13. ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR

Transkript

1 . ATİEPİLEPTİK İLAÇLA Doç.Dr. Ünsal Çalış Giriş.. Antiepileptik ilaçların etki mekanizması... Uyarıyı azaltan antiepileptik ilaçlar... İnhibisyonu arttıran antiepileptik ilaçlar... ücre uyarılabilirliğini değiştiren antiepileptik ilaçlar.. Antiepileptik ilaçların sınıflandırılması... Üreit yapısı taşıyan bileşikler... Barbitüratlar... ksazolidindion türevleri...4. Süksinimit türevleri...5. Glutarimitler...6. Açil üreler... Benzodiazepinler... Sekonder ve tersiyer alkoller..4. Dibenzazepin türevleri..5. Valproik asit ve türevleri..6. GABA analogları..7. ormonlar...8. Diğer ilaçlar Müstahzarlar

2 Sinir Sistemi İlaçları. ATİEPİLEPTİK İLAÇLA Doç.Dr. Ünsal Çalış Epilepsi, beyin fonksiyonlarının kısa süreli paroksimal rahatsızlığı olarak tanımlanır. Merkezi sinir sisteminde bir grup nöronun ani, anormal ve hipersenkronize deşarjları sonucu pozitif (olmayan bir fonksiyonun ortaya çıkması) veya negatif (var olan bir fonksiyonun yok olması) belirtilerle ortaya çıkan nöbetler halinde gözlenir. astalık temel olarak bilinç kaybı gerçekleşebilen tonik, tonik-klonik, absens ve miyoklonik nöbetler gibi düzensiz motor aktivitesiyle kendini gösterir. astalığın belirtilerinin beyin duyu iletim sistemi içinde eksik regülasyon ile meydana geldiği düşünülmektedir. Beynin belli bir odağında oluşan ani uyarı, vücudun buna karşı cevabı ile aynı noktada bloke edilir ve böylece beynin küçük bir bölümü fonksiyon dışı kalır. Bazen bu odak, daha büyük bir sahayı kapsayabilir. zaman da perifere kadar yayılarak derin bilinç ve hafıza kaybı yanında daha ağır kramplara neden olan konvülsiyonlar şeklinde görülür. astalığın bütün bu belirtileri EEG (elektroensefalogram) ile saptanabilmektedir. Farklı epilepsi tipleri, nöbetlerin fiziksel karakteristikleri veya elektroensefalojik parametreleri gibi çeşitli kriterler kullanılarak sınıflandırılır. Uluslararası Epilepsiyle Mücadele Birliği'nin Sınıflandırma ve Terminoloji komisyonu, nöbetleri dört temel grupta toplamıştır. Basitleştirilmiş ve genel olarak kullanılan sınıflandırma şu şekildedir; Parsiyal (fokal) nöbetler Kortikal fokal Temporal lop epilepsisi Sekonder jenarilize Bilateral simetrik nöbetler (jeneralize nöbetler) Petit mal epilepsi (absens) Grand mal epilepsi (tonik-klonik nöbetler) Miyoklonik nöbetler Lennox-Gastaut sentromu, miyoklonik epilepsi, atonik epilepsi Unilateral nöbetler Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler Etiyolojilerine göre epileptik nöbetler iki grupta değerlendirilir. İdiyopatik: Bir hastalığın sonucu değildir. Bu tip nöbetlerin çoğu çocukluk ve büyüme çağı arasında başlar. Semptomatik: Fizyolojik bir anormalliğin sonucudur. Parsiyal (fokal) nöbetler : Parsiyal nöbetlerde, başlangıç sinir deşarjı, sınırları belirgin bir kortikal alandan çıkar. Elektroensefalografik nöbet izleri beyindeki bir bölgeyle sınırlıdır. Fokal motor nöbetler, çoğunlukla el, ayak veya yüzün bir kısmında başlar. eokortikal fokal nöbetler, beyin yarı küresindeki sınırlı alandan patolojik deşarjın olduğu nöbetlerdir. Ençok bilinen formu Jacksonian epilepsisidir. Bir kas grubundan başlayıp sistemik olarak komşu kaslara yayılan tek taraflı klonik hareketlerle karakterizedir. Epileptik aktivite, motor kortekse yayılabilir ve jeneralize nöbetlerle sonuçlanabilir. Petit mal epilepsi (absens) : Bu tip epilepsi yaşa ve beyin gelişim safhalarına bağlıdır ve daha çok minör miyoklonik kasılmalarla beraber kısa süreli bilinç kaybı ile kendini gösterir. Çocuklarda absens nöbetler günde bir kaç kere kısa bilinç kayıplarıyla 5-0 saniye süreyle meydana gelir. Bu nöbetler başın geriye düşmesi, göz kürelerinin ileri hareketi gibi otonomik ve motor semptomlarla birlikte görülür. Grand mal epilepsi (tonik-klonik nöbetler) : Grand mal epilepsi nöbetleri bir kaç faza bölünebilir. İlk belirtiler (prodromal semptomlar), çeşitli aralıklarla genellikle nöbetten önce gelir. Bu durumda baş ağrısı, baş dönmesi, zafiyet, yorgunluk, artan fiziksel aktivite veya nadiren sinirlilik gözlenebilir. Tonik-nöbet fazı bir çığlıkla başlar, sonra bilinç kaybıyla beraber hasta kendini kaybeder. Bu sırasında hasta hareketlerini kontrol edemez. Bir süre sonra bu klonik faza döner. Kontrol tamamen kaybedilir ve hastanın ağzından 6

3 Antiepileptikler sıklıkla köpük gelir. İdrar tutamama ve nadir olarak defekasyon meydana gelir. Daha sonra derin soluk alma, solgunluk ve miyozizle beraber derin ve kısa ya da uzun terminal uyku hali gözlenir. asta uyandığında, sersemlik, baş ve kas ağrıları görülür. Atonik nöbetler ani postüral iskelet kas tonusunun kaybıyla kendini gösterir. asta vücut postürünün kontrolünü kaybeder. Ayakta ise yığılır, oturuyorsa gövde ve baş ileri düşer. Doğum hasarı, metabolik hastalıklar ve gelişme eksikliği bebeklerde meydana gelen epilepsinin genel nedenleridir. Çarpma, travma, tümörler ve diğer beyin rahatsızlıkları ise yetişkinlikte başlayan epilepsinin en bilinen nedenleridir. Antikonvülsanlar, merkezi sinir sistemini seçici olarak deprese eden ilaçlardır. Bu ilaçlar esas olarak merkezi sinir sistemine zarar vermeden ve solunumu deprese etmeden epileptik nöbetlerin baskılanması için kullanılırlar. astaların % inde etkilidirler. Epilepsinin semptomatik tedavisi amacıyla kullanılan antiepileptik ilaçlar motor uyarılabilirliğini etkilemeden nöbet şuur eşiğini artırmalıdır. Terapötik dozlarda sedatif veya hipnotik olmamalı ve kronik dozlarda bile bu etki gözlenmemelidir. asta tüm hayatı boyunca antikonvülsan alma ihtiyacında olabileceğinden ilaçların toksisitesi düşünülmelidir. Birçok antikonvülsan ilaç, kemik iliği depresyonu, karaciğer ve böbrek tahribatı, gastrointestinal rahatsızlıklar, uyuşukluk, kellik ve nefropati gibi yan etkilere neden olurlar. İlaç etkileşmeleri, antikonvülsanlar arasında yaygındır. Bunlar genel olarak aşağıdaki durumların birine neden olabilir; Enzim indüksiyonu ve/veya biyotransformasyonda yer alan hepatik mikrozomal enzimlerin inhibisyonu Asidik p ve bazı ilaçların proteine bağlanmasında değişiklik Piyasada bütün özellikleri içeren bir ilaç yoktur. Bu nedenle, doz mümkün olduğunca düşük tutulmalı, hasta denetlenmelidir ( plazma seviyesi, kan sayımı, üriner ve böbrek fonksiyonları kontrolü vs.). İlaç seçimi ve doz denetimi, EEG sonuçları incelenerek ve nöbet sıklığı göz önünde tutularak yapılır. Bromürler, fenobarbital ve fenitoin gibi birçok madde, 858 den günümüze kadar antikonvülsan olarak tedavide kullanılmaktadır. Daha sonra 97 de piyasaya sürülmeye başlanan ilaçlarda periyodik olarak nöbet tiplerine göre yeni antikonvülsan ajan değerlendirmeleri yapılmaya başlanmıştır. Parke Davis tarafından geliştirilmiş bir hayvan nöbet modeli kullanılarak, difenilhidantoinin (fenitoin) antikonvülsan özellikleri irdelenmiştir. Trimetadion, etosüksimit, karbamazepin ve valproik asit gibi diğer antikonvülsan ilaçlar, 98 den sonra ortaya çıkmıştır. 978 den 99 e kadar hiçbir yeni antikonvülsan ilaç Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmamıştır. Lamotrijin, gabapentin ve felbamat, 99 den sonra Kuzey Amerika da onaylanmıştır. 995 de dünya üzerinde antikonvülsan ilaçların dağılımında önemli farklılıklar meydana gelmiştir. Örneğin klobazam, oechst oussel tarafından elliden fazla ülkede daha önce piyasaya sürülmesine rağmen Kanada da 99 de onaylanmış; ABD de ise hala onaylanmamıştır. Tedavi edilemeyen epileptiklerde normal sağlıklı kadınların çocuklarına göre teratojenik malformasyon riski daha yüksektir. İlave olarak, bazı antiepileptik ilaçlar hayvan çalışmalarında teratojenik potansiyel gösterir. Bundan dolayı tedavi edilen ve edilmeyen epileptik kadınlar arasında malformasyon sıklığında önemli fark olmaması şaşırtıcı değildir. Bununla beraber, insidans normal kadınlardan daha yüksektir. Çünkü nöbet riski hamilelik sırasında önemlidir fakat buna rağmen antiepileptik ilaç tedavisi genellikle hamilelik sırasında önerilmez... Antiepileptik ilaçların etki mekanizması Antiepileptiklerin nöbeti nasıl önlediği konusunda çeşitli görüşler vardır. Genellikle sinapslardaki iletimi engellemek suretiyle yüksek frekansı düzensiz deşarjların primer odaklarından yayılmasını bloke ederek nöbet oluşumunu engelledikleri sanılmaktadır. Antiepileptik ilaçların bu nöronal etkinlikleri eksitasyon eşiğini yükselterek, refrakter periyodu uzatarak, presinaptik ve postsinaptik inhibisyonu potansiyalize ederek yaptıkları düşünülmektedir. Çeşitli araştırmacılar antiepileptiklerin bu etkilerinin çoğunu beyinde gama amino butirik asit (GABA) etkinliğini farklı şekilde artırmalarına bağlamaktadır. Bunun dışında, son yıllarda antiepileptik etkiyi açıklamak amacıyla birçok mekanizma ortaya atılmıştır. Bunlar arasında çeşitli biyolojik modelleri (nöronal, genetik modeller), eksitatör aminoasitleri (fosforik asit türevleri, a.a. antagonistleri, beyin aspartat seviyesi), inhibitör aminoasitler (GABA, glisin, taurin), reseptör modellerini (benzodizaepin reseptör modeli, opiyat ve nonopiyat peptit modelleri) ve iyon kanallarıyla ilgili modelleri saymak mümkündür. Bu modeller de dikkate alındığında, antiepileptik ilaçların etki mekanizmalarını incelerken; uyarıyı azaltan ilaçların, inhibisyonu arttıran ilaçların ve modifiye hücre uyarılabilirliğini değiştiren ilaçların etki mekanizmalarını ayrı ayrı incelemek gerekir. 7

4 Sinir Sistemi İlaçları... Uyarıyı azaltan antiepileptik ilaçlar Bu grup ilaçların etki mekanizması, uyarılan aminoasit reseptör sistemlerinin blokajı ve uyarılmış glutamat ve aspartat gibi epileptik nöbet sırasında aşırı aktif olan aminoasit salımının inhibisyonu ile açıklanır. -metil-d-aspartat glutamat reseptörlerinin aracılık ettiği sinaptik uyarı blokajı, antikonvülsan ilaç geliştirilmesinde önemlidir çünkü -metil-daspartat reseptörleri epilepsinin oluşum mekanizmasında bir çok alanda rol oynamaktadır. -metil-d-aspartat antagonistleri geniş bir antikonvülsan aktivite spektrumu gösterirler. Fakat epilepsi tedavisinde kullanımları öğrenme, hafızada bozulma ve duyusal iletimin değiştirildiği motor bozulmayı içeren çeşitli yan etkilerden dolayı güvenilir değildir. -metil-d-aspartat reseptör kanal kompleksi üzerinde bulunan bazı bölgelerde ilaç antagonistleri, -metil-daspartat reseptör mediyatör cevabını inhibe ederler. Örneğin bir glisin koagonisti olan striknin ve poliamin modulator bölgeleri -metil-d-aspartat reseptörlerini modulate edebilmektedirler. Glisin, -metil-d-aspartat reseptörünü aktif hale getirmek için gereklidir ve bileşik -metil-d-aspartat a cevap oluşturabilecek glisin bağlanma bölgelerinde kompetatif antagonizma sağlar. Glisin bağlanma bölgesinde antagonist olarak tanımlanmış ajanlar, kinurenik asit analoglarıdır. Spermin ve spermidin poliaminleri -metil-d-aspartat reseptörlerine pozitif modulatörleridir. Bu ajanlar postsinaptik redükleyici amino asit reseptörlerini bloke ederken diğer yandan glutamat salıverilmesini engelleyen ilaçlar da antikonvülsan aktiviteye sahip olabilirler. Lamotriginin de bu şekilde etki ettiği herhangi bir kanıt olmamakla beraber düşünülmektedir. er ne kadar sinaps indüksiyonunun bloke olmasında -metil-d-aspartat reseptörleri üzerinde odaklanılmışsa da bu reseptörler dışındaki glutamat reseptörlerini stimule ettiği reseptörler üzerinde de çalışmalar selektif aktif antagonistlerinin geliştirilmesinde rol oynamaktadır.... İnhibisyonu artıran antiepileptik ilaçlar Bu grup ilaçlar, ya GABA A reseptör klorür kanal kompleksini indükleyerek ya da sinaptik aralıkta GABA A nın bulunma olasılığının artırarak etki gösterirler. Fenobarbital gibi barbitüratlar ve klobazam gibi benzodiazepinler bu şekilde etki gösterirler. GABA A reseptörlerinin birçok allosterik bölgeye sahip olduğu ve birçok ilaç tarafından agonist veya antagonist aktivitenin bu bölgeler üzerinde oluşturulabileceği bilinmektedir. GABA nın sinaptik aralıkta bulunmasının arttırılması bu mediyatörün salıverilmesinin sağlanması veya katabolizma ve/veya geri emiliminin inhibe edilmesiyle sağlanır. Bu yaklaşımın antikonvülsan aktivite üzerine etkisi benzodiazepinler ve barbitüratların GABA erjik aktiviteleriyle en iyi şekilde açıklanmaktadır. İnhibisyonun arttırılmasının direkt ölçüsü ilaçların beyine intravenöz verilmesi sonucu bu ilaçların ya GABA ya veya GABA A reseptör agonist aktivite yaratabilecek bileşiklere dönüşmesiyle sağlanır. Bir diğer olasılık da yapısal GABA endojen analogları olan glisin bileşiğinin verilmesidir. GABA nın kendisi kan beyin engelini aşamazken bu tip analoglar GABA nın ön ilacı gibi davranarak bu engeli kolaylıkla aşabilirler. Progabid, GABA A reseptörünü agonist etkileyen yağda çözünür GABA analoğudur. Beyine geçiş sırasında bu ön ilaç iki yeni GABA agonistine dönüşür, bunlar SL-750 ve GABA amittir. Bunların her ikiside GABA ya dönüşerek etki göstermektedir. Antikonvülsan ilaç geliştirmede alternatif bir diğer stratejide GABA katabolik enzimi, GABA amino transaminazın inhibisyonudur. Bu bileşikler enzime glutamat ve süksinik semialdehitine bölündükten sonra GABA aktivitesini arttırlar. Vigabatrin yeni bir antikonvülsan ilaçtır ve oluşturduğu mediyator, bu enzime bağlanarak enzimi inaktif hale geçirir. Bu ilaç nöbetlerin kontrolünde oldukça aktiftir ve birçok ülkede kullanıma sunulmuştur. Bir diğer teknikte, sinaptik GABA konsantrasyonu, GABA nın glia ve nöronlara geri emiliminin bloke edilmesiyle sağlanır. ipekotik asit analoğu olan tiagabin de bu mekanizmayı gösteren bir GABA geri emilim inhibitörüdür. Bu ilaç, şu anda birçok ülkede klinik denemelere tabi tutulmaktadır. Bu sınıftaki diğer bir yeni ilaç da stiripentoldür. Kuzey Amerika ve Avrupa da oldukça yaygın kullanılmaktadır.... ücre uyarılabilirliğini değiştiren antiepileptik ilaçlar Bu grup ilaçlar, antikonvülsan etkilerini sodyum ve potasyum kanallarının voltaj aktivitesini direkt veya indirekt değiştirerek gösterirler. Yapısal olarak birbirinden farklılık gösteren vazodilatör ilaçların yumuşak kaslar ve kalpte bulunan potasyum kanallarının açılımını stimüle ettiği bilinmektedir. Fakat bu kategoride incelenen bileşiklerin kan beyin engelini geçememeleri nedeniyle etkin bölgelere ulaşamamaları aktivitelerini, dolayısıyla kullanımlarını kısıtlar. Fenitoin tipi hayvan nöbet modelleri üzerinde diğer antikonvülsan ilaçlar incelenmeye devam edilmektedir. Bu ilaçlara örnek olarak okskarbazepin, zonisamit, denzimol, ralitolin, topiramat ve flunarizin verilebilir. Etosüksinimit ve valproik asit tipi ilaçların gösterdiği düşünülen antiabsens aktivitenin talmik nöronlarda bulunan T-tipi kalsiyum kanallarının inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu kanallar, talmik nöronlardan mediyatör salınımından sorumludur. Bu aktivite, absens krizlerinin genel karakteristik belirtisi olan dalgasal deşarjdan sorumludur. Bu teori, bazı şüpheler taşımaktadır. Çünkü yetişkinler üzerindeki klinik araştırmalardan elde edilen sonuçlar, çocuklardaki optimal ilaç kullanımı için yeterli bilgiyi vermemektedir. 8

5 Antiepileptikler.. Antiepileptik ilaçların sınıflandırılması Epilepsi nöbetlerini önlemek amacıyla ilk olarak 857 de potasyum bromür kullanılmaya başlamıştır. Fakat bugünkü anlamda antiepileptik tedavi, 9 yılında fenobarbital ve 97 yılında fenitoinin bulunması ve klinikte kullanılmasıyla gerçekleşmiştir. Bu gün farklı kimyasal yapılara sahip bileşikler, antikonvülsan olarak kullanılabilirler. Antiepileptik ilaçları sekiz değişik kimyasal gruba ayırarak incelemek mümkündür. Üreit yapısı taşıyan bileşikler Benzodiazepinler Sekonder veya tersiyer alkoller Dibenzazepin türevleri Valproik asit türevleri GABA analogları ormonlar Diğer ilaçlar... Üreit yapısı taşıyan bileşikler Antiepileptik olarak kullanılan pek çok ilaç, üreit ortak yapısına sahiptir. Klasik antiepileptikler olarak da bilinen bu grup bileşikler, Tablo.'de görüldüğü gibi altı temel yapı altında toplanmaktadır. Tablo.. Üreit yapısı içeren klasik antiepileptik ilaç grupları Üreit yapısı Bileşikler Barbitüratlar idantoinler ksazolidindionlar Süksinimitler Glutarimitler Açil üreler... Barbitüratlar Sedatif-hipnotik barbitüratlar, genel olarak antikonvülsan özellikler göstermelerine rağmen, bu bileşiklerden sadece birkaçı antiepileptik olarak kullanılmaktadır. Başlangıçta barbitüratlar, antikonvülsif etkilerinden dolayı antiepileptik ilaç olarak büyük ümit vermişlerse de sedatif-hipnotik etkilerinden dolayı çok küçük dozlarda ve hafif vakalarda kullanılmaları mümkün olmuştur. Esas olarak parsiyal nöbetlerde tonik-klonik kasılmalarda etkilidirler. Tedavide kullanılan barbitürik asit türevi antiepileptikler Tablo.'de verilmiştir. 9

6 Sinir Sistemi İlaçları Tablo.. Barbitürik asit türevi antiepileptikler 5 Bileşik Fenobarbital 5-Etil-5-fenilbarbitürik asit - Mefobarbital 5-Etil-5-fenil--metilbarbitürik asit - Metarbital 5,5-Dietil--metilbarbitürik asit Fetarbital 5,5-dietil--fenilbarbitürik asit - 5 Bu grup bileşikler, disübstitüe malonik asit esterlerinin siyanoguanidin ya da sübstitüe üre ile bir baz karşısında kondenzasyonu sonucu elde edilmektedir. Uygun disübstitüe malonik asit esterlerinin hazırlanması, sübstitüentlerin alifatik veya aromatik olmasına göre farklılık göstermektedir. Disübstitüe malonik asit esterlerinin elde edilmesi sedatifhipnotik barbitüratların sentezinde ayrıntılı olarak anlatılmıştır (Bkz. 9) a 5 ( ) S 4 S 4 / 5... idantoinler + 5 a 5 idantoinler, barbitüratlara yapısal olarak yakınlık gösterir. Tek farklılık, barbitüratlardaki 6-okso grubunun yapıdan çıkmış olmasıdır. idantoinler, imidazolidin-,4-dion yapısında olup, tedavide yaygın olarak kullanılan antikonvülsif bileşik grubudur. Başlangıçta tedaviye sokulan ilk bileşik olan nirvanol aşırı toksik etkisinden dolayı tedaviden çekilmiştır. Günümüzde fenitoin, bu grubun en aktif bileşiğidir. Yetişkinlerde fenobarbitale alternatif olarak tercih edilir. Bu türevlerin sedatif-hipnotik etkilerinin olmaması bir üstünlük olarak görülebilir. Yan etki olarak hiperplazi ve özellikle çocuklarda kanın şekilli elementlerinde deformasyonuna neden olmaları nedeniyle, tedavi süresince sık sık kan kontrolü ve sayım yapılmalıdır. 0 a +

7 Antiepileptikler Tablo.. idantoin türevi antiepileptikler Bileşikler Fenil etil hidantoin 5-Etil-5-fenil-,4-imidazolidindion Fenitoin 5,5-Difenil-,4-imidazolidindion - Mefenitoin 5-Etil-5-fenil--metil-,4-imidazolidindion Etotoin -Etil-5-fenil-,4-imidazolidindion idantoinlerin sentezinde 99 yılında ortaya konulan Bergs metodu temel oluşturmaktadır. Bu metotta, uygun ketonların amonyum karbonatlı ortamda potasyum siyanür ile seyreltik alkol içinde karbon dioksit atmosferi ve basınç altında kondanse edilmesiyle,-diazolidin-,4-dion yapısı elde edilir. + K + ( 4 ) -0 Atm. Bergs metodu ile 5. konumda mono sübstitüe hidantoin türevi sentezi yapılmak istenirse, keton yerine uygun aldehitler veya aldehit bisülfit katım ürünü kullanılır. Bu şekilde elde edilen 5,5-disübstitüe veya 5 mono sübstitüe hidantoinlerin, bazik ortamda uygun alkil sülfat ile reaksiyonu sonucu. konumundaki azotun alkillenmesi sağlanır. ( ) S 4 /a Difenilhidantoin, Bergs yöntemi ile benzofenondan elde edildiği gibi, benzaldehitten hareketle hazırlanan benzilden de elde edilebilir. - Üre / - idantoinlerin elde edilmesinde kullanılan bir başka yöntem ise, Bucherer reaksiyonudur. Bu reaksiyonda, uygun ketonun amonyum karbonatlı ortamda sodyum siyanür ile reaksiyonu söz konusudur.

8 Sinir Sistemi İlaçları a 4 ( 4 ) idantoinlerin elde edilmesinde uygulanan bir diğer yöntem, uygun siyanoasetamitlerin sodyum hipobromürle oksidasyonudur. Bu reaksiyon sonucu izosiyanat ara ürün üzerinden hidantoinler elde edilir. abr idantoinlerin elde edilmesinde yukarda anlatılan yöntemlere ek olarak, uygun hidroksiasitlerin üre ile kondenzasyonu da verilebilir. + Bileşiklerin biyotransformasyonu, p-hidroksilasyon ve takiben konjügasyonla neticelenir. Fenitoin, yaygın olarak karaciğerde biyotransformasyona uğrayarak 5-(4-hidroksifenil)-5-fenilhidantoine dönüşür. luşan inaktif metabolit, daha sonra glükuronidasyona uğrayarak idrarla atılır. Biyotransformasyon sonucu fenolik ve kateşol metabolitleri, hidantoin halkasının parçalanması ve -glükuronit metabolitleri meydana gelmektedir

9 Antiepileptikler... ksazolidindion türevleri Bu grup bileşikler, hidantoinlere analog olarak ortaya konulan bileşiklerdir. idantoinlerin. konumdaki azot atomu, biyoizosteri olan oksijenle yerdeğiştirerek,,-oksazol yapısı ele alınmıştır. Bileşiklerin ve sübstitüentlerine bağlı olarak sedatif-hipnotik etkilerinin yanında antikonvülsif etkileri de ortaya çıkmaktadır. Bu sübstitüentlerin ve. konumdaki azot atomunun alkillenmesi ile antikonvülsif etki artırılmakta ve sedatif-hipnotik aktivite oldukça azaltılmaktadır. Tablo.4. ksazolidindion türevi antiepileptikler Bileşik Trimetadion,5,5-Trimetil-,-oksazolidin-,4-dion Parametadion,5-Dimetil-5-etil-,-oksazolidin-,4-dion Allometadion 5-Metil--(-propenil)-,4- oksazolidindion Dimetadion 5,5-Dimetil-,4-oksazolidindion Etadion -Etil-5,5-dimetil-,4-oksazolidindion = ksazolidin-,4-dion türevleri, glikolik asit esterlerinin baz varlığında üre ile kondenzasyonu sonucu elde edilir. a Glikolik asit esterleri, uygun ketonun hidrosiyanik asit ile reaksiyonu sonucu kazanılan siyanohidrinlerin hidrolizi ve esterleştirilmesi sonucu kazanılır. + 5 / + 5 ksazolidin-,4-dion türevlerinin sentezinde uygulanan bir başka metot, Urech metodudur. Bu metot, uygun ketonun potasyum siyanür ve potasyum tiyosiyanat ile oksazolidin vermesine dayanır. K / KS l S - S 5,5-Disübstitüe-,-oksazolidin-,4-dionun üçüncü konumdan -alkilasyonu, bazik ortamda alkil sülfat ile reaksiyonu ile yapılır. Ya da uygun glikolik asit esterlerinin alkil izosiyanatlarla reaksiyonu sonucu kazanılan üretanların ısıtılması sonucu,-oksazolidin-,4-dion halkası kapatılmasıyla elde edilir.

10 Sinir Sistemi İlaçları - + ( ) S ksazolidindion türevleri, -demetilasyonla aktif metabolitlerine dönüşerek atılırlar Süksinimit türevleri Bu grup bileşikler, hidantoinlerin birinci konumdaki azot atomu ve oksazolidinlerin birinci konumdaki oksijen atomu yerine getirilen biyoizoster metilen grubu ile oluşturulmuş siklik bileşiklerdir. Özellikle petit mal epilepsili çocuk hastalarda kullanılmaktadır. Fenitoinin tersine süksinimitler, sadece petit mal epilepsilerde kullanılırlar, çünkü grand mal semptomlarını artırırlar. Tedaviye girmiş bazı süksinimit türevleri Tablo.5'de gösterilmiştir. Tablo.5. Süksinimit türevi antiepileptikler Bileşik Fensüksinimit -Metil--fenilsüksinimit - - Metsüksinimit,-Dimetil--fenilsüksinimit - - Etosüksinimit -Etil--metilsüksinimit Süksinimit türevleri, α,α-disübstitüe süksinik asidin uygun alkilamin ile reaksiyonu sonucu oluşan α,αdisübstitüesüksinik asit diamonyum tuzunun ısı ile siklizasyonu sonucu elde edilir Süksinimit türevlerinin sentezinde hareket maddesi olarak kullanılan α,α-disübstitüe süksinik asitin sentezi, aldehit veya ketonların etil siyanoasetatla bazik ortamda kondenzasyonu sonucu kazanılan doymamış siyano esterlerin hidrosiyanik asitle Michael katımı ve ardından kazanılan disiyano grubu taşıyan bileşiğin dikarboksilik aside hidroliziyle yapılır Baz 5 K / / t

11 Antiepileptikler Süksinimit türevleri, gastrointestinal alandan iyi absorblanırlar. -sübstitüe türevler, -demetilasyonla kısmen aktif metabolitleri verirler. Tüm bileşikler ve -demetil metabolitleri hidroksilasyon ve konjügasyonla inaktif hale geçer. İdrarda serbest hidroksi metaboliti veya kongügatları şeklinde ve % 0 oranında değişmeden atılırlar. Etosüksinimitin yaklaşık % i oksidasyona uğrar. Ana metabolit, -(-hidroksietil)--metil süksinimittir. Diğer bilinen metabolitler, -etil--metil--hidroksisüksinimit, -etil--(-hidroksietil)--metilsüksinimit ve -etil--(hidroksi metil)süksinimittir. Glükuronit İdrarla değişmeden atılım % Glutarimitler Aminoglutetimit : -(4-Aminofenil)--etil-,6-piperidindion Aminoglutetimit, (4-Aminofenil)- α-etil glutarik asit diamonyum tuzunun ısıtılmasıyla elde edilir Bu grubun temsilcisi olan aminoglutetimitin antikonvülsan olarak kullanımı azalmış ve antineoplastik kullanımı artmıştır Açil üreler Bu grubun en aktif üyeleri fenasemit ve etil fenasemittir. Karaciğer harabiyeti, agranülositozis vb. gibi bir çok yan etkiye sahip olmaları sebebiyle kullanılışları kısıtlıdır. Bazı psikomotor epilepsilerde kullanılırlar. Tablo.6. Açil üre türevi antikonvülsanlar Bileşik Formül Fenasemit Fenil asetil üre Etil fenasemit -Fenilbutiril üre 5 5

12 Sinir Sistemi İlaçları Açil üre türevleri, uygun asitlerin tiyonil klorürle klorlanmasıyla oluşan asit klorürlerin üre ile reaksiyonundan elde edilirler. Fenasemit için fenil asetil klorür kullanılırken, etil fenasemit için -fenilbutiril klorür kullanılır. l Sl Üre 5 l 5 5 Düz zincirli alifatik açil üreler, inaktifdir. Dallanmış zincir taşıyan alifatik açil üre türevlerinde aktivite bulunmuş ve optimal antikonvülsan aktivite, yedi karbon atomu varlığında görülmüştür. Molekül ağırlığında artma, antikonvülsan aktiviteyi azaltırken hipnotik aktiviteyi artırır. Serinin en aktif üyeleri, aromatik halka içeren bir asitin türevlendirilmesiyle elde edilir. Fenasemit azotunun sübstitüsyonu antikonvülsan aktiviteyi etkilemez. Açil grubuna α-karbon atomundan metil, etil, propil veya butil gruplarının sübstitüsyonu artan büyüklükle birlikte antikonvülsan etkiyi azaltır, hipnotik etkiyi artırır. Difenilasetil üre, antikonvülsan veya hipnotik aktiviteye sahip değildir. Fenasemit ve etil fenasemitin biyotransformasyonunda p-hidroksilasyondan söz edilir.... Benzodiazepinler,4- ve,5-benzodiazepin yapısındaki pek çok bileşik esas olarak sedatif-hipnotik ve anksiyolitik olarak kullanılır (Bkz. 9 ). ayvan testleri, bu grup bileşiklerin antikonvülsan etkilerini de ortaya koymuş, maksimal elektroşok (MES) ve pentilentetrazol (Met) ile oluşturulan nöbetleri önlediğini göstermiştir. Bu grup bileşikler, (örneğin; klonazepam) tonik-klonik ya da parsiyel nöbetlerde kullanılabilir, ancak sedatif yan etkileri çok belirgindir. Çok fazla yan etkiye rastlanmamasına rağmen, benzodiazepinlerin etkisinin uzun süreli kullanımların ardından önemli ölçüde düştüğü görülebilir. Bunun nedeni, benzodiazepinlerle yapılan tedavide tolerans gelişebilmesidir. Antikonvülsan etkili bazı,4- ve,5-benzodiazepin türevi bileşikler Tablo.7'de verilmiştir.,4-benzodiazepin türevlerinin sentezleri ve ilgili diğer bilgiler, sedatif-hipnotik konusunda ayrıntılı olarak anlatılmıştır (Bkz. 9). Klobazam, [-(-nitro-5-klorofenil)--fenilkarbomoil]asetik asit etil esterinde nitro grubunun redüklenmesi ve ardından hidroklorik asit ile,5-benzodiazepin halkasının siklizasyon ve -metilasyonuyla elde edilir. l 5 5 ed. l l l ( ) S 4 l 6

13 Antiepileptikler Tablo.7. Antikonvülsan etkili bazı,4- ve,5-benzodiazepin türevi bileşikler Bileşik 4 Klonazepam 5-(-Klorofenil)-7-nitro-,-dihidro--,4-benzodiazepin--on l Diazepam -Metil-5-fenil-7-kloro-,-dihidro--,4-benzodiazepin--on -l Flurazepam -[-(Dietilamino)etil]-5-(-fluorofenil)- 7-kloro-,-dihidro- -,4-benzodiazepin--on -l -() ( 5 ) - -F Lorazepam -idroksi-5-(-klorofenil)-7-kloro-,-dihidro--,4- benzodiazepin--on -l - - -l imetazepam -Metil-5-fenil-7-nitro-,-dihidro--,4-benzodiazepin--on Bileşik Klobazam -Metil-5-fenil-7-kloro--,5-benzodiazepin-,4 (, 5)-dion -l - orklobazam 5-fenil-7-kloro--,5-benzodiazepin-,4 (,5)-dion -l -,5-Benzodiazepin türevlerinin önemli üyesi olan klobazamın diğer benzodiazepin türevlerine oranla çok daha az sedatif özelliğe sahip olduğu, tolerans gelişmediği ve farklı nöbet tipleri üzerinde yaygın antikonvülsan özelliğe sahip olduğu bilinmektedir. Çoğu benzodiazepin türevleri gibi klobazam da karaciğerde biyotransformasyona uğrar. Esas metabolik yolağı, - dealkilasyon ve hidroksilasyondur. -dealkilasyon sonucu oluşan aktif metaboliti norklobazam (-demetilklobazam) olup, serum konsantrasyonu klobazama oranla daha yüksektir.,4-benzodiazepinlerden farklı olarak klobazam numaralı konumdan hidroksilasyona uğramaz. Bu olay,5-türevleri için karakteristiktir. 7

14 Sinir Sistemi İlaçları - Demetilasyon l l Klobazam idroksilasyon orklobazam idroksilasyon - Demetilasyon l l... Sekonder ve tersiyer alkoller Tablo.7. Antikonvülsan etkili sekonder ve tersiyer alkol türevi bileşikler Bileşik Formül Denzimol -(p-fenetilfenil)--imidazoliletanol Etklorvinol -Kloro--etil--penten-4-in--ol 5 l Meparfinol -Metilpentin--ol Stiripentol 4,4-dimetil--[,4-(metilendioksi)fenil]--penten--ol Denzimol, son yıllarda geliştirilen en önemli bileşiklerden biridir. Bileşik, p-(fenetil)fenaçil klorürün imidazol ile reaksiyonu sonucu kazanılan ürünün sodyum borohidrürle redüksiyonundan elde edilir. ab X Denzimolün biyotransformasyon ürünü olarak alifatik hidroksilasyon sonucu oluşan iki metaboliti saptanmıştır. 8

15 Antiepileptikler -{β-[4-(β-fenil-β-hidroksietil)fenil]-βhidroksietil}imidazol -{β-[4-(β-fenil-α-hidroksietil)fenil]-βhidroksietil}imidazol Etklorvinol ve meparfinol, sedatif-hipnotik etkiye sahip bileşikler olup, ayrıntılı olarak sedatif-hipnotikler konusunda incelenmiştir (Bkz. 9 ). Stiripentol,,4-(metilendioksi)benzaldehitin,-dimetil--buton ile bazik ortamda kondenzasyonu ile oluşan ketonun, potasyum borohidrürle redüklenmesi sonucu stiripentol elde edilir. + Baz ed. Stiripentol,,4-metilendioksifenil türevlerine ait bir bileşik olup, sitokrom P 450 sistemini inhibe eder. İlacın etki mekanizması bilinmemekle beraber beyindeki GABA konsantrasyonunu arttırdığı gözlenmiştir. ndört günlük sürekli kullanımda doz artımı kademeli olarak yapılır. Karbamazepin ile beraber kullanıldığında karbamazepinin metabolizasyonunda epoksit oluşumunu engeller. Bu nedenle, beraber kullanımda karbamazepinin konsantrasyonu azaltılmalı ve sürekli olarak kontrol edilmelidir...4. Dibenzazepin türevleri Antiepileptik olarak küçük bir grubu oluşturur. Bu grubun üyeleri karbamazepin, okskarbazepindir. Bu bileşikler trisiklik antidepresan ilaçlar olmalarına rağmen (Bkz. ) antiepileptik kullanımları da yaygındır. Tablo.8. Antikonvülsan etkili dibenzazepin türevi bileşikler Bileşik Karbamazepin 5-Dibenz[b,f]azepin-5-karboksamit kskarbazepin 0,-Dihidro-0-okso-5-dibenz[b,f]azepin-5-karboksamit Formül Karbamazepin, 5-dibenz[b,f]azepinin fosgen ile reaksiyonu sonucu oluşan karbamoil klorürün, amonyak ile ısıtılmasıyla elde edilir. + l l l 9

16 Sinir Sistemi İlaçları Karbamazepin, basit ve karmaşık parsiyal nöbetlerle fokal bir deşarjdan kaynaklanan tonik-klonik nöbetlerde ilk seçilen ilaçtır. Terapötik indeksi fenitoinden daha geniştir. Karbamazepin, çoğunlukla karaciğerde biyotransformasyona uğrar. Azepin halkasının 0 ve numaralı karbonları arasındaki çifte bağın epoksidasyonu, aromatik halkaların hidroksilasyonu karbomoil yan zincirinde glükuronidasyonu söz konusudur. -Glü Konjugasyon idroksilasyon Epoksidasyon Karbamazepin 0,-epoksit (% ) Trans 0,-dihidro-0,- dihidroksi karbamazepin (% 5 ) kskarbazepin, karbamazepinin 0 ve. konumlarından epoksit oluşturarak metabolize olmasını engellemek amacıyla geliştirilmiş bir bileşiktir. kskarbamazepin, 0,-dihidro-0-okso-5-dibenz[b,f]azepinin fosgen ile reaksiyonu sonucu oluşan karbamoil klorürün, amonyak ile ısıtılmasıyla elde edilir. Etki mekanizması karbamazepinle aynıdır. + l l İdrardan atılım (% ) Feçesten atılım (% 0) l Biyotransformasyon sonucu redüksiyona uğrayarak 0-hidroksikarbamazepine dönüşür ve antikonvülsan etkisini de bu metaboliti üzerinden gösterir. Konjugasyon idroksilasyon Glükuronik asit edüksiyon Trans 0,-dihidro-0,- dihidroksi karbamazepin kskarbazepin, tonik-klonik ve parsiyal nöbetlerde kullanılır. epatik sitokrom P 450 sistemi üzerine etkisizdir. Yan etkileri yorgunluk, baş ağrısı, mide bulantısı ve ataksidir. 40

17 Antiepileptikler..5. Valproik asit ve türevleri Bu grubun ana üyeleri Tablo.9'da gösterilmiştir. Tablo.9. Antikonvülsan etkili valproik asit türevi bileşikler Bileşik Valproik asit -Propilpentanoik asit Valpromit -Propilpentanamit Sodyum valproat Sodyum -propilpentanoat Formül 7 7 a 7 Valproik asit, malonik asit dietil esterinin bazik ortamda allil klorür ile reaksiyonu sonucu kazanılan diallilmalonik asit etil esterinin önce redüksiyonu sonra dekarboksilasyonundan elde edilir ) K, ) l l 5 a Esas olarak petit mal epilepside ve ışığa duyarlı görülen epilepsi nöbetlerinde kullanılır. Yetişkin ve adolesanlarda grand mal ve miyoklonik nöbetlerde de etkilidir. Tonik-klonik nöbetlerde, diğer antikonvülsanlar ile beraber tercih edilir. Valproik asit karaciğerde metabolize olur. idrokarbon zincirlerinin oksidasyona uğraması sonucu -n-propil-- oksopentanoik asit oluşur. Karboksilik asit grubunun glükuronat konjügatına uğraması sonucu idrarla atılır. 5 5 Pd Glükuronit konjügatı (% 0-70) 4

18 Sinir Sistemi İlaçları Valpromit, valproik asitin tiyonil klorürle muamelesinden kazanılan valproil klorürün, amonyak ile reaksiyonundan elde edilir. l Sl Sodyum valproat, valproik asitin sodyum hidroksit ile muamelesi sonucu kazanılır. Valproik asit gibi karaciğerde metabolize olur. a - a GABA analogları Bu ilaçlar, yapısal olarak γ-aminobutirik asite benzerler ve bu nörotransmiterin nöbetlerdeki ilgisinden yararlanılarak tasarlanmıştır. Antiepileptik aktivite gösteren GABA analogları Tablo.0'da gösterilmiştir. Tablo.0. Antiepileptik aktiviteye sahip GABA analogları Bileşik GABA γ-aminobutirik asit Vigabatrin 4-Amino-5-heksenoik asit Progabit 4-{[(4-klorofenil)( 5-fluoro--hidroksifenil)- metilen]amino}butanamit Formül l F Tolgabit 4-{[(4-klorofenil,5-fluoro--metil-- hidroksifenil) metilen]amino}butanamit l l Gabapentin -(Aminometil)siklohekzilasetik asit 4

19 Antiepileptikler Vigabatrin, Marion Merrell Dow tarafından GABA erjik aktiviteli bir bileşik sentezlemek amacıyla geliştirilmiştir. 4- Amino-5-hekzinoik asitin Lindlar katalizörü ya da kateşol boran ve iyot veya brom varlığında kısmi hidrojenasyonu ile elde edilir. Lindlar Katalizör Gabapentin, GABA A veya GABA B reseptörleriyle etkileşmeksizin kolayca kan-beyin engelini geçebilen ve merkezi sinir sistemine GABA antagonisti olarak etki edebilen bir bileşiktir. Klinik araştırmalar, parsiyal ve sekonder tonikkısmi hidrojenasyon. Kateşol Boran. I / Br Vigabatrin, GABA transaminaz enziminin aktif bölgesine bağlanarak enzimin inhibisyonunu sağlar. Merkezi sinir sistemini kolaylıkla aşar ve beyindeki ve serobrosipinal sıvıdaki GABA yıkılımını engelleyerek GABA konsantrasyonunu arttırır. Vigabatrinin sadece S(+) izomeri antikonvülsan aktivite göstermektedir. Birçok hayvan türünde, vigabatrin santral nöronların miyelin kılıfında mikrovaskülarizasyon yaratmakla beraber insanda bu tip lezyona rastlanmamıştır. Diğer antikonvülsan ilaçların etkisiz kaldığı parsiyal nöbetlerde, vigabatrin oldukça yüksek etki göstermektedir. Metabolizmasında % 50 aktif olan S(+) izomeri ve kalan inaktif (-) izomeri değişmeden atılmaktadır. Serum proteinlerine bağlanmaz ve diğer ilaç etkileşimlerine girmez. Fenitoin ile beraber verildiğinde fenitoin konsantrasyonu % oranında azaltmakla beraber dört haftalık tedaviden sonra fenitoin konsantrasyonunda herhangi bir değişime neden olmamaktadır. Diğerlerinde görülen yan etkiler bu ilaçta da görülmektedir. Bunlara ek olarak, serumdaki vigabatrin konsantrasyonunun yükselmesi merkezi sinir sisteminde konfüzyon ve sedasyon yaratmaktadır. Progabit, 4-kloro-(5-fluoro--hidroksibenzo)fenonun 4-aminobutanamit ile reaksiyonundan elde edilir. 4-kloro-(5- fluoro--hidroksibenzo)fenon ise 4-klorobenzoil klorürün 4-fluorofenol ile ısıtılması sonucu kazanılan esterin alüminyum triklorür varlığında kuru kuruya ıstılmasıyla elde edilir. Benzer yapıya sahip tolgabit ise 4-kloro-(5-fluoro- -metil--hidroksibenzo)fenondan hareketle elde edilir. 4-klorobenzoil klorürün -metil-4-klorofenol ile ısıtılması sonucu kazanılan esterin aynı şekilde alüminyum triklorür varlığında kuru kuruya ısıtılmasıyla 4-kloro-(5-fluoro-- metil--hidroksibenzo)fenon sentezlenir. l l + X l All X X ( ) X ( ) l l X: F : Progabit X: l : Tolgabit Progabit ve tolgabit, kan-beyin engelini kolayca geçebilen ve metabolitleri GABA A reseptör agonist aktivitesini arttıran GABA analoglarıdır. Antikonvülsan aktiviteleri, hayvanlarda oldukça yüksek görülmesine rağmen, insanlarda daha düşük antikonvülsan aktiviteye sahiptirler. Yüksek dozda hepatotoksiktirler. Gabapentin,,-siklohekzandiasetik asit mono metil esterinin etil kloroformat ve sodyum azit ile reaksiyona sokulmasıyla kazanılan metil -(izosiyanato)metil--siklohekzan asetatın hidroklorik asit ile ısıtılması sonucu elde edilir. + l 5 a l 4

20 Sinir Sistemi İlaçları klonik nöbetlerin frekansını düşürdüğünü göstermiştir. Vücutdan değişmeden atılır. Diğer ilaçlarla beraber kullanılması halinde, diğer ilaçların metabolizmasında herhangi bir değişikliğe neden olmaz. Yan etkileri uyuşukluk, baş ağrısı, mide bulantısı, görme bozukluklarıdır. Karsinojenik potansiyeli insan üzerinde düşük olmakla beraber sıçan pankreasında tümör oluşumuna rastlanmıştır...7. ormonlar Petit mal nöbetlerin tedavisinde kortikotropin ve kortikosteroitlerin (Bkz..6. ) yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Grand mal nöbetleri önlemek amacıyla, barbitüratlar, bu hormonlarla birlikte kullanılır. ormonların bilinen genel komplikasyonları nedeniyle tedavinin başlangıcı hastanede ve doktor kontrolünde gerçekleştirilmelidir...8. Diğer ilaçlar Değişik yapıda çok sayıda bileşik antikonvülsan aktivite göstermiş ve bunlardan bazıları piyasaya sunulmuştur. Antiepileptik aktivite gösteren diğer ilaçlar Tablo.'de gösterilmiştir. Tablo.. Antiepileptik aktiviteye sahip diğer ilaçlar Bileşik Asetozolamit 5-Asetamido-,,4-tiadiazol--sülfonamit Formül S S Pirimidon 5-Etil-5-fenilhekzahidropirimidin-4,6-dion Sultiam 4-(Tetrahidro--,-tiazin--il)-benzensülfonamit S,S-dioksit S S Felbamat -Fenil-,-propandiol dikarbamat Flunarizin (E)--[Bis(4-fluorofenil)metil]-4-(-fenil--propenil)piperazin F Lamotrijin,5-diamino-6-(,-diklorofenil)-,,4-triazin l l F Zonisamit,-benzizoksazol--metan sülfonamit S afimidon -[-naftoilmetil] imidazol hidroklorür.l 44

21 Antiepileptikler Asetozolamit, -merkapto-5-amino-,,4-tiadiazolün asetilasyonu sonucu kazanılan ürünün önce klorlanması, ardından amonyakla muamelesi sonucu elde edilir. S S l S S l S S S l S Beyinde karbonik anhidraz aktivitesini inhibe ederek antikonvülsan etki gösterir. Esas klinik kullanılışı absens nöbetlerdir. Bileşik biyotransformasyona uğramadan böbreklerden atılır. Pirimidon, fenobarbital veya tiyofenobarbitalin redüksiyonu sonucu elde edilir. ed aney-i S Absens nöbet hariç bütün nöbet tiplerine karşı etkilidir. Bileşiğin bir kısmı idrarda değişmeden atılırken bir kısmı da biyotransformasyona uğrar. En önemli metabolik yolak, feniletilmalonamit (PEMA) ve fenobarbitale dönüşmesidir. Fenobarbitale dönüşüm özellikle önemlidir, çünkü terapötik ve toksik etkilerden büyük ölçüde bu metabolit sorumludur. Fenabarbital de farklı metabolitlerine dönüşür (Bkz. 9..5). Pirimidonun minör metabolitleri ise hidroksipirimidon, -fenilbütiramit, ve α-fenil-γ-bütirolaktondur. idroksilasyon Fenobarbital PEMA Sultiamın sentezi, p-aminobenzen sulfonamitten başlayarak yapılır. Bu amaçla, p-aminobenzen sülfonamit ile 4- klorobutil sülfonil klorürün reaksiyonu sonucu kazanılan ürünün bazik ortamda siklizasyonuyla elde edilir. S + ls ( ) 4 l l( ) 4 S S - S S Felbamat, iki ayrı yolla sentez edilebilir. -fenil-,-propandiol.yöntemde etilkarbamatla,.yöntemde ise önce fosgenle daha sonra amonyak ile reaksiyona sokulur. 5 ll / 45

22 Sinir Sistemi İlaçları Amerikada Wallace, Avrupada Shering Plough tarafından geliştirilmiştir. İlaç bir çok nöbet modeli üzerinde etkindir. Günümüzde etki mekanizması halen incelenmektedir. Majör metabolitleri, -hidroksifelbamat, p-hidroksi felbamat ve -fenil-,-propandiol monokarbamattır. Fakat bunlar aktif metabolitler değildir. Fenitoin, karbamazepin, valproik asit ile ilaç etkileşimleri gösterir. Yan etkileri uyku bozuklukları, dikkat kaybı, baş ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık, kusma, ataksi, letarjidir. Flunarizin, (E)--Sinnamil-piperazin in bis(4-floro)metil klorür ile susuz potasyum karbonat varlığında kondenzasyonu ile elde edilir. F F + l K Aseton F Antikonvülsan özellikleri fenitoin ve karbamazepine benzer, aynı zamanda bir kalsiyum kanal blokörüdür (Bkz. 7). Bileşik, önceleri vertigo ve migren tedavisinde kullanılırken bugün antikonvülsan aktivitesi için kullanılmaktadır. Kan beyin engelini kolay aşması, kalsiyum kanal blokajı yapması ve nöronal uyarımları baskılaması sebebiyle antikonvülsan aktivite gösterir. Yan etkileri genelde tüm hastalarda doza bağımlı olarak uyuşukluktur. Diğer yan etkileri baş dönmesi, baş ağrısı, kilo artışı, iştahta değişikliktir. epatik sitokrom P 450 sistemi üzerinde etkisizdir. Lamotrijinin kazanılması Settapani metoduyla gerçekleştirilir. Bu amaçla,-diklorobenzoik asitin tiyonil klorür ile reaksiyonu sonucu kazanılan asit klorür, ksilen içerisinde bakır nitril, potasyum iyodür ile ısıtılarak α-ketonitrile dönüştürülür. Kazanılan α-ketonitrilin aminoguanidin ile reaksiyonu sonucu elde edilen iminin bazik ortamda siklizasyonu ile lamotrijin sentezlenir. F l l Sl l l l u, KI, ksilen l l =( ) l l ( ) K l l Lamotrijin, Burroughs Wellcome firmasının folat metabolizmasını zayıflatacak yeni bir ajanın araştırılması sırasında bulduğu bir ilaçtır. Lamotrijin diğer antikonvülsan ilaçlara yapı bakımından benzemez. Ekzitator sinir terminallerinden glutamat gibi amino asitlerin salınımını inhibe eder. Fenitoine benzer antikonvülsan profile sahiptir. astaların % 0-50 sinde semptomlarda ilerlemeyi engellediği gözlenmiştir. % 6 ü glükronat konjugasyonu ile atılırken geri kalanı metabolize olmaksızın idrarla atılır. Lamotrijin ve valproik asit metabolizmaları konjugasyon sırasında, yarışmaktadır. Yüksek dozlarda deride kızarıklıklar meydana getirir. Diğer yan etkileri antikonvülsan ilaçların yan etkilerine benzer. Zonisamit,,-benzizoksazol--asetik asitten hareketle sentezlenir.,-benzizoksazol--asetik asidin önce bromlanması ve ardından dekarboksilasyonu ile elde edilen ürünün sodyum bisülfit ile reaksiyonu sonucu,- benzizoksazol--metan sülfonik asit elde edilir. Bu sülfonik asitin fosfor oksiklorür ile reaksiyonu sonucu kazanılan,-benzizoksazol--metan sülfonil klorür amonyak ile reaksiyona sokulduğunda zonisamit kazanılmış olur. Br Br - Br as S 46

23 Antiepileptikler Pl S l S Bileşik Japonya da geliştirilmiştir. Antikonvülsan aktivite profili fenitoine benzer. Tonik, tonik-klonik ve atipik absens nöbetler dahil olmak üzere bütün nöbetlerde etkindir. Atılım asetilasyon, glükronit konjugasyonu veya değişmeksizin olmaktadır. Bazı çalışmalarda fenitoin ve karbamazepin ile etkileşmeye girdiği belirtilse de bu konuda kesin bir sonuç yoktur. Yan etki olarak; baş ağrısı, mide bulantısı, konfüzyon ve ataksi görülür. Diğer ilaçlardan farklı olarak birçok vakada böbrek taşı oluşturmakta ve bu durum ilacın renal mukozada birikmesine neden olamktadır. afimidon, 98 yılında Walker ve arkadaşları tarafından sentezlenmiştir. Bileşik, -bromo--asetil naftalenin imidazol ile reaksiyonu sonucu hazırlanmıştır. Br DMF afimidonun majör metaboliti, karbonil grubunun redüksiyonu ile oluşan nafimidon alkoldür. afimidon, antikonvülsan etkisini maksimal elektroşoka karşı gözlenen tonik nöbetleri azaltarak gösterir. Aktivite mekanizması bilinmemektedir. ayvan deneyleri glisin-mimetik aktivite veya karbonik anhidraz inhibitörü gösterdiğini kanıtlamıştır. Bu antikonvülsan profil fenitoine benzer etkiyi düşündürmektedir. Müstahzarlar Aminoglutetimit : rimeten (ovartis) Asetazolamit : Diazomit (Sanofi-Doğu) Diazepam : Diazem (Deva), Diazepam Desitin (Medsan) Etosüksimit : Petimit (Tems) Fenitoin : Eptantoin (Embil), Episar (Atabay), idantin (Sifar) Fenitoin sodyum : Epanutin (Eczacıbaşı), Fenitoina ubio (Sifar) Fenobarbital : Antiastım (Öztürk), Bellergal (ovartis), Luminal, Luminalettin (Bayer), Paranox (Sanofi-Doğu), Pedimat (İlsan), Pirofen (Deva), Phenobarbitalum (Şanlı) Karbamazepin : Karazepin (Sistaş), Karbalex etard (Liba), Karbasif (Sifor), Karberol (Münir Şahin), Kazepin (Günsa), Tegratol, Tegratol- (ovartis), Temporal (Abdi İbrahim) Klonazepam : ivotril (oche) Lamotrijin : Lamictal (Glaxo Wellcome) Magnezyum sülfat : Magnesium sulfat (aver) kskarbazepin : Trileptal (ovartis) Primidon : Granmid (Biosel), Mysoline (Zeneca) Sodyum valproat : onvulex (Liba), Depakin, Depakin hrono BT (Sanofi-Doğu), Valposim (Sifar) Tiyopental sodyum : Pental sodyum (İ. E. Ulugay), Pentothal sodium (Abbott) Valproik asit : onvulex (Liba) Vigabatrin : Sabril (oechst Marion oussel) 47