KOAH Alevlenmesinde nvazif Mekanik Ventilasyon

Transkript

1 ÖZEL EK Ayd n Çileda ve Ak n Kaya Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Solunum Yo un Bak m Ünitesi, Ankara KOAH dünya genelinde önemli bir morbitide ve mortalite nedenidir ve mortalitenin en önemli nedeni alevlenmelerdir. KOAH alevlenmesi, akut solunum yetmezli inin en s k nedenlerinden biridir ve %25 inde standart medikal tedavi ile oksijen tedavisine ra men tablo kontrol alt na al namamakta ve yo un bak m ünitesine (YBÜ) yat fl ve mekanik ventilasyon ihtiyac geliflmektedir[1]. KOAH alevlenmesine ba l akut solunum yetmezli inin en belirgin özelli i gaz al flveriflinin h zl bozulmas olup, Pa- CO 2 de artma, PaO 2 de azalma ve ph da azalma ile karakterizedir. Alevlenmede mekanik ventilasyon ihtiyac n do uran çok say da faktöre ba l dört önemli fizyopatolojik de ifliklik mevcuttur: dinamik hiperinflasyon (intrensek PEEP veya oto- PEEP), solunum kas fonksiyon bozuklu u, gaz de ifliminde bozulma ve kardiyovasküler anormallikler[2]. Akci erlerin temel fonksiyonu gaz de iflimidir ve bu da yeterli alveolar ventilasyon, perfüzyon ve ventilasyon/perfüzyon (V/Q) oran n n normal da l m n gerektirir. Stabil KO- AH, V/Q dengesizli i ile karakterizedir ve alevlenmelerde bu dengesizlik daha da bozularak gaz de ifliminde bozulmaya neden olmaktad r. Dinamik pulmoner hiperinflasyon (DPH), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) solunum sisteminin relaksasyon volümünü aflt zaman oluflur. DPH, ekspiryum süresi akci erlerin bir sonraki inspiryumdan önce relaksasyon volümüne kadar boflalmas na izin verecek kadar uzun de ilse geliflmektedir. Bu durum, hava yolu rezistans n n artt, ekspiratuar ak m k s tlanmas n n oldu u ve ekspiryum süresinin yeterli olmad durumlarda oluflur. DPH nin anlam, solunum sisteminin elastik geri çekim gücünün ekspiryum sonunda supraatmosferik düzeyde olmas d r. Buna intrensek PEEP (PEEPi) veya oto-peep denir[2]. Stabil orta ve a r KOAH l hastalarda genellikle birkaç cmh 2 O olmak üzere düflük düzeylerde PEEPi mevcuttur ve alevlenme s ras nda PEEPi de ciddi art fllar geliflir[3,4]. DPH, inspiratuar kaslar yüksek volümlerde çal flmaya zorlar ve solunum iflinin artmas na neden olur. KOAH alevlenmesinde solunum kaslar n n fonksiyonunu etkileyen faktörler DPH, afl r rezistif yük ve ventilasyonda artmad r. Bütün bunlar solunum iflini art r r. Bu hastalarda ayn zamanda malnütrisyon, kardiyak output ta azalma, kan gaz anormallikleri, elektrolit bozukluklar ve infeksiyonlar da solunum kaslar n n fonksiyonlar n olumsuz yönde etkiler. Solunum yetmezli i olan hastalarda hipoksemi ve/veya hiperkapni medikal tedavi ile kontrol alt na al namad nda, hastan n solunumunun desteklenmesi gereksinimi ortaya ç kmaktad r. Mekanik ventilasyon (MV) bir tedavi yöntemi olmay p, amac ata a yol açan neden tedavi edilene kadar solunum iflini ventilatöre yükleyerek solunum kaslar n dinlendirmek, gaz de iflimini düzeltmek ve asit-baz dengesini devam ettirmektir. MV deste i bugün için, invazif veya noninvazif olmak üzere iki farkl yöntemle yap lmaktad r. Fizyolojik olarak etki mekanizmas yönünden mant k ayn olmakla birlikte, invazif mekanik ventilasyon ( MV) trakeostomi veya endotrakeal tüp arac l ile uygulan rken, noninvazif mekanik ventilasyon (N MV) nazal veya yüz maskesi arac l yla uygulan r. MV ile ilgili olas komplikasyonlar nedeniyle MV gereksinimi olan bir hastada entübasyondan önce hastan n N MV için uygun olup olmad araflt r lmal ve uygunsa MV noninvazif olarak uygulanmal d r. Son y llarda yap lan birçok çal flmada N MV nin KOAH alevlenmesinde entübasyon, komplikasyon, mortalite ve hastane yat fl süresini azaltt saptanm flt r ve günümüzde KOAH ata a ba l akut solunum yetmezli inde N MV ilk tedavi seçene i olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, N MV nin baflar s z oldu u veya N MV için uygun olmayan hastalarda MV kaç n lmaz hale gelmektedir. TABLO I de N MV kontrendikasyonlar gösterilmektedir. MV nin hem uygulamas zordur hem de komplikasyonlar oldukça fazlad r. MV uygulamas için mutlaka YBÜ flartlar gereklidir. Bu nedenle hangi olgularda MV uygulanaca na dikkatle karar verilmelidir. Bununla birlikte, yayg n beklentinin aksine, KOAH nedeniyle entübe edilmifl hastalarda mortalite di er akut solunum yetmezli i nedenlerine göre daha yüksek de ildir. Akut solunum yetmezli i nedeniyle MV uygulanan 5000 hastan n incelendi i bir çal flmada, genel mortalite %31 iken, KOAH l hastalarda %22 olarak bildirilmifltir[5]. TABLO I de KOAH ta MV endikasyonlar gösterilmifltir[6,7]. Ancak MV ye karar vermede en önemli kriter hastan n klini- idir ve MV bafllat lmas, s kl kla objektif de erlendirmelerden çok klinik parametrelere göre yap lmaktad r. Yaz flma adresi (Address for correspondence): Doç. Dr. Ak n Kaya, Ankara T p Fakültesi Cebeci Hastanesi Gö üs Hastal klar Yo un Bak m Ünitesi, Ankara Tel: 0 (312) ; E-posta: Akin.Kaya@medicine.ankara.edu.tr 2009 Türkiye Solunum Araflt rmalar Derne i (TÜSAD) Solunum 2009; KOAH Alevlenmesi Ek Say s : Solunum Dergisi ne adresinden ulaflabilirsiniz. 30

2 Tablo I. N MV kontrendikasyonlar Solunum veya kardiyak arrest Medikal instabilite (hipotansif flok, miyokardiyal enfarktüs, kontrolsüz iskemi veya aritmiler) Hava yollar n n korunamamas Tedavi edilmemifl pnömotoraks Maskenin uygun olmamas (yüz cerrahisi, travmas, deformitesi veya yan ) Yak n zamanda üst hava yolu veya özofagus cerrahisi Afl r sekresyon* Koopere olamayan veya ajite hastalar* *Rölatif kontrendikasyonlar MV Uygulamas Entübasyon Entübasyon nazal veya oral yolla yap labilir. Oral entübasyon büyük çapl endotrakeal tüp kullan m avantaj n getirmesi, sinüzit riskini azaltmas nedeniyle daha fazla tercih edilen yoldur. Endotrakeal tüp çap artt kça hava ak m rezistans azal r. Bu nedenle en az 8 mm lik iç çap olan bir tüp kullan lmas solunum iflini azalt r, ayr ca gerekirse bronkoskopi yap lmas na da olanak sa lar. Mod seçimi deal MV de hedef, solunum iflini azaltmak, ancak bu arada hastan n solunum kas atrofisini engelleyecek yeterli ifli yapmas n sa lamakt r. Yayg n olarak kullan lan modlar senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV), asist kontrol (AC) ve bas nç destekli ventilasyondur (PSV). Her modun baz avantajlar ve dezavantajlar vard r. KOAH l larda spontan solunum varl nda, solunum kas atrofisinin geliflmemesi için mümkün oldu unca parsiyel solunum modlar n n kullan lmas, spontan solunumu olmayan ve cihazla bo uflmas istenmeyen sedatize hastalarda kontrollü modun (CMV gibi) kullan lmas gerekir. KOAH l hastalarda en s k kullan lan mod SIMV PSV dir. Bu modda ventilatör, önceden ayarlanm fl solunum say s ve tidal volüm veya bas nc garantiler, ayn zamanda hastan n spontan soluklar da önceden ayarlanm fl bas nç düzeyince desteklenir. Bu modun avantajlar, solunum say s ve ritminin hasta taraf ndan belirlenmesi, asgari ventilasyonun garantilenmifl olmas, zirve hava yolu bas nc n azaltmas, solunum kas atrofisinin engellenmesi, kademeli olarak senkronizasyonun azalt larak spontan solunuma geçifl yap labilmesi ve weaning modu olarak kullan labilmesidir. Dezavantajlar ise, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz riski, solunum say s düflük ayarlan rsa hipoventilasyon riski ve tetikleme duyarl l uygun ayarlanmazsa solunum kas yorgunlu unun geliflebilmesidir. MV ye ilk bafllang çta bas nç hedefli ventilasyonun mu yoksa volüm hedefli ventilasyonun mu daha etkin oldu u tart flmal d r ve birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Volüm hedefli ventilasyonda tepe hava yolu bas nc (PAP) ve plato bas nc ndan (PP) ba ms z olarak hastaya sabit tidal volüm verilirken, bas nç hedefli ventilasyonda sabit hava yolu bas nc sa lan r ve pulmoner mekaniklerdeki de iflikliklere ba l olarak verilen tidal volüm de de iflir. Bas nç hedefli ventilasyon ile barotravma riskinin azald ve hasta ventilatör uyumunun artt bildirilmektedir. MV stratejileri Yeterli oksijenizasyonu sa layacak minimum FiO 2 nin kullan lmas hedeflenir. PaO 2 yi 60 mmhg n n üzerinde veya Sa- O 2 yi %90 n üzerinde tutacak oksijen verilmesi yeterlidir. KOAH l hastalarda MV s ras nda temel yaklafl m, dakika ventilasyonunu azaltmak, ekspiryum süresini uzatmak ve dinamik hiperinflasyondan kaç nmakt r. Mod ne olursa olsun amaç, PaCO 2 düzeylerini hastan n bazal de erlerine yak n de- erlere indirmeyi sa layacak tidal volümdür. Genel olarak hedef 5-7 ml/kg d r[8]. KOAH l hastalarda DPH yi ve dolay s yla PEEPi yi azaltmak, temel amaçlardan biridir. DH, dakika ventilasyonu azalt larak, ekspiryum süresi uzat larak (I:E oran n 1:2-3 fleklinde ayarlayarak) ve ekspiratuar ak ma rezistans düflürülerek azalt labilir. Bronkodilatörler ve kortikosteroidler kullan larak bu hastalarda hava yolu direncinin azalt lmas çok önemlidir. Bas nç deste i hastan n solunum say s 30/dakikadan az olacak flekilde ayarlan r. Bununla birlikte, yüksek bas nç düzeyleri hasta ventilatör uyumsuzlu una neden olabilir. Yap lan bir Tablo II. KOAH ta MV endikasyonlar Kesin endikasyonlar 1. Solunum ve/veya kardiyak arrest 2. Hava yolu aç kl n n sa lanamamas 3. N MV nin baflar s z veya uygun olmamas Rölatif endikasyonlar 1. Solunum kas yorgunlu u, yard mc solunum kaslar n n kullan m ve paradoksal hareket 2. Takipne (solunum say s >35-40/dakika) 3. Hayat tehdit eden hipoksemi (PaO 2 <40 mmhg, PaO 2 /FiO 2 <200) 4. Asidoz (ph <7.25) ve hiperkapni (PaCO 2 >60 mmhg) 5. Somnolans ve di er mental bozukluklar 6. Kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, flok, kalp yetmezli i) 7. Di er komplikasyonlar (metabolik bozukluklar, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif pulmoner efüzyon) Solunum Dergisi Ak n Kaya ve Ayd n Çileda 31

3 Tablo III. MV deki hastalarda nebülizatör ve ÖD ile uygulama Nebülizatör ile uygulama 1. Endotrakeal tüpten aspirasyon yap p sekresyonlar temizlenmelidir ml lik bir tidal volüm uygulanmal d r 3. nspiratuar ak m h z 60 L/dakika veya alt nda olmal d r 4. laç solüsyonu nebülizatöre yerlefltirilmelidir 5. Nebülizer endotrakeal tüpün 30 cm uza nda inspiratuar kola yerlefltirilmelidir 6. Nebülizerin çal flmas için 6 L/dakikal k bir ak m seçilmelidir 7. Mümkünse sadece inspirasyonda nebülize solüsyon verilmelidir ÖD ile uygulama 1. Endotrakeal tüpten aspirasyon yap p sekresyonlar temizlenmelidir ml lik bir tidal volüm uygulanmal d r 3. nspiratuar ak m h z 60 L/dakika veya alt nda olmal d r 4. ÖD nin s k laca haznenin inspiratuar kolda oldu undan emin olunmal d r 5. ÖD sallayarak çalkalanmal ve hazneye yerlefltirilmelidir 6. ÖD inspirasyon s ras nda s k lmal ve inspirasyon sonunda soluk iki-üç saniye tutulmal d r saniye sonra ikinci doz uygulanmal d r çal flmada, bas nç deste inin inspiratuar solunum iflini azaltt ancak ekspiratuar solunum iflini art rd saptanm flt r[9]. Solunum say s, ideal PaCO 2 yi hedefleyecek flekilde ayarlanmal d r. Yüksek solunum say s, ekspiryum süresini k saltaca için, DPH ye neden olabilir. Bu nedenle solunum say - s n n MV ye bafllarken 11-14/dakika olarak ayarlanmas önerilmektedir[10]. MV uygulan rken ayarlanmas gereken bir baflka parametre, inspiratuar ak m h z d r. nspiratuar ak m h z, ventilatörlerin ço unda bulunur ve volüm kontrollü modlar n kullan m s ras nda mutlaka ayarlanmas gerekir. Direkt olarak ventilatör üzerinden ayarlanamad durumlarda ise I/E oran veya inspiratuar zaman n belirlenmesi ile de ifltirilebilir. Normalde L/dk olarak ayarlanmas gerekir. nspiratuar ak m yetersiz kal rsa hava açl geliflir, inspiratuar kas aktivitesi ve solunum ifli artar. nspiratuar ak m h z nda artma durumunda inspiryum süresi k sal rken ekspiryum süresi uzar. MV s ras nda destekli bir solu un bafllayabilmesi için ventilatörün inspiratuar eforu fark etmesi gerekir. Bu nedenle tetikleme duyarl l n n ayarlanmas gerekir. Tetiklenme, ak m veya bas nc n fark edilmesi ile olur. Uygun tetikleme hassasiyetinin ayarlanmas ventilatör uyumunu art r r. Bas nç tetiklemesi kullan ld nda ( 0.5)-( 1.5) cmh 2 O, ak m tetiklemesi kullan ld nda 1-2 L/dakika olarak ayarlan r. Ak m tetiklemesinin bas nç tetiklemesine göre solunum iflini daha fazla azaltt bildirilmektedir[11]. PEEP Daha önce de belirtildi i gibi, stabil orta ve a r KOAH l hastalarda genellikle birkaç cmh 2 O olmak üzere düflük düzeylerde PEEPi mevcuttur ve alevlenme s ras nda PEEPi de ciddi art fllar geliflir. Hava hapsi sonucu solunumun bafllamas için gereken alveoler negatif bas nc n elde edilmesi s ras nda solunum kaslar daha fazla çal flmak zorunda kal r ve solunum ifl yükü artar. PEEPi yüksek olan hastalarda hastan n ventilatörü tetiklemesi zorlafl r. PEEPi nin %80 i kadar eksternal PEEP uygulamas tetiklemeyi kolaylaflt r r ve solunum iflini azalt r. Ayr ca PEEP uygulamas, kollabe olabilecek hava yollar n n aç k kalmas n sa layarak oksijenizasyonu düzeltir. Bunlar n d fl nda mekanik ventilasyon uygulanan her hastada, fonksiyonel rezidüel kapasitedeki düflme ve endotrakeal tüpün yapt direncin afl lmas için düflük miktarda (3-5 cmh 2 O) eksternal PEEP uygulamak gerekir. MV Uygulanan KOAH l Hastalarda Bronkodilatör Tedavi MV uygulanan KOAH l hastalarda bronkodilatör tedavi büyük önem tafl r. Bu hastalarda bronkodilatör tedavi hava yolu direncini ve DPH yi azalt r, böylece hasta ventilatör uyumunun artmas n ve barotravma riskinin azalmas n sa lar. Ventilatördeki hastada inhaler tedavinin etkinli i ilaçlar n ventilatör devrelerinde birikmesi nedeniyle azal r. Ayr ca türbülan ak m, küçük çapl endotrakeal tüp, düflük tidal volüm, k sa inspiratuar zaman, ilac n da l m n azalt r. MV uygulanan hastalara bronkodilatör ilaçlar iki yolla verilebilir: nebülizatör ile uygulama ve ölçülü doz inhaler (ÖD ) ile uygulama. ÖD nin en az nebülizer kadar etkin oldu u ve daha az komplikasyona neden oldu u bilinmektedir. TABLO III te gösterilen stratejinin izlenmesinin aerosol sunumunu art raca belirtilmektedir[8]. Mekanik ventilasyon komplikasyonlar MV, KOAH l hastalarda baz önemli risklerle iliflkili olabilir. Özellikle hiperkapnik hastalarda daha s k olmak üzere, entübe KOAH l hastalar n %25 inde hayat tehdit eden hipotansiyon görülür[12]. Yap lan bir çal flmada nab zs z elektrik aktivitesi olan hastalar n %74 ünün KOAH l olgular oldu u bildirilmifltir[13]. Yüksek dakika ventilasyon veya tidal volüm uygulamas DH ye neden olarak oksijenizasyonda ve gaz de- ifliminde bozulmaya ve barotravmaya neden olabilir. MV uygulanan ve yüksek tidal volümün uyguland (ortalama 13.6 ml/kg) KOAH l hastalar n de erlendirildi i bir çal flma- 32

4 da, hastalar n %19 unda barotravma geliflti i saptanm flt r[14]. Barotravma, DPH derecesiyle koreledir ve barotravman n önlenmesinde zirve hava yolu bas nc n n 50 cmh 2 O nun alt nda, plato bas nc n da 35 cmh 2 O nun alt nda tutulmas n n korumada önemli olaca düflünülmektedir. Asidozun düzeltilmesine ba l olarak oluflabilecek komplikasyonlar da görülebilir. KOAH l hastalarda kronik solunum yetmezli i nedeniyle bikarbonat düzeyleri genellikle yükselmifltir ve afl r ventilasyon sonucunda normokapni veya hipokapni geliflmesi ciddi alkaloza, aritmi ve konvülsiyona yol açabilir. Bunlar n d fl nda, KOAH l hastalarda görülebilecek komplikasyonlar di er hastalardan çok farkl de ildir. Derin ven trombozu, pnömoni, gastrointestinal sistem kanamas görülebilir. Ventilatörden Ay rma (Weaning) Weaning, solunum kas yorgunlu u ve akci er mekaniklerini etkileyen problemler nedeniyle, KOAH l hastalarda önemli bir problem olabilir. Bu durumda, mekanik deste in yavafl yavafl sonland r lmas s ras nda solunum ifl yükünü hastaya tafl yan baz yöntemlerin uygulanmas gerekir. Mekanik ventilatörden ay rmak için yap lan bu ifllemlere weaning denir. KOAH l hastalarda solunum kaslar n n dinlendirilmesi temel amaçlardan biridir. Bu nedenle saat sonra ventilatörden ay rma denemesinin yap lmas n n uygun olaca düflünülmektedir. Bu hastalarda weaning süresi di er hastalara göre daha uzun olabilmektedir ve toplam ventilatör zaman n n %60 n oluflturdu u bildirilmektedir. KOAH l hastalarda weaning süresinde uzaman n bafll ca nedenleri, infeksiyon, anksiyete, atefl, metabolik asidoz, artm fl CO 2 üretimi, solunum kas yorgunlu u, hipokalemi, hipofosfatemi, bronkospazm, afl r sekresyon, malnütrisyon olarak s ralanabilir. Ayr ca beraberinde sol kalp yetmezli i olan olgularda MV s ras ndaki intratorasik pozitif bas nc n MV sonras ortadan kalkmas na ba l olarak preload ve afterload da art fl geliflip hasta, weaning sonras akci er ödemine girebilir. Yayg n olarak kullan lan dört ay rma metodu vard r: 1. T-tüp ile spontan solunum denemeleri yapmak 2. Senkronize aral kl zorunlu ventilasyon (SIMV) 3. Bas nç deste i ventilasyonu (PSV) 4. Yeni modlar: volume assured pressure support (VAPS) ve N MV gibi. N MV, ekstübasyonu çabuklaflt rmak için kullan labilece- i gibi, ekstübasyon sonras profilaktik amaçla veya s k nt s oldu unda tekrar entübasyonu engellemek için de kullan labilir. Özellikle kronik solunum hastal veya solunum rezervi k s tl hastalarda mekanik ventilasyondan ay rma sonras N MV kullan lmas gerekir. Bu destek birkaç gün sürebilir ve spontan solunuma geçifli kolaylaflt r r. Bu konudaki çal flmalarda N MV nin daha fazla weaning baflar s (%68 e karfl l k %88), daha k sa mekanik ventilasyon süresi (10.2 güne karfl - l k, 16.6 gün), yo un bak mda daha k sa kal fl süresi (15.1 güne karfl l k, 24 gün) ve daha iyi sa kal m oran (%72 ye karfl l k, %92) sa lad bildirilmifltir Ventilatörden ay rma ifllemine bafllamadan önce hastay akut solunum yetmezli ine sokan tablonun gerilemifl olmas gerekir. Spontan solunum denemesine bafllamak için afla daki kriterlerin olmas gerekir: 1. Oksijenizasyon yeterli olmal (%40-50 den düflük FiO 2 ve 5-8 cmh 2 O nun alt ndaki PEEP ile PaO 2 nin 60 mmhg ve üstünde, PaO 2 /FiO 2 oran ün üstünde) 2. Hasta hemodinamik olarak stabil olmal (önemli hipotansiyon, iskemi, taflikardi olmamal ) 3. fiuuru aç k olmal (uyand r labilmeli, GCS >12, sedatif ilaç alm yor) 4. Mekanik ventilasyon deste i gerektiren durum ortadan kalkmaya bafllam fl olmal 5. Elektrolit ve metabolik dengesi sa lanm fl olmal 6. Atefli olmamal (atefl 38 C n alt ) 7. Yeterli hemoglobin olmal (8 gr/dl nin üzeri) 8. Yeterli nütrisyonel destek al yor olmal Trakeostomi Uzam fl MV deki hastada ideal trakeostomi konusunda bir uzlafl yoktur. Zamanlamas hastaya göre de erlendirilmelidir. Yavafl ilerleyen ve geri dönüflsüz nörolojik hastal klar ile üst solunum yolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeostominin erken düflünülmesi önerilir. Akut akci er hastal olan ve düzelmesi beklenen hastalarda kesinleflmifl bir kural yoktur, ancak 7-10 günden sonra herhangi bir zamanda düflünülebilir. Hastan n düzelme zaman göz önünde bulundurulmal d r. E er hasta 3-5 gün içinde düzelecekse trakeostomi geciktirilebilir. Hastalar n ço unda endotrakeal tüp, önemli bir laringeal hasar yapmadan 3 hafta veya daha uzun süre kalabilir. KAYNAKLAR 1. Bacako lu F. Kronik Obstrüktif Akci er Hastal nda Mekanik Ventilasyon. Solunum deste i gereken hastalarda mekanik ventilasyon uygulamalar. Editör: Uçgun. Bölüm C-1: ASD Toraks yay nlar. 2. Gürsel G. Solunum Mekanikleri. Toraks Derne i Merkezi Kurslar Ankara Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. Intrinsic positive endexpiratory pressure (PEEPi). Intensive Care Med 1995;21: Nucci G, Mergoni M, Bricchi C, et al. On-line monitoring of intrinsic PEEP in ventilator-dependent patients. J Appl Physiol 2000;89: Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287: Erkan ML. Kronik obstrüktif akci er hastal. fiahino lu AH, ed. Yo un Bak m. Sorunlar ve Tedavileri. Türkiye Klinikleri. Ankara Gürkan ÖU, Kaya A. KOAH da mekanik ventilasyon. Toraks Derne i Merkezi Kurslar. Ankara Gürkan ÖU. KOAH da nvaziv Mekanik Ventilasyon. Kronik Obstrüktif Akci er Hastal. Editörler: Saryal S, Ac can T. Bölüm 16: Bilimsel T p, Ankara Jubran A, Van de Graaff WB, Tobin MJ. Variability of patientventilator interaction with pressure support ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Pingleton SK. Invasize mechanical ventilation in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 1998;53: Nava S, Ambrosino N, Bruschi C, et al. Physiological effects of flow and pressure triggering during noninvasive mechanical Solunum Dergisi Ak n Kaya ve Ayd n Çileda 33

5 ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52: Franklin C, Samuel J, Hu TC. Life-threatening hypotension associated with emergency intubation and the initiation of mechanical ventilation. Am J Emerg Med 1994;12: Lapinsky SE, Leung RS. Auto-PEEP and electromechanical dissociation (letter). N Engl J Med 1996;335: Gammon RB, Shin MS, Buchalter SE. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation: patterns and risk factors. Chest 1992;102: