MS nedir? Multiple Sklerozda

Transkript

1 MS nedir? Multiple Sklerozda A dan Z ye Beslenme Tamamlayýcý Tedaviler Uz. Dr. Sultan Tarlacý Nöroloji Uzmaný

2 AnKa Yayýncýlýk - Ýzmir Özel Ege Saðlýk Hastanesi 1399 Sok. No: Alsancak - Ýzmir Tel: Kaynak gösterilmek suretiyle alýntý yapýlabilir. Birinci Basým: Þubat 2010 ISBN: Baský: Emre Basýmevi 855 sok. No:51 Konak-Ýzmir Tel:

3 Sevgili Okuyucular, Elinizdeki kitap, sadece MS hastalýðý deðil ayný zamanda, normal günlük beslenmede nelere dikkat etmem gerekir? diye soran her kiþinin okuyup, yaþamýnda uygulayabileceði bir kaynak kitaptýr. Bu kitabýn yazýmý sýrasýnda, MS hastalýðýnýn beslenme ile ne kadar yakýn iliþkisi olduðunu bende öðrendim ve birçok nöroloji uzmanýnýn da bu bilgilere uzak kaldýðýný düþünüyorum. Bu nedenle kitap, MS ile yakýndan ilgilenen hekimlerin de rehberi olacaktýr. Özellikle, besin alerjisi, Çölyak ve MS iliþkisi, Taþ devri diyetinin etkisini ve modern çaðýn ürettiði besinlerin nasýl bedenimizle uyumsuzluk içinde olduðunu en ince ayrýntýsýna kadar yazarken ben de öðrendim. Temel olarak kitap üç bölümden oluþmaktadýr. Birinci bölüm, MS'in ne olduðunu derinlemesine ele alýndý. Kronik ve yaþam boyu devam eden bir hastalýðý, her yönüyle, bir hekim kadar bilmek herkesin hakkýdýr. Diðer yandan, taný konulduðunda, hastalara MS hastalýðýný baþtan aþaðý anlatmak, bir muayenede mümkün olmadýðýndan, hastalar için bir öðrenme kitabý olarak kullanýlsýn, hastalýðý en iyi þekilde, her yönüyle öðrenmeleri için bu bölüm yazýldý. Ýkinci bölüm, MS'de beslenmedir. Beslenme herkes için önemlidir. Ýyi beslenme yaþam süresini uzatýr ve kaliteli bir yaþam saðlar. Ancak, MS hastalarý için beslenme çok daha önem arz etmektedir. Çünkü, yaþamýmýz boyunca 6-7 fil aðýrlýðý kadar yemek aðzýmýza girer ve bunlar dýþ dünyada olan doðal ya da iþlenmiþ besinlerdir. Baðýþýklýk sistemiz ve bedenimizin diðer organlarý

4 üzerinde beklenmedik ya da bilinen olumlu veya olumsuz etkileri olabilmektedir. Eldeki birçok kanýtlar ve hasta örneklerine göre, bazý hastalarda, beslenmenin kontrol altýna alýnmasý, hastalýðý durdurmakta ya da olumsuz seyrini yavaþlatmaktadýr. Dolayýsý ile bu yöntemi, ucuz, pratik ve diðer yönlerden de bedene dost bir yöntemdir. Üçüncü bölüm, MS hastalarýnýn çok sýk yanaþtýðý alternatif ya da tamamlayýcý tedaviler kýsmýndan oluþmaktadýr. MS hastalarý genç, üretken ve öðrenme meraký olan kiþiler olduklarýndan, sýklýkla alternatif veya tamamlayýcý tedaviler kullanmaya eðilimli olmaktadýrlar. Bazý durumlarda bu basit olarak para kaybýna neden olurken, bazen daha ciddi bedensel yan etkilere neden olmaktadýrlar. Bu bölüm, özellikle bilimsel bilgilere göre, MS hastalarýnýn uyanýk olmasýný, neyi nasýl bilecekleri, kullanmak istiyorlar ise neyi kullanacaklarýný ayrýntýsý ile ele anlatmaktadýr. Kitapla ilgili öneri ve eleþtirilerinizi, iyi ya da kötü, çekinmeden, mutlaka adresime ulaþtýrýnýz Saðlýklý bir yaþam dileklerimle Dr. Sultan Tarlacý, Nöroloji Uzmaný Þubat 2010, Ýzmir

5 Yazar Hakkýnda Birkaç Söz... Rize, Merkez Melekköy'ünde doðdu. Atatürk Üniversitesinden Týp doktoru ve Ege Üniversitesinden Nöroloji uzmanlýðýný almýþtýr. 20'in üzerinde yurt dýþý dergilerde yayýný vardýr ve 2001 yýlýnda TÜBÝTAK-Beyin Araþtýrmalarý Derneði ödülleri ve 2002 yýlýnda da Sedat Simavi, Saðlýk Bilimleri Ödülü almýþtýr. NeuroQuantology adý derginin isim babasý, yayýncýsý ve baþ editörüdür. BÝLÝNÇ ve KUANTUM BEYÝN adlý kitaplarý yayýnlanmýþtýr. Web:

6

7 ÝÇÝNDEKÝLER I I. MS, emes, MULTÝPLE SKLEROZ HAKKINDA HER ÞEY! MS veya emes nedir? MS Baþlangýç Yaþý MS Genç Kadýnlarý Sever! MS Zenginleri Sever: Sosyo-ekonomik Düzey MS ve enfeksiyonlar MS'de Ailevi ve Genetik Etkiler Çevre ve MS: Erken yaþta tiryakilik MS Neden Ortaya Çýkar? Beyinde Nasýl Hasar yapar? Baðýþýklýk Sisteminin Terörist Elemanlarý Tanýsý nasýl konur? emar Görüntülemesi ve MS emar'ýn Avantajlarý Taný Ýçin Yapýlabilecek Testler MS'in Nedeni Nedir? Sýklýðý Nedir? Enlem ve Boylam Hastalýðý! Güneþ Iþýðý, Bronzlaþma ve Baðýþýklýk Sistemi Belirtileri Nedir? Atak Nedir? Geçici/Ani Belirtiler Ataklarý ne tetikler? Hastalýk Tipleri Nasýldýr? MS'de iyi seyir göstergeleri MS'de kötü-çirkin seyir göstergeleri MS Tedavisi nasýldýr? Atak tedavisi Koruyucu tedaviler Sorunlara özgü tedaviler Tamamlayýcý tedavi

8 II Yeni Tedavi Yaklaþýmlarý Ýlaç Fazý Çalýþmalarý Kök hücre tedavisi MS ve Kök hücre-kemik Ýliði Tedavisi Kancalý Kurtlardan umut! DNA aþýsý umudu Teriflinomide: aðýzdan hap Fampridin: aðýzdan hap Cladribinin: aðýzdan hap Tysabri veya Natalizumab Rituximab Mitoksantrone Cerrahi Tedavi MS'e Özel Sorunlar ve Belirtilerin Tedavisi Zihinsel Belirtiler Yorgunluk Kendinize yorgunluk testi yapýn... Kas sertliði ya da Spastisite Ýdrar Sorunlarý Cinsel Bozukluklar Diðer Seçilmiþ Konular Gebelik, Emzirme ve MS Depresyon Týbbi Giriþimler ve Kazalar Silikon memeler Virüs Aþýlarý: Grip ve hepatit aþýsý II. BESLENME ve MS Sindirim Sistemi ve Beslenme Bedenimizde Görmediðimiz Dostlarýmýz MS'de Beslenmenin Esaslarý Diyetin Amacý Nedir? Kanda Beslenme Ölçümü Testleri Diyet ve Yað Asitleri Desteði Özel Diyetler

9 III Swank diyeti Taþ devri diyeti MS için önerilebilecek beslenme listesi Günlük Beslenmede Dikkat Edilecekler Kafein Çerez ve Tohumlar Meyveler Zeytin Balýk Genel Kaçýnýlacaklar Bazý E katkýlý besinler Tatlandýrýcýlar ve Aspartam Probiyotikler Probiyotik Süt Ürünleri Kefir Kýmýz Baðýrsak Rahatsýzlýklarýnýn Önlenmesi Çölyak Hastalýðý ve MS Ýliþkisi III. TAMAMLAYICI ve ALTERNATÝF TEDAVÝLER Genel prensipler Tamamlayýcý tedavi kullanmak için izlenecek yol Tamamlayýcý tedavi tipleri Bitkisel tedavi kullanýmýnýn genel prensipleri Sýk Kullanýlan Bitkisel Tedavi ve Destekler Sarýmsak (Allium sativum) Ginkgo biloba/mabet aðacý Ginseng Asma ve Kara Üzüm Üzüm ve Çekirdeði Özütü Mantar ve Mantar enfeksiyonlarý Zerdeçal Kava Kava Greyfurt suyu Padma-28

10 IV Sarý Kantaron Spirulina Kediotu (valeriyan, valerian) Selenyum Çinko Asetil-L-Karnitin (ALK) Alfa Lipoik Asit (ALA) Koenzim Q10 Glukozamin Melatonin Baðýþýklýk Sistemi Güçlendirici Bitkiler Ýdrar yollarýnda rahatsýzlýk veren bazý bitkiler Kortizonlarla Etkileþebilen Bitkiler Antidepresan/Stres Giderici Ýlaçlarla Etkileþebilen Bitkiler Ýnterferonlar ile Etkileþebilen Bitkiler Günlük Yaþamda Ne yapalým: Azý Karar Çoðu Zarar! Akdeniz mutfaðý ve pratik yol B12 Vitamini Kýrmýzý ve Beyaz Et: Ne Kadar yemeli? Folik Asit (Vitamin B9 ya da folat) Diðer B Vitaminleri Ek Tablo. Sinir sistemi hastalýklarýnda kullanýlabilen diðer bitkisel öneriler MS'de Diðer Tamamlayýcý Tedaviler Akupunktur Bal Arýsý Zehri Amalgam diþ dolgularý Hiperbarik oksijen/oksijen Basýnç Odasý Düþük doz Naltrexone Dua ve Ruhsallýk Meditasyon Zikir: Sofi'nin Yolu Egzersiz, Spor ve Müzik Egzersize Genel Bakýþ Aerobik egzersiz

11 Dayanýklýlýk egzersizleri Denge egzersizleri MS'de Bedensel Egzersiz Kegel Mesane Egzersizleri Erkekler için Kegel egzersizleri Müzik Tedavisi V

12

13 I. MS veya emes Multiple Skleroz Hakkýnda Her Þey!

14

15 MS veya emes nedir? Okunuþuyla emes ya da yazýlýþý ile MS, açýk adý ile Multiple Skleroz, baðýþýklýk ya da bedenimizin savunma sisteminin sinir sistemini (beyin, omurilik) zedelemesi ve onu yabancý kabul ederek saldýrmasý ile ortaya çýkan bir hastalýktýr. Normalde sinir sitemimiz, baðýþýklýk sisteminden uzakta, adeta saklý bir ortamdadýr. Ancak, sebebini tam olarak anlayamadýðýmýz nedenlerle, baþtan ve kontrolden çýkan baðýþýklýk sistemimiz, kendi sinir sistemine saldýrmakta ve hasarlar oluþturmaktadýr. Hasarlarýn yerleþimine göre þikâyet ve bulgular da deðiþken olmaktadýr. MS baðýþýklýk sistemi hastalýðý olduðundan, MS tanýlý kiþilerde, diðer baðýþýklýk sistemi hastalýklarý da sýk izlenebilir. 3 Tablo. MS ile birlikteliði sýk olan diðer hastalýklar -Tiroit/guatr -SLE -M. Gravis -D. Mellitus/Þeker hastalýðý -Ankilozan spondilit -Enflematuar barsak hastalýðý -Skleroderma -Behçet hastalýðý MS Baþlangýç Yaþý Pek çok çalýþmada MS'in baþlangýç yaþý 29-32'dir. Kadýnlarda, en sýk ortaya çýktýðý yaþ erkeklere göre 5 yýl daha erkendir. Birincil ilerleyen tipte ise baþlangýç yaþý yaþ ile biraz daha ileridir. Hastalarýn %5'inde ise baþlangýç yaþý 8 yaþýn altýnda ve 70 yaþ üzerindedir. MS Genç Kadýnlarý Sever! Genelde, baðýþýklýk sisteminden kaynaklanan tüm hastalýklar

16 4 kadýnlarda daha sýk izlenir. MS'de de ayný durum söz konusudur. Kadýn erkek oraný 1.77/1.00 kadardýr. Yaklaþýk kadýnlarda 2 kat daha yüksek izlenir. MS Zenginleri Sever: Sosyo-ekonomik Düzey MS köylü kadýn ve erkeklerde çok nadirdir. Sosyo-ekonomik düzeyi yüksek kiþilerde daha sýklýkla izlenir. Bu hem yerel olarak þehirlerde hem de dünya coðrafyasýna bakýldýðýnda ayný þekildedir. MS ve enfeksiyonlar Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Uzun yýllardýr bu tartýþma var ve devam da edecek görünmektedir. Enfeksiyon taramalar, otopsi sonuçlar ve diðer araþtýrmalar birbiri ile çeliþkisi sonuçlar vermektedir. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Epstein Barr virüsü sayýlabilir. Son zamanlarda, insan herpes virüs-6, Epstein Barr virüsü ve Chlamidya pnömonia MS'e neden olabilecek olasý tetikleyiciler olarak ilgi çeker olmuþtur. Ancak, MS ile ilgili mikrop enfeksiyonu etkisi konusunda son söz henüz söylenmemiþtir. MS'de Ailevi ve Genetik Etkiler Tek yumurta ikizlerinde belirgin olarak yüksek oranda MS ortaya çýkmasý genetik etkinin en açýk kanýtýdýr. Tek (ayný) yumurta ikizlerinin 100'ünün 24 eþ ikizde MS ortaya çýkarken, farklý yumurtalardan doðan ikizlerin ise %2,4'ünde MS tespit edilmiþtir. Bu þu anlama gelir, tek yumurta ikizlerinde MS, 10 kat daha yüksek sýklýkta ortaya çýkar. Hiçbir yakýnmasý olmayan ikiz kardeþlerde yapýlan beyin görüntülemelerinde (emar) ya da diðer inceleme yöntemlerinde, MS'de ortaya çýkabilecek bozukluklar tespit edilebilir. Genel olarak bakýldýðýnda, MS hastalarýnýn birinci derece

17 akrabalarýnýn birinde MS tespit edilmesi ya da ortaya çýkma olasýlýðý %20'dir. Ancak, MS sadece genetik bir hastalýk deðildir. Genetik etki ve çevresel nedenlerin etkileþimi ile ortaya çýkar. Akrabalýk baðýnýz olanda MS var ise Sizde Ortaya çýkma sýklýðý, yüzde olarak Anne-Baba 3 Çocuklar 1 Kýz çocuklar 5 Kardeþler 4 Teyze/Amcalar 2 Kýz/Erkek Yeðenler 2 Birinci derece kuzenler 1 5 Çevre ve MS: Erken yaþta tiryakilik Bir araþtýrma sonucuna göre, 17 yaþýndan önce sigaraya baþlamak MS geliþim riskini arttýrýyor. 30 bin MS hastasý içinden 87 kiþi seçilerek yapýlan bu çalýþmaya göre, MS'li kiþiler üç gruba ayrýldý: sigara içmeyenler, erken sigaraya baþlayanlar (17 yaþýndan önce baþlayanlar), ve geç sigaraya baþlayanlar (17 yaþýnda veya daha ileri yaþlarda sigaraya baþlayanlar). Bu gruplar, MS hastalýðý olmayan 435 kiþi ile karþýlaþtýrýldý. Çalýþma sonucunda, sigara içmeyenlere göre, erken yaþta sigaraya baþlayan kiþilerde, MS geliþim riski 2.7 kat daha yüksek tespit edildi. Buna karþýn, geç sigaraya baþlayanlarda, MS geliþme riskinde bir artýþ tespit edilmedi. MS hastalarýnýn %32'sinden fazlasý erken dönemde sigaraya baþlamýþken, MS olmayanlarda bu oran %19 ile daha düþük tespit edildi. Çalýþmayý yapan araþtýrmacý, bu çalýþma, çevresel faktörlerin MS geliþim riskinde önemli olduðunu göstermektedir diyerek, erken sigaraya baþlamak, çevresel bir faktördür ve bundan kaçýnýlmalýdýr diye eklemektedir. Buradan çýkan sonuç, MS geliþimi için önlenebilir bir sebep olarak, erken yaþta sigara içiminin azaltýlmasý için toplumsal çaba gerektiði. Sigara içen MS hastalarýnýn ise, kendilerini MS'in ilerlemesinden korumak için sigarayý býrakmalarý.

18 6 MS Neden Ortaya Çýkar? Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Ebstein Barr virüsü sayýlabilir. Sonuçta, tetiði çeken bir þey ile genetik yatkýnlýk üzerinde, çevresel etkilerle ortaya çýkar MS'de genetik üzerine eklenmiþ çevresel nedenlerle, merkezi sinir sistemi olan beyin veya omurilikte sinir hücreleri uzantýlarý çevresini, adeta bir kablo telinin etrafýndaki plastik gibi saran miyelin=yað kýlýfýnda bozulma ve zedelenme oluþur. Bunun ardýndan da þikâyetler ortaya çýkar. Beyinde Nasýl Hasar yapar? Baðýþýklýk Sisteminin Terörist Elemanlarý Normal bir insanda beyin, kiþinin mikroplara karþý savaþan baðýþýklýk sisteminden gizlenmiþ ya da saklanmýþtýr. Baðýþýklýk sistemi insaný "mikrop" diye tanýmlanan, enfeksiyona yol açabilen virüs, bakteri, mantar ve parazit gibi zarar verici etkilerine karþý korur. Beden çevrede bulunan çok sayýdaki mikrobun saldýrýsýna uðrar ve bu organizmalar vücudumuza girebilmek için uðraþ verir. Baðýþýklýk sistemimiz koruyucu, yok edici hücrelerden ve bazý hormon benzeri salýnan maddelerden oluþur. Ayrýntýya girmeden önce sinir sisteminin, özellikle MS'de etkilenen kýsýmlarýndan da bahsetmek gerekir. Beynimiz, kemik korumalý kafatasý içinde yaklaþýk gr aðýrlýðýndadýr. Bu aðýrlýk, toplam vücut aðýrlýðýmýzýn yaklaþýk %2.33'ünü oluþturur. Buna raðmen beynimiz dinlenme halinde vücuttaki enerji tüketiminin %20'sinden sorumludur. Sinir sisteminin esas temel yapý elemaný sinir hücreleri (nöron) ve destek hücrelerdir. Sinir hücreleri beyinde aðýrlýklý olarak beyin kabuðu kýsmýna yerleþiktir. Beynin veya sinir sisteminin daha büyük kýsmýný ak madde oluþturur. Ak madde sinir hücrelerinin ana uzantýlarý (aksonlar)

19 tarafýndan oluþturulur. Hücre gövdesinden çýkan, kalýn ve esas uzantýlardýr. Uzun boru gibi bir yapý olan akson çok uzak yerlere ulaþýr. Bel bölgesindeki omurilik hücresinden çýkan ve ayaða giden bir aksonun boyu 80 cm'ye ulaþabilir. Aksonlar çoðunlukla dýþlarýndan bir yað kýlýfý ile sarmalanarak çevreden izole edilirler. Bu yalýtým ne kadar kalýn ise iletim hýzý o oranda artýþ gösterir. Ýzolasyon sarmallarý arasý boþluk bölgeleri vardýr ve bu alanlara Ranvier boðumlarý denir. Beyinde ilerleyen elektriksel uyarým bu bölgelerden bir diðerine zýplayarak ilerler. Aksonlar uçlarýna doðru dallanýr ve etraflarýndaki yalýtým yapan miyelin kýlýf kalkar. Oligodendrositler sinir hücrelerine destek görevi yapan hücrelerdir. Temel görevleri aksonun çevresinde yalýtým saðlayan, yaðdan oluþan, miyelin kýlýfý oluþturmaktýr. Sadece beyin ve omurilikteki ak maddede bulunurlar. Oligodendrositler yakýn çevrede bulunan birden fazla aksonu sarýp çevreleyebilirler. Bu çevre sarma iþi miyelinleþme olarak adlandýrýlýr ve aksonun ileti hýzýný arttýrýr. Ayný bir elektrik kablo telinde olduðu gibi dýþýndaki plastik koruyucu gibi elektriksel kaçaklarý engeller. Aksonu uzunlamasýna saran kýlýflarýn arasýnda, kýlýfsýz (miyelin içermeyen) bölgeler oluþur ve buralar Ranvier boðumu olarak adlandýrýlýr. Bunlar, akson boyunca boðum-boðum þeklindedirler. Elektriksel akým bir boðumdan diðerine sýçrayarak iletilir. Yürüme yerine sýçradýðýndan, normalde olmasý gerekenden kat kat hýzlý bir ileti saðlar. Örneðin miyelinsiz ve dolayýsý ile Ranvier boðumsuz olan aksonda iletim hýzý saniyede 30 metre iken, miyelinlide 80 metreye çýkar. Baðýþýklýk sistemi ve sinir sisteminden kýsaca bahsettikten sonra, her ikisini bir araya getirip ne olduðuna bir bakalým. Öncelikle genetik bir zemin üzerine eklenmiþ, çevresel nedenler, beslenme farklýlýklarý ve deðiþik tetikleyicilerle (stres, enfeksiyonlar ) hastalýk ortaya çýkar. Tetik çekilir. Peki süreç nasýl baþlar? Öncelikle, yönünü þaþýrmýþ ve bir dereceye kadar neredeyse 7

20 8 anarþist hale gelmiþ baðýþýklýk sistemindeki bazý hücreler hem kendileri hem de salgýladýklarý hormon benzeri maddelerle, sinir sisteminde (beyin + omurilik) zayýf olan bölgelere saldýrýya geçerler. Aslýnda bu terörist hücreler az sayýda hepimizin bedeninde bulunurlar. Bunlar çoðalmazlar ve bedenin herhangi bir yerine saldýrýya cesaret etmezler. Bir kenarda adeta beklerler. Fakat nedenini bugün tam anlayamadýðýmýz bir (ya da birden çok) nedenle bedende, kendi kendine terör baþlar. Kendinden olaný yabancý kabul ederler! Normal þartlarda, kandan beyne her þey elini-kolunu sallayarak geçemez. Arada bir koruma-engel vardýr. Aynen tarihi Berlin duvarý ya da Çin Seddi gibi. Bu duvardan sadece beyine gereken belli maddeler, seçilerek, özel kapý bölgelerinden geçerler. Ancak, terör olan yerde, giriþ kapýlarýna ya da yerlerine bakýlmadan, engeli kýran ve zedeleyen saldýrýlar yapýlýr. Yýkýlmalar belli bir seviyeye ulaþtýðýnda ise, artýk kan ile beyin arasýndaki engel bozulmuþtur. Kontrolden çýkmýþ terörist baðýþýklýk sistemi elemanlarýnýn karþýsýna sinir sistemi savunmasýz olarak kalýr. Bu bozulma durumu, çekilen tetik sonrasý, hastalýk sürecini baþlatan ilk aþamadýr.

21 Ýkinci aþama ise terör saldýrýlarý nedeni ile aradaki engelin kalktýðý beyne saldýrýdýr. Beyinde ise ilk saldýrý noktasý, yukarýda belirtildiði üzere, oligodendroglia hücrelerinin oluþturduðu yað kýlýflarý ya da bilimsel adý ile miyelin kýlýfýdýr. Saldýrýya geçen hücreler daha çok, lenfosit olarak adlandýrýlan hücre grubu içinde yer alan, saldýrgan ve yok edici özelliði olan CD8+ kod adlý hücrelerdir. Bunlar çok iç kýsýmlara ulaþarak belirgin hasar yaparlar. Daha az oranda ise, çevrede bulunan ve saldýrý merkezine çok ilerlemeyen, aðýrlýklý olarak bu terör saldýrýsýna yardýmcý olan CD4+ kod adlý savunma hücreleridir. Burada bu terörist saldýrýlarý yapan hücreler aslýnda ciddi bir yanýlgý içindedirler. Saldýrýlarý iyilik için, bedeni korumak için yaptýklarý yanýlgýsýndadýrlar. Ama onlara bilgi aktaran ve onlarý terörist saldýrýya sevk eden hücreler yanlýþ bilgi aktarmýþlardýr. Artýk iþ iþten geçmiþ ve zarar verilmiþtir bile Kendilerinin yaptýðý saldýrýlardan sonra, serbest býrakýlan kimyasal ve biyolojik silahlarýn ardýndan, baðýþýklýk sisteminin baþka hücreleri de ayný yoldan gider ve hasar daha da artar. Beyinde ya da omurilikte doku hasarý ortaya çýkar. Zedelenmiþ bölgede, miyelin kýlýflarý iyice soyulur. Sinir iletimleri ve elektrik akýmlarý, bu yalýtým kýlýfý yokluðunda aksar ve kýsa devreler yaratýr. Artýk sinir hücresi ana uzantýlarý olan aksonlar çýplak kalmýþtýr. Saldýrý þiddetli olduðunda ise bazen aksonlarýn kendileri bile etraftaki kýlýflarý ile birlikte zedelenirler. Saldýrý sonrasý ortalýðý tamir etmeye ve toparlamaya gelen destek hücreleri ise çalýþmaya koyulur ama zarar büyüktür. Hele hele aksonlar da zedelenmiþ ise tamir etme iyice zorlaþýr. Ortaya çýkan bu hasar görünür olduðunda plak (skleroz=sertleþme) olarak adlandýrýlýr. Bu plaklar, saldýrýnýn þiddetine göre bir bölgede ya da bir anda beyin-omurilikte birçok alanda (multipl=çoklu) ortaya çýkabilirler. Plaklarýn beyin ve omurilikteki yerlerine göre klinik belirtiler ortaya çýkar. Görme sinirinde ise görme kaybý, ayak hareket bölgesinde ise ayak güçsüzlüðü, el-yüz his bölgesinde ise el-yüzde uyuþma, karýncalanma ya da duyu kaybý, beyincikte ise denge kaybý gibi 9

22 10 Sinir liflerinde hasar nedeniyle ortaya çýkan elektriksel iletim sorunu Normalde, sinir lifi üzerinde zýplayarak giden elektriksel akým, bozuk kesimlerden geçemediðinden, iletimde sorunlar ve tökezlemeler olur. Tanýsý nasýl konur? Taný, birçok hastalýkta olduðu gibi nörolojik öykü, muayene bulgularý ve tetkikler sonucunda konulur. Kesin taný için geçmiþte deðiþik tanýsal ölçütler geliþtirilmiþtir ve bu ölçütler kýsmen zaman içerisinde elde edilen yeni bilgiler ile deðiþtirilmektedir. Yeni taný ölçütleri 2005 yýlýnda tekrar düzenlenmiþtir. Bu ölçütlere göre kesin MS, muhtemel MS tanýsý konur ya da taný dýþlanýr. Ortak fikir belirti ve bulgularýn zaman ve alan açýsýndan yayýlýmýný esas alýr. Hastalýðýn baþlangýç aþamalarýnda taný ölçütlerini karþýlamayan hastalar kafa karýþtýrýcý olmuþtur. Bazý durumlarda klinik belirtileri olan bir atak olur ama emar görüntülemede yaygýn plaklar tespit edilir. Bu durum doðrudan MS adýný almasa da klinik izole hastalýk tablosu olarak adlandýrýlýr.

23 Genellikle sýk yapýlan bir yanlýþ, emar görüntülemede bazen rastlantýsal tespit edilen parlak alanlarýn gereðinden fazla MS'e eþdeðer kabul edilmesidir. Klinik belirtilerin de MS ile uyumlu olmasý gerekir. Bu görüntüler sýk baþ aðrýsý yaþayanlarda (migrende), ileri yaþlarda, damar cidarýný etkileyen bazý hastalýklarda (Sjögren sendromu, sarkoidoz, sistemik lupus eritromatozus, poliarteritis nodoza, Behçet hastalýðý) sýklýkla izlenir. MS tanýsý konduktan sonra KIRMIZI BAYRAK ya da IÞIK durumu varsa tanýyý tekrar gözden geçirmek gerekir. Bu durumda MS dýþýnda diðer hastalýklar da araþtýrýlmalýdýr: 1. ailede nörolojik hastalýk varsa, 2. beyinde deðil de sýnýrlý olarak omurilik alt kýsýmlarýnda plak görüntüsü varsa, 3. eþlik eden devamlý sýrt aðrýsý varsa, 4. sadece belli bölge ile iliþkili bulgular varsa, 5.hastalýðýn 60 yaþ üzerinde ya da 15 yaþ altýnda baþlamasý ve 6. ilerleyici hastalýk olmasý. Bunlar varsa MS tanýsý kabul edilmeden diðer hastalýklar da aranmalýdýr. MS için 2005 Yýlý Taný Kriterleri Bulgu Ýki veya daha fazla atak öyküsü, iki veya daha fazla plaða ait klinik bulgu var Ýki veya daha fazla atak öyküsü. Ancak bir plaða ait klinik muayene bulgusu var Bir atak öyküsü var. Ýki ay da daha fazla plaða ait klinik bulgularý var Bir atak ve bir klinik bulgu var Atak yok. Ancak, 1 ya da daha fazla klinik bulgu var. emar Görüntülemesi ve MS Olmasý Gerekli Ek Bulgular Ek baþka bir þeye gerek yok. Tek baþýna yeterlidir. emar da iki ya da daha fazla plak + omurilik sývýsýnda pozitif Oligoklonal bant veya Farklý bir yerleþim gösteren baþka bir atak beklemek gerekir emar da zamansal yayýlýma bakýlýr ya da ikinci bir klinik atak beklenir emar da mekânsal yayýlým ya da emar da uyumlu 2 ya da daha fazla lezyon + pozitif omurilik sývýsý incelenmesi ve emar da zaman içinde daðýlým kriterleri veya Ýkinci bir atak bekle Pozitif beyin emar 9 T2 plaðý ya da pozitif VEP ile birlikte 4 ya da daha fazla T2 plaðý Omurilik emar ýnda 2 ya da daha fazla T2 plaðý Pozitif omurilik sývýsý incelemesi Ýnsanlarda ilk kullanýlmaya baþlandýðý 1977 yýlýndan bu yana emar, MS hastalýðý için en önemli taný aracý olmuþtur. Hem beyin hem de omurilik için ideal görüntüleme yöntemidir. Günümüzde moda olan megapiksel gibi, emar çekimindeki kaliteyi ve çözünürlülüðü 11

24 12 Tesla denen güç belirler. Manyetik rezonans görüntüleme cihazlarýnýn gücü, bugün için en fazla 8,0-9,0 Tesla civarýndadýr. Pratikte, günümüz hastanelerinde en çok kullanýlanlar 1,0-1,5 Tesla'dýr. emar, çok güçlü bir manyetik alan ve radyofrekans dalgasý kullanýlarak görüntü oluþturur. Bir MS hastasýnda, MS plaklarýnýn beyin MR'ýnda görüntüsü. Beyaz parlak ve oval alanlar MS plaðý alanlarýdýr. emar, ilaçlý ya da ilaçsýz çekilebilir. Ýlaçlý çekimlerden amaç, yeni ya da taze oluþmuþ plaklarýn tespit edilmesidir. Kapalý yer korkusu ve çok þiþman olanlar emar'a giremeyebilir. Bu durumlarda açýk emar çekilebilir. Ancak, görüntü kalitesi bu durumlarda daha düþüktür. Ýlaçlý emar çekildiðinde, MS plaklarýnda, kan-beyin engeli bozulduðundan, ilaç normalde geçmemesi gereken beyin dokusuna geçer. Ýlk 6 hafta kadar sürede, yeni plaklar boyanabilir. Yeni plaklar yuvarlak top gibi (noduler) boyanýrken, eskileri halkasal boyanýrlar. Özel emar tekniklerinden biri olan FLAIR denen yöntemler, plaklar daha iyi ortaya konabilir. Ancak, emar'da her gözüken plak benzeri görüntü, her zaman MS'e yorumlanamaz. Toplumun %4'ünde anlamý olmayan plak benzeri görüntüler emar'larda gözükür. Özellikle, migren baþ aðrýlarý olanlarda, sara nöbeti geçirenlerde bu tür görüntüler daha sýk izlenir. emar görüntüleme, 4 ya da daha fazla plak varsa, büyüklüðü 3 mm üzerinde ise, oval-

25 ovoid ise, beynin büyük bileþkesine yakýn yerleþimli iseler, ak madde, beyin kabuðu-beyaz cevher sýnýrýnda iseler MS hastalýðýný telkin ederler. Beyin görüntülemesinde, MS'i düþündüren bulgular varsa tarama amaçlý omurilik emar'ý da çekilebilir. 13 Normalde gözükmeyen plaklar, ilaç verildikten sonra parlak beyaz olarak görülebilir. Parlak ve oval alanlar, ilaç verilince gözüken MS plaklarýdýr. emar'ýn Avantajlarý Radyasyona maruz kalýnmaz Gebelik esnasýnda çekim yapýlabilir Birçok kez tekrarlanabilir Beyni deðiþik planlarda (yatak, dikey, enlemesine) görüntüler MS plaðý yakalamada çok hassastýr Beyin sapý ve omurilik gibi bölgelerde plaklarý gösterebilir Hastaya herhangi bir giriþim yapýlmaz (ilaç verilirken yapýlan iðne dýþýnda) emar'la plaklara ilaveten baþka bilgiler de elde edilebilir. Örneðin, insan beynindeki küçülme ortaya konabilir. Normalde insan beynindeki küçülme eriþkinlik döneminde baþlar ve her yýl beyin hacmi %0,1-0,3 azalýr. MS'lilerde yýllýk kayýp oraný %1 kadardýr. Bu oran normal kiþilere göre 3-10 kat yüksek bir deðerdir ve emar ile bu ortaya konabilir.

26 14 Taný Ýçin Yapýlabilecek Testler MRG -Beyin, boyun ya da tüm omurilik incelemesi (+FLAIR) -MR spektroskopi (gerektiðinde) Akciðer grafiði Kan -Kan ACE düzeyi -Anti T -Anti M -Anti nükleer antikor (ANA) -Vitamin B12 -Lyme Testleri (IgG ve M) -VDRL -HIV -Brusella testleri -Sedimentasyon -CRP -Glukoz -Demir -TDBK -Ferritin Ýleri Testler -Görme alaný -VEP, SEP, AEP -Vitamin D ve E düzeyi -Oligoklonal bant- Omur ilik sývýsýnda -Anti endomizial antikor IgG -Çölyak için Anti gliadin antikor (AGA), IgA ve IgG -Aðýr metal alerji yama testleri (amalgamdaki cýva gibi) -Total IgE, alerjiler için -Serum IgA düzeyi -anti ds DNA -anti Ro, La -amalgam diþ dolgusu alerji testi Çölyak Hastalýðý Testleri Tissue transglutaminase (ttg) IgA- Çok hassas ve özgün testtir Anti-deamidated gliadin-related peptide (a-dgp) antikorlarý: IgA ve IgG Serumda düþük IgA (Çölyaklýlarda sýklýkla tespit edilir) Antigliadin antikor (AGA) IgA ve IgG

27 15 Anti-reticulin (ARA) antikor Anti-endomysium (EMA) antikor, IgA RAST Çölyak ve Alerji Testi f4: Buðday unu f5: Çavdar unu f6: Arpa unu f7: Yulaf unu f79: Glüten (gliadin) fx3: (f4, f7, f8, f10, f11 testlerini içeriri, tahýllarýn tümünü ölçer) g12: Çavdar (Secale cereale )(cultivated rye) g15: Buðday (Triticum sativum) MS'in Nedeni Nedir? Bugünkü bilgilerimize göre MS'a kesin neden olabilecek bir sebep ortaya konulamamýþtýr. Yapýlan deðiþik araþtýrmalarda, hastalýða neden olabilecek çok çeþitli nedenler (daha önce geçirilmiþ virüs enfeksiyonlarý, çevreden kaynaklanan bazý zehirli maddeler, beslenme alýþkanlýklarý, coðrafi faktörler, vücudun savunma sisteminde bozukluk ) ileriye sürülmüþse de hiç birisi kesin neden olarak ortaya konulamamýþtýr. Bugün kabul edilen, hastalýða temelde genetik/ailevi bir eðilimin olduðu, çevre koþullarýnýn ve diðer nedenlerin bu genetik üzerine eklenmesi ile hastalýðýn kendini gösterdiði þeklindedir.

28 16 Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Uzun yýllardýr bu tartýþma var ve devam da edecek görünmektedir. Enfeksiyon taramalar, otopsi sonuçlar ve diðer araþtýrmalar birbiri ile çeliþkisi sonuçlar vermektedir. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, uçuk virüsü olan herpes simpleks, Epstein Barr virüsü sayýlabilir. Son zamanlarda, insan herpes virüs-6, Epstein Barr virüsü ve Chlamidya pnömonia MS'e neden olabilecek olasý tetikleyiciler olarak ilgi çeker olmuþtur. Ancak, MS ile ilgili mikrop enfeksiyonu etkisi konusunda son söz henüz söylenmemiþtir. Bir çok virüs enfeksiyonunun MS'e neden olduðu öne sürülmesine karþýn, doðrudan bir enfeksiyon ardýndan ortaya çýkar diye bir kesinlik yoktur. Virüslerin baðýþýklýk sistemini baþtan çýkarýp, yanlýþ hedefe saldýrýya neden olduklarý kabul edilir. Virüsler içerisinde, kuduz, Sonuçta, tetiði çeken bir þey ile, genetik yatkýnlýk üzerinde, çevresel etkilerle ortaya çýkar. MS'de genetik üzerine eklenmiþ çevresel nedenlerle, merkezi sinir sistemi olan beyin veya omurilikte sinir hücreleri uzantýlarý çevresini, adeta bir kablo telinin etrafýndaki plastik gibi saran miyelin=yað kýlýfýnda bozulma ve zedelenme oluþur. Bunun ardýndan da þikâyetler ortaya çýkar. Sýklýðý Nedir? Sýklýðý Dünya üzerinde, ekvatora göre nerede yaþadýðýnýza baðlý olarak deðiþmekle birlikte, genel sayý verecek olursak 100 binde 2 ile 150 kiþide ortaya çýkar. Ekvatordan uzak bölgelerde yaþayanlarda en yüksek oranda ortaya çýkar. Bu bölgelerdeki iklim, Güneþ ýþýðý ve vitamin D durumuna baðlý olarak sýklýðý deðiþir. Güneþlenmek cilt kanseri riskini arttýrýp erken cilt yaþlanmasý yapsa da MS'den koruyucu bir etkisi vardýr.

29 Enlem ve Boylam Hastalýðý! MS için coðrafi daðýlýmý anlamak için birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Yüksek sýklýkta ortaya çýktýðý bölgeler (100 bin kiþide 100'ün üzerinde) Avrupa (Rusya dâhil), güney Kanada, Kuzey Amerika, Yeni Zelanda ve Güney Avustralya'dýr. Orta sýklýkta görüldüðü yerler ise Avustralya'nýn büyük bölümü, Amerika'nýn güneyi, Akdeniz kýyýsý (Ýtalya hariç), Sovyetler Birliðinin Asya kesimi, güney Amerika'nýn bazý bölgeleridir. Düþük riskli alanlar Güney Amerika, Meksika, Asya'nýn çoðu bölgeleri ve tüm Afrika'dýr. Bu tabloya bakýldýðýnda, muhtemel bir enlem ve boylamla hastalýk sýklýðý iliþkisi dikkat çekici þekilde göze çarpmaktadýr. Ancak, bunun bazý istisnalarý da vardýr. Japonya, hastalýðýn sýk izlendiði Avrupa ile ayný enlemde olmasýna raðmen sýklýðý azdýr. Göç durumu da sýklýðý belirleyen faktörlerdendir. Ergenlik yaþýndan sonra yüksek riskli bir bölgeden, düþük riskli bir bölgeye göç eden kiþilerde önceki risk aynen devam eder. Çocuklukta ya da ergenlikten önce göç edenlerde ise risk yeni yaþam bölgesinde ne ise ona çýkar ya da o deðere düþer. Amerika'ya göç eden Japonlarýn ikinci kuþak Japonlar da, düþük risklerini devam ettirirler. Gerçek kuzey Amerikan'lýlarda ve özellikle de kökeni yerli olanlarda sýklýðý oldukça düþüktür. Asya, Afrika ve yerli Amerika kökenlilerde ortaya çýkma sýklýðý en düþük düzeydedir. Ýlginç olarak, muhtemelen genetik nedenli olarak, bazý topluluklarda MS ortaya çýkmasý oraný ileri derecede düþüktür. Bu topluluklar arasýnda Samiler, Türkmenler, Amerikan yerlilerinin bir grubu, Kanada da bir bölgede, Yeni Zellanda Maori'leri sayýlabilir. Bunun aksine, Ýskoçya MS oranýnýn Dünya da en yüksek olduðu bölgedir. 17

30 18 MS riskine göre ülkelerin haritalamasý: Kuzey Avrupa, Amerika, Ýngiltere, Avustralya'nýn güneyinde yüksek, Rusya, Türkiye, Yunanistan ve Ýtalya'da düþük sýklýkta MS ortaya çýkar. Brezilya ve Afrika da, Çin'de orta sýklýkta izlenir. Güneþ Iþýðý, Bronzlaþma ve Baðýþýklýk Sistemi Güneþ dünyamýza hayat verdiði gibi bizim bedenlerimiz üzerinde de önemli etki eder. Sadece gündüz dünyayý aydýnlatmaz, ayný zamanda bedenimizin de geliþimize ve kendi iç dengesini saðlamaya yardým eder. Güneþin üzerimize gönderdiði ve bedenimize etki eden ýþýnlarý görünmeyen, ültraviyole ýþýnlarýdýr. Utraviyole (UV) ýþýnlarý üç kýsma ayrýlabilir: UV-C, UV-B ve UV-A. Her üçü de farklý yollarla baðýþýklýk sistemini baskýlar. Buna baðlý alerjik dermatitler azalýr, bunun aksine kanser oluþumuna eðilim artar. Iþýk doðrudan deri aracýlýðý ile yardýmcý T4 hücrelerinin uyarýlmasýný engellerken, baskýlayýcý T8 hücrelerini uyarýr. UV ýþýðý T4 yardýmcý hücresi sayýsýný azaltýrken, T8 lenfositleri artýrýr. Ýnterlökin (IL-2) ve gamma interferon (IFN) 1 düzeyleri ise kanda azalýr. Derimize gelen 400 nm üzerindeki ýþýnlar doðrudan derinin dýþ tabakalarýný geçip, kanda dolaþan baðýþýklýk 1 Roberts, JE. Visible light induced changes in the immune response through an eye-brain mechanism (Photoneuroimmunology). J Photochem Photobiol B, Biology 1995;29:3-15

31 hücreleri üzerine de etki ederler. Iþýk göz beyin ve ýþýk deri kan etkisi ise salýnan hormonlar baðýþýklýk sisteminin yanýtýný ve davranýþlarýmýzý deðiþtir. Görünür ýþýðýn etkisi deri üzerinde çok 2 zayýftýr. D Vitamini yaðda eriyen vitaminlerdendir. Daha çok iki þekilde bulunur. Bunlardan aktif ergosterol, kalsiferol ve D2 vitamini gibi adlarla da bilinen ergokalsiferol ýþýnlanmýþ mayalarda bulunur. Aktif 7-dehidrokolesterol ve D3 vitamini gibi adlarla da anýlan kolesalsiferol ise insan derisinde güneþ ýþýðý ile temas sonucu meydana gelir ve daha çok balýk yaðýnda ve yumurta sarýsýnda bulunur. Isýya karþý dirençli ve piþirilmeye dayanýklýdýr nm dalga boyundaki UV ýþýðý deride vitamin-d'nin yapýmýna katkýda bulunur. Kolekalsiferol, UV ýþýðý ile deride 7-dehidrokolesterolden yapýlýr ve bu bedenimizdeki D vitamini üretiminin tek kaynaðýdýr. Bilinen bir gerçek de D vitamini ile MS ortaya çýkýþý arasýndaki sýký iliþkidir. Genetik olarak MS`e yakalanma riski eþit durumdaki 79 ikiz kardeþ üzerinde yapýlan araþtýrmada çocukken güneþ ýþýðýndan daha fazla yararlananlarda MS`e yakalanma riskinin daha düþük olduðu sonucuna ulaþýldý. Araþtýrmada, dýþarýda daha çok vakit geçirenlerde bu hastalýða yakalanma riskinin yüzde 57 azaldýðý tespit edildi. Bilim adamlarý, ültraviyole ýþýnlarýnýn baðýþýklýk sistemini etkileyerek ya da vücutta D vitamin üretimini saðlayarak hastalýða karþý direnci artýrmýþ olabileceðini belirtiyor. Uzmanlar, bu sonuca karþýn güneþ ýþýðýna fazla maruz kalmanýn baþta cilt kanseri gibi ciddi sonuçlara yol açabileceði uyarýsýnda da bulunuyor. Daha önce yapýlan bir baþka araþtýrma da D vitamini alan kadýnlarda MS`in geliþme riskinin yüzde 40 azaldýðýný ortaya koymuþtu. Belirtileri Nedir? Hastalýk 1001 yüzlüdür! 1. Hastalýðýn en sýk baþlangýç belirtisi duyusal-hisle ilgili þikâyetlerdir. Genellikle, elimi ayaðýmý hissetmiyorum deðil de uyuþma-karýncalanma-keçelenme tarzýnda olur. Duyusal belirtiler, 2 Roberts JE. Light and Immunomodulation. PNAS 2000;917:

32 20 anlýk izlenen belirtiler olarak hastalarýn %50-70'inde ortaya çýkar. Duyusal belirtiler: - uyuþma - karýncalanma - iðnelenme - his azalmasý - gerilme - uyuþturulmuþluk hissi - kum üzerinde yürüme hissi - kaþýnma - yanma - elektriklenme - yüze ani vuran elektrik çarpmasý - boyundan sýrta ve ayaklara ani elektrik çarpmasý þeklinde olabilir. 2. Duyusal þikâyetlerin ardýndan en sýk, güç (motor) kayýplarý ile kendini gösterir. Kuvvet ya da güç sorunlarý ile ilgili belirtiler, baþlangýçta hastalarýn %32-40'ýnda görülmesine karþýn, yýllar içerisinde %60 hasta deðiþik aðýrlýklarda güç kayýplarýna maruz kalýr. Bu doðrudan bir uzuvda kuvvet kaybý þeklinde olabileceði gibi, aðýrlaþma, sertleþme, direnç gösterme veya aðrý þeklinde de olabilir. Bu tür belirtiler sýklýkla bacaklarda baþlar. 3. Üçüncü sýrada ise, görme kayýplarý ya da bozukluklarý ile (optik nörit = görme siniri iltihabý) kendini ortaya koyar. Bu hastalarýn %15-20'ünde baþlangýç belirtisidir. Genelde tek taraflý görmede zayýflama þeklinde baþlar. Bulanýk görmeye, ýþýk rahatsýzlýðý ve göz hareketleri ile olan göz aðrýsý eþlik eder. Bu duruma renk görme kaybý da sýklýkla eklenir. Siyah-beyaz görme oluþabilir. Görme sinirinin etkilenmesi, göz küresinin hemen arkasýndaki görme siniri baþlangýcý iltihabý þeklinde (papillitis) olabileceði gibi, sinirin gözden çýktýktan sonra daha uzak kýsýmlarýný da etkileyebilir (retrobulber nöritis). Bu etkilenmelere raðmen körlük nadirdir.

33 21 Görme siniri tek baþýna, ilk baþlangýç belirtisi olarak tutulabileceði gibi geç dönemlerde, MS tanýsý olan kiþilerde de etkilenebilir. Ýlk olarak görme siniri etkilendiðinde ya da hastalýk belirtisini ilk görme siniri etkilenmesi ile gösterdiðinde, bazý durumlarda, MS geliþimi riski yükselir: yaþ arasý ve kadýnda ortaya çýkmasý, omur ilik sývýsýnda oligoklonal bant denen testin pozitif sonuç vermesi, tekrarlayýcý olmasý ve emar görüntülemede beyinde plaklarýn izlenmesi durumunda MS geliþim riski yüksektir (%36). Buna karþýn, normal beyin MR ve oligoklonal bant testinin negatif çýkmasý durumunda bu risk %6'nýn arlýndadýr. Özellikle genç bir kiþide akla MS getirebilecek belirtiler þöyle sýralanabilir: - Tek taraflý görme kaybý - Tam olmayan omurilik zedelenmesi - Yüzde ani-þiddetli elektrik çarpar aðrý - Nedeni belirsiz aþýrý yorgunluk - Sýcaða duyarlý, sýcakta artan nörolojik þikayetler Atak Nedir? MS ortaya çýkýþ þikâyetlerinin ayrý zamanlarda, önceden tahmin

34 22 edilemeyen þekilde ortaya çýkmasýna atak denir. Klinik bulgulardan bir ya da bir kaçýnýn en az 24 saat süreyle ortaya çýkmasý ve bunlarýn arasýnda en az 1 ay süreyle devam etmesidir. Saat, gün, hafta ve aylarca ataklar sürebilir. Genellikle ardýndan düzelme dönemi ortaya çýkar. Hastaya ve hastalýðýn tipine göre ataklar deðiþmekle birlikte, ataklarýn ne zaman ve ne sýklýkla ortaya çýkacaðý önceden kesinlikle tahmin edilemez. Geçici/Ani Belirtiler Genelde atak olarak adlandýrýlmayan, kýsa süreli, ani ortaya çýkan ve kaybolan, benzer þekillerde tekrarlayan belirtilerdir. 30 saniye ile 2 dakika arasýnda sürerler. - Yüze vuran ani aðrý - Kaslarda ani kasýlmalar - Ani konuþma bozukluðu - Ani kaþýnma ataðý - Tek yüzde kasýlma - Kas tonusunun azalmasý - Ani ifade ve konuþma bozukluðu - Boynun eðilmesi ile ani elektrik yayýlmasý - El-ayakta ani kasýlmalar Ataklarý ne tetikler? 1. Viral enfeksiyonlar 2. Hem fiziksel hem de psikolojik stres MS'de kötüleþmelere neden olabilir. Ancak, yüksek stres altýnda MS ataklarý azalabilir. Körfez savaþý sýrasýnda, sürekli SCUD füzesi tehlikesi altýnda olan Ýsrail'de alevlenme ve ataklar, bu dönemde belirgin azalmýþtýr. 3. Cerrahi ya da anestezi 4. Beden ýsýsý artýþý. Doðrudan atak yapmasa da geçici (yalancý) kötüleþmeler yapabilir. Sýcak banyo esnasýnda bedendeki uyuþma-karýncalanma ve güçsüzlükler ya da görme bulanýklýðýnda artma olabilir. 5. Trafik kazalarý: Atak yaptýðýný gösteren kanýtlar çok güçlü

35 deðildir. 6. Gebelik esnasýnda atak sayýsý azalmasýna karþýn, doðum sonrasýnda atak riski, hormonsal deðiþimler, stres, yeni doðan bakýmýnýn yorucu olmasý nedeni ile artabilir. Ancak gebelikle iliþkili ataklar olsa bile, bunlar uzun vadeli olumsuz birikim yaratmazlar. Bazý verilere göre, gebelik olumlu ilerlemeye dahi neden olabilir. Hastalýk Tipleri Nasýldýr? Hastalýk çok farklý þekillerde seyredebilmektedir. Bunu bilmemize raðmen, hastalýðýn kiþide nasýl seyredebileceðini ortaya koyabilen biyolojik, baðýþýklýk sistemi ile ilgili ve emar görüntülemeleri ile ilgili bir gösterge yoktur. Buna karþýn, hastalýðýn üç bazen de dört farklý þekilde seyri vardýr. 23 Hastalýk seyrinin zaman içerisinde gösterimi. Keskin oklar ataklarý, seyirde yükselme ise zaman içerisindeki biriken sekelleri temsil etmektedir. Hastalýk çok farklý þekillerde seyredebilmektedir. Bunu bilmemize raðmen, hastalýðýn kiþide nasýl seyredebileceðini ortaya koyabilen biyolojik, baðýþýklýk sistemi ile ilgili ve emar görüntülemeleri ile ilgili bir gösterge yoktur. Buna karþýn, hastalýðýn üç bazen de dört

36 24 farklý þekilde seyri vardýr. 1. Tekrarlayan Düzelen Tip=Relaps Remisyonla giden tip Her bir ataðý tam veya kýsmý düzelme takip eder. Hastalar bir sonraki ataða kadar iyi durumda kalýrlar. Ancak, zaman içerisinde biriken bir sekel olabilir. 2. Birincil Ýlerleyen Tip=Primer Progressif tip Hastalarda dikkat çeken yeni bir atak geliþmez. Buna karþýn, baþlangýçtan beri ilerleyen bir sekel göze çarpar. Belirgin bir iyilik halinden ziyade, sinsi bir kötüleþme olur ancak açýk-net ataklar olarak bir þey seçilemez. Ýlerleyici olarak yürümeleri bozulur. Bu grup hastalar, genelde, 40 yaþ üzerinde kadýnlardýr. Genel hastalarýn %15-20'sini oluþtururlar. 3. Ýkincil Ýlerleyen Tip=Sekonder progressif tip Ne yazýk ki, tekrarlayan-düzelen hastalarýn birçoðu (%50-60) zaman içinde düzelme yeteneklerini kaybederler ve giderek biriken sekeller ortaya çýkar. Bu durum ikincil ilerleyen tip olarak adlandýrýlýr. Bu durumda, belirgin ataklarýn ardýndan kötüleþmeler olabileceði gibi bariz atak olmadan da sinsi bir þekilde kötüleþme ya da sekeller oluþabilir. 4. Ýlerleyici Ataklarla giden Tip=Progressif relapsla giden Tam iyileþme ile sonuçlanan ya da sonuçlanamayan net tanýmlanmýþ akut relaps ile giden baþlangýçtan itibaren ilerleyen tiptir. Bunlarýn dýþýnda, zamansal süreç olarak hastalýk iyi-kötü-çirkin olarak da ayrýlabilir.

37 25 1. Ýyi Hastalýk ortaya çýktýktan sonraki 15 yýlda, hasta bütün yönleri ile iþlevlerinde kayýp göstermez. Bu þanslý gruba hastalarýn %10-15'i girer. Ancak, bu süreçte atak olmamasý, sonra olmayacaðý anlamýna gelmez. 2. Kötü Hýzlý ilerleyen bir seyirle, kýsa sürede birden çok sekelle veya ölüme neden olan tiptir. Bu durum çok nadirdir. 3. Çirkin Bu gruba, önce iyi giden ama daha sonra ikincil ilerleyen tipe dönen hastalýða denebilir. Bütün bunlardan çýkan sonuç, MS'in uzun dönem davranýþýný tahmin etmenin çok zor olduðudur. Özellikle de erken dönemde, daha çok bekle-gör prensibine göre durum belli olur. Ýlk 5-10 yýl içerisinde hastalýðýn davranýþý ve seyri sonraki yýllarý da belirler. Ancak, buna karþýn iyi ve kötü seyri tahmin ettirici klinik ipuçlarý vardýr. Tablo. MS'de iyi seyir göstergeleri - Erken yaþta ortaya çýkmasý (40 yaþ altý) - Kadýn cinsiyet - Görme siniri iltihabý ile baþlamasý - Duyusal þikayetlerin ön planda olmasý - Her atak sonrasý az oranda sekel kalmasý - Ataklar arasý sürenin uzun olmasý Tablo. MS'de kötü-çirkin seyir göstergeleri - 40 yaþ üzerinde baþlamasý - Ýlk ataktan sonra göze çarpan ilerleme - Erkek cinsiyet - Sýk ataklar - Ataklar sonrasý zayýf ya da tam olmayan düzelme - Beyincik ya da motor/kuvvet iþlevlerinde kayýp olmasý

38 26

39 MS Tedavisi nasýldýr? Atak tedavisi Yeni oluþan ataklarýn tek tedavisi kortizon tedavisidir. Daha önce de tanýmladýðý üzere, atak geçirdiði anlaþýlan bir hastada uygulanan en etkili tedavi þekli kortizon'dur. Kortizon tedavisi MS ataklarýnda 1970 yýllarýnda kullanýlmaya baþlanmýþtýr ve ataklarýn kutsal ilacýdýr. Kortizon genellikle 5-7 gün ve çoðunlukla da 1 gram/gün dozunda kullanýlýr (süresi ve dozu hekimden hekime uygulama farklýlýklarý gösterebilir). Genel olarak kortizonun metilprednisolon tipidir (birçok kortizon tipi vardýr, her birinin yan etkisi, etki süresi ve etki özellikleri farklýdýr). KORTÝZON iki ucu býçak olarak tanýmlanýr. Bu yan etkilerinin fazlalýðý ve rahatsýz edici ciddi yan etkilerindendir. Ancak, kortizonlarýn yan etkisi kullanýlan tipi, kullaným süresi, kullanýlan dozu, kullanýlan hastalýðýn ne olduðu ve de en önemlisi eþlik eden baþka hastalýk olup olmadýðý ile iliþkilidir. Nörologlar, sadece MS'de deðil, birçok hastalýkta kortizon kullanýrlar ve bu nedenle kortizon kullanýmý, yan etkileri takip etme konusunda tecrübelilerdir. Kortizonlarýn uzun dönem kullanýmýnda birçok yan etkiler ortaya çýkmasýna karþýn, kýsa süreli yüksek doz kullanýlan metilprednisolon ile sýklýkla ciddi bir yan etki olmaz. Ataklarýn bir kýsmý kortizona çok iyi yanýt verip, atak öncesi duruma dönmeyi saðlayabilir. Yararlý etkisi ilk bir kaç günde ve haftada ortaya çýkar. Buna karþýn bir grup hastada uygulanan kortizona raðmen ataklar tam düzelmez ya da sekel dediðimiz özürlülükler/yetersizlikler geliþir. Kortizon aslýnda bir mucize ilaçtýr ama kontrolü gerekir. 2. Koruyucu tedaviler Belli tipte MS tanýsý almýþ hastalarýn, ataklarýnýn sýklýðýný, þiddetini ya da atak olduðunda býraktýðý hasarlarý/sekelleri/izleri azaltmak

40 28 için kullanýlan tedavilerdir yýlýnda, Amerikan Gýda ve Ýlaç Dairesi (FDA), MS'in seyrini deðiþtirebilecek ilk ilaç olan interferon beta-1b'ye onay verdi. Bunun ardýndan KORUYUCU ÝLAÇ dönemi baþladý. Ardýndan, 1996'da, interferon beta-1a'ya onay verildi. Yine ayný yýl, glatiramer asetata izin çýktý yýlýnda, kötüleþen MS için mitoxantrona onay verildi. Bu ilaçlarýn özelliði, sadece atak olduðunda deðil, atak olsun olmasýn sürekli kullanýmlarýdýr. Deðiþik tipleri olan bu grup ilaçlarýn her birinin kendine uygun uygulama þekli (her gün, haftada bir), uygulama yeri (cilt altý, kas içi) ve yan etkileri (iðne yerinde acýma, þiþlik, ateþ yükselmesi, grip benzeri durum, kas aðrýlarý, titreme) vardýr. Bu grup ilaçlarýn ticari isimleri þu þekildedir: Avonex, Betaferon, Copaxone, Mitoxantrone, Rebif, Tysabri. Bu ilaçlarýn önemli bir kýsmý bedendeki savunma/baðýþýklýk sistemi üzerinden düzenleyici etki ederek hastalýðýn saldýrganlýðýný ve de ataklarý engeller. Diðer bir grubu ise deðiþik kanserlerde kullanýlan ilaçlardýr. Kanserdeki yok edici etkilerinden yararlanýlarak, baðýþýklýk sistemini kontrol altýna alýnýr. Her birinin, kendilerine ait yan etki ve uygulama þekilleri vardýr.

41 3. Sorunlara özgü tedaviler MS hastalýðýnýn baþlangýcýnda ya da seyrinde deðiþik, herhangi bir hastalýk olmadan da görülebilecek ya da MS'in doðrudan sonucu olan sorunlara yönelik tedaviler vardýr. Bunlar arasýnda, depresyon, yorgunluk, unutkanlýk, uykusuzluk, kas sertleþmesi, idrar sorunlarý, cinsel problemlerle ve diðer ortaya çýkan her sorunun kendine ait tedavisini içerir. 4. Bahsettiðimiz ÜÇ tedaviye TAMAMLAYICI TEDAVÝ diyebileceðimiz bir tedaviyi de ekleyebiliriz. Bu tedavi diyet, bitkisel tedaviler, günlük yaþam düzeninde deðiþiklikler, egzersizler (yoga, gevþeme egzersizleri) olarak belirtilebilir. Bunlar diðer bir kitabýmýzýn konusu olarak ele alýnacaktýr. 29

42 30 Yeni Tedavi Yaklaþýmlarý Ýlaç Fazý Çalýþmalarý MS için sürekli yeni ilaç çalýþmalarý yapýldýðýndan, sýk olarak gazete ve TV'lerde, yeni ilaç çýktý, mucize ilaç çýktý diye haberler yer alýr. Ancak, bu ilaçlarýn birçoðunun geliþimi tamamlanmamýþtýr ve henüz piyasada kullaným için satýþa sunulmamýþtýr. Bilimsel olarak, ilaçlar satýþ fazýnýn öncesi aþamadadýrlar. Bu nedenle ilaç geliþtirme fazlarýna kýsaca deðinmekte yarar vardýr. Ýlaç çalýþmalarý dört fazda (aþamada) yapýlýr. Faz I Amaç; ürünle ilgili güvenilirlik verilerinin toplanmasý, doz aralýðýnýn saptanmasý, tolerans ve ilacýn emilmesi-bedende parçalanmasý ve atýlmasý (farmakokinetik) özelliklerin incelenmesidir. Bir seri dereceli olarak artan tek doz uygulamalarý yapýlýr. Çalýþmalar genellikle saðlýklý gönüllülerde yapýlýr. Denek sayýsý arasýndadýr. Bu çalýþmalar ortalama yýlda tamamlanýr. Bu fazýn ana amacý "güvenilirliktir. Faz II Amaç; ilacýn etkinliðinin hastalarda belirlenmesi, yan etkilerinin araþtýrýlmasý ve doz-cevap verilerinin toplanmasýdýr. Çalýþmalar hedef hastalýðý olan hasta gönüllüde yapýlýr. Bu çalýþmalar genellikle açýk ve çok katý protokollerle uygulanýr. Bu fazdaki çalýþmalarýn tamamlanmasý ortalama 2 yýlý alýr. Bu fazýn ana amacý "etkinlik ve güvenilirlik"tir. Faz III Amaç; ürünün klinik etkinliðinin ve yan etkilerinin daha geniþ bir hasta popülâsyonunda deðerlendirilmesidir. Hedef hastalýðý olan hasta gönüllü bu çalýþmalarda yer alýr. Çalýþmalar genellikle çok merkezli, çok uluslu, rastlantýsal hasta sýralamalý (randomize) ve çift kör (ne ilacý veren hekim ne de ilacý kullanan

43 hasta plasebo mu ilaç mý kullandýðýný bilmez) olarak planlanýr. Klinik çalýþmalarýn bu fazýnýn tamamlanmasý 3-4 yýl sürer. Bu fazýn ana amacý "etkinliðin kanýtlanmasý ve yan etkilerin izlenmesidir. Faz III çalýþmalarda yeterli veriler elde edildikten sonra ürünün ilaç olarak kullanýlabilmesi için "onay" alýnmasý gerekir. Bunun için Amerika Birleþik Devletleri'nde FDA'ya Yeni Ýlaç baþvurusu yapýlmasý gerekir. Benzer baþvuru Avrupa Birliði için EMEA'e yapýlýr. Bunlar dýþýnda ise her ülkenin yasal olarak sorumlu olan kuruluþuna gerekli baþvuruyu yaparak onay almasý gerekir. Onay alýnma süresi FDA'ya yapýlan baþvurularda ortalama 1,5 yýldýr. Ürünün onayý alýndýktan sonra ilaç olarak satýþýna ve kullanýmýna baþlanabilir. Faz IV Ürün ilaç olarak kullanýlmaya baþlandýktan sonra yapýlan klinik çalýþmalar Faz IV çalýþmalar olarak kabul edilir. Bunlara genel olarak "satýþ sonrasý tarama" çalýþmalarý adý verilir. Bu çalýþmalarýn ana amacý "uzun süreli güvenilirlik" verilerinin toplanmasýdýr. Klinik çalýþmalar sýrasýnda ortaya çýkmayan yan etkiler bu araþtýrmalar sýrasýnda rapor edilebilir. Bunun yaný sýra; ilaçla veya kullanýldýðý hastalýk ve hasta grubu ile ilgili ekonomik çalýþmalar ve yaþam kalitesi çalýþmalarý bu fazda uygulanabilir. Ýlaç geliþtirme süreci ilacýn patent ömrü boyunca sürer. Ýlaç kullanýma girdikten sonra yeni tedavilerde kullanýmýna onay verilmesi (endikasyon) için yapýlan çalýþmalar Faz III çalýþmalarý olarak kabul edilir ve ayný kurallara uyularak yapýlýr. Yeni doz ve formülasyon geliþtirilmesi de onaydan sonra araþtýrýlabilir. Kök hücre tedavisi Eriþkin beynindeki sinir hücrelerin (nöronlar) kendini yenileme yeteneðinin ortaya konulmasý yozlaþtýrýcý hastalýklardan olan amyotrofik lateral sklerozun (ünlü astrofizikçi Stephen Hawking'in hastalýðý), Parkinson hastalýðý, omurilik zedelenmeleri, MS, inmeler, travma tedavisinde yeni umutlar ve atýlýmlara neden olmuþtur. Yapýlan istatistiklere göre; Parkinson hastalýðý ve 31

44 32 Alzheimer hastalýðý gibi yozlaþtýrýcý hastalýklar, 2040 yýlýnda geliþmiþ ülkelerde kanserin önüne geçerek yaþlýlar arasýnda en önemli ölüm nedeni olacaktýr. Dolayýsýyla bu hastalýklara karþý tedavi baþarýsý elde etmek, insanýn yaþam süresini uzatma açýsýndan büyük bir adým olarak görülmektedir. Simya, uzun dönem maddeyi mükemmel hale getirmek amacýyla doðanýn iþlemlerini taklit ederek ve hýzlandýrarak, arý olmayaný arýlaþtýrmaya ve deðersiz metallerden altýn elde etmeye çalýþtý. Simyacýlar ise, felsefe ya da bilgelik taþýný ölümsüzlüðe ilaç ve her þeyi altýna dönüþtüren araç olarak gördü, asýrlarca onu aradýlar. Artýk fiziko-kimya alanýndaki simya 18.yüzyýldan bu yana ortadan kalkarak 20. yüzyýlda yerini biyolojik simyaya býraktý. Bugün, deðersiz metallerin yerini kök hücreler, altýnýn yerini farklýlaþmaya uðramýþ doku-organ hücreleri ve simyacýnýn yerini de modern yöntemlerle çalýþan bilim adamlarý aldý. Ulaþýlmak istenen amaç yine ayný, biyolojik felsefe taþýný bularak insanoðlunu ölümsüzlüðe ulaþtýrmak. Kök hücreler, organizmanýn yaþamý boyunca kendiliðinden bölünme yeteneði olan hücrelerdir. Kök hücreler, potansiyel olarak þekil ve fonksiyonlarý farklý olan olgun hücreler (sinir, deri, kalp, kas hücresi gibi) geliþtirme yeteneðine sahiptirler. Uygun koþullar ya da uygun uyaranlar altýnda kök hücreler organizmayý oluþturan bir çok farklý hücre tipine farklýlaþabilirler. Kök hücre tanýmýný karþýlamasý için, hücrenin þu özellikleri taþýmasý gerekir: 1.Farklýlaþmamýþ yani özel yapýsal þekillere dönüþmemiþ ve olgunlaþmýþ hücrelerin antijenlerini oluþturmamasý, 2.Kendini yenileme yeteneðinde ve çoðalabilen yapýda olmasý, 3. Canlýda ve canlý dýþýnda iþlevsel ön hücrelere dönüþebilen (multipotent) yeterlilikte olmasý, 4. Köken dokuyu düzeltebilen ve o dokuyla bütünleþebilecek hücreleri oluþturma yeteneðinde olmalýdýr. Bunlar içinde en önemlisi, belli durumlar altýnda kendini yenileyebilme yeterliliðidir. Kök hücreler, insanlarda farklý kaynaklardan elde edilebilirler. Týbbi nedenlerle yapýlan düþükler sonrasý cenin dokularýndan, genellikle kýsýrlýk tedavisi için uygulanan canlý dýþý