Hasar Kontrol Cerrahisi. Doç. Dr. Mehmet Özdoğan Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 Hasar Kontrol Cerrahisi Doç. Dr. Mehmet Özdoğan Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Hasar tedavi cerrahisi Hasta için en iyisi bütün definitif tedavilerin indeks ameliyatta tamamlanmasıdır!.. Tekrar ameliyat gereksinimi cerrahi başarısızlıktır!.. Uzun süren ameliyat, fizyolojik rezervin tükenmesi Metabolik yetmezlik ÖLÜM Stone ve ark. Ann Surg, 1983

3 Hasar kontrol cerrahisi Kanlı kısır döngü Rotondo ve ark., J Trauma, 1993 Moore, Am J Surg, 1996 Schreiber, Crit Care Clin, 2004

4 Pirensipler 1. Kanama ve kontaminasyon kontrolü için gerekli en az cerrahi 2. YBÜ de resüsitasyon 3. Fizyoloji düzelince reoperasyon

5 Hasar kontrol cerrahisi Aşamalı tedavi Acil servis OP 1 YBÜ OP 2 YBÜ Kanama kontrolü Kontaminasyon kontrolü Geçici kapatma Hipotermi tedavisi Koagülopati tedavisi Hemodinamik kontrol Solunum desteği Görüntüleme Unpacking Definitif onarım?

6 Hasar kontrol cerrahisi Hazırlık Sahada ve acil serviste vakit kaybedilmemeli Karar mekanizması hastane öncesinde ve acil serviste başlamalı Acil serviste uzamış resüsitasyon çabaları zarar verir Kanama kontrolü ve resüsitasyon bir bütün

7 En önemli koagülasyon faktörü cerrahın kendisidir!.. Death in the operating room: an analysis of a multicenter experience Hoyt et al. J Trauma künt ve penetran travma hastası Mortalite için en önemli faktör acil servis ile ameliyathane arasında geçen süre

8 Proinflamatuar sitokinler Adezyon molekülleri Periton savunma mekanizmalarında bozulma İskemi / reperfüzyon hasarı Hiperkloremik asidoz Koagülopati SIRS, ARDS, MOY Pulmoner ödem Kalp yetmezliği İntestinal ödem Acil serviste >3 litre kristalloid 2 0 abdominal kompartman sendromu

9 Torasik Penetran, SKB<90 mmhg Tamponad Resüsitatif torakotomi Abdominal pelvik Penetran, SKB<90 mmhg Kime? Künt, SKB<90 mmhg, DPL yada US (+) Açık pelvik kırık Ekstremite Femoral üçgene ateşli SY, kırık ve eşlik eden vasküler yaralanma Genel Çoklu travma (örn: abdominal + kranial)

10 İntroperatif endikasyonlar Metabolik yetmezlik Ciddi hipotermi Koagülopati (medikal kanama) Asidoz

11 Travma hastalarının %57-66 ı hipotermik Şok Islak, kanlı kıyafetler Anestezi - paralizi Çıplak hasta Cerrahi Transfüzyon (4 0 C) Oda ısısında sıvı verilmesi DO 2 ve VO 2 azalır ısı üretimi azalır Buharlaşma Titreme ve vazokonstrüksiyon engellenir Konveksiyon ve radyasyon Peritoneal ve plevral yüzeylerden buharlaşma 50.3 kj/l ısı kaybı

12

13 Hipotermi Tsuei ve ark. Injury, 2004

14 Hipoterminin fizyolojik etkileri Hafif Orta Ciddi <32 Titreme, VO 2 Asidoz Kalp debisi Periferik vazokonstrüksiyon Takipne Bronkospazm Hb-O 2 disosiasyon eğrisinde sola kayma Asidoz Atrial fibrilasyon Kalp debisi Bradipne Diürez Koagülopati Asidoz Koma VT, VF Kalp debisi Trombositopeni Trombosit fonksiyon bozukluğu Faktör aktivitesinde bozulma

15 Cerrahis sırasında hipotermiyi engellemek Oda sıcaklığı > 29 0 C Sıvı ısıtıcı cihazlar için önlemler Cerrahi alan dışında kalan vücut bölgeleri kapatılarak ısıtılmalı (Bair Hugger vs..) N/G ve toraks tüplerinden irrigasyon Açık kavitelerin irrigasyonu

16 Asidoz Atım hacmi ve kalp debisinde azalma Aritmi eşiğinde düşme Katekolaminlere cevapsızlık Hipotansiyon Koagülopati Klasik HCO 3- tedavisi faydasız CO 2 yükünde artış Hücre içi asidoz Oksidatif fosforilasyonda bozulma

17 Hipotermi Koagülopati Medikal kanama!.. INR ve aptz güvenilmez!... Hemodilüsyon Asidoz Kanama ve tüketim Sonuç medikal kanama

18 Sistolik KB ph Vücut ısısı Mortalite ISS>25 %10 ISS>25 <70mmHg %39 ISS>25 ph<7.1 %58 ISS>25 <34 C %49 ISS>25 <70mmHg <34 C %85 ISS>25 <70mmHg ph<7.1 <34 C %98 Cosgriff ve ark. J Trauma

19 Koagülopati Injury Severity Score > 25 ph < 7.10 Vücut ısısı < 34 0 C Sistolik KB<70 mmhg Travmatik beyin hasarı %98 KOAGÜLOPATİ

20 Hasar kontrol cerrahisi intraoperatif endikasyonlar Başlangıçta <35 0 C, cerrahi sırasında < C Asidoz ph < 7.2 BD < -15 (55 yaş üstünde < -6) Laktat > 5 mmol/l Medikal kanama yada koagülasyon testleri normalin %50 sinden uzun Feliciano, Trauma Damage Control, Trauma

21 Teknik Toraks travması

22 Teknik Abdominal travma - Karaciğer Ozdogan ve ark. J Trauma, 2006

23 Teknik Abdominal travma - Dalak SPLENEKTOMİ

24 Basit sütür kapama Teknik Abdominal travma - GİS Nekrotik barsağın rezeksiyonu Anastomoz ve ostomilerden kaçınılmalı

25 Teknik Abdominal travma damar yaralanması İnfrarenal VCI, iliac venler, SMV, portal ven güvenle bağlanabilir Çölyak arter: ligasyon Renal arter: Onarım / ligasyon + nefrektomi Aort iliac femoral popliteal arter yaralanması: intralüminal şant SMA: intralüminal şant

26 Teknik Retroperiton - pelvis Koagülopati ve difüz medikal kanama varlığında 4 kadrana intraabdominal packing

27 Geçici abdominal kapama Primer ve sekonder abdominal kompartman sendromu: Packing İleus Şok Na/K ATPaz, sitokin cevabı İskemi - reperfüzyon hasarı Masif kristalloid infüzyonu

28

29 Yoğun bakım evresi hipotermi tedavisi Pasif ısıtma Isıtıcı battaniyeler Oda ısısının arttırılması Hastayı kuru tut 1 0 C/saat Nemlendirilmiş inspirasyon Verilen sıvı ve kan ürünlerinin ısıtılması Aktif ısıtma Ventile edilen havanın ısıtılması C/20 dk. Periton - plevra lavajı 4 0 C/saat Kardiyopulmoner bypass Devamlı arteriovenöz ısıtma 5 0 C/saat

30 Devamlı arteriovenöz ısıtma 5 0 C/saat

31 Devamlı A-V ısıtma X standart yöntemleri 100 Sağkalım (%) Hızlı ısıtma Yavaş ısıtma saat Gentilello ve ark. Ann Surg

32 Koagülopati tedavisi Masif transfüzyon, INRX1.5-2, klinik koagülopati varlığında: 0.1 U/kg trombosit (>50.000) 1 U ES / U trombosit 10 ml/kg TDP (faktör aktivitesi>%30) 1 U ES / U TDP 1 U/kg kriyopresipitat (fibrinojen>100mg/dl) Eddy ve ark. Surg Clin N Am Ketchum ve ark. J Trauma

33 Koagülopati tedavisi Rekombinant faktör VIIa Boffard ve ark. J Trauma

34 Resüsitasyon hedefleri??? Normal vital bulgular yeterli değil Global Asit-baz tablosu (ph, BD, serum laktat) DO 2, SvO2, RVEDV, LVSWI Bölgesel Gastrik tonometri - intramukozal ph Spektroskopi (doku ph, po 2, pco 2 )

35 Acil reoperasyon Uygun tedaviye ve hipoterminin düzeltilmesine rağmen resüsitasyon hedeflerine ulaşılamaması Asidoz, oligüri, hipotansiyon devam eden kanama Abdominal kompartman sendromu İnspiratuvar basınçlarda artış, oligüri, distansiyon Dekompresyon sırasında reperfüzyon hasarına dikkat

36 Reoperasyon Ne zaman? Metabolik tablonun ve kardiyak-pulmoner parametrelerin düzelmesi Vücut ısısı > 36 0 C BD> -5 mmol/l, laktat normal PZ<15 s, aptz<35 s, trombosit> CI> 3 L/dk/m 2 FiO 2 < %50, O 2 satürasyonu>%95

37 48 72 saat Reoperasyon Ne zaman? Reoperasyonun kendisi second hit ve MOYS nedeni olabilir! Kültürlerin genellikle negatif olmasına rağmen Kültürlerin genellikle negatif olmasına rağmen kompresler intraabdominal sitokin ve endotoksin birikimine yol açabilir

38 Reoperasyon Pıhtı ve kolleksiyonlar alınır Nekrotik dokulara eksizyon-debridman Gözden kaçan yaralanmalar Pet ve kompresler çıkartılır Kesin onarımlar gerçekleştirilir Beslenme jejunostomisi Drenler Fasya mümkünse kapatılır En başarılı yöntem Vakum yardımlı fasya kapatma

39

40 Komplikasyonlar Abdominal kompartman sendromu Atlanmış yaralanmalar Yara komplikasyonları Sıvı elektrolit kayıpları Fistüller Enfeksiyon Beslenme Tromboembolizm

41 Mortalite Burch /200 (%67) Talbert /11 (%36) Sharp /39 (%44) Morris /107 (%60) Rotondo /24 (%45) Hirschberg /124 (%58) Garison /70 (%68) Johnson /20 (%10) Ertel /311 (%23) Offner /56 (%32) Serie /109 (%42)

42 Đzotonik Hasar kontrol cerrahisi Đzotonik ES ES, trombosit TDP Acil S. Ameliyathane YBÜ Ameliyathane Hipotansif res. HSD Hasar kontrol resüsitasyonu Hipotansif res. ES:TDP ES:TDP:Trombosit rfviia, kriyopresipitat Saha Acil S. Ameliyathane YBÜ INR ve ph normal Normovolemik

43 Resimler Dr. Mehmet Özdoğan, kişisel arşiv K. Mattox, Top Knife TEŞEKKÜRLER