Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri: Sa ventrikül ç k fl yolu

Transkript

1 184 Derleme Review Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri: Sa ventrikül ç k fl yolu Alternative site of ventricular pacing: right ventricular outflow tract Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Edirne, Türkiye ÖZET Kal c kalp pilinde elektrod yerleflimi için seçilen noktan n sa ventrikül apeksi olmas, elektrodun kolayca yerlefltirilebilmesi ve yerinden oynamas n n zorlu u gibi faktörlerdir. Apikal pacing, gerçekte yukar dan afla ya olan normal uyar ekseninin aksine afla dan yukar ya do ru aktivasyon sa layarak, ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad r. Apikal pacing in fizyolojik olmamas ndan dolay, senkronize ve fizyolojik uyar sa lama gayesiyle sa ventrikül ç k fl yolu son y llarda araflt r lan ve tercih edilen nokta haline gelmifltir. Septal ileti yollar na yak n bu uygulamayla ventriküllerin normal uyar da oldu u gibi daha senkron kas laca, kalp debisini art raca, apikal pacing ile bozuldu u saptanan mikrovasküler dolafl m yata ndaki dengesizli in düzelece i iddia edilmektedir. Ayr ca, koroner sinüse sol ventrikül elektrodu herhangi bir sebeple yerlefltirilemeyen, resenkronizasyon ifllemi uygulanacak kalp yetersizli i olan hastalarda, tek bafl na ya da bifokal alternatif uygulama olarak önerilmektedir. Bu derlemede son zamanlarda çok s k tart fl lan bu uygulama ile ilgili kiflisel deneyim ve yurt d fl literatür bilgisi aktar lmas hedeflenmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg ) Anahtar kelimeler: Kalp pili, sa ventrikül ç k fl yolu, hemodinami, kardiyak resenkronizasyon, miyokard perfüzyonu, uyar lma yeri ABSTRACT The main reasons for traditional right ventricle apical pacing were first, the ease of implantation and second, the stability of passive-fixation leads in the apical trabeculae. However, apart from some specific diseases like hypertrophic cardiomyopathy, apical pacing often results in substantial functional, hemodynamic, electrical, and structural changes as previously demonstrated in many studies. Only in recent years, interest in the use of alternate pacing sites has developed. Right ventricular outflow tract is the preferred site of pacing because of its potential advantages such as ease of application, better hemodynamics, synchronous activation, less myocardial perfusion defects than apical pacing. The present review article comprehensively discusses this novel technique in terms of its beneficial effects compared to apical pacing and as an alternative method for biventricular pacing. (Anadolu Kardiyol Derg ) Key words: Pacing, right ventricular outflow tract, hemodynamics, cardiac resynchronization, myocardial perfusion, pacing site Girifl Kal c kalp pili (KKP) uygulamas nda teknik olarak y llard r tek de iflmeyen unsur ve klasik kabul gören uygulama, elektrodun sa ventrikül apeksine konmas d r. Bu noktan n tercih edilmesindeki ana etkenler büyük olas l kla elektrodun kolayca yerlefltirilebilmesi ve yerinden oynamas n n zorlu u gibi anatomik unsurlard r. Apikal pacing, gerçekte yukar dan afla ya olan normal uyar ekseninin aksine afla dan yukar ya do ru aktivasyon sa layarak, ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad r. Bu aktivasyon flekli yap sal kalp hastal olmayan normal sol ventriküle sahip hastalarda, uzun dönemde asimetrik septal hipertrofi, ventriküler geniflleme, miyokard perfüzyon defekti, sol ventrikül disfonksiyonu, atriyum fibrilasyonu ve artm fl ölüm gibi istenmeyen sonuçlar oluflturmufltur (1-5). Bu düflüncelerle yola ç kan birçok araflt r c hemodinamik katk y art rmak, hayat kalitesini iyilefltirmek ve yaflam beklentisini uzatmak gayesiyle, KKP uygulama ve programlamalar nda biventriküler uygulama, atriyoventriküler aral n optimizasyonu gibi farkl yöntemler denemifllerdir (6, 7). Bunlar n yan nda vidal elektrodlar n gelifltirilmesi ile sa ventrikül içinde farkl noktalar n güvenilir biçimde uyar lmas da mümkün hale gelmifltir. Sa ventrikül içinde uygun eflik de erleri saptanan herhangi bir noktaya, bu elektrodlar güvenli bir biçimde vidalanabilmektedir. Apikal pacing in fizyolojik olmamas ndan dolay senkronize ve fizyolojik uyar sa lama gayesiyle sa ventrikül ç k fl yolu (SVÇY) son y llarda araflt r lan ve tercih edilen bölge haline gelmifltir (8-16). Septal ileti yollar na yak n bu uygulamayla ventriküllerin normal uyar da oldu u gibi daha senkron kas laca, kalp debisini art raca, apikal pacing ile bozuldu u saptanan mikrovasküler dolafl m yata ndaki dengesizli in düzelece i iddia edilmektedir (9-16). Bu derlemede, son y llarda apikal pacing e alternatif olarak düflünülen ve gittikçe yayg nlaflan SVÇY uygulamas n n tekni i, avantajlar ve klinik sonuçlar üzerinde kiflisel görüfl ve literatür bilgisi aktar lmas hedeflenmifltir. Yaz flma Adresi: Doç. Dr., FESC, Arseven Sitesi Villa Konutlar No: 2, D-100 Karayolu Edirne, Türkiye Tel.: /4315/4310 Gsm: okanerdogan@yahoo.com

2 Anadolu Kardiyol Derg Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri 185 Sa ventrikül ç k fl yolu elektrod uygulama tekni i Kiflisel deneyimime göre SVÇY na elektrod uygulamas, apikal uygulamaya göre biraz daha fazla güçlük arz eder. Operatör deneyimi önemli bir unsurdur. Bunun yan nda kalbin morfolojik aç - dan normal olmas ve uygulanacak bölgenin kolay uyar lgan bir bölge olmamas gerekir. Hasta haz rl, subklaviyen ven ponksiyonu ya da vena cephalica cut-down ve implantasyon tekni i klasik tarzda yap l r. Ventriküle yerlefltirilecek elektrod vidal olmal d r. Farkl firmalar n bu amaçla üretti i çeflitli özelliklere sahip, farkl boy ve ebatta elektrodlar mevcuttur. Ayr ca, optimal elektrod pozisyonunu saptamak amac yla giriflim öncesi hastaya 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihaz ba lan r. Vidan n fonksiyonu test edildikten sonra, stile ucuna sa ventrikül hacmine uygun yar m ay flekli verilir. Stile elektrodun içine konduktan sonra, k l f içinden sa ventriküle gönderilir. Önceden stile yard - m yla flekil verilmifl elektrod kolayca triküspid kapaktan geçerek, SVÇY do rultusunda ilerletilir. Flüoroskopik görüntü posteroanteriyor ya da sol ön oblik pozisyonda olabilir. Biz posteroanteriyor görüntü aç s nda uygulamay yapmakta ve ifllem esnas nda da sa ve sol ön oblik görüntülerde elektrod pozisyonunu de erlendirmekteyiz. Flüoroskopide elektrod ucu pulmoner kapak hizas na kadar gönderilir. Bu seviyede elektrod yavaflça afla ya çekilerek, ucun septuma dayanmas sa lan r ve stile elektrod ucundan hafifçe geri çekilir. Dik bir aç ile elektrod ucunun SVÇY da septum ya da anteriyor duvara temas etmesi sa lan r. En uygun anatomik pozisyon elektrod ucunun SVÇY da posterolateral yönde, genellikle ikinci interkostal aral kta olmas d r. Bu aflamada analizör yard m yla d flar dan uyar verilerek, EKG de paced QRS kompleksleri izlenir ve inferiyor derivasyonlarda maksimal pozitif defleksiyonlar n çizilmesi sa lan r. Hem anatomik; hem de elektrokardiyografik olarak, uygun elektrod pozisyonu saptan r. Bu aflamadan sonra elektrod septal ya da anteriyor duvara vidalan r ve stile çekilerek elektrodun yerinden oynama ihtimali test edilir (fiekil 1 ve 2). Eflik