ÖZET SUMMARY. in Ankara Numune Hospital, Department. olan fetusların ayrılmasında, biofızik ve bi~ okimyasal yöntemlerin kullanılmasıyla son

Transkript

1 UMBLİKAL ARTERİAL ph İLE APGAR SKOR İLİŞKİSİ Dr. M. Küçük("'), Op. Dr. E. Alpay( 0 ÖZET Bu araştırma kliniğimizde doğum yapan kadında ve yenidoğanda yapılmıştır. U mblikal kordon arter ph 'sı ile Apgar skoru arasında orta derecede bir korelasyon olduğu tespit edildi. (r-0.678). Bu korelasyon istatistiksel olarak ileri derecede anlamlıydı. Umblikal kordon arter ph'sı ile Apgar skorlarının kıyaslanması yapılarak yenidoğanın ilk dakikalarında mevcut olabilecek metabolik değişmelerin tespit edilerek gerekli ınedikal yardım ve takip açısından faydalı olunabileceği sonucuna varıldı. SUMMARY in this study, women and newborn in Ankara Numune Hospital, Department of Gynecology and Obstetrics were investigated. A mean correlation was determined between the umblical arterial blood ph and Apgar score (r = 0.678). This correlation was statistically meanfogful. ('") Ankara Numune Hastanesi Kadın Hast. ve Doğum Ki. Asistanı ), Op. Dr. B. Turhanoğlu(*"") By comparising the umblical arterial blood ph with the Apgar score of the new~ born, the metabolic aberrations occuring in the first seconds of life can be detected and so the necessary treatment and following up of the newborn may be possible. GİRİŞ Fetal distres, gebelikte ve travayda çocuğun tehlikede olduğunu belirliyen klinik bir sendromdur. Apgar skorlaması doğumda yenidoğa~ nın klinik değerlendirilmesi için çok yaygın olarak kullanılır. İlk birkaç dakika bebeğin hayatında çok kritik bir dönemdir ve bu es~ nada majer fizyolojik değişmeler meydana gelir ve fetus yenidoğan olur. Travay esnasında oluşan distresin etki süresi azar veya şiddeti artarsa, perinatal morbidite veya mortaliteye sebep olur. Bu nedenle gecikmeden tanınması ve tedavisi modern obstetriğin ( 0 ) Ankara Numune Hastanesi Kadın Hast. ve Doğum Ki. Şefi ('"""')Ankara Numune Hastanesi Kadın Hast. ve doğum Ki. Şef Muavini başta gelen konuların~ dan biridir. Oksijenazyonu iyi veya kötü olan fetusların ayrılmasında, biofızik ve bi~ okimyasal yöntemlerin kullanılmasıyla son yıllarda büyük bir aşama kaydedilmiştir. 215

2 ZEYNEP ICAMIL TIP BÜLTENİ Fetusten alınan kanda ölçülen ph'nın sağlık durumunu yansıtan güvenilir bir gösterge olup olmadığı tartışma konusudur. GüveniJirlik ckrcccsinin araştırılması, fetusun ph ölçülmesiyle tahmin edilen durumunun daha objektif olan diğer yöntemlerle karşılaştırılmasıyla yapılabilir. Bu yöntemlerden aynı zamanda uygulanabileni kardiotokofrafi, aynı zamanlarda uygulanabilcni ise Apgar skoru ve umblikal kordon arter kan ph' sıdır. Apgar skoru ile asit~baz durumu arasındaki ilişki açık değildir. Bu yöntemi güvenli bulanların çoğunlukta olamsına rağmen, onun değerini kuşkuyla karşılayanlar da vardır. Çelişkili değerler elde edilen vaka yüzdelerinin araştırıcıdan araştırıcıya değişmesi, farklı sonuçların yöntemin uygulanışındaki ayrıcalıktan ileri geldiği kanısını vermektedir. Tablo 1: Apgar Skorlaması Bulgu Kalp hızı Solunum Kas tonüsü Refleks uyarılması Renk o Yok Yok Gevşek Cevap yok Soluk MATERYAL VE METOD bu araştırma Ankara Numune Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Eylül Kasım 1988 tarihleri arasında doğum yapan kadında ve yenidoğanda yapıldı. Apgar Skoru altında Yavaş, Bazı düzensiz ckstrcmitderde flcksiyon Yüz buruştunna Siyanntik üstünde İyi, ağlıyor Aktif hareket Kuvvetli ağlama Tamamen pembe lenc.jirildi. Kan örneklerinin alınması, ph ölçülmesi ve Apgar skorunun saptanması ölçme ve değerlendirme üniformite sağlamaka amacıyla araştırmacı tarafından bizzat yapıldı. BULGULAR ljl.i 1 11!!ı Doğum salonunda litotomi durumunda doğumdan hemen sonra, bebek henüz nefes almadan umblikal kordona çifte klemp konulup umblikal arterden heparinize edilmiş özel enjektörle kan örneği alındı ve anaerobik şartlar temin edilerek hemen Gas Check A VL 940 aleti ile ph tayini yapıldı., (;'.>lçülen gerçek ph normal ile anormal kabul edilerek değer- arasındaki sınır 216 Olguların yaş gruplarına göre, gravidalarına, paritelerine, hemoglobin değerlen, yenidoğanların cinsiyetlerine, yenidoğanlann doğum ağırlıklarına ve Apgar skorlarına göre dağılımları, umblikal kortor arter kan ph'sına göre dağılımları ve Apgar skoru ile umblikal kordon arter kan ph'sı ilişkisi yönünden değerlendirmeleri yapıldı (Tablo II-Tablo XII).

3 KÜÇÜK ALPAY TURHANO~LU Tablo 2: Olgularımızın Yaş Gruplarına Göre Dağılımları Yaş Grubu oı- - _gu Sayısı Yüzdesi % ı ~ ve üstü Tablo 3: Olgularımızın Gravidalarına Göre Dağılımları Gravida Olgu Sayısı Yüzdesi % ve üstü Tablo IV: Olgularımızın Faaliyete Göre Dağılımları Parite Olgu Sayısı Yüzdesi % Nullipar Multipar Tablo V: Olgularımızın Hemoglobin Değerlerine Göre Dağılımları Hemoglobin 11.0 g/dl ve üstü 11.0 gidi altı Olgu Sayısı n... x""' gfdl SD"" Yüzdesi % p>

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ Tablo VI: Yenidoğanların Cinsiyetlerine Göre Dağılımları Yenidoğanların Cinsiyeti Olgu Sayısı Yüzdesi % Kız Erkek L7 Tablo VII: Yenidoğanların Doğum Ağırlıklarına Göre Dağılımları Doğum Ağırlığı Olgu Sayısı Yüzdesi % 2000 g ve altı g Tablo 8: 1. Dakika Apgar Skorlarına Göre Yenidoğanların Dağılımı o j Yenidoğıııı 2 9 il ili Sayısı Yüı.dai % 3, ,7 Tablo 9: Yenidoğanlann Apgar Skorlanna Göre Dağılımlan Apgar Skoru Yenidoğan Sayısı Yüzdesi% 3 ve altı ve üstü

5 KOÇOK ALPAY TURHANOOLU Tablo 10: Umblikal Kord Arter Kan ph'sına Göre Olgularımız ph 7.20 ve üstü 7.20 altı Olgu Sayısı Yüzdesi % Tablo 11: A pgar Skorları ile U mblikal Kord Arter Kan ph' sı İlişkisi ph'sı ilişkisi Apgar Skoru 1. Dakika 3 ve altında 4-6 arasında 7 ve üstünde ph (ortalama) SD Tablo 12: Umblikal kordon auter PH'sı ile apgar skorunun istatistiksel yönü. 1. Dakika Apgar Skoru o i 8 y erıidoğan Say. 2 9 ll 12 ph(omılaıııa) SD %13 0.4~ '!IJ

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ TARTIŞMA Gebelik süresinin fetal sağlığı değerlendirmede çeşitli biyokimyasal ve biyofiziksel usüller geliştirilmiş veya geliştirilmektedir. Fetal distresin tanınmasında kritik seviyeyi gösteren bir ph değerinin kabul edilmesi kullanışlı olmasına rağmen sürekli tartışma konusu olmuştur. Saling 7.24~7.20 arasındaki ph değerlerini prcpatolojik, 7.20 altındaki ph değerlerini ise patolojik olarak kabul etmektedir. (6) Kubli ve arkadaşları ise travayın ikinci devresinde normal ve patoloji arasındaki sınırı olarak kabul etmişlerdir (3). Oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçlarının fetal hipoksiye ph kadar çabuk cevap vermelerine rağmen, ph değerlerinin diğerlerine göre klinik yönden daha kullanışlı ve güvenilir olduğu araştırıcıların çoğunluğu tarafından kabul edilmektedir. Çünkü hipoksi bittikten sonra oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçların hızla nor~ mal düzeylerine dönmelerine karşılık hidrojen iyonunun plasentadan atılması daha yavaş olduğundan ph daki değişiklik 15~20 dakika daha uzun sürer. Bundan başka ph değerleri diğerine göre kan örneğinin alınmasına havayla temastan daha az etkilenir. Böylece ph değeri geçirilmiş hipoksik sürecin en iyi biyokimyasal göstergesi durumunda görünmektedir. (3) Skoru tayin etmek için uygun zaman daima doğumdan sonraki. saniyedir. Bu internal 1952 yılında maksimum klinik depresyon için birkaç yüz bebek gözlendikten sonra seçilmiştir. Aktif rcsüstisyıon gereken ve yapılmayan vakalarda 5 dakikadan son- ra ph'nın 7.4 ten 6.9'a düştüğü gösterilmiştir. Resüsitasyona devam edilse bile ilk skor. saniyede tespit edilmelidir. Apgar 1. dakikada belirleyen skorun tek başına oksijenizasyonu yansıtmadığını, daha çok asit-baz durumunu gösterdiğini belirtmektedir ( 1 ). Bizim araştırmamızda umblikal kordon arter kan ph'sı ile yenidoğanın 1. dakikadaki Apgar skoru arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bir ilişki olduğunu tespit edilmiştir. (Tablo XI) Madanlou ve arkadaşlarının (4) ve V. Apgarın çalışrnalarıda bu doğrultudadır. Sykes ve arkadaşlarının çalışmalarına göre, doğumda bebeğin asit-baz durumu ile Apgar skoru arasındaki ilişki 1210 doğumda araştırılmıştır. Bu çalışmada bebeklerin sadece % 21 'inde 1. dakikada. Apgar soru 7'nin altında bulunmuştur (8). Bizim araştırmamızda ise Apgar skoru 7'nin altında 11 ile % 18.3 idi (Tab olan bbck sayısı lo:viii) Yine Sykes ve arkadaşları Apgar skorlarını gruplandırdıkları çalışmalarında aralarında anlamlı fark bulmuşlardır (8). Biz de çalışmamızda Apgar skorlarını üç grup halinde sınıflandırdık. İstatistiksel olarak bu üç grup değerlendirildiğinde aralarında ileri derecede anlamlı fark olduğunu tespit ettik (Tablo IX). Sykes ve arkadaşları kuvvetli bebeklerin de ağır asidozlu olabileceklerini göstermişlerdir (8). Biz de çalışmamızda, yenidoğanların doğum ağırlıkları ile umblikal kordon arter ph 'sı ilişki arasında anlamlı bir olmadığını tespit ettik. (p >O. 10) Ay- 220

7 KÜÇÜK ALPAY TURHANOQLU rıca yenidoğanların doğum ağırlıkları ile Apgar skorları arasında da istatistiksel olarak olmadığını gös anlamlı olabilecek bir ilişki terdik. (p>0.30). Silver ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada kordon kompresyonu olması durumunda kordon arter kan ph 'sın da ileri derecede anlamlı bir düşme olduğunu göstermişlerdir (7). lkoncn 2500 gram üzerinde 1006 ycnidoğan üzerinde yaptığı bir araştırmada dü şük Apgaıo skorlarının yüksek risk grubunu oluşturduğunu bulmuştur (2). Yine aynı araştırmacı düşük Apgar skorlu bebeklerde serebral bozuklukları, respiratuvar distres, enfeksiyonlar dolaşıml sistemi malformasyonları, hipherbilirubinemi ve hipoglisemi~ nın ileri derecede anlamlı olarak bulunabileceğini ortaya koymuştur (2). Nelson ve arkadaşları bebekte Apgar skorlarını kaydederek incelemişlerdir. Bu çocuklar yedi yaşına kadar takip edilmişyerdir. Düşük Apgar skorlarının derebral palsy İçin bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir (5). Nelson ve arkadaşları 1. dakikada Apgar skoru çok düşük olarak doğan (0-3 ara~ sı), 2500 gram altında 423 bebeğin % 25.5'inin ilk bir yıl içinde öldüklerini, % 1.9'unda da screbral palsy geliştiğini bul muşlardır gram üstünde olup, 1. da~ kika Apgarı çok düşük olan 1729 bebeğin ise % 3. 1 'i ilk bir yıl içincfo ölmüş, % p.?'sinde ise serebral palsy geliştiğini tespit etmişler~ dir (5). SONUÇ Araştırmamız Apgar skorunun yenidoğan için değerli bir sağlık kriteri olduğww göstermiştir. Ayrıca umblikal kordor arter kan ph'sı değerleri, doğumdan hemen sonraki dönem~ de yenidoğanın sağlık durumuna açıklık getirmektedir. Kliniğimizde umblikal kordon kan ph'sı tayinlerinin yaıplması ve Apgar skorları ile kıyaslanması yapılarak, yenidoğanın ilk dakikalarında mevcut olabilecek metabolik değişmeleri objektif bir şekilde tespit ederek gerekli medikal yardım ve takip açısından faydalı olunabileceği sonucuna varılmıştır. LİTERATÜR 1. Apgar V.: Tlw newborn (Apgar) srnring system. Pe diatr. Clirı. North Am. 13: lkonen, R.S.: Apgar ııcoring and neonatal morbi dity in full siıcd ncwbnrn infants. Ann. ofclin. Res. :ı. :ıso<rn ı. ı n Kubli R.. Bcrg, D.: The early diagnoııis of fota! distıtss..j. Ohsh't Gynccol. Br. Common. 72, 507, Modanlou, H. et al.: Fetal and neona tal biochemistry and Apgar srnres. Am. J. ObsteL Gynecol. l l 7, 7. Dt'c Nt'lson K. B. et al.. Apgar scorcs.ırn prcdictorı; of chronir ncurologic disability. Pediatrics. 68:36-H, Saling, E.: Fctal and neonatal hypoxia in relation to dinical Obııtctrics practice London Edward Arnnld lıd Silwr R.K. t'l al: Fttal asidosis in prolımged pregnancy rnnnot be atı ribuıcd to c.ord compreıısion alone. Anı..J. Obsteı, Gynı:t. 159, 66-9, Sykf's. n.s. rt al.: Dn apgar scorcs indicate asphyxia. Thc LııHTI. Febnıary,