Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu

Transkript

1 Çocuk Dergisi 8(1):44-49, 2008 Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu Baflak AKYILDIZ *, Demet SOYSAL **, Nedret UZEL ***, Agop Ç TAK ****, Metin KARABÖCÜO LU ***, Raif ÜÇSEL **** Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu Neisseria meningitidis Gram negatif bir diplokok olup, s - n rl benign infeksiyondan fulminan septik floka kadar genifl bir hastal k tablosuna neden olur. Ülkemizde ve dünyada pediatrik yo un bak mdaki ilerlemelere ra men, çocuklarda meningokoksemi hâlen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu makalede farkl flekillerde baflvuran dört meningokoksemi vakas ve tedavi flekli sunulmufltur. Anahtar kelimeler: Meningokoksemi, purpura, miyokardit, böbrek yetersizli i Meningococcemia in Children: Report of Four Cases Neisseria meningitidis is an encapsulated Gram negative diplococcus that causes a spectrum of disease ranging from benign self-limited infection to fulminant septic shock. Despite major advances in pediatric intensive care, specialized transport of critically ill children and the universal avaliability of antibiotic therapy, meningococcemia remains an important cause of morbidity and mortality in our country and worlwide. Four cases of meningococcemia with different presentations and treatment regimens are presented. Key words: Meningococcemia, purpura, myocarditis, renal failure G R fi Neisseria meningitidis gram-negatif kapsülsüz bir bakteri olup, insandan baflka do al rezervuar yoktur (1,2). S n rl bir infeksiyondan septik floka kadar giden çok genifl bir hastal k tablosu ile karfl m za ç kabilir (3). N.meningitidis infeksiyonlar tüm yafllarda görülmesine ra men, çocukluk yafl grubunda daha s kt r (4). Tedavi ve t bbi bak m n iyi oldu u ülkelerde bile halen hastalar n % 7-19 u kaybedilmektedir (5-7). En s k rastlanan iki formu menenjit ve meningokosemidir (3). Meningokosemili vakalarda erken ve geç dönem komplikasyonlar n n aza indirilmesi aç s ndan hastal n akut dönemde dinamik takibi gerekmektedir (6,7). Bu amaçla erken dönemde antibiyoterapinin bafllanmas ve yeterli yo un bak m olanaklar n n sa lanmas büyük önem tafl r (8). Al nd tarih: Kabul tarihi: * Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar, Uzm. Dr. ** stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar, Uzm. Dr. *** stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar, Prof. Dr. **** stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar, Doç. Dr. Bu yaz da yo un bak m ünitesine dört farkl klinik tablo ile baflvuran meningokosemi vakalar ve tedavi flekilleri sunulmufltur. VAKA SUNUMU Vaka 1: Bir gün önce atefl ve halsizlik yak nmas bafllayan alt ayl k erkek hasta son bir saat içinde tüm vücudunda h zla yay lan döküntülerinin olmas ve dalg nlaflmas üzerine acil servise getirildi. Baflvuru s ras nda Glasgow Koma Skoru (GKS) 4, Kalpte at m (KTA): 180/dk ritmik, solunum say s (SS): 46/dk, tansiyon arteriyel (TA): 64/33 mmhg, kapiller dolum zaman (KDZ)>3 sn, periferik nab zlar zay ft. Tüm vücutta purpurik döküntüleri mevcuttu. Dinlemekle tüm odaklarda 2/6 pansistolik üfürüm iflitiliyordu ve karaci er midklaviküler hatt 3 cm geçiyordu. Glasgow koma skorunun 4 olmas ve dolafl m yetersizli i nedeni ile hasta entübe edilerek s v resüsitasyonuna baflland. Seftriakson yap ld, santral venöz bas nç (CVP) 10 mmhg ya ç kana kadar serum fizyolojik tekrarland (60 cc/kg) ve >1 cc/kg/saat olacak flekilde idrar ç k fl sa land. Çekilen PA akci er grafisinde kardiyomegali saptanan hastaya ekokardiyografik inceleme yap ld. Ekokardiyografik incelemede ejeksiyon fraksiyonu % 40 olan hastaya dobutamin infüzyonu baflland. zlemde CVP 6 44

2 B. Y ld z ve ark., Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu mmhg oldu u ve hipotansiyonu geliflti i için tedaviye, dopamin ve cevap al namad için sonras nda adrenalin ve hidrokortizon eklendi. Anemisi (Hct< % 30) ve PT-PTT de erleri uzun oldu u için eritrosit süspansiyonu, 3 mg K vitamini ve taze donmufl plazma verildi. Hipokalsemisi (6.4 mg/dl) olan hastaya 4 mg/kg/saat kalsiyum infüzyonu baflland. Yat fl n n 12. saatinde idrar ç k fl geriledi, akci er ödemi geliflti. Bu s rada belirgin hipoalbuminemisi (1.9 mg/dl) ve kolloid onkotik bas nç (KOB) düflük (10 mmhg) tespit edildi i için % 5 lik konsantrasyonda human albumin 10 cc/kg verildi. Tedavi sonras idrar ç k fl oldu. Ancak deri döküntüleri h zla artan, burnunda ve alt ekstremitelerinde yayg n nekrotik dokular olan hastaya hiperbarik oksijen tedavisi planland (Resim 1). Hastada 21. saate ARDS geliflti (Resim 2). Altm fl beflinci saatte pupillalarda fiks dilatasyon saptand. Apne testi yap lan ve spontan solunumu olmayan hasta yat fl n n 70. saatinde eksitus oldu. Kültürde N. meningitidis tip A üredi. Vaka 2: Bir gün önce atefl, bafla r s ve kusmas bafllayan 12 yafl nda k z hasta döküntülerinin fark edilmesi üzerine hastaneye götürülmüfl. Fizik muayenede ense sertli i saptanan hasta menenjit ön tan s ile seftriakson bafllanarak taraf m za yönlendirilmifl. GKS: 12, KTA 150/dk, SS: 20/dk, TA: 80/60 mmhg, KDZ > 3 sn, periferik nab zlar palpe edilebiliyordu. Vücutta yayg n peteflial ve purpurik döküntüleri mevcuttu. Ense sertli i (+) idi. Taflikardik olan hastaya >1 cc/kg/saat idrar ç k fl olana dek serum fizyolojik uyguland (2 kez 20 cc/kg), vazoaktif ilaç kullan lmad. Seftriaksona devam edildi. Geldi inde GKS 12 olan hasta yat fl n n üçüncü saatinde GKS nin 8 e inmesi nedeniyle entübe edildi, mannitol baflland. Klini i stabil olmayan hastaya lomber ponksiyon yap lmad. Beyin ödemini belirlemek için kraniyal BT çekildi ve normal olarak de erlendirildi. Bir gün sonra bradikardisi (KTA 51/dk) ve hipertansiyonu (138/90 mmhg) geliflen hastan n mannitol dozu artt r ld. kinci kez yap lan kraniyal BT incelemesinde beyin ödemi saptand (Resim 3). Antiödem tedaviye ra men, bradikardi (KTA 49/dk) ve hipertansiyonu devam eden hasta pentotalize edildi. EEG de saptanan alfa komas n n beyin ödemi veya pentotale ba l olabilece i düflünüldü. Bradikardi ve hipertansiyonu üçüncü gün düzelen hastan n pentotal perfüzyonu ke- Resim 1. Tüm vücutta yayg n peteflial döküntü ile baflvuran hastan n yat fl n n 14. saatinde geliflen purpura fulminans (Vaka 1). Resim 2. Ayn hastada yat fl n n 21. saatinde geliflen bilateral diffuz infiltrasyon ile karakterize akci er grafisinde ARDS görüntüsü (Vaka 1). Resim 3. Kraniyal tomografide beyaz gri ak madde ayr m n n kaybolmas ve ventrikül bas kl ile karakterize olan yayg n beyin ödemi görüntüsü (Vaka 2). 45

3 Çocuk Dergisi 8(1):44-49, 2008 sildi. Kafa içi bas nç art fl (K BAS) aç s ndan yak n izlem yap ld. Dördüncü gün hasta uyanmaya bafllad, beflinci gün ekstübe edildi. Nörolojik sekelsiz olarak taburcu edildi. Kültürde N. meningitidis tip C üredi. Vaka 3: Daha önce sa l k sorunu olmayan 8 yafl nda erkek hasta atefl ve kanamal döküntü yak nmalar ile hastanemize getirildi. Atefl: 38.4 C, GKS: 15, KTA: 150/dk, DSS: 17/dk, TA: 100/50 mmhg, bilinç aç k, etrafla ilgili, gövdede, ekstremitelerde, yüzde çok say da peteflial döküntüsü mevcuttu. Ense sertli i yoktu. Tüm odaklarda 1/6 sistolik üfürüm duyuluyordu. Karaci er 2 cm palpe ediliyordu. Taflikardisi ve laktik asidemisi olan hastaya s v resüsitasyonuna baflland (20 cc/kg 2 kez), CVP 9 mmhg a yükseldi ve seftriakson uyguland. Taflikardisi ve laktik asidozu geriledi. zlemde kalp sesleri derinleflti, üfürüm belirginleflti ve S3 duyuldu. Ekokardiyografik incelemede ejeksiyon fraksiyonu % 49 olarak tespit edilen hastaya dobutamin perfüzyonuna baflland. Hasta 24. saatinde yo un bak mdan ç kar ld. Kültürde N. meningitidis tip C üredi. Vaka 4: Befl yafl nda erkek hasta 12 saat önce atefl yükselmesi, döküntülerinin olmas ve akut bilinç de- iflikli i geliflmesi nedeni ile getirildi. Fizik muayenede tüm vücutta yayg n petefli, ayakta 3x5 cm nekrotik lezyonu vard. GKS: 11, KTA: 160/R, TA: 90/60 mmhg, atefl: 38.5 C, KDZ>3 sn, karaci er 3 cm, periferik nab zlar zay f palpe ediliyordu. Hastaya s v resüsitasyonu uyguland ve entübe edildi. Dobutamin tedavisi baflland. zleminde akut solunum s k nt s ve böbrek yetersizli i geliflti. Yüksek pozitif ekspiryum sonu bas nç (PEEP) ile yeterli oksijenizasyon sa land. Oligoanüride olan hastaya yat fl n n birinci gününde hemodiyafiltrasyon tedavisi baflland. Yeterli idrar ç k fl hemodiyafiltrasyonun 4. günü bafllad ve ifllem sonland r ld. Yat fl n n 7. gününde hasta ekstübe edildi. Ayaktaki nekrotik lezyonu için hiperbarik oksijen tedavisi uyguland. Sekelsiz olarak 11. günde taburcu edildi. Kültürde N. meningitidis tip C üredi. Tablo 1 de vakalar m z n baflvuru an ndaki laboratuvar bulgular görülmektedir. Tablo 1. Vakalar m z n baflvuru an ndaki laboratuvar bulgular. Vaka 1 Vaka 2 Vaka 3 Vaka 4 Tam kan say m Hb (g/dl) Hct (%) RBC (µ/l) Trombosit (mm 3 ) Beyaz küre (mm 3 ) x x x x Biyokimya Glukoz (mg/dl) BUN(mg/dL) Kreatinin(mg/dL) Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Ca (mg/dl) AST (U/L) ALT (U/L) PT, PTT (sn)/inr /69.9/ /45.2/ /30/ /36.8/1.3 Seroloji CRP (mg/dl) Kan gaz (venöz) ph PO 2 (mmhg) PCO 2 (mmhg) HCO 3 (mmol/l) BE (mmol/l) Laktat (mmol/l)

4 B. Y ld z ve ark., Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu TARTIfiMA Türkiye Sa l k Bakanl verilerine göre her y l meningokoksemiden ölen vaka bildirilmekte ve mortalite h z milyonda olarak verilmektedir (9). Ancak, gerçek rakamlar n bildirilerin yetersiz olmas nedeni ile çok daha yüksek oldu u bilinmektedir. Meningokoksemi bildirimi zorunlu bir hastal kt r. Salg n durumlar nda ve meningoksemi oldu u saptanan vakalar n ilk 24 saat içinde sa l k müdürlüklerine bildirilmesi zorunludur (9,10). Bu sayede gerçek say lar n serotiplerin tespitinin yap larak daha radikal önlemler al nmas olas d r. Yap lan çal flmalarda A, B, C, Y ve W-135 sufllar sistemik hastal ktan sorumludur. Ancak, serogrup da l m yere ve zamana göre de iflebilmektedir. A grubu meningokok infeksiyonlar ço unlukla baflta Afrika ve Asya ülkelerindeki salg nlarla iliflkilidir (10). Türkiye de ise, Ankara da yap lan bir çal flmada, y llar aras nda görülen meningokoksemi salg nlar nda en çok serogrup B ve A sorumluyken, 1977 y l nda daha çok serogrup B ve C, daha az olarak da A ve di- er serotiplerin görüldü ü bildirilmifltir (11,12). Son y llarda ise okul ça ndaki 1,400 çocukta yap lan bir çal flmada, % 1.23 oran nda tafl y c l k saptanm fl, 9 çocukta serotip Y, 5 çocukta serotip B, 1 vakada W-135 serotipi, izole edilmifltir (13). Ülkemizde yayg n olarak görülen serotipin belirlenerek uygun afl kullan ma geçmesi mortalitenin azalmas nda önemli bir katk sa layacakt r. Meningokoksemi oluflumunda ortaya ç kan iki temel de ifliklik flok ve yayg n damar içi p ht laflma bozuklu udur (14). Semptomlar n bafllamas ndan sonraki birkaç saat içinde hastan n durumu h zla kötüleflebilir (3). Tan ve tedavide çabuk davranmak bu aç dan önem tafl r (1). Tüm meningokoksemi vakalar flok durumunda ya da akut bilinç de iflikli i geliflti inde hemen entübe edilmelidir. Böylece solunum ifli azal r, dokuya oksijen sunumu artar (15,16). Kan, petefliyal, purpurik lezyon, sinovyal s v ya da steril vücut s v lar ndan kültür al nd ktan sonra antibiyoterapi bafllanmal d r (17). Meninks irritasyonu olan vakalarda herniasyon riski ve vital bulgular n yeterince stabilize olmamas nedeni ile akut dönemde lomber ponksiyon yap lmas önerilmemektedir (18). Yap lan bir çal flmada 4. günden sonra da BOS ta meningokokal DNA tespitinin olabilirli i gösterilmifltir (4). kinci vakam zda akut bilinç de iflikli i geliflti i için beyin ödemi düflünülerek entübe edilip mannitol bafllanm flt. zleminde K BAS bulgular n n devam etmesi nedeni ile çekilen ikinci kraniyal BT incelemesinde a r beyin ödemi saptanm flt ve mannitol dozu art r lmas na ra men, daha sonra bradikardinin devam etmesi nedeni ile pentotalize edilmiflti. Meningokoksemide en s k görülen semptomlar atefl ve purpurik döküntüdür (19). Bunlara ek olarak kusma, bafl a r s, ense sertli i, kar n a r s gibi semptomlar da efllik edebilir (16). Yayg n damar içi p ht - laflman n a rl na ba l olarak purpurik döküntü yan nda büyük ekimozlar geliflebilir ve bu tablo purpura fulminansa kadar ilerleyebilir. Fibrin trombüsleri damarlar t kayarak doku hipoksisine neden olur ve ekstremite dolafl m bozulabilir (20). Bu dönemde hastalara hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir. lerlemifl vakalarda ise, ekstremite amputasyonu kaç n lmazd r (3,21). Birinci vakam zda yat fl n n birinci gününde var olan ekimozlar h zla ilerlemiflti. Ekstremitelerinde ve burnunda nekrotik alanlar oluflmufltu ve hasta yat fl n n 70. saatinde dolafl m yetersizli inden kaybedilmiflti. Dördüncü vakam zda ise, ekimotik alanlar dolafl m yetersizli inin h zl toparlamas sonucu sadece bir ekstremitede s n rl kal p, sonras nda hiperbarik oksijen tedavisi uygulanm fl ve sekelsiz taburcu edilmiflti. Hemodinamik çal flmalarda meningokoksik sepsisin a rl ile kalp fonksiyonlar ndaki bozuklu un fliddeti aras nda do rudan bir iliflki bulundu u gösterilmifltir (22). Miyokard yetersizli i gösteren çocuklarda ölüm oran çok daha yüksektir (23). Meningokoksemide miyokard tutulumu dolafl m bozuklu unun ana nedeni gibi görünmektedir (23,24). Akut dönemde kalp seslerinin derinden geldi i, telegrafide kardiyomegali saptanan vakalarda dobutamin bafllanarak kalbin kas labilirli inin artt r lmas ve sonuçta yeterli at m hacmi ve doku perfüzyonunun sa lanmas esast r. Bu vakalar en k sa zamanda birinci ve üçüncü vakam zda oldu u gibi ekokardiyografik inceleme ile de erlendirilmelidir (1,23). Meningokoksemide agresif s v resüsitasyonu, sepsis ya da miyokardite sekonder akci er ödemi ve buna ba l akut respiratuar distress sendromu geliflebilir (3,25,26). Eisenhaut ve ark. (27) ise, meningokoksemide akci er ödeminin özellikle tip 2 alveoler hücreler- 47

5 Çocuk Dergisi 8(1):44-49, 2008 de Na ve Cl transportunun bozuldu unu ve bunun sonucunda alveoler s v döngüsünün yavafllayarak transüda karakterinde s v birikiminin akci er ödemine yol açt n bildirmifltir. lk vakam zda oldu u gibi derin metabolik asidoz ve akci er ödemine ba l yat fl n n 21. saatinde akut respiratuar distress sendromu geliflmiflti ve dolafl m yetersizli i sonucu hasta kaybedilmiflti. Meningokoksemiye ba l böbrek yetersizli i enderdir (28). Akut böbrek yetersizli i geliflen sepsis vakalar nda hemodiyafiltrasyon tedavisi oligoanüri geliflti inde s v yükünü azaltman n yan s ra toksinlerin sistematik dolafl mdan uzaklaflt r lmas, katekolamin gereksiniminin azalmas gibi birçok yarar sa lar (1,29,30). Dördüncü vakam zda ARDS ve akut böbrek yetmezli inde oldu u için hemodiyafiltrasyon yap lm flt ve dördüncü günde idrar ç k fl bafllam flt ve yat fl n n 7. gününde ekstübe edilmiflti. Meningokoksemi halen mortalite ve morbiditesi yüksek sistemik bir hastal kt r. Ülkemizdeki 5 yafl alt ölümlerin % 9.5 inden sorumludur. Birçok farkl klinik tablo ile karfl m za ç kabilir. ngiltere de yap - lan bir çal flmada, yerel hastanelerde resüsitasyonun iyilefltirilmesi, hastal k flüphesinde erken antibiyoterapinin bafllanmas, mobil yo un bak m ekibinin oluflturulmas, flok ve ço ul organ yetersizli i yönetiminin iyilefltirilmesi, meningokoksik hastal kta uzmanlaflm fl merkez, pediatrik yo un bak m ünitelerinin kurulmas sonucu 1992 y l nda mortalite % 23 iken, 1997 y l nda % 2 lere kadar gerilemifltir (31). Bu çal flmada periferde yeterli tedavinin bafllanmam fl olmas mortaliteyi artt ran en önemli faktör olarak bildirilmifltir. Bu nedenle periferde flüpheli vakalarda ilk bir saat içinde 40 ml/kg s v resüsitasyonunun yap lmas ve oksijen verilmesi, srar eden flok ve GKS 8 ya da nörolojik durumun h zla kötüleflti i hastalarda elektif entübasyonun yap lmas, erken dönemde antibiyoterapinin bafllanarak (ilk tercih penisilin G, alternatif olarak seftriakson, sefotaksim, ampisilin vb.) yo un bak m merkezlerine hasta sevki s ras nda ilk yap lacak müdahelelerdir (31). Sonuç olarak, meningokoksemi tan s ve tedavisi konusunda dinamik bir yap lanma sa lanmas ve bu merkezlerin yayg nlaflt r lmas ile tüm dünyada oldu- u gibi ülkemizde de sevindirici sonuçlar elde etmek olas d r. KAYNAKLAR 1. Baines PB, Hart CA. Severe meningococcal disease in childhood. Br J Anesthesia 2003; 90: Hart CA, Rogers TRF. Meningococcal disease-a review. J Med Microbiol 1993; 39: K rsch EA, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis 1996; 15: Hazelzet JA. Diagnosing meningococcemia as a cause of sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: Ansari BM, Davies DB, Boyce JMH. A comparative stuy of adverse factors in meningococcemia and meningococcal meningitis. Postfrad Med J 1979; 55: Algren JT, Lal S, Cutliff SA, Richman BJ. Predictors of outcome in acute meningococcal infection in children. Crit Care Med 1993; 21: Havens PL, Garland JS, Brook MM, Dewitz BA, Stremski ES, Troshyski TJ. Trends in mortality in children hospitalized with meningococcal infections, 1957 to Pediatr Infect Dis J 1989; 21: Van Deuren M, Brandtzaeg P, Van Der Meer J. Clin Microbiol Rewiev 2000; 13: T.C Sa l k Bakanl Kurugöl Z. Meningococcal vaccines. Turk Ped Arch 2007; 42: Berkman E, Özben G. Meningococcic meningitis epidemic in Ankara. Mikrobiyol Bul 1982; 16: Berkman E, Özben G. A meningococcal epidemic in Ankara. Mikrobiyol Bul 1977; 11: Bak r M, Ya c A, Akbenlio lu, lki A, Söyletir G. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis and Neisseria lactamica in relation to Strepcoccus pneumonia and Haemophilus colonization in healthy children: apropos of 1400 children sampled. Eur J Epidemiol 2001; 17: Hussain SN, Roussos J. Distrubition of respiratory muscle and organ blood flow during endotoxic shock in dogs. J Appl Physiol 1985; 59: Ledingham IM, McArdle CS. Prospective study of the treatment septic shock. Lancet 1978; i: Welch SB, Nadel S. Treatment of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88: Poss WB, Brockmeyer DL, Clay B, et al. Pathophysiology and management of the intracranial fault. In: Rogers MC, ed. Texbook of Pediatric Intensive Care. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996: Stephenson T: Clinical management of meningococcal disease: Coning may ocur without lumber puncture being done. BMJ 1997; 315: Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, et al: Diagnostic assesment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child 2001; 85: Brantzaeg P. Pathogenesis of meningococcal infection. In: Cartwright K, ed. Meningococcal disease. Wiley, 1995: Jacobsen ST, Crawford AH. Amputation following meningococcemia. A sequela to purpura fulminans. Clin Orthop Relat Res 1984; 185: Boucek MM, Boerth RC, Artman M. Miyocardial dysfuntion in children with acute meningococcemia. J Paediatr 1984; 105: Hardman JM, Earle KM. Myocarditis in 200 fatal menigococcal infectious. Arch Pathol 1969; 87: Neveling U, Kaschula ROC. Fatal meningococcal disease in childhood: an autopsy study of 86 cases. Ann Trop Paediatr 1993; 13: Pathan N, Faust SN, Levin M. Pathophysiology of meningococcal meningitidis and septicemia. Arch Dis Child 2003; 88: Brandtzaeg P, Halstensen A, Kierulf P, et al. Complement activation and endotoxin levels in systemic meningococcal disease. J Infect Dis 1989; 160: Eisenhut M, Wallace H, Barton P, et al. Pulmonary edema in meningoccal septicemia associated with reduced epithelial chloride transport. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: Akil I, Yüksel H, Coflkun S, et al. Fulminant meningococcemia and acut renal failure in a 3 year old boy. Pediatr Nephrol 2004; 19:

6 B. Y ld z ve ark., Çocuklarda Meningokosemi: Dört Vaka Sunumu 29. Peng Y, Yuan Z, Li H. Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis. Burns 2005; 31: Jacobs FM, Brivet FG. Early venovenous haemodiafiltration for sepsis-related multiple organ failure. Crit Care Med 2005; 10:R Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85: