg enjeksiyonundan sonraki 36. saatte follikül aspirasyonu yap labilece i fikrini gelifltirmifltir. Bu aflamada Edwards infertiliteye çözüm olabilecek bu projesini birlikte yürütebilece i bir jinekolog aray fl na girmifltir. Ayr ca her ne kadar oosit matürasyonu konusunda yeterli bilgi sahibi olunsa da; in vitro fertilizasyon için kullan lacak insan spermlerinin kapasitasyonunun nas l sa lanaca konusu henüz

16 12 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES net olarak çözümlenmemifltir. Chang n in vitro fertilizasyonu gerçeklefltirdi i ilk çal flmas ndan 63 sonra çeflitli memeli türlerinde in vitro fertilizasyon sa lanm fl ve 1960l y llarda da Edwards bu uygulamalar n insanda da gerçeklefltirilebilece ini gündeme getirmifltir. Edwards dan önce de bu konuya e ilen araflt rmac lar olmakla birlikte; muhtemeldir ki in vitro inseminasyon amac yla kullan lan spermler kapasitasyon sürecini tamamlamad için döllenme gerçekleflmemifltir. Halbuki Chang ve arkadafllar n n daha sonraki bir çal flmas nda 71 sperm kapasitasyonu tan mlanm fl ve Edwards n konuya ilgi duydu u dönemde; 1965de spermlerin fertilizasyon kapasitesini kazanmak için geçirmesi gereken bu süreç tüm özellikleriyle ayd nlat lm flt r. Memeli spermlerinden farkl olarak insan spermlerinin in vitro ortamlarda, kad n genital sistem salg lar yla karfl laflmaks z n da kapasite olabilece i ve motil spermlerin seminal plazma komponentlerinden ayr labilmesi için santrifüj edilmesi, y kanmas ve yüzdürülmesinin gerekti i ise, 1984de tespit edilmifltir. 72 Edwards n infertilite tedavisine yönelik projeler oluflturup gelifltirme çabalar n n duyulmas yla birlikte çevreden de tepkiler gelmeye bafllam flt r. n vitro fertilizasyon tekniklerinin kendisi kadar; neden olabilece i sorunlar da gündeme getirilerek; klonlama ve seks ay - r m n n yap labilece i, do acak çocuklardaki anomali riski, oosit donasyonu ve tafl y c anneli in neden olaca- sorunlar tart fl l rken insan yaflam n bafllatma hakk gibi son derece önemli etik konular da irdelenmifltir. Edwards bu konulardaki tüm endiflelere kat lmakla birlikte tekni in ayr nt lar yla tan mland ktan sonra bilgi birikimi yeterli ekipler taraf ndan uygulanmas halinde etik, t bbi ve bilimsel yönden sorun yaflanmayaca n savunmufltur. 66 Bilimsel çal flmalarda yürütülen projenin sa lam temellere oturtularak ve verilerin do ru yorumlanmas yla birlikte emek-yo un bir çal flmayla desteklenmesi esast r. Ancak bazen tesadüfler de çok önemli bir bulufla veya geliflmeye arac olabilir. Nitekim Edwards n kütüphanede okudu u bir dergi 73 Dr. Steptoe ile yollar n n kesiflmesine neden olmufltur. Steptoe dergideki makalesinde laparoskopi tekni ini tan mlamaktad r ve Edwards tarif edilen bu yöntemin overlerden oosit elde edilmesinde kullan labilecek çok uygun bir yöntem olaca n düflünerek Steptoe yu arar ve alt ay sonra, 1968de Oldham da birlikte çal flmaya bafllarlar. Bu geliflmelerin hemen öncesinde in vitro kullan m amaçl kültür ortamlar n n phs konusunda doktora çal flmalar na bafllayan Bavister de ekibe kat lm flt r. Birlikte çal flt klar dönemde Edwards ve Bavister yaklafl k 15 insan oositini