ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA HEMODİYALİZ

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1992 (2), EDITORIAL ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA HEMODİYALİZ S. Mir, M. Bak, F. Sönmez, C. Kabasakal Çocukluk yaş grubunda son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) görülme sıklığı, yılda total nüfusun her milyondaki hasta çocuk sayısı olarak tanımlanmaktadır. Bu değerler ülkeden ülkeye büyük değişim göstermektedir. 16 yaş altındaki SDBY'ği için nüfusun her milyonunda ortalama hasta olarak verilmektedir (1). EDTA kayıtlarında Avrupada , isveç'te 4.17, İsviçre'de 5.6, Kaliforniya'da 8, Virjinya'da 20, Japonya'da 4.8 olarak belirtilmektedir (2). Bu farklılıklar ülkelerin ekonomik gelişmişliğine ve o bölgede pediatrik nefroloji merkezlerinin bulunmasına bağlanmaktadır (2). EDTA'nın 1988 kayıtlarına göre yaklaşık 15 yaş altında 1800 çocuk Avrupa'da renal replasman tedavisine alınmaktadır. Bunların % 56'sı transplante olmakta, % 13'ünde periton diyalizi yapılmaktadır. 1/3'ü ise hemodiyaliz (HD) ile tedavi edilmektedir (3). Ayrıca HD uygulanan hasta sayısı da ülkeden ülkeye değişmektedir. Batı Avrupada HD ile tedavi edilen hasta sayısı milyon nüfusta total hasta arasındadır (3). Avrupa ve Amerika'da bir milyon nüfusa en az 1 SDBY'li çocuk hasta her yıl yeni olarak HD programına alınabilmektedir. Fransa yılda 10 yeni hastadan 4.9'una HD yapabilirken, Japonya'da ise 4.8 olgunun hepsine HD uygulanabilmektedir. Bu oran da ülkelerin ekonomik gelişmişliğine bağlı olarak değişmektedir. Son değerlendirmelere göre Ege bölgesinde SDBY sıklığı bir milyon nüfusa 8 hasta olarak saptanmıştır. Her yıl yeni olgu SDBY'i tanısı almaktadır. Son 3 yıl içerisinde bu olguların toplam 20'sine diğer bir deyişle 1 yıl içinde 6 tanesine HD olanağı bulunabilmiştir. Bu HD ünitesindeki hastaların % 17 sini oluşturmaktadır. Ülkemizde HD genellikle lokalize HD merkezlerinde uygulanmaktadır. Oysa bugün Avrupadaki hastaların % 19 (4), Amerikadaki hastaların % 8 ine (5) ev HD uygulamasına gidilmekte ve özellikle de ev HD uygulamasının yaygınlaştığı izlenmektedir. HD ilk kez 1944 yılında erişkin hastalarda uygulanmış ve aynı merkezlerde büyük yaş grubundaki çocuklarda ise 1962 yılında denenmiştir (6). Önceleri sadece çocukluk yaş grubu akut böbrek yetmezliklerinde uygulanan HD tedavisi, sonraları KBY'li hastalarda da denenmeye başlanmıştır. Ancak kronik HD programına alınan hastalarda büyüme geriliği ve psikolojik problemlerin saptanması bu uygulamadan kaçınılmasına yol açmıştır. Son yıllarda çocukluk yaş grubu SDBY'lerinde başarılı böbrek transplantasyonlarının yapılması, SDBY'lerinde gerçek çözümün böbrek transplantasyonu olarak benimsenmesine yol açmıştır. Birçok merkezde KHD süreci transplantasyon öncesi geçici bir tedavi yöntemi o- larak kabul edilmekte ve bu süre ortalama bir yıl kadar bildirilmektedir. Bu nedenle çocuklardaki KHD uygulaması en fazla 15 yıla sınırlı kalmakta ve KHD hakkındaki teknik, kinetik ve tıbbi bilgiler kısa süreli deneyimlere dayanmaktadır. Ancak transplantasyona hazırlanan SDBY'lerinin bazısında sitotoksik antikorlara rastlanması ve bazı transplante Ege Ünivertesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pcdiatrik Nefroloji Bilim Dalı 71

2 olgularda rejekt gözlenmesi, bu hastaların yaşatılması için çeşitli arayışlara neden olmuştur. SDBY'lerinde hastalığın ufak yaşlarda (1 yaşlarında) başladığının gösterilmesi ve son yıllarda ultrason yardımı ile bazı genetik böbrek hastalıklarının antenatal, perinatal dönemde tanınmaya başlanması, yıl önce periton diyalizi ve transplantasyon programlarının dışında tutulan 1 yaşından ufak SDBY'li hastalarda yeni tedavi metodları geliştirilmesine neden olmuştur. Öncelikle kronik ayaktan periton diyalizi (CAPD) uygulamasındaki teknik gelişmeler ile çocukların transplantasyona kadar mutlu ve kaliteli bir yaşam sürdürmesi sağlanmıştır. CAPD uygulamasında önemli nokta çocuk ve ailesinin kültür düzeyi ve sosyoekonomik koşullarının yeterli olmasıdır. Ülkemizde çocukluk yaş grubu SDBY'lerinde transplantasyon olanaklarının kısıtlılığı gözönüne alındığında HD uygulamasının nedenli gerekli olduğu açıktır. Bunun için öncelikle pediatrik nefrologların HD benimsemesi ve HD için gerek ekip gerekse de teknik yönden çocuğa yönelik adaptasyonun yapılması zorunludur (7). Adaptasyon iki kısımda düzenlenmelidir. 1. Pediatrik HD ekibi oluşturulmalı 2. Pediatrik HD'e uygun teknik donanım sağlanmalıdır. PEDİATRİK HD EKİBİ Pediatrik hastaların HD'indeki temel prensip ve yöntemler erişkinin aynıdır. Fakat HD merkezindeki çalışanların ve ekibinin çocuğa yönelik bir şekilde düzenlenmesi gerekir. Çocuk hastalara sadece diyaliz yapmak yeterli değildir. Aynı zamanda o yaş grubuna yönelik emosyonel destek yapılması da gerekir. Bu ancak pediyatrik HD merkezlerinde üst düzeyde yetişmiş deneyimli bir ekibin görev almasıyla mümkündür. Öncelikle aile KHD programına ortak edilmelidir. Çocuğun öğretmeni de görev almalıdır. Programın yürütülmesinde her hastaya bir hemşire vermek idealdir. Bu hemşirenin pediatrik HD konusunda eğitim almış ve deneyimli olması gerekir. Ekipte pediatrik nefrolog, pediatrik cerrah ve ürolog, psikiyatris, terapist, diyetisyen yer almalıdır (7). Ancak böyle bir ekibin varlığında çocuğun emosyonel dengesi ve okula devamı ve de rehabilitasyonu sağlanabilmektedir. Bilindiği gibi KHD uygulanan çocuklardaki farklılığın en belli başlı nedeni çocukta görülen fiziki ve emosyonel büyüme problemleridir. Bu çocuklar stres altında bulunduğundan emosyonel ve psikososyal fonksiyonları bozulmuştur. Çocuk yaşamının büyük bir dilimini HD merkezinde sürdürmekte, okula ve sosyal aktivitelere katılımı olamamaktadır. Çocuk kendini izole edilmiş gibi hissetmektedir. En zor adolesan periyodu dönemidir. Çocuklar bu dönemde bağımsız olmayı arzular. Oysa makine ve personele bağımlı olduğu tartışmasızdır. Bugün bu çocuklar hızla rehabilite edilmeye çalışılmaktadır. Rehabilitasyonun en iyi göstergesi okula devam süresidir. Bunu etkileyen faktörler ise şu şekilde sıralanabilir (7). a. Diyalizin yeri (merkez veya ev) b. Diyaliz süresi c. Komplikasyonların olup olmaması d. Hastanede kaybedilen zaman e. Çocuğun psikososyal uyumudur. Yapılan çalışmalarda KHD hastalarının yılda 18.5 günü hastanede geçirdiği bildirilmektedir (8). Buna göre günümüzde HD merkezlerindeki hastaların % 31-50'si, ev HD'- indeki hastaların % 89'u okula devam etmektedir (9). KHD'e alınmış çocuklar 8 yıl sonundaki değerlendirmede % 54'ü iş bulmuş (tam veya yarım), % 4'ü maaş alıyor, % 27'si işsiz, % 15'i beceriksiz olarak bulunmuştur (10). KHD programına alınan çocuk olguların 2 yıllık yaşam süresi genel HD ünitelerinde % 81 iken, pediatrik diyaliz ekiplerinin görev yaptığı HD ünitelerinde ise % 87'dir (11). 72

