Tiroid Hastal klar Tan ve Tedavi K lavuzu

Transkript

1 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastal klar Tan ve Tedavi K lavuzu 2012 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne i The Society of Endocrinology and Metabolism of Turkey ISSN NO:

2

3 Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BASKI TEMD Tiroid Hastalıkları Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. Ocak 2012/İSTANBUL

4 TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Bu materyal Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) tarafından yayınlanmış ve dağıtılmıştır. Kılavuzun tamamı veya bir kısmı izinsiz çoğaltılamaz veya ticari amaçla kullanılamaz. ISBN: TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12 Kızılay 06420, Ankara, Türkiye Tel. : (0312) Faks : (0312) E-posta: Yayınevi / Publishing House Molla Gürani Mah. Kaçamak Sokak No: 21, Fındıkzade-İstanbul-Türkiye Tel.: Faks: E-posta: [email protected] Baskı: Özgün Ofset Tic. Ltd. Şti. Baskı Tarihi: Ocak 2012

5 SUNARKEN Değerli Meslektaşlarım; Tiroid hastalıkları dünyada ve ülkemizde yaygın olarak rastlanan bir hastalık grubudur. Bu konuda yapılan çalışmalar Türkiye de toplumun önemli bölümünde tiroid hastalığı veya riski bulunduğunu ortaya koymaktadır. On yılı aşkın süredir uygulanan iyot profilaksisi ile iyot alımında düzelmenin sağlandığı, ancak sorunun devam ettiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte iyot replasmanının, otoimmun tiroid hastalıkları, tiroid kanserleri gibi bazı tiroid hastalıklarının dağılımında değişikliklere yol açması beklenmelidir. Tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisinde endokrinoloji uzmanlarının ortak görüşe sahip olması arzu edilen ancak her zaman tam olarak sağlanamayan bir hedeftir. Konu ile ilgili verileri değerlendirirken toplumun özelliklerini ve olanaklarını göz ardı etmemek gerekir. Üstelik tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisine her aşamada katkıda bulunan Tiroid cerrahisi, Nükleer Tıp, Patoloji, Oftalmoloji gibi bilim dallarının bu ortak görüşü asgari ölçüde paylaşmaları istenmelidir. Size takdim ettiğimiz bu kitapçığı hazırlarken bahsedilen konulara özen göstermeye çalışıldı, en geniş biçimde tartışılması ve görüş birliği sağlanması amaçlandı. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Klavuzu, güncel bilgiler, konuyla ilgili yayınlar ve bu konuda yayımlanmış önceki kılavuzlar gözden geçirilerek hazırlandı. Ana başlıklar ve konu ile ilgili özet bilgi sonrasında verilmek istenen mesaj TEMD Önerisi çerçevesi ile sunuldu. Kitapçığın hazırlanması sırasında yazım kurulunda görev yapan, defalarca toplanarak titiz bir mesai sergileyen değerli bilim adamı arkadaşlarıma minnet duygularımı ifade etmek isterim. İlk baskı ile ilgili eleştiriler mutlaka olacaktır. Bu, daha iyisini yapmak için ivme kazandırır. Tiroid Çalışma Grubu üyelerinin bu baskıya yaptıkları olumlu katkının devamını dilerim. Sağlıklı ve başarılı bir yaşam dileğiyle. Prof. Dr. M. Faruk Alagöl Yazım Komitesi ve Tiroid Çalışma Grubu adına

6 YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Faruk Alagöl, Prof. Dr. Dilek Yavuz, Prof. Dr. Neşe Çolak, Prof. Dr. Refik Tanakol, Prof. Dr. Murat Erdoğan, Prof. Dr. Ferihan Aral, Prof. Dr. Harika Boztepe, Prof. Dr. Göksun Ayvaz, Prof. Dr. Sevim Güllü, Prof. Dr. Berrin Çetinarslan, Prof. Dr. Nuri Çakır, Prof. Dr. Betül Altun, Prof. Dr. Ersin Akarsu, Prof. Dr. Alper Gürlek, Doç. Dr. Alptekin Gürsoy ve Prof. Dr. Gürbüz Erdoğan Tiroid Çalışma Grubu Ahmet Dirikoç Ahmet Sadi Gündoğdu Alev Altınova Ali Rıza Çimen Arif Bayram Hacihasanoğlu Arif Yönem Aşkın Gün Güneş Aydan Usman Ayhan Arınık Ayhan Zengi Aysen Akalın Ayşe Arduç Ayşe Çarlıoğlu Ayşe Nur Torun Ayşen Akkurt Ayşenur Özderya Ayşin Öge Ayten Oğuz Banu Aktaş Yılmaz Banu Kale Köroğlu Barış Önder Pamuk Bekir Çakır Belgin Efe Berçem Ayçiçek Doğan Berna Rukiye Temel Birsen Ünsal Koyuncu Bülent Canbaz Canan Çiçek Demir Cevdet Aydın Cihangir Erem Cüneyd Anıl Sinem Küçüksaraç Kıyıcı Demet Çorapçıoğlu Deniz Engin Gök Deniz Gökalp Derun Taner Ertuğrul Dilek Berker Dilek Karakaya Arpacı Dilek Tüzün Dilek Yazıcı Ece Harman Ekrem Algün Elif Turan Emre Bozkırlı Ender Arıkan Engin Güney Ercan Tuncel Erdal Kan Erman Çakal Ersin Akarsu Ertuğrul Taşan Esra Nur Ademoğlu Eşref Mesut Özer Fatma Dilek Dellal Fatma Neslihan Çuhacı Fatma Sağlam Ferhan Mantar Ferhat Deniz Ferzan Telatar Fevzi Balkan Feyza Yener Öztürk Filiz Ekşi Haydardedeoğlu Fulya Akın Füsun Baloş Törüner Gonca Örük Gonca Tamer Gökçen Ünal Kocabaş Gökhan Özgen Gönül Koç Gülhan Akbaba Gülhan Cavlak Gülsüm Gönülalan Gülşah Elbüken Gürcan Kısakol Güven Barış Cansu Hakkı Yılmaz Halil Dinçer Azizlerli Haluk Sargın Handan Bekdemir Hasan Ali Altunbaş Hasan Aydın Hatice Sebila Dökmetaş Hayati Ayakta Hüsrev Hatemi İffet Dağdelen İlknur Öztürk Ünsal İnan Anaforoğlu İsmet Aydın Kader Uğur Kağan Güngör Kamile Gül Kerem Sezer Levent Özsarı Leyla Yilmaz Gürbüz Mazhar Tuna Mehmet Ali Uçar Mehmet Aşık Mehmet Baştemır Mehmet Çalan Mehmet Erdoğan Mehtap Çakır Melek Tezcan Merve Yılmaz Metin Aliş Metin Özata Mithat Bahçeci Murat Suher Mustafa Şahin Mustafa Koçak Mustafa Kulaksızoğlu Mustafa Ünübol Mutlu Niyazoğlu Mücahit Özyazar Müge Özsan Müjdat Kara Müjde Aktürk Necmiye Tijen Erdem Neşe Ersöz Gülçelik Nevzat Bilal Nezaket Adalar Nurdan Gül Nurhan Caneroğlu Oğuz Dikbaş Oğuz Kaan Ünal Osman Son Oya Topaloğlu Özcan Karaman Özgür Demir Özkan Sandalcı Özlem Sezgin Meriçliler Özlem Soyluk Selçukbiricik Özlem Turhan İyidir Ramazan Gen Reyhan Ersoy Sabriye Özkaya Kafesçiler Seda Sancak Selçuk Can Selim Kurtoğlu Sema Çiftçi Sema Yarman Semra Aytürk Sena Yeşil Serpil Çenesiz Salman Sevim Güllü Sibel Ertek Sibel Güldiken Soner Cander Süleyman Hilmi İpekçi Şazi İmamoğlu Şebnem Aktaran Şule Temizkan Tayfun Garip Taylan Kabalak Tevfik Demir Tevfik Sabuncu Ümit Karayalçın Yalçın Aral Yalçın Yavuz Yasemin Tütüncü Yavuz Selim Demir Yurdaer Sermez Yusuf Aydın Yusuf Bozkuş Yusuf Özkan Yüksel Altuntaş Zehra Candan Zerrin Kir Zeynel Beyhan Ziynet Alphan Üç Züleyha Karaca

7 Kısaltmalar ADH: Antidiüretik Hormon AF: Atrial Fibrilasyon ALT: Alanin Aminotransferaz Anti Tg: Anti Tiroglobülin Anti TPO: Antitiroid Peroksidaz Antikor AST: Aspartat Aminotransferaz AT: Amiodaron Tirotoksikozu ATİ: Antitiroid İlaç CA: Kanser CEA: Karsinoembriyojenik Antijen CPK: Kreatinin Fosfokinaz CRP: C-reaktif Protein FDG PET: [18F]-fluorodeoksiglukoz Positron Emisyon Tomografisi GO: Graves Oftalmopati ICCIDD: International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders IgG: İmmünglobülin G İ: İyot İ 131: İyot 131 İİAB: İnce İgne Aspirasyon Biyopsisi İV: İntravenöz KS: Kortikosteroid LAP: Lenfadenopati (Lenfadenomegali) MEN: Multipl Endokrin Neoplazi MMI: Metimazol MNG: Multinodüler Guatr MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme OTN: Otonom Toksik Nodül PET-CT: Pozitron emisyon tomografisi- Kompütarize Tomografi PTU: Propiltiyourasil RAI-131: Radyoaktif iyot 131 RAI: Radyoaktif İyot RhTSH: Rekombinan TSH rhtsh: Rekombinant human TSH SSKI: Sature Potasyum Iyodür st4: Serbest T4 st3: Serbest T3 T3: Triiyodotreonin T4: Tetraiodotreonin TBAb: TSH Reseptörü Blokan Antikoru TBG: Tiroid Bağlayıcı Globülin. TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tg: Tiroglobülin Tip 1 DM: Tip 1 Diyabetes Mellitus Tm: Tümör TMNG: Toksik Multinodüler Guatr TRB: Tiroid Beta Reseptörü TRH: Tirotropin Salgılatıcı Hormon TSH: Reseptörü Stimülan Antikoru (TSAb) TSH: Tiroid Stimulan Hormon TVT: Tüm Vücut Taraması USG: Ultrasonografi VKİ: Vücüt Kitle İndeksi WHO: World Heath Organization

8

9 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES Tan m: Tiroid fonksiyonlar n de erlendirmede ilk yap lacak testler TSH ve ST4 olmal d r. TSH üst s n r yafla göre: Sa l kl genç popülasyonda 4 miu/l Gebelik planlayanlarda ve gebelerde 2,5 miu/l yafl aras 6 miu/l 80 yafl üzeri 7,5 miu/l 1.1 GENEL BİLGİLER Serum tiroid hormonlar ile TSH aras nda ters iliflki vard r; serum tiroid hormonlar ndaki çok küçük de ifliklikler bile TSH de büyük oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immunometrik assay kullan larak yap lan TSH ölçümü tiroid fonksiyonunu de erlendirmede tarama testi olarak kullan labilir. Hipertiroidi tan s nda da en hassas yöntem TSH ölçümüdür. Çok nadir görülen TSH salg layan adenomlarda yüksek tiroid hormonlar ile birlikte uygunsuz normal TSH düzeyleri saptanabilir. Tiroid hormon rezistans sendromu da ayn uygunsuzlukla kendini gösterir. Bilinmesi gereken en önemli nokta TSH düflük oldu unda hipertiroidi d fl nda baz durumlar n söz konusu olabilmesidir. Örne in ötiroid hasta sendromu, akut psikiyatrik hastal klar, açl k ve kilo kayb, gebelik, glukokortikoidler, dopamin, hipotalamik ve hipofizer yetersizlikler, yafll l k düflük TSH düzeylerine yol açabilirler. Serum TSH konsantrasyonu 0,5 miu/l den daha düflük ve serbest T3 ve serbest T4 normal s n rlarda ise subklinik hipertiroidi söz konusu olabilir. Sistemik ciddi bir hastal k olmad kça normal bir TSH konsantrasyonu, primer hipotiroidi ve hipertiroidiyi d fllamada %99 negatif prediktif de ere sahiptir. TSH ölçümlerinde bafll ca immunometrik assay kullan lmaktad r. Primer hipotiroidi varsa serbest T4 düflük, buna karfl l k TSH yüksektir. Sekonder hipotiroidide serbest T4 düflük, TSH normal veya düflüktür. Hipotiroidi tan s nda T3 hormonu ölçümü yararl de ildir. Subklinik hipotiroidide serbest tiroid hormonlar normal düzeyde olmas na ra men TSH düzeyi normal sınırların üzerindedir. Yafl ile birlikte TSH düflmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktad r. Afla daki durumlar n varl nda hastanın bir endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilir: Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri Ailevi tiroid hastal klar Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri T4 ve T3 uyumsuzlu u TSH nin ölçülebilir oldu u durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekli i Tiroid fonksiyonlar nda tedrici de ifliklikler T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES 1

10 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES fiekil 1: TSH düzeylerine göre ay r c tan TSH Düflük Normal Yüksek FT4 Normal Düflük T3 Normal Sellar-hipotalamik patoloji, tiroid d fl hastal k Yüksek Yüksek Primer tiroid hastal yok Sekonder veya tersiyer tiroid hastal d fllanamaz Hipertiroidi Tirotoksikoz Düflük Aflikar hipotiroidi FT4 Normal Subklinik hipotiroidi Yüksek Sekonder veya tersiyer hipertiroidi Tiroid hormon rezistans Subklinik hipertiroidi T3 toksikozu T ROTROP N (TSH) TSH nin diurnal ritmi vard r (akflam TSH daha yüksek). Sekonder ve tersiyer hipotiroidide TSH nin inaktif formlar sal nabilir. Bunlar TSH ölçümlerinde yüksek TSH düzeylerine yol açabilir. Heterofilik antikor mevcudiyeti de yanl fl TSH ölçümüne sebep olabilir. Tiroid hormonu alanlarda TSH süpresyonu meydana gelirse, replasman kesildikten sonra tiroid hormonlar normal düzeylere, hatta normalin alt na inse bile, TSH düflüklü ü 5 haftaya kadar devam edebilir. Sadece TSH ile de erlendirme hatalara yol açabilir. Hipofizer hipotiroidi, hipertiroidi (TSH si süprese olan hastalar, tedavi alt nda ötiroid hale geldiklerinde bile, TSH bir süre daha düflük kalabilir.), TSHoma, tiroid hormon rezistans, tiroid d fl hastal klarda tek başına TSH ölçümü yan lt c olabilir. Bu nedenle bu hastal klar düflünüldü ünde ST4 düzeyleri de ölçülmelidir TSH Üst S n r : Gebelik planlayanlarda TSH üst s n r ilk trimester için 2,5 miu/l, ikinci ve üçüncü trimester için 3.0 miu/l olarak kabul edilmelidir. Sa l kl genç popülasyonda TSH üst s n r 4 miu/l olarak belirlenmifltir. Yaflla TSH düzeyi azalabilmekle birlikte, toplum taramalar n n sonuçlar na göre: yafl aras TSH üst s n r n n 6 miu/l; 80 yafl üzeri TSH üst s n r n n 7,5 miu/l olarak kabul edilebilece i bildirilmektedir Serbest T4 ve Serbest T3 Ölçümü Çeflitli hastal klar, gebelik gibi fizyolojik durumlar ve ilaçlar, tiroid hormonlar n ba layan proteinlerin düzeylerini de ifltirebildiklerinden veya T4 ve T3 ün proteinlere ba lanmalar n önleyebildiklerinden total T4 ve total T3 düzeyleri yan lt c olabilir. Serbest T4 ölçümünün alt n

11 standard equilibrium diyalizi olmakla beraber özel laboratuvarlar d fl nda yap lamamaktad r. Klinik pratikte serbest T4 immunometrik yöntemlerle ölçülür. Kandaki serbest T4 düzeyleri, serbest tiroksin indeksi (FT4I) veya tiroid hormon ba lanma oran (THBR) ile de hesaplanabilmektedir. Direkt serbest T4 ölçümlerinin baz durumlarda yan lt c olabilece ini bilmek gerekir. Örne in familyal disalbüminemik hipertiroksinemide (FDH) yanl fl sonuçlar elde edilebilir Total TT3 Ölçüm Endikasyonlar Total T3 düzeyleri tiroid fonksiyonlar n n de erlendirilmesinde ilk istenilecek testlerden de ildir. Ancak tiroid hiperfonksiyonu saptand ktan sonra takip amaçl olarak veya Graves hastal n (T3/T4 oran yüksek), subakut tiroiditlerden (T3/T4 oran düflük) ay rt etmek için veya TSH nin düflük olup, serbest T4 ün normal oldu u T3 toksikozu durumlar nda istenebilir. Ölçülemeyecek kadar düflük serum TSH de eri, serbest T4 düzeyleri normal bile olsa, otonom tiroid fonksiyonuna iflaret eder. Bu durumda tiroid sintigrafisine baflvurmak gerekir TT3 Ölçüm Endikasyonlar Hipertiroidi-tirotoksikoz ay r m : Hipertiroidide T3 (ng/dl)/t4 (μg/dl) oran >20 Baz Graves lilerde T4 normalleflmesine ra men T3 normale inmeyebilir. FDH gibi hastal klar veya amiodaron, propranolol gibi T4 ün T3 e dönüşümünde blokaj yapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir. Tiroid d fl hastal kta T3 düflük bulunur. Amiodaron tirotoksikozunda T3 normal veya artm fl olabilir. yot yetersizli inde TSH normal, T4 düflük, T3 yüksek olabilir. Hasta bu durumda ötiroiddir Total T4 Ölçüm Endikasyonlar Gebelikte serbest T4 yöntemleri güvenilir de ildir. Total T4 ölçümü tercih edilmelidir. Gebelikte serbest T4 ve serbest T3 düzeylerinin normal referans de erleri belirli de ildir. Total T4 ve TT3 ün 1,5 kattan fazla art fl patolojik olarak kabul edilmektedir. Kritik tiroid d fl hastal kta FT4 yöntemlerine güvenilmez. Heparin, furosemid gibi, T4 ile ba lay c proteinler için yar flan maddeler kanda bulundu u zaman serbest hormonlar yüksek ç kaca için total hormonlar ölçülmelidir. T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES Tiroid Testleri TEMD Önerisi Tıroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir. TSH nin üst s n r n 4 miu/l olarak almak gerekir. Gebelik planlayan kad nlarda TSH nin üst s n r 2,5 miu/l olarak hedeflenmelidir. Gebelikte st4 ve/veya total T4 bakılmalıdır. st4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T4 ölçümü tercih edilmelidir. Tiroid hastal olan veya tiroid hastal mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle flüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 ve total T3 (veya serbest T3) en az bir kez bak lmal d r. Primer hipotiroidi takibinde TSH kullan lmal d r. Tiroid hormon replasman yap lan hastalar n monitorizasyonu 4-6 haftada bir yap lan TSH ölçümleri ile düzenlenmelidir. Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yap l rken TSH ölçümleri takipte yararl de ildir. 3

12 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES 1.3. T RO D OTOANT KORLARI Tiroid antikoru ölçülmesi gereken durumlar: TSH > 4 olan kifliler Serum anti TPO ve anti Tg düzeylerinin ölçülmesi kronik otoimmun tiroidit tan s konulmas n sa lar. Düflük derecede anti Tg titrelerine yafll larda ve baflka otoimmun hastal klar olanlarda rastlanabilir. Otoimmün tiroid hastal olan ve anti TPO pozitifli i bulunan hemen tüm hastalarda anti Tg de yüksek bulunaca ndan bu antikor tan ya fazla bir katk sa lamamaktad r. Anti TPO düzeyi düflük olup, anti Tg düzeyi yüksek olan otoimmun tiroid hastal s kl %5 civar ndad r. Buna karfl l k tiroid kanseri takibinde tiroglobulin ölçümleri ile birlikte mutlaka anti Tg düzeyi de ölçülmelidir. Anti TPO ve anti Tg, otoimmun tiroiditte (Hashimoto tiroiditi) % oran nda, Basedow- Graves hastal nda %60-90 oran nda pozitiftir. Normal popülasyonda ve otoimmun olmayan tiroid hastal klar nda da düflük titrede bulunabilirler. Gebelikte anti TPO tespit edilmesi ötiroid kiflilerde bile artm fl düflük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifli inde tiroid hormon tedavisine bafllama efli i daha düflüktür. Anti TPO pozitif ve TSH <2.5 olan gebelere T4 bafllamakla ilgili kesin görüfl bulunmamaktad r Tiroid Otoantikor Ölçümünün Kullan ld Durumlar Post-partum tiroidit için öngördürücü nitelikte Subklinik hipotiroidide tiroid yetersizli inin habercisi (progresyonu öngörmede ) Anti TPO yüksekli i baz ilaçlar n tiroid disfonksiyonuna neden olabilece inin habercisidir (Amiodaron, interferon, IL- 2, lityum). Tiroid otoantikor pozitifli i IVF cevaps zl için risk faktörüdür. Neonatal hipotiroidi risk faktörü Tiroid lenfomasında çok yüksek Anti TPO titresi Tiroid Antikorları TEMD Önerisi Otoimmün tiroid hastal tan s için Anti TPO ölçümü yeterlidir. Anti Tg ölçümü yukar da belirtilen özel durumlarda ( tiroid kanserinde Tg takibi, anti TPO negatif otoimmün tiroid hastal klar ) yap lmal d r T ROGLOBUL N Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan labilir. 1) Diferansiye tiroid kanseri takibi 2) Dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi "thyrotoxicosis factitia" Tiroglobulin, diferansiye tiroid kanserinde tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisinin yeterlili ini göstermekte ve rekürren hastal n saptanmas nda kullan lmaktad r. Tablo 1: Tiroglobülin düzeyini etkileyen durumlar 4 T ROGLOBUL N ARTIfiI Tiroid ince i ne aspirasyon biopsisi Cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi Subakut a r l tiroidit, sessiz tiroidit Böbrek yetmezli i, akromegali, amiodaron T ROGLOBUL N AZALMASI "Thyrotoxicosis factitia" Atireozis Konjenital Tg sentez bozuklu u

13 Tiroglobulin TEMD Önerisi Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan lmal d r. Diferansiye tiroid kanseri takibi ve "thyrotoxicosis factitia"nın ayırıcı tanısı. Di er tiroid hastal klar nda tiroglobulin ölçümünün tan de eri yoktur. Günümüzde 0,1 ng/ml düzeyine kadar hassasiyetle tiroglobulin ölçülebilmektedir. Ancak diferansiye tiroid kanseri takibinde, yüksek Anti Tg titrelerinin varl nda tiroglobuline güvenilemez. Bu sebeple tiroglobulin ile birlikte mutlaka Anti Tg de bak lmal d r. Tirotoksikozis faktisian n di er tirotoksikozlardan (örne in sessiz tiroidit) ay rt edilmesinde de tiroglobulin yard mc d r TSH RESEPTÖR ANT KORU TSH reseptör antikorlar (TSHRAb) de iflik biyolojik aktiviteye sahip immunoglobulinlerden meydana gelir. TSH nin reseptörüne ba lanmas n inhibe eden (TB ) antikorlar ilk olarak tiroid hücre membranlar kullan larak ölçülüyordu ve çok spesifik de ildi. kinci jenerasyon kemiluminesan ve radyoizotop iflaretli olanlar daha spesifiktir. Genellikle 1,5 IU/l üzerindeki de erler pozitif olarak kabul edilmektedir. TB içinde hem uyar c, hem de bloke edici antikorlar bulunmaktad r. Üçüncü jenerasyon ölçüm yöntemlerinde insan monoklonal TSH reseptörü stimülan antikoru (TSAb) kullan lmaktad r. Bu yüzden sensitivite %95-97, spesifite %100 e ç km flt r. Bazen zor vakalarda Graves hastal tan s n n konulmas nda bu antikorlara baflvurulabilirse de genellikle klinik bulgular tan n n konulmas nda yeterli olmaktad r. Bioassay lerde antikorlar n biyolojik etkinli i ölçülmektedir. Hücre dizilerinde camp üretimi araflt r lmaktad r. TSAb, camp üretimini art r rken, TSH reseptörü blokan antikoru (TBAb) inhibisyona yol açmaktad r T RO D ST MÜLAN HORMON ANT KORLARI ÖLÇÜM İNDİKASYONLARI: 1. Egzoftalmi ay r c tan s (ötiroid Graves hastal, unilateral ekzoftalmi) 2. Pretibial miksödem ay r c tan s 3. Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr ay r c tan s (tedavi karar ) 4. Non-otoimmun tirotoksikoz ay r c tan s 5. Gebelikte Graves hastal (neonatal tirotoksikoz riski bak m ndan) 6. Antitiroid tedavi sonras Graves hastal n n remisyonu aç s ndan karar vermede Bununla birlikte Graves hastal nda TSHRAb düzeyinin düşük olması hastal n nüksetmeyece i anlam na gelmez. Gebelikte Graves hastal ortaya ç kt nda erken dönemde bak lan TSHRAb, gestasyonel tirotoksikozdan ay rt etmede yardımcıdır. Fetus 20. haftaya kadar TSAb ye yan tl de ildir. Bu dönemden sonra bu antikor fetusa geçer. Yirmisekizinci haftadan itibaren TSHRAb kanda yüksek düzeylerde bulunuyorsa neonatal tirotoksikoz aç s ndan uyar c d r. E er annede Graves hastal daha önce radyoaktif iyot ile veya cerrahi olarak tedavi edilmiflse gebeli in ilk trimestrinde ve haftada TSHRAb ölçümü istenmelidir HETEROF L ANT KORLAR Heterofil antikorlar, hayvan immunoglobulinlerine karfl insanda geliflmifl olan antikorlard r. Özellikle fare monoklonal antikorlar n n kullan ld hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yol açarlar. Hayvanlarla u raflan veya tan / tedavi amaçl fare monoklonal antikoru uygulanan insanlarda heterofil antikorlar geliflebilir. mmunometrik yöntemlerde antijeni yakalayan ve iflaretleyen iki antikor kullan lmaktad r. Heterofil antikorlar her iki antikor ile reaksiyona girerek antijen olmad halde, yüksek antijen varm fl gibi gösterirler. Nadiren ölçülen antijenin düflük görünmesine sebep olurlar. Özellikle tiroid kanserlerinde tiroglobulin ölçümlerinin yalanc yüksekliklerine, gereksiz radyoaktif iyot tedavilerinin yap lmas na neden olurlar. Heterofil antikor s kl %0,05 ile %3 aras ndad r. Heterofil antikorlar chemiluminesans assay ile interferansa sebep olarak TSH, tiroglobulin, T4, T3, ST4 ün yüksek bulunabilmesine yol açarlar. Bu antikorlar elimine etmenin en pratik yolu, hasta serumu ile non-immünize fare serumunu inkübe etmektir (1 saat oda s cakl nda). PEG presipitasyonu veya anti-immun immunoglobulin eklenmesi de mümkündür. Heterofil antikor bloke edici tüp (fare IgG) kullan lmas daha da hassas bir yöntemdir. T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES 5

14 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES Tab lo 2: Serum T4 düzeylerinin tiroid hastal klar ile iliflkisi YÜKSEK SERUM T4 DÜfiÜK SERUM T4 NORMAL SERUM T4 T ROTOKS K Hipertiroidi, subakut Triiodotironin ile Düflük TBG, tiroidit, faktisiöz meydana gelen T3 toksikozu (özellikle tirotoksikoz, struma ovarii, faktisiöz tirotoksikoz iyot eksikli inde), tiroid hormonuna direnç tirotoksikoz nüksünde sendromu, TSH sekrete eden hipofiz tümörleri ÖT RO D TBG art fl, familyal Düflük TBG, Normal durum disalbüminemik endojen T4 antikorlar, hipertiroksinemi, transthyretin T3 replasman, anomalisi, endojen T4 antikorlar, iyot eksikli i, T4 tiroid hormonuna ba lay c proteinler ile direnç sendromu yar flan ilaçlar H POT RO D A r tiroid hormonuna Primer, sekonder, Yüksek TBG, direnç sendromu tersiyer tiroid deiodinaz defekti, yetersizli i transporter defekti Tab lo 3: Ötiroid hipertiroksinemi ve TBG iliflkisi TBG AZALMASINA BAĞLI ÖTİROİD HİPOTİROKSİNEMİ Konjenital Androjenler laçlar (fenitoin, L-asparaginaz, nikotinik asit) Glukokortikoidler Hipoproteinemi, malnutrisyon, nefrotik sendrom, protein kaybettirici enteropati, a r hastal klar, renal dializ, siroz TBG ARTIŞINA BAĞLI ÖTİROİD HİPERTİROKSİNEMİ Herediter ( X-linked) Östrojen, gebelik, tamoksifen, raloksifen Eroin Klofibrat, fenotiazin, 5-florourasil Östrojen salg layan tm Hepatit (akut, kronik, aktif) HIV Tab lo 4: TSH, serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri ve hastalık ilişkisi 6 YÜKSEK ST4 VE ST3 NORMAL ST3 ve ST4 DÜŞÜK ST3 VE ST4 DÜfiÜK TSH Hipertiroidi, tiroiditler, Subklinik hipertiroidi, Tiroid d fl hastal k, struma ovarii, İyot (Jod) tiroksin doz afl m, hipertiroidi tedavisi Basedow, gestasyonel steroid tedavisi, s ras nda, hipofiz tirotoksikoz, aktive edici dopamin, dobutamin, hastal (sekonder TSH reseptör mutasyonlar tiroid d fl hastal k, hipotiroidi) Cushing sendromu Konjenital TSH veya TRH eksikli i YÜKSEK TSH Anti T4 ve anti -T3 Subklinik hipotiroidi, Primer hipotiroidi, mevcudiyeti, familyal heterofil antikor post RA, disalbüminemik hipertiroksinemi mevcudiyeti, replasman post-tiroidektomi, (T3 normal), amiodaron (T3 s ras nda hasta uyum sessiz tiroiditlerin normal veya düflük), bir eksikli i, malabsorpsiyon, geçici hipotiroidi kerede fazla tiroksin almak tiroid d fl hastal kta safhas, interferon, (T3 normal), akut psikiyatrik nekahat dönemi, IL-2, GM-CSF tedavisi, hastal k (flizofreni, amfetamin TSH rezistans, TSH amiodaron, lityum, ba ml l, afektif psikoz), reseptör defektleri yot eksikli i veya TSH salg layan adenom, fazlal, tiroid tiroid hormon direnci disgenezisi, N S veya (tiroid hormon reseptör mutasyonlar ) tiroid peroksidaz enzim mutasyonlar, konjenital tiroglobulin sentez defektleri, TSH rezistans, Pendred sendromu

15 fiekil 2: En S k Karfl lafl lan Tiroid Hormon Uyumsuzluklar Subklinik hipertiroidi, yeni bafllanm fl hipertiroidi tedavisi, ilaçlar (steroid, dopamin), tiroid d fl hastal k st4 ve st3 normal, TSH düflük st4 ve st3 normal, TSH yüksek st4/ st3 düflük, TSH normal veya düflük st4, ST3 yüksek, TSH yüksek veya normal Santral hipotiroidi Tiroid d fl hastal k T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES Subklinik hipotiroidi, Tiroksin tedavisine uyumsuzluk, malabsorbsiyon, ilaç (örn: amiodaron), nterferans (hererofil antikorlar) nterferans( heterofil antikorlar) Düzensiz tiroksin almak laç (heparin) Tiroid d fl hastal k TSH sekrete eden adenom Tiroid hormon rezistans 1.7. H POT RO D TEDAV S SIRASINDA T ROKS N REPLASMANINA RA MEN TSH YÜKSEKL TSH yüksek, FT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastan n testten hemen önce tiroksin almas Yetersiz levotiroksin replasman Çöliak hastal k Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, alüminyum hidroksit, kalsiyum suplementasyonu al nmas H zlanm fl hormon metabolizmas (fenitoin, karbamazepin, rifampisin) Tabletleri k ramay p ezmek Levotiroksin tedavisi yap l rken 6 haftadan önce TSH ölçmek 1.8. GEBEL K Gebelik s ras nda tiroid fizyolojisinde çok önemli de ifliklikler olmaktad r. TBG bu dönemde çok artmakta ve dolayısıyla proteine ba l T3 ve T4 düzeyleri de artmaktad r. Bununla beraber gebeli in ilk trimesterinde serbest T4 düzeyleri normal s n rlar içinde kalmakla birlikte biraz artar ve TSH düzeyi düflüktür (<0,1 miu/l). Bu dönemde artan insan korionik gonadotropini, tirotropik bir etki göstermektedir. Daha sonraki trimesterde TSH düzeyleri normale gelmektedir Gebelikte Ve Do um Sonras nda Tiroid Fonksiyon Testleri Birinci trimesterde annedeki hipotiroidi fetüsün psikomotor geliflimi üzerinde olumsuz rol oynar. Bu sebeple ilk trimesterde TSH 2,5 miu/l nin alt nda, ikinci ve üçüncü trimesterde 3 miu/l alt nda olmal d r. Tiroid otoimmunitesi olan kad nlarda hipotiroidi geliflme riski bulundu undan TSH nin yak ndan izlenmesi gerekir. Gebeli in 20. haftas ndan itibaren TBG nin %60-80 artmas sebebiyle T4 1,5 kat yükselmektedir. Serbest T4 de erlerinin üreticiler taraf ndan verilen referans aral klar gebelikte geçerli de ildir. Son zamanlarda trimester spesifik serbest T4 de erleri yay nlanmakla beraber bu konuda fikir birli i sa lanm fl de ildir. lk trimesterde denge (equilibrium) dializi ile de 7

16 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES gösterildi i gibi serbest T4 normal referans de erlerinin üzerine ç kmaktad r. Üçüncü trimesterde ise serbest T4 normal referans de erlerinin %30 alt na kadar inebilmektedir. Her laboratuvar, trimester-spesifik serbest T4 referans de erlerini kendi belirlemelidir veya total T4 ün %150 si referans de eri olarak al nmal d r. Buna göre normal T4 de eri (5-12 μg/dl) ikinci ve üçüncü trimesterde 1,5 ile çarp larak gebelik referans de erleri olarak kullan labilir. Yeni yap lan bir çal flmada total T4 ve serbest T4 indeksi ölçümlerinin gebelikte daha güvenilir sonuçlar verdi ini göstermifltir. Gebelikte TSH için de normal referans de erleri kullan lamaz. Çünkü insan koriyonik gonadotropininin özellikle ilk trimesterde art fl, TSH düzeylerinin bask lanmas na sebep olur. Bu sebeple bask l TSH yanl fll kla subklinik hipertiroidi san labilir veya hafif yüksek TSH yanl fl olarak normal gibi alg lanabilir. Trimester spesifik TSH de erleri belirlenmifltir. lk trimesterde TSH nin normal alt s n r 0,1 miu/l olup, ikinci ve 3.trimesterde 0,2 ve 0,3 miu/l olarak bildirilmiştir. Bazı normal gebelerde TSH 0,01 miu/l dahi olabilir. Birinci trimesterde 2,5 miu/l; ikinci ve üçüncü trimesterde 3,0 miu/l üzerindeki TSH de erleri subklinik hipotiroidi olarak de erlendirilmelidir. Gebelerde ve postpartum dönemde nadir bir hipotiroidi sebebi olan lenfositik hipofizit düflük tiroid hormonlar ile birlikte düflük TSH ye neden olabilir. Erken gebelikte fliddetli kusma, a rl n n %5 ini kaybetme, ketozis ve dehidratasyonu olan kad nlarda hiperemesis gravidarum düflünülmelidir. Bu dönemde TSH zaten normal s n rlar n alt na bask lanm flt r. Ancak hiperemesisli kad nlar n %30-60 nda serbest tiroid hormonlar yükselmifltir. Ancak serbest T3 indeksi normal bulunmaktad r. Bu kad nlar n ço unda hipertiroidi belirtileri yoktur. Graves Hastal ndan ay rt etmek için TSH reseptörünü uyar c antikorlara bak lmal d r. Gerçek Graves hastal n n aksine hiperemesis gravidarumda bu antikorlar negatifdir ve bu hastalar n büyük ço unlu u tedavi edilmeksizin gebeli in ay nda iyileflirler. E er Graves hastal varsa gebeli in 1. veya 2. trimesterinde TSH reseptör antikoru (stimülan) ölçülmeli, e er antikor varsa 3.trimesterde de ölçülerek yeni do anda hipertiroidi riskine karfl uyan k olunmal d r. Gebelikte TSH reseptör antikorlar ve tiroid otoantikorlar ile ilgili daha genifl bilgi yukar daki ilgili bölümlerde verilmifltir. Gebeli in ilk trimesterinde Anti TPO -pozitifliği- saptanan kad nlar postpartum tiroidit yönünden do umdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü antikor negatifli i saptanan kad nlarda postpartum tiroidit ihtimali %0,6 oldu u halde, anti TPO pozitifli i saptanan kad nlar n %40-60 nda postpartum tiroidit geliflmektedir. Postpartum tiroidit saptanan kad nlar tirotoksik ve hipotiroidik dönemler bak m ndan periyodik olarak takip edilmeli, sekel olarak kal c hipotiroidi geliflip geliflmedi i de erlendirilmelidir. Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda postpartum tiroidit riski 3 kat fazlad r. Do um sonras nda Tip 1 diyabetli hastalar n tiroid fonksiyonlar n n taranmas önerilir. Postpartum tiroidit geçiren hastalarda kal c hipotiroidi riski artt için daha sonra her y l TSH bak lmal d r. Günümüzde tüm gebe kad nlar n tiroid taramas n n yap lmas kabul görmemektedir. Ancak risk grubu olarak kabul edilenlerin taranmas uygun görülmektedir. Sadece yüksek riskli gebeler tiroid hastal aç s ndan taranmal d r: Yüksek Risk Kriterleri: Ailede veya kendisinde tiroid hastal anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi, postpartum tiroidit) Daha önce tiroid ameliyat geçirmifl olmak Tip 1 DM veya di er otoimmun hastal klar n mevcudiyeti Tiroid hastal düflündüren klinik bulgular n mevcudiyeti, guatr Otoimmün tiroidit varlığı Anemi, kolesterol yüksekli i, hiponatremi Bafl boyun radyoterapisi alm fl kad nlar nfertilite tedavisi görmüfl olanlar Daha önce düflük veya ölü do um hikayesi olanlar 8