y kanm fl spermlerle inkübe ederek ilk kez 1969 y l nda insan oositlerinin in vitro fertilizasyonunu gerçeklefltirmifllerdir. Edwards, 1952 y l nda bafllad çal flmalar n n sonucunu 17 y l süren uzun ve yorucu bir çal flman n ard ndan, laparoskopik yöntemle folliküllerden aspire edilen insan oositlerinin in vitro fertilizasyonunun gerçekleflmesiyle alm flt r. Nature dergisinde 74 yay mlanan makalelerinde insan oositlerinin in vitro fertilizasyonu o güne kadar bilinmeyen tan mlamalar içermektedir. lerleyen dönemlerde Edwards n ekibine kat lan G.Gardner da doktora çal flmalar s ras nda tavflan blastosistlerinden elde edilen trofoektodermal hücrelerin kromatin cisimciklerinin boyanmas yla cinsiyet ay r m n n yap labilece ini göstermifltir. 75 Bu geliflme o dönemde, Xe ba l geçifl gösteren hastal klar n önlenmesinde, preimplantasyon genetik tan da (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD) kullan labilecek bir yöntem olarak tan mlanm flt r. Bu çal flmalar n yürütüldü ü dönemde ABD li bir avukat in vitro fertilizasyonun etik yönlerini araflt ran bir makale haz rlayarak bu konuda ilk olmufl ve Edwards da makalenin ard na ekleme yaparak konuyu yasal, etik ve bilimsel yönleriyle irdelemifltir. 76 Bu s rada Edwards n yürüttü ü projeye baflta dini çevreler olmak üzere bilim adamlar da karfl ç kmaya bafllam fllard r. Özellikle bilim adamlar n n Edwards n çal flmalar - n n içeri i konusunda bilgi sahibi olmadan karfl ç kmalar na karfl n, ekibi yak ndan tan yan bir ilahiyatç konuyla ilgili bir kitap yazarak projeye destek vermifltir. Karfl t görüfllerin artmas nedeniyle Steptoe ve Edwards, IVF uygulayacaklar hastalar aras ndan, baflar - lar n kan tlayabilmek için tubal faktör nedeniyle çocuk sahibi olamayanlar seçmeye karar vermifllerdir. IVF nin klinik anlamda kullan labilirli ini gözlemlemek üzere Steptoe ve Edwards; ovulasyon indüksiyonunda FSH kayna olarak saflaflt r lm fl insan menopozal gonadotropini ile elde edilen baflar lar referans alarak; bu preparat IVF uygulamalar nda kullanmaya bafllam fllard r. FSH ile folliküllerin uyar lmas n n ard ndan hcg enjeksiyonundan sonraki 36. saatte laparoskopik yöntemle oositler, çevresindeki kumulus-korona kompleksi (Cumulus-Corona Complex, CCC) ile aspire edilmifllerdir. Bu dönemde her hastadan befl-alt oosit aspire edilmifl ve bir bölümü fertilize olarak embriyoner geliflimlerini sürdürmüfl ve dokuzuncu günde blastosist geliflimi gerçekleflmifltir. 77 Kullan lan ilaç protokolu ile folliküler geliflimin yeterli olmas, oositlerin laparoskopik olarak aspire edilebilmesi ve ard ndan embriyoner geliflimin gözlenmesi gibi çok önemli geliflmelerin sa lanm fl olmas ; araflt rmac larda, embriyolar n rahim içerisine yerlefltirilerek gebelik elde edilebilece i fikrini uyand rm flt r. Ancak, bu düflünceyi gerçeklefltirmek için, embriyolar n servikal kanaldan geçirilerek atravmatik bir flekilde uterusa yerlefltirilmesi ve ovulasyonun eksojen hormonlarla sa lanmas n n ard ndan geliflen luteal faz yetmezli inin önlenebilmesi gerekmektedir. Luteal faz n k sa olmas embriyolar n implante olabilecekleri zaman aral n k saltmakta ve bu nedenle

17 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 13 de gebelik elde edilmesinde gerçek bir sorun oluflturmaktad r. Bu dönemde, indüklenen sikluslarda gebelik elde edilememesinin bir di er nedeni de ovulasyon indüksiyonunda kullan lan eksojen gonadotropinlerin neden oldu u hiperöstrojenik ortam n LH peakleri oluflturmas dolay s yla ortaya ç kan prematür luteinizasyonun oosit kalitesini bozmas d r. Gebeli in oluflmas nda ve devam nda progesteronun gereklili ini ve önemini bilen Edwards ve Steptoe uzun süre intramuskuler (IM) progesteron kullan lmas n n hastalara verece i s k nt y dikkate alarak Primulot (progestagen) depo formunu kullanmaya karar vermifllerdir. Luteal faz deste inde Primulot kullan lmas, IVFin ilk dönemlerindeki baflar - s zl da beraberinde getirmifltir. Her ne kadar bafllang çta çözülemediyse de; Primulot luteolitik etkisiyle gebelik oluflumuna katk da bulunmaktan öte, olumsuzluklara neden olmaktad r. Edwards ve Steptoe gebelik elde edemedikleri bu dönemde sadece luteal faz yetmezli ini de il, ayn zamanda baflar s zl a neden olabilecek di er faktörleri de irdelemifllerdir. Bugün bile zaman zaman bu alanda çal flanlar meflgul eden ve baflar s zl n temellerinde aran lan mediumlar n kompozisyonu, kullan lan dispozbllar n toksisitesi, embriyo transfer tekni i ve embriyo transfer kateterinin uygunlu u gibi çok önemli etkenler tart fl lm flt r. Yaklafl k üç y l süren ve y prat c oldu u kadar çevrenin olumsuz elefltirilerini de beraberinde getiren bu s k nt l dönemde luteal faz yetmezli ini minimalize etmek amac yla ovulasyon indüksiyonu için önerilen di er ilaç protokollar de denenmifltir. Bu nedenle hmg ve hcg; klomifen, hmg ve hcg; hiperprolaktinemili hastalar için bromokriptin, hmg ve hcg ve sadece mid siklusda hcg kullan larak sonuçlar de erlendirilmifltir. Bu dönemde Steptoe ve Edwards ovulasyon indüksiyonunda hmg ve hcg kulland klar bir hastaya tek bir blastosist transferi ile gebelik elde etmifllerse de bu ektopik gebelik olup 10. haftada sonlanm flt r. Gonadotropik hormonlar n henüz geleneksel yöntemlerle ölçülmesi nedeniyle fark edilememesine ra men; üç hastan n βhcg de erlerinin k sa bir süre yükseldi i, kan örneklerinin radio-immünoassay yöntemiyle yeniden incelendi inde saptanm flt r. Dolay s yla baflar s z geçen bu dönemde üç hastada biyokimyasal gebelik (chemical pregnancy) geliflti i de daha sonra belirlenebilmifltir. Edwards ve Steptoe, Primulotun olumsuz etkilerini dikkate alarak luteal faz deste inde hcg ve progesteronu birlikte kullanmaya bafllam fl ve transfer edilen her bir embriyo için gebelik flans n n %15-20 olabilece ini öngörmüfllerdir. 66 Ovulasyon indüksiyonu uygulayarak IVF tedavisine ald klar hastalarda uzun süre baflar l olamayan Edwards ve Steptoe, luteal faz yetmezli i sorununu ekarte edebilmek amac yla ve Dr. Steptoe nun emeklilik süresini de dikkate alarak natürel siklusda IVF denemeye karar vermifllerdir. Bu yönde karar vermelerinin bir di er nedeni de hastalardan gün boyunca sekiz kez düzenli aral klarla ald klar idrar örne inde LH peakini izleyebilme flans na sahip olmalar d r. Natürel siklus uygulamaya bafllad klar dönemde baflvuruda bulunan ikinci hastan n tuba uterinalar yoktur ve aspire edilen tek bir oositten geliflen embriyonun transferiyle gebelik oluflur de Louise Brown n do umu infertilite tedavisinde yeni bir ç r açarak, Edwards n 25 y ll k çal flmas n n sonucu dünyadaki milyonlarca çift için umut kayna olmufltur. 54 Tuba uterinalar n konjenital olarak bulunmayabilece i, kronik veya akut bir enfeksiyonun tuba uterinalarda perforasyon veya obliterasyona neden olabilece i ve bu koflullarda sterilitenin kaç n lmaz olaca n 1846da vurgulayan ilk çal flmadan 78 yaklafl k 100 y l sonra Louise Brown n do umu; bu araflt rmac n n tan mlad infertilite probleminin, in vitro geliflen embriyonun uterusa yerlefltirilmesiyle çözülebilece ini göstermifltir. Edwards ve Steptoe 1980 y l ndan itibaren çal flmalar na Bourn Hall Klini i nde devam etmifller ve natürel sikluslarda IVF uygulamalar ile siklus bafl na %15 gebelik oran elde etmifllerdir. Halbuki ayn dönemde, Avusturalya ekibi ovulasyon indüksiyonunda CC/hCG kombinasyonu kullanarak ve iki ya da üç embriyo transferiyle ard ard na gelen gebelik haberlerini bildirmifltir. Bourn Hall un aç lmas ve ekibin genifllemesinden sonra daha fazla say da hasta kabul etmesiyle birlikte, geçmifl dönemlerde yap lan elefltiriler de artm fl ve LIFE ile SPUC gibi organizasyonlar da (Society for the Unborn Child) tart flmalara kat larak; gebelik oran n n düflük oluflu kadar daha önce de tart fl lan sorunlar bir kez daha gündeme getirmifllerdir. Kriyoprezervasyonun henüz uygulanmad bu dönemde, embriyolar n canl olarak kabul edilmesi gerekti i ve artan embriyolar n at lmas /imha edilmesinin etik nedenlerle kabul edilemeyece i savunulmufltur. Ancak resmi kurumlar n, gebeli in implantasyonla bafllad konusunda görüfl bildirmeleri bu tart flmalar n bir bölümünü sonland rm flt r. Bu dönemde Edwards n çal flmalar na karfl olanlar n önerdi i bir baflka görüfl de uygulamalar n maymunlarda denendikten sonra insanda uygulamaya geçilebilece ini belirtmeleri olmufltur. Halbuki bugün de insan embriyolar na en çok benzeyen türün fare embriyolar oldu u kabul edilmekte ve çal flmalar (karfl laflt rmal veya model oluflturmak üzere ön çal flmalar) fare embriyolar yla yap lmakta ve IVF mediumlar da fare embriyolar nda test edilmektedir. Konuya farkl görüfllerle kat lan etik tart flmalar uzun bir süre daha devam etmifl, sonuçta Lordlar Kamaras IVFin bir tedavi yöntemi olarak desteklenmesine karar alm fl ve Avam Kamaras da IVF Yasas n ç karabilmifltir. Louise Brown n do umundan 10 y l sonra, 1988de ise embriyolarda, ilk 14 gün içinde araflt rma yap labilece i konusunda görüfl birli i oluflturulmufltur. 66

18 14 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES lk tüp bebek olarak literatüre geçen Louise Brown n do umu t p dünyas nda heyecanla karfl lanarak in vitro fertilizasyon teknikleri dünyan n birçok yerinde uygulanmaya bafllanm flt r. Baflta Avusturalya, Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleflik Devletleri olmak üzere yeni ekipler kurularak in vitro fertilizasyon teknikleri infertilitede yeni bir tedavi seçene i olarak birçok hastaya sunulmufltur. IVF tekniklerinin Avrupa ülkelerinde de yayg nlaflmas ndan sonra Türkiye de ilk tüp bebek merkezi 1988de Ege Üniversitesi T p Fakültesi nde aç lm flt r. Amerika Birleflik Devletleri nde IVFin Geliflimi ABD de IVF konusundaki ilk çal flmalar; çal flacak personelin bir araya gelmesi, ifllemlerin yap laca uygun yerleflim alanlar n n bulunup yap land r lmas, projenin etik komiteler taraf ndan onaylanmas gibi teknik konular n yan s ra bas n ve halk n karfl t görüflleri nedeniyle uzun bir süreye yay lm flt r. ABD de ilk kez 1978de Norfolk da IVF merkezi açmak üzere çal flmalara bafllanm flt r. IVF uygulamalar için yeni bir ekip oluflturulurken infertilitede erkek faktörü konusunda çal flmalar olan Acosta androlog, Veeck de embriyolog olarak görev alm fllard r. Her iki araflt rmac da daha sonra yapt klar çal flmalarla alanlar nda liderliklerini sürdürmüfllerdir ABD deki bu yap lanma ve oluflturulan ekip daha sonra kurulan birçok merkeze örnek olmufltur. lk dönemlerde ekibin tamamlanmas, projenin olgunlaflt r lmas, alet ve malzemelerin al nmas n n yan nda ekip zaman zaman ngiltere ye giderek Edwards ve Steptoe ile görüfl al flveriflinde bulunmufllard r. Edwards ve Steptoe nun protokollar n n henüz yay nlanmam fl olmas bu tür bir iletiflimi zorunlu k lm fl ve sözü edilen protokollar ancak 1981de 66 yay mlanabilmifltir. Steptoe, Norfolk ekibine insan menopozal gonadotropinleriyle ovulasyon indüksiyonu uygulad klar yaklafl k 100 olguda baflar s z olmalar nedeniyle klinik uygulamalar na natürel sikluslarla bafllamalar n önermifltir. ngiltere deki ekibin bir baflka önerisi de oositin en k sa zamanda insemine edilmesi olmufltur. Bugün bu bilgilerin birço u kuflkuyla karfl lanmakta ve hatta yanl fl olarak de erlendirilmesine ra men; geçmiflte yaflananlardan dolay, o dönemde bu önerilerin geçerlili i yads namaz. Norfolk da haz rl klar 1978 y l n n sonunda tamamlanm fl, ancak bu s rada Virginia Eyalet yasalar na göre hastanelerde yeni bafllat lacak projeler için Certificate of Need belgesi al nmas n n zorunlu oldu u gündeme gelmifltir. Yetkililer taraf ndan bu sertifikasyonun rutin bir uygulama oldu u; projeyi geciktirmeyece i vurgulanarak ekipten bu prosedür tamamlan ncaya kadar ifllemlere bafllamamalar talep edilmifltir. Ancak çok geçmeden projeyi ö renenlerin protestolar bafllam fl; kimi televizyon kanallar ve bas n n da desteklemesiyle, karfl t görüfltekilerin gösterileri yo unlaflm flt r. Norfolk ekibi bu olumsuz koflullarda kendilerine destek aray - fl yla çeflitli toplant lar düzenlemifl ve konu hakk nda çevreyi ayd nlatmaya çal flm fllard r. Bu ve benzeri çabalar n sonucunda 1980 y l n n bafl nda, üç y ll k bir süre için projeye Certificate of Need belgesi verilmifltir. Her ne kadar Certificate of Need al nm fl olsa da; ABD deki eyalet düzenlemelerine göre sa l k konusunda yeni bir teknik tedavi amac yla uygulanacaksa, kriterlerin önceden belirlenmesi gerekmektedir. Bu nedenle Instutional Review Board infertilite tan ve tedavisi için yeni kriterler belirlemifltir: a) Hastalar n genel sa l k durumlar iyi, b) Erkek normal, c) Kad n n menstrüel sikluslar düzenli, uterusu normal ve d) Çift 35 yafl n alt nda olmal d r. Norfolk ekibi, tedaviye alacaklar hastalar nda Steptoe ve Edwards n karar na benzer olarak, bilateral salpenjektomi tan s olmas n da kriterlere eklemifllerdir. Bu da gebelik meydana geldi inde, ekibin baflar s n belgeleyecek en önemli gösterge olarak düflünülmüfltür. Enstitünün srar üzerine son olarak çiftlerin evli olmas gere i de kabul edilmifl ve tedavinin henüz deneme aflamas nda olmas dolay s yla hastalardan ücret al nmamas da karara ba lanarak 1980 y l nda hasta kabulüne bafllanm flt r. Norfolk da 1980 y l boyunca 41 hastaya natürel siklusda IVF denenmifl, 19 undan oosit toplanabilmifl ve 13 hastaya embriyo transferi yap lm fl ancak gebelik elde edilememifltir. ngiltere de 13, Avusturalya da 5 y l sonra do umla sonuçlanan gebelikler elde edildi inin bilinmesine ra men; Norfolk ekibi kendilerine tan nan sürenin k s tlay c l n n da zorlamas yla yaflad klar baflar s zl n nedenlerini araflt rmaya bafllam fllard r. Uygulad klar prosedürleri gözden geçiren ekip daha önceden de anovulatuvar kad nlarda kullan lan insan menopozal gonadotropinleriyle ovulasyon indüksiyon protokollar n uygulama yoluna gitmifltir. 66 Bu gruptaki ilk alt hastadan da gebelik elde edilemeyince, bir kez daha prosedürlerini Edwards ve Steptoe ile kontrol etme gere ini duymufllard r. lk gebelik haberini ngiltere deyken ö renen ekip Frans z meslektafllar n n uyar - s n dikkate alarak bu haberi medyadan saklam fllard r. Daha sonra hastan n ad gizli kalmak kofluluyla, bilateral salpenjektomisi olan bir hastada gebelik elde ettiklerini ve ABD de ilk IVF bebe inin 1981 y l n n sonlar nda do aca n bas na aç klam fllard r. Ancak bu yo un, çok stresli ve y prat c çal flman n sonucunda bebe in beklenenden dört hafta önce ve anomalili olarak do mas hayal k r kl yaratm flt r. 65 Certificate of Need al nmas s ras nda yaflanan s k nt lar ve daha sonraki olumsuz geliflmeler ABD de IVFin bir kez daha medyada yo un olarak yer almas na neden

19 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES 15 olmufltur. Norfolk daki yerel bas n karfl t görüfllerini srarc bir flekilde sürdürürken ülkenin genelinde IVF uygulamalar n destekleyen yay nlar da artm flt r. Ancak ilk bebe in anomalili olmas dolay s yla, IVF doktorlar - n n anomalili bir bebe in do umuna izin vermemeleri gerekti i ve e er bebekteki anomali saptanm fl ise çiftten izin al narak gebeli in sonland r lmas n n do ru olaca savunulmufltur. Bu ve benzeri olaylar sonucunda Norfolk ekibine birçok dava aç lm fl ve ekip say s z toplant ve konferanslar düzenleyerek IVFin güvenilir bir yöntem oldu unu aç klamak zorunda kalm fllard r. Norfolk ekibi 1984de in vitro fertilizasyonun moral yönünü tart flmak üzere Vatikan a davet edilmifllerdir. lahiyatç larla günler süren bu toplant lar sonucunda, prosedürlerin hukuki bir aç n n olmad ve benzeri yöntemlerle birlikte etik olarak kabul edilebilece i karar ç km flt r. Karfl görüflü savunan ilahiyatç lardan birisi bu yöntemlerin insanlar n do al yolla çocuk meydana getirmek için sevgiyle birleflmelerini engelleyece ini savunmufltur. Karar 1984 al nmas na ra men ancak 1987 y l nda yay nlanan Instruction on Respect for Human Life in its Origin and on the Diginity of Procreation adl kitapta yorumlanm flt r. 65 IVF ile ilgili birçok araflt rma yürütmüfl olan Norfolk ekibinin çal flmalar na bafllamas ve baflar lar n kan tlamas, bafllang çta tepkilerle karfl lanm fl olsa da; zamanla ABD de IVF tekniklerinin yayg nlaflmas na da öncülük etmifltir. Avusturalya da IVFin Geliflimi ngiltere de IVF tekniklerinin gelifltirilmesi için çal flmalar n sürdü ü dönemlerde, 1972 y l nda Avusturalya da Monash Üniversite Hastanesinde Wood ve Lopata da IVF konusunda çal flmaya bafllam fllard r. Dünyadaki ilk IVF gebeli i 1973 y l nda Wood ve ekibi taraf ndan bildirilmifl, ancak bu gebelik düflükle sonuçlanm fl ve Avusturalya da ilk tüp bebek 1980 y l nda Melbourne da do mufltur. 67 Türkiye de lk IVF Merkezi Afla daki bölüm, Türkiye deki ilk IVF merkezinin aç lmas çal flmalar n gerçeklefltiren ve halen ayn bölümde baflar lar - n sürdüren Prof. Dr. Ege Nazan Tavmergen Göker ve Prof. Dr. Erol Tavmergen in iflbirli i ile haz rlanm flt r. Katk lar ndan dolay kendilerine teflekkür ediyorum. Ege Üniversitesi IVF merkezinin kurulufl çal flmalar ülkemizde ve Ege Üniversitesi T p Fakültesi nde infertilite tedavisinde yaflanan ihtiyaç üzerine flekillenmifltir y l nda Prof. Dr. Haluk Tavmergen taraf ndan kurulan EÜTF Kad n Hastal klar ve Do um Klini i nde zaman n güncel infertilite tetkik ve tedavileri takip edilerek hastalara bu konuda da hizmet verilmeye çal fl lm flt r. Ancak, tüpleri kapal ve tubal mikrocerrahiden yararlanamayan hastalara, o zamanki koflullarda, kendilerine yard mc olunamayaca n n bildirilmesi gibi hekim ve hasta için son derece rahats z edici bir durumla karfl lafl lmas kaç n lmaz olup her iki taraf için de üzücü olmufltur. IVFin henüz yeni yayg nlaflmaya bafllad bu erken dönemde di er birçok ülkede de bu durumdaki hastalara yard mc olunamamakla birlikte bir yandan da infertilite konusundaki bilimsel çal flmalar n baflar l sonuçlar ard ard na gelmeye bafllam flt r y l n n sonbahar bafllang c nda o dönemde EÜTF Kad n Hastal klar ve Do um AD Baflkan olan Prof. Dr. Refik Çapano lu, 1978de ilk canl meyvesi Louise Brown u veren ancak henüz birçok ülkede uygulanamayan bir yöntem olan tüp bebek yönteminin ülkemizde Ege Üniversitesi nde bafllat lmas karar n vermifl ve Dr. Erol Tavmergen i Almanya Kiel de Christian Albrechts Üniversitesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Direktörü Prof. Dr. Kurt Semm in baflkanl ndaki IVF merkezine göndermifltir. Almanya daki e itimini kendi olanaklar yla karfl layan Dr. Erol Tavmergen an - lan klinikte ö rendi i IVF ve endoskopik cerrahi yöntemlerini kendi kliniklerine tafl ma amac yla çal flmalar na bafllam flt r y l nda bafllat lan bu çal flmalar Türkiye deki ilk IVF merkezinin temellerini oluflturmakla birlikte, bugün ülkemizdeki yaklafl k 80 IVF merkezine örnek olmas aç s ndan da son derece önemlidir. Almanya da zaman zaman zor koflullarda geçen deneysel fare laboratuvar, insan embriyoloji laboratuvar, ameliyathane ve poliklinikteki çal flmalar n ard ndan Dr. Tavmergen in yurt d fl ndan yan nda farelerle dönmesi çeflitli esprilere konu olmuflsa da; k sa süre sonra deneysel hayvan laboratuvar kurularak ilk deneyler bafllat lm flt r. Bir süre sonra Dr. Ege Tavmergen de Almanya da Kurt Semm in baflkanl ndaki IVF merkezinde çal flmalar yapmak üzere Prof. Dr. Refik Çapano lu nun giriflimleri sonucu görevlendirilmifltir. Dr. Ege Tavmergen de döndükten sonra Tavmergen ler edindikleri bilgi ve deneyimi öncelikle hayvan deneyleriyle sergilemeyi amaçlayarak bu konuda giriflimlerde bulunmufllard r. EÜTFde kurulacak deneysel hayvan laboratuvar için gerekli olan hücre kültür inkübatörleri, mikroskoplar ve di er malzemeler, hastanedeki çeflitli depolar tek tek dolafl larak bulunmufl ve temizlik, bak m ve onar mlar yap larak kullan l r hale getirilmifltir. Bu tarihlerde henüz ülkemize tek kullan ml k (dispoz bl) malzemelerin ithal edilmemektedir ve bu nedenle Dr. Ege ve Dr. Erol Tavmergen çal flmalar nda kullanacaklar cam malzemeleri geceleri y kayarak steril etmifl ve kullan ma haz r hale getirmiflleridir. ki y l kadar devam eden bu yorucu ve yo un çal flma döneminde, deneysel fare çal flmalar nda yaklafl k 3500 fare oositi ile in vitro fertilizasyon çal flmalar gerçeklefltirilmifl ve deneyim kazan lm flt r. IVF amaçl kullan lan mediumlar da toz halin-

20 16 BÖLÜM 1: NFERT L TE VE NFERT L TE TEDAV LER N N TAR HÇES den haz rlanm fl ve ozmolarite ve ph kontrollar yap l p steril hale getirildikten sonra kullan lm flt r. Fare deneylerinin baflar l sonuçlar vermesi hem araflt rmac lar ve hem de bölüm baflkan olan Prof. Dr. Refik Çapano lu nu yeni bir karar n efli ine getirmifltir: Türkiye deki ilk tüp bebek merkezinin EÜTF Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal nda kurulmas! Fare modelinde sa lad klar baflar nedeniyle insan IVF inde de baflar l olacaklar n düflünen Tavmergen ler hocalar n n da deste i ile bu kez insan IVF merkezinin kuruluflu için çal flmalara bafllam fllard r. lk tüp bebek merkezinin kurulufl aflamas nda karfl - lafl lan s k nt lar, o zamanki koflullar dikkate al nd nda daha kolay anlafl labilir, çünkü Türkiye nin o dönemdeki ekonomik yap s nedeniyle üniversitelerin olanaklar k s tl d r. Bu olumsuzluklar n yan s ra, kurulacak merkezde bulunmas gereken ekipman n pahal olmas durumu daha da zorlaflt rm fl, ancak hay rsever vatandafl ve kurumlardan sa lanan desteklerle çözüme ulafl labilmifltir. Ülkemizdeki bu ilk IVF merkezinin yap land r lmas aflamas nda Türk Anneler Derne i, Rotary ve Lions gibi kurulufllar ve bireysel olarak ba fl yapan kifliler katk lar yla bugün çok kolayl kla sürdürülen yap lanma çal flmalar n n o zamanki zorluklar n yenmede yard mc olmufllard r. Bu dönemde yap lan önemli çal flmalar n bir k sm da kamuoyu ve bas n n ayd nlat lmas ve bilgilendirilmesi ve kamuoyunun konuya sa l kl bir flekilde yaklafl m n n sa lanmas yönünde olmufltur. Bas n n özellikle ilgisini çeken fare deneyleri srarl talepler do rultusunda devam etmifl ve ülkemizde in vitro fertilizasyon sonucu oluflan fare embriyolar n n transferi ile ilk do- umlar da 1988 y l bafl nda gerçekleflmifltir. Gerek fiziki mekan ve ekipman n yap land r lmas ve gerekse bas n ve kamuoyunun bilgilendirilmesi çal flmalar devam ederken, ülkemiz için çok yeni olan bu tedavi fleklinin dini ve sosyal sak ncalar n n olabilece i de gündemde tutulmufl ve tart fl lm flt r. Do al olarak henüz dünyada bile çok yeni olan bu yöntemin kullan lmas n destekleyenlerin yan nda karfl t görüflte olanlar da vard r ve ilk çal flmalar yürüten ekip bu dönemde tehdit mektuplar da dahil olmak üzere çeflitli tepkilerle karfl laflm fllard r y l ortalar nda Sa l k Bakanl, ülkemizde sürdürülen bu çal flmalar n ilk yasal altyap - s n oluflturmak üzere Bakanl k bünyesinde Tüp Bebek Bilimsel Komisyonu nu oluflturmufl ve tüp bebek merkezlerinin çal flma prensipleriyle kimlere, hangi koflullarda tüp bebek yap labilece ini belirleyen ilk yönetmeli i yay nlam fl, Diyanet flleri Baflkanl da tüp bebek tekniklerinin bir tedavi yöntemi oldu unu, nikahl çiftlere uygulanmas durumunda dinen bir sak nca olmad n bildirmifltir. EÜTF tüp bebek merkezinin fiziki alt yap s ve gereken laboratuvar aletlerinin sa lanmas 1987 y l boyunca h zla tamamlanmaya çal fl l rken hücre kültür kaplar (tüpler, petri kaplar vs.) aspirasyon i nesi, embriyo transfer kateteri gibi dispoz bl malzemelerle IVF uygulamalar için uygun olan inkübatör ve laminar air flow gibi cihazlar n hangi firmalarca ithal edilece i belli olmad ve firmalar n da bu malzemeleri ilk kez ithal etmeye çal flmalar nedeniyle s k nt l dönemler geçirilmifltir. Tüm bu çal flmalar n devam etmesi sonucunda 1988 y l n n mart ay nda aletlerin ilk kez çal flt r lmas bile ekibe mutluluk ve heyecan vermifl ve bundan sonraki çal flmalar için de motivasyon sa lam flt r. Bu dönemde de Dr. Erol ve Dr. Ege Tavmergen ler kulland klar Ham s F 10 mediumunu kendileri haz rlam fl ve embriyo toksisite testini de yaparak sterilizasyonunu sa lam fllard r. Ayn flekilde tek kullan ml k malzemelerin de y kanarak temizlenmesi ve steril edilmesi bugün IVF de çal flan birçok kiflinin hayal etmekte bile zorlanaca, zaman al c ve riskli ifllerdir ve do al olarak zaman n tasarruflu kullan lmas n da engellemifltir. Merkezin kurulmas aflamas nda Sa l k Bakanl - nca ç kart lan yönetmelik gere i ruhsat al nd ktan sonraki 2 ay içerisinde uygulama yap lamaz ise ruhsat n iptali söz konusu edilmifltir. Bu nedenle hasta seçimine 1987 y l sonunda bafllanm fl ve tüp bebek tedavisi için uygun olan 10 çifte uygulama ayr nt lar yla anlat lm fl ve tedaviye bafllanaca zaman kendilerine haber verilece i bildirilmifltir. Do al olarak bu hastalar kendilerine uygulanacak tedavinin ülkemizde ilk olmas nedeniyle kayg l olduklar n heyecanla dile getirmifllerdir y l n n nisan ay nda Sa l k Bakanl Tüp Bebek Bilim Komisyonu EÜTF IVF merkezini denetlemek ve ruhsat vermek üzere hastaneye gelmifltir. Yap lan denetlemeler sonunda baz küçük eksikliklerin giderilmesi tavsiyesiyle ruhsat verilmifl ve 1 ay içinde ilk uygulama bafllat lm flt r. EÜTF IVF merkezinde tedaviye al nan ilk hasta merkezde çal flan bir hemfliredir ve oluflan embriyoyu gördüklerinde merkezin kurulmas ndan itibaren tüm aflamalarda emekleri olan Dr. Erol ve Dr. Ege Tavmergen mutluluklar n ifade edecek kelime bulamad klar n belirtmifllerdir. Embriyo transferi sonucunda bu hastan n ilk hcg de erinin yüksek ç kmas ekibin tüm yorgunlu unu unutturan bir sevince neden olurken k sa sürede düflen hcg de eri nedeniyle sonuç biyokimyasal gebelik olarak kabul edilmifltir. IVF uygulamalar n n tüm basamaklar n n; ovulasyon indüksiyonu, oositlerin toplanmas, sperm haz rlanmas, inseminasyon, embriyo geliflimi ve embriyo transferinin do ru ve bilimsel temeller do rultusunda yap ld n gösteren bu sonuç; yaflad klar üzüntünün ard ndan ekibe özgüven kazand rm fl ve uygulamalar n n do rulu u konusundaki görüflleri daha da netleflmifltir. Kabul edilen ilk 10 hastal k grubun içinde 5. ve 7. hastalar n gebe kalmas ve bu gebeliklerin canl ve sa l kl bebeklerin do umuyla sonuçlanmas ekip ve ailelerine tan mlanmas

IVF DE KULLANILAN İLAÇLAR VE PROTOKOLLER

IVF DE KULLANILAN İLAÇLAR VE PROTOKOLLER IVF DE KULLANILAN İLAÇLAR VE PROTOKOLLER Hem. Meral IŞIK Acıbadem Kadıköy Hastanesi IVF Ekip Lideri 16 Ekim 2012 de Acıbadem Kadıköy Hastanesi nde I. Üreme Sağlığı ve İnfertilite Hemşireliği Seminerinde

Detaylı

OVITRELLE KULLANIMA HAZIR ŞIRINGADA ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ 250 mikrogram/0.5 ml

OVITRELLE KULLANIMA HAZIR ŞIRINGADA ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ 250 mikrogram/0.5 ml OVITRELLE KULLANIMA HAZIR ŞIRINGADA ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ 250 mikrogram/0.5 ml FORMÜLÜ 1 kullanıma hazır şırınga etken madde olarak 250 mikrogram koriogonadotropin alfa (6500 İnternasyonal Üniteye eşdeğer)

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN*

Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Yeni Nükleer Reaktörler: Tasar m Kriterleri Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Girifl: Nükleer reaktörler halen dünyadaki elektrik üretiminin %16-17 sini sa lamaktad rlar. 50 y l aflk n bir geçmifle sahip nükleer

Detaylı

Prof Dr Bülent GÜLEKLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi

Prof Dr Bülent GÜLEKLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Üreme Tıbbı Derneği ve TJOD Ankara Şubesi Ortak Eğitim Toplantısı HER YÖNÜYLE PCOS 24 Şubat 2013 Prof Dr Bülent GÜLEKLİ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Reprodüktif

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

İLK TRİMESTERDE PROGESTERON. Dr. Tuncay Nas Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim

İLK TRİMESTERDE PROGESTERON. Dr. Tuncay Nas Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim İLK TRİMESTERDE PROGESTERON Dr. Tuncay Nas Gazi Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Progesteron Gebeliğin oluşumu ve devamında çok önemli bir hormondur Progestinler Progesteron (Progestan

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

SAVUNUCULUK, E M VE H ZMETLERE ULA TIRMA YOLU LE ANNE SA LI ININ

SAVUNUCULUK, E M VE H ZMETLERE ULA TIRMA YOLU LE ANNE SA LI ININ SAVUNUCULUK, E M VE H ZMETLERE ULA TIRMA YOLU LE ANNE SA LI ININ LE LMES PROJES (Bu proje, T.C. Sa k Bakanl Türkiye Üreme Sa Program kapsam nda Avrupa Birli i taraf ndan finanse edilmi tir. Bu yay n içeri

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER

DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe

Detaylı

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com

RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com NTERNET S TES TANITIMI RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com ran slâm nk lâb n n 25. y ldönümü münasebetiyle hizmete aç lan ran slâm Cumhuriyeti

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur.

H. Atilla ÖZGENER* Afla daki ikinci tabloda ise Türkiye elektrik üretiminde yerli kaynakl ve ithal kaynakl üretim yüzdeleri sunulmufltur. Mevcut Kaynaklar Kullan lmas na Ra men 2020 li Y llarda Türkiye de Elektrik Enerjisi Aç Olabilir mi? H. Atilla ÖZGENER* I. Türkiye nin Elektrik Enerjisi Durumunun Saptanmas Türkiye nin elektrik enerjisi

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

STRATEJ K V ZYON BELGES

STRATEJ K V ZYON BELGES STRATEJ K V ZYON BELGES BEYAZ K TAP S UNUfi Sivil toplum; demokrasi, insan haklar ve hukuk devleti kavramlar n n yerleflmesiyle ilgili taleplerden ekonomiyle ilgili endiflelere kadar sosyal yaflama dair

Detaylı

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU

NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU NSAN KAYNAKLARI NSAN KAYNAKLARI 2009 YILI ODA FAAL YET RAPORU 36 nsan Kaynaklar SMMMO Kurumsallaflma çal flmalar çerçevesinde; 2008 y l nda nsan Kaynaklar Birimi oluflturulmufltur. nsan Kaynaklar Biriminin

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

GnRH Antagonistlerinin Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyonda Kullan m

GnRH Antagonistlerinin Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyonda Kullan m REVIEW GnRH Antagonistlerinin Kontrollü Ovaryen Hiperstimülasyonda Kullan m Cihat ÜNLÜ, Ifl k ÜSTÜNER, Murat SÖNMEZER Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um AD, Ankara, Türkiye GnRH

Detaylı

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER

KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER KOOPERAT F GENEL KURUL TOPLANTISINA KATILMA VE OY HAKKI BULUNAN K MSELER Merdan ÇALIfiKAN* I. G R fi 1163 say l Kooperatifler Kanunu na göre kooperatiflerin zaruri 3 organ bulunmaktad r. Bunlardan en yetkili

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

OVITRELLE 250 mikrogram/0.5 ml kullanıma hazır şırıngada enjeksiyonluk çözelti steril, apirojen, sc. Formülü

OVITRELLE 250 mikrogram/0.5 ml kullanıma hazır şırıngada enjeksiyonluk çözelti steril, apirojen, sc. Formülü OVITRELLE 250 mikrogram/0.5 ml kullanıma hazır şırıngada enjeksiyonluk çözelti steril, apirojen, sc Formülü 1 kullanıma hazır şırınga etkin madde olarak 250 mikrogram koriogonadotropin alfa (yaklaşık 6500

Detaylı

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES

YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Hasta Rehberi Say 10 YAPISAL BÜYÜME ve ERGENL K GEC KMES Orta kolayl kta okunabilir rehber Yap sal Büyüme ve Ergenlik Gecikmesi - Say 10 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi,

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

2010-2013 İZMİR BÖLGE PLANI İLÇE LANSMAN SÜRECİ KINIK SONUÇ RAPORU

2010-2013 İZMİR BÖLGE PLANI İLÇE LANSMAN SÜRECİ KINIK SONUÇ RAPORU 1 2010-2013 İZMİR BÖLGE PLANI İLÇE LANSMAN SÜRECİ KINIK SONUÇ RAPORU Tarih: 10 Aralık 2010 Yaklaşık Katılımcı Sayısı: 40 Katılımcı listesindeki Sayı: 38 Katılımcı Düzeyi ve Profili: 2 3 4 Dağıtılan Belgeler:

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ Kadın ve erkek üreme sistemi dölün üretilmesi amacı ile özelleşmiş özel organlardan oluşmaktadır. Bazı üreme organları cinsiyet hücrelerini üretir, diğerleri

Detaylı

BU DAY, UN. nteraktif e-dergi Say : 1 / 2012 NEWS. ve SEKTÖRÜMÜZ.

BU DAY, UN. nteraktif e-dergi Say : 1 / 2012 NEWS. ve SEKTÖRÜMÜZ. nteraktif e-dergi Say : 1 / 2012 BU DAY, UN ve SEKTÖRÜMÜZ. Ülkemizdeki bu day ve un sektörümüz y ldan y la geliflim göstermektedir. Ülkemizin bu day yetifltirilme elveriflligi, un fabrikalar m z n teknolojik

Detaylı

202 Türk ve Afrikal Sivil Toplum Kurulufllar / Turkish and African Civil Society Organizations

202 Türk ve Afrikal Sivil Toplum Kurulufllar / Turkish and African Civil Society Organizations 201 B RLEfiM fi M LLETLER ÇOCUKLARA YARDIM FONU (UNICEF) Ertan KARABIYIK UNICEF Türkiye Türkiye Temsilcili i E itim Bölümünün Çal flmalar Türkiye nin E itimle lgili Temel Göstergeleri Okul Öncesi E itim

Detaylı

Mayoz ve Eşeyli Üreme Biyoloji Ders Notları

Mayoz ve Eşeyli Üreme Biyoloji Ders Notları A. Mayoz Bölünme Mayoz ve Eşeyli Üreme Biyoloji Ders Notları Eşeyli üremenin temelidir. Eşey ana hücrelerinden (2n), eşey hücrelerini (n) oluşturan özelleşmiş bölünme şeklidir. Mayoz I ve II olarak birbirini

Detaylı

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var!

Amniyosentezden önce bir şansınız daha var! Hassasiyeti YÜKSEK ve GÜVENİLİR Bir Tarama Testi Fetal trizomilerin taranması ve Y kromozomunun değerlendirilmesinde kullanılan son derece gelişmiş bir kan testi Amniyosentezden önce bir şansınız daha

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve ÖZEL MATRAH fiekl NE TAB ALKOLLÜ ÇK SATIfiLARINDA SON DURUM H.Hakan KIVANÇ Serbest Muhasebeci Mali Müflavir I. G R fi K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve modern

Detaylı

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ IM/SC Enjeksiyon İçin Liyofilize Toz İçeren Flakon Steril, Apirojen FORMÜLÜ : Her bir flakon etkin madde olarak, İnsan Menopozal Gonadotropin (hmg; Menotropin) 150 IU (150 IU FSH ve 150 IU LH) ve katkı

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

Reprodüktif Endokrinoloji. Prof. Dr. Mithat EVECEN

Reprodüktif Endokrinoloji. Prof. Dr. Mithat EVECEN Reprodüktif Endokrinoloji Prof. Dr. Mithat EVECEN TANIMLAR: Hormon: Yunanca = uyarma, canlandırma, harekete geçirme. Tanım: Bir hücre ya da dokuda sentezlenen ve buralardan kan, lenf ve sinir yoluyla vücudun

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü

Detaylı

T.C. BİLECİK İL GENEL MECLİSİ Araştırma ve Geliştirme Komisyonu

T.C. BİLECİK İL GENEL MECLİSİ Araştırma ve Geliştirme Komisyonu Rapor No:01 Rapor Tarihi: 10.03.2011 muz İl Genel Meclisimizin 01.03.2011 tarih ve 2011/33 sayılı kararı doğrultusunda 08-09-10 Mart 2011 tarihlerinde toplanmıştır. İdaremiz araç parkında bulunan makine

Detaylı

YARGITAY 2. HUKUK DA RES

YARGITAY 2. HUKUK DA RES YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK

Detaylı

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/03/201203... 1 of 5 6 Mart 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28225 Atatürk Üniversitesinden: YÖNETMELİK ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ ASTROFİZİK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Seramik nedir? alfabesi 6

Seramik nedir? alfabesi 6 Seramik in alfabesi 6 Seramik nedir? Seramik, en basit tarifiyle, çok yüksek s cakl kta piflirilmifl toprak demektir. Serami in tarihi, uygarl k tarihi kadar eskidir. lk serami in Milattan Önce 6000 y

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı