Hasta Tatmini Ölçüm ve İyileştirilmesinde Entegre Bir Sistem Örneği

Transkript

1 Hasta Tatmini Ölçüm ve İyileştirilmesinde Entegre Bir Sistem Örneği İSMAİL ÜNLÜ GİRİŞ Hasta tatminini bir kalite göstergesi olarak benimseyen sağlık kuruluşlarının, bir yandan hasta tatmin düzeyinin ölçülmesi ve izlenmesi ile hasta istek, ihtiyaç ve şikayetlerinin saptanmasına yönelik sistemleri kurarken, bir yandan da bu sistemler doğrultusunda hem problem çözücü hem de önleyici ve iyileştirici yaklaşım uygulamalarını gerçekleştirmeleri gerekmektedir. Ölçme ve izleme sürecinde kullanılan yöntemlerin, farklı nitelikte veri kaynaklarına ulaşılmasını sağlayacak şekilde çok boyutlu ve birbirlerini tamamlayacak özellikte tasarlanması, tekniklerin tek başına yarattığı dezavantajları ortadan kaldırmakta ve zengin bir veri kaynağı oluşturmaktadır. Problem çözümü ile önleme ve iyileştirme uygulamalarının da bütünleyici bir yaklaşım içinde tasarlanarak, ölçme ve izleme yöntemleri ile entegre edilmesi hizmet kalitesinin iyileşme hızını arttırmaktadır. HASTA TATMİNİ ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Diğer araştırma konularında olduğu gibi, hasta memnuniyeti konusunda yapılan ölçme ve değerlendirme çalışmalarında da direkt ve indirekt yöntemler kullanılabilir. Direkt yöntemler, tatmin düzeyinin, önceden belirlenmiş olan parametreler bazında hastaya doğrudan sorulduğu anket, yüzyüze görüşme, telefon anketi gibi yöntemlerdir. İndirekt yöntemler ise, memnuniyet düzeyinin hastaya doğrudan sorulmadığı, ancak gerek hasta şikayet ve teşekkürleri gibi hastanın kendiliğinden verdiği geribildirimler, gerekse "hasta başına düşen hemşire sayısı" gibi hastayı etkileyen ama hastanın bilmediği değerlerin elde edildiği yöntemlerdir. Direkt ve indirekt yöntemlerin birbirlerine göre çeşitli avantajları vardır. Direkt Yöntemlerin Avantajları: Soru ve yanıtların, amaca yönelik olmasını sağlar Sorunlara ve iyileştirmeye açık konulara yönlendirme yapar Hastanın duygu ve düşüncelerinin doğrudan öğrenilmesini sağlar İndirekt Yöntemlerin Avantajları: Müdahale olmadığı için, rahatsız edici değildir Spontan, yönlendirilmemiş veriler sağlar Objektif göstergelerin kullanılmasını sağlar

2 Ölçme ve değerlendirme çalışmalarında kullanılan direkt ya da indirekt yöntemler, kantitatif (nicel) ve kalitatif (nitel) olmak üzere temelde iki farklı veri türü sağlamaktadır. Kantitatif olarak sınıflandırılan sayısal ve istatistiksel veriler, genellikle hasta tatmin düzeyinin, geçerlik ve güvenirliği test edilebilen ölçüm araçları ile ölçülmesi sonucunda ya da hasta tatmininin indirekt göstergeleri olarak kabul edilen ölçülebilir kalite göstergelerinin izlenmesi ile elde edilmektedir. Kalitatif verilere ise yüz yüze ikili görüşme, telefon görüşmeleri, odak grup görüşmeleri ve gözlem gibi yöntemler ile ulaşılabilmektedir. Kalitatif ve kantitatif verilerin birbirlerine göre çeşitli avantajları vardır. Kantitatif Veri Sağlayan Yöntemlerin Avantajları: Standardizasyon ve kontrol olanağı sağlar Yanlılık ve sübjektiviteyi azaltır İstatistiksel değeri vardır Maliyeti düşüktür Kalitatif Veri Sağlayan Yöntemlerin Avantajları: Zengin bilgi sağlar Hasta ile etkileşim olanağı verir Hastanın kendisini daha iyi ifade etmesini sağlayacak esnekliğe sahiptir Bireysel farklılıkları daha iyi yansıtır. Farklı yöntem ve veri türlerinin avantajları gözönünde bulundurulduğunda, ancak bunların birarada kullanıldığı entegre bir ölçme ve değerlendirme sistemi ile sağlıklı verilere ulaşılabileceğini söylemek yanlış olmayacaktır. BAYINDIR HASTANESİ - ANKARA'DA HASTA TATMİNİ ÖLÇME / DEĞERLENDİRME VE İYİLEŞTİRME SİSTEMİ Bayındır Hastanesi - Ankara (BHA)'da hasta tatmininin ölçümü ve değerlendirilmesinde, farklı nitelikteki yöntem ve veri kaynakları kullanılmaktadır. DİREKT İNDİREKT KANTİTATİF KALİTATİF Hasta anketleri Odak gruplar Kalite indikatörleri HİDK kayıtları Hasta anketleri: Hasta tatmin düzeyinin kantitatif olarak ve doğrudan ölçülmesini

3 sağlamaktadır. Hastanemizde, TKY çalışmalarının başlatıldığı 1996 yılında, hizmet kalitesinin önemli bir göstergesi kabul edilen hasta tatminini ölçmek, hasta ihtiyaçları, beklentileri ve geribildirimlerini öğrenmek ve bu doğrultuda hizmet kalitesinin sürekli iyileştirilmesini sağlamak amacı ile sistematik bir çalışma başlatılmıştır. Atılan ilk adım, dünya literatüründe, hasta tatmini kavramının ve bu konuda yapılan araştırmaların incelenmesi olmuştur. Araştırmalar hasta tatmini ölçüm çalışmalarının, sunulan sağlık hizmetinin kapsamına, kültürel ve çevresel değişkenlere bağlı olarak içerik ve yöntem açısından çeşitlilik gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ancak hekimlik ve hemşirelik hizmetleri gibi temel hizmet süreçlerine tüm ölçüm çalışmalarında yer verilmektedir. Ayrıca, hastaya gösterilen ilgi ve hastayı bilgilendirme faktörlerinin de hasta memnuniyeti üzerindeki etkisi çeşitli araştırmalarca kanıtlanmıştır (Brody, 1989; Hall, Roter ve Katz, 1988; Joos ve arkadaşları, 1993). Yardımcı tıbbi hizmetler, destek hizmetler (temizlik, yiyecek içecek servisi, konfor), idari hizmetler (kabul ve faturalandırma) gibi süreçleri ölçüm kapsamına alan çalışmalar da (Carey ve Seibert, 1993; Weiss, 1988) göz önüne alındığında, hasta tatmininin çok boyutlu bir kavram olduğu ve ölçümünde bir çok farklı hizmet sürecinin ele alınması gerektiği anlaşılmaktadır. Bu doğrultuda, kuruluşumuzda, hasta tatmini ölçümü için geliştirilecek anketlerin, tüm hizmet alanlarımızı ve süreçlerimizi kapsayacak şekilde yapılandırılmasına karar verilmiştir. Hizmet alanları olarak, poliklinik, acil servis ve yatan hasta katları belirlenmiştir. Her hizmet alanı için, idari hizmetler, hekimlik ve hemşirelik hizmetleri ile destek / teknik hizmetler gibi süreçleri kapsayan ölçüm araçları geliştirilmiştir. Hizmet süreçlerinde ise hasta tatminini belirleyen kriterler olarak tanımlanan bilgilendirme, ilgi/nezaket, empati, güven uyandırma, ulaşılabilirlik, hizmet hızı gibi boyutlar kapsanmış ve sorular temelde bu kriterlere göre şekillendirilmiştir. Formlar, hastaların kendi kendilerine doldurabileceği şekilde hazırlanmıştır. Uygulama süreci içinde, ölçüm araçlarının geçerlik ve güvenirlik özellikleri ile ilgili istatistiksel çalışmalar da tamamlanmıştır. Başladığı tarihten itibaren sistematik olarak yürütülmekte olan hasta tatmini ölçüm çalışmalarının ayrıntılı istatistiksel analiz ve değerlendirmeleri SPSS-PC programı ile Kalite Koordinatörlüğü'nde yapılmakta ve aylık olarak tüm birimlere raporlanmaktadır. Bu sistem, hastaların tatmin düzeyinin objektif kriterlere dayanılarak, geçerli ve güvenilir araçlar ile ölçülmesi fırsatını verdiği için en önemli veri kaynaklarımızdan biridir. Odak Gruplar: Hasta tatmin düzeyinin kalitatif olarak ve doğrudan ölçülmesini sağlamakta, hasta istek ve ihtiyaçları konusunda zengin bir veri kaynağı oluşturmaktadır. Bayındır Hastanesi - Ankara'da uygulanan ve yukarıda kısaca tanımlanan hasta anketlerinden elde edilen veriler üzerinde, 1997 yılında yaptığımız bir analizden elde ettiğimiz bulgular, hastanın tatmin düzeyinin yaş, eğitim, hasta kaynağı (özel sigorta, SSK, kurum vs.) gibi sosyodemografik değişkenlere ve bölüm (dahili / cerrahi), yapılan işlem (operasyon / tetkik-tedavi), yatış süresi gibi tedaviye özgü değişkenlere bağlı olarak değiştiğini göstermiştir (Türköz, Aksoy ve Perçin, 1998). Sonuçlar, istatistiksel anlamlılık taşıyan farklılıkların ihtiyaç farklılıklarından kaynaklanmış olabileceği, hasta ihtiyaçlarının kişinin yaşına, eğitimine, tedavi biçimine ve yatış süresine göre farklılık gösterdiği olasılığını düşündürmüştür. Ancak anketler, ihtiyaç farklılıklarının ortaya çıkarılması için uygun araçlar olmadığı için bu konunun farklı bir yöntemle araştırılması gerekliliği doğmuştur. Bu doğrultuda, hasta ihtiyaçlarına odaklı bir çalışma planlanmıştır. Farklı hasta gruplarında farklı ihtiyaçların yaşanıp yaşanmadığının, hastaların ve hizmet sunanların birarada bulunduğu empatik

4 etkileşim ortamlarında daha derinlemesine araştırılması için, "Odak Grup" uygulamasına başlanmıştır. Odak gruplara, BTM'de tedavi görüp taburcu olan hastalar ile doktor, hemşire, psikolog, diyetisyen, hasta danışmanı, kalite uzmanı gibi farklı meslek gruplarını temsil eden çalışanlar ve yöneticiler katılmaktadır. Hastalar, hastaneye hangi beklentilerle geldiklerinden başlayarak, hastanede kaldıkları süre içinde ne gibi ihtiyaçlar yaşadıklarını ayrıntılı olarak dile getirmektedirler (Türköz, 1998a). Sağlık hizmeti sunanlara, hastanın ihtiyaçlarını daha iyi anlama ve daha kısa sürede karşılama fırsatı veren odak gruplar, aynı zamanda hastalar ve hizmet sunanlar arasında anlamlı etkileşimlerin yaşandığı güven ortamlarını oluşturmaktadır. Hasta İstek/Şikayet Teşekkür Değerlendirme Komitesi (HİDK) Çalışmaları: Hasta tatmin düzeyinin kalitatif ve dolaylı olarak ölçülmesini sağlamaktadır. Hasta, hasta yakını ya da hastanın bağlı olduğu kurum tarafından iletilen ve standart bir prosedür içinde değerlendirilen geribildirimleri (teşekkür, istek, şikayet) içermektedir. Sağlık hizmeti ilkelerinin başında, hastalara yasaların tanıdığı haklardan öte haklar tanımak ve bu haklara uygun hizmet sunulmasını garanti altına almak gelir. Aşağıdaki ifadeler, hasta hakları konusunda ortaya konulan en son kapsamlı belge olan 1994 Amsterdam Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi'nde yer almaktadır: "Hasta haklarının kullanımı, herhangi bir ayırım olmaksızın sağlanmalıdır. Hastalar haklarına saygı gösterilmediğini hissettiğinde, şikayet için başvuru imkanına sahip olmalıdır. Hastalar, çeşitli düzeylerde başvuruda bulunma ve gerektiğinde hakeme başvurabilme ile ilgili bağımsız mekanizmaları kullanabilmelidir. Hastalara, şikayetleri ile ilgili bilgi edinme, bağımsız kişilere ulaşabilme ve en uygun nasıl hareket edeceği konusunda danışmada bulunma imkanı sağlanmalıdır. Hastanın tam ve eksiksiz olarak değerlendirilen şikayetinin sonucu hakkında bilgilendirilme hakkı olmalıdır." Hasta hakları konusunda gösterilmesi gereken duyarlılığı açık bir biçimde tanımlayan bu ifadeler, yalnızca hastalarımızı değil, hasta yakınlarını ve hastanın bağlı olduğu kurumu da kapsayacak şekilde yorumlanmış ve bu doğrultuda, Nisan 1997 tarihinde Hasta İstek / Şikayet Değerlendirme Komitesi (HİDK) kurulmuştur. Komitenin amacı, Bayındır Hastanesi Ankara'dan hizmet alan hasta, hasta yakını, refakatçi ve ziyaretçilerin her türlü istek, şikayet ve önerilerini eksiksiz olarak kayıtlara geçirmek, ayrıntılı olarak değerlendirmek, sorunlara yönelik çözüm önerileri oluşturmak, hastalara başvuruları ile ilgili geri bildirim vermek ve saptanan sorunların bir daha oluşmaması için gerekli iyileştirme önlemlerinin alınmasını sağlamaktır. Tıbbi Servisler Direktörlüğü'nü temsilen bir direktör yardımcısı, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü'nü temsilen bir müdür yardımcısı ve Hasta Hizmetleri Müdürü'nden oluşan komite, şikayetler doğrultusunda saptanan sorunların çözümü için aşamalı bir sistem oluşturmuştur. Birinci aşama, sorunun Hasta Hizmetleri Müdürü ve/veya Tıbbi Servisler Direktör Yardımcısı yetkileri dahilinde çözümlenmesidir. Eğer sorun bu aşamada çözülemiyor ise, HİDK üyeleri ve ilgili bölüm temsilcilerinin katılımıyla ele alınarak çözümlenene kadar takip edilir. Bu aşamada da tatmin edici çözüme ulaşmayan sorunlar, Genel Müdür'ün müdahalesi ile çözüme kavuşturulur ya da sorunun içeriğine göre, son çözüm aşaması olan Yürütme Kurulu'na veya Etik Komite'ye aktarılır. Etik Komite, tıbbi işlemlerin, mevcut standartlara, tıbbi etik ve deontoloji kurallarına uygunluğunu

5 değerlendiren komitedir. HİDK'e iletilen şikayetler, hizmetteki aksamaların göstergesi, istek ve öneriler hastaların sağlık hizmeti ile ilgili beklenti boyutlarının göstergesi, teşekkürler ise, doğru hizmet sunumunun göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Tüm şikayet, istek ve öneriler ile ilgili değerlendirme sonuçları, komite tarafından, hasta/hasta yakını ya da ilgili kuruma yazılı geribildirim olarak iletilmektedir. Başvuruların takibi ve analizi için, başvurunun konusu, ilgili bölüm, geliş tarihi, cevaplandırılma tarihi gibi bilgileri içeren bir form oluşturulmuştur. Form üzerine işlenen başvuru bilgileri, içeriğe ve görülme sıklığına göre istatistiksel olarak analiz edilmektedir. Analiz sonuçları Kalite Koordinatörlüğü ile birlikte değerlendirilerek iyileştirmeye açık alanlar saptanır ve iyileştirme önerileri geliştirilir. Kalite İndikatör Sistemi: Hasta tatmininin kantitatif ve dolaylı olarak ölçülmesini sağlamaktadır. BHA'nın hizmet süreçlerinin mikro ve makro düzeyde analiz edilerek sürekli iyileştirilmesini sağlamak amacıyla, 1997 yılında, Kalite İndikatör Sistemi (BHA-KİS) olarak tanımlanan bir yönetim bilgi sistemi kurulmuştur. Sistemin kurulmasındaki amaç, hizmet süreçlerine ait kalite performansını operasyonel anlamda tanımlayabilmeyi izleyebilmeyi ve değerlendirebilmeyi sağlayacak indikatörler oluşturarak kalitenin sürekli iyileştirilmesi sürecine katkıda bulunmaktır. Sistem, 75 ana indikatör ve 350 alt parametreden oluşmaktadır. Hasta tatmininin dolaylı göstergesi olarak kabul edilebilecek indikatörler arasında, nozokomial enfeksiyon oranı, mortalite oranı, hasta başına düşen hemşire sayısı, hemşirelik bakımında uygun olmayan olay oranı (yanlış ilaç, yanlış doz, yanlış akış hızı, yanlış hasta, yanlış alan, IV Tromboflebit / Flebit, IV infiltrasyon, yataktan düşme, yatak dışında düşme, yanık), bası yarası oluşan hasta oranı, diabet eğitimi alan hastalar arasından, acil servise diabet komplikasyonu ile başvuranların oranı, servisten yoğun bakım ünitesine planlanmayan dönüşler, servise yanlış gittiği için geri dönen ilaç sayısı, arandığı anda bulunamayan dosya / film sayısı, hasta geribildirim sayısı (şikayet, teşekkür, öneri), hasta odası arıza sayısı gibi indikatörler sayılabilir. Kalite İndikatör Sistemi, kurumsal kalite performansını, hem makro düzeyde hem de mikro hizmet süreçleri özelinde ölçebilen, iyileştirmeye açık alanlara işaret ederek, kalitenin sürekli iyileştirilmesi sürecine önemli katkılarda bulunan bir sistem olarak benimsenmiştir (Türköz, 1998b). Kalitatif ya da kantitatif veri sağlayan direkt ya da indirekt yöntemler, tek başlarına kullanıldıkları takdirde, dezavantajları avantajlarının etkisini azaltmaktadır. Oysa tüm bu yöntem ve veri türlerinin, birbirlerinin eksikliklerini giderecek şekilde biraraya getirilmesi ve entegre bir sistem içine yerleştirilmesi sonucunda, avantajların etkisi güçlenmekte ve hasta tatmininin ölçümü daha sağlıklı yapılabilmektedir. Örneğin hasta anketlerinde, hasta, kendisini yalnızca kalem kağıt aracılığı ile yapılandırılmış bir formatta ifade edebildiği için, hastanın bazı duygu ve düşüncelerine tam olarak ulaşılamamakta ve hastaya geribildirim verilememektedir. Odak gruplar bu açığı kapatarak hasta ile iletişim kurulması için uygun ortamlar yaratmaktadır. Öte yandan, odak gruplar ile çok sayıda hastaya ulaşmak, hasta geribildirimlerini istatistiksel bir veriye dönüştürmek ve objektif karşılaştırmalar yapmak mümkün olmazken, hasta anketleri bu yönlerden zengin bir veri kaynağı oluşturmaktadır. Aynı şekilde, hasta istek, şikayet ve teşekkürleri için HİDK aracılığı ile

6 özel bir kanal açılması ve bunların sistematik bir biçimde takip edilerek, çözüm ya da geribildirim bekleyen hastalar ile iletişimin sürdürülmesi anketlerin ve odak grupların sağlayamadığı avantajlardan olmuştur. Bu üç sistem de hastanın tatmin düzeyine ilişkin bilgilerin doğrudan hasta tarafından rapor edilmesi prensibi ile işlemektedir. Oysa hasta tatmininin, hastanın farkında olmadığı ya da onu daha dolaylı etkilediği için ifade edemeyeceği göstergeleri de vardır. Kalite indikatörleri, hasta tatmin düzeyine ilişkin diğer verilerin, hastaya sorulmadan ve sürece müdahale olmadan elde edilmesini sağlamaktadır. Farklı avantajları nedeniyle birlikte kullanılan hasta tatmini ölçme, izleme ve değerlendirme yöntemlerinin oluşturduğu sistem, bu konudaki iyileştirme uygulamalarını da bünyesinde barındıran bir sistemdir. Bayındır Hastanesi Ankara'da hasta tatminini arttırmaya yönelik uygulamalar, problem çözücü ve önleyici / iyileştirici yaklaşımlar ile sürdürülmektedir. Problem Çözücü Yaklaşım: Problemler ne kadar azaltılmaya çalışılsa da hiç bir zaman ortadan kaldırılamayacak olgular olduğundan, günlük iş akışı içinde problem çözücü mekanizmalara ihtiyaç olmaktadır. Hasta İstek/Şikayet Teşekkür Değerlendirme Komitesi hasta, hasta yakını ya da hastanın bağlı olduğu kurumun ilettiği sorunun, doğru adreste ve zamanında çözümlenmesini sağlayarak, sistemin problem çözücü kolunu oluşturmaktadır. Önleyici / iyileştirici Yaklaşım: Önleyici / iyileştirici yaklaşımın tüm süreçlerde ve işleyişin bütün aşamalarında doğal bir çalışma prensibi olarak benimsetilebilmesi için, bu yaklaşımın gerektirdiği bakış açısı ve bazı araçların çalışanlar tarafından öğrenilmesi ve benimsenmesi gerekmektedir. Kalite çemberleri bunun için ideal çalışma biçimlerini oluşturmaktadır. Kalite çemberleri, kendi çalışma yöntemleri çerçevesinde, hasta tatmininin kalitatif ve kantitatif göstergelerinden yola çıkarak sorunların ve iyileştirmeye açık alanların analiz edilmesini, önleyici ve iyileştirici önerilerin geliştirilmesini sağlamaktadır. Kalite çemberlerinde bizzat çalışan kişiler, öğrendikleri ve uyguladıkları yöntemleri, günlük iş akışına da taşıyarak doğal bir çalışma biçimi olarak benimseyebilmektedir. Gerek kalite çemberi üyeleri gerekse diğer çalışanlar tarafından iyileştirmeye açık alanlarla ilgili geliştirilen önerilerin belirli bir sistematik içinde kayda geçirilmesi, değerlendirilmesi ve uygulamaya dönüşmesi için izlenmesi gereken yol ise Önleyici / İyileştirici Faaliyetler Prosedürü ile tanımlanmıştır. Hasta tatmini konusundaki uygulamalara tam bir entegrasyon getiren bu sistemin bütünlüğü, parçaları arasındaki etkileşimle sağlanmaktadır. Odak grupların oluşturulmasında, hasta anketlerinden ve HİDK kayıtlarından yararlanılmaktadır. Hasta tatminine yönelik kalite çemberi çalışmalarında, hasta anketlerinden elde edilen sonuçlar, odak grup deneyimleri, HİDK kayıtları ve kalite indikatörleri temel alınmakta ve buradan yola çıkılarak pareto analizleri yapılmaktadır. Bunların sonucunda da Önleyici / İyileştirici Faaliyetler Prosedürü çerçevesinde öneriler geliştirilmekte, izlenmekte, uygulamaya geçirilmektedir. KAYNAKLAR

7 Brody, D. (1989). The relationship between patients satisfaction with their physicians and perceptions about interventions they desired and received. Medical Care 227, Carey, R.G. ve Seibert, J.H. (1993). A patient survey system to measure quality improvement: Questionnaire reliability and validity. Medical Care 31, Hall, J.A., Roter. D. L. ve Katz, N.R. (1988). Meta-analysis of correlates of provider behavior in medical encounters. Medical Care 26, Joos, S., Hickam, D. H. ve Borders, L. M. (1993). Patients desires and satisfaction in general medicine clinics. Public Health Reports 108, Türköz, T.Y., Aksoy, A. ve Perçin, A.K. (1998). Hasta Tatmininin Sosyodemografik Değişkenler ve Hizmete İlişkin Değişkenler Yönünden İncelenmesi. Başkent Üniversitesi Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme Sempozyumu Bilimsel Yayınları, Haberal Eğitim Vakfı, ANKARA. Türköz, Y. (1998a). "Hasta Memnuniyeti Odaklı Araştırmalardan Hasta İhtiyaçları Odaklı Uygulamalara. TÜSİAD-KalDer 7. Ulusal Kalite Kongresi, İSTANBUL, CD-Rom Tebliğ. Türköz, Y. (1998b). Sağlık Hizmeti Kalitesinin Ölçülmesi ve İyileştirilmesinde Bir Kalite İndikatör Sistemi Örneği. TÜSİAD-KalDer 7. Ulusal Kalite Kongresi, İSTANBUL, CD-Rom Tebliğ. Weiss, G. (1988). Patient satisfaction with primary medical care. Medical Care 26,