Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi

Transkript

1 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun. ÖZET Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH), birçok akut ve kronik akciğer hastalığını kapsamaktadır. Bu çalışmada, kliniğimizde İAH tanısı alan hastaları değerlendirmeyi amaçladık. 1 Ocak Ağustos 2004 tarihleri arasında toplam 92 hasta incelendi. Hastalarımızın 58 (%63) i kadın, 34 (%37) ü erkek olup, yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 (19-80) idi. Kadınlar en sık olarak sarkoidoz tanısı alırken, erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) görüldü. En sık görülen üç hastalık; 36 (%39.1) hasta sarkoidoz, 33 (%35.9) hasta idiyopatik interstisyel pnömoni ve 13 (%14.1) hasta kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu olarak tespit edildi. Tanı yöntemleri incelendiğinde; 36 (%39.1) hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 32 (%34.8) hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya mediastinoskopi ile 8 (%8.7) hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2 (%2.2) hastaya cilt biyopsisiyle, 1 (%1.1) er hastaya oral mukoza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevral sıvı incelemesiyle tanı koyuldu. Sarkoidozlu hastaların %60.8 ine bronkoskopik yöntemle tanı koyuldu. İPF li hastaların 12 (%48) si toksik inhalasyonla ilişkili mesleklerde çalışıyordu. Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlandı. Sarkoidozlu ve kriptojenik organize pnömoni (KOP) li hastalar tedaviye iyi yanıt verirken kollajen doku hastaları genelde stabil (11/13: %84.6) olarak seyretti. Sarkoidozlu bir hastada progresyon görüldü. İPF li hastaların ise tedaviye yanıt oranının az (3: %15.7) olduğu görüldü. İPF li hastalara şikayetler başladıktan ortalama 35.7 ay sonra tanı koyulduğu görüldü. İPF li iki hastada eşlik eden akciğer kanseri tespit edildi. Tedaviye bağlı komplikasyonlar altı hastada görüldü. Ölen hastaların (n= 14) çoğunluğunu İPF li hastalar (n= 8) oluşturuyordu. İAH nadir görülmeyen hastalıklar olup göğüs hastalıkları polikliniklerine başvuran hastaların ayırıcı tanısında daima göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en sık sarkoidoz ve İPF görülmüştür. İAH de tanı koymada zorluklar olmakla birlikte klinik özellikler, radyolojik teknikler ve çeşitli biyopsi yöntemleriyle tanı koyulabilmektedir. Anahtar Kelimeler: İnterstisyel akciğer hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, kriptojenik organize pnömoni. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Oğuz UZUN, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kurupelit SAMSUN - TURKEY oguzuzun67@yahoo.com.tr 314

2 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. SUMMARY The evaluation of 92 interstitial lung disease patients Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayis University, Samsun, Turkey. Interstitial lung diseases (ILD) include many acute and chronic pulmonary disorders. We aimed to evaluate the patients diagnosed as ILD in our clinic. Between January 2000 and August 2004, 92 patients were included in the study. Fifty eight (63%) of our patients were female, 34 (37%) were male and the median age was 50.2 ± 14.2 (19-80) years. The most frequent diagnoses were sarcoidosis in females, and IPF in males. The diagnostic methods used were as follows; clinically and radiologically in 36 (39.1%) patients, bronchoscopy in 33 (34.8%) patients, mediastinoscopy in 10 (10.9%) patients, open lung biopsy in 8 (8.7%) patients, skin biopsy in 2 (2.2%), oral mucosal biopsy in 1 (1.1%), lymph node biopsy in 1 (1.1%), renal biopsy in 1 (1.1%) and pleural fluid examination in 1 (1.1%). Bronchoscopic biopsies were diagnostic in 60.9% of sarcoid patients. Twelve (48%) IPF patients had an occupational toxic exposure history. Medical treatment were given to 80 patients. There were good clinical and radiological response in patients with sarcoidosis (96.9%) and cryptogenic organizing pneumonia (COP) (85.7%), however disease was stable in CTD patients and only three of idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) patients (15.7%) responded to treatment. In IPF patients, diagnosis was established medially 35.7 months later after the first symptom apeared. Two of the IPF patients had also lung cancer. Treatment related complications occurred in six patients. Fourteen patients died during the follow-up period and eight were IPF. ILD is frequently encountered in general practice of pulmonary physicians and should be considered in differential diagnosis during routine pulmonology clinic. Sarcoidosis and IPF were the most commonly seen diseases. Although ILD is a difficult challenge to diagnose in clinical practice, it may be diagnosed by means of clinical features, radiologic techniques and several biopsy procedures. Key Words: Interstitial lung disease, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, cryptogenic organizing pneumonia. İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) göğüs hastalıkları kliniklerine başvuran hastaların arasında tanı ve tedavisinde en fazla zorluk çekilen hasta grupları arasında yer almaktadır. Yaklaşık 200 den fazla hastalıktan oluşmaktadır ve çoğunun etyolojisi bilinmemektedir (1). Bu nedenle İAH de tanı, takip ve tedavi doktorlar için büyük bir sorun teşkil etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünün 1972 Respiratory Diseases Task Force raporunda İAH nin, göğüs hastalıkları uzmanlarının %15 lik iş yükünü oluşturduğu bildirilmektedir (2). Çalışmamızda kliniğimizde İAH tanısı alan hastaların demografik, klinik ve radyolojik özellikleri ile birlikte tanı ve tedavi yaklaşımlarımızı ve tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Bu bulguların