de erleri ölçülür ve bunlar uygunsa elektrod jeneratöre ba lanarak ifllem sonland r l r (10, 13, 16). Baz hastalarda SVÇY nun kolay uyar lganl sonucunda elektrod temas ile s k ventriküler aritmiler (ventriküler taflikardi ve fibrilasyon) oluflabilir. Bu yüzden eksternal defibrilatör haz r olmal ya da apikal yerleflim tercih edilmelidir. SVÇY ile ilgili klinik çal flma ve uygulamalar Sa ventrikül ç k fl yoluna KKP elektrodu yerlefltirilmesinin güvenilirli i ve etkinli i üzerine ilk kez Barin ve ark. (13) de inmifller ve do rudan His-Purkinje sisteminin uyar lmas ise Karpawich (14) taraf ndan gerçeklefltirilmifltir. Apikale göre SVÇY pacing in hemodinamik üstünlü ü ise 1992 de De Cock ve ark. (9) taraf ndan bildirilmifltir. Bundan sonra baz merkezlerden SVÇY uygulamalar yla ilgili çarp c sonuçlar ortaya konmufltur. Bunlardan Giudici ve ark (10), 89 hasta üzerindeki çal flmas oldukça ilgi do urmufltur. Akut olarak SVÇY pacing ile kalp debisinde % 18.8 oran nda anlaml bir art fl saptanm flt r. Barin ve ark. (13), 33 hasta üzerinde SVÇY pacing uygulamalar n bildirdikleri bir di er çal flmalar nda, bu tekni in apikal pacing e göre eflik de erleri, komplikasyon oranlar ve uygulanabilme kolayl aç lar ndan benzer oldu unu ve rahatl kla uygulanabilece ini vurgulam fllard r. Ancak, anatomik olarak optimal pacing yerinin SVÇY da farkl l klar oluflturmas çal flma sonuçlar aras nda uyumsuzluk ortaya ç karabilmektedir. Zira, her zaman His dal üzerinde veya yak n nda elektrodu yerlefltirmek teknik olarak mümkün olamaz ve bu yüzden de terminolojik olarak farkl bölgeler ifade edilmifltir. Bunlar yüksek septal, SVÇY ya da sa ventrikül girifl ve infundibuler pacing gibi de iflik terimlerdir, ancak hepsinin ortak noktas apikal alandan uzak olmalar d r. Giudici ve ark. (11), septal bölgede anatomik olarak optimal pacing için bir s n flama yap lmas gerekti ini vurgulayarak, sa ventrikül girifli, infundibulumu ve ç k fl yolu septal pacing alanlar n tan mlad. Genellikle infundibular ve ç k fl yolu septal pacing bölgeleri sol dal bloku ve vertikal aksa yol açarken, girifl septal pacing i normal aks ve morfolojide QRS oluflturdu. Bu alanlar daha iyi ortaya koymak ve uygulay c ya yol göstermek gayesiyle flekil 3 de anlafl lmas daha kolay, pratik ve uygulamaya daha elveriflli anatomik bir harita sunulmaktad r. Burada SVÇY hem septum, hem de anteriyor serbest duvar olarak ele al nmaktad r. Yukar septal alan n gerçekte sol ventrikül ile komflulu u bulunmazken, afla septal alan gerçek septum olup sol ventrikül kavifiekil 1. Çift odac kl kal c kalp pili uygulad m z bir hastada, SVÇY noktas na fikse edilmifl elektrodun postero-anteriyor gö üs radyogram görülmektedir SVÇY- sa ventrikül ç k fl yolu fiekil 2. Solda apikal pacing esnas nda kaydedilen 12 derivasyonlu EKG örne inde inferiyor derivasyonlarda negatif QRS kompleksleri ve sa da SVÇY pacing i ile elde edilen inferiyor derivasyonlarda pozitif QRS kompleksleri ve aks de iflikli i görülmektedir EKG- elektrokardiyogram, SVÇY- sa ventrikül ç k fl yolu

3 186 Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri Anadolu Kardiyol Derg resiz intrakardiyak kay tlar n al nmas ve hasar ak m n n varl n n araflt r lmas d r. Ayr ca fiksasyon sonras stile ile elektrod hareket ettirilerek, stabilitesi test edilmelidir. Apikal pacing asenkron aktivasyon oluflturarak, bölgesel miyokard perfüzyon defektlerine neden olmaktad r. Miyokard perfüzyon sintigrafisi ile saptanan bu perfüzyon defektlerinin, senkron olmayan aktivasyonun mikrovasküler yatakta oluflturdu u koroner kan ak m dengesizli inden kaynakland