17 Gebelikte Tiroid Testleri TEMD Önerisi Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vard r. Risk grubunda bulunan gebe kad nlar n en az bir kez tiroid testlerinin ve tiroid otoantikorlar n n bak lmas gereklidir. Otoimmün tiroid hastal olan bir anne gebeli in erken döneminde ötiroid olsa bile gebeli in ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada bir TSH takibi gerekir. Risk taşıyan kadınlarda planlanan gebelik öncesi TSH mutlaka ölçülmelidir. Her kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (st3,st4). TSH ölçümü, infertilite araflt rmas n n bir parças olmal d r. Tiroid otoantikor pozitifli i olan kad nlar ve Tip 1 diabetes mellituslu hastalar n postpartum 3 ve 6. ayda TSH kontrolleri gereklidir T RO D HORMON D RENC (THD) ve TSH SALGILAYAN H POF Z ADENOMU THD yüksek T4 ve/veya yüksek T3 ile birlikte süprese olmam fl TSH ile karakterizedir. Bu hastalarda genellikle rt3 ve tiroglobulin de yüksektir. Öncelikle dilüsyon yap larak TSH ölçümünün lineer iliflki içinde olup olmad na bak l r. Lineer iliflki korunmuflsa TSH ölçümü do rudur. Bu durumda THD ay r c tan s nda TSH salg layan hipofiz adenomu yer al r. Birinci derece akrabalar aras nda benzer tiroid hormon de iflikliklerinin olmas, hipofiz görüntülemesinin normal bulunmas, TSH serum alfa-glikoprotein subünite de erlerinin artmam fl olmas tiroid hormon direnci lehinedir. THD de T3 süpresyon testine yan t al n r. Üç gün 50 μg, 3 gün 100 μg, 3 gün de 200 μg L-T3 sonras, TSH süprese olur (TSH<0.5 miu/l). Bazal koflullarda veya süpresyon sonras TRH testine TSH yan t al n r. Tiroid beta reseptörü (TRB) gen mutasyonlar %85-90 vakada mevcuttur. TSH salg layan hipofiz adenomunda da tiroid hormonlar yüksek,tsh normal veya yüksektir. Bu durumda TRH testine TSH cevaps zd r ve T3 ile TSH süpresyonu olmaz. MOLAR ORAN (alfa subünite ng/ml x10 / TSH miu/l) 1 in üzerindedir. Bu oran hipergonadotropik hipogonadizm ve postmenopozal kad nlarda zaten >1 oldu undan uygulanamaz. T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES T4/T3 yüksek, ölçülebilir TSH st4, st3 yüksek, ölçüm hataları dişlandıktan sonra ölçülebilir TSH Hay r Yüksek Yüksek Lezyon Hay r Hay r Hayır Akrabalarda var m? Alfa subünit/ TSH oran SHBG Hipofiz MRI TRH cevab T3 süpresyonu TRß gen analizi Evet Normal Normal Lezyon yok Normal/abart l Evet %85-90 mutasyon TSH Adenomu Tiroid Hormon Direnci 9

18 T RO D FONKS YON TESTLER VE DE ERLEND RMES Kaynaklar 1. Mitchell A, Pearce SHS. How should we treat patients with low serum thyrotropin concentrations? Clin Endocrinol Metab 2010;72: Todd CH. Management of thyroid disorders in primary care: challenges and controversies. Postgrad Med J 2009;85: Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21: Weetman AP. Abnormal thyroid stimulating hormone levels: when and who to treat? Clin Med 2008;8: Stockigt JR, Lin C-F. Medications that distort in vitro tests of thyroid function with particular reference to estimates of serum free thyroxine. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2009;23: Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2009;23: Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones 2008;7: smail Y, smail A. Erroneous laboratory results: what clinicians need to know. Clin Med 2007;7: Stockigt JR. Thyroid function tests and the effects of drugs. In: Wass JA, Shalet SM, eds. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes; Oxfors OUP; 2002;p: Ghosh S, Howlett M, Boag D, Malik I, Collier A. Interference in free thyroxine immunoassay. Eur J Int Med 2008;19: Wu AHB. Quality specifications: from theory to practice. International conference on laboratory medicine. Clin Chim Acta 2004;346: Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem 1999;45: Stockigt J. Assessment of thyroid function : towards an integrated laboratory- clinical approach. Clin Biochem Rev 2003;24: Toubert M, Chevret S, Cassinat B, Schalagater M, Beressi J, Rain J. From guidelines to hospital practice: reducing inappropriate ordering of thyroid hormone and antibody tests. Eur J Endocrinol 2000;142:

19 LAÇLARIN T RO DE ETK S Tiroid hormon metabolizmas ile etkileflen ilaçlar n etki mekanizmas Tablo 1 de gösterilmifltir H POT RO D ZME NEDEN OLAN LAÇLAR Tiroid Hormon Sentez ve/veya Sal n m n n İnhibisyonu Tionamidler, lityum,amiodaron, Radyografik ajanlar, perklorat Potasyum iyodür, betadin, Ekspektoranlar, talidomid T4 ün Absorbsiyonunun Azalmas Kolestiramin, raloksifen Kolestipol, omeprazol Alüminyum hidroksit, Lansoprazol, kalsiyum Karbonat, krom, Sukralfat, malabsorbsiyon Sendromlar, demir sülfat mmündisregülasyon nterferon-alfa interlökin-2 TSH Supresyonu Glukokortikoidler, dobutamin Dopamin, somatostatin Analoglar Destrüktif tiroidit Metformin T4 Klirensinde Art fl ve TSH Supresyonu Bexaroten Multikinaz İnhibitörleri H PERT RO D ZME NEDEN OLAN LAÇLAR Tiroid Hormon Sentez ve/veya Sal n m n n stimülasyonu yod, amiodaron mmündisregülasyon nterferon-alfa, Denilökin diftitoks, İnterlökin-2 Multikinaz İnhibitörleri T RO D D SFONKS YONU OLMAKSIZIN T RO D FONKS YON TESTLER N N BOZULMASINA NEDEN OLAN LAÇLAR TBG Düzeyini Düflüren İlaçlar Androjenler, nikotinik asit Danazol, L-asparaginaz Glukokortikoidler TBG Düzeyini Art ran İlaçlar Östrojenler, 5-florourasil Tamoksifen, klofibrat Raloksifen, eroin, Methadon, mitotan T4 ün TBG e Ba lanmas nda Azalma Salisilatlar, heparin, Salsalat, baz Non-steroid Antiinflamatuvar ilaçlar Furosemid T4 Klirensinde Art fl Fenitoin, rifampin, Karbamazepin, Fenobarbital T4 ün T3 e Dönüflümünde Bozulma Amiodaron, Propiltiyourasil, Glukokortikoidler, Propranolol, iopanoik Asit, nadolol, sodyum İpodat, tiropanoat, Amiodaron Tiroid Hormonu Emilimini Etkileyen İlaçlar Proton pompa İnhibitörleri, Kolestiramin, kalsiyum Karbonat, alüminyum Hidroksit, demir sülfat Bileflikleri ve sükralfat LAÇLARIN T RO DE ETK S 11

20 LAÇLARIN T RO DE ETK S 2.1. YOT VE YOT ÇEREN LAÇLAR yodlu radyokontrast maddeler ve iyotlu ilaçlar ( amiodaron, iyotlu ekspektoranlar vb) tiroid hormon sekresyonunun azalmas veya artmas na neden olabilir. yodun inhibitör etkisi spontan olarak birkaç günde normale dönerken, serbest T4 ve TSH düzeyleri akut iyot yükünü takiben 1-2 haftada normale döner. yoda ba l uzun süren hipo ve hipertiroidizm nadiren oluflur. Amiodarona ba l tirotoksikoz, özellikle iyot eksikli i bölgelerinde ve nodüler otonomi ya da Graves hastal gibi altta yatan tiroid hastal olanlarda daha s k olmas na ra men, patogenezi heterojendir. Amiodarona ba l tirotoksikozun iki tipi tan mlanm flt r. a) Tip 1, daha önce tiroid hastal olanlarda iyota ba l hormon sentez art fl. RA uptake i düflük veya normal bulunabilir. b) Tip 2, daha önce tiroid hastal olmayanlarda, muhtemelen amiodaronun direk sitotoksik etkisine ba l afl r hormon sal n m. Destrüktif tiroidite benzer. RA uptake i düflüktür. Yüksek doz iyot hipotiroidizme neden olabilir. Normal tiroid follikül hücreleri iyot fazlal karfl s nda koruyucu mekanizmalar gelifltirir. Normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda iyot al m durumunda, tiroglobüline iyot ba lanmas n ve MIT ve DIT ten T3 ve T4 oluflumunu ve proteolizini bloke eder (Wolff-Chaikoff etkisi). yodun bloke edici etkisi maksimum 2 hafta içinde azal r. yodun kal c hipoitoridi etkisi tiroid içi iyot metabolizmas yaratan durum varl nda (Hashimoto tiroiditi, cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi) izlenebilir L TYUM Lityuma ba l tirotoksikoz uzun süre kullan mdan sonra ve nadir olarak gözlenir. Mekanizma aç k olmasa da, otoantikorlar n indükledi i, otoimmün veya destrüktif tiroiditlere benzerdir. Lityum kullanan hastalarda subklinik veya aflikar hipotiroidizm geliflebilir ve uzun y llar tedaviden sonra bile, ani olarak ortaya ç kabilir. Lityumun tiroidin iyot yakalama, eflleflme ve sal n m fonksiyonu üzerine inhibitör etkisi tan mlanm fl olmas na ra men, esas olarak bu inhibitör etki hormon sekresyon seviyesinde oluflur S TOK NLER Çeflitli sitokinler tiroid hormon sekresyon ve metabolizmas n de ifltirir. nterferonlar, interlökinler ve granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör verilmesi, oldukça s k, geçici hipo ve hipertiroidizme yol açar.tiroid otoantikoru pozitif olan kiflilerde sitokin tedavisi s ras nda tiroid disfonksiyonu geliflme riski daha yüksektir.sitokin tedavisi planlanan kiflilerin, tiroid fonksiyonlar ve otoantikorlar aç s ndan taranmas tavsiye edilebilir. nterferon-alfa ve interlökin-2 kal c ve geçici hipotiroidizme neden olabilir. Tiroid Hormon Metabolizmas n Etkileyen laç Kullan m TEMD Önerisi 12 Aç klanamayan tiroid fonksiyon testi bozukluklar nda ayr nt l ilaç öyküsü al nmal d r. Tiroid metabolizmas n etkileyen ilaç (levotiroksin, antitiroid) bafllanmas ndan önce TSH, st4 düzeylerinin de erlendirilmesi önerilir. Uzun süreli kullan mda 3-6 ayl k aral klarla TSH ve st4 ile tiroid fonksiyonunun de erlendirmesi önerilir. Levotiroksin tedavisi alan kiflilerde emilimi etkileyen ilaçlar kullan ld nda bu ilaçlar n kullan m 4 saat aral kla olmal d r. T4 katabolizmas n artt ran ilaçlar n kullan ld durumlarda Levotiroksin tedavisinin dozunu artt rmak gerekebilir.

21 SUBKL N K H POT RO D Tan m: T3, T4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek (>4 miu/l) ve aflikar hipotiroidinin klinik bulgular n n olmad durumdur. Hafif subklinik hipotiroidi: TSH: 4-10 miu/l A r subklinik hipotiroidi: TSH >10 miu/l SUBKL N K H POT RO D 3.1. TANI Subklinik hipotiroidinin nedenleri aflikar hipotiroidi nedenleri ile ayn d r. Genellikle tipik hipotiroidi semptom ve bulgular yoktur. Otuz beş yafl üstü olanlarda her 5 y lda bir TSH bak lmas önerilir. Bafllang ç TSH s ne kadar yüksekse aflikar hipotiroidiye gidifl o kadar fazlad r. Aflikar hipotiroidiye gidifl hastal n nedeni bazal TSH seviyesi ve hastan n yafl ile ilgilidir. Çocuk ve adölesanlarda aflikar hipotiroidiye gidifl daha az ve tiroid fonksiyonlar n n düzelmesi daha s kt r. Gebelik düflünenlerde ve gebelerde afla daki risk faktörlerinden en az birinin varl nda TSH bakılmalıdır. l Hipertiroidi, hipotiroidi, postpartum tiroidit, radyoaktif iyot tedavisi ve tiroid cerrahisi öyküsü olanlar l Ailede tiroid hastal öyküsü olanlar l Guatr olanlar l Bilinen tiroid antikor pozitifli i olanlar l Hipo ve hiperfonksiyonlar olanlar l Anemi, kolesterol yüksekli i, hiponatremi l Tip 1 diyabet ve di er otoimmun hastal olanlar l nfertilitesi olanlar l Bafl-boyun radyoterapisi alanlar l Düflük, erken do um öyküsü olanlar Subklinik Hipotiroidi Tan s TEMD Önerisi 35 yaş üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir. Subklinik hipotiroidi tan s nda, TSH de eri üç ayl k dönem içinde en az iki kez ölçülerek TSH yüksekli inin kal c oldu una karar verilmelidir 35 yafl üstü kişilerde her 5 y lda bir TSH ölçülmelidir. Gebelerde ve gebelik düflünenlerde risk faktörü varsa TSH ölçümü mutlaka yap lmal d r. Risk faktörü taşımasa da gebe veya gebelik planlayan kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü tavsiye edilir. 13

22 SUBKL N K H POT RO D 3.2. TEDAVİ Tedavi karar verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu unun geçici veya kal c olup olmad na karar verilmelidir. Tedavi karar flu faktörler d flland ktan sonra verilmelidir: l Ölçüm yöntemi ile ilgili problemler, heterofil antikor varl l Tiroid d fl hastal ktan iyileflme dönemi l Santral hipotiroidi l Tiroid hormon direnci l Postpartum sessiz tiroidit TSH > 10mIU/L ve T3 T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir. TSH: 4-10 miu/l ve T3-T4 normal olan hastalar flu durumlarda tedavi edilmelidir: l Gebe ve gebelik planlayanlar ovulatuar disfonksiyon ve infertilitesi olanlar l Tiroid antikorlar (anti TPO ve/veya anti Tg) pozitif olan hastalar 3.3. TEDAVİ Levotıroksin ile yap lmal d r μg/gün gibi dozlar yeterli olur. Yatrojenik hipertiroididen kaç nmak gerekir Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi l Risk tafl mayan gençlerde TSH miu/l tur. l Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, ileri osteoporozu olanlarda, AF varl nda TSH : 1-4 miu/l l Gebelikte ilk trimesterde TSH miu/l, ikinci ve üçüncü trimester için miu/l l Popülasyon çal flmalar nda ileri yaflta TSH n n artt, TSH üst s n r n n yafl için 6 miu/l, >80 yafl için 7.5 miu/l oldu u hat rlanmal ve replasman dozu ayarlan rken bu eflik de erler göz önüne al nmal d r Tedavi Takibi l Hedeflenen TSH de erine var l ncaya kadar 6-8 haftal k dönemler ile takip edilmesi gerekirse doz titrasyonu yap lmas önerilir. l Hedeflenen TSH de erine ulafl ld ktan sonra 6-12 ayl k dönemler ile kontrol edilmelidir Erken TSH takibi yap lmas gereken durumlar: Cerrahi, gebelik, araya giren hastal klar, ilaç de iflimi, tiroid metabolizmas n etkileyen ilaçlar n kullan m, VKI de h zl de ifliklikler. 14

23 Subklinik Hipotiroidi Tedavisinde TEMD Önerisi Tedavi karar verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu unun kal c oldu una karar verilmelidir. Tedaviye karar verirken, hastanın yaşı ve komorbiditeler dikkate alınmalıdır. Tedavi : TSH > 10 miu/l ve T3-T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir TSH 4-10 miu/l ve T3-T4 normal olan vakalarda afla daki faktörlerin birinin varl nda tedavi edilmelidir: Guatr varl Gebeler, ovulatuar disfonksiyonu, infertilitesi olan hastalar Tiroid antikorlar (Anti TPO ve/veya Anti Tg) pozitifli i olan hastalar TSH de eri giderek artan hastalar TSH de eri iki kez 8 miu/l bulunmufl olan hastalar Bipolar duygu durum bozuklu u olan hastalar Tedavi için levotiroksin tercih edilmelidir. Levotiroksin μg/gün gibi dozlar yeterli olur. Bafllang ç levotiroksin dozu 25 μg/gün al n p hedef TSH düzeyine ulaflana kadar 6-8 haftal k periodlar ile 12.5 μg/gün olacak flekilde artt r lmas önerilir. Yaşa uygun TSH üst sınırı, hedef TSH düzeyi belirlenirken dikkate alınmalıdır. Hedeflenen TSH de erine ulafl ld ktan sonra 6-12 ayl k dönemler ile kontrol edilmelidir. SUBKL N K H POT RO D Kaynaklar 1. Andersen S, Pedersen KM, Brunn NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects: A clue to understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Klein I and Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Eng J Med 2001;344: Razvi S, Ingoe LE, McMillan CV, Weaver JU. Health status in patients with subclinical hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2005;152: Chu JW, Crapol LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endoc Rev 2008;29: Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc 2009;84: Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1. 15

24 H POT RO D H POT RO D Tan m: Hipotiroidi,doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizli i veya nadiren etkisizli i sonucu ortaya ç kan bir hastal kt r. Primer Hipotiroidi: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlere ba l Sekonder Hipotiroidi: TSH yetersizliğine ba l hipotiroidi Tersiyer Hipotiroidi: TRH yetersizliğine ba l hipotiroidi Primer hipotiroidi tan s TSH düzeylerine göre konur TSH miu/l normal (gebelik hariç) TSH >4 miu/l T3, T4 normal: subklinik hipotiroidi TSH >10 miu/l T4 ve/veya T3 düflük: aflikar hipotiroidi TSH >10 miu/l, T3, T4 düflük ve organ yetersizli i: miksödem koma 4.1. TANI Hipotiroidi ve subklinik hipotiroidiye sık rastlan r. Yafllanma ile ve kad n cinsiyetinde s kl yükselir. Primer hipotiroidinin en s k nedenleri: süregen otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi), tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedavisi sonras, ilaçlar (bak n z sayfa 39) ve tiroidittir. Hipotiroidi tan s laboratuvar veriler ile konulur Yüksek TSH, düflük T4 aflikar hipotiroidi için esast r. Subklinik hipotiroidide, ST4 düzeyi normal olabilir. Klinik belirti ve bulgular hipotiroidinin ciddiyetine ve süresine ba l d r Klinik Tan Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, unutkanl k, konsantrasyon zorlu u, cilt kurulu u, saçlarda dökülme, üflüme, kab zl k, seste kabalaflma, düzensiz ve yo un adet kanamalar, infertilite, kas sertli i, kas a r lar, karpal tünel sendromu, depresyon, demans görülebilir. Kuru, soluk cilt, seyrek kaba saçlar, bo uk kaba ses, bradikardi, refleks gevflemesinde yavafllama, miksödem (gode b rakmayan), karpal tünel sendromu, guatr tespit edilebilir. Ender perikard s v s na rastlanabilir. Kronik otoimmün tiroidite (Hashimoto) ba l olarak geliflen hipotiroidilerde, vitiligo, Pernisiyöz anemi, romatoid artrit Tip 1 diabetes mellitus, Addison hastal gibi otoimmün hastal klar efllik edebilir. Hipotiroidi/subklinik hipotiroidi, tan s konmuş vakalarda etiyolojiye yönelik tan için, Anti TPO antikoru ölçülmelidir. Prognozu belirlemede faydal olur. Tiroid muayenesinde patolojik bulgu saptanm flsa USG ile de erlendirme önerilir. Hipotiroidi tan s nda USG ve tiroid sintigafisinin yeri yoktur. Sekonder ve tersiyer hipotiroidi de TSH düzeyi normal veya düflük olabilir. Klinik bulgular n yan s ra T4 düflüklü ü bulgusu esat r. 16 Laboratuvar bulgusu olarak, hiponatremi (uygunsuz ADH), kreatinin yükselmesi, hiperlipidemi, CPK yüksekli i AST /ALT yüksekli i tabloya efllik edebilir PRİMER AŞIKAR HİPOTİROİDİ Kal c hastal olanlarda tedavi hayat boyudur. Tedavide T4 preparat, Levotiroksin kullan l r. tiroid ekstresi ve T3 kullan lmamal d r.

25 Ortalama yerine koyma dozu 1,6 μg/kg olmakla beraber, ( µg/kg) kifliden kifliye uygun dozlar de ifliklik göstermektedir. Bafllang ç dozu,hipotiroidinin süresine, ciddiyetine, birlikte bulunan di er hastal klara ba l d r. Tedavide bafllang ç dozu, hastan n yafl, hastal n süresi, hastal n ciddiyetine ba l d r. Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde 12,5 μg/gün düflük dozla bafllay p 4-6 haftal k dönemler ile doz ayarlamas yap larak hedeflenen TSH düzeyine ulafl lmal d r. Riski olmayan genç olgularda yar dozda bafllan p 4-6 hafta içinde tam doza ç k labilir Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi Risk tafl mayan gençlerde TSH miu/l tur. Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde,ileri osteoporozu olanlarda, atriyal fibrilasyon varl nda TSH: 1-4 miu/l Gebelerde TSH: ilk trimester miu/l, ikinci trimester için miu/l ve üçüncü trimester için miu/l dir Tedavi Takibi Günlük önerilen doza ulaştıktan sonra, dozun uygun olup olmad n n de erlendirilmesi için, TSH düzeyine bak lmal d r. Doz ayarlamas ile 6-8 haftal k periodlar ile yap lmal. Doz artt mak gerekiyorsa µg/kg art fllar yap lmal d r. Serum TSH düzeyi nomalleflinceye kadar izlemler 6-8 haftal k intervalller ile yapılmalıdır. Hedeflenen aral a ulafl p sabitleştikten sonra 6 ay -1 y ll k periodlar ile TSH takibi yap lmal d r. Erken TSH takibi yap lmas gerektiren durumlar: cerrahi, gebelik, araya giren hastal klar, ilaç de iflimi, tiroid metabolizmasını etkileyen ilaçlar n kullan m, VKI h zl de iflikliklerdir. Levotiroksin sabah aç karn na al nmal d r. laç günde tek seferde ezilmeden su ile al nmal d r. İlaç aç karn na alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli ve di er ilaçlarla birlikte al nmamal d r. Levotiroksin prepatlar ayni dozlarda, ayni tedavi edici etkinli i göstermedi i için, tedaviye ayni preparatla devam etmek önemlidir. Ticari Preparat de iflikli inde dozun yeterli olup olmad 6-8 hafta içinde kontrol edilmelidir. Tiroid hormon emilimi, hastan n yafl, levotiroksin preparatlar asit ortamda çözüldü ünden proton pompa inhibitörleri, çöliak hastal ve malabsorbsiyondan etkilenebilir. Emilimdeki de ifliklikler, subklinik, klinik hipotiroidi veya hipertiroidi ile sonuçlanabilir. laç etkileflimleri de önemlidir; demir bileflikleri, kolestiramin, sükralfat, kalsiyum, alüminyum hidroksit gibi antiasitler, levotiroksin emilimini etkileyebilir. Bu tür ilaçlar levotiroksin dozundan en az 4 saat sonra al nmal d r. Hipokortizolemi (santral veya primer) kuflkusu varsa öncelikle adrenal rezerv de erlendirilmeli adrenal yetmezli i olanlarda önce kortizol replasman ard ndan (1 hafta sonra) levotiroksin replasman yap lmal d r. Subklinik hipotiroidi ve miksödem koma tedavisi için iligili bölümlere bak n z Sekonder Hipotiroidide Tedavi Sekonder hipotiroidide levotiroksin replasman tedavi prensipleri ve tedavi hedefleri aynıdır. İzlemde, TSH düzeyi ölçülmemeli, serum st4 düzeyi ile takip edilmelidir. Takiplerde ST4 değeri normal aralık ortası ve 1/3 üst sınırda olmalıdır. H POT RO D 17

26 H POT RO D Primer Aşikar Hipotiroidi Tedavisi TEMD Önerisi Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yap lmal d r Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde levotiroksin 12,5 μg/gün düflük dozla bafllay p 6-8 haftal k intervaller ile doz ayarlamas yap larak hedeflenen TSH düzeyine ulafl lmal d r. Riski olmayan genç olgularda levotiroksin yar dozda bafllan p 4-6 hafta içinde tam doza ç k labilir. Levotiroksin replasman tedavisinde TSH hedefi: Risk tafl mayan gençlerde miu/l tur. Kardiyovasküler riski yüksek olan kiflilerde, 65 yafl üzerinde,ileri osteoporozu olanlarda, AF varl nda TSH: 1-4 miu/l Toplum çal flmalar nda ileri yaflta TSH n n artt, TSH üst s n r n n yafl için 6 miu/l, >80 yafl için 7.5 miu/l oldu u hat rlanmal ve replasman dozu ayarlan rken bu eflik de erler göz önüne al nmal d r. Tedaviye bafllad ktan 6-8 hafta sonra, dozun uygun olup olmad n n de erlendirilmesi için, TSH düzeyine bak lmal d r Doz ayarlamas ile 6-8 haftal k periodlar ile yap lmal. Doz artt mak gerekirse µg/kg art fllar yapılmalıdır. Serum TSH düzeyi hedeflere ulaşıncaya kadar izlemler 6-8 haftal k aralıklar ile yap lacakt r. Hedeflenen aral a ulafl p stabillefltikten sonra 6 ay-y ll k aralıklarla TSH takibi yap lmal d r. Kaynaklar 1. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8: Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993;14: Gillett M. Subclinical Hypothyroidism: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management JAMA 2004;291: Clinical Practice Guideline. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2007:92 (8 Suppl):S1. 5. Thyroid function disorders - Guidelines of thenetherlands Association of Internal Medicine. Neth J Med 2008;66: ATA Guidelines.Available at. 18

27 SUBKL N K H PERT RO D Tan m: Tiroid hormonlar n n normalin üst s n r, TSH düzeyinin normalin alt nda (TSH <0.5 miu/l) oldu u durumdur. TSH nın düşük bulunmasına yol açan diğer nedenler ekarte edilmelidir. Subklinik hipertiroidi TSH düzeylerine göre iki gruba ayr l r: Bu iki durumun ay rt edilmesi hastan n takibi ve tedavi karar bak m ndan önemlidir. 1. TSH düflük ama tayin edilebilir düzeyde (0.1< TSH <0.5) 2. TSH tayin edilemez düzeyde (<0.1 miu/l) SUBKL N K H PERT RO D 5.1. KLİNİK En s k neden tiroidin benign veya malign hastal klar nda kullan lan levotiroksin tedavisidir, Etyoloji aflikar hipertiroidi nedenleri ile benzerdir. Subklinik hipertiroidi durumunun kal c olup olmad n anlamak tedavi karar aç s ndan önemlidir. Bu nedenle tiroid hormonlar n n takibi gerekir. Takip için ayl k periodlar ile en az 3 kez TSH de eri ölçümü önerilir. İyot "uptake" i ve tiroid sintigrafisi ayırıcı tanıda yardımcıdır. 60 yafl ndan büyük vakalarda TSH <0.1 miu/l ise atrial fibrilasyon, postmenapozal kad nlar ve erkeklerde osteoporoz riski artm flt r. Takip özellikle genç ve orta yafl hastalar tedavi etmek konusunda karar verdiricidir. Yafll larda subklinik hipertiroidinin ilk bulgusu atrial fibrilasyon olabilir. Bu nedenle yafll hastalar bekletilmeden tedavi edilmelidirler TEDAV Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir. Genç semptomatik ve/veya kardiak riski olanlarda düflük doz antitiroid ilaç kullan lmal d r. lk tercih metimazol dür mg/gün metimazol semptomlar kontrol eder. Metimazolün kullan lamad durumda ikinci tercih olarak propiltiyourasil mg/gün kullan labilir. Subklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azaltt klar için semptomatik tedavide etkindirler Tedavi Endikasyonlar TSH < 0.1 miu/ml olan vakalarda afla daki faktörlerden en az birinin varl nda tedavi önerilir: l AF veya AF riski olanlarda l 60 yafl üstünde olanlarda l Kan tlanm fl osteoporoz veya osteopenisi olanlarda TSH 0.1< TSH <0,5 miu/ml olan vakalar için 3-6 ayl k periodlar ile takip edilmelidir. Semptomatik vakalarda (taflikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker, osteoporoz/osteopeni olanlarda bisfosfonat tedavisi kullan labilir Tüm subklinik hipertiroidi vakalar nda iyot al m n n k s tlanmas gerekir. Cerrahi ve radyoaktif iyot ile ablatif tedavi karar için etyolojik neden göz önüne al nmal d r. 19

28 SUBKL N K H PERT RO D Subklinik Hipertiroidi Tedavisinde TEMD Önerisi TSH: 0.1< TSH <0.5 aras nda olan genç ve orta yafl hastalar takip edilmeli, genç semptomatik ve kardiak riski olan hastalarda düflük doz antitiroid kullan lmal d r. TSH: 0.1< TSH <0.5 miu/l aras nda olan hastalar yafll ve post menopozal dönemde iseler tedavi edilmelidir. TSH < 0.1 miu/l olan vakalarda afla daki faktörlerden en az birinin varl nda tedavi önerilir: AF veya AF riski olanlarda (kapak hastal, atrium genifllemesi) >60 yafl Kan tlanm fl osteoporoz veya osteopeni TSH 0,1< TSH <0,5 miu/l olan vakalar 3-6 ayl k periodlar ile takip edilmelidir. Semptomatik vakalarda (taflikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker, osteoporoz/osteopeni olanlarda bisfosfonat tedavisi kullan labilir. Tüm subklinik hipertiroidi vakalar nda iyot al m n n k s tlanmas gerekir. Kaynaklar 1. Bernadette B, Emiliano AP, Michale K, Martin S, Sebastione F, Gaetano L. Subclinical hyperthyroidism:clinical features and treatment options. Eur J Endocrinol 2005;152:1. 2. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB. Low thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Eng J Med 1994;331: Toft A D. Subclinical Hyperthyroidism N Eng J Med 2001;345: Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76. 20

29 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Tan m: Tirotoksikoz: Kayna ne olursa olsun tiroid hormon fazlal n ifade eden genel terimdir. Hipertiroidi: Tiroid bezinden tiroid hormon yap m n n artmas ndan kaynaklanan tiroid hormon fazlal n ifade eder. Subklinik hipertiroidi: Bask lanm fl TSH ( <0,5 miu/l) ile birlikte normal T3,T4 Aflikar (klinik) hipertiroidi: Bask lanm fl TSH ile birlikte yüksek T3,T4 bulunmas n ifade eder. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Tablo 1: Hipertiroidi ve tirotoksikoz nedenleri Hipertiroidi nedenleri: Graves hastal Toksik MNG Otonom toksik nodül Korionik hormon art fl na ba l nedenler Trofoblastik hastal klar (koriyokarsinom, mol hidatiform) Gestasyonel hipertiroidi yoda ba l hipertiroidi (jod basedow, amiodaron) Struma ovari Metastatik fonksiyonel tiroid kanseri Nonotoimmün hipertiroidi: TSH salg layan tümörler Tiroid hormon direncinin baz formlar Tirotoksikoz nedenleri: Tiroiditler Struma ovarii Ekzojen tiroid hormonu fazlal 6.1. TANI Klinik ve Laboratuvar Hipertiroidizm tanısı anamnez ve etraflı bir fizik muayene ile başlar. Anamnez sonrası, hipertiroidi düşündüren bulgu ve belirtiler (halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı, sıcağa tahammülsüzlük, iştah artışı, oligomenore, terleme, yumuşak dışkılama veya diyare, göz belirtileri) ile başvuran bir hastada, tanıyı kesinleştirmek için ilk yapılacak laboratuar testi TSH ve st4 olmalıdır. st4 normal bulunduğunda T3 bakılmalıdır. Baskılanmış TSH ile birlikte normal T3 ve st4 bulunması subklinik hipertiroidiyi, yüksek ST4 ve/veya T3/ST3 (total T3 tercih edilmelidir) bulunması aşikar (klinik) hipertiroidiyi gösterir. Normal TSH ve yüksek st4 bulunması, TSH adenomu veya tiroid hormon direncini telkin eder. Laboratuvar olarak hipertiroidi tanısının doğrulanması sonrasında, etyolojiye yönelik ayırıcı tanı testlerinin başında RAIU (veya Tc uptake) gelmelidir. Böylece düşük uptake li hipertiroidiyi (tirotoksikoz; tiroiditler, eksojen tiroid hormon kullanımı) normal-yüksek uptake li hipertiroididen (hipertiroidi;graves hastalığı, MNTG, OTN) ayırmak mümkün olabilir. TSH-R antikoru, Graves tanısının kesin olmadığı durumlarda (özellikle sessiz tiroidit-graves hastalığı ayırıcı tanısında) başlangıçta kullanılabilir. Tiroglobulin, eksojen tiroid hormon kullanımına bağlı tirotoksikozun tanınmasında faydalıdır. Tiroid sintigrafisi, toksik multinodüler guvatr (TMNG) ve otonom toksik nodül (OTN) tanısında hiperaktif nodülleri göstermede yararlı olabilir. 21

30 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Hipertiroidi Tan s TEMD Önerisi Hipertiroidi tan s baskılı TSH, yüksek T3,T4 düzeyleri ile konulur. Hipertiroidi ayırıcı tanısında kuşku varsa RAIU (veya 99mTc uptake) ölçülmelidir. Uptake yap lamad durumlarda tiroid sintigrafisi (zemin aktivitesi ile k yaslanarak) kullan labilir. Otoimmün tiroid hastal düflünüldü ünde anti TPO ölçülmelidir. Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hipertiroidi ay r c tan s nda önemlidir. Düflük/ ölçülemez tiroglobülin düzeyleri d flar dan fazla tiroid hormon al m na iflaret eder Graves Hastal nda Tedavi Graves hastal na ba l hipertiroidi tedavisinde antitiroid ilaç (AT ), radyoaktif iyot (RAI-131) ve cerrahi seçenekleri söz konusudur. Her tedavi seçene inin olumlu ve olumsuz yanlar vard r. Hiçbiri ideal bir tedavi yöntemi olarak kabul edilemez. Bu yöntemlerin her hastaya göre gözden geçirilmesi ve daha sonra uygulanmas en do ru olan d r. Tedavi yollar hastaya ayr nt l olarak anlat lmal, iyi ve kötü yanlar belirtilmeli, bu seçimde onay al nmal d r Antitiroid İlaç (AT ) AT olarak metimazol, özel durumlarda propiltiyourasil kullan lmal d r. Propiltiyourasil gebelikte seçilmesi gereken ilaçt r. Etkisini metimazole metabolize (10 mg/6 mg) olarak gösteren karbimazol ise ülkemizde bulunmamaktad r. AT, primer tedavi olarak uzun süreli (1-1.5 y l) kullan labildi i gibi, ablatif tedaviye haz rl k döneminde, geçici olarak da kullan labilir. Metimazol ve propiltiyourasilin immun sistem üzerine do rudan etkisi uzun süreli remisyon ihtimaline katk da bulunur. Böylelikle hastalar 1-2 y l AT alt nda ötiroid tutularak otoimmun olay n azalmas beklenir. Metimazol (MMI) mg/gün, propiltiyourasil (PTU) mg/gün ortalama dozlar nda kullan l r. Seyrek olarak daha yüksek dozlara ç k lmas gerekebilir. Uzun süreli AT ile tedavi karar verilen hastalarda bafllang çta 3-6 hafta aral klarla kontrol edilerek doz azalt lmas yap l r, en etkin en ufak doz bulunmaya çal fl l r. Daha sonra ayl k aral klarla takibe devam edilir. AT kullan m s ras nda baz yan etkiler görülebilir. Kafl nt, deri döküntüsü, artralji gibi minör yan etkiler yan nda agranulositoz, toksik hepatit (PTU), kolestatik sar l k (MMI), vaskülit gibi daha önemlileri de ortaya ç kabilir. Hastalara olas yan etkiler konusunda bilgi verilmeli, baz belirtiler için uyar lmal d r. lac kullan rken bo az a r s ve atefl oldu unda ilac n keserek hekimini aramas tembih edilmelidir. 22 AT ile uzun süreli tedavi yap lan hastalarda ortalama ilaç kullan m süresi 1-2 y ld r. Baz hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar (<20 yafl), yafll hastalar, ablatif tedaviyi kabul etmeyenler gibi) bu süre uzat labilir. AT kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra 3-6 ayda tiroid hormonlar (st4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuflkusu olanlarda T3) takip edilmelidir. AT ile tedavinin en önemli dezavantaj, nüks olas l n n yüksek (%30-70) olufludur. Yeterli süre ve dozda AT kullan m sonras nüks geliflti inde veya ciddi yan etki ç kt nda beklemeden RAI-131 veya cerrahi gibi daha kesin bir tedavi yöntemi tavsiye edilmelidir. Ön planda T3 sekresyonu olan hipertiroidide T3 düzeyi düflünceye kadar AT dozunu ayarlamaya devam etmeli, T3 düzeyi düfltükten sonra h zl ca ablatif tedavi düflünülmelidir.

31 RAI-131 Tedavisi: Hipertiroidi (Graves) tedavisinde uzun y llard r baflar ile kullan lan bir ablatif yöntem olan RAI-131 tedavisi Kuzey Amerika da öncelikle tercih edilir. Gebelik ve emzirme dönemi, RAI-131 uygulama için mutlak kontrendikasyon teflkil eder. Daha göreceli çekinceler aras nda ileri oftalmopati, büyük guatr, intratoraksik guatr, mutlak cerrahi gerektiren (malignite kuflkusu, bas belirtisi gibi) durumlar, 20 yafl alt ndaki hastalar say labilir. Ablatif tedavi karar verilen hastalarda, RAI-131 veya cerrahi tercihi, hasta görüflü ve onay al narak, hastalar n di er özellikleri gözden geçirilerek, bireysel düzeyde yap lmal d r. RAI-131 uygulamas, genellikle ayaktan, baz flartlarda (yafll, kardiyovasküler hastal klar olanlar) yat r larak yap labilir. RAI-131 tedavisini takiben, 3-4 gün içerisinde boyunda a r ve flifllik ile birlikte akut tiroidit geliflebilir. Seyrek bir durum olan bu komplikasyonu önlemede antienflamatuvar ilaçlar ve gerekirse kortikosteroid tedavisi verilir. RAI-131 tedavisini izleyerek tiroid dokusunun destrüksiyonuna ba l olarak haz r tiroid hormonlar n n kana s zmas ile k sa süreli hipertiroidi alevlenmesi görülebilir. Radyoaktif iyot verilmesinden sonraki 1-2 hafta içinde geliflen bu durum yafll ve kardiyovasküler hastal olanlarda önem tafl r. Hipertiroidi bulgu ve belirtilerin artmas na ve kalp hastal n n dekompansasyonuna yol açabilir. RAI-131 sonras hipertiroidi alevlenmesinin sorun yarataca hastalar ve a r hipertiroidisi bulunanlar tedaviden önce birkaç hafta AT ile haz rlanarak ötiroid hale getirilir. Genç ve hafif hipertiroid hastalara AT ile haz rl k yap lmadan RAI-131 tedavisi verilebilir. RAI tedavisi planlanan hastalarda, PTU RAI un etkisine direnç oluflmas na sebep olabildi i için tercih edilmemelidir. AT, RAI tedavisinden en az 5 gün önce, ilac n kesilmesinin riskli oldu u vakalarda ise 48 saat öncesinden kesilmelidir. Hastalar n büyük k sm nda RAI-131 verilmesini izleyerek bir süre daha AT tedavisine devam edilir. RAI tedavisi sonras nda, kesilmesi riskli oldu u için AT a tedaviden ancak 48 saat önce ara verilmifl olan hastalarda, yine 48 saat sonra AT tedavisine bafllanmal d r. Riski düflük kiflilerde AT tedavisine RAI-131 verilmesinden 5 gün sonra bafllanabilece i gibi, tekrar AT bafllanmayarak hasta takibe de al nabilir. Ötiroidi/subklinik hipotiroidi bafllad ktan sonra AT dozu azalt larak kesilir. RAI tedavisinin etkisi 6-8 hafta içinde görülmeye bafllar. Bu nedenle tedavinin etkinli inin belirlenmesi için tiroid testlerinin de erlendirilmesi ifllemden 2 ay sonra yap lmal d r. Kal c hipotiroidi gerçekleflmesi ile birlikte tedaviye Levotiroksin replasman eklenir. kinci doz RAI-131 tedavisi en erken 6 ay sonra verilmelidir. (Bir önceki RAI tedavisinin etkinli ini de erlendirmek için). Oftalmopati varl nda kortikosteroid tedavi korumas ile RAI-131 verilebilir. Genç yafl hipertiroidisinin tedavisinde RAI-131 veya cerrahi seçimi, hasta ve hekimin birlikte alaca bir karard r Cerrahi Hipertiroidi (Graves) tedavisinde ablatif tedavi karar verildikten sonra RAI-131 ve cerrahi aras nda bir seçim yap l r. Büyük ve/veya intratorasik guatr, bas belirtisi, nodül varl, nodülde kanser kuflkusu, AT yan etkisi, AT tedavisinin yetersiz kald veya kullan lamad gebelik hipertiroidisi, RAI-131 tedavisini reddetme cerrahi seçiminin endikasyonlar n oluflturur. A r Graves oftalmopatisi ve genç yafl (<20) hipertiroidisi nisbi endikasyonlard r. Cerrahi öncesi AT ile hastalar n ötiroid olmas sa lan r. Cerrahi tedavinin komplikasyonlar, hipoparatiroidi ve nervus recurrens hasarlanmas, bu konuda deneyimli ve bilgili cerrahi ekibin elinde oldukça düflük orandad r (<%1). Kal c hipotiroidi cerrahi tedavinin beklenen ve istenen sonucudur. Hipotiroidi bakiye dokunun boyutu ile ilgilidir. Geride b rak lan doku yeterli tiroid hormonu üretecek miktarda ise, bir süre ötiroidi sa lansa bile hipertiroidinin nüksetmesi ihtimali vard r. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ 23

32 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Graves Hastalığında Tedavi Seçimi TEMD Önerisi Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayr nt l olarak anlat lmal, karar birlikte verilmelidir. lk baflvuruda her üç tedavi için gerekli olan endikasyonlar (gebelikte AT kullan m, büyük veya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) d fl nda AT, RAI-131 ve cerrahi tercih s ras tavsiye edilir. Yeterli süre AT kullan m sonras nda nüks geliflti inde s ras ile RAI-131 ve cerrahi tedavi önerilir. AT tedavisi s ras nda takip bafllang çta 3-6 haftal k aralıklar ile, sonras nda 2 ayda bir TSH ve st4, st3 ile yap lmal d r. Tedavi öncesinde tam kan say m AST/ALT bak lmal d r. Testlerde bozukluk varsa takip edilmelidir. Yüksek ATİ dozlarında AST, ALT takibi yapılmalıdır AT Yan Etkisi Olufltu unda Tedavi AT kullan m na ba l minör yan etkiler, önemsiz deri bulgular, artralji, gastrointestinal bulgular, tad alma bozukluklar genellikle tedaviyi engellemez. AT kullan m s ras nda %1-2 oranda ilaç kesilmesini gerektiren yan etkiler (agranulositoz, poliartrit, ANCA+ vaskülit, hepatit, kolestaz) görülebilir. En korkulan yan etki olan agranulositoz (mutlak granulosit say s <500/mm 3 ) %0,1-0,5 oran nda görülür ve genellikle ilk 3 ay içinde ortaya ç kar. Hastalara AT reçetesi verilirken bo az a r s ve atefl görüldü ünde ilac n kesilmesi ve hekimin aranmas tembih edilmelidir. Bu tavsiye, s k kan say m ndan daha etkili bir önlemdir. Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaci er enzim art fllar na rastlanabilece i için tedavi öncesi kan say m ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin de erlendirilmesinde önemlidir. Mutlak nötrofil say s <1500/mm 3 oldu unda AT kesilmelidir. AT ile tedavi s ras nda granulositopeni agranulositoz habercisi olabilir. Böyle durumlarda s k kan say m yap lmas, hipertiroidiye ba l granulositopeniden ay rmada faydal olabilir. Yan etki nedeni ile AT kesilmesi, hipertiroidi tedavisinin daha çabuk ve köklü yöntemlerle yap lmas n gerektirir. Bu durumda hasta ötiroid ise, hastan n özelliklerine göre RAI-131 veya cerrahi yap labilir. Hasta hipertiroid durumda ise, amaç, ablatif tedaviye kadar ötiroidinin sa lanmas d r. Hipertiroidi hafif ise RAI-131 verilebilir. Beraberinde beta bloker verilmesi semptom ve bulgular hafifletmede önemli bir yard mc tedavidir. RAI-131 tedavisini takiben 5-7. günde bafllanarak stabil iyot (sature potasyum iyodür (SPİ): 1-3 damla/gün veya lugol: 3-5 damla/gün; yaklafl k 1 ay süreyle) kullan lmas, tirotoksik bulgular n daha h zl düzelmesini sa lar. Cerrahi tedavi seçildi inde, ameliyat öncesinde beta bloker ve gerekirse kortikosteroid tedavi, ötiroidi sa lanmas nda yararl olur. Yaln zca beta bloker ve kortikosteroid ile haz rlanan hastalar klinik olarak ötiroid olsalar bile cerrahi s ras nda tiroid krizi riski vardır. A r hipertiroidi, plazmaferez gibi daha invazif ifllemleri gerektirebilir. 24

33 Graves Hastal nda AT Yan Etkisi Gösteren Vakalarda Tedavi TEMD Önerisi AT ile geliflebilecek önemli yan etkiler yak ndan takip edilmelidir. Agranulositoz riski için hastalara bo az a r s ve atefl oldu unda hekimini aramas ve ilac kesmesi gerekti i anlat lmal, bu ifade AT reçetesine yaz lmal d r. AT a ba l hayat tehdit eden komplikasyon varl nda ilaç kesilmeli baflka bir AT kullan lmamal d r. AT kesildi inde ötiroid olan hastalar vakit geçirmeden RAI-131 veya cerrahi ile kesin tedaviye yönlendirilmelidir. ATI tedavisi kesildikten sonra hipertiroidinin devam etmekte oldu u hastalarda RAI-131 ve/veya takiben stabil iyot kullan m (5-7 gün sonra bafllamak üzere SPİ 1-3 damla/gün, yaklafl k 1 ay süreyle) planlanmal d r. Hafif hipertiroidisi olan vakalarda beta bloker ve destek tedavi ile haz rlan p anestezi uyar larak cerrahi uygulanabilir. A r/dirençli vakalarda kesin tedavi öncesi, (cerrahi veya RAI) ötiroidizmin sa lanmas nda plazmaferez kullan labilir. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ 6.3. YAfiLI HASTADA H PERT RO D Yafll hastalarda da en s k hipertiroidizm nedeni Graves hastalığı ve TMNG dir.. Ancak genç hastalarda daha seyrek görülebilecek di er hipertiroidi nedenlerine bu hastalarda daha s k rastlanabilir. Toksik multinodüler guatr, özellikle iyot al m n n yetersiz oldu u bölgelerde, Graves hastal n n peflinden önemli bir hipertiroidizm sebebi olarak yer al r. Bu yafl diliminde, önceden multinodüler guatr bulunan hastalar n, yüksek iyot içeren, amiodaron gibi ilaçlar veya radyo kontrast maddeler ile karfl laflmalar TMNG gelifliminde rol oynar. Yafll hastalarda replasman veya süpresyon amac ile tiroid hormonu kullan m s ras nda yatrojenik tirotoksikoz bulgular ortaya ç kabilir. Sessiz tiroidit, subakut tiroidit veya daha seyrek görülen hipertiroidi/tirotoksikoz nedenlerine bu grupta da rastlanabilir. Yafll hastalarda hipertiroidizmin tan ve tedavisinde baz farkl l klar vard r. Hipertiroidinin kolay tan nabilmesini sa layan baz bulgu ve belirtilerin görülmemesi ve durgun ifade, yafll da hipertiroidiyi tarif eden apatetik hipertiroidi tan m n n ortaya ç kmas na yol açm flt r. Yafll larda hipertiroidizmin hiperadrenerjik ve hipermetabolik etkilerine daha az rastlan r. Aksine böyle hastalar, bafll ca atrial fibrilasyon ve kalb yetersizli i gibi kalb hastal bulgular ve aç klanamayan kilo kayb ile baflvururlar. Hipertiroidi tan s nda bask lanm fl TSH, tek bafl na yeterli olmayabilir. Baz ilaçlar (glukokortikoid, dopamin gibi) ve tiroid d fl hastal klar hipertiroidi olmaks z n TSH düflüklü üne neden olabilir. Düflük TSH olan bir hastada ST4 ve T3/ST3 bak lmal d r. Genellikle T3 ve T4 birlikte yükseldi i halde, sadece T3 yüksekli i (T3 toksikozu) veya bafll ca iyot içeren ilaçlar n kullan ld hastalarda görülen, sadece T4 yüksekli inin (T4 toksikozu) hakim oldu u hipertiroidi flekillerine rastlanabilir. Hipertiroidi tan s kesinlefltikten sonra Graves d fl nedenleri belirleyebilmek için RAIU (veya 99 mtc uptake) ve gerekirse USG yap lmal d r. ntratorasik guatr flüphesi olan seçilmifl hastalarda BT (kontrasts z yap lmas tercih edilir) veya MRG araflt rma listesine eklenebilir. Yafll hipertiroidi tedavisinde, hastal n ciddiyeti, hastan n genel durumu ve hipertiroidi nedeni dikkate al nmal d r. Geçici tirotoksikoz d flland ktan sonra, AT (metimazol tercih edilir) bafllanarak hastalar n h zla ötiroid hale getirilmesi gerekir. Ötiroidizm sa land ktan sonra Graves ve TMNG ye ba l hipertiroidinin kesin tedavisinde öncelikle RAI-131 düflünülmelidir. Büyük ve bask yapan ya da intratorasik yerleflimli TMNG varlığında ve habaset kuşkusunda, hastan n genel durumu izin veriyorsa cerrahi tercih edilebilir. Kesin tedavi yap lam yor veya hasta taraf ndan reddediliyorsa, uzun süreli küçük doz AT kullan labilir. 25

34 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Yafll Hastalarda Hipertiroidi Tan ve Tedavisi TEMD Önerisi Yafll hastada hipertiroidi tan s düflük TSH, yüksek T4 ve/veya yüksek T3 ile konur. Tan y de erlendirirken TSH düflüklü ü yaratan ilaçlar (özellikle iyotlu ilaçlar) ve tiroid d fl hastal k olas l ak lda tutulmal d r. Hastalar n h zl bir flekilde AT ile (bafll ca metimazol) ötiroid hale gelmeleri sa lanmal d r. Toksik adenomlar için, ötiroidizm sonras RAI-131 ve seçilmifl hastalarda cerrahi ile kesin tedavi düflünülmelidir. Kesin tedaviyi istemeyen ve genel durumu buna izin vermeyen hastalarda uzun süreli düflük AT bir seçenek olabilir AM ODARON T ROTOKS KOZU/H PERT RO D S (AT) Amiodaron, yayg n olarak kullan lan ve iyot içeren antiaritmik bir ilaçt r. A rl n n %37 si kadar iyot içerir. Yaklafl k 75 mg iyot bulunduran 200 mg l k tabletin al nmas sonras günde 6 mg iyot sal n m gerçekleflir. Yar lanmas gündür ve bafll ca ya dokusunda depo edildi inden kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullanan hastalar n %14-18 inde tiroid fonksiyon bozuklu u geliflebilir. yot yeterli bölgelerde hipotiroidiye, iyot yetersiz bölgelerde hipertiroidiye daha s k rastlan r. Amiodaron hipertiroidisi iki farkl klinik tablo gösterir: iyot hipertiroidisine (jod Basedow etkisi) benzer bir klinik flekil olan tip I ve sessiz tiroidit benzeri destrüktif tirotoksikoz, tip II (Tablo 2). Her iki tipte Tablo 2: Tip I ve II Amiodaron tirotoksikozunun karşılaştırmalı özellikleri* AT- I AT-II Patogenez İyot hipertiroidisi Destrüktif tirotoksikoz Anamnezde tiroid hastalığı Evet Hayır Tiroid antikorları Sık Seyrek Fizik muayene Diffüz veya nodüler guatr Bazen ufak guatr RAIU Düşük-normal Düşük-sıfıra yakın Dopler sonografi Damarlanma normal-artmış Damarlanma azalmış 99mTc-Sesta MIBI uptake Artış Azalma Spontan remisyon olasılığı Nadir Var Takipte hipotiroidi olasılığı Nadir Var Tedavi seçeneklerine yanıt Perklorat ve tiyonamid Prednizolon *Kaynak 5 ve 6 dan yararlanılarak hazırlanmıştır 26 Amiodorona Ba l Tirotoksikoz Tedavisi TEMD Önerisi Altta yatan hastal k izin veriyorsa amiodaron kesilmelidir. Tip I AT nde metimazol ve perklorat ve tip II de spontan remisyon geliflmiyorsa kortikosteroid verilmelidir. Ço unlukla oldu u gibi ay r m yap lam yorsa, perklorat,metimazol ve kortikosteroid ile birlikte verilmeli, yeterli cevap al namayan hastalarda 4-6 hafta sonra kortikosteroid azalt larak kesilmeli ve metimazol ile devam edilmelidir. Amiodaronun kesilemedi i veya yeniden bafllama ihtiyac olan hastalarda ablatif tedavi imkan araflt r lmal d r.

35 de st4 ve T3 yüksek (T4 ön planda, T3/T4 oran azalm fl), TSH bask l d r. RAIU, tip II de daha belirgin olmak üzere, her ikisinde de düflüktür. Doppler ultrasonografi ile tip I AT da artm fl damarlanma görülmesine karfl n, tip II de bu bulguya rastlanmaz. Hastalar n bir k sm nda s n fland rma yap lamaz. Böyle bir durumda her iki tipin bir arada oldu u kabul edilebilir. Tip I amiodaron hipertiroidisinde metimazol (ortalama mg/gün) ve perklorat kullan l r. Bafllang çta birkaç hafta süreyle perklorat (< 1 g, 2-3 doza bölünmüfl olarak) verilmesi iyileflmeyi h zland r r. Ülkemizde bulunmayan Na-perklorat (300 mg/1 ml) maksimum 1 ay verilebilir. Yüksek dozda 1 aydan uzun süre kullan lmamal d r. Potasyum perklorat eczaneye haz rlat labilir (kaflede 250 mg ). Perklorat kullan l rken böbrek ve kemik ili i ile ilgili yan etkilere dikkat edilmelidir. Tip II AT da ise, e er hafif bir klinik tablo varsa, bir süre spontan remisyon beklenebilir. Yeterli düzelme görülmüyorsa veya bafllang çta daha ciddi bir klinik söz konusu ise kortikosteroid (prednisolon mg/gün) tedavisi bafllan r. lk baflvuruda, kar fl k (tipi+tip II) flekil oldu u düflünülürse metimazol ve KS birlikte verilmelidir. E er KS ile 4-6 hafta sonra yeterli cevap al namaz ise KS azalt larak kesilir ve AT ile tedaviye devam edilir. Altta yatan hastal k izin verirse amiodaron kesilmelidir. Kesilemiyorsa AT ile tedaviye devam edilir. Amiodaronun kesilemedi i hastalarda veya yeniden bafllanmas ihtimali söz konusu oldu unda, cerrahi tedavi veya seçilmifl hastalarda RAI-131 uygulamas planlanmal d r GEBEL KTE H PERT RO D TEDAV S Gebelikte hipertiroidinin tan nmas belirtilerinin gebelik belirtileri ile kar flabilmesi yüzünden zor olabilir. Göz bulgular d fl nda birçok bulgu ve belirti her ikisinde de görülebilir. Tan düflük TSH ve yüksek ST4/ST4 indeksi ve ST3 ile kesinleflir. Gebelikte TT4 ün üst s n r normalin 1.5 kat olarak al nmal d r. Normal gebeli in ilk 3 ay nda TSH düflüklü ünün beklenen bir bulgu oldu u unutulmamal d r. Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Amaç hastan n hafif hipertiroid ( ST4 gebelik d fl normal aral n üst s n r ) durumda tutulmas d r. Metimazolün (MMI), mutlak bir kontrendikasyon teflkil etmemesine ra men, plasentay daha kolay geçti i ve az say da bildirilen yan etkisi (aplasia cutis gibi) nedeni ile kullan lmas önerilmez. Gerekirse ikinci trimestrden itibaren kullan lmas n öneren yazarlar vard r. Takip, hastal n ve hastan n durumuna göre 4-6 haftal k aral klarla yap l r. Gebeli in olumlu etkisi ile di er otoimmun hastal klarda oldu u gibi, gebeli in ilerleyen aylar nda hipertiroidi genellikle hafifler ve hatta AT tedavisinin kesilmesi mümkün olabilir. Hastalar, yeni do an n tiroid hastal klar bak m ndan uyar lmal ve bebe in tiroid hormon düzeyleri ile geçici tiroid hastal klar için araflt rma yap lmal d r. Do umdan 6 hafta sonra hipertiroidinin alevlenmesi ihtimali göz önünde bulundurularak tiroid hormon takibi yap lmal d r. Kontrol edilemeyen veya yüksek doz AT gereksinimi gösteren hastalarda fetusun yaflam n tehlikeye atmayacak dönemde (ikinci trimestrden sonra ) cerrahi tedavi düflünülebilir. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Gebelikte Hipertirodi Tan ve Tedavisi-TEMD Önerisi Gebelikte hipertiroidi tanısı düşük TSH, yüksek T4/sT4, st4 indeksi ve yüksek st3 düzeylerine göre konulur. Gebelikte Total T4 ün üst s n r normalin 1.5 kat olarak kabul edilmelidir. Geçici gestasyonel tirotoksikoz ay r m ilk 12 hafta için yap lmal d r. On iki haftadan uzun hipertiroidisi olan vakalar hipertiroidi tedavisi aç s ndan de erlendirilmelidir. Gebelikte hipertiroidi tedavisi, tan s kesinlefltikten ve özellikle geçici gestasyonel tirotoksikoz ile ay r c tan s yap ld ktan sonra PTU ( mg/gün) ile yap lmal d r. Amaç hastan n hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmas d r. S k aral klarla (4 hafta) kontrol yap lmal, hipotiroidiye (T4 ün düflmesine) izin verilmemelidir. dame yüksek doz ( PTU >150 mg/gün) ihtiyac gösteren a r hipertiroidide uygun dönemde cerrahi tedavi düflünülebilir. PTU tercih edilmelidir. Gestasyonel tirotoksikozu ekarte etmek ve neonatl hipertiroidi riskini azaltmak için için 2. Tirimesterda TSH reseptör antikoru bak lmal d r. Perinatoloji takibi sa lanmal d r 27

36 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ 6.6. GRAVES OFTALMOPAT S NDE H PERT RO D TEDAV S Graves hastal nda ciddi oftalmopati oran %5 civar ndad r. Hafif ve orta derecede oftalmopati varl nda hipertiroidi tedavisinde genel kurallar uygulanabilir. AT ve cerrahi tedavinin, hipotiroidi tedavisinin erken yap lmas flart ile, oftalmopati seyrinde olumsuz etkisi beklenmez. Hastan n cerrahi sonras hipotiroid kalmas na izin verilmemelidir. RAI-131 tedavisinin oftalmopati seyrine etkisi ise tart flmal d r. Özellikle sigara içenlerde RAI-131 sonras göz bulgular nda a rlaflma veya yeni göz bulgusu oluflmas ihtimali artmaktad r. Birlikte kortikosteroid kullan lmas radyoaktif iyodun olumsuz etkisini ortadan kald rmaktad r. A r oftalmopatide hipertiroidi tedavisinin seçimi yine hastan n kat l m ile belirlenmelidir. Her üç tedavinin oftalmopati seyrindeki etkileri anlat lmal, seçim birlikte yap lmal d r. Graves Oftalmopatisinde Hipertiroidi Tedavisi-TEMD Önerisi Sigara kesilmelidir. Erken dönemde bu konuda deneyimli bir oftalmolo un takibi sa lanmal d r. Aktif ve a r Graves oftalmopatisi varl nda hipertiroidi tedavisi her üç yöntemle de yap labilir, ancak AT ilk tercihtir. GO hafif ve aktif olan ve RAI-131 tedavisi yap lacak hastalarda, profilaksi amac ile kortikosteroid tedavi kullan lmal d r. RAI tedavisinden 1-3 gün sonra bafllamak üzere mg/kg oral prednisolon toplam 3 ay boyunca verilmelidir. A r GO olan vakalarda RAI tedavisi zorunlu olmad kça verilmemelidir 6.7. TOKSİK MULT NODÜLER GUATR (TMNG), OTONOM TOKS K NODÜL (OTN) TMNG ve OTN de hipertiroidi tedavisi kal c (ablatif) tedavi olmal d r. Kal c tedavi öncesi haz rl k amac ile ötiroidi sa lan ncaya kadar AT verilmelidir. Genç ve sa l kl eriflkinlerde, büyük ve intratorasik guatr veya kanser kuflkusu bulunan hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha uygundur. Tek nodül bulunan ve bas belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 verilebilir. Cerrahi tedavi için riskli olan veya cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda AB sonras RAI-131 kullan labilir. leri yaflta ablatif tedaviyi kabul etmeyen veya kardiyolojik sorunu bulunan hastalarda, ufak dozlara inilebiliyorsa, AT ile tedaviyi sürdürmek mümkündür. Böyle hastalarda 3-4 ayl k aral klarla tiroid hormonlar bak larak takip yap lmal d r. Toksik Multinodüler Guatr ve Otonom Nodül Tedavi Yaklafl m TEMD Önerisi TMNG ve OTN de hipertiroidi tedavisi kal c (ablatif) tedavi olmal d r. TMNG tedavisi, AT ile ötiroidi sa land ktan sonra cerrahi veya RAI-131 ile olmal d r. Hasta ve/veya hastal n durumuna göre iki tedaviden biri öncelik kazanabilir. Genç, asemptomatik,hafif hipertiroidisi olan vakalar ATİ almadan RAI tedavisi alabilirler Kal c tedavi öncesi haz rl k amac ile ötiroidi sa lan ncaya kadar AT verilebilir. Genç ve sa l kl eriflkin, büyük ve intratorasik guatr veya kanser kuflkusu bulunan hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha uygundur. Tek veya s n rl say da hiperaktif nodül varl nda ve bas belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 verilebilir. 28

37 6.8. TİROİD KRİZİ (TİROİD FIRTINASI) Tiroid krizi veya kriz tehdidi, hipertioidi bulgularının daha belirgin olduğu ve yeterli tedavi yapılmadığı takdirde yüksek morbidite ve mortalite taşıyan bir durumdur. Tirotoksikoz ve tiroid krizi (tiroid fırtınası) arasındaki ayırım genellilkle hekimin kararına bağlıdır. Bu ayırımı daha objektif olarak yapabilmek amacı ile Burch&Wartofsky tarafından bir puanlama sistemi geliştirilmiştir. Tanıyı kesinleştirmek için böyle bir değerlendirme yapılabilir. Ancak, tirotoksikoz belirti ve bulguları daha ciddi olan hastalarda, klinik olarak karar verilmesi ve kriz tehdidi dikkate alınarak, tedavide hızlı davranılması daha akılcı bir yaklaşımdır. Hastalar n erken dönemde tan nmas ve tedavilerinin planlanmas sayesinde tiroid krizinin s kl nda belirgin azalma olmufltur. Tiroid krizi genellikle Graves hastal na ba l hipertiroidide görülmesine ra men di er hipertiroidi flekillerinde de ortaya ç kabilir. Tan s ve bulgular hipertiroidi ile benzerlik gösterir. Tiroid krizinde belirti ve bulgular daha abart l düzeydedir. Atefl, bulant, kusma, fluur bulan kl gibi bulgu ve belirtiler eklenebilir. Tan y kesinlefltirecek, hipertiroidi tan s nda kullan lanlardan farkl, ek bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tam geliflmifl tiroid krizine az rastlan lmakla birlikte kriz tehdidi tafl yan ve a r hipertiroidi bulgular gösteren hastalarla karfl laflmak daha olas d r. Böyle bir durumda daha h zl davranmal, klinik tan da kuflku yoksa kriz tedavisine bafllanmal d r. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Tablo 3: Tiroid krizi tedavisi Hipertiroidi etkisini azaltan tedavi 1) Antitiroid tedavi (yeni hormon yapımını önlemek amacı ile) Propiltiyourasil, mg, po 6-8 saatte bir veya Metimazol, mg, po 6 saatte bir 2) Tiroid hormon salgılanmasının azaltılması Satüre potasyum iyodür (SPİ), 3-5 damla, po 6 saatte bir Lugol solüsyonu, 4-8 damla, po 6-8 saatte bir Sodyum ipodat (308 mg/500 mg tablet) 1-3 g/gün po İyopanoik asit, 1 g po 8 saatte bir 24 saat süreyle, sonra 500 mg po 12 saatte bir 3) Beta adrenerjik blokaj Propranolol, mg 6 saatte bir Atenolol, mg po/günde Metoprolol, mg po/günde Nadolol, mg po/günde Esmolol (İV), ug/kg/dak Destek tedavi 1) Kolaylaştırıcı (altta yatan) hastalık tedavisi 2) Sıvı ve elektrolit desteği Ateş düşürücü-sedatif-antibiyotik (gereğinde) 3) Glukokortikoid tedavi Hidrokortizon, mg İV 6-8 saatte bir veya eşdeğeri 4) Ek tedaviler Lityum karbonat, 300 mg po 8 saatte bir Kolestramin, po 4 g/günde 4 kez Plazmaferez po, ağız yolu ile 29

38 TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ Tirotoksikozun ağırlaşmasına, tiroid krizi veya kriz tehdidine dönüşmesine, genellikle kolaylaştırıcı bir faktör yol açar (infeksiyonlar, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü, cerrahi, travma, serebrovasküler olaylar, pulmoner tromboembolizm, doğum). Tiroid krizi ATİ tedavisinin kesilmesi, büyük miktarda iyot alımı, radyoaktif iyot tedavisi, bazı ilaçların (aspirin, psödoefedrin gibi) kullanımı sonrasında da tarif edilmiştir. Ancak infeksiyonlar, kolaylaştırıcı olaylar içinde en önemli yeri tutmaktadır. Tedavi, destek tedavisi ve hipertiroidinin etkilerini azaltmaya yönelik tedaviler olarak iki gruba ayr labilir. S v tedavisi, gerekirse antibiyotik, atefl düflürücüler, kolaylaflt r c hastal a yönelik tedaviler ve kortikosteroid tedavi destek tedavileridir. Farmakolojik tedavi olarak tiroid hormon sentezini azaltan ilaçlar [AT (PTU veya MMI)], tiroid hormon salg lanmas n azaltan potasyum iyodür 3-5 damla/günde 3 defa (1 damlas nda 38 mg iyot), lugol 4-8 damla / günde 3 defa (1 damlada 6-8 mg iyot), iopanoik asit ve sodyum ipodat, lityum gibi ilaçlar ve beta bloker kullan l r. yot verilecek hastalarda AT dozunun en az 1 saat önceden al nmas na dikkat edilmelidir. Tiroid Krizinde Tedavi TEMD Önerisi Hipertiroidi krizinden süphe edildi inde tedaviye ivedilikle bafllanmal d r Hipertiroidi krizi veya kriz tehdidi tafl yan hastalarda destek tedavisi olarak yeterli s v, kortikosteroid, sedatif verilmeli, varsa altta yatan hastal kla mücadele edilmelidir. Yüksek doz AT (PTU mg, po 6-8 saatte bir, MMI mg, po 6 saatte bir), AT verilmesinden en az 1 saat sonra sature potasyum iyodür, 3-5 damla/günde 3 defa veya Lugol 4-8 damla/günde 3 defa ve beta bloker verilmelidir. Non selektif beta bloker (propranolol) tercih edilmelidir. Kaynaklar 1. Bahn SR, Burch BH, Cooper SD, Garber RJ, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall R, Montori MV, Rivkees AS, Ross JA and Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid 2011;21: Bindu N, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36: Bindu N, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35: Davies TF, Larsen R. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (Eds) Williams Textbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2008;p: Eskes SA, Wiersinga WM. Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23: Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001;22:

39 7.1. TANI Klinik Tan GRAVES ORBİTOPATİSİ Tan m: Graves Orbitopati (GO) retroorbital dokular n otoimmün bir hastal d r. GO genellikle hipertiroidi tan s ile birlikte veya hipertiroidi tedavisi baflland ktan sonra ortaya ç kar; vakalar n az bir k sm nda ise hipertiroidi tan s ndan önce ya da hasta ötiroid iken de geliflebilir. Hastalar n büyük k sm nda göze kum kaçma hissi, fotofobi, afl r göz yaflarmas gibi hafif göz semptomlar, %70 inde belirti olarak görüntüde de ifliklik vard r. Bu de ifliklik daha çok göz kapa retraksiyonu, proptozis veya periorbital fliflmeye ba l olarak ortaya ç kar. En s k bulgu üst göz kapa retraksiyonudur (%90-98) ve e er yoksa tan yeniden sorgulanmal d r. Göz kapa genellikle laterale do ru retrakte olur ve bu GO için patognomoniktir. Kullan lan teflhis yontemine gore insidans ve prevalans de iflebilir. Hastalar n %3-5 inde görmeyi tehdit eden ciddi göz tutulumu (distroid optik nöropati veya korneal ülser) mevcuttur. Çift görme, orbital a r, görmede bulan klaflma, renk alg lamas nda bozulma gibi semptomlar distroid optik nöropatinin habercisi olabilir Klinik De erlendirme GO de hastal n derecelendirilmesinde aktivite ve fliddet kavramlar vard r. GO genel seyri itibar yla farkl dönemlerden geçer. lk olarak inflamasyonun efllik etti i, göz belirti ve bulgular nda kötüye gidiflin oldu u bafllang ç dönemi görülür. Bu dönemi, bulgu ve belirtilerin stabil kald plato dönemi izler. Bundan sonra tedrici bir iyileflme dönemi bafllar fakat baz belirti ve bulgular kal c d r. Son dönemde ise inflamasyon düzelmifl, ödem çözülmüfl ve ilerleme durmufltur. Hastal k Aktivitesi: inflamasyonun varl na ve fliddetine iflaret etmektedir. Hastal n Şiddeti: Hastal k dönemlerinden herhangi birinde hastadaki fonksiyonel veya kozmetik de ifliklerin derecesini tan mlar. Hastal k Aktivitesinin De erlendirilmesi: Akti vi te de er len dir me sin de Kli nik Ak ti vi te Skoru (KAS) kullan larak inflamasyon bulgular de erlendirilir. KAS hastan n ilk muayenesinde de erlendirilir. GRAVES ORBİTOPATİSİ 31

40 GRAVES ORBİTOPATİSİ Has ta l k ak ti vi te si nin de er len di ril me si: Has ta l k ak ti vi te si nin de er len di ril me si: Aktivite de erlendirmesinde Klinik Aktivite Skoru (KAS) kullan larak inflamasyon bulgular de erlendirilir. KAS hastan n ilk muayenesinde de erlendirilir. Takip eden muayenelerde sonradan ortaya ç kan belirti ve bulgular da üzerine eklenerek ilerleme varsa belirlenmifl olur. Her bir kri ter 1 pu an ol mak üze re 5 yu mu - flak do ku bul gu su ve 2 be lir ti top lam 7 pu - anla de erlendirilir. Yedi puan üzerinden 3 ve daha fazlas n n saptanmas aktif hastal - a ifla ret eder. GO de kli nik ak ti vi te sko ru Klinik aktivite skoru (KAS) Spontan retrobulber a r Yukar ya da afla bak flla a r Göz kapaklar nda k zar kl k Konjuktivada k zar kl k Göz kapaklar nda fliflme Karünkül ve/veya plika inflamasyonu Konjunktival ödem GO hastal k fliddetinin de erlendirilmesi: GO hastal k fliddetinin de erlendirilmesi: TEMD fliddet de erlendirmesinde European Group On Graves' Orbitopathy (EUGOGO) son olarak yay nlanan konsensus raporunda afla daki kriterlerin kullan m n önermektedir. Hastal k fliddeti aç s ndan üç gruptan birine dahil edilmesi klinik kullan m kolayl sa lamaktad r. GO fliddet de erlendirme kriterleri Kapak aç kl (milimetre cinsinden kapak kenarlar aras ndaki uzakl k) Göz kapaklar nda flifllik (yok/ müphem, orta, ciddi) Göz kapaklar nda k zar kl k (yok/var) Konjuktivada k zar kl k (yok/var) Konjunktival ödem (yok/var) Karünkül veya plika inflamasyonu (yok/var) Egzoftalmus (ayn hasta için ayn Hertel ekzoftalmometre ve ayn interkantal mesafe kullan lalarak milimetre cinsinden ölçüm) Subjektif diplopi skoru o 0= diplopi yok o 1= aral kl diplopi, ör. yorgunken ya da uyand ktan sonra primer bak fl pozisyonunda geliflen o 2= sabit olmayan diplopi, ör. Uç bak fllarda diplopi o 3= sürekli diplopi, ör. primer ya da okuma pozisyonunda sürekli) Göz kaslar nda etkilenme (derece cinsinden göz hareketleri) Korneal etkilenme (yok/punktat keratopati/ülser) Optik sinirde etkilenme [düzeltmeden sonra görme keskinli i, renkli görme, optik disk, relatif afferent pupiller defekt (yok/var), optik sinir kom presyonundan flüpheleniliyorsa görme alan ] 32

41 Hastal k Şiddetine Göre GO S n flamas Hafif GO: Günlük hayat etkileyen yak nmas immünsupresif tedaviyi veya cerrahi müdahaleyi gerektirmeyecek kadar hafif olan hastalar. Bu hastalarda genelde flu durumlardan en az biri mevcuttur: Minör kapak retraksiyonu (<2 mm), Hafif yumuflak doku tutulumu, Irk ve cinse göre normalden <3 mm artm fl egzoftalmus, Geçici diplopi ya da diplopi yok, Lubrikanlara yan t veren korneal maruziyet Orta-Ciddi GO: Görmeyi tehdit eden GO si olmay p aktif dönemde immünsupresif tedaviyi, inaktif dönemde ise cerrahi müdahaleyi hakl ç karacak kadar günlük hayat etkileyen yak nmas olan hastalar. Bu hastalarda genelde flu durumlardan en az biri mevcuttur: 2 mm kapak retraksiyonu, Orta-ciddi yumuflak doku tutulumu, Irk ve cinse göre normalden? 3 mm egzoftalmus, Aral kl ya da sürekli diplopi Görmeyi Tehdit Eden GO: Distiroid optik nöropatisi (DON) ve/veya korneada çatlak geliflen hastalar. Bu grup hastaya acil tedavi gerekmektedir. GRAVES ORBİTOPATİSİ 7.2. GO DA TEDAVİ Sigaran n B rak lmas : Graves hastal olan tüm hastalar sigaran n GO üzerine zararl etkileri aç s ndan bilgilendirilmeli ve hastalar n sigaray b rakmas sa lanmal d r. Hastalar n gerekirse sigara b rakma ünitelerine yönlendirilerek profesyonel yard m almalar sa lanmal d r. fiu noktalar hastalara vurgulanmal d r: Sigara içmek GO geliflimi aç s ndan risk yaratmaktad r: Sigara içenlerde GO geliflme riskinde 7-8 kat art fl söz konusudur[2]. GO nin ciddiyeti, içilen sigara say s yla direkt iliflkilidir[3]. Mevcut GO nin kötüleflmesine neden olmaktad r. GO ye yönelik tedavilerin etkinli ini azaltmaktad r. Radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden sonra GO ortaya ç kmas ya da ilerlemesi riskini artt rmaktad r. Sigaray b rakanlarda GO nin kötüleflme riski azalmaktad r GO de Hipertiroidi Tedavisi: Tiroid fonksiyonlar kontrol alt nda olmayan (hiper ya da hipotiroid) hastalarda GO seyri daha kötü olmaktad r. Bu nedenle seçilen tedavi yöntemi her ne olursa olsun hastalar bir an önce ötiroid hale getirilmeli; ötiroidizmin stabil flekilde devam sa lanmal d r. Tedavi de iflikli inin erken aflamalar nda tiroid fonksiyonlar n n s k kontrolü gereklidir (her 4-6 haftada bir). GO nin seyrinde antitiroid ilaç tedavisi ve tiroidektominin ötiroidizmin sa lanmas ndan öte etkisinin olmad bilinmektedir. Cerrahi sonras erken dönemde hipotiroidiye izin verilmemesi GO geliflimini engelleyebilir. 33

42 GRAVES ORBİTOPATİSİ ATI Tedavisi: Antitiroid ilaç tedavisinin en büyük dezavantaj ilaç kesilmesinden sonra hipertiroidizmin s kl kla nüks etmesidir RAI Tedavisi: Büyük guatr veya nonfonksiyonel nodülleri olan hastalarda ve çocuklarda tercih edilmemektedir, gebelerde ise kesinlikle kontrendikedir. RAI tedavisinin, özellikle takip eden 6 ay içerinde, yeni GO geliflimi ya da mevcut GO nin seyri üzerine olumsuz etkisi oldu u düflünülmektedir. Bu konuda yap lm fl olan az say daki randomize çal flmada RAI tedavisi sonras nda hastalar n %15-37 sinde GO progresyonunda art fl izlenmifltir [5-7]. Bu risk art fl özellikle RAI tedavisi öncesi orbitopatisi olan, sigara içen, fliddetli hipertiroidisi olan, TSH veya TSH reseptör antikoru düzeyleri yüksek hastalar için söz konusudur. RAI tedavisi verilecek tüm hastalarda öncelikle antitiroid ilaçlarla ötiroidi sa lanmal ve hastalara sigara b rakt r lmal d r. Aktif GO olup RAI verilmesi planlanan hastalara proflaktik steroid tedavisi verilmesi RAI un GO üzerine olan olumsuz etkisini engelleyebilir. Proflaktik steroid tedavisi RAI tedavisinden 1-3 gün sonra oral prednizolon mg prednizon/kg/gün fleklinde bafllanarak 3 ayda azalt larak kesilmelidir. Daha k sa süreli (1-2 ay) tedavinin de eflit düzeyde koruyucu olabilece i düflünülmektedir. RAI verilmesinden 1 gün sonra bafllanarak 6 hafta süreyle daha düflük dozda (0.2 mg/kg predinizolon) naktif GO olan hastalar ise RAI tedavisi sonras hipotiroididen kaç n ld ve sigara kullan m gibi risk faktörleri olmad sürece steroid verilmeden RAI tedavisi alabilirler. Hipotiroididen kaç nmak için hastalara RAI tedavisinden 2 hafta sonra tiroid hormon düzeylerine bak larak levotiroksin tedavisi bafllanmal d r GO de Semptomatik Tedavi: Yeterli kapak kapanmas olmay p korneas aç kta kalan veya göz kurulu u semptomlar olan hastalarda lubrikan göz damlalar veya merhemler, uykuda gözlerin bantla kapat lmas, Fotofobi ve rüzgar veya so uk havaya karfl günefl gözlü ü kullan lmas, K sa süreli steroid ya da non-steroid göz damlalar, semptomatik diplopisi olan hastalarda prizma gözlük, gece yatarken yast k bafl n n yükseltilmesi (periorbital ödemin azalt lmas na yard mc olur; bu konuda diüretik tedavinin faydas oldu u düflünülmemektedir) gibi uygulamalar semptomatik tedavide kullan labilir GO DA TEDAVI YAKLAfiIMI Hafif GO Tedavisi Hastalar n ço unda uygun olan yaklafl m yak n takiptir. Riskleri faydalar ndan çok daha fazla olmas nedeniyle steroid tedavisi önerilmez. Hayat kalitesinde ciddi bozulma olan nadir hastalarda tedavi düflünülebilir Orta-Ciddi GO Tedavisi Aktif hastal k varl nda ilk basamak tedavi medikal tedavi (steroid) ± orbital irradiasyon (OR), inaktif hastal k varl nda ise cerrahi tedavidir Steroid Tedavisi: Aktif hastal kta ilk basamak tedavi steroid tedavisidir. Tercih edilen yol steroidlerin yüksek dozda intravenöz olarak verilmesidir. Yumuflak doku inflamasyonunu en iyi kontrol eden yöntem IV steroid tedavisidir ve birçok randomize çal flmada oral steroid tedaviye üstün oldu u daha az yan etki ile iliflkili oldu u gösterilmifltir. Ayr ca IV steroid tedavisi ile 1-2 hafta içerisinde yan t de erlendirilebilmekte ve yan ts z hastalarda erken dönemde, Cushing bulgular geliflmeden tedavi de iflikli i yap labilmektedir. 34

43 Intravenöz (IV) steroid tedavisiyle ilgili genel prensipler flunlard r: Birbirini takip etmeyen günlerde ve tek seferde tercihen 500 mg/gün olacak flekilde uygulanmas önerilmektedir. IV steroid tedavinin dezavantaj yan etki olarak hepatik yetmezlik geliflebilme ihtimalidir. Fakat bu nadiren ve total dozun 8 gramı geçti i hastalarda izlenmektedir. Dolay s yla kümülatif metilprednizolon dozunun 8 gram geçmemesi önerilmektedir. Yüksek doz IV steroid verilecek olan hastalar karaci er disfonksiyonu, hipertansiyon, peptik ülser hikayesi, diyabet, idrar yolu enfeksiyonu ve glokom, tüberküloz varl aç s ndan taranmal ve tedavi sonras geliflebilecek yan etkiler aç s ndan izlenmelidir. Diyabet ve/veya hipertansiyon steroid tedavisi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir. Tedaviye başlamadan önce hepatit B ve C serolojisi değerlendirilmeli; gerekiyorsa Gastroenteroloji bölümünden görüş alınmalıdır. IV steroid tedavisi için yap lan çal flmalarda etkinli i gösterilmifl farkl uygulama protokolleri mevcuttur. Farkl protokol uygulamalar nda dikkat edilmesi gereken kümülatif dozun 8 gram geçmemesidir. S k kullan lan bir protokol 6 hafta boyunca haftada bir kez metilprednizolon 500 mg, takiben 6 hafta boyunca haftada bir kez metilprednizolon 250 mg (kümülatif doz 4.5 gram), ard ndan oral steroid ile devam edilmesi fleklindeki uygulamad r. Oral steroid tedavisinde bafllang ç dozu 1 mg/kg/gün prednizolon veya eflde eridir. Steroid dozunun hangi h zla azalt laca klinik yan ta göre belirlenmekle birlikte Bu dozun 2 hafta sure ile kullan lmal ard ndan azlat larak 2-3 ay içinde kesilmesi önerilir. Genel olarak haftada 5-10 mg l k azaltmalar güvenli görünmektedir. Oral steroidlerin etkin olabilmeleri için yüksek dozlarda (genelde > 40 mg prednizon/gün) ve uzun süreli verilmelidir. Uzun süreli (>3 ay) oral steroid (ortalama günlük doz 5 mg prednizon veya eflde eri) kullan lacak hastalarda bisfosfonat kullan m önerilmektedir. IV steroid kullan m nda bisfosfonatlar n yeri konusunda yeterince veri olmamakla birlikte kullan m n önerilmesi mant kl görünmektedir. Retrobülbar veya subkonjuktival steroid enjeksiyonlar n n oral ya da IV steroid tedavisine üstünlü ü yoktur, ayr ca göz küresine hasar riski tafl r. Bu nedenlerle önerilmezler Orbital rradiasyon (OR) Diplopisi veya gözde hareket k s tl l (ekstraoküler kas tutulumu) geliflen aktif hastalarda OR düflünülmelidir. Düflük kümülatif dozlardaki OR nun (10 Gy) daha yüksek dozlardakine (20 Gy) benzer etkisi oldu u ve daha iyi tolere edilebilece i düflünülmektedir. >20 Gy dozlar önerilmemektedir. 35 yafl ndan genç hastalarda potansiyel malignite geliflim riski göz önünde bulundurulmal d r. Diyabetik retinopati ve ciddi hipertansiyon retinal mikrovasküler de ifliklikleri artt rabilece i için OR için kesin kontrendikasyon kabul edilmektedir. Retinopatisi olmayan diyabet konusunda yeterli kan t olmamas nedeniyle OR için rölatif kontrendikasyon kabul edilmektedir. Oral steroid ile OR kombinasyonu her iki tedavinin tek bafl na etkisine üstündür Cerrahi Tedavi Diyabet ve/veya hipertansiyon cerrahi tedavi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir. Rehabilitatif cerrahi en az 6 ayd r inaktif hastal olan kiflilerde uygulanmal d r. Cerahi yöntem hastan n ihtiyac na göre seçilmeli ve belirli bir s ra dahilinde uygulanmal d r (s rayla orbital dekompresyon, flafl l k cerrahisi ve kapak cerrahisi). GRAVES ORBİTOPATİSİ 35

44 GRAVES ORBİTOPATİSİ 7.4. GÖRMEYİ TEHDİT EDEN GO Bu durum acil tedavi gerektirmektedir Görmeyi Tehdit Eden Korneal Çatlama Kornea İyileflene Kadar: S k topikal lubrikan uygulanmas, nem odas yaratan gözlükler, blefarorafi, tarsorafi ve di er geçici tedbirler,bu tedaviler yetersiz kal rsa sistemik steroid veya cerrahi dekompresyon düflünülebilir. Korneal perforasyon/ciddi ülserasyon geliflmesi durumunda: antibiyotik tedavi, acil yap flt rma, kalkan olarak amniyon membran uygulanmas veya korneal graftleme Korneal çatlama kontrol alt na al nd ktan sonra kapak kapanmas n iyilefltirici (korneal çatlaman n tekrarlanmas n önleyici) tedavi Distiroid Optik Nöropati Distiroid optic nöropati olan hastalarda etkinli i kan tlanm fl tedaviler steroid kullan m ve cerrahi dekompresyondur. Ilk tercih edilen tedavi yüksek doz IV steroidlerdir. ki hafta içerisinde IV steroidlere yetersiz yan t ya da yan ts zl k durumunda veya steroid dozu/süresi ciddi yan etki ortaya ç kard ysa acil cerrahi dekompresyon yap lmal d r Görmeyi Tehtid Eden GO Hastalar n Yönlendirilmesi Hastalar n GO konusunda tecrübesi olan endokrinolog ve oftalmologlar n bulundu u merkezlere yönlendirilmesi önerilir. Graves hastal öyküsü olup GO belirti ya da bulgusu olmayan hastalar n oftalmolojik aç dan daha ileri de erlendirmeye ihtiyac olmamakla birlikte s ra d fl bulgular olan tüm hastalar n (unilateral GO veya ötiroid GO) belirti ve bulgular ne kadar hafif olursa olsun tecrübeli merkezlere yönlendirilmesi önerilir. 36 Afla dakilerden herhangi biri varsa acil olarak yönlendir: Semptomlar Görmede aç klanamayan bozulma Bir ya da her iki gözde renkli görme yo unlu u ya da kalitesinde de ifliklik Gözde ani d flar f rlama öyküsü (göz küresi subluksasyonu) Bulgular Belirgin korneal opasite Göz kapaklar kapat ld nda kornean n halen görünebilir olmas Optik diskte fliflme Afla dakilerden herhangi biri varsa acil olmayacak flekilde yönlendir: Semptomlar Gözlerde fl a afl r hassasiyet (rahats zl k veren veya son 1-2 ay içerisinde art fl gösteren) 1 haftal k topikal lubrikan tedaviye ra men düzelmeyen afl r kumlu göz Göz içi veya arkas nda a r (rahats zl k veren veya son 1-ay içerisinde art fl gösteren) Son 1-2 ay içerisinde göz ve/veya göz kapaklar n n görünümünde ilerleyici de ifliklik Gözün görünümünde hastay endiflelendiren de ifliklik Çift görme Bulgular Rahats zl k verici göz kapa retraksiyonu Göz kapa veya konjuktivada anormal fliflme ya da k zar kl k Göz hareketlerinde k s tl l k veya aflikar strabismus Çift görmeyi önlemek için bafl n e ilmesi

45 GO Tan ve Tedavisi TEMD Önerisi Tan do rulanmal Hastal k aktivite ve fliddeti belirlenmeli Tedavi yöntemine hastal k aktivitesine gore karar verilir. Tedavi ihtiyac ve acil müdahale gereklilik karar hastal n fliddetine göre karar verilmelidir. Sigaray b rakmalar sa lanmal d r Ötiroidi sa lanmal d r Hipertiroidi tedavisi için ATI veya Cerrahi (hipotiroidi oluflturmamak kayd ile) yap lmal d r RAI tedavisi GO aktif olanlarda steroid tedavisi ile birlikte kullan lmal d r. Acil dekompresyon gerektiren durumlar d fl nda aktif hastal k öncelikle medikal tedavi ile kontrol alt na al nmal d r ve bu noktada seçkin tedavi IV pulse steroid tedavisidir. Gerek medikal gerek cerrahi gerekse di er tedavilerin seçilmesi ve uygulanmas tecrübe gerektiren konulard r ve hastalar n Endokrinoloji merkezlerine yönlendirilmesi önemlidir. GRAVES ORBİTOPATİSİ Kaynaklar 1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, Boboridis K, Boschi A, Currò N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marinò M, Nardi M, Neoh C, Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM. Consensus statement of the European group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. Thyroid 2008;18: Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves' disease. JAMA, 1993;269: Pfeilschifter J, Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45: Bartalena L. The dilemma of how to manage Graves' hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2011;96: Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338: Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves' ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989; 321: Tallstedt L, Lundell G, Tørring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992;326: Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Sivelli P, Piantanida E, Tanda ML, Bartalena L. Lower dose prednisone prevents radioiodine-associated exacerbation of initially mild or absent graves' orbitopathy: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Kauppinen-Mäkelin R, Karma A, Leinonen E, Löyttyniemi E, Salonen O, Sane T, Setälä K, Viikari J, Heufelder A, Välimäki Ml. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroidassociated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol Scand 2002;80: Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G, Fenzi G. High-dose intravenous corticosteroid therapy for Graves' ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2001;24: Zang S, KA Ponto, GJ Kahaly. Clinical review: Intravenous glucocorticoids for Graves' orbitopathy: efficacy and morbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:

46 T RO D TLER T RO D TLER Tan m: Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir grup hastal d r. TEMD klinik kullan m ndaki kolayl k nedeni ile tiroiditler için afla daki s n flamay önermektedir Tiroidit s n flamas Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi) A r l tiroidit Subakut granülomatöz tiroidit nfeksiyöz tiroidit Radyasyon tiroiditi Travmaya ba l tiroidit A r s z tiroidit Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit) Postpartum tiroidit laca ba l tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron) Tiroidit: Efl Anlaml Tan mlamalar Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi) Tiroidit tipi Hashimoto tiroiditi Postpartum tiroidit Subakut tiroidit Ağrısız sporadik tiroidit İnfeksiyöz tiroidit Eş anlamlı Kronik lenfositik tiroidit, kronik otoimmün tiroidit Ağrısız postpartum tiroidit, subakut lenfositik tiroidit Ağrılı subakut tiroidit,de Quervain tiroiditi, dev hücreli tiroidit subakut granülomatöz tiroidit psödogranülomatöz tiroidit Sessiz sporadik tiroidit Subakut lenfositik tiroidit Süpüratif tiroidit, akut süpüratif tiroidit, piyojenik tiroidit, bakteriyel tiroidit Riedel tiroiditi Travmaya bağlı tiroidit Fibröz tiroidit Palpasyon tiroiditi, boyun cerrahisi sonrası tiroidit 38

47 Kronik Otoimmün Tiroidit, HASHIMOTO T RO D T Tan m: Tiroid bezinin kronik otoimmün destrüktif inflamasyon ile seyreden hastal d r. T RO D TLER 8.4. TANI Tüm toplumlarda çok s k görülür. Tiroid bezinde geniflleme ile bafllar hipoitiroidi ile sonuçlan r. Genellikle asemptomatiktir. fiu flekillerde prezante olabilir: Ötiroidi ve guatr, subklinik hipotiroidi ve guatr, hipotiroidi, adolesan guatr. Hashimoto tiroiditi, Addison hastal, diabetes mellitus tip 1, hipogonadizm, hipoparatiroidi, pernisiyöz anemi ile birlikte tip 2 otoimmun poliglandüler sendromun bir komponenti olarak izlenebilir Klinik Tirotoksikoz bulgular olmaks z n tiroid bezinde difüz (piramidal lobu da içeren) geniflleme tipik klinik bulgudur. Ultrasonografi incelemesinde tiroid gland nda büyüme, düflük ekojenite karakteristiktir. İyi s n rl olmayan yalanc nodüller izlenebilir. Tan klinik ve tiroid fonksiyonlar n n de erlendirilmesine dayan r. a- Klinik bulgular: Di er nedenler (guatr) ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz genifllemesi. b- Laboratuvar Bulgular : Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli i, anti-tiroglobülin antikor pozitifli i. Hashimoto tiroiditi tan s için klinik ve laboratuvar bulgulardan en az bir tanesinin varl yeterlidir. Klasik prezantasyon büyük tiroid bezi, anti-tpo /anti-tg antikor pozitifli i ve ötiroid/ hipotiroid metabolik tablodur Hashimoto Hastal ndan fiüphelenilecek Durumlar: Di er nedenlere ba lanamayan hipotiroidi Tiroid disfonksiyonu /guatr olmadan anti-tpo veya anti-tg pozitifli i Tiroid lenfoma flüphesi olan vakalar Ultrasonografik incelemede hipoekoik, heterojen patern Tedavi Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de ildir. TSH n yüksek oldu u durumda levotiroksin replasman tedavisi gündeme gelebilir (bknz hipotiroidi tedavisi, subklinik hipotiroidi tedavisi). Genç ve büyük guatrl vakalarda lokal bas semptomlar mevcut ise metabolik tabloya bakmaks z n levotiroksin verilebilir. Birkaç ayl k tiroid hormon tedavisi ile tiroid volümünde küçülme olabilir ( replasman dozu ve TSH hedeflenmelidir). Hashimoto tiroiditi oldu u bilinen bir hastada tiroid bezinde ani büyüme lenfoma aç s ndan araflt rmay gerektirir. 39

48 T RO D TLER TEMD Tan ve Tedavi Önerisi Hashimoto tiroiditi tan s için klinik kriter ve laboratuvar bulgular ndan en az bir tanesinin varl yeterlidir. a- Klinik bulgular: Di er nedenler ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz genifllemesi. b- Laboratuvar bulgular : Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli i, anti-tiroglobülin antikor pozitifli i. Tan için USG gerekli de ildir. Gerçek nodül varl nda genel nodül yaklafl m uygulan r Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de ildir. TSH n n yüksek oldu u durumda levotiroksin replasman tedavisi gündeme gelebilir. Tiroid gland nda h zl büyüme lenfoma kuflkusu yönünde de erlendirilmelidir. SUBAKUT T RO D T Tan m: Tiroid bezinin spontan remisyon ile sonuçlanan inflamasyonudur. Granülomatöz tiroidit veya De Quervain tiroiditi olarak da adland r l r TANI Seyrek olmayarak görülür. Viral sebepler gösterilmekle birlikte tüm vakalar için tek bir viral patojen gösterilebilmifl de ildir. Mevsimsel da l m gösterir, ilkbahar-sonbahar aylar nda s kl artar Klinik Tiroid gland n n tümü hastal ktan etkilenir, radyoaktif iyot uptake inde azalma,geçici hipertiroksinemi, tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h z nda art fl ile karakterizedir. Klinik tablo haftalar, en geç aylar içinde spontan olarak geriler ancak tekrarlama olas l vard r. Klinik olarak tiroid bezi üzerinde fliddetli a r ve hassasiyet karakteristiktir. Tiroid bezi normalin 2-3 kat genifllemifltir bazen büyüme tek lob ile s n rl kalabilir. A r tiroid bezi içinde gezici olabilir. Yutmada güçlük, ses k s kl olabilir. Halsizlik, kas a r s, artralji genellikle lokal semptomlara efllik eder. Hafif-orta atefl beklenen semptomlardand r. Tipik olarak semptomlar 3-4 gün devam eder ve bir hafta içinde kaybolur. Vakalar n yar s nda tirotoksikoz semptomlar (sinirlilik, çarp nt, taflikardi, tremor, terleme) hastal n ilk haftas nda mevcuttur. Semptomlar akut dönemde tiroid bezindeki inflamasyon nedeni ile oluflan harabiyetten afl r tiroid hormonunun kana kar flmas ndan kaynaklan r. Hastal n klasik seyri do al seyri tirotoksikoz (6-8 hafta)-ötiroidi- hafif hipoitiroidi (2-4 ay) ve ard ndan ötiroididir. Tan s ras ndaki gecikmeler nedeni ile hasta hipotiroid halde endokrinolo a gelir. Tekrarlayan vakalarda kal c hipotiroidi geliflebilir. Subakut tiroidit sebebi bilinmeyen atefl etyolojsinde yer almalıdır. Düflük radyoiyod uptake eflli inde hafif lökositoz, yüksek sedimantasyon (100 mm/s) yüksek CRP, T3,T4 ve tiroglobülin düzeyleri, düflük veya negatif tiroid antikorlar subakut tiroidit için CRP, T3 karakteristiktir. Hastal n akut döneminde Doppler Ultrasonografi de erlendirmesinde vaskülarizasyon yoklu u izlenir Tedavi Semptomlar hafif seyreden vakalarda tedaviye ihtiyaç olmayabilir. A r için nonsteroid antiinflamatuar (NSA ) ajanlar veya aspirin kullan labilir. Steroid kullan m ndan mümkün oldu unca kaç n lmal ancak a r ve inflamasyonun fliddetli oldu u vakalarda kullan lmal d r.

49 NSA tedavisine yan t al nmayan vakalarda steroid düflünülebilir. Steroid tedavisine genellikle tek yüksek dozla bafllan r. 40 mg prednizolon bafllan p 1 hafta sonra doz azalt larak birkaç hafta içinde kesilir. Steroide klinik yan t dramatiktir. Steroid kullanma ihtiyac olan vakalarda prednizolon tedavisi kesildikten sonra relaps olabilir. Subakut tiroidit vakalar n n %90 spontan ve tam remisyon ile sonuçlan r. T RO D TLER Subakut Tiroidit Tan ve Tedavisinde TEMD Önerisi Tan da klinik ve laboratuvar veriler birlikte kulllan lmal d r. Tiroid bezinde a r, hassasiyet, büyüme, radyoaktif iyot /Tc uptake azalmas, geçici hipertiroksinemi, T3/T4 oran nda destrüksiyona uyar flekilde azalma, tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h z nda ciddi art fl karakteristiktir. Spontan remisyon kurald r bu nedenle tedavi semptomatiktir. A r için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar veya aspirin kullan labilir. (Naproksen mg /gün, buprofen mg/gün, Aspirin maksimum 2600 mg/gün (serbest hormon düzeyini artt rabilir), Hipertiroidi döneminde beta bloker kullan labilir A r ve inflamasyon semptomlar fliddetli olan, semptomatik tedaviye dirençli vakalarda prednizolon kullan labilir. Steroid tedavisine mg prednizolon ile bafllan p 1 hafta sonra doz azalt larak 1-3 ay içinde hafta içinde kesilmelidir. Subakut tiroidit varlığında tiroid nodülü değerlendirilmesi, remisyon sonrasına bırakılmalıdır. A RISIZ POSTPARTUM TİROİDİT Tan m: Gebelik öncesi bilinen tiroidi hastal olmayan kad nlarda postpartum ilk 1 y l içinde izlenen tiroidin inflamasyonudur Klinik Bulgular Klinik seyir geçici hipertiroidi, geçici hipotiroidi olarak izlenebilmekle birlikte klasik klinik seyir geçici hipertiroidiyi (1-2 ay) takip eden geçici hipotiroididir (4-6 ay). Birinci y l n sonunda Vakalar n %80 i ötiroid olarak izlenir. Kal c hipotiroidi belirteçleri akut fazda hipotiroidi olmas, yüksek titrede anti TPO antikor pozitifli i, ultrasonda hipoekoik patern Fizik muayenede tiroid bezi a r s z sert ve küçük palpe edilir. Laboratuvar Anti TPO %80 vakada pozitiftir. Sedimentasyon normaldir.radyoaktif iyot uptake azalm flt r. Tedavi: Hipertiroid dönemde semptomatik tedavi olarak propranonol kullan labilir. Doz semptomlara göre titre edilmelidir. Tedavinin ortalama süresi 2 ayd r. Hipotiroid dönemde tedavi karar hipotiroidinin düzeyi ve yeni gebelik iste ine göre verilir. TSH 4-10 miu/ml ve gebelik planlamayanlara tedavi verilmeyebilir, 4-8 haftal k periyodlar ile takip edilmelidir. TSH 4-10 miu/ml ise semptomatik veya gebelik planlanmas söz konusu ise levotiroksin ile tedavi edilmelidir. TSH > 10 miu/ml vakalar levotiroksin ile tedavi edilmelidir. Postpartum birinci y l sonunda levotiroksin dozu azalt larak ötiroidi olup olmad de erlendirilmelidir. Ötiroid vakalar y lda bir kez TSH ile takip edilmelidir. 41

50 T RO D TLER Takip Uzun dönemde vakalr n %20-64 ü kal c hipotiroidi gelifltirebilir. Bu nedenle uzun dönemli takip önerilir. Y lda bir kez TSH Postpartum Tiroidit Tan ve Tedavi Önerisi Tan postpartum ilk 1 y l içerisinde geçici ve veya geçici hipotiroidi tespiti ile konulur. Yüksek riskli kad nlar tip 1 diyabet, postpartum tiroidit öyküsü olanlar, Anti TPO pozitifli i olanlar, düflük öyküsü olanlar, postpartum depresyon öyküsü olanlar,aile öyküsü, di er otoimmün hastal olanlar post partum 3. ayda tiroidit aç s ndan de erlendirilmelidir. Hipertiroid dönemde propranolol ile semptomatik tedavi yap lmal d r (propranolol mg 4x1) ATI kullan lmamal d r. Tip 1 diyabetiklerde,anti TPO antikoru pozitif olan kad nlarda postpartum 3. ve 6. ayda TSH ölçülmelidir. TSH < 10 miu/ml, asemptomatik,gebelik planmayan vakalara levotiroksin tedavisi bafllanmayabilir ancak 4-8 haftal k periyodlar ile takip edilmelidir. TSH<10 miu/ml semptomatik veya gebelik planlan yorsa levotiroksin replasman tedavisi bafllanmal d r. TSH > 10 miu/ml olan tüm vakalara levotiroksin tedavisi verilmelidir. Ötiroid vakalar uzun dönemde hipotiroidi geliflme riski yüksek oldu undan y lda bir kez TSH ile takip edilmelidir. A RISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit, Subakut Lenfositik Tiroidit) Tan m: Tiroidin otoimmün a r s z inflamasyonudur. Klinik ve patolojik olarak postpartum tiroidite benzer. Klinik Bulgular Kad nlarda ve iyot eksikli i olan bölgelerde s kt r. Hipertiroidi (3-4 ay),hipotiroidi ve ötiroidi dönemlerinden oluflur. Hastal n total süresi 1 y ldan azd r. Sporadik Tiroidit TEMD Tedavi Önerisi Hipertiroidi döneminde semptomatiktir. Proranolol (10-20 mg 3-4x1) hipotiroidi döneminde TSH > 10 miu/ml vakalarda levotiroksin tedavisine bafllanılmal d r. 1 y l n sonunda levotiroksin dozu azalt l p ötiroidi kontrol edilmelidir. 42

51 RİEDEL T RO D T Tan m: Tiroidin fibrosis ile karakterize, çevre dokular n da etkilenebildi i kronik inflamatuar bir hastal d r. T RO D TLER 8.2. TANI Kronik sklerozan tiroidit olarak da adland r l r. Çok ender görülür. Befl alt nc dekadda ve kad nlarda erkeklerden 3 kat daha s k izlenir. Tiroid bezinin total destrüksiyonu ve boyunda bas semptomlar ile karakterizedir. Tiroid bezi normal veya simetrik büyümüfl olabilir ve çok serttir Klinik Büyüyen ve sertleflen tiroid bezinin yapt lokal bask sonucunda disfaji, dispne, ses k s kl görülebilir. Ender olarak paratiroid bezlerinin fibrotik olaydan etkilenmesi hipoparatiroidi ile sonuçlanabilir. Fibrotik olay tüm tiroid bezini etkiledi inde hipotiroidi semptomlar ortaya ç kar. Tiroidin fibrozisi trakea ve özofagusa bask yapabilir. Di er fibrozis sendromlar ile birlikte görülebilir (retroperitoneal fibrozis vb. ) Laboratuvar Tiroid fonksiyon testleri normal veya hipotiroid s n rlarda olabilir. Sedimantasyon normaldir. Lökositoz izlenmez. Antitiroid antikorlar vakalar n %67 sinde pozitiftir. Tiroid MRI da gadolinium tutulumunun düflük olmas Graves ve subakut tiroidit ay r c tan s nda de erlidir Tedavi Kontrollü çal flma bulunmamaktad r. Spesifik bir tedavi yoktur. Steroidlerin aktif inflamasyonun bask n oldu u vakalarda etkili oldu u gösterilmifltir. Spontan remisyon ender oldu undan tan konuldu unda steroid tedavisi bafllanmas önerilir. Prednizolon 100 mg/gün ile bafllanabilir. Steroid tedavisinin dozu ve süresi hastal n klinik seyrine bak larak düzenlenir. Steroid tedavisine cevap vermeyenlerde tamoksifen denenebilir. Tamoksifen ve steroid kombinasyonunun da etkili oldu u gösterilmifltir. Cerrahi: Trakea veya özofagus bas s söz konusu oldu unda gündeme gelir. Unilateral hastal k için serbestlefltirici cerrahi yap l r. Riedel Tiroiditi Tanı ve Tedavisi TEMD Önerisi Tanıda klinik esastır. Çok sert ve büyük tiroid bezi patognomoniktir. Ayırıcı tanıda tiroid MRG inde gadolinum tutulumunun azalması tipiktir. Riedel tiroidi tanısı alan vakalar sistemik sklerotik hastalıklar aranmalıdır. Tanı için açık biyopsi gerekebilir. Spontanremisyon ender olduğundan Prednisolon 1mg/kg/gün ile başlanması, hastalık aktivasyonu ve süresi gözönüne alınarak steroid doz ve süresine karar verilmelidir. Steroid tedavisine yanıtsızlık durumunda tedaviye tamoksifen eklenebilir. Trakea veya özafagus tamoksifen baskısı söz konusu olduğunda cerrahi uygulanır. 43

52 T RO D TLER AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT Tan m: Tiroidin bakteriyel/fungal infeksiyöz iltihabıdır Klinik Bulgular Tiroid bezinin etkilendi i alanda (s kl kla sol lobda) a r, flifllik, s cakl k art fl, hassasiyet olur. Boyun hareketleri a r nedeni ile k s tlanabilir.yutma s ras nda a r,,atefl, bakteriyemi olursa üflüme-titreme görülür. Süpüratif tiroidit toraks içine ilerleyip nekrotizan mediastinit ve/veya perikardit oluflturabilir. Boyunda a r yönlendirici bir semptomdur. Beraberinde tiroid fonksiyon bozuklu u izlenmez. Sistemik infeksiyon bulgular oldu u gibi, infeksiyöz tiroidit sistemik bir infeksiyonun seyrinde de geliflebilir. Subakut tiroidit ile ay r c tan y gerektirir. yod uptake subakut tiroiditte azalm fl, lokalize bakteriyel tiroiditte ise normaldir. Tiroid USG de lokalize lezyon izlenirse i ne aspirasyonu ile patolojik ve mikrobiyolojik de erlendirme için örnek al nmaya çal fl lmal d r. Abseyi lokalize etmek için BT incelemesine nadiren ihtiyaç duyulur Tedavi Antibiyotik seçimi mikrobiyolojik incelemeden sonra yap lmal d r. Tiroidden materyal al m n n ultrasonografi eflli inde yap lmas önerilir. Ultrason abse direnaj için de kullan labilir. Tedavi hastan n immün durumuna göre planlanmal d r. nfeksiyöz Tiroidit Tan ve Tedavi TEMD Önerisi İnfeksiyöz tiroidit tanısında klinik esastır. Tiroidde ağrı olabilir tiroid fonksiyonu genellikle normaldir. Tiroidde ağrı, hassasiyet durumunda tiroid sintigrafisi yapılması subakut tiroidit ile ayırıcı tanı için önerilir. TSH, T4, sedimentasyon hızı, lökosit, CRP takip edilmelidir. Varsa abse drenajı yapılmalıdır. Geniş spektrumlu bir antibiyotikle tedaviye başlanıp, kültür ve antibiyogram sonucuna göre değişiklik yapılabilir. Kaynaklar 1. Stagnora Green A. Postpartum Thyroiditis J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1. 3. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348: Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160: Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:

53 GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI Tan m: Gebelikte tiroid fonksiyonlar n n de erlendirmesinde TSH ve TT4 ölçümleri kullan lmal d r GEBELİKTE DEĞİŞEN TİROİD FİZYOLOJİSİ Tiroid bezi fonksiyonlar gebelikle de iflikli e u ramakta, tiroid hastal klar n n seyrinde de ifliklikler meydana gelmektedir. Gebeli in erken dönemlerinde, insan koryonik gonadotropini (hcg) nin TSH benzeri aktivitesi nedeniyle serbest T4 artmakta, TSH azalmaktad r Gebeli in geç dönemlerinde ise serbest T4 azalma göstermektedir. Bu de ifliklikler, örne in erken dönemde hipotiroidiyi maskelemekte ve tiroid fonksiyon testlerinin yorumunu güçlefltirebilmektedir. Tüm gebelerde rutin tiroid fonksiyon testlerinin yap lmas uygun görülmektedir Gebelikte Tiroid Hastal İçin Risk Faktörleri 1. Ailede veya kendisinde tiroid hastal anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi, postpartum tiroidit) 2. Daha önce tiroid ameliyat geçirmifl olmak 3. Tip 1 DM veya di er otoimmün hastal klar n mevcudiyeti 4. Tiroid hastal düflündüren klinik bulgular n mevcudiyeti, guvatr 5. Daha önceden tiroid otoantikorlar n n varl 6. Anemi, kolesterol yüksekli i, hiponatremi 7. Bafl boyun radyoterapisi alm fl kad nlar 8. nfertilite tedavisi görmüfl olanlar 9. Daha önce düflük veya ölü do um hikayesi olanlar GEBEL K VE T RO D HASTALIKLARI TEMD Önerisi Gebelikte tiroid fonksiyonlar n n de erlendirmesinde TSH ve TT4 ölçümleri kullan lmal d r. Gebelikte TSH ölçümlerinde alt ve üst s n rlar afla daki flekilde de erlendirilmelidir. TSH alt s n r TSH üst s n r 1. Trimester 0.1 miu/l 2.5 miu/l 2. Trimester 0.2 miu/l 3 miu/l 3. Trimester 0.3 miu/l 3 miu/l 9.2. HİPOTİROİDİ VE GEBELİK Gebelikte hipotiroidi görülmesinin en önemli sebebi iyot yeterli bölgelerde otoimmün tiroid hastal d r. yot eksikli i olan bölgelerde ise iyot eksikli idir. Cerrahi ve radyoiyot ablasyon tedavileri ve daha öncesinde levotiroksin replasman alan kad nlarda, baflta demir ve kalsiyum olmak üzere levotiroksin emilimini bozan ilaçlar n kullan m gebelikte hipotiroidiye yol açan di er nedenler aras ndad r. 45

54 GEBEL K VE T RO D HASTALIKLARI 46 Otoimmun tiroiditli hastalarda gebeli in ilerlemesiyle, bafllang çta ötiroid olan vakalarda subklinik ve aflikar hipotiroidi geliflme riski artmaktad r. Bu nedenle bu gebeler, tiroid fonksiyonlar aç s ndan tüm gebelik boyunca izlenmelidirler. Hipotiroidinin varl, fertiliteyi olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle gebeli e haz rlanan kad nlar n öncelikle ötiroid hale getirilmesi gerekmektedir. E er gebelikte hipotiroidi (subklinik veya aflikar) tedavi edilmezse, düflük, anemi, preeklampsi, plasental ayr lma ve erken do um riski artmaktad r. Yenido an n akut solunum yetersizli i sendromu da tedavisiz kalm fl hipotiroid gebelerde daha s k oluflmaktad r. Bu nedenle, sorun saptan r saptanmaz tedaviye en erken dönemde bafllanmas büyük önem tafl maktad r. Hipotiroidinin saptan p tedavi edilmemesi, fetusun nörolojik geliflimini de olumsuz yönde etkilemekte, kognitif ve entellektüel performans düflüklüklerine yol açmaktad r. Geç gebelik döneminde tespit edilen hipotiroid gebelerde gebeli in sonland r lmas önerilmemektedir. Bu vakalarda ivedilikte tam replasman dozu ile levotiroksin tedavisine bafllanmal ve olas komplikasyonlar hakk nda aileye bilgi verilmelidir Gebelikte Hipotiroidinin Tedavisi Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgular n TSH s konsepsiyon öncesi 2,5 miu/l seviyesinin alt na getirilmelidir. Otoimmun tiroid hastal olanlarda da ayn eflik de er al nabilir. Levotiroksin replasman alan ve TSH de eri gebelik i öncesi önerildi i flekilde <2,5 miu/l olan kad nlarda gebelik tan s konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran nda art r lmas önerilir. TSH>2,5 miu/l bulunan kad nlarda daha fazla doz art fl gerekebilir. Hashimoto tiroiditi olanlarda daha az art fl gerekece i öngörülebilir. Gebelik olufltuktan sonra hasta görülmüflse TSH hemen bak lmal ve levotiroksin dozu ayarlanmal d r. Hasta tedaviye baflland ktan 4-6 hafta sonra yeniden de erlendirilmeli ve sonra her 4-6 haftada bir görülmelidir. TSH hedefi, daha once de belirtildi i flekilde ilk trimester için <2.5 mu/l, sonraki dönemler için <3 miu/l olmal d r HİPERTİROİDİ VE GEBELİK Hipertiroidinin tipik semptomlar gebelikte oluflan fizyolojik de iflikliklere ba l semptomlarla s kl kta örtüfltü ünden dolay erken tan koymak bazen güçleflebilmektedir. Gebeli in erken döneminde görülen T4 art fl ve TSH bask lanmas da eklendi inde, tan daha da güç hale gelmektedir. Gebelikte de en s k tirotoksikoz nedeni Graves hastal d r. TSH reseptör antikorlar plasentay geçerek bebekte neonatal Graves ve tiromegaliye yol açabilmektedir. Trofoblastik hastal klar, toksik multinodüler veya uninodülar guatr, viral tiroiditler ve TSH-salg layan hipofiz adenomlar da gebelikte daha seyrek olarak hipertiroidiye yol açabilmektedir. Gebelik geçici tirotoksikozu ve kal c hipertiroidi ayr c tan s önemlidir. Klinik bulgular çok benzedi inden yard mc de ildir. Beklenenden daha fazla hcg at fl bulunmas gestasyonel tirotoksikozun Graves hastal ndan ayr lmas na yard mc olur Hipertiroidinin Gebeli e Etkisi Tedavi edilmemifl hipertiroidi gebelikle ilgili çok ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Bunlar aras nda ölüdo um, erken do um riski, preeklampsi ve intrauterin geliflme gerili i say labilir. Konsepsiyonda tespit edilmemifl bir hipertiroidi ise spontan abortusa yol açabilir. Bundan sak nmak için hastay gebelik planlanmadan once ötiroid hale getirmek tavsiye edilir. Gebeye tan sal yada terapötik aç dan hiçbir flekilde radyonüklid verilmemelidir, fetal tiroid hasar ortaya ç kabilir Graves Hastal ve Gebelik Graves hastal genellikle gebeli in 2. ve 3. trimesterinde kendili inden remisyona girmeye meyleder. Hatta baz hastalarda antitiroid ilaçlar n kesilmesi gerekebilir. Ancak postpartum dönemde yeniden aktivasyon gösterebilir.

55 Graves hastal olan gebeler gebelikleri boyunca antitiroid ilaçlarla tedavi edilebilirler. Propiltiyourasil (PTU) daha az transplasental geçifli ve metimazol kullan m ile iliflkilendirilen embriyopati riskinin daha az olmas nedeni ile tercih edilmelidir. Ancal PTU da doza ba ml bir flekilde plasentay geçebilir. Ayr ca T4 den T3 dönüflümünü bask lay c özelli i nedeniyle ötiroidi sa lanmas PTU ile daha h zl olabilir. Tedavi s ras nda, bebe e yeterince tiroid hormon transferi olabilmesi için hasta hafif hipertiroid tarafta kalmal, mümkün olan en düflük doz ilaç verilmelidir. PTU için bafllang ç dozu hastal n fliddetine ba l d r. Bafllang ç dozu mg/gün olmal ; bafllang ç tedavisinde 200 mg/gün den yüksek dozlar, fetüsta hipotiroidi ve guvatr geliflme riskini azaltmak aç s ndan, 2 haftadan uzun süre kullan lmamal d r. dame dozu hastay hafif hipertiroidik (serbest T4 gebelik d fl normal aral n üst s n r nda kalacak flekilde ) tutulmal d r. Tedavi bafllad ktan sonar, en k sa sürede idame doza (bafllang c n yar s na) inilip 2-4 haftal k periodlar ile hasta takip edilmelidir. Tiroid hormonlar ile birlikte AST, ALT, total bilirubin ve hemogram takibi önerilir. htiyac olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40mg/gün verilebilir. Propranonolun uzun kullan lmas fetal büyüme bozuklu u ve neonatal hipoglisemiye yol açaca ndan mümkün oldu unca k sa (2-6 hafta) kullan lmal d r. A r vakalarda yüksek doz ilaçla yeterli kontrolün sa lanamad durumlarda 2. trimesterde cerrahi tiroidektomi yap labilir. Cerrahiye haz rl k için iyot kullan lmamal d r. Radyoaktif iyot kontrendike oldu undan e er planlan yorsa gebelik sonuna ertelenmelidir. Gebelik s ras nda aktif Graves hastal mevcut olup tedavi edilen ya da Graves hastal öyküsü olup remisyonda olan kad nlarda, fetusa geçip, fetal tiroid dokusunu uyararak neonatal hipertiroidiye yol açabilen TSH reseptör antikorlar konsantrasyonu gebelik haftas nda ölçülmelidir. Antikorun pozitif bulundu u gebelerde fetus intaruterin ve neonatal hipertiroidi aç s ndan takip edilmelidir GEBELİKTE YOT EKSIKLİĞİ yot durumunun en iyi göstergesi olan idrar iyodu gebede > mcg/l aras nda olmal, bunu sa lamak için iyodlu tuz, deniz ürünleri ve iyoddan zengin g dalar ve g da ekleri ile günlük ortalama mcg iyot al nmas sa lanmal d r. yod eksikli i düzeltilmezse, a rl k derecesiyle ba lant l olarak fetal IQ düflüklü ünden kretenizme (a r nörolojik bozukluklar, geliflme gerili i vs) giden tablolar ortaya ç kabilir SUBAKUT AĞRILI TİROİDİT Tanisinda boyunda a r, tirotoksikoz bulgular ve akut faz reaktanlar nda yükselme yard mc d r, sintigrafik korelasyon yap lmamal d r. Tedavi semptomatik olup, hafif vakalar sadece izlenmelidir. A r vakalarda propranolol mg/gün ve a r kontrolü sa lanamayan vakalarda düflük doz kortikosteroid geçici olarak verilebilir TİROİD NODÜLLERİ Ötiroid vakalarda çap 1 cm den küçük ve sonografik malignite kriterleri tafl mayanlar nodüllerde sadece izlem yeterlidir. Sonografik malignite kriterleri (mikrokalsifikasyon, internal kanlanma art fl, hipoekojenite vs) mevcut ve çap >1 cm ise, h zl büyüme öyküsü varsa i ne aspirasyonu yap lmal d r. Malign sonuç gelirse 2. trimesterde ameliyat edilebilir. Selim sonuç elde edilirse izlenir. Diferansiye tiroid kanseri için operasyonun gebelik sonras na b rak lmas tiroid kanseri seyrini olumsuz etkilememektedir. Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrda tedavi prensipleri Graves hastal ile benzerdir. Tan da sintigrafi kullan lmamal d r TİROİD KANSERLERİ Palpabl nodüllü hastaya yaklafl m aynen gebe olmayan kad nlardaki gibidir. kinci ve 3. trimesterde tan konmuş, lokalize, diferansiye epitelyal kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyot tedavileri gebelik sonuna ötelenebilir. Yap lan çal flmalar bunun gebelik seyrini ve tiroid kanseri aç s ndan genel prognozu etkilemedi ini ortaya ç karm flt r. Ancak az indiferansiye ya da GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI 47

56 GEBEL K VE T RO D HASTALIKLARI indiferansiye tiroid kanseri ve medüller tiroid kanseri kuflkusu varsa ya da farkl laflm fl tiroid kanserinde tiroid d fl yay l m bulgusu varsa, tercihan 2. trimesterde cerrahi ve gerekti inde lenf nodu disseksiyonu yap l p hasta takibe al nmal d r. Gebelik süresince postoperatif dönemde iyot taramas yap lmamal, TSH < 0.1 olacak levotiroksin bafllanmal, hasta serum tiroglobulin tayini ile takibedilmelidir. TSH y afl r bask lay p hastay tirotoksik hale getirecek afl r doz uygulamalardan kaç n lmal d r. yot tarama ve radyoiyot ablasyon tedavileri postpartum döneme ertelenmelidir. Gebelik öncesi tiroid kanseri oldu u bilinen vakalarda risk derecelendirmesine göre seçilen hedef TSH gebelik süresince sürdürülmelidir. TEMD Önerisi Gebelik planlanan yüksek riskli kiflilerde TSH bak lmal d r. Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü tavsiye edilir. Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH <2.5 miu/l olmal d r. Levotiroksin replasman alan ve TSH <2.5 miu/l olan kad nlarda gebelik tan s konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran nda art r lmas önerilir. TSH >2.5 miu/l ise doz art fl daha fazla olabilir. Bilinen hipotiroidisi mevcut kad nlarda, gebelik olufltuktan sonra hasta görülmüflse TSH hemen bak lmal ve levotiroksin dozu ayarlanmal d r. Hasta tedaviye baflland ktan 4-6 hafta sonra yeniden de erlendirilmeli ve sonra her 4-6 haftada bir görülmelidir. TSH hedefi ilk trimester için <2.5 miu/l, sonraki dönemler için <3 miu/l olmal d r. Gebelikte hipertiroidi tedavisinde propiltiyourasil (PTU) seçilmelidir. PTU bafllang ç dozu hastal n fliddetine ba l d r. PTU için bafllang ç dozu mg/gün olmal d r. Bafllang ç dozu 200 > 150 mg/günün üzerinde ise 2 haftadan uzun süre kullan lmamal d r. dame dozu hastay hafif hipertiroidik (serbest T4 gebelik d fl normal aral n üst s n r nda kalacak flekilde ) tutmal d r. En k sa sürede idame doza (bafllang c n yar s na) inilip 2-4 haftal k periodlar ile takip edilmelidir. Tiroid hormonlar ile birlikte AST-ALT, hemogram takibi önerilir. htiyac olan vakalarda beta bloker olarak propranonol mg /gün, mümkün oldu unca k sa süreyle (2-6 hafta) verilebilir Gebeye tan sal yada terapötik aç dan hiçbir flekilde radyonüklid verilmemelidir. Fetal tiroid hasar ortaya ç kabilir. Kaynaklar 1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21: Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007; 335: Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4: Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000;10: Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1. 6. Fitzpatrick DL, Russell MA. Diagnosis and management of thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2010;37:

57 YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM İYOT METABOLİZMASI yot tiroid hormonlar n üretimi için esansiyel bir elemand r. UNICEF in 2008 y l ndaki raporuna göre 1990 da dünyada hanelerde iyotlu tuz tüketimi 1/5 oran nda iken günümüzde iyotlu tuz tüketimi anlaml olarak artm flt r. Hanelerin iyotlu tuz tüketimi için hedef % 95 olarak tespit edilmifltir. Ancak halen ülkeler, k talar aras nda ciddi farklar vard r. Bu koruma program içinde Türkiye nin yeri birçok Avrupa ülkesinden ileridedir. yot eksikli ine tiroidin uyumu: yodun hemen hemen tümü vücudumuza oral yoldan al n r. nce ba rsaklardan I- fleklinde emilir. yot eksikli i durumunda tiroid hormon sentezi daha aktif olan T3 taraf na kayar. TSH tiroid hormon sentezi basamaklar n n hemen tümünü etkileyebilmektedir. Böylece TSH nin etkisi ile tiroid bezinin iyot yakalama ve Tg sentez kabiliyeti artar, tiroid hormon sal n m artar ve bez iyodu daha efektif olarak kullanabilir. yot durumu da bezin fonksiyonlar n önemli derecede etkiler. Tiroid bezi membrana ba l mekanizmalarla iyodun dolafl mdan al nmas n ciddi derecede art rma yetene ine sahiptir. yot eksikli inde MIT sentezi DIT sentezine göre artar ve sentez T4 den T3 taraf na kayar. yot eksikli i durumunda bezde tipik olarak iyot dönüflümü artm flt r. Kolloid birikimi azalm flt r ve sentezlenen hormon h zla kana kar flmaktad r. YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM İYOT DÖNGÜSÜ 500 μg 120 μg İyot Havuzu 60 μg Tiroid (8000 μg) 48 μg Dokular 60 μg T 4+ +T 3- T 4 +T 3 Havuz (600 μg) 12 μg (GAİTA) 488 μg İDRAR İyot vücuda bafll ca oral yoldan al n r ve idrarla at l r. Dolafl mda fazla kalmaz ve bafll ca tiroid havuzunda tekrar tekrar kullan larak gere inden fazlas da idrarla at l r. Fekal at l m ihmal edilebilecek kadar azd r. O halde üriner iyot konsantrasyonlar kiflilerin son 24 saat içinda ald iyot miktar konusunda gayet iyi fikir verebilir ve WHO-ICCIDD nin toplumlardaki iyot durumunu belirlemek için taramalarda kullan lmas n özellikle tavsiye etti i yöntemdir. Tablo de yafl gruplar na göre tavsiye edilen günlük iyot al m ve bu ihtiyaçlar n karfl l olan üriner iyot konsantrasyonlar görülmektedir. E incelenen toplulukta yeterli bir örneklemden elde edilen medyan de erlere göre hafif, orta ve ileri olarak s n fland r labilir. 49

58 YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM Tablo 1: ICCIDD taraf ndan tavsiye edilen Medyan U Gerekli iyot al m yot durumu (μg/l) (μg /gün) ideal iyot durumu normalden fazla >299 >499 belirgin olarak fazla Tablo 2: WHO-ICCIDD taraf ndan tavsiye edilen günlük iyot al m ( 2007) 90 μg/gün (0-59 aylar) 120 μg/gün (6-12 y l) 150 μg/gün ( Yetiflkin >12 y l) >250 μg/gün ( Gebede ve laktasyonda)* Tablo 3: Toplum taramalar nda saptanan median üriner iyot konsantrasyonuna göre incelenen gurupta iyot durumunun belirlenmesi Median Ü K (μg/l) yot al n m yot durumu <20 Yetersiz fiiddetli iyot eksikli i Yetersiz Orta derecede iyot eksikli i Yetersiz Hafif iyot eksikli i Yeterli Uygun iyot durumu Yeterinden fazla 5-10 y l için artm fl iyoda ba l toksikozis >300 Fazla Otoimmünite artmaya >500 Kesin olarak fazla yoda ba l hipertiroidi riski, otoimmün tiroid hastal klar nda art fl YOT EKS KL N N SONUÇLARI Gebe olmayan ve süt vermeyen yetiflkinlerin günde 150 μg kadar iyot almas gereklidir. Gebelerde ve süt verenlerde bu rakam 250 μg n üzerindedir. Bu miktarlarda iyot al nmad nda bireyler, özellikle fetus, yeni do an ve çocuklar iyot eksikli i hastal klar ( EH) için risk alt ndad r. Bu hastal klar Tablo 4 de gösterilmifltir. Tablo 4: T yot Eksikli i Hastal klar ( EH) Spektrumu 50 Fetus Yeni Do an Çocukluk ve ergenlik dönemi Tüm Yafllar Düflük, ölü do um Konjenital anomaliler Artm fl perinatal mortalite Artm fl çocuk ölüm h z Nörolojik kretenizm Miksödemli kretenizm Psikomotor defektler Neonatal hipotiroidizm Mental ve fiziksel geliflme gerili i Guatr Hipotiroidi Bozulmufl mental fonksiyonlar Nükleer radyasyona maruziyet riskinde art fl

59 Tablo 4 den de anlafl labilece i üzere EH lar genel kan n n aksine, sadece guatr ve komplikasyonlar ile k s tl de ildir. Çok çeflitli ve bir tak m irreversibl nörolojik bozukluklar dahil olmak üzere çok da önemli hastal klard r. Öte yandan iyot fazlal da toplumda otoimmün tiroid hastal klar n n s kl n n art fl ile birliktedir. Bu durumda toplumlar n iyot düzeyini belli dar s n rlarda tutmak büyük önem kazanmaktad r. Bu da medyan Ü K lar na göre μg/l aral olarak tavsiye edilmektedir. yot eksikli i için en kritik periyot beyin gelifliminin büyük oranda tamamland ikinci trimestr ile üç yafl aral d r Gebelikte Tiroid Fonksiyonlar, yot htiyaçlar ve Gebeli e Fizyolojik Adaptasyon Gebelik süreci tiroid fonksiyonlar nda fizyolojik de iflikliklere neden olur. Gebelikte tiroid hormonu ve iyot metabolizmas ile ilgili de iflikliklerin iyi bilinmesi ve tiroid fonksiyon testlerinin iyi de erlendirilmesi gerekir (fiekil 2). Gebelikle birlikte artan human corionic gonadotropin (hcg) ayn zamanda tirotropik etkiye sahiptir ve tiroid bezini uyar r. Artan östrojenlerin etkisi ile tiroksin ba lay c globulin (TBG) düzeyi de artar. Bunun sonucunda total tiroid hormonu düzeyleri artarken serbest tiroid hormonu düzeylerinde rölatif bir azalma gerçekleflir. Bu durum TSH uyar s n n art fl na yol açacakt r. Ayr ca gebelikte periferik hormon metabolizmas ndaki art fl ve T4 ün plasental deiyodinasyonu da dolayl olarak TSH uyar s na neden olacakt r. Tiroid bezi artan uyar ya tiroid hormon sentezi ile yan t verir. Tiroid hormon sentezi için yeterli iyot al m gereklidir. Eriflkinlerde günlük iyot ihtiyac μg iken gebelikte renal iyot klirensinin art fl, plasental iyot geçifli ve fizyolojik de iflikliklere ba l olarak artan ihtiyaç nedeniyle günlük iyot al m n n artmas gereklidir (>250 μg/gün). Yeterli iyot alan gebede fizyolojik adaptasyon sa lanacak, anne ve fetus için yeterli tiroid hormonu üretilecektir. Gebelikte tiroid bezi fonksiyonlar n %30-50 civar nda artt rmak zorundad r. Normalde gebelerde tiroid volümü %20-30 civar nda artar. Bu art fl do umdan sonra genellikle k smen de olsa normale döner, ancak iyot eksikli i durumunda, relatif bir T4 düflüklü ü ortaya ç kacak ve bu durum bez üzerinde ek bir guatrojenik uyar oluflturacakt r. Bir tak m kal c patolojik de ifliklikler ortaya ç kabilecek ve her do um bez için potansiyel bir guatrojenik faktör olarak rol oynayabilecektir. O halde gebenin yeterli iyot almas hem kendisi hem de fetus için son derece önemlidir TÜRKIYE NİN İYOT DURUMU VE ELİMİNASYON ÇALIŞMALARI: Geçmiflteki İyot Taramalar n n K sa Özeti ve Genel Bilgiler Türkiye de endemik guatr ve iyot eksikli i ( E) önemli bir halk sa l problemidir. T.C. Sa l k Bakanl Aile ve Çocuk Sa l ve Aile Planlamas (AÇSAP) Genel Müdürlü ü ve UNICEF Türkiye Temsilcili i nin de erli katk lar ile daha önceki çal flmalar m zda, WHO/ICCIDD taraf ndan önerilen sonografik tiroid volümleri (STV) ve üriner iyot konsantrasyonlar (Ü K) gibi güvenilir ve do rudan iyot eksikli i göstergeleri kullan larak, endemik bölgelerde endemi etyolojisi ve 9-11 yafl aras ndaki okul ça çocuklar nda (OÇÇ) guatr prevelans n belirlemifltik. Bu amaçla ve ö retim y llar nda 20 il merkezinde toplam 5948 OÇÇ da STV ve Ü K ölçülmüfl idi. Seçilen iller daha önce palpasyon verileri ile guatr n endemik oldu u bilinen illerimizdi. Bölgelerinde incelenen OÇÇ n n önemli bir k sm n n tiroid volümleri WHO/ICCIDD taraf ndan ayn yafl ve cins için önerilen s n r de erlerin üzerinde bulunmufltu ve çal flma sonucunda 20 bölge için OÇÇ aras nda guvatr prevelans %31,8 olarak hesaplanm fl idi (Tablo 1). drarlardaki medyan iyot konsantrasyonlar ise 14 ilimizde orta-ciddi derecede, 6 ilimizde ise hafif derecede iyot eksikli ine ( E) iflaret etmekte idi. Yirmi ilimizden hiçbirisinde Ü K lar yeterli düzey olan medyan 100 μg/l üzerinde bulunmam fl idi (Tablo 5). Bu çal flma ülke çap nda bilinçli, kontrollü ve etkili bir iyot profilaksi program n n zorunlu oldu unu göstermekle kalmay p böyle bir programa bilimsel ve epidemiyolojik temel veriler sa lam flt r. Ülkemizde tüm sofra tuzlar n n zorunlu olarak iyotlanmas için gerekli yasal düzenlemeler Temmuz 1999 da tamamlanm fl ve 2000 li y llarda ülkemizde iyotlu tuz kullan m yayg nlaflt r lm flt r. AÇSAP Genel Müdürlü ü nün 2002 y l nda ülke çap nda il merkezlerinde tamamlad bir hane halk çal flmas nda hanelerin %63,9 da iyotlu tuz kullan ld gösterilmifltir. YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM 51

60 YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM y llar aras nda iyot durumlar saptanan ve tümünde ciddi-orta veya hafif derecede E saptanan 20 bölgede sofra tuzlar ndaki zorunlu iyotlama ile proflaksi bafllad ktan 3-5 y l sonraki iyot durumunu saptamak için y llar nda OÇÇ lar na ulaflan iyot miktar n objektif olarak de erlendirmek ve profilaksinin üretim, market, hane zincirindeki ifllerli ini tekrar de erlendirmek amac yla daha önce taranan 20 bölgenin ilkö renim okullar ndan, toplam 4128, 9-11 yafl aras ndaki OÇÇ dan idrar örnekleri al narak, Ü K lar monitörize edilmifltir. Çal flma sonucunda 20 bölgeden ikisinde (Trabzon, Kastamonu) medyan Ü K lar n n 100 μg/l olan yeterli düzeyin üzerine ç kt ; yedisinde ( Ankara, Samsun, Konya, Isparta, Bayburt, Bursa, Edirne) daki de erlere göre anlaml geliflme saptanmas na ra men henüz yeterli düzeylere eriflilemeyip hafif-orta derecede E nin devam etti i; yedi bölgede (Ayd n, Burdur, Erzurum, Kayseri, Kütahya, Bolu, Erzincan) anlaml de iflim olmad ; dört (Çorum, Van, Diyarbak r, Malatya) bölgede ise ne yaz k ki de erlerine göre anlaml düflüfller oldu u saptanm flt r (Tablo 6). Tablo 5: Türkiye iyot taramalar çerçevesinde y llar nda taranan 20 bölgede sonografik guatrl Okul Ça Çocuklar (OÇÇ) yüzdesi ve medyan ve mean±sd. üriner iyot konsantrasyonlar (Ü K) BÖLGE-KOD ÖRNEK ÖNGÖRÜLEN BULUNAN Ü K Ü K SAYISI GUATR GUATR Mean±s. Medyan PREVALANSI % PREVALANSI % (μg/l) (μg/l) ANKARA ** 32±58 25,5 KASTAMONU *** 77± BAYBURT *** 33±70 16 TRABZON *** 35±62 14 BURDUR ** 38±51 21 ISPARTA ** 55±70 28 KONYA * 53±49 41 ERZ NCAN ** 82±89 48 ERZURUM *** 40±55 19 VAN * 59±70 37 D YARBAKIR * 60± MALATYA *** 97±80 78 SAMSUN *** 58±12 20 ÇORUM * 84±77 61,5 BOLU * 85±90 53 KÜTAHYA * 76± BURSA * 73± ED RNE *** 93±77 78 AYDIN *** 78±75 46,5 KAYSER *** 44±51 25,5 TOPLAM 5954 Üriner yot Konsantrasyonlar : Sonografik Guatr Prevalans μg/l *hafif derecede E, % hafif derecede E μg/l **orta derecede E, % orta derecede E 0-19 μg/l ***ciddi derecede E, % >30 ciddi derecede E 52

61 Tablo 6: Türkiye iyot taramalar çerçevesinde ve 2002 y llar nda 20 bölgede taranan okul ça çocuklar n n medyan üriner iyot konsantrasyonlar (Ü K) ve iyot durumundaki de ifliklikler BÖLGE-KOD n Ü K Ü K n Ü K Ü K Bölge Mean±s.d. Medyan Mean±sd Medyan içinde (μg/l) (μg/l) (μg/l) (μg/l) taramalar aras nda fark (p<0.001)* ANKARA ±58 25, ± Var, art fl KASTAMONU ±134 30, ± Var, art fl BAYBURT ± ± Var, art fl TRABZON ± ± Var, art fl BURDUR ± ±71 19 Yok ISPARTA ± ±66 44 Var, art fl KONYA ± ±58 72 Var, art fl ERZ NCAN ± ±43 50 Yok ERZURUM ± ±75 18 Yok VAN ± ±40 21 Var, azalma D YARBAKIR ±59 43, ±73 19 Var, azalma MALATYA ± ±67 54 Var, azalma SAMSUN ± ±95 93 Var, artma ÇORUM ±77 61, ±72 29 Var, azalma BOLU ± ±66 57 Yok KÜTAHYA ±65 59, ±52 68 Yok BURSA ± ±80 73 Var, artma ED RNE ± ±71 99 Var, artma AYDIN ±75 46, ±85 44 Yok KAYSER ±51 25, ± Yok TOPLAM ± ±79 53 Medyan Üriner yot Konsantrasyonlar (Ü K): μg/l hafif E μg/l orta E 0-19 μg/l ciddi iyot eksikligi ( E), >100 μg/l yeterli konsantrasyon * Mann-Whitney test YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM Yine y llar nda da bir baflka proje ile Türkiye de nüfuslar yüksek olan ancak daha önce iyot durumu aç s ndan uluslararas kriterlere uygun olarak de erlendirilmeyen, aralar nda stanbul, zmir ve Antalya gibi büyük flehirlerin de bulundu u, yaklafl k 13 milyonluk bir nüfusu yans tan, on büyük flehir merkezinin iyot durumu,7006 OÇÇ nun Ü K saptanarak de erlendirilmifl ve incelenen on ilimizin dördünde ( stanbul, Tekirda, Eskiflehir, Artvin) medyan Ü K lar 100μg/l olan yeterli düzeyleri geçmifl ve optimum seviye olan 100 ile 200 μg/l aral nda kalm flt r. Üç bölgemizde hafif derecede E saptanm fl ( zmir, Yozgat, Hatay). Antalya da orta derecede, Kahramanmarafl ve Bitlis de ciddi derecede E bulunmufltur (Tablo 7). 53

62 YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM Tablo 7: Türkiye iyot taramalar çerçevesinde 2002 ve 2003 taramalar ile 10 bölgedeki 9-11 yafl Okul Ça Çocuklar n n(oçç) saptanan iyot durumlar BÖLGE - KOD PLANLANAN TARANAN Ü K Ü K ÖRNEKLEM SAYISI OÇÇ SAYISI Mean±sd Medyan (μg/l) (μg/l) STANBUL ± TEK RDA ± ZM R ±87 94 ESK fieh R ± YOZGAT ±92 56 ANTALYA ±97 47 HATAY ±94 70 K.MARAfi ±58 19 ARTV N ± B TL S ±52 19 Toplam Medyan Üriner yot Konsantrasyonlar (Ü K): μg/l hafif iyot eksikli i μg/l orta derecede iyot eksikli i 0-19 μg/l ciddi derecede iyot eksikli i ( E) >100 μg/l yeterli konsantrasyon 54 Öte yandan bir ülkede yeterli iyot proflaksisi yap ld n gösteren ve WHO-ICCIDD taraf ndan aranan kriterler afl da verilmifltir; l Taranan popülasyonda median U K en az 100 μg /gün olmal l ÜIK 50 μg /L alt nda kalan bireyler tüm tarama popülasyonunun %20 sinden az olmal d r. l Evde kullan lan tuzlar n %95 inde an az 15 ppm ve üzerinde iyot olmal l Son ülke çap ndaki tarama 2 y l içinde olmal Y l Taramalar na Ait Özet Bilgiler 2007 y l nda TIM ve TDB k saltmalar ile iki ayr tarama gerçeklefltirilmifltir Y l Türkiye yot Monitorizasyon (T M) çal flmas ile daha önce iyot durumu bilinen illerdeki k s tl say da OÇÇ dan, sadece idrar örnekleri alarak (30 il merkezi) (n= 2280) bu il merkezlerinde ulafl lan son durumu monitörize etmek amaçlanm flt r. Türkiye Durum Belirleme (TDB) çal flmas nda ise yeni bir durum belirleme yap lm fl ve bu çal flmada, 30x30=900 deneklik bir örneklem ile PPS sampling and randomization yöntemi ile 24 il-ilçe-belde okullar ndan 900 idrar ve tuz örne i çal fl lm flt r TDB de bulunan sonuçlar afla da özetlenmifltir Tuz Örnekleri Afla da hanelerden getirilen tuzlar n titrasyon yöntemi ile iyot analiz sonuçlar verilmifltir. ki yüz elli alt ( 28) tuz örne inin KI ile, 406 (%45) tuz örne inin ise KIO3 ile iyotland saptanm flt r. Çal flma tarihindeki yürürlükteki kodekse göre de erlendirildi inde KI ile iyotlanan tuzlar n 141 (%55,1) inin kodekse uygun aral kta (50-70mg/kg) iyotland, 15 (%5,9) inde kodeksden fazla (>70mg/kg) iyot oldu u, 100 (%39) ünün ise kodeksden az iyotlanm fl (<50 mg/kg) ve/veya kötü saklanm fl oldu u saptanm flt r. Ancak bu 100 denek WHO- ICCIDD kriterlerine göre

63 de erlendirildi inde 60 denekte 15 ppm üzerinde iyot oldu u da saptanm flt r. KIO3 l tuzlar n ise; 246 (%60,6) s kodekse uygun (25-40 mg/kg) olarak iyotlanm fl, 46 (%11,3) s kodeksden fazla (>40 mg/kg) iyotlanm fl, 114 ünün (%28,1) ise kodeksden az (<25 mg/kg, <15 ppm) iyotlanm fl ve/veya kötü saklanm fl oldu u saptanm flt r. KI veya KIO3 olarak ayr lmadan bak l r ise tüm tuzlar n 662 (%73,5) si iyotlu idi ancak 508 (%56,5) i yeterli kabul edilebilecek olan 15 ppm üzerinde iyot içermekteydi. Üç yüz seksen yedisi (%43) kodekse uygun olarak iyotlanm fl olarak bulundu. yotlanan tuzlar n %59,5 u kodekse uygun olarak iyotlanm fl, iyotlu tuzlar n %9,2 si kodeksden fazla iyotlanm fl, %32,3 ü kodeksden az iyotlanm fl ve/veya kötü saklanm fl olarak bulunmufltur drar Örnekleri: Tablo 8 de 900 OÇÇ için, çal fl lan üriner iyot konsantrasyonlar n n (Ü K) n n da l m verilmifltir. Ü K >100 μg/l yeterli, μg/l hafif iyot eksikli i, μg/l orta derecede iyot eksikli i, 0-19 μg/l ise ciddi derecede iyot eksikli i kriterleridir. 300 μg/l afl lmaya baflland nda iyot fazlal ndan söz edilebilir ancak 500 μg/l nin üzeri kesin olarak iyot fazlal na delalet eden rakamlar olarak al nabilir. Tablo 8: 2007 TDB projesi çerçevesinde n=900 OÇÇ için, çal fl lan üriner iyot konsantrasyonlar n n (Ü K- μg/l ) n n da l m YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM Üriner yot Konsantrasyonlar (Ü K) % (s kl k) Ü K % (s kl k) <20 μg/l 7,2 <50 μg/l 27,8 <100 μg/l 47 <200 μg/l 78,9 <300 μg/l 89,6 > 300 μg/l 10,4 < 500 μg/l 97 > 500 μìg/l 3 (Ü K- μg/l ) n n da l m 250 Frequency UIK (mag)

64 YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM 56 fiekil 3 de Ü K lar nn frekans da l m görülmektedir. Bu da l ma göre grubun median Ü K 107 μg/l olarak saptanm fl olsa da (>100 μg/l) da l m n çan e risine uymad ve deneklerin %27,8 nin ciddi-orta derecede iyot eksikli ini yans t r flekilde Ü K lar n n 50μg/L nin alt nda kald dikkat çekicidir. Ayr ca deneklerin %3 nün de 500 μg/l ile iyot fazlal göstermektedir Üriner yot Konsantrasyonlar (Ü K) ve titrasyonla bulunan tuzlardaki iyot miktar iliflkisi De iflkenlerin hiçbiri normal da lmad, ayr ca logaritmik dönüflümle de normale uymad klar için deneklerin Ü K lar ile, evden getirdikleri tuzlardaki iyot miktarlar aras ndaki iliflki nonparametrik test ile de erlendirilmifltir. U K ile tuzlardaki KI düzeyleri aras nda r=0,285, p<0,001 düzeyinde pozitif anlaml iliflki, yine U K ile tuzlardaki KIO3 düzeyleri aras nda r=0,226, p<0,001 düzeyinde pozitif anlaml iliflkiler saptanm flt r. K rsal ve Kentsel Okullar n Ü K karfl laflt rmalar : Çal flmaya al nan okullar yerleflimlerine ve ö renci popülasyonlar na göre k rsal ve kentsel okullar olarak ayr larak Ü K lar aç s ndan karfl laflt r ld nda k rsal okullar n ortanca Ü K lar 42 μg/l (1-450) bulunurken, kentsel okullarda bu ortanca rakam 147 μg/l (15-450) olarak bulunmufltur. U K de iflkeni normal da lmad ndan Mann-Whitney U testi kullan larak k rsal ve kentsel kesim aras nda p<0,001 düzeyinde anlaml fark saptanm flt r. Bu çal flmada bahsedilen eski taramalardan üstün olarak sofra tuzlar n n durumu da görülmüfl ve flehir merkezleri d fl ndaki k rsal alanlar da de erlendirilmifltir. 900 lük bir örneklem ülkemizi tam yans t r m sorusun cevab tart flmal olmakla birlikte flu an ICCIDD nin önerdi i PPS yöntemi ile yap lan randomizasyona kesin olarak uyuldu u için bu veriler kan m zca oldukça güvenilir say labilir. Ayr ca bu yöntem UNICEF taraf nfdan da önerilen bir yöntemdir y l içerisinde verilen T M verileri ile birlefltirildi inde son durum hakk nda oldukça iyi fikir sahibi olunabilir y l için planlanan ülke çap ndaki 4. büyük taramada veriler yenilenecektir. Tuz verileri: Tuz verileri genel olarak düflünüldü ünde, iyotlu tuz kullan m %73,5 olarak saptansa da 15 ppm den fazla iyot içeren tuzlar n, yani profilakside kullan labilecek iyotlu tuz kullan m, %56.5 olarak bulunmufltur. yotlu tuz kullan m n n tuz endüstrisinin de verilerine uygun olarak ço u flehir merkezlerinde ( T M verileri) oldukça yeterli oldu u düflünülmüfltür. Ancak Ü K verileri ile de birlefltirildi inde halen köy, belde gibi küçük yerleflim yerlerinde iyotlu tuz kullan m düflüktür ve bunun yayg nlaflt r lmas program n ana hedeflerinden biri olmal d r. KI ile iyotlanan tuzlar kullanan çocuklar n ortalama Ü K 150 mg/l iken, KIO3 için bu rakam 130 mg/l d r ve aralar nda anlaml fark bulunmufltur (p<0,01). Burada kodeksdeki normal aral klar aras ndaki KI lehine olan yükseklik d fl nda, özellikle endüstrinin KI kullan rken ortaya ç kan kay plar da hesaba katarak daha fazla kimyasal madde kullanmas söz konusu olabilir. Bilindi i üzere KI özellikle ülkemiz gibi nem ve s fark çok olan bölgelerde stabilitesini koruyamamakta ve mutlaka bir prezervatif ile birlikte tuza eklenmesi gerekmektedir. Nitekim art k bir çok ülkede programlardan çekilmifl ve yeni kodeks ile 2009 y l itibar ile ülkemizde de kullan m sonland r lm flt r. Günümüzde tuz paketleri için son kullanma tarihi söz konusu olmad için KI lü tuzlar n depolamadaki tuzlar oldu unu ve aylar içinde bu tuzlar n tükenece ini ifade etmektedir. Bu konuda resmi rakamlar yoktur. Taramalar m z tuzun mutfaktaki kullan mdaki iyot içeri ini yans tmaktad r. Bu durumda iyot içeri i düflük bulunan tuzlar için (tüm iyotlu tuzlar n kabaca üçte biri), üretim, market, mutfak zincirinde hatan n nereden kaynakland n kestirmek zordur. Bu bak mdan iyotlu tuzun iyi saklanmas, çok büyük paketlerin sat lmamas gibi önlemler bir yandan artt r l rken, kontrollerin üretim, market halkalar nda yap lmas ve cezai uygulamalar n da bu aflamalarda uygulanmas gerekir. Tuz üreticilerin ortak görüflü de budur. Market vitrininde, güneflte y llarca kalan bir tuzun bulunan düflük iyot içeri i için üretici firmaya ceza kesmenin de anlam da yoktur. Halen ayr ca KI için %5,6 ve için KIO3 %11,3 ( mutfakta) gibi kodeksi aflan rakamlar söz konusudur ve deneklerin afla yukar %3 nün Ü K lar istenilen düzeylerin üzerinde bulunmufltur (> mg/l). Bu çocuklar n yüksek iyot içeri i olan tuz kullanma yan nda, besin zenginlefltirmesi veya multivitamin kullan m yolu ile fazla iyot ald ve özellikle büyük flehirlerde oldu u görülmüfltür (T M, TDB verileri). stanbul da yüksek rakamlar göreceli olarak s kl kla not edilmifltir. Median Ü K lar 200 lere yaklaflm fl olan bölgelerde besin zenginlefltirmesine ve multivitamin kullan m na dikkat etmek ve toplumu ilave iyottan korumak gerekmektedir.

65 Bütün bunlar n yan nda tuz üreticilerinin üretim yerinde kontrolü, lisanss z tuz üretiminin önüne geçilmesi de program n gelece i için son derece de önemlidir. Üriner iyot verileri: Medyan de erler TDB ve T M verilerine göre 100 mg/l nin üzerinde bulunmas na ra men özellikle TDB verilerinde da l m idealden uzakt r. Kentlerde durum oldukça iyi oldu una göre bu veri küçük yerleflim birimlerinde halen iyotlu tuz kullan m n n yetersiz oldu unu göstermektedir. Birçok flehir merkezinde istenilen da l m ve medyanlar yakalanm flt r ancak halen Türkiye nin %27,8 inde ciddi-orta derecede E devam etmektedir ve bu oran n önemli bir kesimi k rsal alandan kaynaklanmaktad r. K rsal bölgelerde sadece iyotlu tuz kullan m n n artt r lmas ve kodekse uyumun daha iyi kontrolü ile problem çözülebilir gibi gözükmektedir SONUÇLAR Son y l içerisinde iyot profilaksisi program nda ciddi yol al nm flt r y l na kadar al nan yol hiç de az msanamayacak düzeydedir. Bu tarihte ço u il merkezinde problem çözülmüfl gözükmektedir. Az say da il merkezinde problem sürmektedir. Ancak k rsal alanda durum farkl d r, sadece iyotlu tuz kullan m n n artt r lmas ve kodekse uyumun daha iyi kontrolü ile k rsalda da problem çözülecek gibi gözükmektedir y l verileri aras nda özellikle k rsalda ne kadar yol al nabildi i konusunda son derecede önemlidir. Gebe ve laktasyondaki kad nlar için verilerimiz yetersizdir. Ancak elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düflünüldü ünde sadece iyotlu tuz ile bunun karfl lanamayaca n göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde μg iyot süplementasyonu almas gereklidir. Bu konuda taramalar da mutlak gereklidir. Özellikle büyük flehirler için iyotlu tuz d fl ndaki kaynaklardan da iyot al m söz konusudur. Yüksek de erlere (%2-3) dikkat edilmeli, ancak bunun profilaksiye engel teflkil etmemesine de önem verilmelidir. Özellikle stanbul gibi, medyanlar n 200 mg/l civar na yaklaflt bölgelerde besin zenginlefltirmede kullan lan iyoda dikkat edilmeli ve gereksiz iyot süplementasyonu yap lmamal d r. Süreklili in sa lanmas son derecede önemlidir. Unutulmamal d r ki bulundu umuz co rafyada do ada iyot eksikli i devam etmektedir ve profilaksi b rak ld anda y llar içerisinde bafllad m z yere dönece imiz aç kt r. Ülkemizde gebeli in ilk trimestrinde izole hipotiroksinemi varl nda iyot eksikli i aranmal d r. YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE DEKİ DURUM yot Al m TEMD Önerisi Günlük iyot ihtiyac : 90 μg/gün (0-59 aylar) 120 μg/ gün (6-12 y l) μg/ gün (Yetiflkin >12 y l) μg/gün (Gebede ve laktasyonda) Kaynaklar 1. Urganc o lu. Hatemi, Nükleer T p Bilim Dal, Türkiye de endemik guvatr. Cerrahpafla T p Fak; stanbul; Erdoğan G, Erdoğan MF, Delange F, Sav H, Güllü S, Kamel N. Moderate to severe iodine deficiency in three endemic goitre areas from the Black sea region and the Capital of Turkey. Eur J Epidemiol 2001;16: Erdo an G, Erdo an MF, Emral R, Bafltemir M, Sav H, Haznedaro lu D, Üstünda M, Köse R. Iodine status and goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002;25: Türkiye de iyotlu tuz kullan m, hane halk araflt rmas. ODTÜ, Sa l k Bakanl AÇSAP Genel Müdürlü ü, Nisan Erdo an MF, A baht K, Altunsu T, Özbafl S, Yücesan C, lbe, Artik N, Köse R, Erdo an G. Current Iodine Status in Turkey. J Endocrinol Invest 2009;32: WHO/NHD/01.1 Assessment of IDD and monitoring their elimination, a guide for programme managers, second edition, WHO/NHD/ Unicef report 2008, IDD Newsletter 30(4) November

66 ÖTİROİD D FFÜZ GUATR ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR Tan m: Guatr tiroid bezinin büyümüfl olmas demektir. Bu büyüme difüz oldu unda, yani nodül oluflumu yoksa ve hipertiroidi bulunmuyorsa ötiroid (non-toksik) difüz guatr olarak adland r l r. Bu tabloya basit guatr, kolloid ötiroid da denilmektedir. Toplumun %10 undan fazlas nda veya 6-12 y okul ça çocuklar n n %5 inde guatr bulundu unda endemik guatr olarak adlandırılır. 11. TANI Guatr S n fland rmas Evre 0 Evre 1 Evre 2 Palpasyon ve inspeksiyonla guatr yok Normal durufl s ras nda tiroid palpe edilebilir ancak d flar dan görülmez Normal durufl s ras nda tiroid palpe edilebilir ve görülür (WH0 klinik uygulamada kullan lmak üzere yukar daki s n flamay önermektedir) Non Toksik Difüz Guatr Nedenleri Non endemik guatr İyot fazlalığı (sahil guatrı) Dishormonegenez Endemik guatr İyot eksikliği Guatrojenlere bağlı Etyoloji Non-toksik difüz guatr n en s k nedeni iyot eksikli idir. yot eksikli i varl nda yeterli tiroid hormonu sentezini sa layabilmek için tiroid bezinde kompansatuvar bir büyüme ortaya ç kmaktad r. Afl r iyot al m da guatr sebebi olabilir (sahil guatr ). Guatr kad nlarda erkeklere nazaran daha s kt r. Do ada bulunan guatrojenler lahana (brassica) cinsine ba l turpgiller (cruciferae) ailesinden bitkilerde tespit edilmifltir. Antitiroid etkileri içerdikleri tiyoglusidlere ba l d r. Tiyoglusidler sindirim s ras nda tiyosiyanatlar ve izotiyosiyanatlar n ortaya ç kmas na yol açarlar. Bir tiyoglukozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojenik substratt r. Sar flalgamlarda ve lahana tohumlar nda bulunur. Tiroid hormonu sentezini tiyonamidlere benzer flekilde inhibe eder. yot al m yeterli ise, g dalarda ve içme suyunda bulunan bu guatrojenlerin guatr oluflturucu etkileri çok hafif olmaktad r. Afrika da cassava (manyok) bol miktarda tiyosiyanat içermekte ve iyot eksikli i bölgelerinde guatr oluflumunu kolaylaflt rmaktad r. Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur. Flavonoidler birçok meyve ve sebzenin yap s nda yer al rlar Subtropikal ve kurak bölgelerde daha fazla bulunurlar. Özellikle dar n n yap s nda yer al r,dar ile beslenen hayvanlar n eti ve sütüne geçebilirler. yot eksikli i bölgelerinde guatr oluflumunu kolaylaflt r rlar. 58

67 Bir baflka guatrojen grup fenollerdir. Suda bol miktarda bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlara ulaflmalar çok nadirdir. Böyle yüksek konsantrasyonlarda fetal ve neonatal geliflmeyi engellerler. Polivinilflorür ürünleri fitalat esterleri içerir ve bunlar n yüksek konsantrasyonlarda s çanlarda guatra neden oldu u gösterilmifltir. Selenyum normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda (0.72 ug/g) bulunur. Tiroid bezinde bulunan ve H2O2 gibi toksik oksijen türevlerinin detoksifiye edilmesinden sorumlu olan glutatyon peroksidaz ve superoksit dismutaz enzimlerinin yap s nda bulunmaktad r. Buna ek olarak T4 ün T3 e dönüflmesinde görev alan 5 deiyodinazlar n yap s nda da yer al r. Selenyum eksikli i glutatyon peroksidaz eksikli ine ve böylece H2O2 birikmesine yol açmaktad r. Bu da tirosit harabiyetine ve tiroid bezinde fibrozis geliflmesine neden olur. Ayr ca T4 ün T3 e dönüflmesi de bozulmaktad r. Tüm bu etkiler selenyum eksikli ine ek olarak iyot eksikli i varl nda ortaya ç kmaktad r. Non-toksik difüz guvatr tiroid hormonu yap m ndaki kal t msal bozukluklara da ba l olabilir. Tiroid hormonu sentezinin her aflamas nda (iyodun tafl nmas, Tg sentezi, organifikasyon) bozukluklar bulunabilir ve guatr ortaya ç kabilir KLİNİK Fizik muayenede difüz olarak büyümüfl tiroid bezi ele gelir. TSH ve T4 normal s n rlardad r. Ay r c tan da Anti TPO önemlidir: Otoimmün tiroid hastal varl nda pozitif bulunabilir. yot eksikli ine ba l endemik guatr tablosunda T4 düflük, T3 normal-yüksek ve TSH normal ya da üst s n ra yak n olabilir. Tiroid sintigrafisi çekilmesine gerek yoktur. Tiroid bezi ele geliyorsa USG ile de erlendirilmelidir. ÖTİROİD D FFÜZ GUATR Non Toksik Difüz Guatr: Tan ve Tedavi TEMD Önerisi Guatrojen bar nd rd bilinen besinlerin tüketimine s n rlama önerilmemektedir. Non toksik difüz guatrda tiroid sintigrafisine gerek yoktur. Nodül kuflkusu durumunda USG ile de erlendirilmelidir. yot eksikli ine ba l difüz guatr profilaksisinde iyotun önemi aç kt r. Levotiroksin supresyon tedavisi önerilmemektedir. Çocukluk ve adölesan döneminde iyot eksiki ine ba l guatr n tedavisinde levotiroksin supresyonu kullan labilir. Büyük substernal, trakea/özofagus bas s yapan non toksik guatr varl nda cerrahi düflünülmelidir. Cerrahi endikasyonu oldu u halde opere olamayan vakalarda tiroid bezini küçültmek amac ile RAI tedavisi kullan labilir. 59

68 TİROİD NODÜLÜ TİROİD NODÜLÜ Tan m: Çevre tiroid parankiminden farkl ve radyolojik olarak ayr labilen lezyonlara tiroid nodülü denir TANI Palpe edilebilen nodül s kl %3 ila 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografide tespit edilen nodül s kl %20 ila 76 aras nda rapor edilmektedir. Tiroid nodülleri hastan n kendisi veya hekimin fizik muayenesi s ras nda boyunda kitle ele gelmesi bazen de yap lan görüntüleme incelemesi s ras nda tesadüfen bulunur. Nodül görülme s kl yaflla birlikte art fl gösterir. Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptand nda en çok korkulan bunun malign olabilece idir. Ancak bu lezyonlar n ço unun benign oldu u ve iyi bir de erlendirmeden sonra hastan n basitçe takip edilece i unutulmamal d r. Tiroid nodülleri tek veya çok say da, solid, kistik veya kar fl k yap da, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir. Boyutlar de iflkenlik gösterir ve küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelere kadar de iflik boyutlarda saptanabilirler. Tiroid nodüllerinin nedenleri Tablo 1 de özetlenmifltir. Tablo 1: Tiroid nodülünde ayırıcı tanı Benign nodüler guatr Fokal tiroiditler Basit veya hemorajik kistler Folliküler adenom Papiller karsinom Folliküler karsinom Hurthle hücreli karsinom Kötü diferansiye karsinom Medüller karsinom Anaplastik karsinom Primer tiroid lenfomas Nadir primer maligniteler (Sarkom, teratom ve di er tümörler) Metastatik tümörler 60 Bir tiroid nodülü saptand nda en önemli yaklafl m nodülün benign ya da malign oldu unun tespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5 dir. Tek nodüllü ya da çok nodül içeren guatrda malignite prevalans benzerdir. Çocuklarda, radyasyona maruz kalm fl kiflilerde, ailede tiroid kanseri varl nda mevcut nodülün malign olma ihtimali artar. So uk nodüllerde malignite olas l %15 lere ulafl rken, s cak nodüller benign olarak kabul edilirler. Sıcak nodüllerde habaset oranı < %1 dir KLİNİK Nodül saptanan bir hastada yap lmas gerekli tan sal ifllemler flunlard r: - Anamnez ve fizik muayene - Tiroid fonksiyon testleri (TSH ve st4) - Ultrasonografi

69 - Tiroid ince i ne aspirasyon biopsisi (T AB) (riskli nodüllere) - Tiroid sintigrafisi (yanl zca TSH bask l olanlarda) Tiroid nodülü saptanan her hastada hikayede çocukluk döneminde bafl-boyun bölgesine radyoterapi, kemik ili i transplantasyonu için tüm vücut fl nlamas, tiroid kanseri aile hikayesi (medüller veya papiller) veya birinci derece akrabalar n birinde tiroid kanser sendromu hikayesi (örn. Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi, multipl endokrin neoplazi-men, Werner sendromu), çocukluk ya da adölesan dönemde iyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) sorgulanmal d r. Ayr ca nodülün h zl büyümesi ve ses k s kl, nefes darl, yutma güçlü ü ve öksürük gibi bas bulgular hikayesi araflt r lmal d r. Nodül saptanan hastan n yafl ve cinsiyeti önemlidir. Çocukluk veya adölesan dönemde saptanan tiroid nodüllerinin malignite riski 3 ila 4 kat yüksektir. Ayr ca erkek cins ve ileri yafl da risk faktörleridir. H zl büyüyen kitle maligniteyi düflündürmelidir ancak tiroid malignitelerinin ço unun y llarca tiroid bezi içerisinde sessiz nodül olarak kald unutulmamal d r. Büyüme h z, kitle boyutu ve çevreye invazyonla iliflkili semptomlar ve maligniteyi düflündürür ancak ço u malign nodülün hiçbir semptoma yol açmayaca, hastalar n nodül varl d fl nda asemptomatik olacaklar ak lda tutulmal d r. Fizik incelemede tiroid bezi ve servikal lenf nodlar dikkatlice incelenmelidir. Nodül ya da nodüllerin k vam, yeri ve boyutlar saptanmal ve kaydedilmelidir. Sert nodül ve çevre dokulara fikse nodül maligniteyi düflündürür. Vokal kord paralizisi, servikal lateral lenfadenopati varl, di er bas bulgular yine maligniteyi düflündürmelidir. Malign nodül a r l olabilirse de baflka nedenlerle de nodülde ve tiroidde a r ve hassasiyet oluflabilece i unutulmamal d r. Tek nodül veya multinodüler guatrda malignite riski benzerdir. Fizik incelemede mukozal nörinomlar ve Marfanoid yap gibi bulgular MEN 2B yi akla getirmelidir Laboratuvar Tan Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH düzeyi düflükse veya yüksekse hipo veya hipertiroidi için ileri değerlendirme yap lmal d r. TSH düflük olan vakalarda ay r c tan için tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Yüksek TSH düzeyleri ve yüksek anti TG düzeyleri malignite riski ile iliflkili bulunmufltur. Tiroglobülin nodül değerlendirilmesinde tümör markeri olarak kullanılmamalıdır Kalsitonin Tiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü de erli olabilir. Tiroid cerrahisi öncesi bazal kalsitonin seviyesinin ölçülmesi yararl d r. Medüller tiroid kanseri veya MEN 2 flüphesi varsa kalsitonin ölçümü mutlaka yap lmal d r. Kalsitonin düzeyi yüksek bulunursa tekrarlanmalıdır. Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olmas medüller kanser için diagnostiktir Ultrasonografi (US) Tiroid ultrasonografisi genel toplum taramas için önerilen bir test de ildir. Palpasyonda normal tiroid bezi olan ya da tiroid kanser riski düflük bireylerde de tarama amaçl kullan lmamal d r. Baz palpe edilebilen lezyonlar ultrasonografide nodül olarak gösterilemezler bu nedenle muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap lmal d r. Ayr ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda lenfadenomegali saptanan her bireye ultrasonografi uygulanmal d r ultrasonografide art k fizik muayenenin bir parças olarak kullan lmaktad r. USG incelemesi gerçekten palpe edilen yap nodül mü, baflka nodül var m, nodül özellikleri neler ve lenfadenomegali var m rahatl kla de erlendirilebilmektedir. BT veya MR da tesadüfen saptanan tiroid nodülleri yine USG ile tekrar de erlendirilmelidir. Tiroid ultrasonografi raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut, s n rlar, içerik, ekojenik yap ve kanlanma özellikleri verilmelidir. Nodüllerin malign olma ihtimalini art ran ultrasonografi bulgular hipoekojenik yap, düzensiz s n rlar, mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve transvers pozisyonda nodülün yüksekli inin eninden fazla olmas d r. Multinodüler guatr varl nda en büyük nodüllerin yan s ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl özellikleri incelenmelidir. TİROİD NODÜLÜ 61

70 TİROİD NODÜLÜ Tiroid Sintigrafisi ve Radyoaktif İyot Yakalama (RAIU testi) Rutin de erlendirmede yeri yoktur TSH düflük veya düflük normal bulundu u vakalarda hiperitoridi ay r c tan s nda kullan labilir Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Bilgisayarl Tomografi Tiroid nodülünün rutin de erlendirmesinde kullan lmaz. Ancak hava yolu bas s, çevreye invazyon derecesinin de erlendirilmesi ya da retrosternal uzan m gösteren guatrlarda yard mc olurlar. Tablo 2: Tiroid Nodülünde malignite riski Klinik Fizik Bulgu Sonografik Özellikler Ailede tiroid kanser hikayesi Sert k vam Büyük nodül (>4 cm) (özellikle medüller Ca) Çevre dokulara fiksasyon Mikrokalsifikasyon Bafl-boyun radyasyon hikayesi Ses k s kl ntranodüler hipervaskülarite H zl büyüyen kitle (vokal kord paralizisi) (Doppler ile) Bölgesel LAP Hipoekojenite Bas bulgular Düzensiz s n r (disfaji,dispne,öksürük) Halo olmamas Bölgesel LAM Elastosonografi de sert nodül TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ Ultrasonografide 1 cm den büyük her nodule biyopsi yap lmal d r Biyopsi Yap lmas Gereken Nodüller: Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya flüpheli USG bulgular zo-hiperekoik: 1-1,5 cm Kar fl k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt lmal Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di er nodüller Önde yerleflik, büyük, rahatça palpe edilen, solid nodülde palpasyonla biopsi yap labilir. lk biopsi yetersiz gelmiflse, küçük palpe edilemeyen nodüllerde, kistik-solid kar fl k nodüllerde (solid alandan yapmak için), bezde derin yerleflmifl nodüllerde, difüz glandüler hastal kta nodül varl nda ve palpasyonu zorlaflt ran boyun yap s na sahip hastalarda USG eflli inde biopsi yap lmal d r. Solid ve hipoekoik nodüllere mutlaka uygulanmal d r. Metastatik lenf nodu ya da ekstrakapsüler yay l m düflündüren ultrasonografik özelllikleri olan nodüllere de biopsi yap lmal d r. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde boyuna radyoterapi uygulananlarda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda (nükleer kazalar-s z nt lar), birinci derece akrabalar nda PTK, MTK veya MEN 2 olanlarda, daha önce kanser nedeniyle tiroid cerrahisi geçirenlerde ve yüksek kalsitonin düzeyi saptananlarda nodül boyutu ne olursa olsun biopsi yap lmal d r. Risk faktörü olmasa da yine ultrasonografik olarak maligniteyi düflündüren iki veya daha fazla özelliklere sahip nodülü olanlarda da boyut 1 cm den küçük olsa bile biopsi yap l r. Eriflkinlerde s cak nodüllere biopsi uygulanmamal d r Multinodüler guatrda biopsi En büyük nodüle ve ultrasonografik olarak flüpheli nodüllere biopsi yap lmal d r. Yine flüpheli LAP varl nda bu noda da biopsi yap lmal d r Kar fl k (solid-kistik) nodüle biopsi Solid k s mdan mutlaka ultrasonografi eflli inde örnek al nmal d r. Boflalt lan s v n n tümü sitolojik inceleme için gönderilmelidir.

71 Tiroid insidentalomalar nda biopsi nsidental saptanan nodüllerde de di er tiroid nodül kurallar na göre de erlendirilmeli ve gerekti inde biopsi yap lmal d r. BT ya da MR görüntülemesi s ras nda saptanan nodüllere öncelikli olarak mutlaka ultrasonografik de erlendirme yap lmal d r. PET-CT ile saptanan nodüllerin malign olma ihtimali yüksek oldu u için USG incelenmesi ve USG eflli inde biopsi yap lmal d r Sitolojik Raporlama Tiroid biopsileri tiroid hastal klar ile özel ilgilenen bir sitopatolog taraf ndan de erlendirilmelidir. Sitolojik rapor detayl olmal d r ve mümkünse bir tan konulmal d r. Sitolojik tan befl s n fta bildirilmelidir: Sitolojik terminoloji: Tan için yetersiz (nondiagnostik) Benign Önemi belirsiz atipi Folliküler neoplazi için flüpheli Hürthle Hücreli neoplazi için flüpheli Malignite için flüpheli (genellikle papiller Ca) Malign TİROİD NODÜLÜ BENİN TİROİD NODÜLLERİNDE TEDAVİ Levotiroksin tedavisi: Rutin levotiroksin (TSH bask lama) tedavisi önerilmemektedir. Genç, iyot yetersiz bölgede yaflayan, küçük nodüler TSH guatr olan ötiroid bir hastada levotiroksin tedavisi belirli bir süre denenebilir. Tablo 3: Sitolojik tan, malignite ihtimali ve tedavi seçenekleri Kategori Malignite riski (%) Genel tedavi Tan için yetersiz 1-4 AB tekrar /USG eflli inde (3 ay sonra) Benign <1 zle Önemi belirsiz atipi ~5-10 AB tekrarla Folliküler Neoplazi aç s ndan flüpheli Lobektomi Hürthle hücre Neoplazi aç s ndan flüpheli Lobektomi Malignite aç s ndan flüpheli Lobektomi (genellikle papiller CA) veya total tiroidektomi Malign Total tiroidektomi 63

72 TİROİD NODÜLÜ Tiroid Nodüllerinde Tan TEMD Önerisi Tiroid nodüllerinin evaluasyonunda TSH ve st4 istenmelidir Tiroid nodüllerinin takibi değerlendirilmesinde şüpheli sonografik özellikleri olan, tekrarlayan biyopsilerde yetersiz materyal tespit edilen, uzun süreli takibi planlanan nodüllerde kalsitonin düzeyi bir kez ölçülmelidir. Tiroid ultrasonografisi: genel toplum taramas için önerilen bir test de ildir. Muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap lmal d r. Ayr ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda LAP saptanan her bireye de ultrasonografik de erlendirme yap lmal d r. Tiroid ultrason raporunda nodülün (lerin) yerleflim, flekil, boyut, s n rlar, içerik, ekojenik yap ve kanlanma özellikleri de erlendirilmelidir. Nodüllerin malign olma ihtimalini art ran ultrason bulgular : hipoekojenik yap, düzensiz s n rlar, mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve nodülün yüksekli inin eninden fazla olmas d r. Multinodüler guatr varl nda en büyük nodüllerin yan s ra malignite flüphesi olan nodüllerin de detayl özellikleri verilmelidir. fiu tiroid nodüllerine biyopsi yap lmal d r: Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya flüpheli US bulgular zo-hiperekoik: 1-1,5 cm Kar fl k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boflalt lmal Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak flüpheli di er nodüller Tiroid sintigrafisinin rutin nodül de erlendirmesinde yeri yoktur. TSHn n düflük veya düflük normal bulundu u vakalarda hipertioridi ay r c tan s nda kullan labilir Cerrahi Lokal bas bulgusu olan büyük guatr olmas, sürekli büyüyen nodül, radyasyona maruz kalm fl bireyde multinodüler guatr varl, flüpheli US özellikleri veya kozmetik nedenler cerrahi endikasyonlar d r. Tek nodül varsa lobektomi ve art istmusektomi yap lmal, multinodüler guatrda ise total veya totale yak n tiroidektomi tercih edilmelidir Radyoaktif iyot tedavisi Tirotoksikoz olmasa bile büyük ve semptomatik guatr varl nda özellikle yüksek cerrahi risk söz konusu ise düflünülebilir. RA öncesinde flüpheli nodüllere ultrason eflli inde AB yap lmal d r. Toksik olmayan guatrda RA öncesinde iyot tutulumunu artt rmak amac ile rekombinan insan TSH ile uyar yap labilir. RA verilmeden genç kad nlarda gebelik testi yap lmal d r. Kaynaklar 1. Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid Nov;19): Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens. Am J Clin Pathol 2010;134: American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:

73 TİROİD TÜMÖRLERİ TEMD Tiroid tümörleri s n flamas nda 2004 y l WHO Tiroid Tümörleri s n flamas önermektedir. T RO D TÜMÖRLERİ Tiroid Karsinomlar Papiller karsinom Foliküler karsinom Az differansiye karsinom ndifferansiye (anaplastik) karsinom Medüller karsinom Skuamöz hücreli karsinom Mukoepidermoid karsinom Eozinofiller içeren sklerozan mukoepidermoid kanser Müsinöz karsinom Medüller-foliküler mikst tümör Füziform hücreli tümör (timus tipi diferansiye) Tiroid Adenomu ve benzer tümörler Foliküler adenom Mikro/makro/normofoliküler Onkositik Tafll yüzük hücreli Berrak hücreli Lipoadenom Atipik adenom Hyalinize trabeküler adenom Di er Tiroid Tümörleri Teratom Primer lenfoma ve plazmositom Ektopik timoma Anjiosarkom Düz kas tümörleri Periferik sinir k l f tümörleri Paraganglioma Soliter fibröz tümör Foliküler dendritik hücreli tümör Langerhans hücreli histiyositozis Sekonder tiroid tümörleri İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ Tiroid follikül epitelinden kaynaklanan karsinomlar papiller ve folliküler ana guruplarında sınıflandırılır. Bu başlıkta papiller ve foliküler tiroid kanserleri ve bunların alt grupları değerlendirilecektir. Papiller karsinomun, foliküler, onkositik, yüksek silendrik hücreli (tall-cell),insüler, solid, prizmatik (kolumnar) hücreli, berrak hücreli, difüz sklerozan tip gibi alt grupları mevcuttur. Foliküler kanserin, minimal invazif ve yaygın invazif alt grupları vardır. Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar, papiller kanser için yüksek silendrik hücreli, kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip; foliküler kanser için yaygın invazif alt gruplar olarak tanımlanmıştır. 65

74 T RO D TÜMÖRLERİ Tanı Klinik başvuru bulgusu genellikle tiroid nodülü şeklinde olur. Tiroid kanseri kadınlarda daha sık görülür ve en sık rastlanan endokrin malignitedir. Tüm nodüllerin ortalama %5 i kanserdir. Preoperatif Değerlendirme İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu bulunan, ya da Bethesta 2007 klasifikasyonuna göre, foliküler neoplazi için kuşkulu, Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu ya da malignite açısından kuşkulu bulunan hastalarda operasyon seçilmelidir. Papiller tiroid kanserinde hastaların ortalama %50 (20-90) sinde servikal lenf ganglionu metastazı olduğunu, ATA 2009 kılavuzuna göre tümör evresi T3-T4 olanlarda profilaktik santral diseksiyonun önerildiğini dikkate alarak, preoperatif dönemde her hasta, metastatik servikal lenf ganglionlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir. Şüpheli lenf ganglionları varlığında lenf ganglionundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ve iğne aspirasyon materyalinde tiroglobülin (Tg) ölçümü metastatik tutulum hakkında fikir verecektir. İğne aspirasyon materyalinde Tg ölçümü, dolaşımda anti-tg antikorları pozitif olan hastalarda da kıymetlidir. Lenf ganglionu tutulumunu preoperatif belirlemek, uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede önemlidir. Lokal yayılım, bası bulguları ya da mediastinal uzanım şüphesinde sınırların ve komşuluğun değerlendirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT)/ manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir. Daha seyrek olarak, preoperatif dönemde uzak metastazların değerlendirilmesi için pozitron emisyon tomografisi (PET-BT) incelemesine ihtiyaç duyulabilir. Bilgisayarlı tomografi için kontrast madde kullanımının, sonraki radyoaktif iyot tedavisinde 2-3 aylık bir gecikmeye neden olabileceği hatırlanmalıdır. Büyük, invazif tümörü olanlarda ya da tekrarlayan cerrahi girişim öyküsü olanlarda, nervus recurrens tutulumunun değerlendirilmesi amacıyla operasyon öncesi Kulak Burun Boğaz kliniğinde değerlendirme gerekebilir. TEMD Önerisi Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite ya da malignite için kuşkulu sitolojik tanısı olanlarda tedavi cerrahidir Hasta operasyon öncesi boyun ve tiroid USG ile de erlendirilmelidir Cerrahİ Tedavİ Cerrahi tedavinin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Tiroid glandının tamamı ile birlikte tutulan lenf ganglionları da çıkarılmalıdır. Total (tüm tiroid dokusunun çıkarılması) seçilecek tedavi yaklaşımıdır. Malignite kuşkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanmış kişilerde düşük riskli (unifokal, kötü prognoza işaret eden histolojik alt grup tanısı olmayan, metastazı olmayan, baş-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid CA) olanlarda tamamlayıcı tiroidektomiye gerek yoktur. Kuşkulu bir nodül için lobektomi uygulanan ve histopatolojik değerlendirmede foliküler tiroid kanseri tespit edilen hastalarda, tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Subtotal tiroidektomi uygulanan hastalarda, büyük tümör kitlesi (> 10 mm), multifokal tümör, tiroid dışı yayılım, vasküler invazyon, lenf ganglionu metastazı, uzak metastaz, baş-boyuna yönelik radyoterapi anamnezi, olumsuz prognoza işaret eden histolojik alt gruplar söz konusu ise, tamamlayıcı tiroidektomi, gereken vakalarda lenf ganglionu disseksiyonu ile yapılmalıdır. 66

75 Cerrahi sırasında, santral ya da lateral boyun kompartmanlarında operasyon öncesi kanıtlanmış metastatik tutulum varlığında, kompartmanlara yönelik, terapötik kompartman disseksiyon önerilmektedir. Preoperatif gösterilebilir metastatik lenf ganglionu yoksa, T3-T4 tümörlerde, profilaktik santral (6. seviye) kompartman disseksiyon önerilmektedir. Fakat proflaktik santral disseksiyon yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tiroid kanseri cerrahisinde, metastatik lenf ganglionlarını tek tek çıkarmak değil, fonksiyonel kompartman disseksiyon yapmak, seçilecek cerrahi yaklaşım olmalıdır. T RO D TÜMÖRLERİ İyi Diferansiye Tiroid Karsinomlarında Cerrahi Tedavi TEMD Önerisi Papiller/foliküler tiroid kanseri patolojik tan s bulunan vakalarda total tiroidektomi seçilecek cerrahi tedavi yöntemidir. Malignite kuflkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanm fl düflük riskli (unifokal, kötü prognoza iflaret eden histolojik alt grup tan s olmayan, metastaz olmayan, bafl-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid karsinomu) hastalarda tamamlay c tiroidektomiye gerek yoktur. Lenf ganglionu metastaz olan vakalarda uygun kompartmanlar n (lateral) ve santral komportman n fonksiyonel disseksiyonu gereklidir. T3-4 tümörlerde proflaktik santral kompartman disseksiyon yap lmas önerilir. Tiroidektomi ve boyun disseksiyonu, tiroid konusunda deneyimli cerrahlar taraf ndan yap lmal d r Cerrahi Sonrası Değerlendirme: Cerrahi sonrası evreleme her tiroid kanser cerrahisi sonrasında yapılmalıdır. Tiroid kanserinde TNM sınıflaması TNM T1 tümör < 2 cm (tiroide sınırlı) T2 > 2 cm < 4 cm (tiroide sınırlı) T3 > 4 cm (tiroide sınırlı) /minimal tiroid dışı yayılım) T4a tiroid kapsülü dışına, larinks, trakea, özofagusa uzanım T4b prevertebral fasya, karotis, mediastene uzanım T4a-anaplastik intratiroidal-rezektabl T4b-anaplastik ekstratiroidal-nonrezektabl Nx bilinmiyor N0 bölgesel lenf nodu metastazı yok N1a seviye VI a metastaz N1b unilateral, bilateral, kontralateral servikal/mediastinal metastaz Mx bilinmiyor M0 uzak metastaz yok M1 uzak metastaz 67

76 T RO D TÜMÖRLERİ Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi TİROİD KANSERİNDE EVRELEME - TNM Papiller ve foliküler < 45 yaş Evre I T1-4 N0-1 M0 Evre II T1-4 N0-1 M1 Papiller veya foliküler > 45 yaş Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Evre IVa T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Evre IVb T4b N1ab M0 Evre IVc T1-4 N1ab M1 Prognozu kestirme yanında, cerrahi sonrasındaki radyoaktif iyot tedavisine karar vermede de yol göstericidir. Evreleme ve histopatolojik alt gruba göre (ETA ve ATA kılavuzlarınıda dikkate alarak) risk değerlendirmesini TEMD, şu şekilde önermektedir: Graves hastalığı olanlarda tiroid kanseri seyrinin daha olumsuz olduğuna dair veri bulunmadığından Graves zemininde gelişmiş tiroid kanserlerinde yaklaşım diğerlerinden farklı değildir. Düflük riskli : Cerrahi tam rezeksiyon, yi prognoza iflaret eden histolojik alt grup T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid d fl na mikroskopik ya da makroskopik yay l m yok (tiroid kapsül invazyonu yüksek riske işaret etmez) Ailevi tiroid kanseri olmayan Yüksek riskli : T1 > 1 cm Uzak metastaz, nkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku, vasküler invazyon) olarak cerrahi s n rlar d fl nda tümör varl ), T3-T4 tümörler (komplet tümör rezeksiyonu yapılsa da) Lenf ganglionu metastaz / kötü prognozlu histolojik alt guruplar n varl (Papiller: yüksek silendirik,kolumnar,difüz sklerozan; foliküler: yayg n invazif Ailevi tiroid kanseri öyküsü 68

77 Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi TEMD Önerisi Cerrahi sonras ve RAI tedavisinden önce risk de erlendirmesi yap lmal d r. Cerrahi sonras TSH de erinin 30 miu/l üzerine ç kmamas bakiye dokunun varl n gösterir. TEMD risk de erlendirmede düflük ve yüksek risk s n flamas n önermektedir. Düflük riskli tümörlerde RAI tedavisi gerekmez. Yüksek riskli vakalarda RAI verilmelidir. Multifokal fakat tüm odaklarda tümör çap <1 cm olan papiller tiroid kanserlerinde de (yüksek riske iflaret eden bulgular yoksa) radyoaktif iyot tedavisi önerilmez. Foliküler tiroid kanseri, e er minimal invazif özellikler tafl yorsa (kapsül invazyonu var, damar invazyonu yok), cerrahi eksizyon tam ise, tümör boyutu <1 cm ise radyoaktif iyot verilmeden izlenebilir. Preoperatif yeterli de erlendirme yap lmam fl hastalarda, postoperatif dönemde radyoaktif iyot tedavisine karar verebilmek için bakiye dokunun büyüklü ünü ve lenf ganglionlar n n durumunu de erlendirmek amac yla postoperatif 1. aydan itibaren deneyimli ellerde servikal USG yap lmas gerekir. Bakiye dokusu fazla ya da operasyon öncesi ve s ras nda tespit edilmemifl lenf ganglionu metastaz olanlarda, radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden önce, ikinci cerrahi giriflim yap lmal d r. T RO D TÜMÖRLERİ Radyoaktif İyot Tedavisi Tedavi Öncesi Hazırlık: Cerrahi sonrasında, 1) Kalıntı dokunun ablasyonu amaçlı, 2) adjuvan tedavi (nüksü/mortaliteyi azaltmak için) 3) tedavi (süregen hastalığı olanlarda) amaçlı radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Bu tedavi öncesinde hastanın TSH düzeyinin > 30 miu/l olması önerilmektedir. Bu durum total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda, endojen hipotiroidi ya da endojen hipotiroidinin riskli olduğu hastalarda rekombinant TSH (rhtsh) uyarısı ile sağlanabilir. Endojen hipotiroidi oluşturmak için farklı metodlar mevcuttur: 1) Levotiroksin tedavisinin 3-4 hafta kesilmesi 2) 2-4 hafta T3 kullanımı, ardından 2 hafta T3 ün kesilmesi rhtsh ile I-131 tedavisi için iki gün ardı ardına 0.9 mg rtsh uygulanması, son injeksiyondan 24 saat sonra radyoaktif iyot verilmesi önerilmektedir. Rekombinant TSH ile hazırlanan hastalarda 72. saate uyarılmış Tg ölçülmelidir. Endojen hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi öncesinde, TSH, Tg ve anti- Tg ölçülmelidir. Cerrahiden sonra RAI tedavisi ilk kez uygulanacak hastalarda tedavi öncesi, μci I 131 ile iyot uptake incelemesi, tiroid yatağındaki tutulum derecesini belirlemek amacıyla yapılabilir. İyot uptake yapılamayan durumlarda post op 1. aydan sonra yapılan boyun USG değerlidir. Total ya da totale yakın tiroidektomi uygulananlarda, tiroid lojunda RAI tedavisi öncesi uptake in < %5 olması beklenir. Radyoaktif iyot tedavisinden 1-2 hafta önce düşük iyot içeren (< 50 μg/gün) diyet uygulamasına geçilmelidir. Doğurgan yaştaki kadın hastalarda RAI tedavisi öncesinde β- hcg ölçümü ile beklenmedik gebelikler mutlaka dışlanmalıdır. Tedavi dozunda RAI tedavisi sonrasında, 5-8. günler arasında tüm vücut taraması (TVT) yapılmalıdır. Tüm vücut taraması özellikle tiroid lojunda uptake in %2 den küçük olduğu hastalarda, lenf ganglionu tutulumu ve uzak metastazların belirlenmesinde değerlidir. Bu durumda hastalığın kesin evresinin I131 tedavisinden sonraki TVT ile doğrulanacağı bilinmelidir. Levotiroksin, RAI tedavisinden 24 saat sonra, genellikle 2. ya da 3. gününden itibaren endojen hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda başlanmalıdır. 69

78 T RO D TÜMÖRLERİ Remnant ablasyonu amacıyla önerilen doz mci dir. Rezidüel tümör varlığında ise önerilen dozlar mci dir. Genellikle lenf ganglionu metastazı varlığında 150 mci, organ metastazı varlığında 200 mci dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histolojik altgrupların varlığında ya da tiroid dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da > 100 mci dozlar seçilebilir. Rezidüel hastalık varlığında, tümör kitlesini, tümörün iyot uptake ini, akciğer ve kemik iliğinde tutulacak dozu hesaba katacak şekilde dozimetri ile de etkili fakat güvenli maksimum dozlar hesaplanabilir. Radyoaktif iyot tedavisine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyon tiroiditine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığına bağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI verilmesinden 24 saat sonra tükrük sekresyonunu artıran limon suyu, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ile engellenmesi, antiemetikler, hem semptomların gerilemesine hem de mesane, gonadlar, tükrük glandları ve kolonun maruz kaldığı radyoaktivite miktarının azalmasına yardımcıdırlar. Multifokal 1 cm kücük tm lerin uzun dönemde, unifokal tümörler ile kıyaslandığında metastaz, nüks ve mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Fakat RAI tedavisi ile bu risklerin azaldığına dair yeterli veri yoktur. Bu durumda yeni kanıtlar elde edilene dek, multifokal tiroid kanseri vakalarında RAI tedavisi için risk değerlendirmesi ayrıntılı yapılıp hastaya göre karar verilmelidir. Uzun dönemde nüks ve mortaliteye RAI etkisi belirli olmadığından RAI tedavisi kararı hasta ve hekime bırakılmalıdır. Seçilmiş vakalara RAI tedavisi verilmesi önerilir. Radyoaktif İyot Tedavi TEMD Önerisi TEMD, özel durumlar d fl nda, cerrahi tedavi sonras nda RAI tedavisinin endojen hipotiroidi ile verilmesini önermektedir. (Hipotiroidinin istenmedi i özel durumlar: sekonder hipotiroidi, konjestif kalp yetersizliği, ileri yafl- 75 yafl üstü, kronik böbrek hastal, karaci er sirozu, hiponatremi, psikotik hastal klar Radyoaktif iyot tedavisi, cerrahi sonras nda 4-6. haftadan itibaren uygulanabilir. Bu durumda cerrahi sonras nda 2-4 hafta 2x25 ya da 3 x25 μg/gün T3 kullan lmas ve takiben 2 hafta kesilmesi veya LT4 ün 3 hafta kesilmesi ile endojen hipotiroidi oluflturulabilir Cerrahi eksizyonun yeterlili ini ve kal nt doku miktarını (tümöral ya da nontümöral) de erlendirme amac ile hipotiroid durumda iken radyoaktif iyot tedavisi öncesi, iyot uptake i, TSH, Tg ve anti-tg ölçümleri yap lmal d r Remnant ablasyonu amac yla genellikle 100 mci RAI verilmektedir. Vasküler invazyon, tiroid d fl yay l m, lenf ganglionu metastaz ya da uzak metastaz varl nda mci dozlar seçilebilir Tedavi dozundaki RAI dozundan 5-8 gün sonra tüm vücut taraması yap lmal d r. Rekombinant TSH uyarısı ile yapılacak RAI tedavisi ya da TVT için levotiroksin kesilmesine ve iyottan fakir beslenmeye gerek yoktur Takip Erken Dönem: Cerrahi ve radyoaktif iyot sonrasında L-tiroksin dozu supresyon yapacak şekilde ayarlanmalıdır. Başlangıç tedavisi sonrasında levotiroksin dozunu ayarlamada ilk yıl için hedef, TSH düzeyini <0,1 miu/l tutmaktır. Supresyon düzeyine ulaşmak için önerilen levotiroksin dozu 2,2-2,8 μg/kg/gündür. Levotiroksin tedavisine başladıktan sonra TSH 3. ayda ölçülmeli, hedefe ulaşılamamışşa, genellikle 25 μg/gün doz artışı ile 2-3 ay sonrasına yeni TSH ölçümü planlanmalıdır. Uygun doza ulaşıldıktan sonra TSH ölçümleri 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır. Supresyon tedavisinde hedef değerler, T3 normal sınırlarda, serbest T4 normalin üst sınırında ya da hafifçe yüksek iken, TSH konsantrasyonunun <0,1 miu/l bulunmasıdır. Başlangıç tedavisinden sonra aşağıda belirtildiği şekilde yapılan değerlendirme sonucu, remisyonda olduğu tespit edilen

79 hastalarda, daha yüksek TSH düzeyleri hedef olarak seçilebilir. Başlangıç için önerilen TSH supresyonunun amacı, tümörde TSH artışına bağlı büyüme potansiyelini baskılamaktır. Farklılaşmış tiroid kanserinde serum Tg konsantrasyonu, tümör belirteci olarak kullanılmaktadır. Dolaşımda anti-tg antikorlarının varlığında, ölçüm yöntemiyle etkileşim nedeniyle, yanlış negatif ya da ya yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Cerrahi ya da cerrahi + RAI sonrasında total tiroid ablasyonu gerçekleştiğinde serum Tg konsantrasyonlarının ölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümünün duyarlılığı daha yüksektir. Takip sırasında TSH uyarısı altında ya da TSH baskılı iken Tg düzeylerinin ölçülebilir hale gelmesi nüks göstergesidir. Başlangıç tedavisi sonrasında serum Tg düzeyleri bir süre ölçülebilir halde kalabilir. O nedenle başlangıç tedavisinden 3 ay sonra ölçülmesi önerilmektedir. Başlangıçta anti-tg antikoru pozitif olan hastalarda, takip sırasında tiroid dokusu ablasyonu ile antikor düzeylerinin azalması ve kaybolması beklenir. Süregelen anti-tg antikor pozitifliği, devam eden hastalık ya da nüks işareti olarak yorumlanmalıdır. Anti-Tg antikoru pozitif olan hastalar, periodik olarak I 131 TVT ve boyun USG ile değerlendirilmelidirler. Metastaz kuşkusunda, FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Takip sırasında hastanın risk derecesine göre Tg düzeyleri, anti-tg ile birlikte 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir. Takip sırasında endojen hipotiroidi ya da rekombinant TSH stimulasyonu ile başlangıç radyoaktif iyot tedavisinden sonra en erken 9. ayda, sıklıkla 9,12. aylarda 2-5 mci ile gerçektirilen I 131 TVT yapılır. Bu işlem sırasında TSH> 30 miu/l iken ölçülen Tg konsantrasyonları (uyarılmış tg) tiroid ablasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. TSH 30 miu/l iken Tg düzeyleri ölçülebilir (>2 ng/ml) bulunan, fakat I 131 TVT de tutulum tespit edilmeyen hastalar, daha ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler. Bu yöntemler arasında FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme sayılabilir. Bahsedilen görüntüleme yöntemleri ile patolojik bulgu tespit edilmesi, tümörün iyot alımından sorumlu sodyum-iyodür simporter sentezini yapamadığı ya da lezyonun boyutlarının küçük olması ve lokalizasyonu nedeniyle I 131 taramasının duyarlı olmadığı şeklinde yorumlanabilir. İleri görüntüleme yöntemleri ile de odak bulunmaması durumunda ampirik olarak yüksek dozda (100 mci) RAI verilip, tedavi dozu sonrası taramada patolojik RAI tutulumu olup olmadığı değerlendirilebilir. Bu, daha sonraki tedavi seçeneklerini belirlemesi açısından önemlidir. Yüksek dozda RAI sonrasında da tutulum olmayan hastaların, bundan sonra RAI tedavisinden yararlanmayacağı düşünülmelidir. Uyarılmış Tg düzeyleri 1-2 ng/ml arasında bulunan, fakat TVT da tutulum tespit edilmeyen, boyun USG normal sınırlarda olan hastaların, Tg düzeyleri ile takip edilebileceği bildirilmektedir. Bu hastalarda takip sırasında uyarılmış ya da TSH baskılı iken ölçülen Tg düzeylerinde artış, aktif hastalık varlığına işaret eder. Primer RAI tedavisi sonras nda total ablasyonu tan mlamada, TSH stimulasyonu ile tiroglobulin düzeylerinin tespit edilemeyecek kadar düflük (< 1 ng/ml), boyun USG nin normal bulunmas ve TVT de tutulum olmamas gereklidir. Bafllang ç tedavisinden sonra 3-6. ayda, ard ndan y ll k boyun USG, özellikle yüksek riskli hastalar n takibinde gereklidir Uzun Dönemde Takip Diferansiye tiroid kanserinin uzun dönem takibi, yıllık, fizik muayene, levotiroksin tedavisi altında TSH, Tg ve anti-tg ölçümleri ve boyun USG ile yapılır. Bu parametrelerde, lokal nüks ya da uzak metastaza işaret edecek değişikliklerin varlığında, ileri görüntüleme yöntemlerinin ( 131 TVT tekrarı, BT/MR, PET) verilerine göre, cerrahi, RAI, radyoterapi gibi tedavi seçenekleri hastaya göre değerlendirilir. Yüksek riskli grupta fakat, ilk tedaviden sonra, 9-12 ay arasında yapılan I 131 TVT ve bu sırada değerlendirilen uyarılmış (endojen hipotiroidi ile TSH >30 miu/l iken ya da rekombinant TSH uyarısı ile) Tg düzeyine göre remisyonda olduğu kabul edilen hastalarda, supresyon tedavisinin 3-5 yıl süre ile sürdürülmesi önerilmektedir ( European Thyroid Association -(ETA) önerisi). T RO D TÜMÖRLERİ 71

80 T RO D TÜMÖRLERİ Düflük riskli grupta ise, bafllang ç tedavisinden sonra yap lan de erlendirme ile remisyon do rulanm fl ise, nüks oran n n <%1 oldu u dikkate al narak L-tiroksin dozunun TSH konsantrasyonunu alt s n rda ( miu/l) tutacak flekilde azalt lmas önerilmektedir. American Thyroid Association -(ATA) 2009 k lavuzu ise düflük riskli grupta ilk y l için remnant ablasyonu yap lmasa da- TSH düzeyinin miu/l aras nda tutulmas n önermektedir. Yüksek ya da orta riskli grupta ilk y l için önerilen TSH düzeyi <0.1 μu/l dir. Devam eden hastal olanlarda TSH düzeyinin <0.1 miu/l tutulmas gerekti i aç kt r. Fakat 2009 k lavuzu, bafllang çta yüksek risk grubunda olan, tedavi ile remisyonda oldu u belirlenen hastalarda, TSH düzeyinin 5-10 sene için, 0,1-0,5 miu/l aras nda tutulmas n ; düflük risk grubunda olup tedavi sonras remisyonda olanlarda TSH düzeyinin 0,3-2,0 miu/l aras nda tutulmas n ; remnant ablasyonu uygulanmayan fakat klinik bulgular, USG ve tedavi alt nda ölçülemeyecek kadar düflük Tg düzeyleri ile remisyonda olanlarda TSH düzeyinin 0,3-2,0 miu/l aras nda tutulmas n önermektedir. Tiroid kanseri tedavisinde subklinik tirotoksikoz oluflturacak dozlarda L-tiroksin kullan lmas, kardiyak komplikasyonlar (supraventriküler aritmiler, sol ventrikül hipertrofisi, iskemik kalp hastal n n alevlenmesi), protrombotik süreci ve kemik kayb n tetikleyebilir. Hastalar, bu komplikasyonlar aç s ndan takip edilmeli; levotiroksin dozunun azalt lamad durumlarda, soruna yönelik β-bloker, bifosfonat gibi tedaviler seçilmelidir. Hastaların uzun dönem takibinde, boyun USG süregelen ya da nüks eden hastalığı değerlendirmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Metastatik lenf ganglionlarının değerlendirilmesi, boyutları çok küçük olsa bile bu yöntemle mümkün olabilmektedir. Ultrasonografi rehberliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve aspirasyon sıvısında Tg ölçümü, ipatolojik görünümlü lenf ganglionunun veya boyun kitlesinin değerlendirmesinde yol göstericidir. İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri Takip TEMD Önerisi Düflük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonras RAI verilmeyen hastalarda ilk y l TSH düzeyi 0,1-0,5 miu/l aras nda tutulmal d r. Cerrahi + RAI tedavi alanlarda ilk y l için TSH düzeyi< 0.1 miu/l tutulmalıdır. Rezidüel hastal k ya da nüksü de erlendirmede, RAI tedavisi sonras 3. ayda TSH, Tg, anti-tg ölçümleri, aylarda deneyimli ellerde yap lan servikal USG, aylar aras nda I 131 TVT yap lmal d r Radyoaktif iyot tedavisi sonras nda ilk TVT rekombinant TSH uyarısı ile veya endojen hipotiroidi oluflturularak yap labilir. TVT s ras nda uyar lm fl Tg, anti Tg ölçümleri yap lmal d r. Anti-Tg antikorlar negatif olan hastalarda uyar lm fl Tg düzeyinin <1 ng/ml bulunmas tam ablasyona iflaret eder. Tg düzeylerinin >2ng/mL bulunmas daha ileri incelemeleri gerekli k lar. Uyar lm fl Tg seviyesi 1-2 ng/ml aras nda bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalar, uyar lm fl Tg seviyesi >2 fakat <10 ng/ml bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalar başka odak yoksa ve boyun ultrasonografisinde kuflkulu bulgu yoksa,, Tg düzeyleri ile takip edilmelidir. Bu hastalarda TSH bask l iken ya da uyar lm fl Tg düzeylerinde bazale göre art fl olmas aktif hastal k iflaretidir. Bu durumda daha ileri de erlendirmeler ve tedavi (cerrahi ya da cerrahi+ radyoaktif iyot) gerekir. Yüksek dozda radyoaktif iyot sonras nda da tutulum olmayan, fakat rezidüel hastalık ya da nüks mevcut hastalar n, bundan sonra radyoaktif iyot tedavisinden yararlanmayaca bilinmelidir Uyar lm fl Tg düzeyi >10 ng/ml bulunan, TVT de tutulum olmayan, di er görüntüleme yöntemleri (PET/BT) düzeyleri ile de odak tespit edilemeyen hastalarda, tedavidozunda (100 mci) radyoaktif iyot uygulanmas ve bu dozun ard ndan yap lacak TVT ile patolojik tutulumun araflt r lmas önerilir. 72

81 TEMD Önerisi Uyar lm fl Tg düzeyi > 10 ng/ml bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalarda, PET-BT lezyon lokalizasyonunu de erlendirmede kullan labilir. Düflük riskli ve remisyonda olan grupta TSH 0,5-1,0 miu/l aras nda tutulabilir. I 131 TVT, uyar lm fl Tg ve boyun USG bulgular na göre remisyonda oldu u tespit edilen, fakat bafllang çtaki de erlendirmeye göre yüksek riskli oldu u bilinen hastalarda TSH 3-5 y l süre ile < 0,1 tutulmal d r. Ard ndan remisyonda kalan hastalarda 0,1-0,5 miu/l aras nda tutulmal d r. Metastatik hastal olanlarda TSH < 0.1 miu/l tutulmal d r. Radyoaktif iyot tedavisi sonras nda TVT, boyun USG ve uyar lm fl Tg sonuçlar na göre remisyonda oldu u belirlenen hastalarda, rutin takip s ras nda, TSH bask l iken bak lan Tg düzeylerinde ya da takip boyun ultrasonografilerinde yeni bir bulgu belirmedikçe, I 131 TVT tekrar gerekli de ildir. T RO D TÜMÖRLERİ TEKRARLAYAN VE METASTATİK HASTALIĞI OLANLAR Boyun bölgesindeki nüksün tedavisinde cerrahi ve I 131 RAI tedavi seçenekleri kullanılabilir. Cerrahi eksizyonun mümkün olamadığı hastalarda, tümör dokusunda RAI uptake i düşükseözellikle 45 yaş üzerinde- eksternal radyoterapi uygulanabilir. Akciğer metastazları varlığında, I 131 uptake i olduğu sürece RAI vermek önerilmektedir. Seçilecek dozlar 200 mci ya da dozimetri ye göre hesaplanan daha yüksek ve güvenli dozlar olabilir. İyot uptake i devam ettiği sürece, yeni dozların ilk 2 yıl için 6 aydan önce verilmemesi önerilmektedir. Ardından daha seyrek (bir yıl) aralıklarla verilebilir. Yüksek doz sonrası TVT, takip sırasında Tg ölçümleri, makrometastazı olanlarda diğer görüntüleme yöntemleri ile metastaz boyutlarının takibi, tedaviye cevabı belirlemede ve RAI tedavisinin devamına karar vermede önemlidirler. Bu hastalarda tanı amaçlı I 131 TVT nin anlamı yoktur. Çünkü tedavi endikasyonunda değişiklik oluşturmayacaktır. I 131 tedavisinin toplam üst doz sınırı yoktur. Radyoaktif iyot tutulumu olduğu ve yarar tespit edildiği sürece uygulanabilir. Bazı hastalarda >1000 mci RAI vermek gerekebilmektedir. Fakat 600 mci sonrasında lösemi ve sekonder kanserlerin sıklığında artış olduğu bilinmelidir. Tükrük bezi hasarı ya da nazolakrimal kanal obstrüksiyonu, tekrarlayan RAI dozlarından sonra daha sıktır. Tekrarlayan dozların hipospermiye yol açabileceği dikkate alınarak, tekrarlayan tedavi öncesi erkek hastalarda sperm kadınlarda ovum örneği saklanması öneriebilir. Kadınlarda tekrarlayan dozlarda menopozun daha erken başladığı bildirilmektedir. RAI tedavisi sonrası gebelik 6 ay-1 yıl sonra planlanmalıdır. Diffüz akciğer metastazları varlığında, kısa sürelerle tekrarlayan RAI tedavisi verilen hastalarda radyasyon fibrozisi gelişebilir. Kemik metastazlarının tedavisinde I 131, ya da palyatif amaçla ve ağrı kontrolü için eksternal radyoterapi uygulanabilir. Kemik metastazlarında eğer lezyon cerrahi eksizyon için uygun ve izole ise cerrahi, bifosfonat injeksiyonları, embolizasyon ya da sement injeksiyonu da seçilebilir. Beyin metastazları seyrektir. Uygun olduğunda cerrahi eksizyon, cerrahi olarak çıkarılamayan ve RAI tutmayanlarda eksternal radyoterapi seçilebilir. Bası semptomları oluşturması mümkün kemik ya da beyin metastazlarında RAI ya da eksternal radyoterapi sırasında glukokortikoid uygulanması önerilir. I 131 tutmayan tümörler, sıklıkla yüksek Tg düzeyleri olan, diagnostik ya da terapötik amaçlı TVT ları negatif bulunan fakat PET/BT de tutulum tespit edilen hastalardır. rtsh uyarısı altında yapılan PET/BT ile yöntemin duyarlılığı arturılabilir. Tümör farklılaşmasının kaybolduğu vakalarda, iyot uptake inin kaybolmasına ek olarak, Tg sentezi de azalabilir. Bu durumda kitle boyutları küçülmeden Tg seviyeleri düşer. Bu durum takip ve tedavide yanılgılara yol açabilir. 73

82 T RO D TÜMÖRLERİ Cerrahi ile kontrol edilemeyen progressif hastalığı olanlarda, I 131 tutulumu negatif ise, doksorubisin ya da doksorubisin + sis-platin kombinasyonları (cevap oranı %10-20) uygulanabilir. Günümüzde tirozin kinaz inhibitörlerini, anjiogenez inhibitörlerini, immünmodülatör ilaçlar, apoptoz tetikleyicileri kullanan deneysel çalışmalar ve gen tedavisi çalışmaları devam etmektedir. Metastatik Hastal Olanlarda TEMD Önerisi Persistant ya da metastatik hastal kta, multidispliner yaklafl m gerkekir. Radyoaktif iyot tutan lezyonlar, Tg ölçümlerine göre ve radyolojik olarak fayda gösterildi i taktirde tekrarlayan radyoaktif iyot dozlar yla tedavi etmek gerekir. Soliter, cerrahi olarak ç kar labilecek metastatik lezyonlarda cerrahi yaklafl m, ç kar lamayan lezyonlarda adjuvan olarak eksternal radyoterapi önerilir. Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal flmalar devam eden yeni ilaçlar kullan labilir. Kaynaklar 1. DeLellis R. Tumours of the thyroid and parathyroid. Tumors, Pathology and Genetics of Endocrine Organs; WHO Blue Books Lyan IARC Press; Schlumberger MJ. Papillary and folicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998;338: Shaha AR. TNM classification of thyroid carcinoma. Worl J Surg 2007;31: Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W, the European Thyroid Cancer Task Force. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154: American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19: Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME, Grant CS, Thompson GB, Sebo TJ, Goellner JR. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery 2008;144:

83 13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ Tiroidin kalsitonin salgılayan (parafoliküler) C hücrelerinden kaynaklanan medüller tiroid kanseri, tüm tiroid kanserlerinin %4 ünü oluşturur. Hastaların %20-25 inde medüller tiroid kanseri, otozomal dominant geçişli bir tabloya işaret etmektedir (MEN sendromları). Genetik geçişli tablodan sorumlu olan, RET protoonkogeninde germ-line aktive edici mutasyonlardır. Medüller tiroid kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler: tanı sırasında ileri yaş, tanı sırasında büyük primer tümör kitlesi,çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenf ganglionu metastazı ve uzak metastaz varlığıdır. TNM sınıflamasına göre tümör evrelemesi aşağıda gösterilmiştir (1) TNM sınıflaması (American Joint Committee on Cancer 2002) Primer Tümör (T) T0 primer tümör bulgusu yok. T1 tümör < 2 cm (tiroide s n rl ) T1a tümör < 1 cm T1b tümör > 1 cm < 2cm T2 > 2 cm 4 cm (tiroide s n rl ) T3 > 4 cm (tiroide s n rl ) /minimal tiroid d fl yay l m T4a tümör herhangi bir çapta fakat tiroid kapsülü d fl na, cilt alt yumuflak dokuyu, larinksitrakeay, özofagusu veya nervus recurrens i infiltre edecek flekilde uzanm fl T4b tümörün prevertebral fasyay, karotis arterlerini, mediastinal damarlar içine alacak flekilde invazyonu Bölgesel Lenf Ganglionlar (N) Nx bilinmiyor N0 bölgesel lenf nodu metastaz yok N1 bölgesel lenf ganglionu metastaz N1a seviye VI a metastaz N1b unilateral, bilateral, kontralateral servikal/superior mediastinal metastaz Uzak Metastaz (M) Mx bilinmiyor M0 uzak metastaz yok, M1 uzak metastaz T RO D TÜMÖRLERİ 75

84 T RO D TÜMÖRLERİ Medüller Tiroid kanserinde Evreleme 10 y ll k sa kal m oranlar Evre I T1N0M0 %100 Evre II T2N0M0 %93 Evre III T3N0M0 %71 T1N1aM0 T2N1aM0 T3N1aM0 Evre IV %21 Evre IVa T4aN0M0 T4aN1aM0 T1N1bM0 T2N1bM0 T3N1bM0 T4aN1bM0 Evre IVb T4b, herhangi bir N, M0 Evre IVc Herhangi bir T, herhangi bir N, M Ailevi Medüller Tiroid Kanseri MEN 2A (% 80) MEN 2B (% 20) Medüller tiroid Ca (%90) Medüller tiroid Ca (%100) Feokromositoma (%50) Feokromositoma (%50) Primer hiperparatiroidi (% 10-20) Mukozal ganglionöroma (%50) Varyant Formlar Marfanoid habitus ( %100) 1. MEN 2A+ Hirschsprung hastal 2. MEN 2A + kütanöz liken amiloidoz 3. Familyal medüller tiroid kanseri (izole) MEN 2B de gözlenen medüller tiroid kanseri en agresif seyirli formdur. Bu sendromda yaflam n ilk y l nda bile metastaz tan mlanm flt r. Ailevi sendromlardan en iyi seyirli olan, izole familyal medüller tiroid kanseridir. Medüller tiroid kanseri %65-75 oran nda sporadiktir. Sporadik medüller tiroid kanseri, RET protoonkogeninde germ-line mutasyonlarla, C hücre hiperplazisi ile, ailede medüller tiroid kanseri öyküsü ile birlikte de ildir. Bu vakalarda somatik RET protoonkogen mutasyonlar hastalar n %40-50 sinde tan mlanm flt r. Fakat sporadik oldu u düflünülen vakalar n %6-7 sinin herediter hastal a iflaret eden germ-line RET mutasyonu tafl d bilinmelidir. MEN 2A ve 2B klinik tan s yla izlenen hastalar n %95 inde, izole ailevi medüller tiroid kanseri tan s yla izlenen hastalar n %88 inde germ-line RET mutasyonu tespit edilebilmektedir. RET onkogen polimorfizmlerinin maligniteye yol açt na dair veri yoktur. 76

85 RET PROTOONKOGENİNDE GERM-LİNE MUTASYONLAR ve FENOTİP İLİŞKİSİ (2) Ailevi Sendromlar Ekzon Mutasyon Ailevi modüller tiroid kanseri 5- G321R 8- G533C, R600Q, K603E, Y606C 10- C609R/G/S/Y C611R/G/F/S/W/Y C618R/GF/S/Y C620R/G/F/SW/Y C630R/F/S/Y 11- C634R/GF/S/W/Y S649L, K666E, E768D, Q781R 13- L790F, Y791F, N777S 14- V804L/M 15- S891A 16- R912P MEN 2A 10- C609R/G/S/Y C611R/G/F/S/W/Y C618R/G/F/S/Y C620R/G/F/S/Y C620R/G/F/S/W/Y C630R/F/S/Y 11- C634R/G/F/S/W/Y K666E, E768D 13- L790F, Y791F 14- V804L/M 15- S891A MEN 2A+Hirschprung hastalığı 10- C609R/G/S/Y C611R/G/F/S/W/Y C618R/G/F/S/Y C620R/G/F/S/W/Y MEN 2A+liken amiloidoz 11- C634R/G/F/S/W/Y MEN 2B 15- A883F 16- M918T T RO D TÜMÖRLERİ 77

86 T RO D TÜMÖRLERİ 78 Agresif seyir aç s ndan çok yüksek riskli mutasyonlar, MEN 2B ile birlikte olan kodon 883 ve 918 mutasyonlar d r. Bunun d fl nda V804M+E805K (ekzon 14), V804M+Y806C (ekzon 14) ve V804M+ S904C (ekzon14 ve 15) mutasyonlar da en yüksek riske sahip mutasyonlar olarak bildirilmektedir. Bu mutasyonlar tafl yan bireylerin, yaflam n ilk y llar nda proflaktik total tiroidektomi ile tedavi edilmesi önerilmektedir. Yafl 6 aydan büyük olanlarda, klinik ya da radyolojik olarak lenf ganglionu metastaz yoksa, tiroid nodülleri <5 mm ise ve kalsitonin düzeyi <40 pg/ml ise santral lenf ganglion disseksiyonu önerilmemektedir. Çok yüksek riskli grupta 1 yafl n üzerinde tiroidektomi uygulananlarda proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir. Yüksek riskli grupta (kodon 611, 618, 620, 634, 891) total tiroidektominin 5 yafl dolay nda yap lmas önerilmektedir. Santral (seviye 6 ) boyun disseksiyonu bu aflamada, tiroid USGde nodül boyutlar < 5 mm olan, kalsitonin seviyesi <40 ng/ml bulunan ve kuflkulu lenf ganglionu olmayan vakalarda yap lmayabilir. Orta riskli gruplar, kodon 768, 790, 791 ve 804 mutasyonlar n tafl yanlard r. Bu gruplarda proflaktik total tiroidektomi + santral lenf ganglion disseksiyonu, y lll k bazal (ya da uyar lm fl kalsitonin) ve servikal USG takipleri ile daha ileri yafllara b rak labilir. Fakat 12 yaşından önce proflaktik tiroidektomi yapılmalıdır. Kodon 609, 611, 618, 620, 630, 634, 790, 804, 883, 891, 918 ya da 920 de mutasyon tafl yanlar feokromositoma için periyodik olarak takip edilmelidirler. Y ll k üriner (ya da plazmada serbest) metanefrin, normetanefrin ölçümleri ve gerekli vakalarda sürrenal görüntülemesi yeterlidir. Bu araflt rmalar n MEN 2B, kodon 630 ve 634 mutasyonu tafl y c lar nda 8 yafl ndan, MEN 2A mutasyonu tafl y c lar nda 20 yafl ndan itibaren yap labilece i bildirilmektedir. Germ-line mutasyonu oldu u bilinen vakalar, planlanan operasyondan önce mutlaka feokromositoma varl aç s ndan araflt r lmal d rlar. Primer hiperparatiroidi aç s ndan y ll k kalsiyum, albumin ve parathormon ölçümleri yap labilir. Medüller tiroid kanseri oldu u ince i ne aspirasyon biyopsisi ile kan tlanm fl palpabl tiroid nodülü olanlarda ya da tümör boyutu >1 cm olanlarda ipsilateral lenf ganglion metastaz oran %80, kontralateral lenf ganglionu metastaz oran %40 d r. Hastalar preoperatif de erlendirmeye göre afla daki gibi grupland r labilirler. Buna göre uygulanacak cerrahi giriflim önerileri afla da bildirilmifltir. 1) Servikal USG de lenf ganglionu metastaz bulgusu olmayan ve kalsitonin seviyesi < 400 pg/ml bulunan hastalarda total tiroidektomi + profilaktik santral (seviye 6) boyun disseksiyonu yap lmal d r. 2) Kalsitonin seviyesi > 400 pg/ml bulunan ya da servikal lenf ganglionlar nda klinik/radyolojik metastaz tespit edilen hastalarda operasyon öncesi, boyun BT, toraks BT ve karaci eri metastaz aç s ndan inceleyen üst abdomen BT/MR incelemesi ve flüphe halinde kemik sintigrafisi ya da iskelet sistemine yönelik MR önerilmektedir. Metastaz tespit edilmeyen ya da klinik olarak minimal boyun d fl yay l m olan vakalarda, tiroidektomi + santral lenf ganglionu disseksiyonu, lateral kompartmanlarda lenf ganglionu metastaz varsa bu bölgelere yönelik lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir. Yayg n boyun d fl yay l m olanlarda palyatif amaçl, hava yolu aç kl n sa lamaya ve bas bulgular n gidermeye yönelik cerrahi giriflim seçilebilir. Postoperatif dönemde kalsitonin ya da CEA ölçümleri aydan itibaren yap lmal d r. Postoperatif dönemde kalsitonin düzeylerinin <5 pg/ml olacak flekilde devam etmesi, vakalar n %25 inde ulafl labilen bir durum olarak bildirilmektedir. Bu hastalarda bafllang çta 6 ay, ard ndan y ll k kalsitonin takibi önerilmektedir. Postoperatif dönemde persistan flekilde kalsitonin ve CEA seviyeleri yüksek kalan hastalar, kalsitonin seviyesi < 150 pg/ml ise, servikal USG ve gerekirse reoperasyon planlanarak izlenebilirler. Kalsitonin seviyesi daha yüksek olan hastalar, servikal USGye ek olarak, toraks BT, abdomen MR (karaci er metastazlar n de erlendirmeye yönelik), kemik sintigrafisi, dorsolomber vertebra-pelvik MR ile metastatik yay l m aç s ndan araflt r lmal d rlar. Kalsitonin düzeyi >5000 pg/ml bulunmas, boyun d fl nda metastatik hastal a iflaret eder.

87 Uzak Metastazlar n Varl nda Tedavi Radyoterapi, inoperabl boyun/mediasten kitlesi ya da kemik metastaz olanlarda palyasyon amaçl uygulanabilir. Litik kemik metastazlar nda i.v. bifosfonatlar n kullan labilir Günümüzde RET protoonkogen ürününü hedef alan tirozin kinaz inhibitörleri metastatik medüller tiroid kanserinin takip ve tedavisinde umut vadetmektedir. T RO D TÜMÖRLERİ Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi TEMD Önerisi Preoperatif tiroid nodülü de erlendirmesinde ince i ne aspirasyon biyopsisi ile medüller tiroid kanseri tespit edilen hastalar, operasyon öncesi deneyimli ellerde yap lan tiroid USG ile servikal lenf ganglion metastaz aç s ndan de erlendirilmelidirler. Bu hastalarda preoperatif de erlerlendirme, 1)kalsitonin ve CEA ölçümlerini, 2) feokromositoma ve hiperparatiroidi aç s ndan klinik ve laboratuvar incelemeyi (sporadik görünen vakalar n %6-7 oran nda genetik geçiflli medüller tiroid kanseri sendromlar n n indeks vakas olabilece ini dikkate alarak) içermelidir. Ailede medüller tiroid kanseri öyküsü olmasa da her vakada RET protoonkogeni germ-line mutasyonlar aç s ndan incelenmelidir. Germ-line mutasyonun tespit edilmesi durumunda, indeks vakan n tüm birinci derece akrabalar nda, genetik dan flma ve RET mutasyon analizi gerçeklefltirilmelidir. Bu durumda asemptomatik aile bireylerinde tespit edilen mutasyonun risk derecesine (tercihan profilaktik tiroidektomi yafl s n r ndan önce gerçeklefltirilen mutasyon analizine) göre proflaktik tiroidektomi (ve proflaktik santral lenf ganglion disseksiyonu) planlanmal d r. Mutasyon analiz için TEMD ile bağlantı kurulabilir ( TEMD eriflkin yaflta asemptomatik olup RET protoonkogen analizine göre proflaktik tiroidektomi yap lmas planlanan hastalarda profilaktik santral lenf ganglionu disseksiyonunun da yap lmas n önermektedir. Çocukluk ça nda uygulanan profilaktik tiroidektomide, (1 yafl üzerinde çok yüksek riskli hastalar d fl nda), kalsitonin seviyesi < 40 pg/ml ise, radyolojik olaral lenf ganglion metastaz bulgusu yoksa ve tiroid nodüllerinin boyutu < 5 mm ise proflaktik santral disseksiyon önerilmez. Feokromositoma ve hiperparatiroidiye efllik eden mutasyonlar tafl yan hastalarda y ll k feokromositoma ve hiperparatiroidi taramalar yap lmal d r. Preoperatif serum kalsitonin seviyesi > 400 pg/ml bulunanlarda metastatik hastal de erlendirmeye yönelik, servikal ve toraks BT, karaci ere yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi ve elde edilecek verilere göre metastaz kan tlamak için ileri incelemeler yap lmal d r. PET/BT nin medüller tiroid kanserinde evrelemede yeri tam olarak kan tlanamam flt r. Medüller tiroid kanseri için kür sa lay c tek yaklafl m cerrahi tam rezeksiyondur. Bu nedenle planlanan servikal giriflim öncesi, boyun d fl tümör yükünün tespiti, boyun cerrahisinin s n rlar n belirlemek aç s ndan önemlidir. Uzak metastaz nedeniyle, servikal giriflimin kür sa lamas n n mümkün olmad vakalarda, daha s n rl cerrahi giriflimler seçilebilir. Boyunda, tam eksizyonun mümkün olamad yayg n invazyon tespit edilmeyen, klinik ya da radyolojik olarak servikal lenf ganglionu metastaz ve uzak metastaz olmayan hastalarda, total tiroidektomi + proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglion disseksiyonu yap lmal d r. Lateral boyun disseksiyonu, preoperatif de erlendirmede metastaz tespit edilen hastalarda uygulan r. 79

88 T RO D TÜMÖRLERİ Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi TEMD Önerisi Santral ve lateral boyun bölgelerinde lenf ganglion metastaz tespit edilen hastalarda tedavi amaçl santral + lateral boyun disseksiyonu uygulanmas gerekir. Postoperatif kalsitonin ve CEA ölçümü 2-3. aylarda yap lmal d r. Kalsitonin seviyesi < 150 ng/ml bulunanlarda takip boyun ultrasonografisi ile yap labilir. Fakat bu hastalarda prospektif de erlendirmeye temel oluflturacak, boyun ve toraks BT, karaci ere yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi, gerekiyorsa pelvis ve vertebralara yönelik MR incelemeleri de yap lmal d r. Postoperatif kalsitonin seviyesi < 150 pg/ml bulunan hastalarda uzak metastaz bulgusu yoksa, daha önce proflaktik diseksiyon yap lmam fl vakalarda santral diseksiyon ya da boyunda biyopsi pozitif bölgelere yönelik kompartman disseksiyonu önerilir. Cerrahi ya da medikal tedaviye cevapsız hastalarda ve boyunda cerrahi olarak total ç kar lmas mümkün olmayan kitlesi mevcut hastalarda, servikal radyoterapi düflünülebilir. Kemik metastazlar mevcut hastalarda, palyatif radyoterapi, litik metastaz ve hiperkalsemi varl nda, intravenöz bifosfonat tedavisi uygulanabilir. Cerrahi olarak ç kar labilir uzak metastaz olanlarda cerrahi uygulanmal d r. Karaci er metastazlar nda embolizasyon gibi ifllemler düflünülebilir. Bu yaklafl mlara ra men progressif hastal olanlarda kinaz inhibitörleri içeren tedaviler uygulanabilir. Postoperatif dönemde kalsitonin seviyesi tespit edilemeyecek kadar düflük (< 5 ng/ml) olan hastalarda, bafllang ç için 6-12 ayda bir, ard ndan y ll k kalsitonin ölçümleri yap lmal d r. Kalsitonin ya da CEA seviyelerinin bazale göre >%20 art fl göstermesi durumunda, boyun USG, kalsitonin seviyesinin > 150 pg/ml e ulaflmas durumunda di er incelemeler yap lmal d r. Kaynaklar 1. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19: Jimenez C, Hu MI-N, Gagel RF. Management of medullary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37: Sherman SI. Advances in chemotherapy of differentiated epithelial and medullary thyroid cancers. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:

89 Tanım AZ D FERANS YE T RO D KARS NOMU Az diferansiye tiroid karsinomu, diferansiye tiroid karsinomu ve anaplastik tiroid karsinomu aras nda bir prognoza sahiptir. Evreleme için yukar nda belirtilen TNM s n flamas kullan l r Tedavi Primer tedavi cerrahidir. Preoperatif ince i ne aspirasyon biyopsisinin az diferansiye tiroid karsinomuna iflaret etmesi durumunda, tümorün agresif davran fl dolay s ile diferansiye tiroid kanserinden farkl olarak daha genifl cerrahi rezeksiyon (rutin santral disseksiyon, metazstaz varsa lateral disseksiyon) seçilebilir (kan t yok). Bu tümörler RAI uptake i yapabilirler. Bu nedenle postoperative dönemde her hastaya RAI verilmelidir. Bu tümörlerde, cerrahi sonras nda RAI tutulumu oldu u sürece, tekrarlayan ve metastatik hastal n tedavisinde RAI önerilir. Bu tümörlerin RAI tutmad na karar vermeden önce iyot kontaminasyonu ekarte edilmelidir. Gerekirse idrar iyot atımı ölçülerek iyot kontaminasyonu araflt r l r. Spot idrarda iyot at l m >300 mg/g/kreatinin olanlarda iyot kontaminasyonu düflünülür. Radyoaktif iyot tutulumu olmayan hastalarda, tümör evresi >T3 olanlarda ya da lenf ganglion metastaz varl nda, boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Radyoaktif iyot tutmayan uzak metastazlar n varl nda yaklafl m, diferansiye tiroid kanserlerinde oldu u gibi, ç kar labilecek soliter metastazlar için cerrahi, lokalize radyoterapi, yayg n hastal k varl nda sistemik kemoterapi şeklindedir. T RO D TÜMÖRLERİ Az Diferansiye Tiroid Karsinomu TEMD Önerisi nce i ne aspirasyon biyopsisi ile az diferansiye tiroid karsinomu tan s konulan vakalarda, cerrahi öncesi, primer tümörün boyutlar ve lenf ganglionu tutulumu, deneyimli ellerde yap lan boyun USG ile de erlendirilmelidir. Preoperatif nervus rekürrens tutulumu aç s ndan de erlendirme yap lmal d r. Az differansiye tiroid karsinomunun primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi yaklafl m, total tiroidektomi + proflaktik santral diseksiyon, lenf ganglionu tutulumu olan vakalarda, tedavi amaçl lateral disseksiyon fleklindedir. Tiroid cerrahisi sonras nda az differansiye tiroid karsinomu tan s konulan vakalarda, makroskopik olarak total tümör rezeksiyonunu takiben, her hastaya RAI verilmelidir. Nüks /rezidü /metastaz varl nda RAI tutulumu gösteren az diferansiye tümörlerde, tutulum oldu u sürece tekrar RAI tedavisi uygulan r. Radyoaktif iyot tutmayan ve primer tümör evresinin > T3 oldu u tümörlerde, lenf ganglionu metastaz varl nda, komplet eksizyonu mümkün olamayan tümörlerde, cerrahi rezeksiyon sonras nda boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal flmalar devam eden kinaz inhibitörlerinin kullanımı önerilir. Levotiroksin supresyonu yüksek riskli farkl laflm fl tiroid karsinomu hastalar ndaki gibidir. PET-BT, radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde, hastal k yay l m n de erlendirmede kullan lmal d r. 81

90 T RO D TÜMÖRLERİ ANAPLAST K T RO D KARS NOMU Anaplastik tiroid karsinomu, en sald rgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Seyrek rastlanmakla birlikte, tiroid kanserine ba l ölümlerin yar s ndan sorumlu oldu u bildirilmektedir. Klinik baflvuru s kl kla tiroid lojunda h zl büyüyen kitle iledir. Tedavide hava yolu aç kl n sa lamaya yönelik palyatif cerrahi giriflim a rl k kazan r. Bununla birlikte son y llarda erken tan konmufl ve küratif cerrahi rezeksiyonun mümkün olabildi i vakalarda, daha genifl cerrahi rezeksiyonun sa kal ma katk sa lad bildirilmektedir. Operasyon öncesi radyoterapi + kemoterapi ile tümör kitlesinin küçültülmesi, ard ndan genifl rezeksiyon ya da bas semptomlar n gidermeye yönelik s n rl cerrahi sonras nda radyoterapi + kemoterapi tekrar önerilmektedir. Yeni kemoterapötik ajanlar n (paclitaxel yada anjiojenez inhibitörleri gibi) olumlu etkileri s n rl say da vakada bildirilmektedir. Yukar da belirtilen tedavi yaklafl mlar na ra men, prognoz kötüdür. Tan sonras nda median sa kal m oran 4-12 ay olarak bildirilmektedir. Anaplastik Tiroid Karsinomu TEMD Önerisi Anaplastik tiroid karsinomunun tedavisinde multidisipliner yaklafl m gereklidir. Tan s ras nda yayg n lokal hastal olanlarda ya da uzak metastaz mevcut olanlarda, hava yolu aç kl n sa lamaya, bas semptomlar n gidermeye yönelik palyatif cerrahi giriflimler tercih edilmelidir. Tam rezeksiyonun morbidite yaratmayaca düflünülen vakalarda, daha genifl cerrahi giriflim tercih edilir. Proflaktik trakeostomi tercih edilmez. Hava yolu obstrüksiyonu varl nda uygulanmal d r. Anaplastik tiroid karsinomunun radyasyona dirençli oldu unun bildirilmesine ra men, cerrahi giriflim, öncesinde ve sonras nda boyuna yönelik radyoterapi uygulanabilir. Yayg n hastal olanlarda, sistemik kemoterapi denenebilir. Sistemik kemoterapi radyoterapi ile preoperatif ve postoperatif dönemde kombine edilebilir. Kaynaklar 1. Sanders AM, LiVolsi VA, Brierly J, Shin J, Randolph GW. An evidence-based review of poorly differentiated thyroid cancer. Worl J Surg 2007;31: Chandrakanth A, Saha AR. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prpgnostic factors and treatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;13: Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control 2006;13:

91 13.5. TİROİD LENFOMASI Primer Tiroid lenfoması (PTL), sadece tiroidi ya da tiroid ve bölgesel lenf ganglionlarını tutan lenfomadır. Seyrek rastlanır. Tüm tiroid malignitelerinin %5 ini; non-hodgkin ekstranodal lenfomaların %3 ünü oluşturur. Seyrek rastlanmasına rağmen, tedavinin diğer tiroid karsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı konulması önemlidir. Tedavi yaklaşımı kemoterapi protokollerine dayanır. Bu nedenle geniş cerrahi girişimler- doğru tanı konulduğunda- gerekli değildir. Genellikle kronik tiroidit zemininde gelişir. Kadınlarda ve 60 yaşından sonra daha sık rastlanır. Klinik başvuru sıklıkla hızlı büyüyen boyun kitlesi iledir. Otoimmün tiroidit varlığı, primer tiroid lenfoması için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Primer tiroid lenfoması, sıklıkla B hücresi kaynaklıdır. Mucosa-associated lymphoid tissue MALT kapsamında yer alır. Tanı, tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da açık (cerrahi) biyopsi ile konur. Tiroid otoantikorları %60-80 oranında pozitiftir. Histopatolojik/sitolojik tanı sonrasında FDG-PET ile evreleme yapılması önerilir. Non-hodgkin lenfoma tedavisinde, sadece boyuna lokalize hastalık varlığında (evre 1E), cerrahi, radyoterapi ya da cerrahi+ radyoterapi, daha yaygın hastalık varlığında sistemik kemoterapi protokolleri uygulanır. T RO D TÜMÖRLERİ Kaynaklar Tiroid Lenfoması TEMD Önerisi Altmış yaşından sonra ve bilinen otoimmün tiroid hastalığı olanlarda hızla büyüyen boyun kitelsi varlığında primer tiroid lenfoması düşünülmelidir. Tanı tiroid biyopsisi (iğne biyopsisi ya da açık biyopsi) ile konulur. Tanı sonrası FDG-PET ile evreleme gereklidir. Boyuna lokalize hastalık varlığında cerrahi ve/veya radyoterapi uygulanır. Daha ileri evrelerde, hematoloji/onkoloji bölümleri ile işbirliği yapılarak sistemik kemoterapi uygulanır. 1. Sakorafas GH, Kokoris P, Farley DR. Primary thyroid lymphoma. Diagnostic and therapeutic dilemma. Surg Oncol 2010;19:e

92 ÖT RO D HASTA SENDROMU KLİNİK ÖT RO D HASTA SENDROMU Tan m: Tiroid d fl hastal klarda tiroid hastal olmaks z n oluflan tiroid hormon de ifliklikleridir. Ciddi sistemik sorunlar nedeniyle hastanede yatarak takip edilen hastalarda s k görülen bir durumdur. Ötiroid hasta sendromuna yol açabilen tiroid d fl akut ve kronik sistemik hastal klara flu durumlar örnektir: Ateflli hastal klar, travmalar (özellikle cerrahi travma), beslenme bozukluklar (açl k, karbonhidrattan fakir beslenme, anoreksia nervoza), anestezi uygulanmas, yüksek doz kortikosteroid verilmesi, yo un bak m koflullar nda takip gerektiren patolojiler, a r stres, psikiyatrik hastal klar, kronik karaci er ve böbrek hastal klar, ketoasidoza yol açm fl diabetes mellitus, miyokard infaktüsü, akut solunum yetersizli i TANI Tan laboratuvar bulgular na dayan r. Sendroma özgü laboratuvar bulgular : düflük total (ve serbest) T3, normal ya da düflük total T4, artm fl reverse T3 konsantrasyonlar ile karakterizedir. TSH konsantrasyonu s kl kla normal aral klar içinde bulunur. Ötiroid hasta sendromuna neden olan patoloji öncesinde hipotiroidi ya da hipertiroidi varl tan y zorlaflt rabilir. Serum total T3 ve T4 düzeylerinin birlikte düflük olmas kötü prognoz göstergesidir. Ötiroid hasta sendromunda serbest T4 düzeyleri s kl kla normal s n rlardad r.fakat altta yatan patolojiye ba l olarak düflük ya da hafifçe yüksek bulunabilir. Özellikle akut psikiyatrik tablolarda geçici bir süre için total T4 düzeyleri yüksek bulunabilir. Bir grup hastada TSH düzeyleri düflük bulunabilir. Altta yatan hastal n iyileflme döneminde TSH düzeyleri geçici olarak > 20 miu/l e varabilecek flekilde yükselebilir. Ötioid hasta sendromu geliflmesi beklenen bir hastada T3 düzeylerinin yüksek bulunmas hipertiroidi düflündürmelidir. Santral hipotiroidiye yol açabilecek hipotalamo-hipofizer sistem hastal olanlarda ay r c tan da klinik bulgular ve laboratuvar bulgular göz önüne al nmal d r TEDAVİ Tiroid hormonu replasman n n etkili oldu una dair yeterli veri yoktur. Tiroid hormon replasman önerilmemektedir. Ötiroid Hasta Sendromunda Tan ve Tedavi TEMD Önerisi Tan da total ve serbest T3 düzeylerinin düflük olmas esast r. Tiroid hormon replasman önerilmemektedir. TSH konsantrasyonu sıklıkla normal aralıklar içinde bulunur. Küçük bir grup hastada TSH ve T4 düşük bulunabilir. Altta yatan hastal n düzelmesinden sonra tiroid fonksiyonlar de erlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda santral hipotiroidi düşünülmelidir. Kaynaklar Warner MHI, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol 2010;205:1. 2. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of the literature. Minerva Anestesiol 2010;76: Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36: Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:329.

93 TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ Tiroid ultrasonografisi (TUSG), tiroid hastal lar n n tan ve tedavisinde s k olarak kullan lan, ve giderek muayenenin ayr lmaz bir parças haline gelen bir görüntüleme yöntemidir. Endokrinoloji e itiminin, TUSG ve USG eflli inde ince i ne aspirasyon biyopsisini kapsamas tavsiye edilir. TUSG uygulan rken, hasta yatar durumda bulunmal (flekil 2), boyun ekstansiyonda olmal d r. Küçük bir yast kla boyunun desteklenmesi, tiroid bezi alt pollerinin daha iyi görünür hale gelmesini sa lar. Bu uygulama, özellikle dar boyunlu ve tiroid bezi gö üs kafesine do ru uzanan hastalarda yararl olur. TUSG s ras nda transvers ve longitüdinal görüntüler al n r ve ölçümler yap l r (Şekil 3 ve Şekil 4). T RO D ULTRASONOGRAF S fiekil 1: Transvers kesitde al nm fl bir ölçüm ve baz anatomik yap lar (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) Boyun önü kaslar Trakea Sol tiroid lobu Karotis Terminoloji Afla da TUSG için s k kullan lan ve okuyucunun aflina oldu u baz terimler özetlenmifltir. Akustik gölge ( sonic tail ): Sesin lezyon arkas nda kayb, lezyon arkas nda siyah bir kuyruk olarak izlenir. Homojen eko: Eko da l m ayn, benzer olan yap lar için kullan l r. Heterojen eko: Eko da l m farkl, benzer olmayan, yap lar için kullan l r. Anekoik (ekolusen): Eko yans mas olmayan yap lar. Kompleks (kar fl k) eko paterni: Hem kistik hem solid yap lar içeren heterojen yap Hiperekojen( ekojenik): Ekolar yans tabilen yap lar. Beyaz, parlak, aç k tonlar. Hipoekoik (ekopenik): Ekolar çok az yans tabilen yap lar. Siyah Koyu tonlar. Izoekoik: Çevre doku ile benzer eko yo unlu una sahip yap Kalsifikasyonlar: Dokuda kalsiyum çökmesine ba l bembeyaz ve genellikle arkas nda sonik kuyruklar olan parlak beyaz yap lar (mikro-noktasal- lineer- yumurta kabu u) 85

94 T RO D ULTRASONOGRAF S Tiroidin Renkli Ak m Doppler Ultrasonografisi Konvansiyonel gri skala ultrasonografi tiroidin boyu ve ekojenik yap s ile ilgili bilgi sa lar ancak fonksiyonel de erlendirmede katk s yoktur. Renkli ak m doppler ultrasonografi (RADU) ise standart ultrasonografinin gri skala görüntüsünü kan ak m n n renkli görüntüsü ile birlefltiren bir tekniktir. Bu yöntem tiroid fonksiyonunun dolayl bir özelli i olan tiroid vaskülaritesininin de erlendirilmesine olanak sa lamaktad r. Kolay, invazif olmayan ve h zl bir teknik olan RADU ile de erlendirilen doppler flekilleri ve tepe sistolik h z ölçümleri (peak systolic velocity, PSV) tiroid durumu ile ilgili bilgi sa lar. Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi Tiroid ultrasonografi (USG) tiroid nodüllerinin tespitinde en hassas yöntemdir. Tiroid USG, nodül tespit edilen tüm hastalara, nodülün ve sevikal lenf nodlar n n de erlendirilmesi için yap lmal d r. Yüksek rezolüsyonlu tiroid sonografi 2-3 mm nodülleri dahi gösterebilir. Tiroid nodül USG, tek bafl na fizik muayeneye göre daha üstün bir yöntemdir. Yap lan bir çal flmada, USG nin palpasyonla soliter tiroid nodülü saptanan hastalar n %44 ünde, takip ve tedavi fleklini de ifltirdi i saptanm flt r. Tiroid ultrasonografinin yayg n olarak kullan lmaya bafllanmas ndan sonra, klinik olarak aflikar olmayan çok say da tiroid nodülü rastlant sal olarak saptanmaya bafllanm flt r. Bu tip nodüllerin büyük ço unlu u palpasyon ile tespit edilemeyen boyutta ve yerleflimde nodüllerdir. Bir çok araflt rmada rastlant sal olarak veya palpe edilemeyen nodüllerde malignite riski palpasyon ile saptanan nodüllerle benzer saptanm flt r. Tiroid Nodülünün Ultrasonografik Özellikleri Tiroid nodülü çevre parankimden, sonografik olarak ay rt edilebilen lezyon olarak tariflenir. Bir nodülün sonografik özeliklerinin belirlenmesi için gri skala ve Doppler USG yap lmal d r. Her bir nodül için; boyut, yap (kistik, solid veya kar fl k), ekojenite (hipoekoik, hiperekoik, isoekoik), kalsifikasyon (kaba-, mikro-, periferik- kalsifikasyon), halo, kenar düzensizli i ve nodül Doppler kan ak m de erlendirmesi yap lmal d r. Bu USG özelliklerinin de erlendirilmesi, bir nodülün benign veya malign olup olmad n n tahmin edilebilmesi için gereklidir. Klinisyen, tiroid nodülü için yap lan USG de bu özelliklerin de erlendirildi inden emin olmal d r. Fakat unutulmamal d r ki nodüle ait tek veya kombine USG özelli i, bir nodülün benign veya malign oldu unu göstermez. Tiroid nodül USG, malignite de erlendirmesinde, tek bafl na, tiroid ince i ne aspirasyon biyopsisi ( AB) yerine kullan lamaz. Nodüle ait malignite riskini art ran USG özellikleri flekil 1 de verilmifltir. Fakat, bu özelliklerin duyarl l k, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif de eri çal flmadan çal flmaya büyük farkl l klar göstermektedir. Hiçbir USG nodül özelli i, bir nodülün malign veya benign oldu una dair kesin de erlendirmeye olanak sa lamaz. USG özelli i Median Sensitivite [aral k] Median Spesifisite [aral k] Hipoekoik Mikrokalsifikasyon Düzensiz s n r Halo yoklu u ntranodüler kan ak m Uzunluk >genifllik %80 [%49 90] %53 [%36 66] %50 [%26 73] %85 [%69 96] %55 [%17 77] %76 [%63 85] %66 [%46 91] %54 [%30 72] %67 [%57 74] %81 [%49 89] %33 %93 86

95 Boyut Nodül boyutu malignite riskini tahmin etmek aç s ndan yarars zd r. Bir nodüldeki kanser riski nodül boyutundan ba ms zd r. Mevcut tiroid nodüllerinin her biri için üç boyutlu ölçüm yap l p, nodül hacminin hesaplanmas gerekir (ön-arka çap x genifllik x uzunluk x /6) (fiekil 2). fiekil 2: Üç boyutlu olarak tiroid nodül boyutu ölçümü (ön-arka çap x genifllik x uzunluk) (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) T RO D ULTRASONOGRAF S Nodül Yap s Tiroid USG de nodüller yap lar na göre, solid, kistik veya kar fl k (kistik-solid) olarak adland r l r. Gerçek-zaman USG de kistlerin büyük ço unlu unun kal n bir duvara sahip oldu u ve kist içeri i olarak da hücresel at klar içeren bir s v oldu u izlenir. Kistlerin bu özelli i tiroid nodülünün önceleri solid oldu unu, zamanla kistik nekroz (dejenerasyon) veya kanama sonucu kistleflti ini gösterir. Saf kistik (ince duvarl ) nodüller oldukça nadirdir. Benzer flekilde bir çok solid nodül kistik bileflen içerir (fiekil 3, 4). Nodüllerin büyük bir ço unlu u kar fl k nodüllerdir; de iflen oranlarda solid ve kistik alanlar içerir. E er ince duvarl basit tiroid kisti söz konusu ise kist s v s aspire edilir. Basit tiroid kisti s kl kla tekrar etmez ve her zaman benign bir lezyondur. Di er kistik nodül tiplerinde kist içeri i aspire edilir. Ard ndan solid bileflenden USG eflli inde biyopsi yap l r (fiekil 5, 6). fiekil 3: Solid yap da tiroid nodülü- çerisinde s v içeri i (kistik) içermeyen ve tümü ile kat görünümde olan nodüllerdir 87

96 T RO D ULTRASONOGRAF S fiekil 4: Kistik yap da tiroid nodülü-kistik s v USG de anekoik bir yap olarak görüntülenir. Bu durum ses dalgalar n n tümünün iletilmesi ile iliflkilidir ve beraberinde kistik yap n n posteriorunda akustik ço alma ile karakterizedir cm üzeri saf tiroid kistleri nadirdir, tüm tiroid nodüllerinin <%2 sini oluflturur ve benign oluflumlard r fiekil 5: Kar fl k yap da tiroid nodülü-baz nodüllerde ince septasyonla ayr lan <5 mm kistik alanlar içeren, arada solid doku olan mikst bir görünüm izlenebilir fiekil 6: Kar fl k yap da tiroid nodülü-s kl kla kistik yap ya efllik eden solid bir komponent vard r. S v dejenerasyonu veya muhtemel kanamay gösterir. Doppler inceleme solid k s mda canl doku varl n gösterir (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) 88

97 Ekojenite Nodül ekojenitesi normal tiroid dokusuna göre de erlendirilir. Nodülün eko sinyali çevre tiroid dokusundan daha yo un ise hiperekoik nodül olarak adland r l r. Nodülde, daha az yo un eko sinyali söz konusu ise hipoekoik nodül, benzer eko sinyali söz konusu ise izoekoik nodül ismi verilir. Kistik nodüller anekoik yap lard r. Tiroid maligniteleri s kl kla hipoekoik yap lard r. Tiroid kanserleri, hipoekoik nodül olarak görülmekle birlikte benign tiroid nodüllerinin de büyük ço unlu u hipoekoiktir. Hiperekoik nodüllerde malignite riski çok azd r (<%1) (fiekil 7-9). Fakat bu bulgu hiperekoik nodüllerde biyopsi endikasyonu olmad anlam na gelmez. fiekil 7: zoekoik nodül fiekil 8: Hiperekoik nodül fie kil 9: Hi po eko ik no dül (An ka ra Üni ver si te si T p fa kül te si, En dok ri no lo ji ve Me ta bo liz ma Has ta l k la r Bi lim Da l Ar fli vi) T RO D ULTRASONOGRAF S Kalsifikasyonlar Tiroid nodüllerinde çeflitli kasifikasyon tipleri görülebilir. En s k görülen kalsifikasyon tipi, kaba kalsifikasyon ismi verilen amorf yo un kalsifikasyondur. Kaba kalsifikasyonlar ultrason dalgalar n n, doku içerisinde ilerlemesini engeller bu nedenle kalsifikasyonun distalinde fl n tarz nda gölgelenme (akustik gölgelenme) olur (fiekil 10, 11). Bu tip kalsifikasyonlar nodülün her hangi bir bölgesinde olabilir. Kaba kalsifikasyonlar nodül çevresinde yo unlafl p USG de yumurta kabu u fleklinde kalsifikasyon örne i gösterebilir. Bu tip kalsifikasyonlar benign nodüllerde s kt r ve nadiren malignite ile birliktedir. Mikrokalsifikasyonlar nodül içerisinde, nokta tarz nda (<2 mm), multipl parlak eko sinyali veren kalsifikasyonlard r. Akustik gölgelenmeye yol açmaz. Patolojik olarak bu mikrokalsifikasyonlar n kalsifiye psammoma cisimlerini gösterdi i düflünülür. Mikrokalsifikasyon varl yüksek malignite riski ile beraberdir. fiekil 10: Yumurta kabu u kalsifikasyonu fie kil 11: Mak ro ve mik ro kal si fi kas yon. Mak ro ka si kas yon pos te ri orun da akus tik göl ge len me (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) Kenar Düzeni Benign nodüller iyi s n rl ve düzenli kenarl yap lard r. Tiroid bezi içerisindeki nodül ile çevre parankim aras ndaki s n r malign nodüllerde daha az belirgindir. Tiroid kanseri s kl kla düzensiz kenarl d r. Baz malign nodüllerin büyük bir k sm nda kenarlar düzenli iken nodülün bir kesiminde kenar düzensizli i olabilir. Nodülün çevre dokulara sonografik olarak invazyon göstermesi malignite lehine önemli bir bulgudur (fiekil 12, 13). 89

98 T RO D ULTRASONOGRAF S fiekil 12: Düzensiz kenar fiekil 13: Düzenli kenar (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) Halo Nodülü çevreleyen, hipoekoik veya sonolusent ince çizgilenme halo olarak adland r l r. Halo varl nodülün benign oldu unu düflündürür. Fakat nadir de olsa kapsüllü tiroid malignitelerinde de (Foliküler veya Hürthle hücreli karsinom, enkapsüle papiller kanser) halo saptanabilir. Malignite ile iliflkili halo daha kal n olarak izlenir. Halo varl n n nodül etraf nda kompresyona u ram fl kan damarlar ile iliflkili oldu u düflünülür (fiekil 14-17). fiekil 14: nce halo fiekil 15: Kompresyona u rayan kan damarlar n n oluflturdu u ince halo fiekil 16: Kal n halo fiekil 17: Hürthle hücreli karsinom (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) Nodül Doppler Kan Ak m Nodüle ait kan ak m n n renkli Doppler USG kullan larak de erlendirilmesinin, malignite riskini belirlemede yararl oldu u öne sürülmüfltür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign, nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düflündürür. Nodüller, Doppler kanlanma özelliklerine göre; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün tamam nda kanlanma olarak s n fland r l r. ntranodüler tip kanlanman n, nodülde malignite riskini art rd öne sürülmüfltür. Bir k s m çal flma, nodülün Doppler kan ak m n n de erlendirilmesini yararl bulurken, bir k s m çal flmada tan sal do rulu u art rmad gösterilmifltir (fiekil 18-20). 90

99 fiekil 18: Tip 1. Avasküler nodül fiekil 19: Tip 2. Perifereal kanlanma T RO D ULTRASONOGRAF S fiekil 20: Tip 3. ntranodüler kanlanma (Ankara Üniversitesi T p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal Arflivi) Ön-arka Çap n Transvers Çapa Oran Ön-arka çap n transvers çapa oran n n 1 olmas malignite riski ile iliflkilendirilmifltir. Yüzey alan n n hacime oran sferik yap l nodüllerde en yüksektir. Tümör hücrelerinin besine ulaflmas n n bu sayede en kolay oldu u düflünülür (fiekil 21, 22). Sferik yap l nodüllerin malignite riskinin yüksek oldu u öne sürülmüfltür. Fakat bu de erlendirmenin geçerlili inin daha ileri çal flmalar ile desteklenmesi gerekir. fiekil 21: Ön-arka çağı artmış nodül fiekil 22: 22 Ön-arka çapı korunmuş nodül (Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi) 91

100 T RO D ULTRASONOGRAF S Difüz/Otoimmün Troid Hastal klar nda Ultrasonografi Tiroid ultrasonografi otoimmün tiroid hastal olanlarda tiroid dokudaki eko de iflikliklerini gösterir. Histopatolojide yer alan tiroid foliküler yap n n bozulmas, lenfositik infiltrasyon ve de iflen derecede fibrozise ba l olarak ultrasonografide fokal veya difüz hipoekojenite, hipoekoik mikronodüler (psödonodüler) görünüm, izole yama tarz nda hipoekojenite ve hiperekoik septasyonlar görülebilir (flekil 3). Otoimmün tiroid hastal nda süre ve fonksiyonel anormalli in derecesine göre, ultrasonografi görüntüsü hastalar aras nda belirgin fark gösterebilir. Tiroid dokusunun yap s n n bozulmas na ba l olarak ekojenite azal r. sthmus kal nlaflm fl, normalde hiperekojen düzgün olarak izlenebilen tiroid kapsülü kesintili ve düzensiz hale gelir (flekil 4). Karakteristik US bulgular aflikar (özellikle fibrozis) tiroid disfonksiyonu geliflim riskinin belirlenmesi aç s ndan yararl d r. Hashimoto tiroiditi ve Graves hastal n n sonografik bulgular benzerdir. fiekil 3: Otoimmün tiroid hastalıklarında ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler ile ultrasonografik görünüm parellelik gösterir. Erken evrelerde foliküler yapının bozulması ve lenfositik infiltrasyon, ultrasonografide hipoekojenik alanlar şeklinde kendini gösterir. İleri evrelerde hipoekojenite daha yaygın bir hal alır ve tiroid bezindeki fibrozise denk düşen hiperekoik bir yapılanma göze çarpar. (Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi) Boyun Lenf Nodüllerinin Ultrasonografi ile Muayenesi Tiroid USG yap l rken, boyunda bulunan di er oluflumlar n, özellikle hastal a efllik eden lenf bezlerinin araflt r lmas muayeneyi tamamlay c bilgiler verir. 92

101 fiekil 5: Boyundaki lenf bezlerinin sonografik ve cerrahi olarak lokalizasyonunu sağlayan seviyeler T RO D ULTRASONOGRAF S 6 4 Vücudumuzdaki yaklafl k 1200 üzerindeki lenf bezinin, 300 civar nda olanlar boyunda bulunur, sistematik fonksiyonel bir boyun disseksiyonunda bir tarafdan ortalama lenf nodu ç kar lmal d r (Seviye 2,3,4,5). Santral seviye (seviye 6) da lenf bezi say s çok de iflken olmakla birlikte o bölgenin disseksiyonunda da 6-7 civar nda bez ç kmas gerekir. Tiroid kanserlerinin metastazlar öncellikle ve s kl kla, santral seviyeye (seviye 6) olmakla birlikte laterallerde seviye 4,3 ve 2 de tutulabilmektedir. Seviye 1 ve 5 izole olarak tiroid metastazlar n n görülmedi i bölgelerdir ancak daha önce disseksiyon geçiren ve/veya seviye 2,3,4 metastazlar olan vakalarda bu bölgeler de dikkatle incelenmelidir. Normal lenf bezleri boyunda genellikle 7-8 mm alt nda, ortas nda ray görünümlü hilusu olan ovoid ekopenik oluflumlard r. Korteksleri lenfoid follikülerden olufltu u için doppler görüntülerde, kuvvetli cihazlarda hiler kanlanma d fl nda kanlanma izlenmez, ancak tömöral infiltrasyonlarda lenf bezinin korteksine do ru da düzensiz kanlanma izlenebilir. Lenf bezlerini de erlendirirken boyutlar, flekil, hilus yap s, ekojenite gibi bir çok kriter bir arada de erlendirilmelidir. fiekil olarak ovoid olan lenf bezlerinin yuvarlaklaflmas tümöral infiltrasyon lehinedir. Önarka/transvers çap n oran >0,5 ise bu özellik malignite lehine düflündürücüdür. Hilus genellikle 4-5 mm üzerindeki lenf bezlerinde güçlü cihazlarla kesintisiz birbirine paralel iki ekojenik bant olarak izlenir. Ekojenik hilusun olmay fl, biçiminin bozuk olmas veya bas k, düzensiz olarak izlenmesi malignite lehine düflünülebilir. Ayr ca ekstrakapsüler büyüme, etraf dokuya infiltrasyon, aralar nda yumuflak doku olmadan bir gurup lenf bezinin konglamerat oluflturmas gibi bulgular malignite lehine ciddi bulgulard r. Normal lenf bezleri kaslara göre daha hipoekojendir. Metastatik bezlerde hipoekojenite belirgindir, ancak papiller kanser metastazlar hiperekoik de olabilir. Heterojen kistik alanlar, lenf bezi içerisinde makro veya mikrokalsifikasyonlar ciddi anlamda metastazlara delalet ederler. 93

102 T RO D ULTRASONOGRAF S fiekil 6: Normal ve değişik metastatik özellikleri olan lenf bezlerinden örnekler. Çift ray fleklinde hilusu olan bir lenf bezi Ovoid flekli bozulmufl hilusu izlenemeyen ve hilusu deforme metastatik lenf bezleri Papiller kanser metastazlar için patognomonik kistik alanlar içeren metastatik lenf bezleri Noktasal kalsifiye alanlar içeren lenf bezleri papiller kanser metastaz için tipik bir görünüm 94

103 MİKSÖDEM KOMASI Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipotiroidinin nadir görülen komplikasyonudur. Miksödem komasında, hipotiroidinin ağır klinik bulgu ve belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mental bozukluk da vardır. Günümüzde hipotiroidi erken tanınıp tedavi edildiği için miksödem koması nadir görülmektedir. Ancak çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır. Ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler vardır (Tablo. 1). MİKSÖDEM KOMASI Tablo 1. Miksödem komasını presipite eden nedenler Hastanın soğuğa maruz kalması Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları Myokard infarktüsü Enfeksiyonlar Kan kaybı Cerrahi müdaheleler Hipotiroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermi varlığında miksödem koması akla gelmelidir. Fizik muayenede bradikardi, hipoventilasyon, azalmış kardiak kontraktilite, azalmış intestinal motilite, paralitik ileus ve megakolon bulguları olabilir. Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir. Hipotermi ve bradikardi komayı presipite eden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle enfeksiyon varlığı konusunda dikkatli olunmalıdır. Miksödemde en önemli klinik bulgu vücut sıcaklığının düşük olabilmesidir. Hiponatremi hastaların yarısında olabilir ve uygunsuz ADH salınımına bağlı serbest su atılımında bozukluk olmasından dolayı kolaylıkla gelişebilir. Hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye cevabın azalması ile santral olarak ortaya çıkar. Kas güçsüzlüğü ve büyük dilin oluşturduğu mekanik obstrüksiyon da vardır. Hipoglisemi yalnız hipotiroidiye veya daha sıklıkla beraberindeki adrenal yetersizliğe bağlı olarak gelişebilir. Miksödem Koması Tedavisi Miksödem koması yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Yaşlı ve kardiak komplikasyonu olanlar büyük risk altındadır. Solunum açısından mekanik ventilasyon gerekebilir. Tedavinin esasları; tiroid hormonu verilmeli, hipotermi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi ve hiperkalsemi gibi metabolik bozukluklar düzeltilmelidir. Presipite eden faktör varsa tedavi edilmelidir. Plazma sodyum konsantrasyonundaki daha fazla düşmeyi önlemek için hiponatremik hastalarda dilüe sıvılardan kaçınılmalıdır. Hipoterminin düzelmesi için ısıtıcı battaniyeler ile yapılan pasif ısıtma tercih edilmelidir. Aktif ısıtma vazodilatasyon ve hipotansiyonu kötüleştirme riski taşır. 95

104 MİKSÖDEM KOMASI Miksödem Koması Tedavisi-TEMD Önerisi Destekleyici tedavi Mekanik ventilasyon Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi Pasif ısıtma İntravenöz dekstroz Stres dozunda glukokortikoid Ampirik antibiyotik tedavisi Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi Spesifik tedavi Levotiroksin μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir μg günlük dozlar ile takip edilir. Alternatif bir yol olarak T3, 5-20 μg IV verilir ve daha sonra 5-10 μg T3 her 8 saatte bir IV verilerek takip edilir. Bir başka yol T4 ve T3 ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda başlangıçta Levotiroksin, 4 μg/kg IV ilk gün verilip, μg /gün ile devam edilirken, T3 10 μg dozunda 8-12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale gelene dek sürdürülür. Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun, ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir. Kaynaklar 1. Wiersinga WM. Hypothyroidism and myxedema coma. Endocrinology Adult and Pediatric. Ed:J. Larry Jameson, Leslie J. degroot. 6th Edition 2010;p: Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and Myxedema Coma. Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition 2008;p: Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, Mukhopadhyay S, Chowdhury S. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. J Thyroid Res 2011;2011:

105

106

107

108