OSB de Erken Müdahale. Svein Eikeseth Oslo ve Akershus Üniversitesi Koleji

Transkript

1 OSB de Erken Müdahale Svein Eikeseth Oslo ve Akershus Üniversitesi Koleji

2 Giriş Son 30 yılda oazme ilişkin görüşler kayda değer şekilde değişa 1960 larda ve 1970 lerde oazme çok seyrek rastlandığı kabul ediliyordu (10,000 de 4, DeMyer ve diğ., 1981) Bunların çoğu yatlı okula gidiyordu ya da kurumda bakılıyordu AraşTrmacıların belirlediğine göre bu çocukların: Normal bir yaşam sürme olasılığı %1 2 dolaylarındaydı %65 70 inin gösterdiği ilerlemeler kötü ya da çok kötüydü oazme ileri düzeyde ve büyük ölçüde kalıcı zihinsel/ davranışsal yetersizlikler eşlik ediyordu (DeMyer et al. 1981, p. 432)

3 Bugün oazmin en yaygın gelişimsel yetersizlik olduğu kabul ediliyor Uluslararası düzeydeki yoğun araştrma çabalarına karşın, nedenleri belirlemede sarsıcı bir sonuç yok Bugüne kadar oazm araştrmalarının ortaya koyduğu tek sarsıcı sonuç müdahaleye ilişkin; oazm geneak kökenli biyolojik bir durum olduğu halde, müdahaledeki en önemli ilerleme eğitsel müdahale alanında

4 O. Ivar Lovaas ( ) Eğitsel müdahalelerdeki ilerlemelerin başlangıcı Lovaas ve meslektaşlarının 1970 lerdeki ve 1980 lerdeki çalışmalarıdır Lovaas ve meslektaşları (1973), bugün yürürlükte olan eğitsel müdahalelerin çoğuna bir şekilde esin kaynağı olan bazı önemli gözlemler yapmışlardır Bu gözlemler ayrıca, bugün Erken ve Yoğun Davranışsal Müdahale/EğiAm (EYDE) olarak bilinen uygulamaya ilişkin baş araştrma olan Lovaas (1987) araştrmasının tasarımına yön vermişar

5 Lovaas ve meslektaşları (1973), devam Birinci olarak, en küçük çocukların en fazla ilerlediğini gözlemişlerdir; dolayısıyla, gelecekteki araştrmalar ve uygulamalar erken müdahaleye odaklanmıştr İkinci olarak, müdahale etkilerinin duruma özgü olduğunu belirlemişlerdir; dolayısıyla, müdahaleler hastane ya da klinik ortamlarından çocukların evlerine ve yakın çevrelerine taşınmıştr Üçüncü olarak, oazmli katlımcılar dil ediniminden sonra daha sosyal hale gelmemişlerdir; bu nedenle Lovaas ve meslektaşları, yalnızca dil ve ileaşim gibi anahtar davranışları değil, çocukların tüm fazla ve eksik davranışlarını hedef alan müdahaleler tasarlamışlardır

6 Lovaas ve meslektaşları (1973), devam Dördüncü olarak, ebeveynlerin, aldıkları eğiamle, çocukları için donanımlı öğretmenler haline geldikleri ve uygulama etkilerini artrmada ve sürdürmede en iyi ekip üyeleri oldukları belirlenmişler Beşinci olarak, müdahale, birkaç yıl boyunca, çocukların uyanık oldukları zamanın çoğunda sağlanıyordu ve Apik gelişim gösteren akranlarıyla arkadaşlık gelişarmelerine odaklanıyordu. Bu, 365 gün boyunca sabah uyanıp gece yatağa gidinceye kadar çevrelerinden bir şeyler öğrenen Apik gelişim gösteren çocuklara sağlanan öğrenme ortamı Apine daha çok benziyordu.

7 Lovaas (1987) En az 2 yıl boyunca hahada 40 saat bire- bir EYDE alan 19 çocuğu incelemişar KarşılaşTrma gruplarından biri hahada en fazla 10 saat bire- bir EYDE almıştr Bir diğer karşılaştrma grubu o bölgede yaygın olarak oazmli çocuklara sağlanan hizmetleri almıştr Ortalama 7 yaşta tekrar değerlendirme yapıldığında, deney grubundaki çocukların ortalama 20 ZB puanı kazandıkları ve eğitsel yerleşarmede çok önemli ilerlemeler gösterdikleri belirlenmişar KaTlımcıların %47 si 85 ya da üzerinde ZB puanı aldıkları, desteksiz olarak normal okula yerleşakleri ve grup olarak son değerlendirmede ZB puanlarının ortalama 83 olduğu belirlenmişar Bu sonucun aksine, izlemede, en fazla 10 saat davranışsal müdahale alan kontrol grubu ortalama 52 ZB puanı, sıradan müdahale alan kontrol grubuysa ortalama 58 ZB puanı düzeyinde çıkmıştr

8 Lovaas (1987), devam Epeyce tartşma yaratmış olmasına karşın (ör., Gresham ve MacMillan 1998; Schopler ve diğ., 1989), bu araştrma göstermişar ki: OAzmli çocuklar bilişsel ve uyumsal işlevlerde çok önemli ilerlemeler sağlayabilirler Müdahale sonrasında oazm tanılı bir çocuğun normal işlevde bulunma düzeyine ulaşması olasıdır Bu bulgular: OAzme ilişkin yaygın görüşe meydan okumuştur Ebeveynler, öğretmenler ve diğer uzmanlar için umut ve iyimserlik kaynağı olmuştur Etkili müdahale gelişarmeye ilişkin araştrmalara olan ilgiyi ve çabayı körüklemişar

9 Kapsamlı Müdahale Programları Kapsamlı müdahale programları oazmi tanımlayan üç temel yetersizliği de hedef alır Dolayısıyla, kapsamlı müdahaleler sosyal beceri ve sosyal ilgi gelişarmeyi amaçlar, ileaşim güçlüklerini hedefler ve tekrarlı ve/ veya basmakalıp davranışları azaltmayı amaçlar Bu değerlendirmede 7 kapsamlı eğitsel müdahale belirlenmişar: (1) TEACCH (2) Duyu Bütünleme Terapisi (SIT: Sensory IntegraAon Therapy) (3) FloorTime (4) Erken ve Yoğun Davranışsal Müdahale/EğiAm (EIBI: Early and Intensive Behavioral IntervenAon) (5) Temel Tepki ÖğreAmi (PRT: Pivotal Response Training) (6) İlişki GelişArme Müdahale Programı (RDI: RelaAonship Development IntervenAon Program) (7) Denver Erken Başlama Modeli (ESDM: Early Start Denver Model)

10 TEACCH in Temel Bileşenleri 1. Yapılandırılmış öğream 2. Görsel öğream a. Dersliğin fiziksel yapısı b. Görsel etkinlik çizelgesi kullanımı c. Materyallerin görsel organizasyonu d. Dil ve taklit gibi karmaşık beceriler için görsel sistem 3. Görsel ileaşim 4. Akademik öncesi beceriler 5. Ebeveyn katlımı

11 Duyu Bütünleme Terapisinin (SIT) Temel Bileşenleri 1. Çocuğa farklı uyarımlar sağlayın 2. Egzersizlerde çocuğa uygun uyarlamalar yapın 3. OpAmal uyarım düzeyine ulaşmak için çocuğu uyarın 4. Uyarım vücudu trçalamayı, sallamayı vb. kapsayabilir 5. Duyusal uyarım Api, duyusal profile dayalıdır

12 FloorTime ın Basamakları 1. Paylaşılan dikkat 2. İlişki oluşturma 3. Amaçlı etkileşim 4. Problem çözme 5. Sembolik düşünme 6. Duygusal düşünme

13 EYDE nin Başlıca Özellikleri 1. Kapsamlı 2. Normal gelişim aşamaları 3. UDA (Uygulamalı Davranış Analizi) yöntemleri 4. Süpervizyon 5. Eş- terapist olarak ebeveyn katlımı 6. Bire- bir müdahaleden küçük ve büyük gruba geçiş 7. Ortam çeşitliliği 8. Yıl boyu süren saatlik yoğun eğiam 9. Müdahalenin okulöncesi dönemde başlaması

14 Temel Tepki ÖğreAminde (PRT) ÖğreAlen Temel Alanlar 1. Çoklu uyaranlara tepkide bulunma 2. Güdülenme 3. Kendini yönetme 4. Çocuğun girişimlerini en üst düzeye çıkarma

15 İlişki GelişArme Müdahale Programının (RDI) ÖğreAm Amaçları 1. Duygusal referans 2. Davranışı gözleme ve kontrol etme yeasi 3. Bildirim dili 4. Esnek düşünme 5. Bağlamsal farkındalık 6. Öngörü ve geçmiş deneyimlerden ders çıkarma

16 Denver Erken Başlama Modelinin (ESDM) Başlıca Özellikleri 1. Doğal uygulamalı davranış analizi stratejileri 2. Normal gelişim aşamalarına duyarlık 3. Ebeveyn katlımı 4. Kişilerarası etkileşime ve olumlu duygu- duruma odaklanma 5. Ortak etkinliklerle paylaşım sağlama 6. Olumlu, duygu- temelli ilişkiler içinde dil ve ileaşim öğreami

17 Bilimsel Dayanaklı Uygulamalar ABD OAzmli Çocuklar İçin Eğitsel Müdahaleler Ulusal AraşTrma Konseyi (2001) de dahil olmak üzere devlet kurumları, oazme yönelik müdahaleleri değerlendirerek ne tür müdahalelerin bilimsel dayanaklı olduğunu ve dolayısıyla oazmli çocuklar için uygun müdahale olarak önerilebileceğini belirlemek üzere ulusal değerlendirme grupları oluşturmuşlardır Böyle bir girişimde Rogers ve Vismara (2008), Chambless ve Hollon un (1998) güçlü bilimsel dayanağa sahip ve muhtemelen etkili ölçütlerini kullanarak kapsamlı müdahale programlarını değerlendirmişlerdir

18 Bilimsel Nitelik Ölçütleri Düzey I: Grupların seçkisiz (random) oluşturulması, tanı araçlarına ya da el kitaplarına (ör., DSM) dayalı bağımsız tanı, ZB ve uyumsal davranışların bağımsız ön/son değerlendirmesi ve uygulama güvenirliğinin ölçümü ya da el kitabı referansı Düzey II: Deney ve kontrol gruplarına seçkisiz atama yapılmaması dışında Düzey I ile aynı Düzey III: Düzey I ölçütlerinden herhangi birini karşılamama Yetersiz Bilimsel Nitelik: Kontrol grupsuz ön- son test modeli, kontrol grupsuz geriye dönük değerlendirme (arşiv çalışması) ya da tek- denek kontrolü olmaksızın ön- son test modeli

19

20 TEACCH Düzey 1

21 TEACCH Düzey 2

22 TEACCH Düzey 2

23 TEACCH AraşTrmacıların, diğer eğitsel müdahalelere ya da belirsiz müdahalelere kıyasla TEACCH in bazı yararlarını rapor etmelerine karşın, elde edilen kazanımlar cüzidir. Bunun nedeni, kazanımların standart puanlarda değişim şeklinde değil de yalnızca ham puanlarda değişim şeklinde olmasıdır

24 Duyu Bütünleme Terapisi (SIT) SIT i değerlendiren üç adet Düzey 3 araştrması vardır SIT i değerlendiren araştrmaların hiçbiri bilişsel ya da uyumsal işlev değerlendirmesini kapsamamıştr Ayrıca, araştrmalar SIT in uzun- dönemli etkilerini değerlendirmemişar Rosen ve diğerleri (2012) SIT e ilişkin kapsamlı bir değerlendirme yaparak SIT in kapsamlı bir müdahale planının bileşenlerinden yalnızca biri olarak kabul edilebileceği sonucuna varmışlardır SIT in etkililiğine ilişkin araştrmalar sınırlı ve sonuca götürmekten uzaktr

25 FloorTime Düzey 3 e uygun iki araştrma FloorTime ın oazmli çocukların sosyal ve duygusal davranışları ile oasak beliralerini iyileşarebileceğini göstermektedir SIT le ilişkili bulgulara benzer şekilde, araştrmaların hiçbirinde bilişsel ve uyumsal işlevlerin değerlendirilmesi yer almamıştr

26 ESDM Düzey 1

27 ESDM İyi tasarlanmış bir Düzey 1 araştrması vardır AraşTrmada, oazm beliralerinde azalma ve zihinsel işlevlere ilişkin standart puanlarda kazanımlar olduğu rapor edilmişar Ancak, müdahale sonucunda uyumsal işlevlere ilişkin standart puanlarda artş olmamıştr

28 PRT Etkililiğe ilişkin dört araştrma yayımlanmıştr ve tümünün de bilimsel niteliği yetersizdir Dolayısıyla, PRT nin daha gelişmiş araştrma metodolojileriyle değerlendirilmesine acil ihayaç vardır

29 RDI RDI ın etkilerini değerlendiren bir tek araştrma (Gutstein ve diğ., 2007) vardır ve bu araştrma yetersiz bilimsel niteliğe sahip olarak sınıflandırılmaktadır Dolayısıyla, RDI ın sonuçlarını değerlendiren araştrmalara acil ihayaç vardır

30 EIBI (EYDE) Düzey 1

37 EIBI (EYDE) EYDE OSB li çocuklara yönelik müdahaleler içinde bugüne kadar en çok araştrılan ve rapor edilen müdahaledir (1 Düzey 1, 6 Düzey 2 ve 14 Düzey 3) Gerek zihinsel, gerekse uyumsal işlevlere ilişkin standart puanlarda önemli ilerlemeler ve oasak beliralerde ve davranış sorunlarında önemli azalmalar sağladığı belirlenmişar

38 Bilimsel Dayanaklı Uygulamalar Rogers ve Vismara (2008) ile Eikeseth (2009) şu sonuca ulaşmıştr: EYDE güçlü bilimsel dayanağa sahip Ar ve başka hiçbir eğitsel müdahale ne güçlü bilimsel dayanağa sahip Ar ne de muhtemelen etkili dir. Ayrıca, EYDE yi değerlendiren çok sayıda etki araştrması ve meta- analizi yayımlanmıştr. Bu meta- analizleri ZB ve uyumsal davranışlar için büyük ve orta düzeyde etki büyüklükleri rapor etmişar (ör., Reichow 2012) ESDM kayda değer düzeyde umut taşımasına karşın, ne güçlü bilimsel dayanağa sahipar, ne de muhtemelen etkilidir çünkü yalnızca bir tek etki araştrması yayımlanmıştr Dolayısıyla, günümüzde, yalnızca EYDE OSB li çocuklar için bilimsel dayanaklı uygulama olarak kabul edilebilir