üzerinde durulmufltur (2, 15, 19). Ancak, her zaman bu iliflki aktivasyonun senkronizasyonu ile aç klanamamaktad r. Zira, yay nlad m z bir olgu sunumu örne inde, SVÇY yerleflimli elektrodla kronik pacing e maruz kalan ve koroner arterleri normal olan bir hastada inferolateral perfüzyon defekti saptanm flt (15). Ancak, karfl laflt rmal bir çal flmada SVÇY uzun dönem pacing i apikal yerleflime k yasla daha az oranda perfüzyon defektine yol açt ve global sol ventrikül fonksiyonu apikal pacing uygulamas nda daha kötü bulundu (2). Bunun yan nda, apikal pacing in miyokardda anormal histolojik de iflime, duvar incelmesine ve asimetrik hipertrofiye yol açt yönünde çal flmalar da mevcuttur (20). Hem normal, hem de bozulmufl sol ventrikül fonksiyonunda uzun dönem apikal pacing kötüleflmeye neden olmufltur (21). De Cock ve ark. (22), SVÇY ve apikal pacing uygulamalar n hemodinamik yönden karfl laflt ran çal flmalardan kantitatif derleme tekni iyle dokuz tanesini uygun bularak, bir meta-analiz yay nlad lar. Bu meta-analiz 217 hastay içeriyordu ve sonuç olarak ortaya ç kan SVÇY pacing inin apikale oranla anlaml daha iyi hemodinamik katk ya yol açt yd. Özellikle bradiaritmi ve sol ventrikül fonksiyon bozuklu u nedeniyle pacing uygulanacaklarda bu teknik önerildi (22). Bunun yan nda, Buckingham ve ark. (23), apikal ve SVÇY bölgelerinin beraber uyar lmas n n apikale göre anlaml olmayan artm fl dp/dt oran na yol açt n buldular. Benzer olarak Victor ve ark. (24), SVÇY pacing i uygulananlarda apikal pacing ile k yasland nda orta dönem takipte, fonksiyonel s n fta iyileflme ve hemodinamik düzelme aç s ndan fark bulamad lar. Bu çeliflkili sonuçlar muhtemelen flu faktörlere ba lamak uygun olabilir. lk olarak, yap lan çal flmalar n ço unda uzun dönem takip yoktur. Hasta özellikleri ve sol ventrikül fonksiyon ölçümleri yönünden teknik uyumsuzluklar olabilir ya da ön yarg l de erlendirmeler yap lm fl olabilir. kinci olarak, teknik yönden SVÇY da elektrodun yerlefltirildi i yerin her zaman ayn nokta olmas mümkün de ildir. Baz çal flmalarda yüksek septal, baz lar nda orta septal bölgeler tercih edilmifltir. His demetine yak nl k, QRS süresinde sa lanan k salma düzeyi gibi etmenler de çal flmalar aras nda farkl sonuçlar n kayna olabilir. Üçüncü olarak, akut dönemde elde edilen olumlu etkilerin uzun dönemde de devam edip etmeyece i bilinmemektedir. Sa ventrikül ç k fl yolunda ideal nokta yüksek septal bölgeden ziyade, ki bu alan His demetine biraz daha uzakt r, septum ortas gibi gözükmektedir. Zira, buradan yap lan uyar lar His demeti noktas ndan yap lan uyar larla benzerlik göstermifl ve oldukça dar QRS süreleri ortaya koymufltur (25). Do rudan His demetini uyarma özellikle infra-his ileti sistemi normal olanlarda ak lc bir uygulama olabilir. Sa ventrikül ç k fl yolundan uyar sonucu elde edilen QRS süresi, kiflinin nativ ileti sistemiyle elde edilen QRS süresinden etkilenmektedir. Nativ QRS ne kadar geniflse, SVÇY pacing i ile elde edilen QRS de o kadar genifl olmaktad r. Bundan da anlafl laca üzere SVÇY pacing i His-Purkinje ileti demetini az ya da çok kullanmaktad r ve ileti sistemi normal olanlarda SVÇY pafiekil 3. Sa ventrikül d fl yüzeyi aç lm fl olarak gösterilen flekilde, anatomik olarak SVÇY nun orta- yüksek septum ve anteriyor orta-yüksek serbest duvar olarak bölümlere ayr ld görülmektedir. Septumun pulmoner kapak alt alan na yukar septum (A) ve hemen alt na afla septum (B); anteriyor serbest duvar n üst bölgesine yukar serbest duvar (C) ve alt ndaki alana ise afla serbest duvar (D) denir SVÇY- sa ventrikül ç k fl yolu tesi ile komfludur. Dolay s yla septumun alt bölgelerini uyarmak, özellikle ileti yollar na yak nl k ve gerçek septumun uyar lmas ile iliflkili olaca ndan daha anlaml d r (17, 18). Ancak, bu konuda yap lan çal flmalarda elektrodlar SVÇY da septum ya da anteriyor serbest duvardaki uygun herhangi bir noktaya yerlefltirilmifltir. Elektrodun yerlefltirildi i pacing yeri ya anteriyor serbest duvar ya da septal alandad r ki, bu bölgeler flüoroskopik olarak sol ön oblik projeksiyonda daha iyi seçilebilirler. Bunun yan nda elektrod yukar ya da afla bölgelere yerlefltirildi inde ise, sa ön oblik flüoroskopik projeksiyon tercih edilir (17, 18). Bunlar n d fl nda, hemodinamik katk n n sadece elektrod pozisyonu ile ilintili oldu unu iddia etmek, di er olas etkenleri de göz önünde bulundurdu umuzda pek sa l kl olmamaktad r. Zira QRS süresinin k salmas elektrod pozisyonundan ba ms z olabilmekte ve ventrikül fonksiyonunu farkl yönlerde etkileyebilmektedir. Sol ventrikül aktivasyon süresinin bir göstergesi olan QRS süresinin, sol ventrikül fonksiyonuyla ters orant l oldu u hipotezini araflt ran bir çal flmada, bu hipotezi destekleyici sonuçlar ortaya ç km flt r (12). Gold MR (8), bir editöryel yorumunda sa ventrikül uyar noktas n n hemodinamik ve fonksiyonel performans n tek belirleyicisi olamayaca n vurgulam flt r. Yine de senkron aktivasyon sa layan SVÇY uygulamas teorik olarak mant kl gözükmektedir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, elektrodun yerinden oynamas n önlemek için fiksasyon esnas nda uygun pozisyona ve stabiliteye özen gösterilmesidir. Sa ventrikül ç k fl yoluna elektrod yerleflimi uygulad m z 16 hastal k bir çal flmam zda herhangi bir komplikasyon ve elektrod problemi ile karfl laflmad k (16). Bu uygulama tekni ini yaparken, kiflisel önerim mutlaka filt-

4 Anadolu Kardiyol Derg Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri 187 cing i ile elde edilen QRS süresi de daralmaktad r. Bu da teorik olarak ileti sistemi bozuk olanlarda, SVÇY pacing inin daha az yarar sa layaca fikrini do rulamaktad r (26). Do rudan His demeti veya yak n na elektrod yerlefltirmek teorik olarak mant kl gözükse de, ifllem tekni i ve baflar s göründü ü gibi kolay de ildir. Öncelikle devaml ve güvenilir pacing baflar s n kestirmek zordur. Erken ve geç dönemde His demetinin yap s ndan dolay eflik de- erleri oldukça yüksektir ve bu yüzden beklenenden daha önce batarya tükenmesine yol açabilir. Hem erken hem de geç dönemde etkinlik ve güvenilirlik sonuçlar bilinmemektedir (27-29). Do rudan His pacing i ile ilgili ilk ciddi çal flma, Deshmukh ve ark. (29) taraf ndan yap lm flt r. Dar QRS yap s na sahip, dilate kardiyomiyopatili, atriyum fibrilasyonlu 54 hastay içeren çal flmada, do rudan His demeti pacing i ile artm fl dp/dt ve ejeksiyon fraksiyonu, düzelmifl fonksiyonel s n f, düzelmifl kardiyopulmoner egzersiz parametreleri ve daralm fl QRS süreleri saptanm flt r. Buna karfl n çok yüksek eflik de erleri, artm fl akut elektrod komplikasyonlar, uzun implantasyon süreleri ve uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik yönünden takip sonuçlar n n olmamas bu tekni in yayg n uygulanabilirli ini k s tlamaktad r. Sa ventrikül ç k fl yolu ile apikal pacing i k yaslayan karfl laflt rmal randomize klinik çal flmalardan en önemlisi ise Stambler ve ark. (30) taraf ndan yap lm fl çok merkezli ve cross-over nitelikli bir araflt rmad r. Bu çal flmada SVÇY ve apikal pacing yerleflimlerinin hayat kalitesi ve di er ölçütler üzerine olan etkileri araflt r lm flt r. Bu çal flmaya bradikardi nedeniyle kalp pili tak lmas gereken 103 kronik atriyal fibrilasyonlu hasta al nm flt. Tüm hastalar s n f 2-3 ve ejeksiyon fraksiyonu % 40 dan daha düflük sol ventrikül fonksiyonuna sahip kalp yetersizli i semptomlar geliflmifl hastalard. Hem SVÇY hem de apikal pozisyona elektrodlar yerlefltirilip, çift odac kl jeneratöre ba land. Her iki ayr yerden ve simultane üçer ayl k dönemlerle pacing yap ld ve 3 ay sonra semptomlar de erlendirildi. QRS süreleri hem tek bafl na SVÇY ve hem de apikal/svçy bifokal simultane uyar lmas nda, apikale göre anlaml k - sal rken, hayat kalitesi ve di er klinik ölçütlerde ise anlaml bir iyileflmeye yol açmad. Ancak, takip süresinin 3 ay gibi k sa bir süre olmas elefltirilen en önemli unsurlardan biri oldu. Sonuçta, bu çal flma sonuçlar n n belirli özelliklere sahip hasta grubunda ve k sa süreli takip sonucunda elde edildi i unutulmamal d r. Son y llarda ileri kalp yetersizli i tablosunda ve genifl QRS süresi olanlarda, sol ventrikül epikardiyal elektrod ile biventriküler kalp pili uygulamalar n n semptomlar iyilefltirdi i yönünde sonuçlar ortaya ç km flt r (31, 32). Bu sonuçlar gerçekten kalp yetersizli i hastalar nda bozulmufl senkronize aktivasyonu düzelterek olumlu klinik düzelme sa lam flt r. Fakat yine de flu an öne sürülen endikasyon kriterlerine ra men hastalar n yaklafl k % 35 de iyileflme yerine klinik bulgular nda kötüleflme ya da de ifliklik olmamaktad r. Bunun yan nda, klinik kriterlere uygun tüm hastalara biventriküler kalp pili yerlefltirmek uygun anatomik venin olmamas, yüksek eflik de eri ya da frenik sinir uyar lmas gibi teknik nedenlerden dolay ço u zaman mümkün olamamaktad r. Ayr ca yöntem teknik olarak zordur ve pahal d r. Ö renme e risi ve ifllem süresi de oldukça uzundur. Bu yüzden baz araflt r c lar bu yönteme alternatif olarak, son zamanlarda SVÇY ve apikal pacing in simultane uyar sa lanarak beraber uygulanabilece i yönünde vaka sunumlar ve klinik araflt rmalar yapmaktad rlar. Bir vaka serisinde teknik sebeplerden dolay sol ventriküle elektrod yerlefltirilemeyen üç hasta ele al nm fl ve bunlarda SVÇY na vidal elektrod yerlefltirilmifltir. 50 ms aral k verilerek simultane sa apeks ile SVÇY beraberce uyar lm flt r. Sonuçta hastalarda belirgin klinik düzelme gözlenmifl, QRS süreleri k salm fl ve ejeksiyon fraksiyonlar nda da az da olsa art fl tespit edilmifltir (33). Yine bir baflka vaka sunumunda yüksek eflik nedeniyle erken bateri tükenmesine yol açm fl biventrikül uygulamas nda sol epikard elektrodunun yerine SVÇY na vidal elektrod konarak, apikal/svçy ile simultane bifokal sa ventrikül uyar s sa lanm flt r. Hastada 3 ay sonunda klinik olarak dramatik iyileflme ve ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art fl saptanm flt r (34). Bir baflka gözlemsel çal flmada, biventrikül kalp pili tak lamayan alt hastada apikal/svçy bifokal simultane sa ventrikül uyar s yap lm fl ve klasik biventrikül pil tak lm fl hastalarla karfl laflt r lm flt r. Alt ay sonunda her iki grupta benzer klinik, hemodinamik ve elektrokardiyografik sonuçlar elde edilmifltir (35). Bunlar n yan nda hâlâ devam eden randomize, tek merkezli 40 hastal k bir çal flman n ön sonuçlar nda, apikal/svçy elektrod yerlefliminin sa lad bifokal uyar n n kalp yetersizli i hastalar ndaki pacing ölçütleri de erlendirildi (36). Yedi ayl k takip sonunda eflik de erleri, komplikasyon oranlar ve implantasyon baflar s yönünden SVÇY uygulama tekni inin apikale göre benzer oldu u saptand. Bir baflka ilginç çal flmada ise, tak labilir kardiyoverter defibrilatör sistemlerinde elektrodun SVÇY konabilece i ve apikal pacing kadar etkin olabilece i de vurguland. Bu çal flmada 112 hastaya flok elektrodu SVÇY na kondu ve implantasyon esnas nda hem pacing de erleri, hem de defibrilasyon eflik de erleri k sa ve uzun dönem takipte normal de erler aras nda saptand (37). Sonuç Sonuç olarak, yukar da verilen bilgi ve çal flma sonuçlar fl - nda kalp pili uygulamalar nda klasik apikal uygulamaya alternatif bir yöntem olan SVÇY uyar noktas n n gelecekte daha da önem kazanaca ve yayg nlaflaca anlafl lmaktad r. fiu ana kadar yap lan çal flmalarda çeliflkili sonuçlar elde edilse de, SVÇY na elektrod uygulamas apikal pacing e göre hemodinamik ölçütler ya da klinik özellikler bak m ndan daha avantajl gözükmektedir. Ayr ca, bu teknik kalp yetersizli i hastalar nda biventrikül uygulama yerine simultane bifokal sa ventrikül uyar s fleklinde, alternatif bir yöntem olarak uygulanabilmektedir. Ancak, bu yeni tekni- in daha yayg n uygulanabilmesi için uzun dönem takipli daha fazla hasta say s içeren, randomize çal flmalar n getirece i sonuçlar n de erlendirilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Van Oosterhout MFM, Prinzen FW, Arts T, Screuder JJ, Vanagt WY, Cleutjens JP, et al. Asynchronous electrical activation induces inhomogeneous hypertrophy of the left ventricular wall. Circulation 1998; 98: Tse HF, Yu C, Wong WK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, et al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspan AJ, Freedman RA, Lee KL, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: Tantengco MV, Thomas RL, Karpawich PP. Left ventricular dysfunction after long term right ventricular apical pacing in the young. J Am Coll Cardiol 2001; 37:

5 188 Kal c kalp pili uygulamas nda alternatif uyar lma yeri Anadolu Kardiyol Derg 5. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002; 288: Maron BJ, Nishimura RA, Mc Kenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual chamber pacing as a treatment for drug refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-Pathy). Circulation 1999; 99: Dupuis JM, Kobeissi A, Vitalli L, Gaagini G, Merheb M, Rouleau F, et al. Programming optimal atrioventricular delay in dual chamber pacing using peak endocardial acceleration: comparison with a standard echocardiographic procedure. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: Gold MR. Optimization of ventricular pacing: Where should we implant the leads? J Am Coll Cardiol 1999; 33: DeCock CC, Meyer A, Kamp O. Assessment of left ventricular function in relation to electrode position: Effects of right ventricular outflow tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, Coyne E, Walton M, Paul D, et al. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79: Giudici MC, Karpawich PP. Alternative site pacing: It s time to define terms. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, Kindermann M, Hellwig N, Schwerdt H, et al. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Barin ES, Jones SM, Ward DE, Camm AJ, Nathan AW. The right ventricular outflow tract as an alternative permanent pacing site: Long term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: Karpawich PP, Justice CD, Chang CH, Gause CY, Kuhns LR. Septal ventricular pacing in the immature canine heart: A new perspective. Am Heart J 1991; 121: Erdogan O, Altun A, Durmus-Altun G, Ozbay G. Inferolateral myocardial perfusion defect caused by right ventricular outflow tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: Erdogan O, Altun A, Ozbay G. The effect of right ventricular outflow tract and apical pacing sites on electrocardiographic parameters in patients with permanent pacemakers. Arch Turk Soc Cardiol 2004; 32: Lieberman R, Grenz D, Mond HG, Gammage MD. Selective site pacing: defining and reaching the selected site. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: McGavigan AD, Mond HG. Selective site ventricular pacing. Curr Opin Cardiol 2006; 21: Simantirakis EN, Prassopoulos VK, Chrysostomakis SI, Kochiadakis GE, Koukouraki SI, Lekakis JP, et al. Effects of asynchronous ventricular activation on myocardial adrenergic innervation in patients with permanent dual chamber pacemakers: an I-123 metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphic study. Eur Heart J 2001; 22: Prinzen FW, Cheriex EC, Delhaas T, van Oesterhout MF, Arts T, Wellens HJ, et al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous electric activation: A study in dogs with ventricular pacing and in patients with left bundle branch block. Am Heart J 1995; 130: Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: Results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96: De Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing. Europace 2003; 5: Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C, van Hoeven H, Hug R, Hess R, et al. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: Victor F, Leclercq C, Mabo P, Pavin D, Deviller A, de Place C, et al. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: Prospective randomized crossover comparison of apical and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Riedlebauchova L, Kautzner J, Hatala R, Buckingham TA. Is right ventricular outflow tract pacing an alternative to left ventricular / biventricular pacing? PACE 2004; 27: Giudici MC, Barold SS, Moeller AL, Meierbachtol CJ, Paul DL, Walton MC. Influence of native conduction status on clinical results with right ventricular outflow tract pacing. Am J Cardiol 2003; 91: Mabo S, Scherlag B, Munsif AN, Otomo K, Lazzara R. A technique for stable His bundle recording and pacing: electrophysiologic and hemodynamic correlates. PACE 1995; 18: Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent direct His bundle pacing : a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000; 101: Deshmukh P, Romanyshyn M. Direct His bundle pacing: present and future. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: Stambler BS, Ellenbogen K, Zhang X, Porter TR, Xie F, Malik R, et al. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazaeu S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: Results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Liebermann R, Wilkoff BL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: The MIRACLE - ICD Trial. JAMA 2003; 289: Vlay SC. Alternatives when coronary sinus pacing is not possible. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: Sai Satish O, Yeh K, Wen M, Wang C. Cardiac resynchronization therapy versus dual site right ventricular pacing in a patient with permanent pacemaker and congestive heart failure. Europace 2005; 7: O Donnell V, Nadurata V, Hamer A, Kertes B, Mohammed W. Bifocal right ventricular cardiac resynchronization therapies in patients with unsuccessful percutaneous lateral left ventricular venous access. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S Res JJ, Bokern MJ, Vos DH. Characteristics of bifocal pacing: Right ventricular apex versus outflow tract. An interim analysis. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S Giudici MC, Barold SS, Paul DD, Schrumpf PF, Van Why KJ, Orias DW. Right ventricular outflow tract placement of defibrillation leads: 5-year experience. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: