Kardiyovasküler hastalıklar tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen önemli bir. Kardiyovasküler risk modelleri; ideal bir model var m?

Transkript

1 DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2010; 41: Kardiyovasküler risk modelleri; ideal bir model var m? Mehmet Ali Nahit fiendur 1, Gülay Sain Güven 2 1 Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara 2 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Ünitesi, Ankara ÖZET Son yıllarda kardiyovasküler hastalıklar konusundaki farkındalığın artmasına, risk faktörleri ile mücadele konusunda aşamalar kaydedilmesine rağmen bu hastalıklar hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde hala en önemli ölüm nedenidir. Farklı ülkeler arasında mortalite oranlarında ciddi farklılıklar görülmesi, bazı çalışmalarda kardiyovasküler hastalık için risk faktörleri bulunmayan kişilerde kardiyovasküler hastalık insidansının az olduğunun gösterilmesi ve sadece yaşam tarzı değişiklikleriyle bile kardiyovasküler hastalık insidansının azaltılabildiğinin gösterilmesi bu konuyu daha da üzerinde konuşulur duruma getirmiştir. Kardiyovasküler hastalık riski, risk faktörlerinin artmasıyla doğru orantılı olarak artar. Risk faktörlerinin bir arada kullanılarak bireylerin gelecekteki kardiyovasküler riski öngörülebilir. Koroner arter hastalığının ilk prezantasyonu %20 ani ölüm ve %80 ile akut koroner sendromla olmaktadır. Bu nedenle riski öngörmeye çalışmak çok önemlidir. Kardiyovasküler risk olasılık modelleri de bu öngörüyü sağlayabilmek için oluşturulmuştur. Anahtar Kelimeler: Kardiyovasküler, risk, model. ABSTRACT Cardiovascular risk models; is there an ideal model? In recent years, despite increasing awareness about cardiovascular diseases and fighting with cardiovascular risk factors still this diseases is the most important cause of death in developed and developing countries. Serious differences in mortality rates of view between countries, some studies showed that cardiovascular disease incidence is lesser in people without cardiovascular risk factors, even showing with only lifestyle changes reduced incidence of cardiovascular disease, this topic has made the situation even more is spoken on. Risk of cardiovascular disease, increases in direct proportion with the increase of risk factors. Using a combination of risk factors for cardiovascular risk of individuals, we can predict the cardiovascular risk in the future. The first presentation of coronary artery disease is sudden death by 20% and acute coronary syndrome by 80%. Therefore it is important to try to predict the cardiovascular risk. Cardiovascular risk models were created to provide this insight. Key Words: Cardiovascular, risk, model. Kardiyovasküler hastalıklar tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Kronik hastalıklar raporuna göre, ülkemizde yaklaşık 2 milyon koroner arter hastası bulunmaktadır. Önemli bir kardiyovasküler risk faktörü olan hipertansiyonun prevalansı ise %31.8 dir. Tüm dün- Cilt 41 Say

2 fiendur ve Güven yada yılda 17 milyon, Türkiye de ise yaklaşık kişi yaşamını kalp ve damar hastalıklarına bağlı nedenlerden kaybetmektedir [1]. Son yıllarda kardiyovasküler hastalıklar konusundaki farkındalığın artmasına, risk faktörleri ile mücadele konusunda aşamalar kaydedilmesine rağmen bu hastalıklar hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde hala en önemli ölüm nedenidir [2]. Kardiyovasküler hastalıklar dört başlık altında toplanabilir [3]; 1. Koroner arter hastalığı; anjina pektoris, miyokard infarktüsü 2. Serebrovasküler hastalık; inme veya geçici iskemik atak (GİA) 3. Periferik arter hastalığı; klaudikasyon veya ekstremite iskemisi 4. Aort aterosklerozu; toraks veya abdominal aort anevrizması Ulusal Kolesterol Eğitim Programı/Erişkin Tedavi Paneli III (National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III; NCEP/ATP III-2002) raporunda koroner arter hastalığı olmayıp da diğer aterosklerotik hastalığı olanların gelecekteki kardiyovasküler riskinin koroner arter hastalığı olanlarla aynı olduğu rapor edilmiştir. Bu nedenle bahsedilen aterosklerotik hastalıklar koroner arter hastalığı eş değeri olarak kabul edilmektedir [3]. Koroner arter hastalığı olmayan 40 ile 94 yaşlarındaki 7733 hastanın incelendiği Framingham çalışmasına (Framingham Heart Study) göre yaşam boyu kardiyovasküler risk 40 yaşındaki erkekler için %49, aynı yaştaki kadınlar için %32 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmaya göre 70 yaşındaki erkeklerde yaşam boyu kardiyovasküler risk %35 iken kadınlarda %24 tür [4]. Kardiyovasküler mortalitenin Türkiye deki oranları konusundaki tahminlerimiz Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması sonuçlarına dayanmaktadır. TEKHARF çalışmasında 12 yıllık izlem verileri koroner kalp hastalığı mortalitesinin yaş grubunda erkeklerde %8.2, kadınlarda %4.3 olduğunu bildirmiştir [5] verilerine dayanarak yapılan ve 2005 Ocak ayında sonlanan Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) çalışması sonuçlarına göre toplam ölümlerin %47.7 si kardiyovasküler hastalıklara bağlı gelişmektedir. Kardiyovasküler risk faktörleri değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörleri olarak iki grupta ele alınmaktadır (Tablo 1) [6]. Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme Değerlendirmesi (National Health and Nutrition Examination Survey III, NHANES III) çalışmasına göre koroner kalp hastalığı gelişen hastaların %90 dan fazlasında en az bir kardiyovasküler risk faktörü tespit edilmiştir [7]. Dünya genelinde 52 ülkeden hastaların dahil edildiği bir çalışmada, ilk miyokard infarktüsü için popülasyona atfedilen riskin %90 ından fazlasından değiştirilebilir dokuz risk faktörü sorumlu tutulmuştur (Tablo 1b) [8]. Risk altındaki bireyler tanımlanabilirse değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrol altına alınması ile koroner kalp hastalıkları, inme ve diyabet önlenebilir. Risk faktörlerinin bir arada görülmesi ise bireylerin riskini katlayarak artırmaktadır. Kardiyovasküler hastalık riski, risk faktörlerinin artmasıyla doğru orantılı olarak artar [9]. Risk faktörlerinin bir arada kullanılarak bireylerin gelecekteki kardiyovasküler riski öngörülebilir. Amerika Birleşik Devletleri nin 2007 yılında yayınlanan ulusal sağlık raporuna göre koroner arter hastalığının ilk prezantasyonu %20 ani ölüm ve %80 akut koroner sendromla olmaktadır [10]. Bu nedenle riski ön- Tablo 1. Kardiyovasküler hastalık risk faktörleri 1a: Değiştirilemez risk faktörleri 1b: Değiştirilebilir risk faktörleri Diyabet ve kötü kan şekeri regülasyonu 2. Cinsiyet 2. Sigara kullanımı 3. Birinci derece akrabalarda koroner arter hastalığı öyküsü 3. Hipertansiyon 4. Dislipidemi 5. Sedanter yaşam, obezite veya viseral yağlanma 6. Psikososyal faktörler 7. Meyve ve sebze tüketiminin az olması 8. Düzenli alkol kullanımı 9. Fiziksel aktivitenin az olması 172 