ÖRNEK VAKA İLE HAFİF-ORTA BÖBREK YETMEZLİKLİ DİYABETİK HASTALARDA TEDAVİ ESASLARI

Transkript

1 ÖRNEK VAKA İLE HAFİF-ORTA BÖBREK YETMEZLİKLİ DİYABETİK HASTALARDA TEDAVİ ESASLARI Dr Feridun KARAKURT Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve metabolizma kliniği 1

2 Tip2 Diyabette böbrek yetmezliğinin doğal seyri 2

3 EVRE egfr(ml/dk DİYABET SÜRESİ BÖBREK BULGULARI 1 > Renal hipertrofi GFR artmış normal Bazal membran kalınlaşması Mezenşimal genişleme h a f i f- o r t a Mikroalbüminüri Hipertansiyon Proteinüri Hipertansiyon GFR azalma Son dönem böbrek hastalığı 3

4 Kronik böbrek yetmezliğinin tanımı; Diyabeti olan hastada Retinopati ile idrar albümin ve/veya serum kreatinin artışının olması Retinopati yokluğunda başka böbrek hastalıkları düşünülmeli Albümin ve kreatinin de artış son dönem böbrek yetmezliği riskinden çok, erken kardiyovasküler olaylardaki artışla ilgilidir. 4

5 Kronik böbrek yetmezliği nin varlığı Tip2DM de mortalitenin majör prediktörüdür 5

6 Prevelans Kronik böbrek yetmezliği olan ve renal replasman tedavisi alan hastalarda bir numaralı etyoloji diyabettir Popülasyon ve metodlara göre değişse de mikroalbüminüri prevelansı ilk tesbit tip2dm de %25 civarındadır 6

7 Diyabette Kronik böbrek yetmezliği Majör risk faktörleri risk faktörleri Hipertansiyon Hiperglisemi Diğerleri; Başlangıç albümin atılımının olması Erkek cinsiyet, obezite, sigara,trigiliserit ve LDL yüksekliği, retinopati varlığı 7

8 Diyabette Kronik böbrek yetmezliği risk faktörleri Değiştirilebilir Değiştirilemez Hipertansiyon Diyabetin süresi sigara Cinsiyet Kötü glisemik kontrol Irk Yüksek kolesterol Ailesel/genetik faktörler 8

9 Tarama Kronik böbrek hastalığı açısından; Diyabet hastaları tanı anında ve yıllık Albümin/kreatinin oranı veya albümin atılımına bakılarak taranmalı --sabah ilk idrarda albümin/kreatinin oranına bakmak tarama için güvenilir serum kreatinin düzeyi ile de böbrek hastalığını monitorize etmek uygundur. 9

10 24h lik idrarda albümin atılımı (mg/24h) Albümin atılım oranı Albümin/kreat.oranı (mg/mmol MİKROALBÜM İNÜRİ mg/24h (24 saatlik idrar) mikrog/dk (Overnight) 2.5 erkek 3.5 bayan PROTEİNÜRİ 300mg (24 saatlik idr) 200mg/L (spot idrar) 30mg/mmol 10

11 Teşhis Diyabetik hastada proteinürinin varlığı kronik böbrek hastalığı tanısını koydurur. Diğer böbrek hastalıkları dışlanmalı; Nefrozis ve/veya böbrek yetmezliği, retinopati yokluğu, diyabetin süresinin kısa olması veya sistemik hastalıkların varlığı Hematüri, Gfr de hızlı bozulma, Progressif retinopatinin yokluğu, dirençli hipertansiyon varlığı 11

12 Diyabetik Nefropati İlk klinik bulgusu mikroalbüminüridir Böbrek albümini katabolize edemez Albüminüri Egzersiz Ateş Hiperglisemik atak Aşırı protein alımı ile pozitif olabilir Bu yüzden mikroalbüminüri birkaç kez tekrar edilmeli DM+HT varlığı progresif nefropati riskini 20 kat artırır DM+HT+kötü glisemik kontrol ve hiperlipidemi 40 kat artırır 12

13 Hafif-orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Albüminüri Amerikan Böbrek cemiyetinin Önerileri; Normotensif normoalbüminürik diyabetik hastalarda primer koruma amaçlı ACEI ve ARB kullanımı önerilmemektedir(1a) Normotensif fakat albüminürisi >30mg/gün olan yüksek riskli diyabetik hastalarda ACEI veya ARB kullanım önerilmektedir(2c) Am J Kidney Dis.2012;60:850 13

14 Kronik böbrek yetmezliğinde hipergliseminin tedavisi Hiperglisemi damar hasarının en önemli nedenidir İntensif tedavi albüminüri gelişimini önler veya geciktirir Normoglisemi sağlarken hipoglisemi riski artar Hipogliseminin kendisi GFR yi azaltabilir. 14

15 Kronik böbrek hastalığında hipergliseminin tedavisi Primer korumada glisemik kontrol işin esasıdır UKPDS çalışması, tedavinin içeriğinden bağımsız olarak intensif tedavinin mikroalbüminüri gelişimini önlediğini, özel renoprotektif bir tedavinin olmadığını göstermiştir Hangi antidiyabetik ilaç olursa olsun HbA1c hedefi %7 nin altında olması yeterlidir 15

16 KDOQI diabetes guideline 2012 update ( KDOQI=kidney disease outcome qualitative initiative) Amerikan böbrek cemiyetinin (NKF) KBY de HbA1c için hedef önerileri Microvasküler komplikasyonların önlenmesi ve geciktirilmesi için HbA1c hedefi %7 olmalı(1a) Hipoglisemi riski olan hastlarda HbA1c hedefi <%7 nin altında tutulmamalı(1b) Yaşam beklentisi kısa olan, komorbid hastalıkları bulunanlarda ve hipoglisemi riski yüksek olanlarda HbA1c hedefi >%7nin üstünde olabilir(2c) Am J Kidney Dis.2012;60:850 16

17 Tedavi de glisemik kontrol ün önemi HbA1c düşüklüğü mikroalbüminüri, proteinüri ve böbrek hastalığı riskinde azalma yapar UKPDS çalıması HbA1c deki her %1 lik düşüş ile kby riskinde %25 azalmayı göstermiştir Hipoglisemi en ciddi sorundur 17

18 ÖRNEK VAKA 45 Yaşında Erkek hasta, Ankara, memur öz geçmiş;diyabet ve hipertansiyon 5yıl soygeçmiş; anne dm, diyaliz hastası FMB: TA mmHg BMI 30kg/m2 Bel çeveresi 110cm 18

19 ÖRNEK VAKA Laboratuvar AKŞ 145mg 2.saat tokluk 220mg HBA1c % 8 Ldl Kol 168, Hdl Kol 35mg Trigliserit 270mg Üre 30mg Kreatinin 1.2mg GFR 50ml dk 24/h İdrarda mikroalbümin 60mg/gün Glucophage 2x1 gr 3 yıldır, norvasc5mg 1 yıl diyete yeterince uyumlu değil 19

20 Diyabetik böbrek yetmezliğinde Metformin Hipoglisemi yapmaz, kilo aldırmaz Fakat; Böbrekten atılır Yüksek dozlar iştahsızlık, ishal GFR ye göre doz ayarla; egfr ise max. 1gr/gün Serum Cr 1.5 erkek, 1.4mg/dl bayan ise STOP egfr<30ml/dk/1.73m2 ise STOP Laktik asidoz riski 5/100000, hasta yılı İnsülin ve sülfonilürelerin hipoglisemik morbidite ve mortalite riski metforminden daha yüksektir Kalp yetmezliği, hipoksi,karaciğer yetmezliği, aşırı alkol alımı laktik asidozu tetikler 20

21 Örnek vaka da metformin kullanımı GFR 50ml/dk Kreatinin;1.2mg Akş;145mg Tkş;220mg Metformin 2x500mg ile devam edilebilir Nephrol Dial transplant 2010: ,Oxford üniversity 21pres

22 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnsülin Böbrek yemezliğinde bazal insülin seviyesi artar Bütün dönemlerinde kullanılabilir, Fakat İnsülin ihtiyacı azalır, hipoglisemiye yatkınlık artar, dikkatli olmak gerekir 22

23 Örnek Vaka da insülin kullanımı GFR 50ml/dk Kreatinin;1.2mg Akş;145 Tkş;220mg Metformin 2x500mg devam Bazal insülin tek doz Veya premix insülin bir veya 2 dozda başlanabilir 23

24 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Glitazonlar İnsülin duyarlılığı yaparlar Hipoglisemi yapmaz Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez Fakat; Su ve tuz tutması nedeni ile özellikle kalb yetmezlikli hastalarda dikkatli ol 24

25 Örnek Vaka da Glitazonlar ın kullanımı GFR 50ml/dk Kreatinin;1.2mg Akş;145mg Tkş;220mg Pioglitazonlar bu vaka için uygun değil 25

26 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Sülfonilüreler 1.kuşak sülfonilüreler kontrendikedir(clorp. vs) Glibenclamide; Karaciğerde metabolize edilip böbrekten atılır Hafif kronik böbrek hastalığında dikkatli kullan GFR 60 ın altında kontrendikedir Glimeperide; Karaciğerde metabolize olur metabolitleri birikip hipoglisemiye neden olur GFR 60 ın altı kontr. Hafif yetmezlikte doz ayarla 26

27 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Sülfonilüreler Gliclazid ve glipizid; Karaciğerde metabolize olur inaktif metabolitlerin hipoglisemi yapma riski diğer sülfonilürelerden daha düşüktür GFR 40 ın altında verilmemeli 27

28 Örnek Vaka da Sülfonilüreler GFR 50ml/dk Kreatinin;1.2mg Akş;145mg Tkş;220mg Glimeperide ve glibenklamide uygun değil, gliclazide doz azaltılarak kullanılabilir 28

29 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Glinidler Repaglinid; Başlıca karaciğerde metabolize olur. Böbrek yetmezliğinde yarılanma süresi değişmez Her dönem böbrek hastalığında kullanılabilir Nateglinid; Karaciğerde metabolize olur. Böbrek yetmezliğinde metabolitleri birikebilir Doz ayarlanması gerekir 29

30 Örnek Vaka da glinidler GFR 50ml/dk Kreatinin;1.2mg Akş;145mg Tkş;220mg Repaglinid ve nateglinid rahatlıkla kullanılabilir 30

31 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnkretinler GLP1 agonistleri ve DPP-4 inhibitörleri; Exenetide(byetta); Primer olarak böbrekten atılır Hafif ve orta yetmezlikler de atılımı %30 a yakın azalır. Çok dikkatli kullanılmalı, gastrik yan etkiler artar GLP reseptörleri glomerüllerde de olduğu için diüretik etki gösterebilir, özellikle ACE inh. alan hastalarda dikkatli olmalı 31

32 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnkretinler Liraglutide; Eliminasyonu herhangi biri organa bağlı değildir Böbrek hastalıklarında yarılanma ömrü değişmez, doz ayarlanması gerekmez Sitagliptin; %90 böbrekten değişmeden atılır GFR 50nin üstünde doz ayarlaması gerekmez Vildagliptin;%85 böbrekten atılır GFR 50nin üstünde doz ayarlaması gerekmez Saxagliptin; Böbreklerden elimine edilir. Hafif orta yetmezliklerde doz ayarlaması gerekir 32

33 Örnek Vaka da inkretinler in GFR 50ml Kreatinin;1.2 Akş;145 Tkş;220mg Exenatide hariç bütün inkretinler doz ayarlanarak kullanılabilir kullanımı 33

34 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Akarboz İntestinal sistemden karbonhidrat emilimini yavaşlatır Etkisi zayıftır, gaz ve diyareye yol açabilir Hafif-orta böbrek hastalığında dikkatli kullanılmalı 34

35 Örnek Vaka da akarboz kullanımı GFR 50ml Kreatinin;1.2 Akş;145 Tkş;220mg Mümkün olduğunca kaçınılmalı 35

36 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Hipertansiyon un Tedavisi Böbreğin korunması ve progresyonun yavaşlatılıp durdurulması esasdır, Hipertansiyonun tedavisi burada merkezi konumdadır TA 130/80 nin altı hedeflenmeli ACEI ve ARB ler tolere edilebilen maksimum dozda ilk tercihdir (Parving, UKPDS, Captopril Trial, MicroHOPE, IRMA/IDNT, JNC VI 36

37 Örnek Vaka da hipertansiyon GFR 50ml Kreatinin;1.2 Mikroalbümin;60mg TA=140/90mmHg ACEİ veya ARB Ramipril, losartan, irbesartan,valsartan tedavisi 37

38 Sıkı Kan Basıncı Kontrolü (herhangi bir evrede) GFR düşüş hızını azaltır veya durdurur Sıkı glisemik kontrolden daha faydalı Hedef tansiyon = 120/70 Öncelikli tercih ACEi/ARBs Proteinüri tamamen kaybolabilir Bütün mikro ve makrovasküler komplikasyonlarda faydalıdır (Parving, UKPDS, Captopril Trial, MicroHOPE, IRMA/IDNT, JNC VI) 38

39 ACEI ve ARB Perfüzyon bozulursa akut böbrek yetmezliği gelişebilir, Hiperkalemi riski artar özellikle spirinolakton gibi ilaçların birlikte kullanımı Kan basıncı ve elektrolitlerin takibi önemli Her yeni ilaç başlanması ile tekrar kontrole çağır 39

40 Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Dislipidemi LDL-kolesterol düşürücü tedavi (statinler) diyabetik böbrek hastalıklarında majör aterosklerotik olayların riskini azaltmak için önerilmektedir(1b) Am J Kidney Dis.2012;60:850 40

41 Örnek Vakada dislipidemi tedavisi GFR 50ml Kreatinin;1.2 TA=140/90mmHg LDL-Kol:165mg TG:270 Statinler 10mg 1x1 başlanabilir 41

42 Genel prensipler(özet) SİGARA; Bıraktırılmalı DİYET; Sodyum alımı 3gr/gün geçmemeli KİLO KONTROLÜ;VKİ <25kg/m2, bel <102erkek/<88cmbayan EGZERSİZ;30-60 dk/haftada orta şiddette 4-7 gün KAN BASINCI; /75-80, Proteinürik KBY ACEİveya ARB,Nonproteinürik KBY ise,acei,arb, tiazidler, B-blokerler,uzun etkili Kalsiyum kanal blk, ŞEKER REGÜLASYONU; HbA1c <%7 42

43 REÇETE Rx 1-Metformin 500 2x1 2-Repaglinide2mg 3x1 3-Bazal insülin10ü gece 4-Ramipril 5mg 5-Atorvastatin10mg 6-aspirin300mg ÖRNEK VAKA AKŞ saat tokluk 220 HBA1c % 8 Ldl Kol 168 Trigliserit 270 Üre 30 Kreatinin 1.2 GFR 50ml dk 24/h İdrarda mikroalbümin 60mg 43