Plevra sývýlarýnda CRP düzeyinin tanýsal deðeri

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2005: 3 (2): ARAÞTIRMA Plevra sývýlarýnda CRP düzeyinin tanýsal deðeri Veysel Arýkan, Mehmet Gök, Fikret Kanat, Þebnem Yosunkaya, Kürþat Uzun, Oktay Ýmecik Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Hastalýklarý AD. Konya Özet Amaç: Çalýþmaya 78 plevral efüzyonlu hasta ile kontrol grubu olarak 20 saðlýklý birey alýndý. Gereç ve Yöntem: Hastalarýn 53'ü erkek 25'i kadýndý ve 46'sý sigara içerken 32'si sigara içmeyenlerden oluþuyordu. Kontrol grubu ise 10 erkek ve 10 kadýn bireyden oluþmaktaydý. Bulgular: Ortalama serum CRP düzeyleri transuda grubu dýþýnda diðer hastalýk gruplarýnda kontrol grubundan anlamlý derecede yüksekti. Ortalama plevra CRP düzeyleri transuda grubuna göre eksuda grubunda, maligniteye göre tüberküloz grubunda anlamlý olarak yüksekti. Sýnýr deðere göre serum ve plevra sývýsýnda CRP >15 mg/l alýndýðýnda eksuda transuda ayýrýmýnda sensitivite %84.8 ve %95.2 ve spesifite ise %58.3 ve %41.6 bulundu Sonuç: Bu çalýþmada plevra sývýsý CRP düzeylerinin belirlenmesinin taransuda-eksuda ve tüberkülozmalignite ayýrýcý tanýda kullanýlabilecek yardýmcý bir yöntem olabileceði kanýsýna vardýk. of 78 patients with pleural effusions. Method: As a control group 20 healthy people were selected. The patients were evaluated in 5 groups such as transudates (n:17), exudates (n:61), malinancy (n:35), tuberculous pleurisy (n:10) and the other exudative pleural effusions (n:16) according to their aetiologies. Results: The serum level of CRP was significantly higher in exudates, malgnancy, tuberculosis than healthy subjects. Mean CRP levels of pleural fluid were significantly higher in exudates than transudates and in tuberculosis than malignancy. We accepted serum and pleural CRP >15 mg/l as a cutoff. According to cut-off, sensitivity and specifity were % and %, respectively. Conclusion: In conclusion, this study demonstrated that pleural fluid CRP measurement may be useful for differentiating eudates-transudates and tuberculosis-malignancy. Key words: Pleural effusions, CRP Anahtar kelimeler: Plevra sývýsý, CRP Diagnostic value of C-reactive protein (CRP) level in pleural fluids Purpose: In this study, the pleural fluid and the serum levels of CRP were measured in a population Yazýþma Adresi: Doç. Dr. Kürþat Uzun Selçuk Ü. Meram Týp Fakültesi Göðüs Hastalýklarý AD. Konya Tel/Faks: , uzunkur@yahoo.com Plevral aralýkta sývý toplanmasý olarak tanýmlanan plevral efüzyon veya plörezi göðüs hastalýklarýnda sýklýkla karþýlaþýlan fizyopatolojik bir durumdur. Plevral sývý oluþumu ve emilimi arasýndaki dengenin bozulmasý sonucu geliþen plevral efüzyon sýklýkla intratorasik bir hastalýðýn primer bulgusu olarak ortaya çýkmasýna raðmen göðüs dýþý organlar veya sistemik hastalýklar sonucu olarak da görülebilir (1). Plevral efüzyonlarýn tanýsýnda yapýlmasý gereken ilk iþlem torasentez sonucu alýnan sývýnýn transüda yada eksüda olduðunun belirlenmesidir. Böyle bir ayýrým, ayýrýcý tanýda düþünülen etyolojik sebeplerden bir kýsmýnýn ekarte edilmesi açýsýndan önem taþýr (2).

2 Plevra sývýlarýnda CRP düzeyinin tanýsal deðeri Eksüdalarda etyolojik tanýya sývýnýn bakteriyolojik, biyokimyasal, immünolojik, sitolojik incelemeleri ve paryetal plevra biyopsisi ile ulaþýlabilmektedir. Bunlarýn yaný sýra bronkoskopi, bilgisayarlý tomografi, torakoskopi gibi ileri taný yöntemleri de ayýrýcý tanýda kullanýlmaktadýr. Transüdalarda etyolojik tanýyý belirlemek sorun oluþturmadýðý halde eksüdalarda yapýlan tüm invaziv ve non-invaziv incelemelere raðmen plevral efüzyonlarýn yaklaþýk %10-20'sinde etyolojik tanýya ulaþýlamamaktadýr (3,4). Plevral efüzyonlarýn ayýrýcý tanýsýnda invaziv metodlar, önemli bir yere sahip olmalarýna raðmen maliyetlerinin yüksek, morbitide ve mortalite risklerinin olmasý nedeniyle günümüzde birçok biyokimyasal ve immünolojik markerler araþtýrma konusu olmuþtur (5,6). CRP infeksiyon, inflamasyon, neoplastik hastalýklar ve doku hasarýna baðlý serum konsantrasyonlarý yükselen IL-1, CRP, TNF gibi sitokinler aracýlýðýyla uyarýlan akut faz reaksiyonlarý sonucu karaciðerden sentezlenen bir akut faz proteinidir (7,8). Bu çalýþmada plevral efüzyonlu olgularda serum ve plevra sývýsý CRP tayininin ayýrýcý tanýdaki deðerinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem Çalýþmaya, Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Hastalýklarý ve Tüberküloz Anabilim Dalýnda yýllarý arasý yatýrýlarak tetkik edilen 78 plevral efüzyonlu hasta ile kontrol grubu olarak 20 saðlýklý birey alýndý. Hastalarýn 53'ü erkek 25'i kadýndý ve 46'sý sigara içerken 32'si sigara içmeyenlerden oluþuyordu. Kontrol grubu ise 10 erkek ve 10 kadýn bireyden oluþmaktaydý. Kliniðimize yatan hastalarýn tümünü fizik muayene rutin laboratuar ve radyolojik tetkikler yapýldýktan sonra torasentezle alýnan plevra sývýsýnda biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler yapýldý. Transüda-eksüda ayýrýmý Light kriterlerine uygun olarak belirlendi. Plevra sývýsý eksüda tabiatýnda olan hastalara paryetal plevra biyopsisi uygulanarak histopatolojik olarak incelendi. Etyolojik tanýya ulaþýlamayan olgularda ileri tanýsal yöntemlere baþvuruldu. Hastalardan plevra sývýsý ile eþzamanlý olarak alýnan kan örnekleri ile kontrol grubu kan örnekleri oda ýsýsýnda pýhtýlaþtýktan sonra 3000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek serumu ayrýldý. Ayný þekilde plevra sývýlarý da santrifüj edildikten sonra üstte kalan kýsým alýndý. Serum ve plevra sývýlarý -80 C de çalýþma gününe kadar saklandý. Olgular etyolojik tanýlara göre 5 grupta incelendi: 1. Eksüdalar: Bu grubu oluþturan toplam 61 hasta etyolojik tanýlarýna göre malign plöreziler, tüberküloz plörezi ve diðer eksüdalar olmak üzere 3 ayrý grupta incelendi (Tablo 1). 2. Transüdalar : Bu grupta yer alan 17 olgudan 14'ünde 21 dolaþým yetmezliði, 3'ünde hipoproteinemiye baðlý plörezi mevcuttu. 3. Malign Plöreziler : Bu grutaki 35 olgunun 22'sinde akciðer kanseri saptandý. Bunlarýn 8'i yassý hücreli, 7'si adenokarsinom, 2'si küçük hücreli, 5'i ise tipi belirlenemeyen akciðer kanseri idi. Diðer 13 olgunun 9'u Malign mezotelyoma, 4'ü metastatik kanserli ( 2'si meme Ca, 2'si peritonitis karsinomatoza ) hastalardan oluþuyordu. 4. Tüberküloz plörezi : Bu grupta 10 olgu mevcuttu. 5. Diðer eksüdalar : Bu gruptaki 16 olgunun 9'unda pnömoni, 5'inde nonspesifik plörezi, 2'sinde kronik böbrek yetmezliði saptandý. Tablo10. Olgularýn plörezi nedenlerini göstermektedir. Alýnan plevra sývýsý ve serum CRP düzeyleri Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Mikrobiyoloji laboratuarýnda N Latex CRP Mono ticari kit kullanýlarak Nephelometry yöntemiyle çalýþýldý. Çalýþmanýn istatistiksel analizi Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý'nda yapýldý. Veriler kodlanarak bilgisayar ortamýna aktarýldý ve SPSS for Windows 8.0 programýnda analiz edildi. Verilerin özetlenmesinde ortalama, standart sapma ve yüzde istatistikleri kullanýldý. Normal daðýlým gösteren 2 ortalama karþýlaþtýrýlýrken Student's t testi; ikiden fazla ortalamanýn karþýlaþtýrýlmasýnda ise formal daðýlýma uygunluk koþuluyla tek yönlü varyans analizi Tablo 1. Olgularýn plörezi nedenleri Olgularýn plörezi nedenleri Olgu sayýsý I- Eksüdalar 61 A- Maligniteler 35 B- Tüberküloz plörezi 10 C- Diðer eksüdalar 16 II- Transüdalar 17 A- KKY 14 B- Hipoproteinemi 3 III- Maligniteler 35 A- Akciðer Ca 22 Epidermoid 8 Küçük hücreli 2 Adenokarsinom 7 Tipi belirlenemeyenler 5 B- Mezotelyoma 9 C- Diðer nedenler 4 Meme Ca 2 Peritonitis karsinomatoza 2 IV- Tüberküloz plörezi 10 V- Diðer Eksüdalar 16 A- Parapnömonik plöreziler 9 B- Nonspesifik plöreziler 5 C- Kronik böbrek yetmezliði 2

3 22 Arýkan ve ark Tablo 2. Gruplarýn sigara içiciliðine göre daðýlýmý Sigara içen Sigara içmeyen Grup Olgu sayýsý % Olgu sayýsý % Eksüdalar Transüda Malignite Tüberküloz Diðer eksüdalar 6 37, ,5 Kontrol Tablo 3. CRP serum ve plevra sývýsý ortalama düzeyleri ( mg/l ) ve plevra sývýsý / serum oranlarý (Ortalama ± SD) Grup Serum Plevra sývýsý Plevra sývýsý / serum Eksüdalar Transüda 95,86 ± 84,99 23,67 ± 15,36 35,76 ± 33,91 8,51 ± 5,72 0,43 ± 0,22 0,40 ± 0,17 Malignite 87,23 ± 95,26 27,44 ± 29,63 0,41 ± 0,24 Tüberküloz 106,66 ± 74,33 55,41 ± 45,28 0,51 ± 0,23 Diðer eksüdalar 107,99 ± 67,85 42,06 ± 30,32 0,43 ± 0,21 Kontrol 9,15 ± 6,75 Tablo 4. Eksüda - transüda ayýrýmýnda CRP'nin tanýsal deðeri Sensitivite Spesifite Pozitif Prediktif Deðer Negatif Prediktif Deðer Genel Tutarlýlýk (%) (%) (%) (%) (%) Serum CRP>15 mg/l 84,84 58,33 91,80 41,17 80,76 Plevra Sývýsý CRP>15 mg/l 95,23 41,66 65,57 88,23 83,30 Þekil 1. Çalýþmaya alýnan hasta gruplarýndan elde edilen ortalama serum ve plevra Sývýsý CRP düzeyleri

4 Plevra sývýlarýnda CRP düzeyinin tanýsal deðeri (ANOVA) kullanýldý. F testinin anlamlý bulunmasý halinde çoklu karþýlaþtýrmalarda Tukey HSD testinden yararlanýldý. Nominal deðiþkenler arasýndaki iliþkiler ki-kare testi ile, nümerik deðiþkenler arasý iliþki ise Pearson korelasyon katsayýsý ile deðerlendirildi. Bulgular Çalýþmada ortalama yaþlarý 56,3±16,0 olan ve 53'ü (%67,9) erkek, 25'i (%32,1) kadýn hastalardan oluþan toplam 78 olgu yer aldý. Eksüda grubunda toplam 61 hasta vardý ve ortalama yaþlarý 55,6±16,9 idi. Transüda, malignite, tüberküloz ve diðer eksüda grubu ortalama yaþlarý ise sýrasýyla 59,0±12,7, 62,5±12,9, 35,9±17,2, 52,8±14,4 olarak saptandý. Kontrol grubunu ise yaþ ortalamasý 46,5±6,6 olan 10 erkek ve 10 kadýn birey oluþturuyordu. Tüberküloz plörezili olgularýn yaþ ortalamasý, transüda, malignite ve diðer eksüda nedenli plörezili hasta gruplarý yaþ ortalamalarýndan anlamlý derecede düþüktü (sýrasýyla p<0.001, p<0.001, p<0.05). Olgularýn 46'sý sigara içerken 32'si sigara içmeyenlerden oluþuyordu. Kontrol grubunda ise 10 birey sigara içiyordu. Cinsiyet ve sigara içiciliði bakýmýndan çalýþmaya alýnan gruplar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark saptanmadý. Hasta gruplarý ve kontrol grubunun sigara içiciliðine göre daðýlýmý Tablo 2'de gösterilmiþtir. Ortalama serum CRP düzeyleri eksüdalar grubunda 95,86±84,99 mg/l, transüdalar grubunda 23,67±15,36 mg/l, malignite, tüberküloz ve diðer eksüda nedenlerine baðlý geliþmiþ plörezili hastalarda (Þekil 1) sýrasýyla 87,23±95,26 mg/l, 106,66±74,33 mg/l, 107,99±67,85 mg/l ve kontrol grubunda ise 9,14±6,75 mg/l olarak saptandý (Tablo 3). Çalýþmamýzda serum ortalama CRP düzeyleri eksudalar, malignite ve diðer eksudalar grubunda kontrol grubundan anlamlý derecede yüksek iken (p<0.001, p=0.001, p<0.005, p<0.001),transüdalar grubu ile kontrol grubu arasýnda istatiksel olarak anlamlý bir fark gözlenmedi. Eksüda tabiatýnda plörezili olgularýn ortalama serum CRP düzeyleri transüdalardan anlamlý olarak yüksekti (p=0,001). Transüda grubu ortalama serum CRP düzeyi tüberküloz ve diðer eksüda gruplarýndan anlamlý derecede düþük iken (p<0,05, p<0,05, p<0,05), malignite, tüberküloz ve diðer eksüdalar grubu ortalama serum CRP deðerleri arasýnda önemli bir fark saptanmadý (p>0,05). Çalýþmamýzda plevra sývýlarýndan elde edilen ortalama CRP düzeyleri, eksüda tabiatýnda plörezili olgularda (Þekil 2) 35,76±33,91 mg/l, transüdalar grubunda 8,51 ±5,72 mg/l, malignite, tüberküloz ve diðer eksüdalar grubunda ise sýrasýyla 27,44±29,63 mg/l, 55,41±45,28 mg/l, 42,06±30,32 mg/l olarak bulundu (Tablo 3). Plevra sývýsý ortalama CRP düzeyleri eksüdalar grubunda transüdalardan anlamlý derecede yüksekti (p<0,001). Transüda özelliðinde plevra sývýlarý ile tüberküloz ve diðer eksüda nedenli plevra sývýlarý CRP düzeyleri arasýndaki farklar istatistiksel olarak anlamlý (p=0,001, p<0,05) ancak transüda ile malignite grubu arasýnda anlamlý deðildi (p>0,05). Ortalama plevra sývýsý CRP düzeyleri tüberküloz grubunda, malignite grubundan anlamlý derecede yüksek iken (p<0,05), diðer eksüdalar grubu ile tüberküloz ve malignite grubu arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk göstermiyordu (p>0,05, p>0,05). Eksüdadif efüzyonlarý, transüdalardan ayýrmada sýnýr deðer olarak serum ve plevra sývýsý CRP için 15 mg/l alýndýðýnda serum ve plevra sývýsý CRP'nin sensitivitesi sýrasýyla %84,84, %95,23, spesifitesi sýrasýyla %58,33, %41,66 olarak saptandý (Tablo 4). Çalýþmaya alýnan tüm olgularda serum CRP düzeyleri plevra sývýsýndan yüksek ve aralarýnda istatistiksel olarak oldukça anlamlý korelasyon mevcuttu (r=0.82, p<0,001). Serum ve plevral CRP düzeyleri arasýndaki iliþki Þekil 3 de gösterilmiþtir. Tartýþma 23 Plevral efüzyonlarýn etyolojik tanýsýnýn belirlenmesinde ilk adým transüda-eksüda ayýrýmýnýn yapýlmasýdýr. Bu amaçla 1972'den beri Light kriterleri en sýk baþvurulan ve en güvenilir yöntemlerdendir. Günümüzde plevra sývýsý kolesterol düzeyi tayini, serum-plevra sývýsý albümin gradyenti, plevra sývýsý/ serum bilurubin oraný transüda-eksüda ayýrýmýnda alternatif kriterler olarak belirlenmiþtir. Transüda tabiatýndaki sývýlar sýnýrlý sayýda hastalýk grubu tarafýndan oluþturulduðundan genellikle ileri tetkik gerektirmemektedir. Eksüdalarda ise yapýlan tüm invaziv ve noninvaziv iþlemlere raðmen %10-20oranýnda etyolojik taný tespit edilememektedir. Bu nedenle günümüzde plevral efüzyonlarýn ayýrýcý tanýsýnda kullanýlabilecek baþta tümör markerleri olmak üzere birçok biyokimyasal ve immünolojik markerler üzerinde çalýþmalar yapýlmýþtýr. Ancak sensitivite ve spesifitelerinin düþük olmasý nedeni ile ayýrýcý tanýda kullanýmlarý sýnýrlý kalmýþtýr (1-6). CRP infeksiyon, inflamasyon, neoplastik hastalýklar ve doku hasarýna baðlý serum konsantrasyonlarý yükselen IL-1, CRP, TNF gibi sitokinler aracýlýðýyla uyarýlan akut faz reaksiyonlarý sonucu karaciðerden sentezlenen bir akut faz proteinidir (7-11). Günümüzde literatürde plevra sývýsý CRP düzeylerini bildiren az sayýda çalýþma mevcuttur. Araþtýrmacýlar, serum ve plevra sývýsýnda CRP düzeylerini farklý etyolojilere baðlý geliþmiþ plevral efüzyonlu hasta gruplarý ile karþýlaþtýrmýþlardýr. Castano (12) eksüdatif efüzyonlu hastalarda plevra sývýsý CRP düzeyinin transüdalardan anlamlý derecede yüksek olduðunu bildirmiþtir. Castano, plevral CRP düzeylerini diðer hasta gruplarý ile karþýlaþtýrdýðýnda parapnömonik ve tüberküloz plörezili olgularda malign plörezilerden anlamlý derecede yüksek olduðunu gözlemiþ plevra sývýsý ile serum CRP düzeyleri arasýndaki korelasyonun anlamlý olduðunu saptamýþtýr. Nakano (13), plevra sývýsý CRP

5 24 Arýkan ve ark Þekil 2. Eksüda ve Transüda gruplarýndan elde edilen ortalama CRP düzeyleri Þekil 3. Serum ve Plevral CRP düzeyleri arasýndaki iliþki (r=0.82, p<0.001) düzeylerini mezotelyoma ve tüberküloz plörezili olgularda akciðer adenokarsinomu'na baðlý geliþmiþ plörezili olgulardan anlamlý derecede yüksek saptamýþ ancak, tüberküloz ve mezotelyomalý olgular arasýnda önemli bir fark bulamamýþtýr. Bizim çalýþmamýzda, plevra sývýsý ortalama CRP düzeyi, eksüdalarda 35,8 33,9 mg/l, transüda grubunda 8,5±5,7 mg/l, tüberküloz grubunda 55,4±45,3 mg/l, malignite grubunda ise 27,4±29,6 mg/l olarak saptandý. Eksüda ve transüda grubu ile tüberküloz ve malignite gruplarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýklar mevcuttu (p<0,001, p<0,05). Bu sonuçlar Castano'nun sonuçlarý ile uyumludur ancak çalýþmamýzda çoðunluðu parapnömonik efüzyonlu olgulardan oluþan diðer eksüdalar grubuna kronik nonspesifik plörezi ve kronik böbrek yetmezliðine baðlý geliþmiþ plörezili olgularýn dahil edilmiþ olmasý bu grupta ortalama plevra sývýsý CRP düzeylerinin düþük olmasýna neden olabilir. Biz çalýþmamýzda; serum CRP düzeylerini tüm hastalarda plevra sývýsý CRP düzeylerinden yüksek ve aralarýnda istatistiksel anlamlý korelasyon saptadýk (r = 0,82, p<0,001). Bunun nedeni karaciðerden sentazlenip sistemik dolaþýma geçen CRP'nin buradan plevral aralýða pasif diffüzyonla geçiþine baðlý olabilir. Biz

6 Plevra sývýlarýnda CRP düzeyinin tanýsal deðeri çalýþmaya alýnan hasta gruplarýnda ortalama serum CRP düzeylerini kontrol grubuyla karþýlaþtýrdýðýmýzda istatistiksel olarak anlamlý fark saptadýk. Serum CRP konsantrasyonu birçok gram(-), gram(+) bakteri ve fungal enfeksiyonlar, inflamasyon ve neoplastik hastalýklarda saat içinde 1000 kat artýþ gösterebilir. Bu nedenle kontrol grubu ile olan anlamlý fark doðaldýr. Ancak, transüda ve kontrol grubu ortalama serum CRP düzeyleri arasýnda anlamlý farkýn bulunmayýþý transüda özelliðinde plörezi oluþturan hastalýklarýn organizmada akut faz reaksiyonlarýný baþlatýcý ve karaciðerden CRP sentezinde artýþ oluþturabilecek deðiþikliklere neden olmadýðýný göstermektedir. Castano, eksüdatif efüzyonlarý transüdalardan ayýrmak için plevra sývýsý CRP'nin sensitivitesini %82, spesifitesini %87,5 olarak saptamýþtýr. Bizim çalýþmamýzda ise eksüda-transüda ayýrýmýnda plevra sývýsý CRP'nin sensitivitesi yüksek, spesifitesi düþük bulunmuþtur. Sonuç olarak çalýþmamýzda plevra sývýsý CRP düzeyi eksüda grubunda transüdalardan, tüberküloz grubunda ise malignite grubundan anlamlý derecede yüksek bulundu. Serum CRP düzeyleri tüm olgularda plevra sývýsýndan yüksek ve ikisi arasýnda anlamlý korelasyon saptandý. CRP'nin plevra sývýsýnda tayini eksüda-transüda ayýrýmýnda ve tüberküloz plörezileri malign plörezilerden ayýrmada kullanýlacak faydalý bir yöntem olabilir. Kaynaklar 1. Light RW. Pleural Disease 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1995: Hamm H., Light R.W.(eds). Light, R.W. Diagnostic Principles In Pleural Disease. Eur Respir J 1997; 10: Bartter Thaddeus, Santarelli R, Stephen M. Akers et al. The Evaluation of Pleural Effusion. Chest 1994; 106: Marev Miloslav et al. Diagnosis of Pleural Effusions : Experience With Clinical Studies, 1986 To Chest 1995 ; 107: Light R.W., Isabelle Macgregor, Peter C. Luchsinger et al. Pleural Effusion:The Diagnostic Seperation of Transudates and Exudates. Annals of Ýnternal Medicine 1972; 77: Ýmecik O, Özer F, Diagnostic Value of Sialic Acid in Malignant Pleural Effusions. Chest 1992; 102: Castell J. V, Gomez-Lechon M.J. et al. Acut- Phase Response of Human Hepatocytes: Regulation of Acute- Phase Protein Synthesis By Interleukin-6. Hepatology 1990; 12: Castell J. V, Gomez-Lechon M.J. et al. Recombinant Human Interleukin-6 (CRP BSF-2/HSF) Regulates the Synthesisof Acute- Phase Proteins in Human Hepatocytes. Febss Lett 1998; 232: Castell J. V, Gomez-Lechon M.J. et al. Interleukin-6 is The Major Regulator of Acute Phase Protein Synthesis in Adult Human Hepatocytes. Febs Lett 1989; 242: Mims C.A, Playfair J.HL, et al. Medical Microbiology. 1993; Murrey P. R, Kobayashi G.S, Pfaller M. A, Rosenthal K.S. Medical Microbiology 1994; Castano V. JL, Amores A.C. Use of Pleural Fluid C- Reactive Protein in Laboratory Diagnosis of Pleural Effusions. Eur J Med 1992; 1: Nakano T, Chahinian A. P. Et al. Interleukin-6 and Its Relationship to Clinical Parameters in Patients With Malignat Pleural Mesothelioma. British J Cancer 1998; 77: