Çocuklarda Taş Hastalığı-2016 Nefroloji Yaklaşımı ZÜBEYDE GÜNDÜZ ERÜ TIP FAKÜLTESİ 8 NİSAN 2016 İSTANBUL

Transkript

1 Çocuklarda Taş Hastalığı-2016 Nefroloji Yaklaşımı ZÜBEYDE GÜNDÜZ ERÜ TIP FAKÜLTESİ 8 NİSAN 2016 İSTANBUL

2 Çocuklarda böbrek taş hastalığında yeni olan ne(ler) var? 2

3 Taş Hastalığı Tüm dünyada yaygın bir sorun Tüm yaştaki çocukları etkilemekte Çocuklarda tekrarlayıcı olması çarpıcı bir özelliği (%16-44) Çocuklarda taş hastalığının sıklığı, taşın bileşimi ve klinik özellikleri İklim Genetik özellikler Diyet alışkanlıkları Sosyo-ekonomik faktörler ile ilişkili 3

4 Böbrek taş hastalığı sadece bir ürolojik hastalık değil? Taş hastalığının sonuçları Akut böbrek hasarı Kronik böbrek hastalığı Ateroskleroz Böbrek taşı; n=15 Kontrol; n=15 J Pediatr 2015;167:

5 Taş hastalığının epidemiyolojisi değişti Prevalans %1-5 Hastane yatışları 1/ Erkeklerde biraz daha fazla E/K: /1 İnsidans giderek artıyor < 18 yaş 1996 da 7.9/ , 2007 de 18.5/ Sas et al. J Pediatr 2010; 157: da 13/ , de 36/ Dwyer et al. J Urol 2012; 188:247 Hastane yatışları 1/685 Acil başvurular %9 arttı En fazla ergenlerde artıyor yaş arası <3 yaş çocuklar dan 10 kat fazla Ergen kızlarda daha sık yaşlarda E/K=1/1.4 5

6 Nüfus: 4,625,364 Taş: 152,925 İnsidans: /100, /100,000 Ort -226/100,100 6

7 Taş hastalığının artış nedenleri?? Obezite Sodyum alımında artış Fruktoz alımında artış Kalsiyum alımında azalma Az su tüketimi Antibiyotik kullanımında artış Global ısınma Kente göç 7

8 8

9 9

10 10

11 Şişman/aşırı kilolu; n=493 Normal ağırlıklı; n=492 Acta Pædiatrica , pp. e407 e413 11

12 Acta Pædiatrica , pp. e407 e413 12

13 13

14 14

15 15

16 Çocuklarda taş hastalığı çok değişik nedenlerle oluşabilir Risk faktörleri İdrarın fiziksel ve fizyolojik özelliklerinin değişmesi İnfeksiyöz Anatomik Epidemiyolojik İklimsel Sosyoekonomik Diyet Genetik Metabolik ilaçlar Süpersaturasyon İyonik güç İdrar ph anormallikleri İdrar volüm azlığı Kristalizasyon önleyicilerinin azlığı Kristalizasyonu kolaylaştırıcı solütlerin artışı 16

17 Böbrek taş hastalığı patofizyolojisi Kolaylaştırıcılar Kalsiyum Ürik asit Fosfor Okzalat Sistin Önleyiciler Sitrat Magnezyum Pirofosfat Glikozaminoglikanlar Nefrokalsin Fitat Kristalizasyon Süpersaturasyon Nükleasyon Büyüme Taş Üroepiteldeki her hasar nidus nedeni olabilir İnfeksiyon Yabancı cisim Randall plakları 17

18 Böbreklerde kristal birikimi çocuklarda ABH ve KBH nın sık bir nedenidir 18

19 Kidney International (2013) 84,

21 21

22 22

23 23

24 24

26 Öykü: Taş ve nefrokalsinozis için risk faktörleri Prematürite Konjenital kalp hastalığı İdrar yolu anormallikleri İdrar yolu infeksiyonları Bağırsak hastalığı Kistik fibrozis Williams sendromu Nöbetler İmmobilizasyon Renal tübüler asidoz Dent hastalığı Glikojen depo hastalığı tip 1 Bartter sendromu Polikistik böbrek hastalığı Diyet öyküsü Alınan sıvı miktarı Alınan sıvının içeriği Tuz alımı Hazır besin tüketimi Dondurulmuş besin tüketimi Fast food tüketimi Tuz ilavesi Vejeteryan veya vegan diyet Özel diyet alışkanlıkları Kalsiyum alımı Vitamin D alımı 26

27 Öykü: İlaç öyküsü Furosemid ve diğer lup diüretikleri Vitamin D fazlalığı Vitamin C fazlalığı Kalsiyum temelli antiasitler ve kalsiyum destekleri Topiramat Zonisamid İndinavir Antibiyotikler Seftriakson Aminofilin Aile öyküsü Böbrek taşı Böbrek yetmezliği Metabolik hastalıklar Hematüri Akrabalık 27

28 Fizik İnceleme Anahtar özellikler Akut obstrüksiyon bulguları Karın veya yan ağrısı Skrotal ağrı Üretrada palpabl taş Büyümenin değerlendirilmesi RTA, Bartter sendromu Kan basıncı Obstruksiyon Polikistik böbrek hastalığı Steroid kullanımı Diğer sistemik hastalıklar 28

29 Görüntüleme Taş yükü Taşın yerleşimi Tıkanıklık veya akım yavaşlaması varlığı Doğuştan veya kazanılmış idrar yolu bozuklukları Böbrek US Çok küçük taşlar Nefrokalsinoz İdrar yolu anormallikleri iyi görüntülenir Üreter taşları görülemeyebilir Kontrastsız BT Taş yükü açısından US yetersiz ise Tıkanıklık durumunda US taşı göstermedi ise MAG3 IVP 29

30 Düz karın grafisi + US? Düz karın grafisi US Düz karın grafisi + US Sadece opak taşlar Duyarlılık %69, özgüllük %82 Üstünlükleri Kolay ulaşılabilir, noninvaziv, radyasyon yok Duyarlılık %61-93, özgüllük % Sakıncaları Uygulayıcı bağımlı Zaman alıcı Çocuklarda doğruluğu değişken (%33-100) Duyarlılık renkli Doppler ile artar (kuyruklu yıldız etkisi) Yüksek yalancı pozitiflik (%51) ve düşük duyarlılık (%55) Doğrudan saptamada %79, dolaylı işaretlerle saptamada %100 duyarlılık Küçük üreter (orta, alt) taşlarında yalancı negatiflik yüksek 30

31 Kontrastsız BT en yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip görüntüleme tekniği (% ve %91-100) BT Düşük doz BT Dual-enerji BT (DECT) İnce kesitlerle çok küçük taşlar bile tesbit edilir Acil koşullarda tercih edilir Hızlı Yüksek duyarlık Yüksek doğruluk Olası diğer patolojilerini tanıma Radyasyon riski yüksek Etkin dozu 16mSv Etkin doz msv Duyarlılık %97, özgüllük %95 Yanıldığı durumlar VKİ >30 g/m 2 < 3mm taş Taş için yüksek duyarlılık Taşın bileşimi Farklı taş tipleri arasında ayırım Ürik asit: HU Strüvit: HU Sistin: HU Kalsiyum fosfat: HU CaOx monohidrat: HU Etkin dozu msv Villa et al. HU: Hounsfield Unit Andrabi et al. Indian J Urol Jul-Sep; 31(3):

32 Metabolik risk değerlendirme Serum testleri Sodyum, potasyum Kalsiyum, fosfor, magnezyum BUN, kreatinin Ürik asit Vitamin D PTH Kan gazı analizi Taze idrar örneği Dansite, ph Çubuk testi Protein, kan, glukoz Mikroskobik inceleme Hematüri, pyüri, bakteriüri, kristalüri İdrar kültürü 32

33 Metabolik risk değerlendirme İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin mmol/mmol Mg/mg Kalsiyum 0-1 yıl yıl yıl yıl yıl yıl yıl Okzalat <6 ay ay-2yıl yıl yıl >18 yıl İdrar solüt Yaş Atılım Kalsiyum Tüm yaşlar <0.1 mmol/kg/24 saat < 4 mg/kg/24 saat Okzalat Tüm yaşlar <0.5 mmol/1.73 m 2 /24 saat < 0.45 mg/1.73 m 2 /24 saat İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı d a hesaplanmalı N: mg/kg/gün veya µmol/kg/gün 33

34 Metabolik risk değerlendirme İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin mmol/mmol mg/mg Sistin <1 ay ay > 6 ay Ürik asit < 12 ay yıl yıl yıl >10 yıl Sitrat 0-5 yıl >5 yıl İdrar solüt Yaş Atılım Sistin < 10 yıl <55 mmol/1.73 m 2 /24 saat > 10 yıl < 13 mg/1.73 m 2 /24 saat Ürik asit < 1 yıl <70 µmol (1.29 mg)/kg/24 saat Sitrat 1-5 yıl <65 µmol (1.1 mg)/kg/24 saat > 5 yıl <55 µmol (0.9 mg)/kg/24 saat Tüm yaş erkekler Tüm yaş kızlar > 1.9 mmol/1.73 m 2 /24 saat >365 mg/1.73 m 2 /24 saat > 1.6 mmol/1.73 m 2 /24 saat > 310 mg/1.73 m 2 /24 saat İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı da hesaplanmalı N: mg/kg/gün veya µmol/kg/gün 34

35 Metabolik risk değerlendirme İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin mmol/mmol mg/mg Magnezyum 0-1 yıl yıl yıl yıl yıl yıl yıl yıl İdrar solüt Yaş Atılım Magnezyum < 2 yıl > 3.6 mmol/1.73 m 2 /24 saat > 88 mg/1.73 m 2 /24 saat İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı da hesaplanmalı N: mg/kg/gün veya µmol/kg/gün 35

36 Çocuk taş hastalarının %60-84 ünde metabolik anormallikler saptanır En sık metabolik anormallikler Taş hastalığı Hiperkalsiüri Hiperokzalüri Hipositratüri Sistinüri Hiperürikozüri Kalsiyum okzalat (%40-65) Kalsiyum fosfat (%14-30) Magnezyum amonyum fosfat (%10-20) Karbonat apatit Ürik asit (%1-4) 2,8- Dihidroksiadenin Sistin (%5-10) 36

37 Ülkemizde çocukluk böbrek taşları? Özokutan et al. Pediatr Surg Int (2000) 16: 60±63 Dursun et al. Int Urol Nephrol (2008) 40:3 9 37

38 Ülkemizde çocukluk böbrek taş hastalığı için metabolik risk faktörleri? Elmacı et al. Urolithiasis (2014) 42: Çeliksoy et al. UROLOGY 85: 909e913,

39 N=179 P1: P2: UROLOGY 82: 210e213,

40 40

41 41

42 Ne zaman taşın nadir nedenleri düşünülmeli? Öykü İlk taş çocukluk veya ergenlik öncesi oluşmuş Ailede taş, nefrokalsinozis veya nedeni bilinmeyen böbrek yetmezliği Bezde kırmızı-kahverengi boyanma Laboratuvar testleri Olağan dışı kristaller Sistin 2,8-dihidroksiadenin Belirlenemeyen Hafif-orta derecede proteinüri Serum Cr yüksekliği/gfh düşüklüğü Hipomagnezemi ve artmış idrar kalsiyum itrahı Okzalat itrahında artış İdrar sodyum nitroprussid testi pozitif Belirgin hiperürikozüri Görüntüleme Nefrokalsinozis Radyolusen böbrek taşları Çok sayıda taş, iki taraflı taş 42

43 Hiperkalsiüri ve proksimal renal tübüler bozukluklar Dent hastalığı Tip I Fenotip Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu X bağımlı resesif CLCN5/Xp CLC5/ H + -Cl - değiştirici Dent hastalığı Tip II Fenotip Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri Hipofosfatemik nefrolitiazis/ Osteoporozis 1 Hipofosfatemik rikets ve hiperklasiüri Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Fenotip Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Fenotip Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu X bağımlı resesif OCRL1/Xp.26.1 PİP2/ Enzim Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, kemik demirelinizasyonu, ürolitiazis Otozomal dominant SLC34A1/5q35 NPT2a/Fosfat ortak taşıyıcı Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, rikets, artmış 1,25 dihidroksi vitamin D, hperkalsiüri Otozomal resesif SLC34A3/9q34 NPT2c/Fosfat ortak taşıyıcı 43

44 Hiperkalsiüri ve Henle kıvrımı bozuklukları Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozisle birlikte olan ailesel hipomagnezemi Fenotip Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Magnezyum kaybı, hipomagnezemi, hiperkalsiüri, nefrokalsinozis, böbrek yetmezliği X bağımlı resesif CLDN16 (PCLN1)/3q27 Claudin 16/ İyon kanalı 44

45 Hiperkalsiüri ve distal renal tübüler bozukluklar Distal renal tübüler asidoz drta Fenotip Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri drta + geç başlangıçlı sensorinöral işitme kaybı drta + ilerleyici sensorinöral işitme kaybı Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Fenotip Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Fenotip Kalıtım Gen/Yerleşim Gen ürünü/gen fonksiyonu Otozomal dominat SLC4A1/17q21-q22 AE1 band 3/ Değiştirici Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri Otozomal resesif ATP6V0A4/7q33-q34 H + ATPaz/ Enzim Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri Otozomal resesif ATP6V1B1/2cen-q13 H + ATPaz/ Enzim 45

46 J Am Soc Nephrol 2015; 26:

47 Akut Tedavi Ayaktan akut taş tedavisi Hidrasyon: İdame sıvının iki katı Analjezikler: NSAİİlar, narkotikler Alfa blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri Hastaneye yatış ve/veya akut cerrahi girişim endikasyonları Obstruksiyonun olduğu soliter böbrek Sepsis belirtileri ile birlikte ateş Devam eden bulantı ve/veya kusma Analjeziklerle ağrının kontrol edilememesi Yüksek dereceli tıkanıklık Taşın geçişini engelleyen önceki idrar yolu girişimlerinin varlığı 47

48 48

49 49

50 Önleyici ve risk azaltıcı girişimler Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri Sıvı alımı: 35 ml/kg/gün idrar çıkarımı Şekerli ve yüksek früktoz içeren mısır şurubu ile tatlandırılmış içeceklerden kaçınılması Sodyum alımı küçük çocuklarda <2-3 meq/kg/gün, ergenlerde < 2.4g/gün Normal kalsiyum alımı Normal kalsiyum + düşük hayvansal protein + düşük sodyumlu diyet ile CaOx taşlarının tekrarı azalıyor 50

51 İlaç tedavisi Endikasyonları ilaçlar Tekrarlayan taşı olan çocuklar Soliter böbrekte obstrüksiyon riski Genetik böbrek taşları Kalsiyum taşları Potasyum sitrat Tiyazid diüretikler Potasyum tutucu diüretikler Ürik asit Potasyum sitrat Hiperokzalüri Pridoksin Sistin taşı Tiopronin Penisillamin Kaptopril 51

52 Rev Clin Med. 2016;3(1):

53 Son sözler Çocukluk böbrek taş hastalığının insidansı ve prevalansı giderek artıyor, bu da sağlık harcamaları ve hasta yükünün artması demektir Bu artışın neden(ler)i tam olarak anlaşılamamıştır Taşların çoğunluğu CaOx ve CaPO 4 yapısında olup; sıklıkla bir metabolik anormallik sonucudur Taşlı çocuklarda subklinik ateroskleroza eğilim vardır Kristal ilişkili böbrek hastalığında inflamazomların rolü olabilir Araştırmalar; değiştirilebilir ve önlenebilir risk faktörlerini belirlemeyi hedefler Konservatif tedavi böbrek taşı olan hastalarda ilk basamak tıbbi tedavi olup; diyet değişikliği ve sıvı alımını içerir 53

54 Her gün bir yerden göçmek ne iyi Her gün bir yere konmak ne güzel Bulanmadan, donmadan akmak ne hoş TEŞEKKÜRLER Dünle beraber gitti cancağızım Ne kadar söz varsa düne ait Şimdi yeni şeyler söylemek lazım MEVLANA