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Kardiyovasküler risk modelleri; ideal bir model var m? görmeye çalışmak çok önemlidir. Kardiyovasküler risk olasılık modelleri de bu öngörüyü sağlayabilmek için oluşturulmuştur. Toplam kardiyovasküler riskin hesaplanmasında kullanılan risk olasılık modelleri arasında Framingham KKH risk modeli, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Modeli, SCORE, JBS-2, QRISK ve ASSIGN gibi modeller bulunmaktadır. Bu modeller artıları ve eksileriyle aşağıda gözden geçirilecektir. Framingham risk modeli İlk olarak 1998 yılında oluşturulan bu skorlamada yaş, cinsiyet, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) kolesterol düzeyleri, kan basıncı yüksekliği (tedavi alsın ya da almasın), sigara kullanması ve diyabetin olup olmamasına bakılarak 10 yıllık koroner kalp hastalığı (miyokard infarktüsü, koroner ölüm, anjina) gelişme riskine bakılmaktadır yılında NCEP/ATP III kılavuzunda bu skorlama sistemi yeniden güncellenmiştir. Bu güncelleme ile birlikte risk skalasından diyabet çıkarılmıştır, çünkü diyabet koroner kalp hastalığı eşdeğeri olarak kabul edilmiştir. Aynı zamanda bu güncelleme ile yaş aralıkları genişletilmiş, sigara içenlerde yaşa özel skorlama ortaya konmuştur (Tablo 2) [4]. NHANES III çalışmasında koroner kalp hastalığı ve eşdeğer hastalığı olmayan 20 ile 79 arasındaki hastanın risk skorlarına bakılmış, 10 yıllık koroner kalp hastalığı riski üç ayrı grupta tanımlanmıştır; Düşük risk (10 yıllık koroner kalp hastalığı riski < %10); %82 Orta risk (10 yıllık koroner kalp hastalığı riski %10-20); %16 Yüksek risk (10 yıllık koroner kalp hastalığı riski > %20); %3 hastada saptanmıştır [11]. Framingham risk skoru bütün potansiyel kardiyovasküler risk faktörlerini içermemektedir. Farklı popülasyonlarda risk skorlarını tahmin etmedeki rolü konusunda çelişkili sonuçlar olduğundan yeni kardiyovasküler risk skorları oluşturulmuştur [12,13]. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) risk modeli Bu risk modelinde 10 yıllık fatal olan ve olmayan inme ve koroner arter hastalığı riski hesaplanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde maliyet nedeniyle risk modelleri oluşturulmasının ve uygulamasının zor olduğu göz önüne alınarak bu model oluşturulmuştur. Bu modelde amaç gelir seviyesi orta-düşük ülkelerde yaşayan kişilerin kardiyovasküler hastalık riski hesaplanarak primer korunma sağlanmaktır (Şekil 1) [14]. SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) Avrupa da hazırlanan yeni risk modellerinden biri de, SCORE projesi verilerine dayanan SCORE risk skorudur. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından 2007 yılında risk hesaplama modeli olarak kullanılması önerilmiştir. On iki Avrupa kohort çalışmasına (n= ) ve 2.7 milyon izlem yılına dayanmaktadır. Bu modelde yaş, cinsiyet, sistolik kan basıncı, total kolesterol düzeyi, HDL kolesterol düzeyi ve sigara içiciliği dikkate alınarak risk hesaplanmıştır. SCORE risk skoruyla 10 yıllık fatal aterosklerotik olay (inme veya abdominal aort anevrizma rüptürü gibi) riski hesaplanmaktadır. Aynı zamanda SCORE risk skorunda sadece 10 yıllık fatal olaylar değil aynı zamanda koroner kalp hastalığından ölüm riski de hesaplanmıştır. Dört risk grubu tanımlanmıştır; < %1 düşük risk, %1-5 orta risk, %5-10 yüksek risk ve > %10 ise çok yüksek risk (Şekil 2) [15]. SCORE modelinin eleştirilen yönlerinden biri, HDL kolesterol değerlendirilmesinin risk hesaplama modeline katılmamış olmasıdır. Bir diğeri ve en önemlisi, sonucun kardiyovasküler ölüm olmasıdır. Son olarak, risk cetveli karmaşık bulunmaktadır ve % gibi risk eşikleri yerine yeni gruplar önerilmiştir. SCORE risk programı, ulusal kalp dernekleri tarafından ülkenin koşullarına uyarlanabilecek şekilde tasarlanmıştır. SCORE programı iki model içermektedir; Belçika, Fransa, Yunanistan, İtalya, Lüksemburg, İspanya, İsviçre, Portekiz için Avrupa düşük risk skoru, Türkiye ve diğer tüm Avrupa ülkeleri için Avrupa yüksek risk skoru kullanılması önerilmektedir. JBS-2 (Joint British Society-2) Bu model 2005 yılında Joint British Society tarafından oluşturulmuştur. Diğer risk modellerinden farkı sadece 10 yıllık koroner kalp hastalığı riskini değil, 10 yıllık kardiyovasküler hastalık (koroner arter hastalığı, inme ve geçici iskemik atak) riskini hesaplamasıdır. Riskin hesaplanmasında kullanılan majör faktörler; yaş, cinsiyet, sistolik kan basıncı, sigara kullanımı ile total kolesterol/hdl oranıdır. Risk oranları olarak 10 yıllık kardiyovasküler hastalık riski < %10; düşük risk, %10-20; orta risk, %20-30; yüksek risk, > %30 çok yüksek risk olarak belirlenmiştir. Sadece üç yaş katmanı içermektedir: < 50, ve 60. Bu üç katmanda bulunan kişilerin risk hesaplaması sırasıyla 49, 59 ve 69 yaş için hesaplanmaktadır. Bu yöntem, daha önceki modellerde, yüksek göreceli riskte fakat düşük mutlak riskte bulunan genç kişilerin tedavi almaması yönündeki endişeleri azaltmıştır. Bu modelde yüksek risk grubu hastalar tanımlanmış ve bu hastalarda 10 yıl içinde öngörülen kardiyovasküler risk her zaman %20 nin üzerinde Cilt 41 Say

4 fiendur ve Güven Tablo 2. Framingham risk modeli Erkekler için Total kolesterol (mg/dl) < Sigara durumu Sigara içmiyorsa Sigara içiyorsa HDL kolesterol (mg/dl) < 40 2 Sistolik kan basıncı (mmhg) Tedavi almıyorsa Tedavi alıyorsa < Toplam puan 10 yıllık risk (%) < 0 < Kadınlar için Total kolesterol (mg/dl) < Sigara durumu Sigara içmiyorsa Sigara içiyorsa HDL kolesterol (mg/dl) < 40 2 Sistolik kan basıncı (mmhg) Tedavi almıyorsa Tedavi alıyorsa < Toplam puan 10 yıllık risk (%) < 9 < H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Kardiyovasküler risk modelleri; ideal bir model var m? Risk kategorisi 10 yıllık inme ve miyokard infarktüsü risk (fatal ve nonfatal < %10 %10-20 arası 70 Diyabetik hasta Sigara (+) ERKEK KADIN Sigara (-) Sigara (+) Sigara (-) %20-30 arası %30-40 arası > % Total kolesterol mmol/l Diyabetik olmayan hasta ERKEK KADIN Sigara (+) Sigara (-) Sigara (+) Sigara (-) : Sistolik kan basıncı. Total kolesterol mmol/l Şekil 1. Dünya Sağlık Örgütü kardiyovasküler risk modeli. olduğu kabul edilmiştir. Yüksek risk grubunda bulunan ve kardiyovasküler risk hesaplamasına gerek olmayan hastalar; aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar (koroner arter hastalığı, beyin damar hastalığı ve periferik damar hastalığı), tip 1 ve 2 diyabeti bulunanlar, total kolesterol/hdl kolesterol oranı 6 olanlar, hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı bulunanlar, diyabetik nefropati dahil kronik böbrek hastalığı bulunanlar, kalıtsal dislipidemisi bulunanlar ve metabolik sendromu bulunanlar olarak belirlenmiştir (Şekil 3) [16]. QRISK ve QRISK2 Bu iki risk skoru İngiltere ve Galler de farklı etnik kökendeki insanların kardiyovasküler riskini hesaplamak amacıyla oluşturulmuştur. QRISK2 Framingham ATP III te kullanılan risk faktörlerine ek olarak ırk, sosyoekonomik durum ve aile hikayesi ile diyabet, kronik böbrek hastalığı, atriyal fibrilasyon ve romatoid artrit hastalığını da risk faktörleri arasına katmaktadır [17]. Cilt 41 Say

6 fiendur ve Güven Kadınlar Erkekler Sigara içmeyen Sigara içen Sigara içmeyen Sigara içen Sistolik kan basıncı (mmhg) Şekil 2. SCORE risk modeli Kolesterol (mmol/l) mg/dl 2007 ESC %15 ve üzeri %10-14 %5-8 %3-4 %2 %1 < %1 Yüksek KVH riski olan topluluklarda 10 yıllık ölümcül KVH riski ASSIGN Bu risk olasılık modeli de 10 yıllık kardiyovasküler risk olasılığını hesaplamak, aile öyküsü ve sosyoekonomik durumun da yer aldığı İskoçya da Dundee Üniversitesi tarafından 2006 yılında oluşturulmuş bir modeldir. Günümüzde çok kullanılmamaktadır [18]. DEAL B R MODEL VAR MI? Risk modelleri belirli riskler üzerinden oluşturulmuş birer olasılık hesabıdır. Her risk modelinde farklı risk faktörleri kullanılarak hesaplamalar yapılmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi birçok risk modeli oluşturulmuştur. Bu risk modelleri belli sayıda risk faktörünü içermektedir. Bazı çalışmalarda laboratuvar testleri olarak HS-CRP veya CRP nin kardiyovasküler risk hesaplamada kullanılması önerilirken çoğu risk modelinde kullanılması önerilmemektedir. Görüntüleme tekniklerinden karotid intima kalınlığı, koroner kalsiyum skorlama ve stres egzersiz testlerinin kardiyovasküler risk modellerinde kullanılabileceği belirtilmiştir, ancak şu anda mevcut risk modelleri laboratuvar ve görüntüleme modellerini kullanmamaktadır [19,20]. 176 Risk modellerinde yaş grupları oluşturulmuştur. Erken yaşta kardiyovasküler risk skorları hesaplanamamaktadır. Framingham risk modelinde 40 yaş öncesi bireylerin 10 yıllık koroner arter hastalığı riski hesaplanabilirken diğer risk modellerinde hesaplanamamaktadır. Çoğu risk modelinde ancak 40 yaş ve üzeri bireylerde kardiyovasküler risk hesaplanabilmektedir. Kullanılan risk skorların çoğu Framingham kohortundan elde edilen algoritmaya dayanmaktadır ve kardiyovasküler risk yerine, koroner riski öngörmektedir. Framingham kohortu, göreceli olarak küçük, çoğu beyaz, orta sınıf bir kohorttur. Yine de, ülke ya da etnik grup spesifik, geniş ölçekli epidemiyolojik kohort çalışmalarının yapılması çok gerçekçi olmadığı için, Framingham risk skorunun istatistiksel manipülasyonları ve sınırlı da olsa ülke spesifik veriler ile desteklenmesi, lokal olarak kullanılabilir, doğru risk cetvellerinin oluşmasına yardımcı olmaktadır. Bazı risk modelleri kardiyovasküler risk olarak kalp yetmezliği, inme ve aktif periferik arter riskini hesaplamaktadır. Bu risk modelleri oluşturulurken kohort çalışmaları da göz önüne alınarak tedavi almayan hastaların H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Kardiyovasküler risk modelleri; ideal bir model var m? Şekil 3. JBS-2 risk modeli. Yüksek riski bulunmayan erkekler Sigara içmeyen 50 YAŞIN ALTI YAŞ ARASI YAŞ ve ÜZERİ 60 YAŞ ve ÜZERİ Düşük Risk 10 Yıllık KVH riski < %10 Orta Risk 10 Yıllık KVH riski < %10-20 Sigara içen Yüksek Risk 10 Yıllık KVH riski > %20 Çok Yüksek Risk 10 Yıllık KVH riski > %30 10 yıllık KVH riski %10 Yüksek riski bulunmayan kadınlar Sigara içmeyen 50 YAŞIN ALTI YAŞ ARASI %30 %20 Sigara içen : Sistolik kan basıncı (mmhg) : Serum total kolesterol HDL kolesterol oranı riskleri hesaplanarak modeller oluşturmuştur; ancak günümüzde sık kullanılan antihiperlipidemik ve antihipertansif tedavilerin risk olasılıklarını nasıl etkilediği bilinmemekle birlikte, bu olasılık hesaplarını daha karmaşık hale getirmektedir. Risk modelleri 10 yıllık koroner kalp hastalığı veya kardiyovasküler olay geçirme riskini hesaplamaktadır, ancak bu ömür boyu riski hesaplamamaktadır. Bu nedenle hastalarda sadece belli bir dönem için risk hesaplanabilmektedir. Kardiyovasküler risk modellerini iyileştirmek için iki yol vardır. İlki, laboratuvar verilerinin de kardiyovasküler risk hesaplamada kullanılması, ikincisi ise yaşam boyu kardiyovasküler riskin hesaplanabilmesidir. Görüldüğü gibi şu an için ideal bir model yoktur. Ancak varolan modellerle kardiyovasküler riskin hesaplanması, hem hastasına riskine göre yaklaşacak hekim hem de korunma önlemlerini alacak hasta için gereklidir. Kardiyovasküler hastalık riski veya koroner arter hastalığı riski hesaplandıktan sonra bu bilgiler hastalarla paylaşılmalı, gerekli önlemleri almak konusunda ortak bir plan oluşturulmalıdır. Kaynaklar 1. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Ana İlkeleri, TKD, Petersen S, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A. European Cardiovascular Statistics: 2005 edition. London: British Heart Foundation; Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106: Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999; 353: Onat A, Karabulut A, Yazıcı M, Can G, Sansoy V. Türk Yetişkinlerde Hiperkolesterolemi ve Hipertansiyon Birlikteliği: Sıklığına ve Kardiyovasküler Riski Öngördürmesine İlişkin TEKHARF Çalışması Verileri. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2004; 32: Vasan RS, Sullivan LM, Wilson PW, Sempos CT, Sundström J, Kannel WB, et al. Relative importance of borderline and elevated levels of coronary heart disease risk factors. Ann Intern Med 2005; 142:393. Cilt 41 Say

8 fiendur ve Güven 7. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. The distribution of 10-Year risk for coronary heart disease among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanans F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the IN- TERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: Eberly LE, Neaton JD, Thomas AJ, Yu D; Multiple-stage screening and mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial Clin Trials. 2004;1: Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics-2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitee. Circulation 2007; 115:e D Agostino RB, Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: Bastuji-Garin S, Deverly A, Moyse D, Castaigne A. The Framingham prediction rule is not valid in a European population of treated hypertensive patients. J Hypertens 2002; 20: Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: World Health Organization (WHO) and International Society of Hypertension (ISH) risk prediction charts: assessment of cardiovascular risk for prevention and control of cardiovascular disease in low and middle-income countries. J Hypertens 2007; 25: Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007; 28: JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91: v1-v Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, May M, Brindle P, et al. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007; 335: Mark Woodward, Peter Brindle and Hugh Tunstall-Pedoe. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC) 2007; 93: Nambi, V, Ballantyne, CM. Risky business : ten years is not a lifetime. Circulation 2009; 119: Scott, IA. Evaluating cardiovascular risk assessment for asymptomatic people. BMJ 2009; 338:a H ACETTEPE T IP D ERG S