T. Alp Ikizler, MD Catherine McLaughlin-Hakim Professor, Medicine Vanderbilt University Medical Center

Transkript

1 Son Donem Bobrek Hastalarında Beslenme Sorunlari: Etyolojik Faktorler ve Tedavi Yaklasimlari T. Alp Ikizler, MD Catherine McLaughlin-Hakim Professor, Medicine Vanderbilt University Medical Center

2 Kronik Diyaliz Hastalarında Ölüm Oranları Son 15 yıllık ölüm oranlarında belirgin iyilesme gorulmuyor 68% 66% 66%

3 3 2 58,058 HD patients: , DaVita Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005 U n a d ju ste d C a se-m ix M IC S Stable Albumin Rise in Albumin Survival < to to to to to +0.3 > Drop in serum albumin Increased serum albumin S e ru m A lb u m in C h a n g e (g /d L p e r q u a rte r) ALL-CAUSE All-Cause Death Hazard Ratio Ratio Unchanged Drop in Albumin Death Average Serum Albumin Change (g/dl) in 6 months

4 Tükenme (Wasting)/Kaşeksi l AIDS: 5-15% l Kanser: 20-50% l Đleri yaş:5-25% l HD>KBH: 5-60% l >30% kas kaybı n Ölüm riskinde artis Infeksiyon (Pnomoni) Kalp-damar hastaliklari

5 Böbrek hastalıklarında protein-enerji kaybının nedenleri ve klinik bulgularının Şeması ISRNM - Kidney International

6 Đnsanlarda Protein Dengesi Protein Sentezi Protein Yıkımı Büyüme Sentez > Yıkım Tükenme Yıkım > Sentez Strateji: Maksimum Protein sentezi Minimum protein yıkımı

7 Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında Malnutrisyonun önlenmesi ve/veya Tedavisi Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN) Oral suplementler Egzersiz Anabolik hormonlar

8 Hemodiyalize bağlı Net Katabolizma ve Diyaliz Esnasinda Beslenme l l Membranların biyokimyasal yapısı n HD membranları ile ilişkili kompleman aktivasyonu ile birlikte protein katabolizmasında artış Gutierrez & Bergstrom Kidney Int 1990 Membran porlarının boyutu n Hemodiyaliz sırasında amino asit kaybı (? Daha geniş porlardan daha yüksek kayıplar) Wolfson & Kopple Kidney Int 1989 Ikizler & Hakim Kidney Int 1994

9 Hipotez: IDN HD e bağlı total vücut ve kas protein katabolizmasını kompanze ederek net protein anabolizması sağlar. IDN Amino Asitler Dekstroz Lipidler Besin kullanımı + Insulin (anabolik hormon) + Enerji kullanımı HD ilişkili total vücut ve iskelet kası katabolizmasın kompanse edilmesi Net protein anabolizması

10 Plazma arteriyel aminoasitleri Total AA Esansiyel olmayan Esansiyel AA Dallı zincirli AA (µmol/l) µmol/l p<0.05 Control Pre HD During HD Post HD µmol/l p<0.05 IDPN Pre HD During HD Post HD Pupim et al, JCI, 2002

11 Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında Malnutrisyonun önlenmesi ve/veya Tedavisi Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN) Oral suplementler Egzersiz Anabolik hormonlar

12 Serum albumin (g/dl) SGA score * 2 months Baseline 3-Month 6-Month N=85 N=68 N=61 N=49 N=48 N=42 N=39 N=85 N=49 N=39 Caglar, Hakim, Ikizler Kidney Int, 2002 Kidney international, 2002

13 AJKD 2005

14 The French Intradialytic Nutrition Evaluation study (FineS) N Cano, D Fouque, H Roth, R Azar, M Aparicio, B Canaud, P Chauveau, C Combe, M Laville, X Leverve and the French Study Group on Nutrition in Hemodialysis Action Thématique Concertée Nutrition FineS JASN 2007

15 FineS dizaynı Malnutre MHD hastalar 182 hasta Oral suppl Bir yıl boyunca Oral suppl + IDPN Bir yıl boyunca Takip süresi: iki yıl (ttedavi periyodu + bir yıl) Vizitler günleri, 0 ve 3, 6, 12, 18 ve 24 aylar FineS JASN 2007

16 Nutrisyonel Tedaviler Oral suplement: 5.4 kcal/kg/d 0.42 g protein/kg/d IDPN : 13.8 kcal/kg/hd (5.9 kcal/kg/d) 0.62 g AA/kg/HD (0.27 g AA/kg/d) Nitrojen ihtiyacı: standard AA solusyonu Enerji ihtiyacı: 50% standart yağ emülsiyonu 50% glukoz FineS JASN 2007

17 Sonuçlar:Nutrisyonel durum Serum albumin, g/l NS Months Serum prealbumin, mg/l NS Months Kontrol grubu IDPN grubu FineS JASN 2007

18 Hasta Sağ Kalımı Hasta kümülatif sağkalımı Logrank p = 0.33 NS Days Ortalama Kmülatif Sağkalım: Ölüm: Kontrol: n = 36, IDPN: n = 40 77% 1. yılda, 58% 2. yılda FineS JASN 2007

19 FINE çalışmasında önemli gözlemler nelerdir? KHD hastalarında oral ile oral +parenteral nutrisyonla karşılaştırıldığında nutrisyonel belirteçler ve sağkalım üzerine etkilerinde herhangi bir fark izlenmemiştir. Her iki gruptada eşit ve yeterli miktarda protein ve enerji sağlanmıştır. Nutrisyonel suplementasyon nutrisyonel belirteçleri düzeltir. Eğer KDOQI de belirtilen hedef protein ve enerji alımı sağlanırsa (> 1.2 g/kg/gün ve > 30 kcal/kg/gün, sırasıyla) Bu sonuçlar KDOQI diyet protein ve kalori alım kılavuzunun uygunluğunu doğrulayan datalardır. KHD hastalarında genel olarak nutrisyonel tedaviler artmış sağkalım ile ilişkilidir. Bu çalışma tedavisiz kolu içermemektedir.

20 Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında Malnutrisyonun önlenmesi ve/veya Tedavisi Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN) Oral suplementler Egzersiz Anabolik hormonlar

21 Rezistan Egzersizin Kas Protein Döngüsüne Etkisi Egzersiz (resistance yada endurance) sağlıklı populasyonda tek başına protein sentezini artırır.

22 NEXT Nandrolone and EXercise Çalışması 80 hemodiyaliz hastası Randomize, çift kör, 3 ay: Nandrolone decanoate mg IM/hafta Plasebo HD boyunca Resistance egzersiz+ plasebo RE + ND Vücut kompoziyonu ve fonksiyonlarındaki değişiklikleri karşılaştırılması Kilo, lean body mass, Kas kitlesi kuvvet, fiziksel aktivite, fiziksel performans, fiziksel fonksiyonun selfmonitorizasyonu

23

24 Rezistan Egzersizle Birlikte IDON un Uzun Dönem Etkileri Dong et al. JRN (2010) In Press

25 Rezistan Egzersizle Birlikte IDON un Uzun Dönem Etkileri Dong et al. JRN (2010) In Press

26 Ağır üremi büyüme hormonu ve IGF-1 direnci ile ilişkilidir n n n n n KBY li çocuklarda gelişme geriliği Replasman tedavileri ile azaltılır Besin etkinliğinin azalması Ağır üremide IGF-I konsantrasyonu düşer Üremik ratlarda karaciğer, kalp ve iskelet kas hücrelerinde rekombinat GH nun IGF-I gen ekspresyonu etkisinin ciddi oranda azaldığı tespit edilmiştir.? Üremide GH reseptörleri azalmaktadır (Rabkin et al) Muhtemel post-gh reseptör defekti

27 Post GH-reseptor eptor JAK2 signal transducer ve STAT transdüksiyon yolağındaki defektler üremide GH rezistansına neden olmaktadır. Rabkin et al. Pediatr Nephrol (2005) 20:

28 NN Çalışma Dizaynı Düşük doz hgh tedavisi Orta doz hgh tedavisi Kayıt Đzlem Yüksek doz hgh tedavisi Plasebo Max. 3 hafta 6 ay

29 NN (rhgh Faz 2) Sonuçlar Etkinlik serum albumininde güçlü trend GH tedavisi sırasında LBM/BW önemli ölçüde düzelme Change in serum albumin (g/l) Placebo hgh low hgh medium Treatment groups p = 0.06 hgh high placebo hgh low hgh medium hgh high Lean body mass/body weight **p<0.004 compared to placebo Time (months) ** hgh high ** hgh low hgh medium ** Placebo Feldt-Rasmussen et al, 2007 JASN

30 TERMINATED

31 Üremik Protein Enerji Kaybı Sendromu Üremik protein enerji kaybı sendromunun etiyolojisi multifaktoriyeldir. diyetin azalması + HD ilişkili katabolizma + Inflamasyon + Insulin resistance -> tükenme -> mortalite ve morbiditede Nutrisyonel müdahaleler -> uygun ve emniyetli; IDPN veoral besinler HD ilişkili katabolizması parsiyel olarak geri döndürebilir (primer olarak aminoasit havuzunu yeniden doldurarak)

32 Projections for the US ESRD Population Regarding Possible Lives Saved With an Intervention That Improves Nutritional Status in Patients With Serum Albumin 3.5 g/dl Journal of Renal Nutrition 2007

33 Projections for the US ESRD Population Regarding Potential Cost Savings From an Intervention That Improves Nutritional Status in Patients With Serum Albumin < 3.5 g/dl Journal of Renal Nutrition 2007