ülkemizdeki İAH profili ile ilgili bilgi verebileceğini düşündük. MATERYAL ve METOD Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında 1 Ocak Ağustos 2004 tarihleri arasında difüz parankimal akciğer hastalığı tanısı alan hastalar prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Hastalar yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, ayrıntılı hikayeleri, yaşam seyirleri ve diğer yakınmaları, öz geçmiş ve soy geçmişleri, sigara kullanımı, çeşitli maruziyetleri ve hobileri yönünden sorgulandı. Ayrıntılı fizik muayeneleri ve sarkoidoz şüphelenilen hastalara göz konsültasyonu istendi. Solunum fonksiyon testi için MIR Spirolab 4.0 cihazı kullanıldı. Ölçümler sonucunda birinci saniye zorlu ekspirasyon hacmi/zorlu vital kapasite (FEV 1 /FVC) %70 in altında ise obstrüktif tipte bozukluk, FEV 1 /FVC oranı normal veya yüksek iken FVC %80 in altında ise restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğu var olarak kabul edildi (3,4). Sarkoidoz şüphelenilen hastalara beş ünite tüberkülin ile tüberkülin deri testi yapıldı ve

3 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi saatte endürasyon çapı ölçüldü, 5 mm ve üzerindeki değerler pozitif reaksiyon olarak kabul edildi. Hastalara akciğer parankiminin ve mediastenin daha iyi değerlendirilmesi ve bronkoskopik biyopsinin yerini belirlemek için konvansiyonel toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) çekildi. Radyolojik bulgular kaydedildi. Histopatolojik olarak tanı koymak veya tanıyı doğrulamak için klinik durumu uygun hastalara bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopi işlemi sırasında transbronşiyal biyopsiler ve sarkoidozlu hastalarda bronş biyopsileri alındı. Bu yöntemlerle sonuç elde edilemeyen ve doku tanısı gerekli olan hastalara açık akciğer biyopsisi önerildi. Kabul edenlerde torakotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile akciğer biyopsisi yapıldı. Tanı koyma aşamasında şu kriterlere dikkat edildi; Sarkoidoz tanısı, multiorgan tutulumuyla uyumlu klinik özelliklere, histolojik olarak nonkazeifiye granülomların gösterilmesine ve diğer benzer klinik ve histolojik özelliklere neden olan hastalıkların dışlanmasına dayanarak koyuldu. Biyopsi elde edilemeyen veya yetersiz olan olgularda klinik ve radyolojik özellikleri uyumlu olduğunda hasta sarkoidoz olarak kabul edildi. Sarkoidozlu hastalar PA akciğer radyografilerine göre evrelendirildi. Buna göre; Evre 0: Normal akciğer grafisi, Evre 1: Bilateral hiler lenfadenopati, Evre 2: Bilateral hiler lenfadenopati ile birlikte parankimal infiltrasyon, Evre 3: Bilateral hiler adenopati olmaksızın pulmoner infiltrasyon, Evre 4: Fibrokistik İAH. İdiyopatik interstisyel pnömoni ve idiyopatik interstisyel fibrozis tanısı Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) nin görüş birliği raporundaki tanı kriterlerine dayanarak koyuldu (5). Kollajen doku hastalığı olan hastaların tanıları daha önceden koyulmuştu veya bölümümüzce koyuldu. Bu hastaların klinik ve radyolojisi uyumlu olduğunda akciğer tutulumu olarak kabul edildi. Bu durumda biyopsi elde etme yöntemlerine başvurulmadı. Hipersensitivite pnömonisi tanısı şüphelendirici anamnez, neden olabilecek bir ajana maruziyet, sorumlu ajandan kaçınmakla nefes darlığında kısmi klinik veya fonksiyonel düzelme, restriktif solunum fonksiyon testi, YRBT de buzlu cam ve/veya fibrozis görünümü olmasına dayanılarak koyuldu (6). Klinik, bronkoalveoler lavaj sıvısının hücre analizi, radyolojik özellikler inandırıcı değilse tanıyı güçlendirmek için akciğer biyopsisi veya spesifik antijen provokasyon testi yapıldı (6). Çalışmaya alınan tüm hastalar, uygulanan radyolojik incelemeler, tüm tanısal girişimler, biyopsi yöntemleri, histopatolojik tanı oranları ve elde edilen tanılar yönünden değerlendirildi. Daha sonra hastalar tanılarına göre gruplandırılarak incelendi. Takibimizde kalan hastalara uygulanan tedaviler, tedavi yanıtları ve yaşam süreleri de gözden geçirildi. Tedavi yanıtları hastanın klinik bulguları, solunum fonksiyon testleri (spirometre, 6 dakika yürüme testi) ve radyolojik bulgulara (akciğer grafisi ve/veya YRBT) göre değerlendirildi. İstatistiksel Değerlendirme Toplanan veriler, SPSS (SPSS for MS Windows release 11.0) programı ile bilgisayara kaydedilerek, istatistiksel analizleri yapıldı. İstatistiksel analiz olarak bağımsız iki örnek t-testi, nonparametrik ki-kare testi, Log linear analizi ve Kaplan- Meier survi analizi kullanıldı. BULGULAR Hastaların Genel Bulguları Yaşları arasında değişen 92 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 olarak bulundu. Hastaların 58 i kadın, 34 ü erkekti. Hastaların yaş dağılımına bakıldığında 4. ve 7. dekadda iki kez zirve yaptığı görülmektedir (sırasıyla 20 ve 26 hasta). 316

4 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. Hastaların aldıkları tanılar Tablo 1 de görülmektedir. Kadınlar en sık olarak sarkoidoz tanısı alırken, erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) görüldü. Hastalarda en fazla gözlenen başvuru şikayeti nefes darlığı (%30.5) idi. Bunu öksürük (%20.6), göğüs ağrısı (%8.6) ve sırt ağrısı (%4.3) izlemekteydi. Otuz altı hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 32 hastaya bronkoskopiyle, 10 hastaya mediastinoskopiyle, 8 hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2 hastaya cilt biyopsisiyle ve birer hastaya oral mukoza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevra sıvısı incelemesiyle tanı koyuldu. Romatoid plörezili hastanın tanısı tipik romatoid artrit eklem bulgularının olması, romatoid faktör pozitifliği ve plevral sıvı sitolojisi ve biyopsisinde diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle koyuldu. Hastalara yapılan bronkoskopik biyopsi sonuçları Tablo 2 de görülmektedir. Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlanırken 12 hastaya tedavi başlanmadı. Dört hasta takipten çıktığı için değerlendirilemedi. Tedavi başlanmayan hastalardan dördüne erken evre sarkoidoz oldukları, dört İPF li hastanın ikisine birlikte akciğer kanseri olduğu için, ikisinin hastalığı çok ileri olduğu için, hipersensitivite pnömonisi olan bir hasta etkenden uzaklaşınca tamamen düzeldiği için ve alveoler mikrolitiyazisli bir hastada da kanıtlanmış bir tedavi olmadığı için hastalığa yönelik bir tedavi verilmedi. Ölen hastaların çoğunluğunu (8 hasta) İPF li hastalar oluştururken, diğerlerinin dağılımı şöyleydi: İki hastada kollajen doku hastalığı, birer hastada deskuamatif interstisyel pnömoni, sarkoidoz (fibrotik), hipersensitivite pnömonisi (fibrotik), wegener granülomatözü. Sarkoidozlu Hastalarda Bulgular Sarkoidoz tanısı alan 36 hastanın 26 (%72) sı kadın, 10 (%28) u erkekti. Yaş ortalaması 44.0 ± 13.5 bulundu (19-70 yaş). Kadınların yaş ortalaması (47.6 ± 13.1) erkeklere (34.6 ± 9.4) göre daha yüksekti (p< 0.05). Hastaların 28 (%77.7) i hiç sigara içmemişti. Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar öksürük (17 hasta, %47.2), göğüs ağrısı (15 hasta, %41.6), halsizlik (13 hasta, %36.1), kilo kaybı (12 hasta, %33.3) ve eklem ağrıları (%30.5) idi. Dört (%11.1) hastanın şikayeti yoktu. Semptomların başlangıcından itibaren geçen süre ortalama 4.7 ± 6.1 ay olarak hesaplandı. Tablo 1. Hastaların tanılarına göre dağılımları. Tanı Hasta sayısı % Sarkoidoz İdiyopatik interstisyel pnömoni İdiyopatik pulmoner fibrozis Kriptojenik organize pnömoni Deskuamatif interstisyel pnömoni Nonspesifik interstisyel pnömoni Kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu Hipersensitivite pnömonisi Wegener granülomatözü Difüz panbronşiyolit Konstrüktif bronşiyolit Löffler sendromu Histiyositoz X Alveoler mikrolitiyazis Toplam

5 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi Tablo 2. Bronkoskopi ile elde edilen tanı koyma oranları ve biyopsi yöntemine göre tanıların dağılımı. Sayı % Bronkoskopi TBAB ile tanı koyulan Sarkoidoz 11 Kriptojenik organize pnömoni 6 İdiyopatik pulmoner fibrozis 3 Deskuamatif interstisyel pnömoni 1 Skleroderma, akciğer tutulumu 1 Wegener granülomatözü 1 Löffler sendromu 1 Pulmoner alveoler mikrolitiyazis 1 Bronş biyopsisi ile tanı koyulan Sarkoidoz TBAB ve bronş biyopsisi birlikte Sarkoidoz Bronkoskopi ile tanı koyulamayan Toplam TBAB: Transbronşiyal akciğer biyopsisi. En sık görülen fizik muayene bulgusu eritema nodozumdu (9 hasta, %25). Sarkoidozlu hastalarımızın organ tutulumları Tablo 3 te gösterilmiştir. Akciğer grafilerine göre evrelendirildiğinde 20 hasta evre 1, 13 hasta evre 2, 2 hasta evre 0, 1 hasta evre 4 idi. Sarkoidozlu hastalarımızın toraks BT ve YRBT bulguları Tablo 4 te gösterilmektedir. Bronkoskopik biyopsi yöntemiyle (transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi ve bronş biyopsisi birlikte) evre 1 hastaların 8 (%40) inde, evre 2 hastaların 9 (%69.2) unda tanı koyuldu. Transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi yapılan 23 hastanın 14 (%60.8) ünde biyopsi tanı koydurucuydu. Radyolojik evrelere göre kıyaslandığında anlamlı bir farklılık yoktu. Bronş bi- Tablo 3. Sarkoidoz hastalarında organ tutulum sıklığı. Tutulum bölgesi Sayı % Hiler veya mediastinal lenf nodu Akciğer parankimi (radyolojik ve patolojik) Eklem (artralji ve/veya artrit) Eritema nodozum Göz Cilt Periferik lenfadenopati Hepatomegali Splenomegali Kemik Santral sinir sistemi Ağız mukozası

6 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. Tablo 4. Sarkoidozlu hastaların toraks BT ve YRBT görünümleri. Radyolojik görünüm Hasta sayısı Mediastinal lenfadenopati 34 Hiler lenfadenopati 25 Nodüler görünüm 15 Retiküler görünüm 13 Buzlu cam 4 Konsolidasyon 1 Bal peteği görünümü 1 BT: Bilgisayarlı tomografi, YRBT: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi. yopsisi alınan 28 hastanın 9 (%32.1) unda biyopsi tanısal değer taşımaktaydı. Sarkoidoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8) sine tedavi başlandı, 4 (%11.2) üne tedavi verilmedi. Tedavi verilmeyen hastaların 2 si evre 0, 2 si evre 1 hastalardı. Otuz altı hastanın 33 (%91.6) üne solunum fonksiyon testi yapıldı. Sonuçların 19 hastada normal, 13 hastada restriktif, 1 hastada obstrüktif tipte bozukluk olduğu görüldü. Evre 1 hastaların 7 (%35) sinde, evre 2 hastaların 5 (%38.4) inde sonuç anormaldi. Evrelerine göre ortalama solunum fonksiyon testi değerleri Tablo 5 te görülmektedir. Tedavi verilen hastalarda oral kortikosteroid kullanıldı. Bu hastaların 23 ünde klinik ve radyolojik yanıt gözlenirken, bir hastada progresyon, bir hastada nüks görüldü. Komplikasyon olarak bir hastada tedavi sırasında femur başı avasküler nekrozu ve bir hastada tüberküloz ampiyem gelişti. Sarkoidozlu hastalarımızdan sadece biri öldü ve bu hasta evre 4 olan hastaydı. İPF li Hastalarda Bulgular İPF tanısı alan hastaların 16 (%64) sı erkek, 9 (%36) u kadındı. Yaşları arasında değişmekle birlikte, yaş ortalamaları 56.5 ± 12.4 idi. Hastaların 13 (%52) ünde sigara kullanma öyküsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara içmemişti. Ortalama sigara tüketimi 35.8 paket/yıldı. Hastaların meslek dağılımları Tablo 6 da görülmektedir. Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar ise nefes darlığı (%88), öksürük (%88), kilo kaybı (%40), halsizlik (%36), balgam (%36) ve göğüs ağrısı (%20) idi. Semptomların başlangıcından başvurularına kadar geçen süre ortalama 35.5 ± 54.1 aydı. Hastaların PA akciğer grafilerinde en sık olarak retiküler görünüm tespit edilirken (25 hasta), YRBT de bu bulguya ek olarak bal peteği görünümü (22 hasta) mevcuttu. Bronkoskopi yapılan 17 hastanın 15 inden transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı ve üç hastada pulmoner fibrozis ile uyumlu sonuç elde edildi. Beş hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve hepsinde sonuç usual interstitial pneumonia ile uyumlu bulundu. İdiyopatik pulmoner fibrozisli iki hastada birlikte akciğer kanseri vardı. On dokuz hastaya tedavi başlanırken, altı hastaya başlanmadı. İPF li hastalardan 10 hastaya kortikosteroid, dokuz hastaya kortikosteroid ile birlikte immünsüpresif bir ajan (azotiopirin veya siklofosfamid) başlandı. Tedavi uygulanan hastaların 3 (%15.7) ünde klinik ve radyolojik ola- Tablo 5. Sarkoidozlu hastalarda evrelere göre solunum fonksiyon testi değerleri. FVC FEV 1 FEV 1 /FVC Evre ± ± ± 0.7 Evre ± ± ± 7.3 Evre ± ± ± 7.7 Evre Toplam 77.4 ± ± ±

7 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi Tablo 6. İPF li hastalarda meslek dağılımı. Meslek Sayı Toksik inhalasyonla ilişkili meslekler 12 Çiftçi 4 Kalaycı 3 Veteriner biyolog 1 Kaynakçı 1 İnşaat işçisi 1 Sigara fabrikasında işçi 1 Plastik fabrikasında işçi 1 Diğerleri 13 Ev hanımı 8 Memur 2 Öğretmen 2 Esnaf 1 İPF: İdiyopatik pulmoner fibrozis. rak kısmi düzelme görülmesine rağmen 13 hastada tedaviye yanıt alınamadı. Tedavileri sırasında üç hastada komplikasyon gelişti. Bir hastada tedavinin başlanmasından bir yıl sonra akciğer tüberkülozu ortaya çıktı ve steroid sonlandırılıp antitüberküloz tedavi başlandı. Diğer bir hastada 22 ay sonra torakal vertebrada kırık gelişti. Son hastada ise sol oftalmik ve sol yüzde herpes-zoster ortaya çıktı. Hastaların 8 (%32) i ölmüş olup tanı koyulduktan sonra ölen hastaların ortalama sağkalım süresi 15.8 ± 16.8 ay ( ay) idi. Tedavi alan (15.75 ay) ve tedavi almayan (21 ay) hastalar arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p> 0.05). Kriptojenik Organize Pnömonili Hastalarda Bulgular Kriptojenik organize pnömoni (KOP) tanısı koyulan hastalarımızın 6 (%85.7) sı kadın, 1 (%14.2) i erkekti. Yaş ortalaması 57.0 ± 12.9 olarak hesaplandı. En sık başvuru şikayetinin öksürük (3 hasta) ve nefes darlığı (2 hasta) olduğu görüldü. Semptomların başlangıcından itibaren geçen süre ortalama 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu. PA akciğer grafisi ve toraks BT de en sık olarak bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar gözlendi. Hastaların hepsine bronkoskopi uygulandı ve transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı. Altı (%85) hastaya bronkoskopik biyopsi yöntemi ile tanı koyulurken, bir hastaya açık akciğer biyopsisiyle histopatolojik olarak tanı koyuldu. Tüm hastalara sistemik kortikosteroid tedavisi verildi. Dört hastada lezyonlarda önemli derecede düzelme gözlenirken, iki hastada tedavi ile lezyonlarda tam düzelme oldu. Bir hastada ise lezyonlar stabil olarak seyretti. Ortalama radyolojik düzelme süresi 36.6 ± 15.3 gün olarak hesaplandı. Üç hastada nüks gözlendi ve bunlar sistemik steroid tedavisine yanıt verdi. Bir hastada bir kez, bir hastada iki kez, bir hastada da üç kez nüks görüldü. Toplam altı nüksün 4 (%66.6) ü tedavi kesildikten veya steroid dozu 15 mg/gün altına inildikten sonraki ilk üç ay içindeydi. Diğer Hastalarda Bulgular On üç hastada kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu tespit edildi. Bunların dokuzunda skleroderma, üçünde romatoid artrit ve birinde de sistemik lupus eritematozusa (SLE) bağlı akciğer parankim tutulumu görüldü. İki hastaya klinik, radyolojik bulgular ve antijen provokasyon testi ile güvercin besleyici akciğeri tanısı koyuldu. Hastalardan biri akut, diğeri kronik irreversibl formdaydı. Akut formda antijen maruziyeti sonrası akciğerde bilateral alveoler opasiteler görülürken, kronik formda bilateral interstisyel tutulumla uyumlu retikülonodüler ve balpeteği görünümü mevcuttu. Akut formlu hasta tedavi ve antijenden uzaklaştırılmakla tamamen düzelirken, kronik formlu hasta yaklaşık iki ay sonra kaybedildi. Transbronşiyal akciğer biyopsisi ve böbrek biyopsisi ile iki hastaya Wegener granülomatözü tanısı koyuldu. Bir hasta öksürük ve nefes darlığı ile başvurmuştu. Tedaviyle iki hastanın da radyolojisi bir ayda düzeldi. İlk hastada 1.5 yıllık izleminde nüks görülmezken, ikinci hastada üç ay sonra nüks görüldü ve bu esnada hasta kaybedildi. Kronik öksürük ve balgam şikayetiyle başvuran bir hastanın klinik ve radyolojisi difüz panbronşi- 320

8 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. yolitle uyumluydu. Bu hastaya açık akciğer biyopsisiyle tanı koyuldu. Eritromisin tedavisi ile radyolojik bulgularda 1.5 ayda belirgin düzelme görüldü. Kronik öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle başvuran başka bir hastanın YRBT sinde yaygın buzlu cam opasiteleri ve hava hapsi mevcuttu. Bu hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve konstriktif bronşiyolit tanısı koyuldu. Sistemik steroid tedavisiyle lezyonlarda bir düzelme görülmedi. TARTIŞMA İPF ve sarkoidoz en sık görülen kronik difüz parankimal akciğer hastalıklarıdır (1). Bizim çalışmamızdaki %39.1 lik sarkoidoz (36 hasta) ve %27.2 lik İPF grubu (25 hasta) bunu desteklemektedir. Belçika da Thomeer ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 315 hastanın %27.6 sını sarkoidoz, %20.3 ünü İPF, %17.8 ini kollajen doku hastalıkları, %15.9 unu hipersensitivite pnömonisi oluşturmaktaydı (7). Hastalarımızın yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 olarak hesaplandı ve yaş dağılımına bakıldığında 4. ve 7. dekadda iki kez zirve yaptığı görüldü. Bunun nedeni sarkoidozlu hastaların çoğunluğunun 4. dekadda, İPF li hastaların çoğunun 7. dekadda görülmesidir. Bu bulgu literatürle (ülkemiz ve dünya) uyumludur, çünkü sarkoidoz daha çok orta yaş grubunda görülürken İPF ileri yaş hastalığıdır (8-13). Sigara tüketimi ve İAH gelişimi arasında ilişki vardır. De Cremoux un yaptığı çalışmada İPF li hastaların %66 sı halen sigara içmekte veya eskiden sigara içmiş hastalardı (14). Bizim hastalarımızın genel olarak %39.1 inde sigara öyküsü vardı. Ancak İPF li hastalarımızın %52 sinde sigara öyküsü varken, sarkoidozlu hastalarda bu oranın %22.3 olduğu görüldü. Genel olarak incelendiğinde, 36 (%39.1) hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 29 (%34.8) hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya mediastinoskopiyle, 8 (%8.7) hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 3 (%2.2) hastaya cilt biyopsisiyle, 1 (%1.1) er hastaya lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevra sıvısı incelemesiyle tanı koyuldu. Ertürk ve arkadaşlarının 58 hastayı kapsayan çalışmasında hastaların %24.1 ine klinik ve radyolojik olarak, %18.9 una bronkoskopiyle, %15.5 ine skalen lenf bezi biyopsisiyle, %10.3 üne açık akciğer biyopsisiyle, %5.1 ine mediastinoskopiyle tanı koyulmuştur (10). Klinik ve radyolojik olarak tanı koyma oranımızın fazla olması sistemik hastalıklara bağlı akciğer tutulumunun ve İPF li hastaların grubumuzda fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Sklerodermalı hastalarda histolojik incelemenin hastalığın prognozuna önemli bir katkısı olmadığı gösterilmiştir (15). En sık olarak görülen sarkoidozlu hastalarımızda kadın/erkek (2.6) oranı konuyla ilgili çalışmalarla uyumludur (11,16-18). Sarkoidozlu hastalarımızın yaş ortalamasının (44.0 ± 13.5) Türkiye de yapılan ve hastalığın daha çok yaşlarında görüldüğünü saptayan çalışmalarla uyumlu olduğu görüldü (11-15). Dünya literatürünün aksine bizde daha ileri yaşta görülmesinin nedenleri etnik ve coğrafi farklılıklar, semptomların önemsenmeyerek doktora geç başvurulması veya tanıda gecikmeler olabilir. Sarkoidozlu hastalarımızda en sık saptanan fizik muayene bulgusunun eritema nodozum (%25) ve aktif üveit (%14.8) olduğu görüldü. Eritema nodozumun görülme sıklığı yerli ve yabancı çalışmalarla uyumluydu. Ülkemizde yapılan çalışmalarda eritema nodozumun görülme sıklığı % arasında değişmekle birlikte dünya literatüründe eritema nodozum sıklığı ırk ve cinsiyet farklılığı göstermektedir (11-13,17-20). Türkiye de yapılan çalışmalarda göz tutulumunun sıklığı % arasında değişmektedir. Bizim hastalarımızdaki göz tutulumunun sıklığı bu verilere benzerdi. Hastalarımızın başvuruları sırasındaki radyolojik evrelerinin daha çok evre 1 ve evre 2 den (%91.6) oluşması literatürle uyumludur (10,12,17-19). Çalışmaya alınan sarkoidozlu hastaların %91.6 sına histopatolojik olarak tanı koyuldu. Bronkoskopik biyopsiyle (bronş biyopsisi ve transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi) olguların %52.8 ine tanı koyulurken, %27.8 inde tanı için mediastinoskopiye gerek duyuldu. Konuyla 321

9 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi ilgili ülkemizde yapılan yayınlara bakacak olursak bronkoskopi ile tanı koymanın değişik oranlarda bildirildiği görülmektedir. Erdem ve arkadaşları %23.8, Tabak ve arkadaşları %86.3 olarak bildirmişlerdir (11,12). Gürkan ve arkadaşlarının derlemesinde tanı koymak için Türkiye de 1990 yılı sonrasında bronkoskopik biyopsi uygulamasında belirgin bir artış görülmektedir yılı öncesinde klinik ve radyolojik, skalen ve periferal lenf nodu biyopsisinin tanı koymak için kullanıldığı bildirilmektedir. Çalışmamızda transbronşiyal akciğer biyopsisi %60.8 oranında tanı koydurucuydu. Erdem ve arkadaşları transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı değerini %35, Bilaceroğlu ve arkadaşları %54.5, Kointz 42 hastalık çalışmasında %63, Gilman %90 olarak bildirmişlerdir (11,21-23). Çalışmamızda transbronşiyal biyopsinin tanı değeri ülkemizden bildirilenlerle uyumlu olmakla birlikte yabancı yayınlara yaklaşmaktadır. Hastaların radyolojik evresiyle transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı değeri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sarkoidozlu hastalarda radyolojik olarak parankim tutulumu olmasa da transbronşiyal akciğer biyopsisi %50 oranında tanısal olabilir (24). Nitekim evre 0 olan bir hastamıza ve evre 1 olan yedi hastamıza transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulmuştur. Sarkoidozda tedavi gerektiren semptom ve/veya bulgular hala tartışmalıdır. Çalışmamızda sarkoidoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8) sine tedavi başlandı, 4 (%11.2) üne tedavi verilmedi. İlaç olarak oral kortikosteroid kullanıldı. Kaynaklara baktığımızda tedavi edilen hasta oranının daha düşük olduğu görülmektedir (10,18,25-26). Bu durum bizim asemptomatik hastalarımızın az olmasına bağlanabilir. Tedavi başlanıp sonuçları değerlendirilebilen 24 hastanın 23 (%95.8) ünde klinik ve radyolojik yanıt gözlenirken, bir hastada progresyon, bir hastada tedaviye yanıt verdikten sonra nüks görüldü. Hastalar ortalama 2.1 ± 1.9 yıl takip edilmişti. Tabak ve arkadaşları tedavi başarısını %95 olarak bildirmişlerdir (12). Hunninghake ve arkadaşları tedavi verdikleri 36 hastanın %44.4 ünde, Jonathan ve arkadaşları %47 sinde düzelme bildirmişlerdir (24,26). Dünya literatüründe genel olarak sarkoidozlu hastaların %60-70 i tedavisiz düzelmektedir (17,25,27). Tedavi başlanmayan dört hastanın üçünde klinik ve radyolojik düzelme görüldü. Bu açıdan bakıldığı zaman tedavisiz hasta sayımız az olmakla birlikte başarı oranımız yüksekti. Çalışmamızda İPF hasta grubumuzun çoğunluğunu literatürle uyumlu olarak daha çok erkekler oluşturuyordu (erkek/kadın oranı 1.77) (28). İPF li hastaların %70 inden fazlası eskiden sigara içmiş veya halen içmektedir (29,30). Çalışmamızdaki hastaların 13 (%52) ünde sigara kullanma öyküsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara içmemişti. Bizim hastalarımızda yaş ortalamasının ve sigara içme oranının literatüre göre bir miktar düşük çıkması; bununla birlikte sigara içmeyen hastaların büyük bir kısmının kadın olması bu hastaların bir kısmının İPF den ayrımının her zaman çok kolay olmayan nonspesifik interstisyel pnömoni olabileceğini düşündürmektedir. Otopsi ile tanı koyulan 1311 Japon hastayı kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada toz veya organik solventlere maruz kalan işçilerde maruz kalmayanlara göre İPF görülme sıklığının iki kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (29). Bir başka grup İPF gelişimi riskini artıran mesleksel maruziyetleri tanımlamışlardır (31). Bunlar arasında maden tozları, ahşap tozları, sığırcılıkla uğraşmak, evde odun yakmak yer almaktadır. Çalışmamızdaki İPF li hastaların 12 (%48) si toksik inhalasyonla ilişkili meslek sahibiydi. Bu nedenle toksik inhalasyona maruz kalanların İPF gelişmesi için önemli bir risk faktörü olabileceğini bizim çalışmamız da desteklemektedir. İPF li hastalarda total plazma laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyinin artması İPF için spesifik olmamakla birlikte hastalık aktivitesini yansıtmaktadır (32). İPF li hastalarımızda diğer gruplarla kıyaslandığında daha fazla hastada LDH nin arttığı görüldü. Yirmi beş olgunun 21 ine bakılıp bunların %36 sında yüksek (> 500 U/L) bulundu. Serimizde 3 (%12) hastaya transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulurken, beş (%20) hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve hepsinde sonuç usual interstitial pneumonia ile uyumlu bulundu. İngiltere den Johnston ve ar- 322

10 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. kadaşlarının 588 hastalık çalışmasında transbronşiyal akciğer biyopsisi %28, açık akciğer biyopsisi %12.4 oranında uygulanmıştır (33). Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan epidemiyolojik bir çalışmada Coultas ve arkadaşları İPF li hastaların %11 inde tanının açık akciğer biyopsisi ile elde edildiğini bildirmişlerdir (1). Ertürk ve arkadaşlarının çalışmasında 15 İPF hastasının %20 sine açık akciğer biyopsisiyle, %13 üne transbronşiyal akciğer biyopsisiyle tanı koyulduğu bildirilmektedir (10). Sonuç olarak ülkemiz ve dünya literatüründe, çalışmamızda da olduğu gibi açık akciğer biyopsisinin uygulanma oranı düşüktür. Bu açıdan bizim çalışmamız literatür ile uyumludur. Önemli bir kaynakta klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri İPF için tipik olduğunda özellikle tedavi kararı biyopsi bulguları ile değişmeyecekse açık akciğer biyopsisi önerilmemektedir (5). Kortikosteroidler 1950 li yıllardan beri İPF tedavisinde ilk seçenek olmuştur. İPF de yaşam kalitesini ya da sağkalımı artıracak tedavi şekli yeterli klinik verilerle henüz gösterilememekle birlikte kortikosteroidler halen tedavinin başlangıç aşamasındaki yerini korumaktadır. Bizim çalışmamızda 19 (%76) hastaya tedavi başlanırken, 6 (%24) hastaya başlanmadı. Üç (%15.7) hastada klinik ve radyolojik olarak kısmi düzelme görüldü. Tedavi başarısı açısından diğer çalışmalara baktığımızda tedaviyle kısmen düzelme oranlarını Arbak ve arkadaşları %8.3 olarak, Carrington ve arkadaşları %11.5, Raghu ve arkadaşları %32-50, Nicholson ve arkadaşları %11 olarak bildirmişlerdir (13,34-36). İPF hastalarında prognoz sıklıkla kötü seyretmektedir. Geniş klinik serilerde ortalama beş yıllık sağkalım yaklaşık %50 civarındadır (33,37-39). Hastalarımızın 8 (%32) i ölmüş olup, tanı koyulduktan sonra ortalama sağkalım süresi 15.8 ± 16.8 ay ( ay) idi. Dünya literatüründe tedavi edilen ve edilmeyenler arasında sağkalım açısından bir fark görülmemektedir (40). Hastalarımızda tedavi alan ve almayan grup arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bununla birlikte tedavi alan hastaların üçünde ciddi tedavi komplikasyonları gelişti. Bu nedenle İPF li hastalarda tedaviye belirgin bir yanıt görülmemekle birlikte ek sorunlar gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İPF li hastalarda akciğer kanseri riski artmaktadır (29). Çalışmamızda 2 (%8) hastada birlikte akciğer kanseri vardı. Harris ve arkadaşlarının çalışmasında 1951 hastanın %6 sında, Turner ve arkadaşlarının çalışmasında 205 hastanın %9.8 inde, Hubbard ve arkadaşlarının çalışmasında ise 998 hastanın %4.4 ünde İPF ile birlikte akciğer kanseri bildirilmiştir (39-43). KOP lu hasta grubumuzda literatürden farklı olarak kadın hasta oranımız belirgin olarak daha fazlaydı (kadın/erkek: 6/1). Izumi ve arkadaşlarının 34 hastalık serilerinde kadın erkek oranı eşitti, yine King ve arkadaşlarının 112 hastalık serilerinde 60 hasta erkekti (44,45). King ve arkadaşlarının araştırmasında hastaların %78 inde semptomların süresi üç aydan kısayken, Izumi ve arkadaşlarının 34 hastalık çalışmasında ortalama semptom süresi 7.5 ay olarak bulunmuştur (44,45). Bizim çalışmamızda ise bu süre 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu. Sürenin bizim çalışmamızda biraz daha uzun olması hastalığın birinci basamak sağlık birimlerinde yeterince bilinmemesi ve bize başvurmadan önce pnömoni düşünülerek uzun süre tedavi edilmeye çalışılmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz. Akciğer grafisinde en sık olarak iki taraflı veya daha az sıklıkta tek taraflı konsolidasyon alanları görülür (46). Çalışmamızda literatürle benzer şekilde PA akciğer grafisi ve toraks BT de en sık olarak bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar gözlendi (44-46). KOP tanısında açık veya torakoskopik akciğer biyopsisi tercih edilmesine rağmen karakteristik lezyondan uygun büyüklükte örnek elde edilirse transbronşiyal biyopsi ile tanı koyulabilir (47). Başlangıçta yapılan çalışmalarda KOP tanısı açık akciğer biyopsisi ile koyulmuştur (44,45). Zamanla transbronşiyal akciğer biyopsisinin sık kullanılmaya başlaması ile bu yöntemle tanı oranları artmıştır. Dina ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastaların %63.6 sında transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koymuşlardır (47). Transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyma 323

11 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi oranını Esteban ve arkadaşları %60, Lazor ve arkadaşları %31 olarak bildirmişlerdir (48,49). Bu yönüyle değerlendirildiğinde yedi hastanın 6 (%85) sına transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulurken bir hastaya açık akciğer biyopsisiyle tanı koyuldu. Bizim çalışmamızda yabancı yayınlara göre transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı koydurucu özelliğinin literatürde bildirilenden daha fazla olduğu görüldü. Sonuçta KOP düşünülen hastalarda tanı için öncelikle açık akciğer biyopsisine göre daha az invaziv olan transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılmalıdır. Yapılan çalışmalarda hastaların 2/3 ü tedaviyle düzelirken, 1/3 ü dirençlidir (44,45). Dört hastamızda lezyonlarda önemli derecede düzelme gözlenirken, iki hastada tedavi ile lezyonlarda tam düzelme görüldü. Bir hasta stabil olarak seyretti. Tedaviyle günler veya haftalar içinde klinik veya radyolojik düzelme görülmektedir fakat hastaların 1/3 ünde kortikosteroid tedavisi kesildikten veya azaltıldıktan (genellikle 15 mg/gün altında) sonra 1-3 ay içinde nüks görülmektedir (45). Hastalarımızda buna benzer şekilde 3 (%42) hastada nüks gözlendi. Lazor ve arkadaşlarının çalışmasında ise nüks oranı %58 olarak bildirilmiştir (49). Bu açıdan bakılacak olursa KOP lu hastalar tedavi kesildikten sonra nüks açısından takip edilmelidir. Kollajen doku hastalıklarında akciğerler sıklıkla tutulur ve akciğerlerin farklı kompartımanları etkilenmektedir. Romatoid artrit, skleroderma ve SLE, İAH ye en sık sebep olan üç kollajen doku hastalığıdır. Bunlar arasında skleroderma, en sık İAH ye yol açan hastalıktır (50). Çalışmamızda 13 (%14.6) hastada kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu tespit edildi. En sık olarak gözlenen hastalık sklerodermaydı. Akciğer komplikasyonları genellikle tanı koyulmuş kollajen doku hastalıklarında oluşmasına rağmen bazen hastalar ilk önce akciğer hastalığı ile başvurabilmektedir (50). Çalışmamızda sklerodermalı dokuz hastanın yedisinin daha önceden tanıları koyulmuştu fakat diğer iki hasta ilk olarak bölümümüz tarafından değerlendirilmişti. Romatoid artritli bir hastamız ise ilk önce romatoid plörezi ile başvurmuştu ve takipleri sırasında yedi yıl sonra interstisyel tutulum gözlendi. Cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması yönünden çalışmamızın verileri literatür ile uyumlu bulundu (51). Başvuru sırasında en sık gözlenen semptomların öksürük ve nefes darlığı olduğu görüldü. Hastaların hepsinde akciğer radyografisi anormal görünümde ve İPF radyolojisine benzemekteydi. Sklerodermalı hastalarda nefes darlığının başlangıcından itibaren sağkalım İPF den daha uzundur ve prognoz daha iyidir (38). Çalışmamızda İPF li hastaların %32 si ölürken sklerodermalı hastaların %11 i öldü. Sonuç olarak; İAH nadir görülmeyen hastalıklar olup bizim çalışmamızda da tespit edildiği üzere en sık olarak sarkoidoz ve İPF görülmektedir. Bu hastalıklar ortak klinik, radyolojik ve fizyolojik özelliklere sahip birçok hastalıktan oluştuğu için tanı koymada zorluklar mevcuttur ve bazen açık akciğer biyopsisiyle dahi tanı koyulamamaktadır. Bu nedenle hastaların klinik, radyolojik ve fizyolojik parametreleriyle detaylı bir şekilde irdelenmesi gerekmektedir. YRBT, bronkoskopi, mediastinoskopi ve torakoskopik cerrahi uygulanan merkezlerin artmasına paralel olarak spesifik tanı koyma oranları da giderek artmaktadır. Bu açıdan baktığımızda hastalarımızın yaklaşık olarak 2/3 üne çeşitli biyopsi yöntemleriyle histopatolojik olarak tanı koyulduğu görüldü. Bu nedenle klinik ve radyolojik özellikleriyle tanı konulamayan hastalarda öncelikle transbronşiyal akciğer biyopsisi olmak üzere diğer biyopsi yöntemleri uygulanmalıdır. Uygulanacak tedavi hastalıklara göre değişmekle birlikte genellikle immünsüpresif ilaçlar kullanılmaktadır. Bu tedavilerden bazı hastalar fayda görmedikleri gibi önemli komplikasyonlar geliştiğinden dolayı tanı koyulduktan sonra başlanacak tedaviye hastaların tanılarına, yaşlarına, semptomlarına, ilacın olası yan etkilerine göre fayda-zarar hesabı yapılarak karar verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: National Heart and Lung Institute. Task force on research in respiratory diseases. Report on problems, research 324

12 Şengül B, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Erkan L. approaches, and needs. Washington: The Lung Program, Natl Heart and Lung Inst; 1972 October. Washington: 1973 DHEW No: Global Obstructive Lung Disease Initiative, updated Available from: Accessed date: February 2, Wagner J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach. 1 st ed. USA: Williams and Wilkins, 1992: American Thoracic Society. İdiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment; international consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Selman M, Chapela R, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis: Clinical manifestations, pathogenesis, diagnosis and therapeutic strategies. Semin Respir Crit Care Med 1993; 14: Thomeer MJ, Vansteenkiste J, Verbeken EK, Demedts M. Interstitial lung diseases: Characteristics at diagnosis and mortality risk assessment. Res Med 2004; 98: Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: Henke CE, Henke G, Elveback LR, et al. The epidemiology of sarcoidosis in Rochester, Minnesota: A population-based study of incidence and survival. Am J Epidemiol 1986; 123: Ertürk A, Gülhan M, Çapan N ve ark. Diffüz interstisyel akciğer hastalıkları. Solunum Hastalıkları 2000; 11: Erdem F, Karacan Ö, Özdemir Ö ve ark yılları arasında izlenen sarkoidozlu olgularda radyolojik bulgular, bronkoskopi ve tanı yöntemleri. Tuberk Toraks 1997; 45: Tabak L, Kılıçarslan Z, Kıyan E ve ark. 147 sarkoidoz hastasının klinik özellikleri. Solunum 2001; 3: Arbak P, Karacan Ö, İdilman R ve ark. İdiopatik pulmoner fibrozis (12 olgu nedeni ile). Tuberk Toraks 2000; 48: De Cremoux H, Bernaudin JF, Laurent P, et al. Interactions between cigarette smoking and natural history of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1990; 98: Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Gurkan Ö, Çelik G, Kumbasar Ö, et al. Sarcoidosis in Turkey: Ann Saudi Med 2004; 24: Hillerdal G, Nou E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: Epidemiology and prognosis, a 15-year European study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: Edmondstone W, Wilson AG. Sarcoidosis in Caucasians, Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest 1985; 79: Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. A case control etiologic study of sarcoidosis (Access) research group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Reich JM, Johnson RE. Course and prognosis of sarcoidosis in a nonreferral setting: Analysis of 86 patients observed for 10 years. Am J Med 1985; 78: Bilaceroglu S, Perim K, Gunel O, et al. Combining transbronchial aspiration with endobronchial and transbronchial biopsy in sarcoidosis. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: Koonitz CH, Joyner LR, Nelson RA.Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope in sarcoidosis. Ann Intern Med 1976; 85: Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. An approach to determine the optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis 1980; 122: Hunninghake GW, Gilbert S, Pueringer R. Outcome of the treatment of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Johns JC, Michele TM. The clinical management of sarcoidosis. A 50 year experience at the Johns Hopkins Hospital. Medicine 1999; 78: Jonathan E. Gottlieb, Israel HL, et al. Outcome in sarcoidosis. Chest 1997; 11: Siltzbach LE, James D, Neville E, et al. Course and prognosis of sarcoidosis around the world. Am J Med 1974; 57: Mapel DW, Hunt WC, Utton R, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Survival in population based and hospital based cohorts. Thorax 1998; 53: Iawai K, Mori T, Ymada N, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Epidemiologic approaches to occupational exposure. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, et al. The influence of smoking on lung function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Scott J, Johnston I, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case control study of environmental exposure to dust. BMJ 1990; 301: Matusiewicz SP, Williamson IJ, Sime PJ, et al. Plasma lactate dehydrogenase: A marker of disease activity in cryptogenic fibrosing alveolitis and extrinsic allergic alveolitis. Eur Respir J 1993; 6: Johnston ID, Prescott RJ, Chalmers JC, Rudd RM. British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveolitis: Current presentation and initial management. Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1997; 52: Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE. Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia. N Engl J Med 1978; 298:

13 Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi 35. Raghu G, DePaso WJ, Cain K, et al. Azothioprine combined with prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Nicholson AG, Colby TV, du Bois R, Hansell D. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: Wells AU, Cullinan P, Hansell DM, et al. Fibrosing alveolitis associated with systemic sclerosis has a better prognosis than lone cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Care Med 1994; 149: Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based cohort study. Chest 1998; 113: Douglas W, Jay H, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis. Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based cohort study. Chest 1998; 113: Harris JM, Cullinan P, McDonald JC. Does cryptogenic fibrosing alveolitis carry an increased risk of death from lung cancer? J Epidemiol Community Health 1998; 52: Izumi T, Kitaichi M, Nishimura K, Nagai S. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clinical features and differential diagnosis. Chest 1992; 102: King TE JR, Mortenson RL. Cryptogenic organizing pneumonitis. The North American experience. Chest 1992; 102: Müller NL, Guerry-Force ML, Staples CA, et al. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial pneumonia: Clinical, functional, and radiologic findings. Radiology 1987; 162: Dina R, Sheppard MN. The histological diagnosis of clinically documented cases of cryptogenic organizing pneumonia: Diagnostic features in transbronchial biopsies. Histopathology 1993; 23: Esteban J, Garcia ZE, Martin MJ, et al. Bronchiolitis obliterans with idiopathic organizing pneumonia. Usefulness and yield of diagnostic techniques and procedures in a series of 20 patients. An Med Interna 2001; 18: Lazor R, Vanevenne A, Pelletier A, Leclerc P. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: D angelow W, Fries W, Masi A, et al. Pathologic observations in systemic sclerosis (scleroderma). Am J Med 1969; 46: Greenwald GI, Tashkin PD, Gong H, Simmons M. Longitudinal changes in lung function and respiratory symptoms in progressive systemic sclerosis. Am J Med 1987; 83: Turner-Warwick M, Lebowitz M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis and lung cancer. Thorax 1980; 35: