Abdominoperineal Rezeksiyon

Transkript

1 29 Abdominoperineal Rezeksiyon Dr. B. Bülent MENTEŞ Dr. Sezai LEVENTOĞLU Modern rektum kanseri cerrahisinin tarihi 1884 de Czérny nin ilk abdominoperineal rektum rezeksiyonunu (APR) uygulamasıyla başlar de Kraske, rezeksiyon ve anastomozda transsakral yaklaşımı gündeme getirmiştir de Miles, yukarı yayılım zonu - zone of upward spread anlayışıyla APR yi kavramsallaştırdı. Miles; geniş perineal eksizyon, rektumun yüksek arter ligasyonu ve iliak lenf nodlarıyla birlikte çıkartılmasını vurguladı. Ancak Miles ın serisinde ameliyat mortalitesi %42 nin üzerindeydi. Son iki dekatta William Heald total mezorektal eksizyon (TME) kavramını yaygınlaştırdı. Bu cerrahi yaklaşım, pelvisin lenfatik ve nöral anatomisi çerçevesinde fasial planların takip edilmesi ilkesine dayanmaktadır. Heald, mezorektum içinde bir zone of downward spread - aşağı yayılım zonu tanımlamakta ve lokal rekürrensin azaltılması için bunun uygun teknikle çıkartılması gereğine inanmaktadır. 1,2 Pek çok seride adjuvant tedavi verilmemesine rağmen TME uygulanımı sonrası lokal nüks oranı %7 nin altında saptanmıştır. 3-5 Rektal kanserli olgulara uygulanacak cerrahi preoperatif tümör evresine, anorektal sfinkter kompleksinden uzaklığına, neoadjuvant tedavi uygulanmasına, histopatolojik özelliklerine ve hastanın radikal cerrahiyi tolere edebilme yeteneğine bağlıdır. Böylece distal rektum kanserlerinde sfinkter tutulumuna bağlı APR prosedürü uygulanır. Amaç sağkalımı ve lokal nüksleri yakından ilgilendiren distal ve radial sınırların negatif olduğu R0 rezeksiyon olmalıdır. 6 APR, özellikle erken evre (Evre 1) rektum tümörlerinde sağkalım açısından başarılı sonuçlar vermesine rağmen %61 oranında belirgin morbiditesi ve %0-6.3 oranında da mortalitesi olan bir prosedürdür. 7 %50 lerin üzerinde üriner ve %16 lara varan perineal yara komplikasyonları bildirilmiştir. Bu perioperatif problemlere ilaveten kalıcı kolostominin meydana getirdiği morbidite de azımsanmayacak ölçüde gösterilmiştir. Hastaların %66 sı stoma kenarından kaçaktan, %67 si seksüel disfonksiyondan şikayet 511

2 512 Abdominoperineal Rezeksiyon etmektedir. Bunların sadece %40 ı ameliyat öncesi işlerine geri dönebilmektedir. 8 Sfinkter koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında vücut görünümlerinde psikososyal durumlarını derinden etkileyen bir tablo ile karşılaşmaktadırlar. Bu nedenledir ki distal rektum tümörlerinin cerrahi tedavisinde özellikle seçilmiş hastalarda daha az invaziv (TEM, lokal eksizyon gibi) yöntemler yaygın olarak kabul görmeye başlamıştır. APR uygulanan distal rektum tümörlü olgularda evre 1 de 5 yıllık sağkalım % iken, evre 2 de %45-73, evre 3 te ise %22-66 olarak tespit edilmiştir. 9 APR gibi radikal rezeksiyonlara rağmen maalesef %20 lik lokal nüks sorunu ile karşılaşılmaktadır. Bu nükslere istinaden cerrahi teknik prensipleri değiştirilmiş ve adjuvant tedaviler programa eklenmiştir. Rektum tümörü sfinkterleri tutmuş ve yapılacak rezeksiyon hastayı inkontinen bırakacak ise tercih edilmesi gereken yöntem APR olup rektumun en blok sfinkterler ile çıkarılmasını gerektirmektedir. Cerrahi Teknik Hasta ameliyat öncesi stomaterapi ünitesine yönlendirilerek kalıcı kolostomi yerinin enterostomal hemşiresi tarafından işaretlenmesi sağlanmalıdır. Ameliyat öncesi tüm hastalara tam barsak hazırlığı yapılmalıdır. Genellikle kliniğimizde bu işlem için bir gün öncesinde saat ve da iki adet 45ml lik fleet fosfo soda ve saat de ve ertesi sabah de olmak üzere iki adet fleet lavman uygulanımı tercih edilmektedir. Postoperatif ağrının azaltılması ve barsak fonksiyonlarının erken dönmesi açısından epidural kateterizasyon uygulanmalıdır. Alt ekstremitelerde derin ven trombozunu önlemek amacı ile varis çorapları ya da pnömotik kompresler gereklidir. Anestezi indüksiyonu sırasında sefazolin 1 gr ve metronidazol 500 mg uygulanarak antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır. Lloyd Davis pozisyonda gluteuslarının altına anüsü öne doğru çıkartmak için ince jelpad konulmalı, dizler minimal fleksiyonda ve abduksiyonda olmalıdır. Pozisyonun doğruluğu karşı taraf omuzdan geçen çizginin ayak bileği, diz hizasından dümdüz olarak geçmesi şeklinde kontrol edilebilir. Bu şekilde peroneal sinire basıya bağlı yaralanmalar engellenmektedir. Hastanın geçirilmiş pelvik ameliyatı varsa, iki taraflı üreteral stent uygulanması gereklidir. İdrar sondası takılarak bir bacağına sabitlenmeli ve idrar torbasının anestezinin görebileceği bir noktaya yapıştırılmalıdır. Anestezi ekibi tarafından nazogastrik tüp yerleştirilmelidir. Sağ elini kullanan cerrahlar pelvisde çalışmada kolaylık sağlaması nedeni ile hastanın solunda yer almaktadır. İnsizyon olarak göbek üstü kısmi ve göbek altında ise symphisis pubise kadar uzanan insizyon tercih edilmelidir. Böylelikle stoma oluşturulması ve splenik fleksuranın düşülmesi kolaylaşacaktır. Karın içine girildikten sonra karın içi tam olarak eksplore edilmelidir. Karaciğer ve peritoneal yüz metastaz açısından değerlendirilmelidir. Tüm kolon senkron lezyon açısından palpe edilmelidir. Hasta hafif trandelenburg pozisyonuna alınmalıdır. Sigmoid kolon lateralden Toldt fasyası açılarak serbestlenir. Sol üreter görülmeye çalışılmalıdır. Genellikle common iliak arter bifurkasyosunda görülür. Splenik fleksura düşülerek sol kolon tamamen serbestleştirilir. Splenik fleksura diseksiyonunda splenik yaralanmalara karşı dikkatli olunmalıdır. Sakral promontoryum hizasından medial diseksiyona geçilerek sağ üreter görülmelidir. Sol kolon sigmoid kolon bileşkesinden lineear stapler ya da iki adet barsak klempinin arasından kesilir. İnferior mezenterik arter tespit edilerek abdominal aorttan çıkışından 2 cm sonrasında çift bağlanıp, kesilmelidir. İnferior mezenterik ven tespit edilip bağlanır, kesilir. Gerek mezo diseksiyonunda gerekse de vasküler yapıların diseksiyonunda elektokoter yanı sıra Ligasure ya da Harmonic Scalpel gibi ileri teknolojiler kullanılabilir. Rektum anteriore doğru çekilirken, sakral promontoryumdan distale doğru avasküler plana girilerek keskin diseksiyon yapılır. Presakral fasyanın (Waldeyer

3 Abdominoperineal Rezeksiyon 513 fasyası) diseksiyonu distalde koksiks ucuna kadar yapılmalıdır. Derin pelvik diseksiyon esnasında St. Mark s abdominal ekartör diseksiyon sahasının görülmesini kolaylaştırır. Arka plan diseksiyonunun tamamlanmasından sonra anterior ve lateral planlarda diseksiyona başlanır. Anteriorde diseksiyona başlama noktası cul-desac lokalizayonudur. Rektum ile anteriordeki yapılar (kadınlarda uterus/vajina, erkeklerde seminal veziküller) arasından Denonvillier fasyası diseke edilir. Lateral ligamentler her iki taraftan serbestleştirilir. Erkeklerde seminal vezikül, kadınlarda cardinal ligamentin lateralinde bulunan hipogastrik pleksus görülerek korunmalıdır. Bu şekilde postoperatif potans ve üriner problemler gibi komplikasyonlar engellenecektir. Anteriorde mezorektum