KOLAJEN VASKÜLER HASTALIKLARA BA LI PLEVRAL EFÜZYONLAR

Transkript

1 KOLAJEN VASKÜLER HASTALIKLARA BA LI PLEVRAL EFÜZYONLAR Özlem ÖZDEM R KUMBASAR Akci erlerin s k olarak tutuldu u kolajen doku hastal klar nda plevra da etkilenebilir. Plevral patoloji s kl kla alttaki pulmoner sürecin yans mas d r. Kolajen doku hastal klar nda, subplevral alanlar ya da direkt olarak plevray tutan immün veya nonimmün inflamasyona ba l kapiller geçirgenlik art fl sonucunda plevral s v oluflur. Zedelenmenin a rl ve kal c l daha sonra rezolüsyon mu plevral fibrozis mi geliflece ini belirleyen faktörlerdir (1). Bu bölümde kolajen doku hastal klar na ba l olarak ortaya ç kan plevral hastal klar gözden geçirilecektir. ROMATO D ARTR T Plevral hastal k romatoid artritin en s k görülen intratorasik tutulum formudur (1-3). De iflik serilerde romatoid artrite ba l plevral s v, romatoid artritli hastalar n %3-5 inde saptanm flt r. Plevral tutulum erkek hastalarda daha s k bulunmufltur (4,5). Postmortem çal flmalarda plörit s kl %40-70 olarak bildirilmifltir. Bu sonucun klinik sonuçlarla uyumsuz olmas olgular n ço unda semptom olmamas na ba lanm flt r (1,2). Romatoid plevra s v s olan hastalar s kl kla ileri yaflta erkek olgulard r ve genellikle plevral hastal k romatoid artritin bafllang c ndan birkaç y l sonra ortaya ç kar. Romatoid plevral s v n n 35 yafl ndan önce görülme olas l çok düflüktür. Olgular n %80 i erkektir. Az say da olguda plevral s v, artrit bulgular ndan önce ya da eflzamanl olarak bafllayabilir (1,2,6,7). Romatoid plörezili olgularda subkütan nodüller s kt r (2,6). Hastalarda bakteriyel pnömoniyi taklit eden yak nmalar, gö üs a r s, nefes darl olabilece i gibi, hiç semptomsuz olgularda rutin çekilen akci er gra- 199

2 200 Plevra Hastal klar fisinde plevral s v saptanabilir. Akci er grafisinde genellikle az ya da orta miktarda s v izlenir. Ancak seyrek olarak fazla miktarda, hatta massif s v bulunabilir. Plevral s v s kl kla tek tarafl d r, olgular n %25 inde bilateraldir. Romatoid plevral s v geçici, kronik ya da tekrarlay c özellikte olabilir. Romatoid plörezili olgular n yaklafl k üçte birinde nekrobiyotik nodüller, interstisyel akci er hastal gibi di er akci er tutulumlar saptanabilir (1,2,4,6). Tan da plevral s v analizi yard mc d r. Plevral s v görünümü seröz, bulan k, sar -yeflil, süt gibi ve bazen de hafif kanl olabilir. S v eksüdad r. Torasentez zaman na, yani inflamasyonun akut ya da kronik olufluna ba l olarak polimorfonükleer veya mononükleer lökositler hakimdir. Plevra s v s n n glukozu düflüktür (<40 mg/dl), laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi yüksektir (>700 IU/L veya normal serum de erinin 2 kat ndan fazla) ve ph s düflüktür (<7.20). Hasta ilk de erlendirildi inde plevral s v glukozu düflük bulunmasa da tekrarlanan ponksiyonlarda glukoz progresif olarak düfler (1,2,3,6). Düflük plevral s v glukoz düzeyi (plevra s v s /serum glukozu <0.5) ve düflük ph romatoid plevral s v n n önemli özellikleridir. Kal n ve inflame plevran n glukozun plevral bofllu a geçiflini engelledi i ve plevral yüzeyde glukoz tüketiminin fazla oldu u kabul edilmektedir. Glukoz metabolizmas n n son ürünleri olan CO 2 ve laktik asit kal n plevral membran nedeniyle plevral bofllukta birikmektedir. Sonuçta plevral s v glukoz ve ph s düflük bulunmaktad r (1,2,6). Romatoid s v larda kompleman düzeyleri düflük, romatoid faktör titreleri yüksek (>1:320, genellikle serum de erinden yüksek) bulunur (1,6). Malign mezotelyoma tan s için de erli kabul edilen yüksek plevral s v hiyaluronik asit düzeylerinin, romatoid artrit gibi inflamatuar hastal klarda da saptanabilece i gösterilmifltir. Bu durum tümör nekrozis faktör-α ve interlökin-1β gibi proinflamatuar sitokinlerin lokal üretimine ba lanm flt r (8). Tüberküloz plörezilerinde saptanan yüksek plevral s v interferon-γ düzeyinin romatoid s v lar için söz konusu olmad bulunmufl ve romatoid plörezilerde interferon-γ üretiminin downregüle oldu u iddia edilmifltir (9). Romatoid artritte beyaz hücrelerin massif eksüdasyonu ve fibrinoid debrise ba l steril, ampiyem benzeri s v lar olabilece i gibi eklenen infeksiyonla ampiyem de geliflebilmektedir. Subplevral romatoid nodüllerin nekrozu ve bronkoplevral fistül ile piyopnömotoraks oluflabilir. Hipoproteinemili, düflkün görünümde, atefli olan ve kortikosteroid kullanan romatoid plörezili hastalarda ampiyem akla gelmelidir (1,6). Romatoid artritte kolesterolden zengin plevral s v lar da görülebilir. Bu s v - larda yüksek kolesterol düzeyi ya da kolesterol kristalleri bulunur. Kolesterol kristalleri ve yüksek kolesterol düzeyinin klinik önemi bilinmemektedir.

3 Kolajen Vasküler Hastal klara Ba l Plevral Efüzyonlar 201 Romatoid artritli bir hastada amiloidoza ba l lenfatik obstrüksiyona sekonder flilöz s v bildirilmifltir (1,6). Plevral s v sitolojisi ay r c tan da yararl d r. Karakteristik sitolojik görünüm turuncu ya da k rm z granüler debrisin oluflturdu u zemin; büyük, elonge makrofajlar; yuvarlak veya oval multinükleer dev hücreler olarak tan mlanm flt r. Bu karakteristik sitolojik özellikler olgular n küçük bir k sm nda saptanabilmektedir. Ragosit ya da romatoid artrit hücresi denen küçük yuvarlak, sitoplazmik inklüzyonlar içeren nötrofiller ya da monositler romatoid artrit d fl s v larda da bulunabilmektedir (1,2,3,6,7). Romatoid plevral nodüller genellikle visseral plevrada bulundu u için kapal plevral biyopsi ile ancak kronik inflamasyon ve fibrozis saptan r. Tipik romatoid plörezili olgularda biyopsi önerilmez. Artriti olmayan ya da plevra s v s glukozu normal olan atipik olgularda di er nedenleri ekarte etmek için plevral biyopsi ya da torakoskopi uygulan r (1,2,6). Romatoid plörezinin seyri de iflkendir. Üç dört hafta ya da aylar içinde rezolüsyon, rekürrens, y llar süren bir seyir sonucu plevral kal nlaflma ya da ampiyem geliflimi gibi sonuçlar bildirilmifltir (1,2,6). Romatoid plörezide tedavinin etkinli i ile ilgili çok az veri vard r. Baz olgular sistemik kortikosteroidlerle düzelirken, baz lar yan ts z kalabilir. Tedavinin amac dekortikasyon gerektirebilecek progresif plevral fibrozisi engellemektir. Bafllang çta 8-12 hafta süreyle nonsteroid antiinflamatuarlar denenebilir. Yan t al namazsa 3-4 hafta mg/gün prednizon verilebilir, daha sonra 2 ay içinde iyi klinik cevap sa layan en düflük, gün afl r doza düflülür. Plevral s v kaybolursa steroid kesilebilir. Steroidle s v düzelmez, s v - daki romatoid faktör titresi artar, glukoz ve ph düflerse immünosüpresif ilaç eklenebilir. Tek semptomatik sorun plevral s v ise terapötik torasentez ve intraplevral steroid düflünülebilir (2,6). Dispneye neden olan plevral kal nlaflma varl nda dekortikasyon gerekebilir (1,6). S STEM K LUPUS ER TEMATOZUS Sistemik lupus eritematozus (SLE) herhangi bir organ tutabilen, bafll ca kad nlar etkileyen (kad n-erkek oran 10:1) kronik inflamatuar, otoimmün bir hastal kt r. En s k görülen tutulum formlar artralji, deformasyon yapmayan artrit, serözit, deride rafl, fotosensitivite, renal, hematolojik ve santral sinir sistemi tutulumlar d r. Çok çeflitli laboratuvar anormallikleri tan mlanm flt r; en s k olarak çift sarmal DNA, nükleer ribonükleoprotein, Smith (Sm) antijeni, Ro/SS-A ve La/SS-B/Ha ya karfl oluflmufl antikorlar saptan r (10,11). Hastal n seyri boyunca hastalar n %17-70 inde herhangi bir dönemde plevral tutulum olabilir. Plevral tutulum olgular n %5 inde bafllang ç belirtisi olarak ortaya ç kabilir. leri yaflta bafllayan SLE de plevral tutulum daha s k-

4 202 Plevra Hastal klar t r; bir çal flmada geç bafllang çl SLE li olgular n %27 sinde plevral tutulum ilk baflvuru belirtisi olarak saptanm flt r (1,2,10,11). SLE de plevral tutulumun d fl nda görülebilecek komplikasyonlar aras nda akut lupus pnömonisi, diyafragma disfonksiyonu, kaviteleflen pulmoner nodüller, pulmoner hipertansiyon, pulmoner vaskülit, pulmoner emboli, alveoler hemoraji, kronik interstisyel pnömoni, bronfliyolitis obliterans, opportunistik akci er infeksiyonlar veya immünosüpresif tedaviye ba l ilaç toksisitesi say labilir (2,10). SLE nin plevral tutulumunda en s k görülen belirti plöretik gö üs a r s d r. Dispne, öksürük ve atefl de efllik edebilir. Romatoid artritte saptanabilen asemptomatik plevra s v lar n n aksine, SLE de plevra s v s saptand nda mutlaka semptomlar vard r. Plevra s v s s kl kla az miktarda ve bilateraldir, ama tek tarafl ve tüm hemitoraks kaplayacak kadar massif s v lar da görülebilir. Akci er grafisinde kardiyotorasik oranda artma, özgül olmayan alveoler infiltratlar ya da atelektazi de izlenebilir (1,2,6,7,10). laca ba l SLE nin klini i ve radyolojisi idiopatik SLE den farks zd r. laca ba l SLE de semptomlar ilac n kesilmesinden sonra birkaç gün ya da aylar içinde kaybolur. Hidralazin, prokainamid, izoniazid, fenitoin ve klorpromazin, lupus benzeri tablo ile iliflkisi kesin olarak kan tlanm fl ilaçlard r. Ancak penisilin, metildopa, tetrasiklin, streptomisin, karbamazepin, oral kontraseptifler ve daha pek çok ilac n bu tabloya yol açabilece i iddia edilmektedir (1,2,6,10). SLE de nefrotik sendrom, pulmoner emboli, üremi, konjestif kalp yetmezli- i, pnömoni gibi SLE tutulumu d fl nedenlerle de plevra s v s oluflabilir (2,6). SLE tutulumuna ba l plevra s v s berrak sar, bulan k ya da kanl olabilir. Plevra s v s nda torasentezin zaman na göre polimorfonükleer lökositler ya da mononükleerler hakim olabilir. Plevra s v s eksüda niteli indedir. Genellikle s v glukozu >60 mg/dl, PH s >7.30 ve LDH s <500 U/L dir. Bu de- erler romatoid plörezi ile ay r c tan da yard mc d r. Ancak nadir de olsa plevra s v s ph ve glukozu düflük, LDH de eri yüksek olgular da bildirilmifltir (1,2,7,6,11). Plevra s v s nda antinükleer antikor (ANA), anti-dna antikoru ve LE hücreleri saptan r (10,11). Plevra s v s nda LE hücrelerinin saptanmas genellikle tan sal kabul edilir. Plevra s v s n incelemeden önce birkaç saat süreyle oda s cakl nda bekletmek LE hücresi saptanmas olas l n art r r (1,2,11). Ancak ilaca ba l ya da idiopatik SLE saptanmam fl bir olguda plevra s v s nda LE hücreleri görülmüfl ve LE hücrelerinin varl n n nedeni aç klanamam flt r (12). Plevra s v s nda ANA saptanmas, özellikle plevra s v s ndaki ANA titresi >1:160 ise veya plevral s v /serum ANA oran >1 ise tan için çok de erli

5 Kolajen Vasküler Hastal klara Ba l Plevral Efüzyonlar 203 kabul edilmektedir (1,2,6,11). Ancak 126 olguluk bir çal flman n sonucunda yüksek ANA titrelerinin her zaman lupus serözitini göstermeyebilece i bulunmufltur. S v da yüksek ANA düzeyi olup SLE saptanmayan olgular n öncelikle malignite aç s ndan araflt r lmas gerekti i belirtilmifltir (13). Plevral s v da anti-dna antikorlar pozitifli i ve kompleman düzeyinde düflme de saptanabilir (1). Plevra biyopsisi genellikle özgül de ildir, ancak olas di er tan lar ekarte etmek için yap labilir. Plevra biyopsisinin immünofloresan incelemesinde immünglobulin depolanmalar gösterilebilir (6,10). Lupus plörezisi kortikosteroidlere iyi yan t verir. Klinik ve radyolojik yan t h zl d r. Yavafl ya da yetersiz yan t al nan olgularda azatioprin ve siklofosfamid gibi di er immünosüpresif ajanlar eklenebilir. Fazla miktarda ve tedaviye yan ts z s v larda plörodez, plöroperitoneal flant ve nadiren plevral dekortikasyon gerekebilir. laca ba l SLE de ilac n kesilmesi yeterlidir (1, 2, 6, 10,11). M KST KONNEKT F DOKU HASTALI I Mikst konnektif doku hastal SLE; progresif sistemik skleroz ve polimiyozit-dermatomiyozitin klinik özelliklerini gösteren hastalar için kullan lan tan d r. Tan da küçük nükleer ribonükleoproteine karfl otoantikorlar n gösterilmesi de erlidir. Ayr ca yüksek titrede RNA sensitif ekstrakte edilebilir nükleer antijene karfl antikorlar saptan r. Mikst konnektif doku hastal nda plöropulmoner tutulum s kt r, ancak klinik olarak sessiz olabilir. Plevra s v s s kl kla az miktardad r ve spontan düzelebilir. S v eksüda niteli indedir, LDH düzeyi 400 U/L nin üzerindedir, glukoz ve kompleman de erleri normaldir (1,6). SJÖGREN SENDROMU Sjögren sendromu egzokrin glandlar n lenfositik infiltrasyonu ve sonuçta birçok ekstraglandüler belirti ile birlikte kuru göz (keratokonjonktivitis sikka) ve a z kurulu u (kserostomi) ile seyreden sistemik otoimmün bir hastal kt r. Primer olarak ortaya ç kabilece i gibi romatoid artrit, SLE veya di er otoimmün hastal klarla birlikte de (sekonder Sjögren sendromu) görülebilir (14,15). Primer Sjögren sendromunda pulmoner sorunlar trakeobronfliyal a açta kurumaya veya lenfositik infiltrasyon sonucunda oluflan lenfositik alveolit, lenfositik interstisyel pnömoni, psödolenfoma ve malign lenfomaya ba l olarak ortaya ç kar (14). Sjögren sendromunda plevral s v nadirdir (1,14,15). Plevra s v s genellikle lenfositten zengin eksüdad r (1,6). Plevra s v s nda romatoid faktör, anti-ss-a antikoru ve immün kompleks düzeyleri periferik kandan daha

6 204 Plevra Hastal klar yüksek, kompleman düzeyleri ise daha düflüktür. Bu veri lokal bir immün yan t düflündürmektedir (14). POL M YOZ T/DERMATOM YOZ T Polimiyozit/dermatomiyozitte interstisyel pnömonitis, aspirasyon pnömonisi ve diyafragmatik ifllev bozuklu una ba l pulmoner hastal k olabilir. Bu hastal a ba l izole bir tutulum olarak plevra s v s bildirilmemifltir. A r interstisyel hastal a ya da pnömoni gibi komplikasyonlara efllik eden plevral s v, plevral kal nlaflma görülebilir (1). PROGRES F S STEM K SKLEROZ Progresif sistemik sklerozda postmortem incelemelerde plevral anormallikler bildirilmesine karfl n klinik önemi olan plevral s v çok nadirdir. Postmortem incelemelerde plevral kal nlaflma ve subplevral kistik de ifliklikler bildirilmifltir. Subplevral kistlerin rüptürüne ba l spontan pnömotoraks görülebilir (1). ANJ YO MMÜNOBLAST K LENFADENOPAT Hastal k akut bafllang çl konstitüsyonel semptomlar, yayg n lenfadenopati, hepatosplenomegali, anemi ve poliklonal hipergamaglobülinemi ile karakterizedir. Daha çok ileri yaflta ortaya ç kar, her iki cinste görülebilir. Hastal n B lenfositlerin nonneoplastik hiperimmün proliferasyonu ile olufltu u düflünülmektedir. Patolojik olarak lenf nodlar n n atipik lenfositlerle yayg n infiltrasyonu, küçük damarlar n proliferasyonu ve asidofilik amorf materyal toplanmas söz konusudur. Olgular n %5-20 si agresif lenfomaya ilerleyebilmektedir (2,6). Akci er grafisinde en s k bilateral baziler infiltratlar ve mediastinal, hiler lenfadenopati saptan r. Olgular n %10-50 sinde plevra s v s bildirilmifltir. Plevra s v s mononükleerlerden zengin eksüdad r. Tan lenf nodu biyopsisi ile konur. Tedavide kortikosteroidler, sitotoksik ajanlar, danazol, siklosporin, interferon alfa denenmifltir. Prognozu kötüdür (2,6). ANK LOZAN SPOND L T Ankilozan spondilitte plevra tutulumu nadirdir. Çok az say da hastada plevra s v s, difüz plevral kal nlaflma ve spontan pnömotoraks bildirilmifltir (1). WEGENER GRANÜLOMATOZU Wegener granülomatozu üst, alt solunum sistemi ve böbrekleri tutan nekrotizan granülomatöz bir vaskülittir. Wegener granülomatozunda plevral s v s kl de iflik serilerde %5-55 olarak bildirilmifltir (1,16).

7 Kolajen Vasküler Hastal klara Ba l Plevral Efüzyonlar 205 Plevra s v s için olas mekanizmalar subplevral vaskülit, hipertansiyona sekonder kalp yetersizli i, üremi ya da bakteriyel infeksiyonlara ba l parapnömonik efüzyon olarak say labilir. Plevral s v patogenezi tam ayd nlanmam flt r (1). Plevra s v s parankimal lezyon olmadan görülmez; genellikle az miktarda ve tek tarafl d r. S v n n özellikleri çok net olarak belirlenmemifltir, ancak genellikle eksüdad r (2,6). Nadir bir komplikasyon olarak kaviter nodülün rüptürü ile spontan pnömotoraks oluflabilir (1). Plevra s v s steroid ve siklofosfamid tedavisine iyi yan t verir (1,2). CHURG-STRAUSS SENDROMU Ast mla birlikte giden hipereozinofili ve sistemik vaskülit tablosudur. Sendromun 6 kriteri belirlenmifltir: ast m, %10 un üzerinde eozinofili, paranazal sinüzit, pulmoner infiltrasyon, vaskülitin histolojik olarak kan tlanmas ve mononöritis multipleks. Klasik histolojik tablo nekrotizan vaskülit, eozinofilik doku infiltrasyonu ve ekstravasküler granülomlard r (6). Churg-Strauss sendromunda %29 a varan oranlarda plevra s v s bildirilmifltir. Plevra s v s kanl olabilir, yüksek oranda eozinofil içerir (1). Churg-Strauss sendromuna ba l plevra s v lar steroide iyi yan t verir (1,6). BEHÇET HASTALI I Behçet hastal na ba l akci er tutulumu %5 civar ndad r. Bu olgularda en s k rastlanan solunum sistemi belirtileri hemoptizi, plöretik gö üs a r s ve öksürüktür. Pulmoner Behçet hastal olan olgularda plevra s v s s kt r. fiilotoraks görülebilmektedir (1,17). Kaynaklar 1. Joseph J, Sahn SA. Connective tissue diseases and pleura. Chest 1993; 104: Sahn SA. Immunologic diseases of the pleura. Clin Chest Med 1985; 6: Shinto R, Prete P. Characteristic cytology in rheumatoid pleural effusion. Am J Med 1988; 85: Walker WC, Wright V. Rheumatoid pleuritis. Ann Rheum Dis 1967;26: Horler AR, Thompson M. The pleural end pulmonary complications of rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1959; 51: Light RW. Pleural disease due to collagen vascular diseases. In: Pleural Diseases. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: Hasleton PS. The diagnosis of pleural disease. Br J Hosp Med 1997; 58: Söderblom T, et al. High pleural fluid hyaluronan concentrations in rheumatoid arthritis. Eur Respir J 1999;13: Söderblom T, et al. Pleural fluid interferon-γ and tumor necrosis faktor-α in tuberculous and rheumatoid pleurisy. Eur Respir J 1996; 9: Keane MP, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Thorax 2000; 55:

8 206 Plevra Hastal klar 11. Sarwar A, Dellaripa PF, Beamis JF. A 51 year old man with fever, ulnar neuropathy, and bilateral pleural effusions. Chest 1999; 116: Chao T, Huang S, Chu C. Lupus erythematosus cells in pleural effusions: Diagnostic of systemic lupus erythematosus? Acta Cytol 1997;41: Wang DY, Yang PC, Yu WL, et al. Serial antinuclear antibodies titre in pleural and pericardial fluid. Eur Respir J 2000; 15: Kawamata K, Haraoka H, Hirohata S, et al. Pleurisy in primary Sjögren s syndrome: T cell receptor β-chain variable region gene bias and local autoantibody production in the pleural effusion. Clin Exp Rheum 1997; 15: Suzuki H, Hickling P, Lyons CBA. A case of primary Sjögren s syndrome, complicated by cryoglobulinaemic glomerulonephritis, pericardial and pleural effusions. Br J Rheum 1996; 35: Cordier JF, Valeyre D, Guillevin L, et al. Pulmonary Wegener s granulomatosis: a clinical and imaging study of 77 cases. Chest 1990; 97: Çöplü L, Emri S, Selçuk T, et al. Life threatening chylous pleural and pericardial effusion in a patient with Behçet s syndrome. Thorax 1992; 47: 64-5.