VOLÜME DAYALI ÖLÇÜMLER

Transkript

1 VOLÜME DAYALI ÖLÇÜMLER Begüm Ergan Arsava Neriman Defne Altıntaş Hemodinamik Monitorizasyon Kursu

2 Çoklu organ yetmezliği sendromu yoğun bakımdaki ölümlerin çoğundan sorumludur. Çoklu organ yetmezliği sendromu olan Çoklu organ yetmezliği sendromu olan hastalar hem servislere hem de yoğun bakımlara ciddi iş yükü oluşturmaktadır.

3 Yetersiz perfüzyon çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Yetersiz kardiyak debi Sistemik hemodinamik bozukluk Mikrodolaşımda bozulma Yetersiz doku oksijenlenmesi Bu nedenle Dolaşımda yeterli kan hacminin bulunması kritik hasta bakımında önemli bir hedef.

4 MONİTORİZASYONDA AMAÇ Hemodinamik bozuklukların erken ve doğru olarak saptanması Tedavinin planlanması Tedaviye yanıtının değerlendirilmesi

5 Hemodinamide bozulma organ hasarı olmadan saptanır ve tedavi edilirse sağkalım ve tedavi başarısı şansı yüksek. Surviving sepsis campaign İlk 6 saatte erken hedefe yönelik tedavi

6 ARDS li hastalarda kısıtlı sıvı uygulaması ile mekanik ventilatör süresi ve yoğun bakım yatışı kısalmakta. Oksijenasyon ve akciğer hasarı skoru daha erken dönemde düzelmekte. ARDS Clinical Trials Network. NEJM 2006; 354:

7 YETERLİ DOLAŞIM NASIL SAĞLANIR? Yeterli kan hacmi Sağlıklı dolaşım sistemi Atar damarlar Toplar damarlar Kapillerler.. İyi kardiyak performans Kontraktilite Önyük* Artyük Hız

8 KARDİYAK ÖNYÜK NEDİR? Diyastol sonunda ventriküldeki miyokard liflerinin gerilimidir. İNTRAVASKÜLER VOLÜM durumuna bağlı bir İNTRAVASKÜLER VOLÜM durumuna bağlı bir değişkendir.

9 FRANK STARLİNG YASASI Kardiyak döngü sırasında yapılan işi belirleyen miyokard liflerinin başlangıçtaki uzunluğudur. Diyastol sırasında kalbe ne kadar çok kan Diyastol sırasında kalbe ne kadar çok kan girerse; sistolik kasılma sırasında o kadar çok kan pompalanacaktır.

10 FRANK STARLING YASASI CO = SV X HR Uygun önyük sağlandığında kardiyak output artar. Önyük düşük CO Önyük pulmoner ödem Curr Opin Crit Care13:

11 SIVI TEDAVİSİNDE HEDEFLER Optimal kardiyak önyükün sağlanması Yeterli volümün yüklenmesi Uygun kardiyak dolum Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma Ventriküllerin aşırı gerilimi ve yetersizliği Pulmoner ödem, oksijenasyonda bozulma

12 MONİTORİZASYONDA HEDEFLER Kardiyak önyük göstergeleri Basınca dayalı Santral venöz basınç (SVB) Pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOB) Volüme dayalı Intratorasik kan hacmi (ITBV) Global diyastol sonu hacim (GEDV) Ekstravasküler akciğer suyu (EVLW) Kardiyak performans göstergeleri Kardiyak output (CO) Atım hacmi (SV)

13 BASINCA DAYALI ÖLÇÜMLER SVB, PAOB... Pulmoner arter kateterizasyonuna bağlı riskler (Connors ve ark. 1996) Güvenilir değiller, hacmi dolaylı tahmin ediyorlar Ventriküler hacim ile ilişkisi sınırlı (Kumar ve ark.2004) Solunum döngüsü ile değişim gösteriyorlar kalp-akciğer etkileşimi Ventilatör uygulamalarından etkileniyorlar yüksek PEEP Vasküler dirençteki/kardiyak kompliyanstaki değişimlerden etkileniyorlar Kapak hastalıkları, pulmoner geçirgenliğin arttığı durumlarda önyük ile ilişki? EF<%40 olduğunda SVB ve PAOB arasındaki ilişki kayboluyor

14 VOLÜME DAYALI ÖLÇÜMLER Bu nedenle doğrudan hacmi hesaplamaya yönelik yöntemler geliştirilmiştir: Intratorasik kan hacmi (ITBV) Global diyastol sonu hacim (GEDV) Ekstravasküler akciğer suyu (EVLW)

15 Akut solunum yetmezliği olan ve MV de izlenen hasta grubunda önyük göstergesi olarak ITBV takibi yapıldı. ITBVI ile CI arasındaki ilişki SVB/ PAOB ile CI arasındaki ilişkiden daha kuvvetli bulundu. Lichtwark-Aschoff ve ark Normovolemik/ hipovolemik hastalarda dobutamin infüzyonunun etkilerine bakıldığında SVB, PAOB, ya da RVEDV ye göre ITBV hem sıvı durumundaki değişiklikleri hem de kardiyak debideki değişiklikleri daha iyi yansıtmaktaydı. Lichtwark-Aschoff ve ark. 1996

16 Septik şoklu hastalarda SVI ve GEDV/SVB karşılaştırıldığında GEDV ve SVI arasında anlamlı ilişki varken, SVB ile yok Michard ve ark.2003 GEDV ölçümü ekokardiyografki ölçümlere göre daha iyi önyük değerlendirmesi sağlamakta Hofer ve ark.2005 PAK ölçümleri ile uyumlu sonuçlar Kardiyak debi Benington ve ark.2009

17 YÖNTEMLER Transpulmoner çift indikatörlü dilüsyon tekniği Çift indikatör İndocyanine yeşili Albümine bağlanır ve diffüzyon yapmaz Kan hacmini hesaplamada kullanılır Buz soğukluğunda %5 dekstroz Serbest diffüzyon yapar Termal hacmin hesaplanmasında kullanılır COLD sistemi Zaman alıcı, uğraştırıcı, maliyeti yüksek

18 YÖNTEMLER Transpulmoner tek indikatörlü dilüsyon tekniği Transpulmoner termodilüsyon tekniği Buz soğukluğunda %5 dekstroz Serbest diffüzyon yapar Termal hacmin hesaplanmasında kullanılır PiCCO sistemi Daha basitleştirilmiş, pratik Nabız kontur analizi ile kardiyak debi takibi

19 YÖNTEMLER Transpulmoner tek indikatörlü dilüsyon tekniği Transpulmoner lityum dilüsyonu Perifer ya da santralden LiCl verildikten sonra ölçümler yapılıyor. Daha kesin sonuçlar verebileceği bildirilmekte Böbrek yetmezliği olanlar, <40 kg olanlar, gebeliğin ilk trimesterindekiler, lityum tedavisi altında olanlar için uygun değil. LidDCO sistemi

20

21 TRANSPULMONER TERMODİLÜSYON YÖNTEMİ Hazır sistemler mevcut Santral venöz kateteri Enjektat ısı ölçer ara bağlantısı Femoral arter kateteri Isı sensörü mevcut (termistörlü) 10 güne kadar yerinde kalabilir Basınç ölçüm setleri 3 5 günde değişmeli

22 TRANSPULMONER TERMODİLÜSYON YÖNTEMİ Soğuk indikatör kullanılmalı Önerilen buz soğukluğunda solüsyon kullanılması (< 8 C) Erişkin için cc Ardışık 3 ölçüm yapılmalı Ekstravasküler termal hacim yüksekse (>10ml/kg) injektat miktarı arttırılmalı Eğer eğri düzgün izlenmiyorsa olası sorunlar: İnjektat ısısı uygun değil Hasta ısısına dikkat Kullanılan damaryolu uygun değil Arterial termodilüsyon kateteri arter duvarına değiyor olabilir

23 TRANSPULMONER TERMODİLÜSYON YÖNTEMİ Sağlıklı hacim ölçümleri için İndikatör sağ kalp girişine verilmeli, Kardiyopulmoner dolaşım sağlam olmalı, Ölçümler femoral ya da aksiller arterden Ölçümler femoral ya da aksiller arterden yapılmalıdır.

24 HESAPLAMALAR Termodilüsyon eğrisi altındaki alandan CO hesaplanır.

25 HESAPLAMALAR Termodilüsyon eğrisindeki konsantrasyonların logaritması kullanılarak hacimler hesaplanır.

26 HESAPLAMALAR MTt = mean transit time Dilüsyon eğrisi altındaki alandır. Sıvının sistem içerisindeki akışının süresini ve bunun ne kadar sürdüğünü gösterir. MTt x CO = indikatörün enjekte edildiği yer ile saptandığı yer arasındaki dağıldığı hacmi verir Termal indikatör termal hacim (intraselüler+ekstraselüler sıvı) İndosiyanin yeşili kan hacim

27 Aynı eğriden eksponansiyel downslope zamanı (Dst) hesaplanabilir.

28 HESAPLAMALAR DSt=downslope time Farklı hacimlerden oluşan bir seride en büyük hacime bağlıdır. Verilen maddenin en büyük hacimden temizlenme süresi ve akım hızını gösterir. Dst X CO = enjeksiyon noktası ile tespit noktası arasındaki en büyük hacimli karışım odacığının hacmini verir Dst X CO = pulmoner termal hacim

29 Santral venöz bolus HESAPLAMALAR RAEDV RVEDV Pulmoner Pulmoner Termal kan Hacim hacmi LAEDV LVEDV EVLW Intratorasik termal hacim (ITTV) = MTt x CO (ml) Pulmoner termal hacim (PTV) = DSt x CO (ml) Arteryel termodilüsyon kateteri Global diyastol sonu hacim (GEDV) = ITTV PTV (ml) Intratorasik kan hacmi (ITBV) = (1.25xGEDV) 28.4 (ml) (Sakka et al.) Ekstravasküler akciğer suyu (EVLW) = ITTV ITBV (ml)

30

31 HESAPLAMALAR ITBVI toplam kan hacminin yaklaşık 1/3 üdür. Sol ve sağ kalp diyastolik hacimleri ve pulmoner kan hacmi Normal değeri: ml/m 2 GEDI kardiyak önyükün göstergesi Kalbin 4 odacığındaki toplam kan hacmi Normal değeri: ml/m 2 EVLW akciğer dokusundaki pulmoner kapillerler dışındaki sıvı miktarına işaret eder İntraselüler sıvı, interstisyel sıvı ve intraalveolar sıvı Normal değeri: 3,0-7,0 ml/kg

32 İNTRATORASİK KAN HACMİ (ITBV) Hipovolemi durumunda kan basıncı, kalp hızı, SVB, PAOB gibi parametrelere göre güvenilirliği daha yüksek. İntratorasik basınç değişikliklerinin fazla olduğu (özellikle mekanik ventilatördeki) hastalarda PAOB güvenilir değildir. EVLW ile kullanıldığında YBÜ ve hastane yatış süresini kısalttığına, bazı durumlarda mortaliteyi de azaltabildiğine dair yayınlar vardır.

33 EKSTRAVASKÜLER AKCİĞER SUYU (EVLW) Pulmoner ödem gelişimini fizik muayene bulguları, akciğer grafileri ya da arter kan gazı analizine göre daha erken dönemde saptanmaya yardımcıdır. Diğer yöntemlerle pulmoner ödemi saptamak için % lük bir değişim gerekirken, EVLW ölçümü ile %10-20 lik değişimler saptanabilmektedir. Mutlak EVLW degerleri yerine kişideki degisiklikler daha önemlidir.

34 EKSTRAVASKÜLER AKCİĞER SUYU (EVLW) Pulmoner enflamasyonda ana lezyon kapiller bütünlükte bozulmadır ve buna bağlı olarak kapiller geçirgenlik artar. (ALI/ ARDS) Sol ventrikül disfonksiyonu pulmoner hidrostatik basıncı arttırır, bu da pulmoner mikrovasküler membrandan sıvı kaçışına neden olur. Ancak kardiyojenik nedene bağlı ödem, aşırı hidrasyona bağlı sıvı artışı ile ALI/ARDS ye baglı ödemi ayırt etmede yeterli degildir.

35 Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. 101 pulmoner ödemli hasta 52 sinde EVLW, 49 unda PAK ile monitorizasyon EVLW takibi ile tedavi planlanan grupta (hedef <7ml/kg) daha az pozitif sıvı dengesi, daha düşük EVLW daha az ventilatöre bağımlı gün sayısı daha kısa YBÜ yatışı Am Rev Respir Dis May;145(5):990-8

36 A prospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit. Eisenberg PR, Hansbrough PR, Anderson D, Schuster DP. 48 kritik hastada EVLW/ rutin yöntemle hemodinamik monitorizasyon EVLW da düşüş EVLW takibi yapılanlarda daha fazla Kalp yetmezliği olanlarda daha belirgin Mortalite genel olarak bakıldığında benzer ANCAK EVLW si yüksek ancak PAOB düşük olan (sepsis+ards li hastalarda) EVLW takibi yapılanlarda mortalite daha az Pulmoner ödemin çözülmesi hızlanabilir. Bazı hasta gruplarında mortaliteyi azaltabilir. Am Rev Respir Dis Sep;136(3):662-8

37 Solunum döngüsü volüme dayalı ölçümleri etkilemez. Termodilüsyon eğrisinin oluşumu yaklaşık 20sn kadar sürmekte bu süre içine en az 3 solunum döngüsü de dahil olmaktadır. Ancak PEEP termal indikatörün dağılım hacmini arttırabilir ve EVLW nin olduğundan yüksek hesaplanmasına neden olabilir.

38 HANGİ HASTALARDA KULLANILABİLİR Septik hastalarda Kardiyak cerrahi öncesi ve sonrasında Çift akciğer transplantı yapılan hastalarda Karaciğer nakli yapılan hiperdinamik hastalarda Kardiyovasküler ve dolaşımdaki sıvı hacminin takip edilmesi gereken tüm hastalarda

39 KONTRAENDİKASYONLARI Ciddi periferik vasküler hastalığı olanlar Vasküler cerrahi geçirenler Greft yerleştirilenler Femoral arter kateterizasyonu kontraendike olanlar Vazopressör kullanımı?? Aksiller arter alternatif olabilir

40 ÖLÇÜMLERİ ETKİLEYEBİLECEK FAKTÖRLER Cerrahi sırasında elektrokoter kullanımı* Set içerisinde hava kabarcıkları Uygun olmayan indikatör (hacim/ısı) Bazı klinik durumlar: Aritmiler Büyük EVLW Hızlı vücut ısı değişimleri (malignant hipertermi, aktif soğutma, ısıtma)

41 ÖLÇÜMLERİ ETKİLEYEBİLECEK FAKTÖRLER İntrakardiyak şant Aortik anevrizma Aortik stenoz Pnömonektomi Yaygın akciğer embolisi EVLW olduğundan düşük çıkar Ekstrakorporeal dolaşım Masif pulmoner ödem, ARDS?

42 EVLW TAKİBİNİN KLİNİK KULLANIMI EVLW ve ITBV takibi ile kardiyak dolum ve akciğer ödemi hakkında bilgi sahibi olunabilmekte ve buna göre sıvı tedavisi planlanabilmekte.

43 EVLW TAKİBİNİN KLİNİK KULLANIMI Gelişmekte olan pulmoner ödemin erken saptanması (%10-20 artış) Pulmoner ödemin seyrinin izlenmesi Pulmoner ödem tedavisine yanıtı takip

44 NORMAL SINIRLAR EVLW = 3-7 ml/kg artması pulmoner sıvıda artışa işaret eder ITBV = ml/m 2 daha düşük olması sıvı açığına işaret eder

45 MONİTORİZASYONUN SAĞKALIMA ETKİSİ YBÜ lerinde PAK ve PiCCO nun kullanımının karşılaştırıldığı ilk çok uluslu, çok merkezli çalışmanın sonucunda monitorizasyon yönteminden bağımsız olarak pozitif sıvı dengesinin mortalite ile ilişkili olduğu saptandı. PAK ya da PiCCO kullanımı mortaliteyi etkilememekteydi. Uchino et al. Crit Care 2006;10:R174

46 Kritik hastalarda yüksek EVLW ölçümleri artmış mortalite ile ilişkili bulunmuş ve EVLW prognoz için bağımsız bir faktör olarak önerilmiştir. Sakka et al. Chest 2002;122: EVLW septik hastalarda ALI belirleyicileri ile ilişkili bulunmuştur ve sepsise bağlı akut akciğer hasarında prognozu ve ALI şiddetini belirlemede kullanılabileceği bildirilmiştir. Kuzkov et al. Crit Care Med 2006;34: Erken ARDS de EVLW arttığı ve bunun aynı zamanda sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir. EVLW yi değerlendirirken beklenen vücut ağırlığına göre indeksinin alınması hastalık şiddeti ve sağkalımla ilişkisini daha anlamlı anlamlı hale getirmektedir. Crit Care Med 2008;36:69-73

47 Not everything that counts can be counted and not everything that can be counted counts Albert Einstein Sayılabilen hersey güvenilir olmayabilir ve güvenilir olan şeyler sayılamayabilir.

48 SONUÇ Monitorizasyon aslında bir araç, bu araçtan nasıl yararlanabileceğimizi bilmemiz gerekiyor. Şu ana kadar yapılan çalışmalarda sağkalımı arttırdığı gösterilen monitorizasyon yöntemi bulunmamakta. Belirlenen tedavi hedefleri daha önemli görünmekte. Hedef hastada yeterli dolaşımı sağlamak için yeterli sıvının yüklenmesi, ancak sıvı tedavisi planlanırken aşırı yüklenmeden kaçınılması olmalıdır.

49 Teşekkürler...