ince olduğundan planlar daha az bellidir. Anterior diseksiyon sırasında cerrah rektuma posterior traksiyon uygularken St. Mark s ekartör ile vajinal duvar ya da seminal vezikülller anteriorden yukarı doğru çekilmelidir. Diseksiyon Denonvillier fasyasına kadar devam etmelidir. Denonvillier fasyası iki tabakadan oluşan ince bir membrandır. Kanser cerrahisinde özellikle bu iki tabakanında alınması nüksler açısından önemlidir. Bu esnada seminal veziküller ve prostat üst kısmı görülmelidir. Diseksiyon aşağıda levator ani kaslarına kadar olmalıdır. Bu da koter ile kasların kontrakte olması ile konfirme edilebilir. Bu aşamadan sonra perineal diseksiyon aşamasına geçilebilir. Perineal Diseksiyon Anüs 0 numara ipek dikiş ile purse string atılarak tam olarak kapatılır. Yüzeyel eksternal sfinkterin 2 cm dışından elips şeklinde işaretleme yapılır. Bistüri ile dermisden iskiorektal yağ dokusuna kadar geçilir. Anteriorde perineal cisimciğe, posteriorde koksikse, laterallerde ise iskial tüberositazlara kadar aynı düzlemde silindirik diseksiyon yapılır. Koksiksin anteriorunda anokoksigeal ligament palpe edilir. Bu aşamada abdomendeki cerrah ile parmaklar karşılıklı palpe edilir. Uzun makas ile bu ligamentler serbestleştirilir. Sol el işaret ve orta parmak ile levator kasları yukarı doğru traksiyone edilirken rektum lateral duvarları elektrokoter yardımı ile serbestlenir. En son rektum anterioru diseke edilir. Rektum perineal açıklıktan dışarı alınır. Rektum posterior ve inferiore doğru traksiyondayken, army ekartörler yardımı ile kadınlarda vajen posterior duvarı, erkeklerde prostat anterior duvarı ekarte edilerek anterior diseksiyon tamamlanır. Rektum dairesel olarak dönülerek diseke edilir. Bu şekilde perineal diseksiyon abdominal diseksiyon ile birleştirilerek en blok rektum çıkarılmış olur. Pelvik taban hemostaz açısından dikkatli olarak yıkanıp, kontrol edilir. Peritoneal refleksiyon altına bir adet vakum dren konularak pelvis peritonize edilir. Perineal bölgede tabakalar karşılıklı gelecek şekilde iki tabaka tek tek 2/0 vikril ile suture edilir. Deri 3/0 vicril sutur ile vertikal matres atılarak dikilir. En az iki ya da üç tabaka şeklinde kapatılmalıdır. Bununda nedeni bölgenin daha önceden radyasyona maruz kalması, buna bağlı perineal yara yeri komplikasyonları (yara yeri ayrışması gibi) meydana gelme olasılığının çok yüksek olmasıdır. Tabakalar arasına bir adet vakum dren yerleştirilir. Postoperatif dönemde beş gün hasta oturtulmamalıdır. Sonrasında oturma yeri yumuşak olmalı ancak perine desteklenmediğinden simit gibi halkalara oturmaması söylenmelidir. Perine bakımı antiseptiklerle yapılmalı, idrar kateteri 3-5.gün çekilmelidir. Silindirik Abdominoperineal Rezeksiyon Lloyd Davis pozisyonunda standart APR gibi levator kaslarına kadar rektumun total mezorektal eksizyonu tamamlanır. Stoma oluşturulduktan sonra karın kapatılır. Hasta perineal diseksiyon yapılmak üzere prone pozisyona çevrilir. Sfinkter kompleksi ile birlikte lateralde pelvik yan duvardan orjin alan levatorların inferior yüzü içine alacak şekilde perineal diseksiyon

4 514 Abdominoperineal Rezeksiyon yapılır. Bu esnada koksiks diseksiyonun düzgün bir şekilde yapılabilmesi için piyese dahi edilir. Bu sayede geniş bir görüş alanı sağlanır. Anterior yerleşimli tümörlerde prostatın bir kısmı ya da vajen duvarı radial sınır negatif olması için çıkarılmalıdır. Pelvik taban primer olarak kapatılmak için gereğinden fazla geniş olursa greft ya da gluteus maksimus flap rekonstrüksiyonu uygulanabilir. Perineal bölgede tabakalar karşılıklı gelecek şekilde iki tabaka tek tek 2/0 vicryl ile suture edilir. Deri 3/0 vikril sutur ile vertikal matres atılarak dikilir. En az iki ya da üç tabaka şeklinde kapatılmalıdır. Bununda nedeni bölgenin daha önceden radyasyona maruz kalması, buna bağlı perineal yara yeri komplikasyonları (yara yeri ayrışması gibi) meydana gelme olasılığının çok yüksek olmasıdır. Tabakalar arasına bir adet vakum dren yerleştirilir. Postoperatif dönemde beş gün hasta oturtulmamalıdır. Sonrasında oturma yeri yumuşak olmalı ancak perine desteklenmediğinden simit gibi halkalara oturmaması söylenmelidir. Perine bakımı antiseptiklerle yapılmalı, idrar kateteri 3-5.gün çekilmelidir. Kolostomi Oluşturulması Sol alt kadranda rektus ortasından barsak çıkacak şekilde 2 cm lik dairesel deri çıkarılır. Derialtı yağ tabakası geçildikten sonra rektus ön yüzü artı şeklinde kesilerek kaslar aralanır. Arka fasia artı olarak kesilir. Yaklaşık iki parmağın geçebileceği açıklık yeterlidir. Ameliyat sonrası distansiyon nedeni ile kolostominin içe kaçması söz konusu olabilir. Bunu önlemek için kolonun iyi serbestlenmiş olması ve deri seviyesinden en az 5 cm dışarıda olmasına özen gösterilmelidir. Kolonun proksimali Babcock klemp ile dışarı alınır. İnsizyon kapatılmadan stoma matüre edilmemektedir. 10 Kolon deriye dört kadrandan 3/0 absorbable sutur ile tespit edildikten sonra araları doldurulur. Uygun stoma torbası ki genellikle şeffaf torba (kolostominin erken dönemde renginin ve çalışmasının gözlenmesi amacı ile) yerleştirilir. Üçüncü haftadan itibaren hastanın stomal ödemi gerileyip son halini alacağından irigasyonlar stomaterapist eşliğinde öğretilmelidir. Bu sayede hastaların stomaya adaptasyonu ve yaşam kaliteleri yüksek olmaktadır. Rezeksiyon Sınırları Rektal kanserin cerrahi tedavisinde optimal distal rezeksiyon sınırı (margin) halen tartışılan bir konudur. Rektal kanserin yayılımının lenfatikler boyunca yukarı yönde de olmasına karşın, peritoneal refleksiyonun altındaki tümörler, intra veya ekstramural lenfatikler ve vasküler yollarla distale doğru da yayılım göstermektedirler. Anal vergeden itibaren 5cmlik distal rektum tümörlerinde geleneksel olarak APR uygulanmaktadır. Distal cerrahi sınır 1cm den daha az olması durumunda bile lokal nüksün artmadığına dair retrospektif çalışmalar bulunmaktadır Kötü diferansiye ve metastatik olmadıkça genellikle distal intramural yayılım 2 cm ile sınırlı tutulmaktadır. 14 Randomize prospektif kontrollü çalışmalarda distal cerrahi sınırın 2 cm, cm ve 3 cm olması ile lokal nüks, sağkalım açısından belirgin bir fark gösterilememiştir. 11 Bu nedenle rektal karsinomlar için kabul edilen distal cerrahi sınır 1-2 cm, proksimal sınır ise 5 cm olarak tespit edilmiştir. 15 Buna rağmen frozen ile distal sınırın negatif olduğu konfirme edilmelidir. Son yıllarda yeterli dairesel ya da radial sınır elde etmenin önemi çeşitli çalışmalarda vurgulanmaktadır (Resim 1). Hatta, hastalığın lokal kontrolünde distal ve proksimal cerrahi sınırdan daha önemli bulunmaktadır. Dairesel sınırda tümör tutulumu lokal nüks ve sağkalım için bağımsız belirleyici faktör olarak bildirilmiştir. Pozitif radial sınır primer tümörün genişlemesi, lenf nodlarının tutulması ve de mezorektal tümör depozitlerinin varlığında ortaya çıkmaktadır. 16 Bir çalışmada negatif radial sınırda nüks oranı %24, pozitif sınırda %50 olarak bildirilmiştir.

5 Abdominoperineal Rezeksiyon 515 Resim 1. Rektum tümöründe radial cerrahi sınır görünümü. (A. Baykan arşivi) Doğal olarak pozitif radial sınırda kötü prognoz ve düşük sağkalım elde edilmiştir. 17,18 Holm ve ark. silindirik APR tekniği sayesinde radial sınır tutulumu ve perforasyon oranının belirgin olarak azaldığını bildirmiştir. 19 Dehmi ve ark. da lokal nüks oranını %10, overall sağkalımı %67 ve küratif vakalarda overall sağkalım oranını %76 olarak göstermiştir. 18 Silindirik APR nin iki belirgin avantajı vardır. Anal kanalın devamı olarak levator kasları ve mezorektum tam olarak çıkarıldığı için silindirik piyes ele edilir. Bu sayede radial cerrahi sınırın pozitif olma ihtimali en aza indirilir. İkinci önemli avantajı ise Lloyd Davis pozisyondaki perineal diseksiyon zorluğunun bu modifikasyonda yaşanmamsıdır. Prone pozisyonda doğru cerrahi sınırlardan hareket ederek tümör tam olarak çıkarılır ve diseksiyon sırasında perforasyon riski en aza indirilir. Son çalışmalar silindirik rezeksiyonun hastanın morbiditesini arttırmadan prognozuna katkısı olduğu yönündedir. 19,20 Karolinska Üniversitesinden bildirilen bir çalışmada silindirik rezeksiyon sonrası radial sınır pozitifliği standart tekniğe göre daha düşük (%14.8 e %40.6, sırasıyla), introperatif perforasyon (özellikle anteriorda) görülme olasılığı yine silindirik rezeksiyonda daha az olarak izlenmiştir (sırasıy- la, %22.8 e %3.7). 20 Lateral lenf nodu diseksiyonunun sağkalım ve lokal nüksleri azaltmadaki etkisinin değerlendirilmesi yönünde özellikle Japonya orjinli çalışmalara rastlanmaktadır. 18,19 Burada amaç common ve internal iliak arter boyunca lenf nodlarının diseke edilmesidir. Bu şekilde iddia edilen hastalığın lokal kontrolünün sağlanması ve sağkalımın artmasıdır. Ancak bunları destekleyen çalışma sayısı oldukça azdır. 21,22 Nagawa ve ark. tarafından yapılan prospektif randomize kontrollü çalışmada lateral lenf nodu diseksiyonunun lokal nüks ve sağkalım açısından yararlı bir katkısının olmadığı yönünde görüş bildirilmiştir. Aynı zamanda bu çalışmada postoperatif morbiditenin yüksek olduğu, hastaların %18 inde üriner disfonksiyonlar, %50 sinde ise seksüel disfonksiyonların ortaya çıktığı ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. 23 Prospektif çalışmalarda distal rektum kanserli vakalara %40 ile 60 oranında APR uygulandığı bildirilmektedir. 24 Radikal cerrahiye rağmen bu vakalarda %20 oranında pozitif cerrahi sınır saptanmaktadır. Rektal kanserler, preoperatif kemoradyoterapiye %10-15 oranında patolojik tam yanıt vermektedir. Bu da pozitif cerrahi sınırla karşılaşma ve APR uygulanma oranını azaltmaktadır. Preoperatif tedavi tümörde belirgin gerileme ya da küçülme sağladığı için, 1 cm in altındaki distal cerrahi sınır yeterli kabul edilebilmektedir ve bunlar sutur hattında nüksle sonuçlanmamaktadır. Daha iyi kemoterapi ve radyoterapi protokollerinin uygulanması ile APR oranlarının %10 lardan %5 lerin altına indirilebileceği çeşitli yayınlarda bildirilmektedir. 24 Sonuç olarak abdominoperineal rezeksiyon distal rektum kanserlerinde rektum tümörü sfinkterleri tutmuş ve yapılacak rezeksiyon hastayı inkontinen bırakacak ise tercih edilmesi gereken yöntem olarak kabul edilmektedir. Mevcut kalıcı stomanın stomaterapistler tarafından düzenli olarak bakılması ve hastanın stomayla

6 516 Abdominoperineal Rezeksiyon yaşamasının öğretilmesi, eğitilmesi sayesinde stoma ile ilgili komplikasyonlar ve şikayetler giderek azalmaktadır. Aynı zamanda stomadan barsak irrigasyonu sayesinde hastaların konforu arttırılmakta, günlük aktivitelerinin kısıtlanması azaltılmaktadır. Stomaterapi üniteleri sayesinde bu sorunlar aşılmaktadır. KAYNAKLAR Miles WE. A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic colon. Cancer 1908;2:1812 Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision, Arch Surg 1998;133: Merchant NB, Guillem JG, Paty PB, et al. T3N0 rectal cancer: results following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy. J Gastrointest Surg 1999;3: Leo E, Belli F, Andreola S, et al. Total rectal resection, mesorectum excision, and coloendoanal anastomosis: a therapeutic option for the treatment of low rectal cancer. Ann Surg Oncol 1996;3: Heald RJ, Husband EM, Ryal RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69: Meredith KL, Hoffe SE, Shibata D. The multidisciplinary management of rectal cancer. Surg Clin North Am 2009;89: Rothenberger DA, Wong WD. Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992;16: Williams NS, Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer. Br J Surg 1983;70: Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg 1997;21: Dalal KM, Bladay R. Cancer of the Rectum. In:Zinner MJ, Ashley SW (Eds.) Maingot s Abdominal Operations. 11th Ed , The McGraw-Hill Companies, New York, 2007 Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes B and C rectal carcinoma: A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg 1986;204: Vernava AM 3rd, Moran M, Rothenberger DA, et al. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1992;175: Moore HG, Riedel E, Minsky BD, et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combinedmodality therapy. Ann Surg Oncol 2003;10:80-85 Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg 1983;198: Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93: Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumfe- rential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26: Hall NR, Finan PJ, al-jaberi T, et al. Circumferential mar- gin involvement after mesorectal excision of rectal cancer with curative intent. Predictor of survival but not local recurrence? Dis Colon Rectum 1998;41: Dehni N, McFadden N, McNamara DA, et al. Oncolo- gic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003;46: Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdomi- noperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94: West NP, Finan PJ, Anderin C, et al. Evidence of the onco- logic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: Fujita S, Yamamoto S, Akasu T, et al. Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer. Br J Surg 2003;90: Shiozawa M, Akaike M, Yamada R, et al. Lateral lymph node dissection for lower rectal cancer. Hepatogastroenterology 2007;54: Nagawa H, Muto T, Sunouchi K, et al. Randomized, cont- rolled trial of lateral node dissection vs. nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum 2001;44: Mentes BB, Leventoglu S. Kolorektal kanserlerde radikal cerrahi. Hematoloji-Onkoloji Güncel Derleme Dergisi 2003;5: