Hematüri aşikar bir şekilde göz ile görülebilir nitelikte

Transkript

1 Hematüriye yaklaşım Dr. Harun Akar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Aydın Hematüri aşikar bir şekilde göz ile görülebilir nitelikte veya mikroskopik olabilir. Mikroskopik hematürinin önerilen tanımı, idrar analizi için uygun olarak toplanmış 3 örnekten ikisinde idrar sedimentinde bir büyük büyütme alanında 3 veya daha fazla eritrosit bulunmasıdır. Altta yatan aşikar nedeni (sistit, üreter taşı gibi) açıklanamamış hematüri ile sıklıkla karşılaşırız. Çoğu olguda, özellikle genç olanlarda hematüri geçicidir ve bir sonucu yoktur 1. Diğer yandan hematüri ile gelen yaşlı hastalarda (özellikle 50 yaşının üzerinde olanlarda) hematüri geçici bile olsa bir malignite riski vardır 2. Bununla beraber yaşlı hastalar arasında bile hematürinin ürolojik bir nedeni sıklıkla saptanamayabilir 3. Bu yazıda, erişkinlerdeki hematüriye yaklaşımı tartışmaya çalışacağız. Makroskopik hematüri Kırmızı veya kahverengi idrar varlığı nedeniyle makroskopik (gross) hematüriden şüphe edilir. Renk değişikliği herzaman kan kaybı derecesini yansıtmaz çünkü litrede 1 ml kadar kan göz ile görülebilir renk değişikliğine yol açabilir. Ek olarak, intermittan olarak kırmızı-kahverengi idrar üriner sisteme kanama dışındaki çeşitli klinik tablolarda görülebilir. Böylece, kırmızı renkli idrar çıkaran hastaların değerlendirilmesinde ilk aşama, idrar örneğinin çevrilerek (santrifüj) kırmızı rengin idrar sedimenti veya süpernatant kısımdanmı olduğunu görmektir. Menstrüasyon veya doğum sonrası dönemde kontaminasyon olasılığı olduğundan kanamanın kesildiği dönemde idrar analizi uygundur. Bu mümkün değilse, bir tampon yerleştirilebilir ve perine tamamen temizlendikten sonra idrar örneği alınır. Kırmızı renk sadece idrar sedimentinde görülür, süpernatant temiz ise hematüri sorumludur. Nadir görülen bir istisna makroskopik hematürili hastalarda kırmızı kan hücrelerinin (RBC) parçalanması ve çok seyreltik bir idrarın kırmızı bir süpernatan ile sonuçlanmasıdır. Diğer tarafdan süpernatan kırmızı ise, bir idrar şeridi kullanılarak hem için test edilmesi önerilir. Hem için negatif bir süpernatant nadir bir bulgudur ve porfiriyide içeren bazı durumlarda görülebilir. Mesane aneljeziği phenazopyridine ve duyarlı bireylerde pancar tüketilmesi diğer nedenler arasında sayılabilir. Hem için pozitif bir kırmızı süpernatant miyoglobinüri veya hemoglobinüriye bağlıdır. Mikroskopik hematüri Mikroskopik hematüri, başka nedenlerle idrar şeridi ile idrar incelendiğinde veya idrar tahlilinde kan (kırmızı kan hücresi veya hemoglobin) bulunduğunda tesadüfen meydana çıkarılabilir. Hematüri sıklıkla çevrilmiş idrar sedimentinde bir büyük büyütme alanında ikiden fazla RBC varlığı şeklinde tanımlanmasına rağmen, önemli hastalığın dışlanabileceği güvenli bir alt sınır yoktur. Hematüri için seçilen kesme noktası değerinin aşağıya çekilmesi yalancı pozitif test sonuçlarında (örneğin altta yatan herhangi bir hastalığın bulunmadığı) artışla sonuçlanır. Daha yüksek bir kesme noktası seçilirse olasılıkla test önemli patolojileri gözden kaçırabilir. İdrar sedimenti mikroskopik hematürinin saptanmasında altın standartdır (Tablo.1 ve 2). Hemoglobin için idrar şeritleri bir büyük büyütme alanında 1-2 eritrositi saptarlar ve bu nedenle idrar sedimenti muayenesi kadar duyarlıdırlar, fakat daha fazla yalancı pozitif test ile sonuçlanırlar. Örnek olarak ejakülasyondan sonra idrarda semen bulunur ve idrar şeritinde pozitif bir hem reaksiyonuna yol açabilir 4. Buna karşın, yalancı negatif sonuçlar olağan değildir; negatif bir idrar şeridi sonucu güvenilir şekilde anormal hematüriyi dışlar 5. RBC ler çok seyreltik idrarda parçalanabilmesine rağmen hemoglobin içerikleri hala idrar şeridi yöntemi ile saptanabilir.

2 ETİYOLOJİ Hematüri bazısı hayatı tehdit edici veya tedavi edilebilir olmak üzere altta yatan bir hastalığın semptomu olabilir (Tablo.3). Çoğu mesane ve prostatın inflamasyonu veya infeksiyonu, taş ve yaşlı olgularda malignite ve benign prostat hiperplazisi olmak üzere nedenler yaş ile değişkenlik gösterir. Başlangıç Değerlendirmesi: Genel bir prensip olarak glomerül dışı kanamanın kendisi pıhtı oluşumuna neden olarak üreter (ler)de tıkanmaya yol açacak kadar çok şiddetli olmadıkça tehlikeli değildir. Bununla beraber hematüri özellikle 50 yaşın üzerindeki olgularda altta yatan ciddi bir durumun bir belirtisi olabilir. Sıklıkla geçici olan hematüriyi tanımlayan bir tarama çalışmasında 50 yaş üzerindeki 23 hastanın 5 inde üriner yolu tutan kanser, 5 inde de hemen tedavi gerektiren altta yatan medikal hastalıklar saptanmış 2. Diğer bir çalışmada hematüri kliniğine sevk edilen ortalama yaşı 58 olan 1930 hastayı içeren bir seride %12 sinde mesane kanseri ve %0.7 sinde böbreğide içeren üst üriner sistemde tümör saptanmış 3. Diğer tarafdan geçici hematüri yaygındır ve genç olgularda neredeyse daima iyi huyludur, ve sıklıkla bir neden saptanamaz 1. Değerlendirmede şu 3 soruya açıklık getirmelidir. Öykü ve fizik muayenede özel bir tanıyı düşündürecek herhangi bir ipucu varmıdır? Hematüri glomerüler kökenlimi yoksa glomerül dışı kanamayımı göstermektedir? Hematüri geçicimi yoksa ısrarlı (perzistan) mıdır? Öyküden elde edilen ipuçları Öyküde sıklıkla spesifik bir tanıya yönlendiren ipuçları vardır. Birlikte piyüri ve dizüri bulunması genellikle üriner yol infeksiyonunun bir göstergesidir. Yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu infeksiyonu postinfeksiyöz glomerülonefrit veya IgA nefropatisini düşündürür. Ailede böbrek hastalığı öyküsü olanlarda herediter nefrit veya polikistik böbrek hastalığı düşünülebilir. Kasığa yansıyabilen tek taraflı böğür ağrısı taş veya kan pıhtısına bağlı üreter obstrüksiyonunu düşündürür. Israrlı veya tekrar eden (rekürren) böğür ağrısı, nadir görülen loin pain hematuria sendromuna bağlı olabilir. Yaşlı erkeklerde prostat obstrüksiyonunun semptomları idrar yapmada duraksama, kesik kesik idrar yapma (hesitancy) ve idrar yaparken damlama (dribbling) şeklinde kendini gösterir. İyi huylu prostat büyümesindeki (BPH) hücresel proliferasyon kolaylıkla yırtılabilen (fragile) artmış vaskülarite ve yeni damar oluşumu ile birliktedir. Yaş eşleştirilmiş kontrollere göre bu hastalarda hematüriye daha sık rastlanması konusu tartışmalıdır 6,7. Yaşlı erkeklerde daha olasılıkla prostat veya mesane kanseri gibi daha ciddi patolojilere rastlanabileceğinden genel olarak kabul edilen BPH varlığı klinisyen için hematürinin daha ileri incelenmesine Tablo 3. Mikroskopik hematürinin nedenleri (görülme sıklığına göre) Köken <50 yaş 50 yaş Glomerüler IgA Nefropati IgA Nefropati İnce bazal Membran Hastalığı Alport Sendromu Alport Sendromu Hafif fokal glomerülonefrit Hafif fokal glomerülonefrit Nonglomerüler Üst üriner sistem Nefrolitiyazis Nefrolitiyazis Piyelonefrit Renal hücreli karsinom Polikistik böbrek hastalığı Polikistik böbrek hastalığı Medüller sünger böbrek Piyelonefritis Hiperkalsiüri, hiperürikozüri Renal pelvis veya üreteral trans. Hüc. Ca Renal travma Papiller nekroz Papiller nekroz Renal infarktüs Üreteral striktür veya hidronefroz Üreteral striktür veya hidronefroz Orak hücre hastalığı Renal Tbc Renal infraktüs veya AVM Endemik yerlerde veya HIV (+)lerde renal tbc Alt üriner sistem Sistit, prostatit, üretrit Sistit, prostatit, üretrit Bening mesane, üreteral polip ve Tm Mesane Ca Mesane Ca Prostat Ca Prostat Ca Bening mesane, üreteral polip ve Tm Üretral ve meatal striktürler Şistozoma Hematobium Belirsiz Egzersize bağlı hematüri Egzersize bağlı hematüri Açıklanamamış mikroskopik hematüri Aşırı antikoagülasyon (warfarin) Aşırı antikoagülasyon (warfarin)

3 engel olmamalıdır. Başka diğer bir nedenin saptanamadığı makroskopik hematürisi olanlarda finasterid genellikle hematüriyi baskılamış 8,9. Yakın zamanda şiddetli egzersiz veya travma sorgulanmalıdır. Kanama bozukluğu veya kontrolsüz antikoagülan tedaviye bağlı birçok yerden kanama öyküsü sorgulanmalıdır. Buna zıt olarak, hematürinin sadece kronik warfarin tedavisi ile açıklanabileceği düşünülmemelidir. İleriye dönük olarak 243 olgunun izlendiği bir çalışmada hematüri insidansı warfarin almayan kontrol grubunda benzer bulunmuş 10. Daha ileri olarak hematüri gelişenlerin değerlendirilmesi olguların %81 inde genitoüriner bir nedeni ortaya koymuş, infeksiyon en yaygın nedenmiş, papiller nekroz, renal kistler, mesane maligniteleri de aynı zamanda saptanmış. Daha küçük bir çalışma da 2 si mesane kanseri olmak üzere 30 hastanın 9 unda önemli üriner sistem hastalığı saptanmış 11. Bu gözlemler göstermektedirki, antikoagüle edilmiş bir hastada hematüri, koagülasyon testlerinde belirgin anormallikle birlikte mültipl alanlardan kanama olduğuna dair kanıt olmadıkça genel olarak diğer hastalardaki gibi değerlendirilmelidir. Kadınlarda menstrüasyon sırasında veya hemen sonrasında en belirgin olan siklik hematüri üriner sistem endometriyozisini düşündürür 12. Menstrüal kan ile bulaş daima olasılıklar arasındadır ve menstrüasyon kesildiğinde idrar tetkiki tekrar edilerek ekarte edilmelidir. İnterstisyel nefrite yol açabilecek ilaç kullanımı renal fonksiyon bozukluğunu da içeren diğer bulgular ile birlikte olabilir. Uygun klinik durumda şüphe edilen olgular, papiller nekroz ve hematüriye yol açabilecek orak hücre taşıyıcılığı ve hastalığı açısından incelenmelidir. Glomerüler ve glomerül dışı kanama Kanamanın kökeni olarak glomerülün saptanması prognostik olarak ve daha sonraki değerlendirmeyi optimal hale getirmek için önemlidir. Özellikle, glomerüler hematüri olduğuna dair kesin kanıtlar bulunan olgularda potansiyel olarak ciddi üroloji hastalıkların araştırılması gerek olmayabilir 13. Eritrosit silendirleri (glomerüler hastalık için patognomonikdir), makroskopik kanama olmadığında >500 mg/gün protein ekskresyonu, eritrositlerin büyük çoğunluğunun dismorfik görünümde olması, kahveregi, kola-rengi idrar çıkarılması glomerüler kanamanın bulgularıdır. Bu bulgular eğer varsa yardımcıdır, fakat bu bulguların yokluğu glomerüler hastalığı ekarte ettirmez. Ek bir anormallik kan pıhtılarıdır. Belkide glomerül ve renal tübülllerdeki ürokinaz ve doku-tipi plazminojen aktivatörlerinin varlığı nedeniyle glomerüler hastalıkta neredeyse asla pıhtı görülmez. Üç tüp testi Rutin idrar analizine ek olarak, seçilmiş olgularda üç tüp testi aynı zamanda kanamanın kaynağını bulmaya yardımcı olabilir. Bu test kabaca eşit hacimdeki 3 farklı idrar örneğinin toplanmasını ve karşılaştırmalı değerlendirilmesini içerir: İlk birkaç ml, orta-akım örneği, ve son birkaç ml. Eğer hematüri esas olarak ilk örnekte ise olasılıkla bir üretral lezyon, son örnekte ise mesane trigonuna yakın bir lezyon düşünülür. Böbrek, üreter ve mesanedeki yaygın lezyonlar, her 3 örnekte de eşit derecede hematüri ile sonlanır. Böbrek biyopsisi Glomerüler hastalıklar hematüri ile birlikte olabilmesine rağmen, çoğu hastada aynı zamanda proteinüri, eritrosit silendirleri ve renal yetmezlik gibi diğer bulgularda bulunmaktadır. Israrlı hematüri, glomerüler hastalığın esas olarak tek bulgusu olduğunda üç hastalıktan biri olma olasılığı yüksektir : Sıklıkla makroskopik hematürinin olduğu IgA nefropatisinde böbrek hastalığına ait aile öyküsü yoktur. Diğer bir neden, böbrek yetmezliği aile öyküsü eşlik ettiği makroskopik hematürinin olabileceği Alport sendromudur (herediter nefrit). Benign familyal hematüri veya ince bazal membran hastalığında ise, makroskopik hematüri nadirdir ve aile öyküsü böbrek yetmezliği için değil fakat mikroskopik hematüri için pozitif olabilir. İzole hematürisi olan ve daha ileri inceleme için sevk edilmiş radyolojik ve sistoskopik değerlendirmesi negatif olan erişkinlerin yarısından fazlasında bu 3 hastalıktan biri saptanmış 14. Postinfeksiyöz glomerülonefrit ve egzersiz aynı zamanda izole glomerüler kanamaya yol açabilir, bununla birlikte bu durumlarda hematüri tipik olarak geçicidir ve yukarıdaki durumlar gibi perzistan değildir. Bu durumların hiçbirinde spesifik tedavi olmadığından, izole glomerüler hematüri için biyopsi genellikle yapılmaz Bu durumlarda renal biyopsinin yararının olmadığı aşağıdaki çalışmalarda bildirilmiştir. İzole hematürisi olan 111 hastanın sunulduğu çalışmada 75 hastada böbrek biyopsisi yapılmış; 85 hastanın 43 aylık izleminde 3 hastada proteinüri gelişmiş (2 si IgA nefropatili, bir hasta biyopsisiz), bir hastanın proteinürisi ve renal yetmezliği varmış (membranoproliferatif glomerülonefrit), 11 hasta hipertansifmiş (3 ü ince bazal membran hastalıklı, 2 si IgA nefropatili, 2 si normal sonuçlu, 1 hasta fokal segmental glomerülosklerozlu, 3 hasta biyopsisiz). Bu hastaların tedavisi nadiren biyopsi sonuçları tarafından etkilenmiş 17. Sadece izole hematürisi olan 89 hastalık bir çalışmada böbrek biyopsisi olguların %40 ında ince bazal membran hastalığını, %20 olguda IgA nefropatisini, geri kalanlarda minör veya non-spesifik değişikliklerin olduğunu ortaya koymuş. Bu durumların hiçbirisi spesifik tedavi gerektirmemekteymiş 16. Bununla birlikte eğer plazma kreatininde yükselme, protein ekskresyonunda artış veya değerler normal sınırlarda olmasına rağmen kan basıncında başka türlü açıklanamayan bir artış ile kendini gösteren ilerleyici hastalığın kanıtları varsa biyopsi düşünülmelidir. Geçici veya perzistan hematüri Diğer belirti ve bulguların yokluğunda düşük-seviyeli hematürinin hiçbir nedeni hemen tanı konulmasını gerektirmez. Bu nedenle hematürinin geçici veya perzistan olduğunu saptamak için anormal idrar analizi birkaç gün içinde tekrarlanmalıdır. Geçici mikroskopik hematüri erişkinlerde çok yaygın bir problemdir 1,2. Yıllık idrar analizlerinin izlendiği yaşları arasında 1000 genç erkekde yapılan bir çalışmada; %39 olguda en az 1 kez, %16 sında 2 veya daha fazla hematüri saptanmış 1. Hematüri aynı zamanda postmenapozal kadınlarda %13 lere ulaşan düzeylerde saptanmış 18. Çoğu olguda net bir etyolojik neden saptanamayabilir. Ateş, infeksiyon, travma ve egzersiz geçici hematürinin potansiyel nedenleridir. Geçici hematürili yaşlı olgularda malignite riski Önemli bir istisna geçici hematürinin kayda değer bir malignite riski taşımasıdır (glomerüler kanamanın hiçbir kanıtı olmadığı varsayılan). Bir çalışmada incelenen 3 idrar analizinin en az birinde bir büyük büyütme alanında 5 den fazla RBC içeren 1034 hastanın verileri sunulmuş. Tüm hastalar ultrasonografi (USG), intravenöz piyelografi (IVP), idrar sitolojisi ve sistoskopi ile incelenmiş, malignite insidansı (mesane, böbrek,

4 prostat) %2.4 olarak saptanmış. IVP ve sitoloji tüm tümörleri güvenilir olarak saptayamamış. Mesane ve prostat kanserlerine güvenilir olarak tanı koymak için sistoskopi gerekirken, USG renal tümörlerde oldukça doğru saptanmış 19. Tümörler erkeklerde daha yaygınmış ve biri hariç diğerleri 50 yaş üstü hastalarmış. Diğer %20 hasta da böbrek taşı, glomerüler hastalık veya intrinsik renal hastalık saptanırken, kalan %78 hastada ya herhangi bir neden saptanamamış veya BPH gibi minör lezyon saptanmış 19. Sağlıklı ve yaş üzerindeki hastalara odaklanan tarama çalışmalarında risk artışı saptanmış: Hemoglobin (Heme) için idrar seridi ile saptanan intermittant asemptomatik hematürili %8-9 hastanın üriner sistem malignitesi varmış 20. Öyküden aşikar bir neden saptanamayan ve eritrosit silendirleri gibi glomerüler hastalığa ait aşikar bir bulgusu olmayan perzistan hematürili olgularda, altta yatan malignitelere artan bir ilgi vardır. Bir çalışmada malignite insidansı (çoğunlukla mesaneden kaynaklanan) mikroskopik hematürili olgularda %5 ile makroskopik hematürili olgularda %20 arasında değişmektedir 13. Diğer bir çalışmada, 1000 hastada tüm malignite insidansı %8 olarak saptanmış; bu oran açık bir şekilde yaşa bağımlı bulunmuş, 50 yaşın üzerinde oran artmakta imiş 21. Radyolojik testler Açıklanamayan hematürisi olan bir hastada glomerüler hematüri ekarte edildiğinde tanıda kullanılacak testler böbrek, toplayıcı sistem, üreterler ve mesanedeki lezyonları araştıracak içerikte olmalıdır. Tanısal getiri yaş ile artar, makroskopik hematüride (%5-23) mikroskopik hematüriye (%14 lere kadar) göre daha fazladır 22. İzole hematüri için optimal radyolojik değerlendirme belirsizdir çünkü hastaların çoğunda bulgu yoktur veya minimal bulgu vardır. Bununla birlikte, eğer doğru tanı için spesifik bir ipucu (böbrek taşları veya eritrosit silendirleri gibi) yoksa çoğu hekim renal taş, renal kitle ve polikistik böbreği aramak için bilgisayarlı tomografi taraması veya renal ultrasonografi (USG) istemektedir 19. Başlangıçtaki görüntüleme çalışması tercihi yaş ile değişkenlik göstermektedir. Yaşlı hastalarda küçük renal kitleleri göstermede duyarlı olan ultrasonografi ve helikal bilgisayarlı tomografi istenmelidir. İntravenöz piyelografi (İVP), genç hastalarda ilk seçenek olarak mantıklı görünmektedir, çünkü ultrasonografi ile görünemeyebilen medüler sünger böbrek gibi lezyonları saptayabilir. Kontrast madde alerjisi gibi IVP ye kontrendikasyonu olanlarda ultrasonografi ve kontrastsız bilgisayarlı tomografi taraması alternatif görüntüleme yöntemleridir. Bazı çalışmalar USG nin tanısal getirisinin daha düşük olduğunu ileri sürerken, diğerleri daha doğru sonuçları olduğunu ileri sürmektedirler 23. İVP si normal olan genç olgularda USG gerek yoktur çünkü anlamlı getirisi çok düşüktür 24. İdrar sitolojisi Artmış üroepitelyal kanser riski altındaki hastalarda bir idrar örneği sitoloji için yollanmalıdır. İdrar sitolojisinin duyarlılığı insitu mesane karsinomunda en yüksektir (yaklaşık %90). Üst üriner sistem transizyonel hücreli karsinomalarındaki duyarlılığı sınırlıdır, yalancı negatiflik oranı %65 civarındadır 25. Malignite riski altındaki hastalarda yapılan sistoskopi sırasında idrar sitolojisi için sıklıkla örnek alınır. Genitoüriner kanserler için düşük riskli hastalarda (spesifik risk faktörleri olmayan 40 yaşının altındaki hastalarda) bazı araştırıcılar idrar sitolojisi ve sistoskopi yapılmasını önermektedirler 26. Eğer sitolojide malign ve/veya atipik, şüpheli hücreler saptanırsa sistoskopi de yapılır. Sistoskopi endikasyonları Genelde sistoskopi, mesane kanseri riski altındaki hastalarda önerilmektedir; 50 yaş üzerindeki erkekler, uzun süre aşırı fenasetin kullananlar, aşırı sigara içenler, belirli boyalara maruziyeti, uzun süre siklofosfamid kullanımı gibi spesifik risk faktörleri olan olgular. Aneljezik bağımlılarında aynı zamanda böbrek karsinomu riski artmıştır. Sistoskopi aynı zamanda açıklanamayan perzistan veya intermittant makroskopik hematüride endikedir. Eğer kanama mesane veya bir veya her 2 üreterden kaynaklanıyorsa sistoskopi ile saptamak olası olabilir 27. Tek taraflı kanama, arteriyovenöz fistüle, malformasyona veya venöz varislere bağlı olabilir 28. Açıklanamamış hematüri Öykü, idrar analizi, radyolojik testler ve sistoskopi ile tanı konamamış ise, perzistan izole hematürinin en olasılıklı nedenleri özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda hafif glomerülopati veya taş hastalığına predispozisyon yaratan bir koşuldur. Glomerüler hastalık İdyopatik hematürili hastaların yaklaşık %50 sinde glomerüler bir hastalık vardır (izole hematürinin diğer nedenlerine göre olasılıkla daha perzistandır). Bir çalışma da 4 yıldır ısrarlı hematürisi olan hastaların %86 sında IgA nefropatisi veya ince bazal membran hastalığı saptanmış 29. Hiperkalsiüri ve hiperürikozüri Rekürren hematürili çocukların %5-20 sinde hiperürikozüri saptanırken; görünüşte idyopatik hematürili (proteinüri veya infeksiyon yok, radyolojik değerlendirmesi negatif olan) çocukların %30-35 kadarının hiperkalsiürisi saptanmış 30. Hiperkalsiüri ve hiperürikozüri %40-75 kadar yüksek oranlarda taşa ait pozitif aile öyküsü ile birlikte gözlemlenmiş. Bu çocuklarda ileride böbrek taşı gelişme riski yüksektir. Bir tiyazid diüretik ile kalsiyum ekskresyonunun azaltılması hiperkalsiürili lerde hematürinin tipik olarak rezolüsyonuna yol açacaktır 31, pürinden kısıtlı bir diyet ve allopürinol verilmesi hiperürikozürisi olanlarda ürikozüriyi ve hematüriyi düzeltir. Benzer bulgular erişkinlerde de gözlenmiştir. Bazı hastalarda hiperkalsiüri ve hiperürikozüri (24-saatlik idrar da saptanan) saptanırken, diğerlerinde bu biyokimyasal anormallikler saptanmaksızın taş hastalığını düşündüren öykü saptanmış 29. Hiperkalsiüride bir tiyazid diüretik ile hiperürikozüride allopürinol ile tedavi genellikle hematürinin kaybolmasına yol açmış 32. Nadir durumlar Hematürinin nadir nedenleri; herediter hemorajik telejiektaziler, radyasyon sistiti, şistozomiyazis (endemik olan yerlerde nadir değildir), nutcracker sendromu, arteriyövenöz malformasyon ve fistüller ve loin pain sendromu olarak sayılabilir. Arteriyövenöz fistüller ve malformasyonlar (AVM) Üriner sistemin AVM ları veya fistülleri doğumsal veya kazanılmış olabilir. Esas belirti makroskopik hematüridir, fakat yüksek output lu kalp yetmezliği ve hipertansiyon da aynı zamanda görülebilir. Hipertansiyon olasılıkla AVM nin distalindeki iskemiden kaynaklanan renin anjiyotensin sistemi aktivasyonundan kaynaklanmaktadır. Pelvise veya kalikse basıya bağlı IVP de düzensiz dolma defekti varsa tanıdan şüphe edilebilir. AVM nin varlığı arteriyografi (neredeyse hemen inferior

5 vena kavanın vizualizasyonunu gösterir) veya BT taraması ile sağlamlaştırılabilir. Pek çok tedavi seçeneği vardır. Girişimsel radyolog tarafından arteriyografi sırasında lezyonun embolizasyonu sıklıkla mümkün olabilir, en güvenilir olanı mutlak etanol olabilir, damar duvarında proteinleri denature ederek pıhtının damarı tıkamasına yol açmaktadır. Embolizasyon etkisiz veya hematüri tekrar ederse, cerrahi veya nefroskopi yapılabilir 33. Loin pain-hematüri sendromu Glomerüler kökeni düşündüren dismorfik görünüşlü eritrositleri ile hematüri, şiddetli ve sert böğür veya bel ağrısı ile karakterize tam olarak tanımlanmamış bir sendromdur 34. Bazıları bu hastalarda renal vaskülatürü etkileyen bir bozukluk olduğunu ileri sürmüşlerse de bu tutarlı bulunmamıştır. Bir makalede önemli psikolojik bileşeni olduğu ileri sürülmüştür 35. Loin pain-hematüri sendromu (LPHS) klinik tanılı 15 hasta nefrolitiyazise bağlı hematürisi olan 10 hasta ile karşılaştırılmış. LPHS lular daha çok medikal olarak açıklanamayan somatik belirtiler, ağrının başlangıcından önce istenmeyen psikolojik bir olay ve daha çok aneljezik alım öyküsü ortaya koymuşlar. Bu çalışma da kasık ağrısında psikolojik faktörlerin primer olarak önemli olduğu ve hematüri kökeninin belirsiz olduğu sonucuna varmışlar. Bazı LPHS lu hastalarda hematürinin olası açıklaması ince bazal membran hastalığıdır. Bir çalışmada olası LPHS değerlendirilmesi için biyopsi yapılan 15 hastanın 7 sinde ince bazal membran hastalığı bulunmuştur 36. Renal tübüllere kanama ve obstrüksiyon böğür ağrısından sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. Bu 7 hastanın 4 ünde anjiyotensin konverting enzim inhibitörüne olasılıkla intraglomerüler basıncı düşürerek olumlu yanıt alınmıştır. Bu yaklaşımın diğer hastalarda faydalı olup olmadığı bilinmemektedir. Halahazırda LPHS nun optimal tedavisi tam olarak belirlenmiş değildir. Esas amaç sıkıkla ağrının giderilmesi olmaktadır. Non-steroid antiinflamatuar ilaçlardan sinir bloğuna cerrahiye kadar değişik tedavi yöntemleri denenmiştir. Çok sert, halsiz bırakıcı ağrılar opiat bağımlılığına yol açabilir. Bazı araştıcılar tanımlayıcı ve etkin tedavi için renal ototransplantasyonu önerirken 37, diğerleri bu prosedürün sadece geçici bir ferahlamaya yol açtığını ileri sürmekteler 38. İzlem Açıklanmamış hematürisi olan bir hasta da en ciddi hastalık, üriner sistemde tanı konmamış malignite varlığıdır. Negatif radyolojik muayenelerin kombinasyonu (IVP, USG ve/veya BT taraması veya kombinasyon), negatif sitoloji ve negatif sistoskopi genellikle üriner sistem malignitesini ekarte etmek için yeterlidir 19. Sonuç olarak, başlangıç ve sonra periyodik idrar sitolojisi ve idrar analizi (6, 12, 24 ve 36. aylarda) malignite riski yüksek hastalarda yapılmalıdır 26. Perzistan hematürili yüksek riskli hastalarda birinci ylda USG ve sistoskopinin tekrar edilmesi önerilmektedir. Bununla beraber perzistan idyopatik mikroskopik hematürili düşük riskli hastalar, genellikle periyodik idrar analizi ve idrar sitolojisi ile izlenirler. Hematüri için tarama Üriner sistem hastalığını düşündüren herhangi bir semptomu olmayan hastalarda hematüri taraması önerilmemektedir. Tarama için en akılcı tartışma yaşlı erişkinlerde böbrek, toplayıcı sistem ve mesane kanserlerinin erken saptanması ve tedavisi için tarama olmalıdır. Bununla beraber hematüriye neden olan bu ve diğer nedenler tarama için temel kriterleri sağlamamaktadırlar 39 : Saptanmamış, asemptomatik, erken hastalığın prevalansı bağıl olarak düşüktür; ve hematürinin lokalize hastalık için duyarlı bir test olduğuna veya lokalize hastalığın erken tedavisinin (renal kanser durumunda) iyi bir prognozla sonuçlandığına dair kanıt azdır. Kaynaklar 1. Froom, P, Ribak, J, Benbassat, J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J 1984; 288: Messing, EM, Young, TB, Hunt, VB, et al. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: Findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987; 137: Khadra, MH, Pickard, RS, Charlton, M, et al. A prospective analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: Mazouz, B, Almagor, M. False-positive microhematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem 2003; 36: Schroder, FH. Microscopic hematuria. Requires investigation. BMJ 1994; 309: Mohr, DN, Offord, KP, Melton, LJ 3rd. Isolated asymptomatic microhematuria: a cross-sectional analysis of test-positive and testnegative patients. J Gen Intern Med 1987; 2: Ezz el Din, K, Koch, WF, de Wildt, MJ, et al. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996; 30: Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol 2000; 163: Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on hematuria associated with benign prostatic hyperplasia: long-term follow-up. Urology 1998; 51: Culclasure, TF, Bray, VJ, Hasbargen, JA. The significance of hematuria in the anticoagulated patient. Arch Intern Med 1994; 154: Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J Urol 1995; 153: Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case A 34-year-old woman with endometriosis and bilateral hydronephrosis. N Engl J Med 1992; 327: Schramek, P, Schuster, FX, Georgopoulos, M, et al. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet 1989; 2: Topham, PS, Harper, SJ, Furness, PN, et al. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic microscopic haematuria. Q J Med 1994; 87: Van Paassen, P, Van Breda Vriesman, PJ, Van Rie, H, et al. Signs and symptoms of thin basement membrane phropathy: A prospective regional study on primary glomerular disease The Limburg Renal Registry. Kidney Int 2004; 66: Hall, CL, Bradley, R, Kerr, A, et al. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol 2004; 62: McGregor, DO, Lynn, KL, Bailey, RR, et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49: Mohr, DN, Offord, KP, Owen, RA, Melton, J, III. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986; 256: Murakami, S, Igarashi, T, Hara, S, Shimazaki, J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: A prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990; 144: Britton, JP, Dowell, AC, Whelan, P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: Results of a community study. BMJ 1989; 299: Mariani, AJ, Mariani, MC, Macchioni, C, et al. The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including risk-benefit and costeffective analysis. J Urol 1989; 141: Sutton, JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263: Spencer, J, Lindsell, D, Mastorakou, I. Ultrasonography compared with intravenous urography in the investigation of adults with haematuria. BMJ 1990; 301: Mokulis, JA, Arndt, WF, Downey, JR, et al. Should renal ultrasound be performed in the patient with microhematuria and a normal excretory urogram. J Urol 1995; 154: Sarnacki, CT, McCormack, LJ, Kiser, WS, et al. Urinary cytology and the clinical diagnosis of urinary tract malignancy: a clinicopathologic study of 1,400 patients. J Urol 1971; 106: 761.

6 26. Grossfeld, GD, Wolf, JS Jr, Litwin, MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: Summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001; 63: Piper, JM, Tonascia, J, Matanoski, GM. Heavy phenacetin use and bladder cancer in women aged 20 to 49 years. N Engl J Med 1985; 313: Nieuwhof, C, Doorenbos, C, Grave, W, et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int 1996; 49: Stapleton, FB. Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children. The Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int 1990; 37: Stapleton, FB, Roy S, 3rd, Noe, HN, Jerkins, G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med 1984; 310: Andres, A, Praga, M, Bello, I, et al. Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kidney Int 1989; 36: Kavoussi, L, Clayman, RV, Basler, J. Flexible, actively deflectable fiberoptic ureteronephroscopy. J Urol 1989; 142: Weisberg, LS, Bloom, PB, Simmons, RL, Vinr, ED. Loin pain hematuria syndrome. Am J Nephrol 1993; 13: Lucas, PA, Leaker, BR, Murphy, M, Neild, GH. Loin pain and haematuria syndrome: A somatoform disorder. QJM 1995; 88: Hebert, LA, Betts, JA, Sedmak, DD, et al. Loin pain-hematuria syndrome associated with thin glomerular basement membrane disease and hemorrhage into renal tubules. Kidney Int 1996; 49: Spitz, A, Huffman, JL, Mendez, R. Autotransplantation as an effective therapy for the loin pain-hematuria syndrome: Case reports and a review of the literature. J Urol 1997; 157: Harney, J, Rodgers, E, Campbell, E, Hickey, DP. Loin pain-hematuria syndrome: How effective is renal autotransplantation in its treatment? Urology 1994; 44: Woolhandler, S, Pels, RJ, Bor, DH, et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria and proteinuria. JAMA 1989; 262: 1214.