STATUS EPİLEPTİKUS, İNME BEYİN ÖLÜMÜ

Transkript

1 STATUS EPİLEPTİKUS, İNME BEYİN ÖLÜMÜ

2 Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri iklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık s k nöroloji n konsultasyonu nedenidir.

3 Bilinç Değişikliği meningoensefalit, hipotermi, hipoglisemi, elektrot anormallikleri tiamin eksikliği, i, hipernatremi, nöbetler - SE hiponatremi, hiperkapni, hiperkalsemi hiperglisemi, ensefalopatiler hipertiroidi, hepatik, septik, hipotermi, üremik hipoksi, ilaçlar, lar, hipotansiyon, inme hipotiroidi, septik ensefalopati

4 Status Epileptikus

5 Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi

6 Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua

7 Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet n aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel

8 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ Ü de %18 NKSE görülüyorg Komalı hastaların %8 inde NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70 inde subtle hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok

9 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) %90 üzerinde sürekli s EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında nda NKSE ile devam ediyor

10 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

11 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartış ışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötük gidişli olmasına göre g değişiyor iyor

12 Nonkonvulsif Status Epileptikus Klinik Bulgular Ajitasyon/agresyon agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz z kırpmak Katatoni Koma Konfüzyon Delirium Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus

13 Nonkonvulsif Status Epileptikus Klinik Bulgular Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik ilik değişikli ikliği Şarkı söyleme Psikoz Göz deviasyonu Yüz z atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji

14 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt:

15 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme

16 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

17 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

18 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal bukkal/im Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk dk- glukoz ile karşı şılaşmayacak

19 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal bukkal/im Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk dk- glukoz ile karşı şılaşmayacak Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Fenobarbital 20 mg/kg IV mg/dak

20 SE Tedavisi Midazolam 0.2 mg/kg yükleme y (max( 2 mg/kg) mg/kg/saat civ Propofol 1-22 mg/kg yükleme y (max( 10 mg/kg) mg/kg/saat

21 Nonkonvulsif Status Epileptikus Komplikasyon Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22

22 Nonkonvulsif Status Epileptikus Mortalite Mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6

23 Nonkonvulsif Status Epileptikus Mortalite Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikli ikliğinin inin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok

24 Nonkonvulsif Status Epileptikus Epilepsi sekeli Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG de lateralizasyon gösterenlerde daha sıks

25 Status Epileptikus Kötü prognoz İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG de burst supresyonların olması EEG de periyodik lateralize edici deşarjlar arjların olması (PLED)

26 İNME

27 İnme Tipleri İskemik: : % Hemorajik % 15-20

28 MCA

29 PCA ACA

30 VB

31 Genel Yaklaşı şım Akut inmeli hastada medikal destek: Hava yolu açıkla klığı ve solunum Kalp Kan basınc ncı Kan şekeri Vücut ısısı Sıvı ve elektrolit dengesi

32 Medikal Destekte Hedefler Solunum: Aspirasyonu önleme Kalp: Kan Basınc ncı: SDS < 20 SaO2 > % Kalp hızıh /dakika Hipotansiyonun önlemek SKB > 100 mmhg DKB > 70 mmhg

33 Medikal Destekte Hedefler Kan Şekeri: < 150 mg/dl dl dede tutmak; gereğinde SC veya İV insülin tx Tedavi ne kadar agresi olmalı?? Vücut Isısı: < 37.5 C de tutmak

34 Vücut ısısı ve prognoz ölüm veya SSS< % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 10% 2% hafif hipotermi normotermi hipertermi 40% orta % 10% 70% 50% 25% ağır başlangıç strokşiddeti (SSS) 90% 70% 65% çok ağır 0-14

35 Medikal Destekte Hedefler Övolemi sağlanmas lanması: İzotonik NaCl: : 1-2cc/kg/saat1 Hipotonik sıvı (%5 dekstroz) kaçınmal nmalı Beslenme: Oral alım m kesilmeli Bulantı/ / kusmanın önlenmeli Ağrı kontrolü sağlanmal lanmalı

36 Antihipertansif Tedavi Sistolik KB>220 mmhg, Diastolik KB>120 mmhg (q5 dakika x 3) 1. seçenek: enek: Brevibloc premix protokolü 2. seçenek: enek: Beloc amp=5 ml=5 mg: IVP 5 mg, toplam 15 mg a kadar, dakika ara ile

37 Antihipertansif Tedavi 24 saatte bazalin %15 ni ninden nden fazla KB düşürülmemeli Mümkün n olduğu u kadar nitratlar ve nitroprussid den den kaçınılmal lmalı (intrakranial basınç artışı ve kontrolsüz z KB düşmesi) d

38 İntraserebral kanama (İSK) Derin / subkortikal Kortikal / lobar

39 Lokalizasyon Derin - %49: Putaminal Talamik kaudat Lobar - %35 Serebellar - %10 Beyin sapı - %6 Pons ağırlıklı N. Afşar 6 Şubat Flaherty 2009 Stroke 2005;36: 934 YBU 93 Kursu

40 Tedavi: Genel Prensipler Nörolojik ve vital bulguların n yakın n takibi gerekli Nörolojik takip standart skalalar ile yapılmal lmalı: : NIH ve Glascow koma skalası (veya SSS, unified NS) KB, nabız, oksijenasyon,, ateş, beslenme, sıvı-elektrolit s bakımı

41 Tedavi: Genel Prensipler Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi Nöbet, aspirasyon,, enfeksiyon, DVT/PE Erken tekrarın önlenmesi Erken rehabilitasyon Spesifik tedavi Hematom büyümesini engelleme Cerrahi

42 Tedavi: Genel Prensipler Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ Ü nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI) Prognoz belirlemesi dikkatli yapılmal lmalıdır r (ilk 24 st içinde inde verilen DNR order ı kötü prognoz için in belirleyici olabilir) Becker, Neurology 2001; Hemphill III, Stroke 2004

43 ICH grading scale 5 ila 13 puan Ruiz-Sandoval, Stroke 2007;38:

44 Kan Basıncı: düzenlenmesi Kılavuzlar: AHA 2007, EUSI 2006 RCT çalışmalara dayalı değil KB yüksekliy ksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir Völüm artışı ise kötük prognoz ile ilişkili Hızlı KB düşmesi d olası iskemik alanı genişletebilir

45 AHA Kılavuzu 2007 SKB > 200 veya MAP > 150 mmhg: İV infüzyon ile agresif tx,, 5 dk KB takibi SKB > 180 veya MAP > 130 mmhg ve KİBAS VAR: İCP monitorizasyonu eşliğinde inde ve CPP > mmhg olacak şekilde sürekli/arals rekli/aralıklı İV V tedavi SKB > 180 veya MAP > 130 mmhg ve KİBAS YOK: ılımlı KB düşürülmesi d (MAP 110 veya hedef 160/90 mmhg), sürekli/arals rekli/aralıklı İV V tedavi ve 15 dak.. klinik değerlendirme erlendirme

46 KB: Özet Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir: SKB > mmhg; ; MAP > mmhg Güvenli Seçenekler: enekler: Metoprolol (Beloc 5mg/5ml) Esmolol (Brevibloc 100mg/10cc): Furosemid (lasix 20mg/2cc) Son seçenekler: enekler: Nitrogliserin (Perlinganit( 10mg/10cc, Nitroglycerin Na-Nitroprussid Nitroprussid (Nipruss): 0.25-(5)10 μg/kg/ g/kg/dak IV inf

47 DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden g başlanmal lanmalı (düşük k kanıt t düzeyi) d Yüksek riskli hastada yarı dozda sc UFH veya LMWH başlanabilir 7.ACCP kılavuzu: k Alberts, Chest 2004; Kelly-Stroke Stroke-2003

48 DVT / PTE PROFLAKSİSİ Kullanılan lan ajana göre g aptt veya anti- FXa takip edilmelidir Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde g başlanabilir İnferior vena cava filtresi 7.ACCP kılavuzu: k Alberts, Chest 2004; Kelly-Stroke Stroke-2003

49 BEYİN ÖLÜMÜ

50 Beyin Ölümü Klinik tanım m / her koşulda olması gereken: Beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybı Fizyopatolojik olarak intrakranial dolaşı şım m durmuştur.

51 Beyin Ölümü Nedenleri Erişkinler kinler: * Masif kafa travması * Kardiopulmoner arrest * İntraserebral hemoraji/sak * Geniş iskemik inme ve herniasyon * Fulminant hepatik ansefalopati

52 Beyin Ölümü Nedenleri Çocuklar: * Travmatik beyin hasarı * Bakteriyel menenjit * Asfiksi * Boğulma

53 Beyin ölümü tanısı konulabilmesi için dışlanması gereken durumlar Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk Vücut ısısının n 32 o C altında olduması Hipotansiyon İlaç entoksikasyonu (örn: barbituratlar) Zehirlenmeler Nöromüsküler blok yapan ajanlar

54 Komanın geri dönüşlü nedenleri Metabolik ve Endokrin Adrenal Yetmezlik Hiperglisemi/keto asidoz Hiponatremi Hipoglisemi Üremi Hiperkalsemi İlaçlarlar IV anestezikler Kas gevşeticiler eticiler Trisiklik antidepresanlar Antikolinerjikler Bretilyum Diğer Nedenler Beyin sapı ansefaliti Hipotermi Şok Guillaine Barre Sendromu Besin zehirlenmesi Locked-in sendromu

55 Yaşa a Göre G Bekleme SüresiS YD - 2 ay; 48 saat 2 ay - 1 yaş; ; 24 saat 1 yaş 18 yaş; ; 12 saat Erişkin Ülkelere göre g değişken

56 Beyin ölümünün klinik tanısı Koma ve yanıts tsızlık Serebral yanıts tsızlık k ( Spontan / Uyaran ) Deserebre, dekortike postürü ( - ) Spinal kord refleksleri (primitif R. ±) Beyin sapı fonksiyonlarının n kaybı

57 Ağrılı uyarana yanıt Dekortike Postur: Hemisferik/Diensefalik Deserebre Postur: mezansefalon/üst pons

58 Beyin ölümünde refleksler Tendon refleksleri segmental spinal reflekslerdir Beyin ölümünde spinal şok döneminde d arefleksi olabilir

59 Beyin ölümünde refleksler Bir süre s sonra lezyon düzeyi d altında spinal kord canlılığı ığına bağlı anormal refleksler görülebilirg Ekstremitelerdeki refleks paterninin beyin ölümünde prognostik değeri eri yoktur

60 Beyin sapı fonksiyon kaybı Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata) Refleks yollarının n işlevleri i değerlendirilir. erlendirilir.

61 Beyin sapı fonksiyon kaybı Pupillerin büyüklüğü ve ışığa a reaksiyonu Göz z hareketleri Okülosefalik refleks Okülovestibuler refleks

62 Beyin sapı fonksiyon kaybı Fasiyal duyu ve motor yanıtlar tları Kornea refleksi Çene refleksi Ağrılı uyarı ile yüz buruşturma turma nın değerlendirilmesi erlendirilmesi Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi

63 Pupiller 2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa a yanıts tsız, fiks, dilate ( 4-9 mm ) Yanlış değerlendirme erlendirme İlaç zehirlenmesi (narkotikler) CPR sonrası (adrenalin - atropin) Ağır r yüz y z yaralanmaları

64 Göz hareketleri Okülosefalik refleks Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun ) Başın orta hattan 90 o vertikal ve horizontal hareketi ile Normal Beyin Ölümü Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder. Gözler, orbitada hareketsiz kalır

65

66 Göz hareketleri Okülovestibüler refleks Kalorik test 3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır.

67 Kalorik test: buzlu su (10 100cc) Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır. Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir. Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir.

68 Göz hareketleri Okülovestibüler refleks Kalorik test Normal Beyin Ölümü Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur. Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

69 Fasyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi ( - ) Çene refleksi ( - ) Yüz z buruşturma ( - )

70 Öğürme ve öksürme refleksi Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez

71 Atropin testi 2 mg Atropin enjeksiyonu TAŞİKARDİ Beyin ölümünde görülmezg

72 Apne testi En önemli beyin sapı refleksi : solunum Test için i in ön n koşullar ; Vücut ısısı normale yakın n olmalı Sistolik kan basınc ncı > 90 mmhg olmalı Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri erleri normal olmalı PCO2; mmhg PO2 > 200 mmhg (10-30 dk; %100 O2 )

73 Apne testinde karşılaşılan problemler Gerekli ön n koşullar ulların n sağlanmas lanmasında nda zorluk Apne testi sırass rasında hipoksi,, hipotansiyon, aritmi gelişimi imi Daha önceden akciğer problemi olması *Hipoksi *Kronik hiperkapni

74 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır

75 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk)

76 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) Solunum Var

77 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 > 60

78 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 < 60

79 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR PCO2 < 60

80 Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR PCO2 > 60

81 Apne testi komplikasyonları Hipotansiyon Asidoz Kardiak aritmi Hipoksemi

82 Beyin Ölümü Destekleyici Testler Transkranial Doppler Ultrasonografi EEG BT Anjiografi / MRA Serebral anjiografi SPECT Duysal uyarılm lmış potansiyeller

83 Destekleyici Testler YD - 2 ay; 2 test 2 ay - 1 yaş; ; 1 test 1 yaş 18 yaş; Ülkelere göre g değişken Erişkin Ülkelere göre g değişken

84 Destekleyici testlerin yapılmas lması zorunlu durumlar Göz, kulak, akciğer hasarına bağlı klinik bakının n tam yapılamad lamadığı durumlar (ciddi fasyal travma, pupil deformitesi) Sedatif ilaç, aminoglikosid,antikolinerjik antikolinerjik, antiepileptik, kemoterapatik veya nöromuskuler bloker ilaçlar ların toksik düzeyi

85 Destekleyici testlerin yapılmas lması zorunlu durumlar Uyku-apne veya şiddetli akciğer hastalığı ığına bağlı kronik CO2 retansiyonu Organ naklinin hızlandh zlandırılması amacı ile Medikolegal olarak objektif dayanak içini in

86 TCD: beyin ölümü Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir Anjiyografiye göre g daha kolay EEG ye göre g YBÜ artefaktı daha az Multipl damardan kayıt t gerekli 30 dakika monitorizasyon öneriliyor Beyin ölümü riski olan kişilerde ilerde bazal tetkik olması önemli

87 TCD: beyin ölümü Diastolik akım kaybı Diastolik ters akım Ters akım Diastolik akım kaybı

88 MRA

89 DSA

90 PET

91 Teşekkürler...