MEDÝAL DERMOGLANDÜLER PEDÝKÜL VERTÝKAL SKAR TEKNÝÐÝ ÝLE REDÜKSÝYON MAMMOPLASTÝ (VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON MAMMOPLASTÝ)

Transkript

1 VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON MEDÝAL DERMOGLANDÜLER PEDÝKÜL VERTÝKAL SKAR TEKNÝÐÝ ÝLE REDÜKSÝYON MAMMOPLASTÝ (VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON MAMMOPLASTÝ) Zühtü DEMÝR, Serkan SAYILKAN, Sebat KARAMÜRSEL, Ýlker ÜSÇETÝN, Hýfzý VELÝDEDEOÐLU, Selim ÇELEBÝOÐLU SSK Ankara Eðitim Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Ankara ÖZET Redüksiyon mammoplasti ameliyatlarýnýn hedefleri, memeyi uygun boyutta küçültüp, simetrik ve genç meme görünümü elde ederken, bunu minimal ve gizlenebilen skar ile yapmak ve elde edilen sonucun uzun süreli olmasýný saðlamak þeklinde sýralanabilir. Bunlardan ilk iki parametre birçok meme küçültme tekniði ile saðlanabilirken vertikal skar mammoplasti tekniði inframammarial hattaki horizontal skarý elimine ederek total skar uzunluðundaki azalmayý saðlar. Bununla birlikte klasik vertikal skar mammoplasti yöntemi, kendine özgü bir takým dezavantajlarýnýn olmasýndan dolayý çok geniþ bir uygulama alaný bulamamýþtýr. Bazý cerrahlar ise yöntemin sadece küçük memelerde kullanýlabileceðine inanmaktadýrlar. Kliniðimizde, Kasým 1999-Aralýk 2002 yýllarý arasýnda medial dermoglandüler pedikül, vertikal skar yöntemini kullanarak 23 hastada toplam 46 redüksiyon mammoplasti ameliyatý yaptýk. Rezeke edilen ortalama doku aðýrlýðý 780 gr ve ortalama nipple transpozisyon mesafesi 9.5 cm di. Bu teknikle inframammarial skar elimine edilip total skar uzunluðu önemli ölçüde azaltýlýrken medial dermoglandüler pedikül kullanýmý ile nipple-areola yeni yerine güvenle ve kolaylýkla transpoze edilip bütün hastalarda duyu da korunmuþtur. Ortalama 2 yýllýk takibimizde elde edilen sonuçlar tatmin edici bulundu. Medial dermoglandüler pedikül kullanýlarak yapýlan vertikal skar mammoplasti tekniðinin güvenli, kolay uygulanabilir, kýsa ameliyat süreli, bir yöntem olduðu ve küçük memelerle birlikte daha büyük memelerin küçültülmesinde de kullanýlabilecek bir teknik olduðunu düþünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Vertikal skar mammoplasti, medial dermoglandüler pedikül, redüksiyon mammoplasti SUMMARY Reduction Mammaplasty with Medial Dermoglanduler Pedicle Vertical Scar Technique Reduction mammaplasty has the following goals: approprite reduction of breast size, symmetric and youthful breast shape, minimal and inconspicous scars and stable long term results. Although the first two parameters can be obtained by various reduction techniques, vertical scar mammaplasty eliminates the horizontal inframammary scar, thereby reducing total scar length. However, the vertical scar mammaplasty has not become widely accepted by surgeons because of its own drawbacks. Some believe that the vertical reduction mammaplasty is only applicable to smaller breast reductions. From November 1999 to December 2002, we performed total 46 breast reductions in 23 patients using the medial dermoglanduler pedicle vertical scar technique. Mean weight of tissue removed was 780 gr, and mean change in nipple position was 9.5 cm. By using the medial dermoglanduler pedicle vertical scar technique, the nipple-areola was safely and easily transposed to it s new site and it s sensation was retained in all patients while the inframammarial scar was eliminated. After 2 years mean following period, our results were satisfactory. We think that medial dermoglanduler pedicle vertical scar mammaplasty technique is a safe, easy, time saving, and useful for both small and large breast reductions. Key Words: Vertical scar mammaplasty, medial dermoglanduler pedicle, reduction mammaplasty GÝRÝÞ Redüksiyon mammaplasti ameliyatlarý, memedeki kitle fazlalýðý nedeniyle oluþan iskelet sistemi ve dermatolojik rahatsýzlýklarý gidermenin yanýnda, ameliyat sonrasý elde edilen estetik düzelme neticesinde, hastanýn psikolojisine ve sosyal yaþantýsýna olumlu katký yapmasý nedeniyle de plastik cerrahi alanýnda sýklýðý ve popülaritesi giderek artmaktadýr. Morbiditenin azalmasýna, doku yaþam güvenilirliðinin artmasýna, iyi ve kalýcý estetik sonuç almaya yönelik tekniklerin 25. Ulusal Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi nde, Samsun Ekim 2003, sözel bildiri olarak sunulmuþtur. 82 Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 geliþtirilmesi ve kullanýlmasý da, hastalar arasýndaki beklentileri artýrmaktadýr. Genellikle hastalarýn endiþeleri ameliyat sonrasý kalacak olan izlerinin ne derecede olacaðý, meme þeklinin nasýl olacaðý, genç meme görünümünün olup olmayacaðý, simetrinin nasýl olacaðý ve elde edilen þeklin devamlýlýðý üzerinedir. Meme büyüklüðü nedeniyle sýrt aðrýsý, meme altýnda maserasyon ve dermatolojik rahatsýzlýklarý olan ve fiziksel aktivitesi kýsýtlanmýþ, orta ve ileri yaþ grubundaki hastalar ameliyat sonrasý memelerinin küçülmesiyle þikayetlerinin düzelmesine raðmen, beklentilerinin fazlalýðý nedeniyle ameliyattan sonra kalabilecek olan þekil bozukluðu ve kötü görünümlü skarlardan mutsuz olurlar. Yine ayný þekilde memesi büyük olan genç hastalarda, her ne kadar ameliyat sonrasý memeleri istedikleri büyüklüðe gelse de belirgin ameliyat skarlarý ve meme þeklinin bozukluðu hastalarý memnun etmeyebilecektir. Bu beklentiler doðrultusunda meme küçültme ameliyatlarýndaki temel amaçlar memeyi vücuda uygun büyüklükte olacak þekilde küçültmek, simetriyi saðlamak, genç meme görünümü oluþturmak, minimal ve görülmeyecek skar býrakmak, duyuyu korumak, elde edilen þeklin kalýcý olmasýný saðlamak, morbiditeyi minimale indirmek þeklinde sýralanabilir. Redüksiyon mammoplasti ameliyat tekniklerinin birçoðu bu amaçlarýn belirli bir kýsmýný saðlamaktadýr. Fakat inframammarial hattaki skar, klasik ameliyat teknikleri ile ortadan kaldýrýlamamakta, buda hastalarda mutsuzluk nedeni olabilmektedir. Bu nedenle son yýllarda, memede inframammarial hatta skar býrakmayýp sadece vertikal hatta skar býrakmasý ve memeye iyi þekil verilmesi gibi gibi çok önemli avantajlarýndan dolayý, vertikal skar mammoplasti tekniðinin popülaritesi giderek artmýþtýr. Teknik ilk olarak, Dartigues 1 tarafýndan mastopeksi için tanýmlanmýþtýr yýlýnda Aria, 2 vertikal mammoplasti yöntemini meme redüksiyonunda da kullanmýþtýr yýlýnda Lasus, 3 tekniði yeniden popülarize etmiþtir, ancak skarýn inframammarial foldun altýna taþmasý nedeniyle L ya da ters T þeklinde skara dönmek zorunda kalmýþtýr. 4 Daha sonra Lasus alt eksizyon sýnýrýný foldun 2-5 cm yukarýsýnda olacak þekilde yapmýþ olduðu modifikasyon ile tekrar tek bir vertikal skara dönmüþtür. 5,6 Lejour 7,8,9 ise tekniðe yapmýþ olduðu kendi modifikasyonlarý ile daha büyük memelerede uygulayarak kullanýmýn daha da yaygýnlaþmasýna ve popülarize olmasýna neden olmuþtur. Fakat bu tekniðin uygulamasýnda karþýlaþýlan bir takým güçlükler ve görünümün erken dönemde hasta açýsýndan tolere etmedeki sýkýntýlar tekniðin bir kýsým cerrahlar tarafýndan tercih edilmeme nedeni olmuþtur. Bu nedenle vertikal skar mammoplasti tekniði üzerinde birçok modifikasyon tanýmlanmýþtýr Bunlardan birisi de Asplund ve Devies in 17 ilk kez tarif ettikleri medial pedikül vertikal skar mammoplasti tekniðidir. Biz de bu çalýþmamýzda uygulama kolaylýðý ve klasik vertikal mammoplasti tekniðinin dezavantajlarýný ortadan kaldýrdýðýna inandýðýmýz, medial pedikül kullanýlarak yapýlan vertikal skar mammoplasti tekniðini uyguladýðýmýz hastalarda elde ettiðimiz sonuçlarý gözden geçirerek deðerlendireceðiz. GEREÇ ve YÖNTEM Kasým 1999-Aralýk 2002 yýllarý arasýnda meme hipertrofisi ve pitozisi olan toplam 23 hasta, medial pedikül vertikal skar mammoplasti yöntemi ile opere edildi. Hastalarýn en küçüðü 23, en büyüðü 52 yaþýnda olup yaþ ortalamasý 38 di. Hastalarýn sýklýkla ifade ettikleri þikayetleri; boyun ve bel aðrýsý, meme altýnda maserasyon, sütyen askýsýnýn baskýsý ve en çok olarakta kozmetik görünümün kötü olmasýydý. Ameliyat sonrasý sonuçla ilgili olarak üzerinde en çok durduklarý hususlar ise, meme þeklinin nasýl olacaðý ve memede ne kadar skar kalacaðýydý. 10 hastada iki meme arasýnda büyüklük ve nipple areola mesafesi bakýmýndan asimetri mevcuttu. Hasta ayakta iken yapýlan ölçümlerde suprasternal çentik ile nipple-areola arasý mesafe ortalama 32 cm olup, 27 ile 35 cm arasýnda deðiþiyordu. Yeni nipple-areolanýn planlandýðý yer ile suprasternal çentik arasýndaki mesafenin ortalamasý 21.2 cm di (20-22 cm). Ameliyat öncesi tüm hastalarda preoperatif rutin tetkiler yapýldý. Mammografi ve gerekirse ultrasonografi ile herhangi bir patoloji olup olmadýðý araþtýrýldý. METOD Planlama: Ameliyat planlamasý hasta ayakta iken yapýlýr. Planlamaya baþlamadan önce, dikkatli bir inspeksiyon ve ölçümler ile iki meme arasýnda herhangi bir asimetri olup olmadýðý tespit edilir. Planlamada ilk olarak suprasternal çentikten göbeðe kadar orta hattý gösteren çizim yapýlýr. Daha sonra mevcut inframammarial fold çizilerek belirlenir. Klavikula orta hattýndan baþlayýp, nipple ýn 1 cm medialinden geçip, inframammarial foldu çaprazlayacak þekilde çizim yapýlarak, memenin doðal aksý belirlenir. Daha sonra nipple ýn yeni yeri inframammarial fold seviyesine ve suprasternal çentikten cm uzaklýða gelecek þekilde iþaretlenir. Yeni areolanýn üst seviyesinden baþlayan, cm uzunluðunda ve meme aksýný ortasýna alan, açýklýðý aþaðýya bakan, yarým daire þeklindeki yeni areola çevresi çizilir. Bu çizginin her iki ucu aþaðýdaki meme dokusu rezeksiyonu için planlanan insizyon hatlarýnýn çizgisiyle birleþtirilir. Areola çevresindeki insizyon uzunluðunun 16 cm i geçmemesi areolanýn postoperatif dönemde geniþlemesine neden olmamak için önemlidir. 11,12 Aþaðýdaki rezeksiyon hattý, memenin büyüklüðüne ve çýkarýlmasý gereken dokunun miktarýna göre geniþliði belirlenerek, açýklýðý yukarý bakan yarým daire þeklinde ve en alt seviyesi mevcut inframammarial foldun 2-4 cm kadar üzerinden geçecek þekilde çizilir. Ýki vertikal 83

3 VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON çizgi arasýndaki mesafe, rezeksiyonu planlanan doku fazlaysa geniþ, az ise dar tutulur. Bu planlama esnasýnda, memenin alt kýsmý içeriye doðru invagine edilerek veya pinch testi yapýlarak rezeksiyon yapýlacak doku miktarý belirlenir ve insizyon hattýnýn rahat kapatýlabilecek olmasý test edilir (Þekil 1). Areola çevresini belirleyen çizginin alt ucu ile aþaðýdaki rezeksiyon hattýnýn vertikal ayaklarýnýn üst uçlarý birbirleriyle birleþtirilir. Son olarak medial dermoglandüler pedikül tabaný mediale gelecek þekilde çizilir. Pedikül geniþliði 6-8 cm tutulur ve areola distalinden 1 cm doku areolanýn güvenliði için pediküle dahil edilir (Þekil 2). CERRAHÝ TEKNÝK Pedikül etrafý ve tabaný dýþýndaki insizyon hatlarýna ve meme tabanýna 1/ adrenalin içeren xylocaine lokal anestezik enjeksiyonu yapýlýr ve on dakika beklenerek operasyona baþlanýr. Ýlk olarak pedikül üzerinde dezepitelizasyon yapýlýr ve etrafýndan dikey olarak tabana kadar ayný geniþlikte kalacak þekilde insizyonlar yapýlarak geriye kalan meme dokusundan pedikül ayrýlýr. Planlanan dokunun eksizyonu deriyle birlikte blok olarak yapýlýr (Þekil 3). Alt bölgede subkutan diseksiyon yapýlarak folda kadar olan dokunun eksizyonuda yapýlarak, vertikal skar hattýndaki derinin kontraksiyonu kolaylaþtýrýlýr. Daha fazla doku çýkartmak gerektiði zaman medial ve lateralde subkutan diseksiyon yapýlarak geriye kalan dokudan eksizyon yapýlýr. Glandüler eksizyon yapýlýrken pektoral kas fasyasýnýn üzerinde bir miktar yað dokusu býrakýlmaya özen gösterilir. Bu þekilde duyunun korunmasýna katkýda bulunulur. Yine bu aþamada aksillaya doðru yað birikimi varsa aspirasyon lipektomi iþlemi yapýlýr. Eksizyon iþleminin tamamlanmasýndan sonra dikkatli bir hemostazý takiben ilk olarak yeni areola açýklýðýnýn alt ucunu kapatmak amacýyla tercihen 3-0 polydiaxonane sütur materyali ile süture edilir. Pedikülün göðüs duvarýndan ayrýlmamasýna dikkat ederek nippleareola yeni yerine önce geçici süturlar ile adapte edilir. Bu iþlem esnasýnda pedikülün yukarýya transpoze olmasýyla da medial dolgunluk artmýþ olur. Daha sonra eksizyon sonrasýnda memenin alt kýsmýnda lateral ve medialde kalan meme dokusu 3-0 polydiaxonane ile karþýlýklý olarak birbirine süture edilerek memenin formasyonu saðlanýr ve istenen konik þekli elde edilir (Þekil 4). Gerek görüldüðü durumda pektoral fasyadanda sütur geçilerek fiksasyon yapýlýr. Memenin formasyonu saðlandýktan sonra vakumlu dren konulur ve ilk olarak 3-0 polydiaxonane sütur ile derin dermis süture edilir. Bu esnada bir miktar büzülerek ve meme dokusundan da aralýklarla geçilerek sütur hattýnýn insizyon hattýndan daha kýsa olmasý saðlanýr. Bu miktar hastanýn deri elastikiyetine ve cerrahýn öngörüsüne göre ayarlanýr. Bu þekilde nihai skarýn kýsa olmasý saðlanmýþ olur. Daha sonra 4-0 monocryl veya polydiaxonane ile, subkutikuler 84 olarak vertikal hat kapatýlýr (Þekil 5). Areola 4-0 ve 5-0 monocryl sütur materyalleri ile çift tabaka olarak süture edilerek ameliyat sonlandýrýlýr. Ýnsizyon hatlarýna steristrip konulur ve sadece insizyon hatlarý yumuþak bir pansuman materyali ile kapatýlýr. Hastaya uygun boyuttaki özel destekli bir sütyen giydirilir, böylece meme eksternal olarakta desteklenerek, erken dönemde formasyonuna katkýda bulunulur. Drenler postoperatif 2. veya 3. gün gelen mayinin 20 cc altýna düþmesi ve serohemorajik olmasýyla birlikte çekilir. Hastanýn sütyenini en az 3 hafta süreyle sürekli kullanmasý, sonraki 3 aylýk dönemde de sosyal yaþantýsýna göre azami sürece kullanmasý tavsiye edilir. SONUÇLAR Toplam 23 hastanýn opere edildiði serimizde her bir memeden çýkarýlan doku miktarý 425 gr ile 980 gr arasýnda olup ortalama eksizyon miktarý 780 gr dý. Hastalarýn yeni nipple ile suprasternal çentik arasýndaki mesafe 20 ile 22 cm arasýnda deðiþmekte ortalamasý 21.2 cm di. 6 ay ile 3 yýl arasýnda deðiþen ortalama 2 yýllýk takibimizde erken dönemde 3 hastada vertikal sütur hattýnda minimal ayrýlma ve iyileþme gecikmesi, 2 hastada dermal infeksiyon ve 1 hastada ise tek taraf memede 2 hafta süren yað nekrozu karþýlaþtýðýmýz komplikasyonlardý. Bu hastalarýn hepsinde de günlük lokal yara bakýmý ile iyileþme saðlandý. Bir hastada 2 gün süren ve kendiliðinden gerileyen nippleareola venöz konjesyonu dýþýnda herhangi bir dolaþým problemi oluþmadý. Bunlar dýþýnda erken postoperatif dönemde herhangi bir önemli komplikasyon gözlenmedi. 2 hastada tek taraf nipple-areolada üç ay kadar süren geçici hipoestezi dýþýnda hiçbir hastada kalýcý duyu problemi oluþmadý. Vertikal bölgedeki baþlangýçta büzük gözüken skar hattýnýn ortalama 1.5 aylýk sürede tamamen düzeldiði gözlendi. Sadece 2 hastada tek taraflý olarak minimal skar revizyonu yapýldý. Hastalarýn skarýn ilk günlerdeki görünümünden memnun olmamalarýna karþýn daha sonra iyileþmenin tamamlanmasýyla bu rahatsýzlýklarýnýn kalmadýðý gözlendi. Yine erken postoperatif dönemde memenin üst ve medial dolgunluðunun fazla olmasýna karþýn alt kýsýmda yeterli dolgunluk olmamasý hastalarda baþlangýçta bir kaygý uyandýrsada, 3. haftadan itibaren üst dolgunluðun normale inip aþaðýdaki dolgunluðun artmasý ve memenin ortalama 3 ay sonunda istenilen þekle ulaþmasýyla, hastalarýn tedirginliðinin ortadan kalktýðý gözlendi. Elde edilen meme þeklinin kalýcýlýðýnýn ise, daha önce klasik teknikleri kullanarak edindiðimiz deneyimlerimize göre daha uzun süreli olduðu ve iki taraf arasýnda maksimum simetrinin elde edildiði görüldü. Boyun ve bel aðrýsý, sütyen aský yerinde basýya baðlý rahatsýzlýðý ve meme altýnda maserasyon problemleri olan hastalarýn sorunlarýnýn ortadan kalktýðý görüldü. Geç postoperatif dönemde hamile kalan bir hasta ise çocuðunu emzirebildiðini ifade etti.

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 Þekil 3: Medial pedikülün dezepitelize edilmiþ ve eksizyon yapýlacak dokunun intraoperatuar görünümü. Þekil 1: Eksize edilecek olan dokunun sýnýrlarýnýn, memenin alt kýsmý invagine edilerek belirlenip, açýklýðý yukarýya bakacak ve en alt sýnýrý foldun 2-4 cm üstünde kalacak yarým daire þeklinde çizilmesi Þekil 4: Eksizyon iþlemi tamamlandýktan sonra nipple-areolanýn yeni yerine transpozisyonu, lateralde ve medialde kalan meme dokusunun birbirine sütüre edilmesi ile memenin forme edilmesi. Þekil 2: Hastanýn planlamasýnýn tamamlanmýþ görünümü. Þekil 5: Vertikal sütür hattýnýn ameliyat sonrasý görünümü. 85

5 VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON Þekil 6: Meme hipertrofisi ve ptozisi olan bir hastanýn ön arka görünümü. Þekil 8: Ayný hastanýn preoperatif sað yan görünümü. Þekil 7: Ayný hastanýn ameliyattan 1 yýl sonraki görünümü. Þekil 9: Ayný hastanýn preoperatif sað yan görünümü. 86

6 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 Þekil 10: Meme hipertrofisi ve ptozisi olan 2. hastanýn ön arka görünümü. Þekil 12: 2. hastanýn preoperatif sað yan görünümü. Þekil 11: Ayný hastanýn ameliyat sonrasý 2 yýl sonraki görünümü. Þekil 13: Ayný hastanýn postoperatif sað yan görünümü. 87

7 VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON Ortalama 2 yýllýk takip döneminin sonunda olgularýmýzda, morbiditenin düþük olduðu ve uygulamanýn kolay olduðunu düþündüðümüz, medial pedikül vertikal skar mammoplasti yöntemi ile aldýðýmýz sonuçlarýn, biz ve hastalar açýsýndan oldukça tatmin edici olduðu görüldü (Þekil 6-13). TARTIÞMA Meme küçültme ameliyatlarýnýn tarihçesine bakýldýðý zaman çabalarýn, genellikle nipple-areolanýn yeni yerine transferini, serbest greft haline getirmeden, en güvenli þekilde saðlayacak olan, flepli yöntemler üzerinde olduðu görülmektedir. 10,18 Nipple-areolayý pedikülle taþýyan tekniklerin tanýmlanmasýyla, 1960 lardan itibaren geniþ dermal ve glandüler diseksiyon gerektiren Biesenberger tekniði gibi teknikler terkedilmeye baþlanmýþtýr. 10,19 Arie, Pitanguy ve Strombeck deri diseksiyonu yapmadan çýkarýlacak dokunun blok olarak çýkarýldýðý ve nippleareolanýn bir pedikül ile taþýndýðý modern tekniklerin geliþiminin öncüsü olmuþlardýr. 10,19,20,21 Arie ve Pitanguy süperior pediküllü yöntemi kullanmýþlar, Strombeck ise 1959 da kutanöz horizontal bipediküllü yöntemi tarif etmiþtir. 1019,20,21 McKissock tarafýndan tarif edilen, vertikal bipediküllü yöntem 1970 li yýllarda en çok kullanýlan yöntem olmuþtur. 10,21, ve 1990 larda ise uygulama kolaylýðý ve güvenilirliliði nedeniyle inferior pedikül tekniði en popüler teknik olmuþtur. 10,23,24,25,26 Fakat bu tekniklerin hepsinde de inframammarial hat boyunca uzanan horizontal skar önemli bir dezavantaj oluþturmuþtur. Horizontal skarýn elimine edildiði vertikal skar mammoplasti tekniði ise ilk olarak 1925 yýlýnda Dartigues tarafýndan mastopeksi için tarif edilmiþ ve Arie trafýndan 1957 de meme küçültme içinde kullanýlmýþtýr yýlýnda Lasus superior pedikül vertikal mammoplasti tekniðini yeniden popülarize etmiþtir. 3 Lejour ve arkadaþlarýnýn 7,8,9 teknik üzerinde yapmýþ olduklarý birtakým modifikasyonlarla, yeniden tanýmlamalarý ile vertikal mammoplasti tekniðinin popularitesi dahada artmiþtýr. Daha sonra ise hem Lejour un kendisi hemde bir çok cerrah teknik üzerinde yapmýþ oluklarý modifikasyonlarý ile vertikal mammoplasti tekniðinin daha da geliþmesini saðlamýþlardýr. 10,11,12,13,14,15,17,27,28,29 Günümüzde Lejour un uyguladýðý superior pedikül, vertikal skar mammoplasti tekniði sýklýkla kullanýlan ve tercih konusu olan tekniklerin baþýnda gelmesine raðmen, yeni uygulayanlar için öðrenmenin zor olmasý, uygulamanýn daha çok küçük memelerle sýnýrlý kalmasý ve postoperatif erken dönemdeki görüntüyü hastanýn tolere etmesindeki güçlük gibi nedenler, birçok cerrah için yöntemi uygulamada isteksizlik yaratmaktadýr. 10,11 Hall-Findlay, 10 superior pedikül vertikal mammoplasti yönteminin, skar problemini önemli ölçüde çözmüþ olmasýna karþýn tekniðin Kuzey Amerika daki plastik cerrahlar arasýnda yeterince sýk kullanýmýnýn olmadýðýný 88 belirtmiþtir. Bunun nedenleri olarakta, tekniðin uygulamasýnýn küçük memelerle sýnýrlý olmasýný, morbiditenin fazla olmasýný, yeni uygulayanlar için öðrenmenin zorluðunu ileri sürmüþtür. Hall-Findlay, 10 Asplaund ve Davies in 17 ilk olarak kullandýðý medial pedikül vertikal skar mammoplasti tekniðini, 400 olguluk serilerinde kendi modifikasyonlarýný ilave ederek kullanmýþ ve sonuçlarýnýn iyi olduðunu bildirmiþtir. Subdermal diseksiyon yapmayarak, morbiditenin azaldýðýný, yöntemi uygulamanýn daha kolay olduðunu, medial pedikülün transpozisyonunun daha kolay ve daha güvenilir olduðunu, iyileþmeninde daha çabuk olduðunu ileri sürmüþtür. 10 Bizim bulgularýmýzda Hall- Findlay ýnkileri destekler niteliktedir. Lejour vertikal skar mammoplasti yönteminde kullanýlan süperior pedikülün, bazen yeni yerine adaptasyonunun zor olmasý ve deri diseksiyonu nedeniyle yara iyileþmesinin güçlüðü, yöntemin önemli dezavantajlarýný oluþturmaktadýr. 10 Halbuki bizim olgularýmýzda kullandýðýmýz medial pedikül ile nippleareola yapýsýnýn yeni yerine taþýnmasýnda herhangi bir problemle karþýlaþýlmamýþtýr. Areolaya en yakýn pedikül planlamasý yapýlacak yerin, eksizyonun medial sýnýrý olmasý ve sadece dermal deðil dermoglandüler bir pedikül olmasý, ayrýca transpozisyon için pektoral fasyadan ayýrmaya ihtiyaç duyulmamasý hem areolanýn, kan dolaþýmýnýn daha iyi olmasýný, hemde duyunun daha iyi korunmasýný saðlamaktadýr. Ayrýca areolanýn süt kanallarý ile baðlantýsýnýn bozulmamasýda hastanýn süt verme olasýlýðýný arttýrmaktadýr. Bizim olgularýmýzda da herhangi bir areola nekrozu ve kalýcý duyu kaybý görülmemiþtir ve hamile kalan bir hastada çocuðunu emzirebilmiþtir. Halbuki klasik olarak superior pedikül kullanýmýnda nipple-areola yý yeni yerine taþýrken flebin katlanýp sýkýþmasýný önlemek için tabandan ayýrýp inceltmek gerekmekte bu da areolada dolaþým ve duyu problemlerinin yaþanmasýna neden olabilmektedir. 10 Literatürde medial pedikül yönteminde duyunun daha iyi korunduðunu gösteren çalýþmalarýn 10,30 olmasý da bizim sonuçlarýmýzý destekler niteliktedir. Medial pedikül vertikal skar redüksiyon mammoplasti yönteminde, pedikülün yukarýya transpozisyonu ile meme üst ve medial kýsmýnda istenen dolgunluk daha iyi elde edilebilmekte ve her zaman glandýn pektoral fasyaya tespiti gerekmemektedir. Halbuki superior pedikül kullanýldýðýnda pedikül kendi üzerinde katlanmakta ve nipple-areola yeni yerine taþýnýrken teknik zorluklar yaþanabilmektedir. Lejour vertikal mammoplasti tekniðinde olduðu gibi aþýrý subdermal diseksiyon gerekmemekte, sadece lateralden fazla doku çýkarmak gerektiði zaman subdermal diseksiyon yapýlmakta böylece morbidite daha az olmaktadýr. Medial ve lateralde kalan glandüler dokunun karþýlýklý süture edilmesiyle memeye verilen formasyon ile de erken postoperatif dönemi hastalarýn daha rahat

8 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 tolere etmeleri saðlanmaktadýr. Halbuki Lejour vertikal mammoplasti tekniðinde, erken postoperatif dönemdeki memenin görünümü hastayý mutsuz etmekte ve memenin istenen formu almasý uzun zaman almaktadýr. 10 Medial ve lateralden yeterli eksizyon yapýldýktan sonra deri uçlarý istenildiði þekilde büzülerek süture edilebilmekte ve skar kýsaltýlabilmektedir. Ayrýca fazla subdermal diseksiyon yapýlmadýðý için deriyle birlikte glandüler doku eksizyonu blok halde yapýlarak ameliyat süresi daha da kýsalmaktadýr. Ýnsizyon hattýnýn sadece vertikalde kalmasý ve süture edilecek yerin az olmasý ameliyat süresinin kýsa olmasýnda baþka bir etkendir. Nahabedian ve arkadaþlarý, 31 serbest nipple-areola greft yöntemiyle küçültmeyi gerektirecek derecede ciddi meme hipertrofisi olan 23 vakalýk serilerinde, medial pedikül yöntemi kullandýklarýný belirtip elde ettikleri baþarýlý sonuçlarý yayýnlamýþlardýr. Ortalama nippleareola transpozisyon mesafesinin 17.1 cm, ortalama eksizyonun tek taraf meme için 1604 gr olduðu olgularýnda sadece 1 vakada tek taraflý nipple-areola duyu kaybý olduðunu, bunun dýþýnda herhangi bir dolaþým problemi yaþamadýklarýný belirterek medial pedikülün bir çok avantajýnýn olduðunu belirtmiþlerdir. 31 Medial pedikül vertikal skar mammoplasti tekniði, sadece küçük boyuttaki memelerle sýnýrlý kalmayýp daha büyük boyuttaki memelerede uygulanabilir. Yapýlan anatomik çalýþmalar internal mammarial arterin memenin kan dolaþýmýnýn saðlanmasýnda % 70 hastada dominant olduðunu göstermektedir. 31,32,33 Ayrýca nipple-areola kompleksinin inervasyonunun intercostal sinirlerden olduðu gösterilmiþtir. 33,34,35 Medial pedikül yerleþiminin bu anatomik yapýlarýn üzerinde olmasý, nipple-areola dolaþýmýnýn ve duyusunun daha iyi korunmasýna olanak saðlamaktadýr. Ayrýca pozisyonu gereði bükülme ve torsiyone olmamasý transpozisyonunu kolaylaþtýrarak komplikasyon oranýnýda azaltmaktadýr. Bu özelliklerinden dolayý medial pedikül yöntemi ile meme küçültme yöntemi büyük boyuttaki memelerde de kullanýlabilmektedir. 31 Sonuç olarak medial pedikül vertikal skar mammoplasti yöntemi klasik vertikal mammoplastinin, inframammarial skarýn elimine edilip skarýn sadece vertikal hatta kalmasý ve elde edilen þeklin uzun süreli olmasý gibi çok önemli avantajlarýna ilaveten, pedikülün dermoglandüler olmasý, boyunun kýsa olmasý, memenin dolaþým paternine uygun planlanmasý, göðüs duvarýndan ayýrma gerekmemesi nedeniyle nipple-areola dolaþýmýnýn daha güvenli olmasýný ve duyunun korunmasýný saðlar. Pedikülün pozisyonu gereði transpozisyonu ve memeye þekil vermek daha kolay olur, üst ve medial dolgunluk pedikül transpozisyonu ile kendiliðinden saðlanýr, elde edilen þekil kalýcýdýr. Ýnframamarial horizontal hatta insizyon olmamasý kan kaybýnýn ve ameliyat süresinin kýsa olmasýna neden olmaktadýr. Tekniðin bu saydýðýmýz avantajlarýna ilaveten nispeten kolay, büyük memelerede uygulanabilir olmasý ve morbiditesinin düþük olmasý nedeniyle de redüksiyon mammoplasti gereken olgularda düþünülmesi gerektiðine inanýyoruz. Dr. Zühtü DEMÝR Yukarý Dikmen Mah. Ürdün Cad. 45. Sok. 16/ Oran, ANKARA KAYNAKLAR 1. Dartigues, L. Traitement chirurgical du prolapsus mammaire. Arch. Franco. Belg. Chir. 28: 313, Arie, G. Una nueva technica de mastoplastia. Rev. Lat. Am. Cir. Plast. 3: 22, Lassus, C. A technique for breast reduction. Int. Surg. 53: 69, Lassus, C. New refinements in vertical mammaplasty. Chir. Plast. 6: 81, Lassus, C. An all-season mammoplasty. Aesthetic Plast. Surg. 10: 9, Lassus, C. Breast reduction: Evolution of a technique-a single vertical scar. Aesthetic Plast. Surg.11: 107, Lejour, M., Abboud, M., Declety, A., and Kertezs., P. Reduction des cicatrices de plastie mammaire: de l ancre courte a la verticale. Ann. Chir. Plast. Esthet. 35: 369, Lejour, M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast. Reconstr. Surg. 94: 100, Lejour, M. and Abboud, M. Vertical mammaplasty without inframammary scar and with breast liposuction. Perspect. Plast. Surg. 4: 67, Hall-Findlay, E. J. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast. Reconstr. Surg. 104: 748, Exner, K., Scheufler, O. Dermal suspension flap in vertical-scar reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 109: Lejour, M. Vertical mammaplasty: update and appraisal of late results. Plast. Reconstr. Surg. 104: 771, Van der Lei, B. Pedicle modification in the Lejour vertical scar reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 99: 2118, Ramirez, O. M. Reduction mammaplasty with the owl incision and no undermining. Plast. Reconstr. Surg 109: 512, Lejour, M. Pedicle modification of the Lejour vertical scar reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 101: 1149, Ronan Horta de Almeida, A. Short-scar reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 88: 1112, Asplaund, O., and Davies, D. M. Vertikal scar breast reduction with medial flap or glandular transposition of the nipple-areola. Br. J. Plast. Surg. 49: Goldwyn, R. M. Reduction mammaplasty. Boston: Little Brown, Moufarrege, R. The total dermoglandular pedicle mammaplasty. In Georgiade, N. G., Georgiade G. S., Riefkohl. R. (eds). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, London, Toronto. 371,

9 VERTÝKAL SKAR REDÜKSÝYON 20. Planas, J. Hints for improving shape and symmetry in reduction mammaplasty. In Georgiade, N. G., Georgiade G. S., Riefkohl. R. (eds). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, London, Toronto. 171, Letterman, G., Schurter M. A history of reduction mammaplasty. In Georgiade, N. G., Georgiade G. S., Riefkohl. R. (eds). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, London, Toronto. 161, McKissock, P. K. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast. Reconstr. Surg. 49: 245, Ribeiro, L. A new technique for reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 55: 330, Robbins, T. H. A reduction mammaplasty with the areolanipple based on an inferior pedicle. Plast. Reconstr. Surg. 59: 64, Courtiss, E. H. and Goldwyn, R. M. Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique: An alternative to free nipple and areola grafting for severe macromastia or extreme ptosis. Plast. Reconstr. Surg. 59: 500, Georgiade, N. G., Serafin, D., Morris, R., and Georgiade, G. Reduction mammaplasty utilizing an inferior pedicle nipple-areolar flap. 27. Leone, M. S., Franchelli, S., Berrino, P., Santi, P. L. Vertical mammaplasty: a personal approach. Aesthetic Plast. Surg. 21: 356, Orak, F., Yucel, A., and Senyuva C. Wineglass pattern for vertical mammaplasty. Aesthetic Plast. Surg. 21: 180, McKinney P. Vertical versus inverted-t reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 93: 1533, Mofid, M. M., Dellon, A. L., Elias, J. J., and Nahabedian, M. Quantitation of breast sensibility following reduction mammaplasty: a comparison of inferior and medial pedicle techniques. Plast. Reconstr. Surg. 109: 2283, Nahabedian, M. Y., McGibbon, B. M., and Manson, P. N. Medial pedicle reduction mammaplasty for severe mammary hypertrophy. Plast. Reconstr. Surg. 105: 896, Palmer, J. H., and Taylor, G. I. The vascular territories of the anterior chest wall. Br. J. Plast. Surg. 39: 287, McCarty, K. S., Carpenter, S. A., and Georgiade, G. S. The breast: embryology, anatomy, and physiology. In Georgiade, N. G., Georgiade G. S., Riefkohl. R. (eds). Aesthetic Surgery of the Breast. Philadelphia, London, Toronto. 3, Jaspars, J. J. P., Posma, A. N., van Immerseel, A. A. H., and Gittenberger-de Groot, A. C. The cutaneous innervation of the female breast and nipple-areola complex: implications for surgery. Br. J. Plast. Surg. 50: 249, Sarhadi, N. S., Dunn, J. S., Lee, F. D., and Soutar, D. S. An anatomical study of the nerve supply of the breast, including the nipple and areola. Br. J. Plast. Surg. 49: 156,