3 Çeşitli tıbbi ve psikolojik kolaylıkların sağlandığı hasta grubu içeren ev HD'inde ise 5 yıllık yaşam şansı % 85 dir. Genel HD merkezlerinde bu oran % 66'dır (4). Bu sonuçlar da HD ünitelerinin mutlak çocuğa yönelik bir adaptasyon yapılması gerektiğini göstermektedir. PEDİATRİK HEMODİYALİZDE TEKNİK DONANIM Teknik özelliklerin başında damar girişimi gelmektedir. HD'in yapılabilmesi ve devamı için yeterli bir vasküler girişime gereksinim vardır, ideal bir vasküler girişim aşağıdaki kriterleri taşımaktadır (12, 13, 14): a. Normal damar yapısı korunmalı b. Fizik aktiviteyi etkilememeli c. Diyalizere yeterli kan akımını sağlamalı d. Komplikasyon oranı düşük olmalı e. Uzun süre kullanılmalıdır. Acil girişimler için subklavian vena kava kateteri veya internal juguler ven kateteri veya femoral inferiyor vena kateteri yerleştirilir. KHD için ise A-V fistül gereklidir. Bilekte yapılan Brescia-Cimino tipi brakiosefalik fistülün side (arter) to end (ven) şekli komplikasyonları en düşük olması nedeniyle tercih edilir (12, 13, 14). Bu şekilde arterin distal parçası korunduğundan elin kan akımı iyi olur. Bu tip fistüllerin 20 kg altındaki çocuklarda yeterli olduğu bildirilmektedir. Son yıllarda mikroşirürjikal teknikler ile 5 yaştan ufak çocuklarda bile ön kolda primer ön fistül yapılabilmektedir. Ancak bu fistüller 6 ay içinde kullanılabilir hale gelmektedir kg arasında bebeklerde safen venin distal ucu ve femoral arter arasında fistül sağlanır. 20 kg'm üzerindeki çocuklarda ön koldaki fistüllerin ilk açıldığında çalışma yüzdesi % 70, daha ufak çocuklarda ise % 54'tür (15). Bazı merkezlerde ise ön koldaki fistüllerin çalışma başarısı % 85 olarak belirtilmiştir. Fistüllerin 1 yıl fonksiyon yüzdesi ön kol fistüllerinde % 84, dirsekte % 78, greftlerde % 43'tür (16). Brakial fistüller ön kolda damar yetersiz ise denenebilir. Fakat komplikasyonlan yüksektir. Kol damarları fistül için uygun değilse veya açılan fistül tıkanmış, çalışmıyorsa A-V fistül için greft konulur. Otolog sefanöz ven, umbilikal ven veya polietetra flöre etilen (PTFE) greftleri kullanılabilir. Çocuklarda A-V fistüllerde ven parçası kısa olduğundan single needl teknikte makinalar kullanılmalıdır. Ancak bu tekniğin ekstra korporal kan volümünü arttırdığını ve diyaliz etkinliğinin azaldığını unutmamak gerekir. Çocuklarda HD yaparken etkin diyalizer ve uygun kan setleri seçilmelidir. Diyalizerlerin etkinliğine başlıca 3 noktaya bakılarak karar verilir. a. Ekstrakorporal kan volümü b. Diyalizer üre klirensi c. Diyalizer ultrafiltrasyon koefisyonu Ekstrakorporal kan volümünün hesaplanmasında ultrafiltrasyon sırasındaki komplians dikkate alınmalıdır. Diyalizer ve kan setlerindeki total ekstrakorporal kan volümü 8 ml/kg'ı, total kan volümünün % 10'nu aşmamalıdır (14, 16, 17). Anefrik hastalarda ise kan volümünün % 7'sinden az tutulmalıdır (14). Diyalizerlerin kan volümü mi, kan setlerinin kan volümü olmalıdır (17). Kan setlerinin çapı 3 mm olmalı ve bu sağlanmışsa setlerde kan akımı 75 ml/dk'nın altındadır (14). Çocukların bilindiği gibi metabolizma o- ranları hayli yüksektir ve yiyecek alımı erişkine oranla vücud ağırlığı ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle böbrek fonksiyonları bozulduğunda vücud ölçüsüne oranla yıkım ürünleri ve üre nitrojen oluşması daha fazladır. Bunlar organizmada birikeceğinden çok etkin diyalizlerin önerilmesi gerekmektedir. Ancak aşırı etkinlik diseqilubrium sendromuna ne- 73

4 den olacağından maksimum üre klirensi 3-4 ml/dk/kg olmalıdır (3,14,16,17). Ultrafiltrasyon koefisyonu 200 ml/dk kan akımının her mmhg transmembran basınçta 1 saatte ultrafiltrasyon volümüdür (3). Pediatrik diyalizerlerde ultrafiltrasyon koetisyonu ml/saat/mmhg'dir. (14, 16). Diyalizerlerin ultrafiltrasyon kapasitesi 400 mmhg TMB uygulanarak 4 saatlik diyaliz esnasında vücud ağırlığının % 6-8'ini çekebilmelidir(18). Pediatride ultrafiltrasyon çok dikkatli ve kontrol edilerek yapılmalıdır. Her diyaliz esnasında sıvı çekimi vücud ağırlığının % 5'ini aşmamalıdır (3). Kullanılan HD makinalarında UF'un volümetrik kontrolü yapılabilmelidir. Diyalizer olarak çocuklarda Hollow-fiber ve paralel plate diyalizerler kullanılır. 40 kg'ın üstündeki hastalarda adult tip diyalizreler seçilir (18). Pediatrik formlar kg arası çocuklar içindir. Bunlar çocukların ölçülerine adapte edilmişlerdir. Hollow-fiber diyalizerlerin kompartmanlarındaki kan volümü düşük ve kompliyans yoktur. Çok katlı paralel plate diyalizerlerin ölçüleri hastaya göre ayarlanabilir. Üre, kreatinin gibi ufak mol ağırlıklı etkin bir diyalizin sağlanmasında diyalizer yüzeyinin de önemi büyüktür. Diyalizer yüzeyi (m2): hasta yüzeyi X 0.75 olmalıdır (14). Pediatrik diyalizerler n\2 olmalıdır (3,14,17). HD'de diğer bir önemli noktada, her hastaya göre kan akımının değişmesi gerektiğidir. Ancak bazı ana kurallarında göz ardı edilmemesi gerekir. Kan akımının ayarlanmasında temel kural hastanın ağırhdır. 5 yaştan ufak üremik hastalar genellikle malnütrisyonludur. Bu gibi durumlarda boya göre persantil kanalından ideal kilo belirlenebilir kg arasında olanlarda kan akımı: 2.5xvücud ağırlığı+100 ml/dk 10 kg'dan az olanlarda kan akımı: 100 ml/dk. 40 kg'dan fazla olanlarda kan akımı: 250 ml/dk'dır (14,17). Süt çocuğu ve daha ufak çocuklarda teknik donanım daha önemlidir. Perinatal dönemde umbilikal damar kateteri yeterli kan akımı sağlar. Standart femoral ven kateterizasyonu da yapılabilir. Diyalizerler hastanın büyüklüğüne ve kilosuna göre seçilir. 10 kg altındaki bebekler için kopliyansı 0-10 mi/100 mmhg, volümü mi, yüzeyi m2 olan diyalizerler seçilir. Neonatal kan setleri de 15 ml'lik ekstrakorporal kan volümüne sahiptir. Ayrıca ufak çocuk HD aletlerinde kilo, kan basıncı ve kardiyak değişimleri her an izleyebilecek monniterize sistemleri içermesi gerekir (14,16,17). Çocuk HD'de diyalizat sıvısında sodyum: mmol/l, potasyum: 1-3 mmol/l, kalsiyum: 1.5 mmol/l, magnezyum: 0.5 mmol/l, klorür: mmol/l, glikoz: 0-10 mmol/l, asetat kullanılıyorsa mmol/l, bikarbonat kullanılacak ise mmol/l olmalıdır (3, 14, 18). Bikarbonat diyalizat ile hemodinamik denge en iyi şekilde kontrol edilmektedir. Diyalizat akımı da 500 ml/dak. olmalıdır. KDH'deki çocuklarda beslenmeyede dikkat edilmelidir. Günlük kalori ihtiyacı 0-1 yaşta: xkg kcal, 1-3 yaşta: 1300 kcal, 4-6 yaşta: 1700 kcal, 7-10 yaşta: 2000 kcal, yaşta: 2400 kcal'dir. Günlük sodyum: 1.5 meq/ kg, kalsiyum: mg/kg, potasyum: 1.5 meq/ kg olmalıdır (14, 17). Çocuk olgularda metabolik ihtiyaç yüksek olduğundan erişkine göre vücud ağırlığına oranla daha fazla diyalize ihtiyacı vardır. Diyaliz genellikle haftada 3 kez yapılır. Yeterli diyalizi saptamak için KT/V kullanılır. KT/V'de yaklaşık 1.2 hedeflenir (3). K: 3 ml/dk.kg= 0.18 L/h. kg, T: süre, V: 0.6 x vücud ağırlığı. Diyaliz süresi 3-4 saattir. Çocuklarda başlangıç heparin dozu ünite/kg'dır. Kanama eğilimi olan hastalarda minimal veya heparinsiz olarak diyaliz 74

5 Yapılmalıdır (3, 14, 17). Akut HD komplikasyonları da erişkinin aynısıdır. Öncelikle diseqilibrium sendromu önem arzeder. Bunu engellemek için başlangıç diyaliz 2 saati aşmamalıdır. Süre yavaş yavaş arttırılmalıdır. Maksimum kan akımı 3 ml/dk. kg olmalıdır (3,14). Diğer bir koruyucu önlem olarak da HD esnasında mannitol infüzyonu 1 gr/kg yapılabilir. Diyalizat sodyumu iyi korunmalı veya plazma değerinin üstünde tutulmalıdır (3). Pediatrik nefrologların HD'i benimsemeleri ve yeterli pediatrik HD ekibi ve teknik donanımın oluşturulmasıyla SDBY'li çocuklarda daha fazla kaliteli bir yaşam süresi HD'le sağlanabilecektir. Yazışma Adresi Prof. Dr. Sevgi MİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova-İzmir Telefon: LİTERATÜR 1. Novello AC, Fine RN: Renal transplantation in children-a review, int J Pediatr Nephrol 3: 87, Donckerwolcke R, Broyer M, Brunner F et al: Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe Proc Eur Dial Transplant Assoc 19:16, Olbricht CJ, Frei V, Koch KM: Hemodialysis complications during hemodialysis and adeqacy of hemodialysis, in Oxford Textbook of Clinical Nephrology (vol 2) edited by, Cameron S, Davison AM, Grünfeld JP, Kerr D, Ritl E, Oxford, Oxford University press. 1992, pp Donckerwolcke RA, Chantler C, Boter M el al: Combined report on regular dialysis and transplantation of children in Europe 1979, Proc Eur Dial Transplant Assoc, 17:87, Potter D E, Holiday M A, PÎEC CF et al: Treatment of end-stage renal disease in children: a 15 year experience, Kidney Int 18:103, Fine R N; Historical perspective of the treatment of ESRD in children, in End Stage Renal Disease in Children edited by Fine R N, Gruskin A B, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1984, pp, Grossmann M B: The role of the pediatric nephroiogy nurse in the Dialsis unit, in End Stage Renal Disease in Children edited by Fine R N, Gruskin A B, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1984, pp Baum M, Powell D, Calun S et al: Continous ambulatory peritoneal diyalysis in children: comparison with hemodialysis, N. Engl J Med 307:1537, Broyer M, Donckerwolcke R A, Brunner F P et at.: Combined report on regular dialysis and transplantation of children in Europe 1980, Proc Eur Dial Transplant Assoc 18:59, Chantler C, Boyer M, Donckerwolcke R A et al: Growth and rehabilitation of long-term survivois of for endstage renal failure in children. Proc Eur Dial Transplant Assoc 18:329, Donckerwolcke R A, Chantler C, Brunner F P et al: Combined report on regular dialysis and transplantation of children in Europe Proc Eur Dial Transplant Assoc 17:74, Wilson S E, Willims S E: Vasculer Access for Hemodialysis, in Textbook of Nephrology (Vol 2), edited by Massry S G, Glassock R J, Baltimore, Williams and Wukins, 1989, pp Ota K: Vasculer access, in Oxford Textbook of Clinical Nephrology (Vol 2) edited by Cameron S, Damson A M, Grünfeld ] P, Kerr D, Rıtl E. Oxford, Oxford University press, 1992, pp Donckerwolcke R A, Chantler C: Hemodialysis, in Pediatric Nephrology edited by Hollıday M A, Barratt T M, Verneıer R L, Baltimore, Williams and Wilkins 1987, pp Gagnodoux M F, Pascal B, Bronsteın M et al: Arteriovenous fistulae in small children. Dial Transplant 9:318, Potter D E : Hemodialysis in children with ESRD: Technical Aspects, in End Stage Renal Diseas in Children, edited by Fine R N, Gruskin A B, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1984, pp Broyer M, Cantler C, Donckerwolcke R A, Rizzoni G: Renal replacement Therapy in children, in Replacement of Renal Function by Dialysis, edited by Maher J F, Dordrecht, Kluwer academic publishers, 1989, pp Freeman R B, O'Donovan R M: Diyaliyzers, Dialysate, and Delivery Devices, in Textbook of Nephrology (Vol 2), edited by Massry S G, Glassock R J, Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp