Hipertansiyon Hastasında Kardiyovasküler. Dr Şükrü Ulusoy

Transkript

1 Hipertansiyon Hastasında Kardiyovasküler Risk Nasıl ldeğerlendirilmeliğ il li Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı

2 Hipertansiflerde Global Kardiyovasküler Risk Değerlendirmesi Hipertansiflerin %91 de en az 1 risk faktörü var 91% Risk factors = Global CV risk Rantala A, et al. J Intern Med 1999;245; Wannamethee S, et al. J Hum Hypertens 1998;12;735-41

3 CV Risk Faktörü Niçin Belirlenmeli? Mortalite ve Morbiditeyi azaltma Tedavi kararını vermede ve belirlemede Prognozu belirlemede Tedavi sürecini i izlemede

4 Global risk faktörlerine bağlı * Mortalite * * * World Health Report 2002

5 KV Risk Faktörleri Yaş Homosistein i Cins hs CRP Kan Basıncı Fibrinojen T Kolesterol Trigliserid HDL HbA1c DM Lipoprotein a Sigara Plasma Myeloperoxidase KV aile öyküsü Red Cell Glutathione Mikroalbüminüri-GFR<60 Peroxidase1 Sedanter yaşam Etnik köken BMI Sosyal yoksunluk

6 Hipertansif Hastalarda Yeni Kardiyovasküler Risk Faktörlerinin i Belirlenmesi l i Geleneksel RF KVH gelişiminin %50 sini karşılamaktadır. KVR belirlenmesinde yeni testlere ihtiyaç duyulmaktadır. RF nin tedavisi ve takibinde geleneksel yöntemler yetersiz RF sadece yapısal değil fonksiyonel hasara da neden olur

7 Girişimsel Olmayan Vasküler Fonksiyon Testleri FMD (Flow-mediated dilatation) PWV (Pulse wave velocity) Augmentation index Santral Kan Basıncı Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)

8 Risk Faktörü olarak Hipertansiyon Serebrovasküler hastalık Koroner arter hastalığığ KKY Böbrek Yetmezliği Periferal vasküler hastalık Demans AF Erektil disfoksiyon

9 Kan Basıncı ve İKH Mortalite Riski Lancet 2002;360:

10 Yüksek Normal Kan Basıncının KVH Riskine Etkisi ( ) mmhg ( ) mmhg (< 120) mmhg N Engl J Med 2001;345:1291-7

11 Gelecekte KV Risk ailesine katılacak Kan basıncı Değişkenliği

12 CHEP Key Messages for the Management of Hypertension 1. All Canadian adults should have their blood pressure assessed at all appropriate clinical visits. 2. Optimum management of BP requires assessment of overall cardiovascular risk. 3. Home BP monitoring is an important tool in self-monitoring and self-management. 4. Treat to target. 5. Lifestyle modifications are effective in preventing hypertension, treating hypertension and reducing cardiovascular risk CHEPRecommendations

13 Treatment t algorithm Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance Aug.

14 Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance Aug.

15 10% KB da Düşüş + 10% Total-K de Düşüş = 45% KVO da Düşüş Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:

16 KV Riskin Değerlendirmesi KVH veya yüksek risk oluşturabilecek hastalıkları belirlemek (diabet, KBH). Risk modelleri ile 10 yıllık riski belirlemek. Risk değerlendirilmesine dahil edilen faktörler: Cins,yaş,diabet durumu,sigara,t kolesterol,hdl ve kan basıncı. Değiştirilebilir risk faktörlerini tedavi etmek Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance Aug.

17 KV Riski Belirlerken Önemli Noktalar Testin etkinliği Kısa Dönem risk Uzun Dönem risk Kolay Uygulanabilir oluşu Testin tahmin değerinin yüksek olması Testin doğruluk ve tekrarlanırlığı 2010 ACCF/AHA Guideline, JACC 55:e27, ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

18 Riskin Hesaplanması Yarı Parametrik Cox Parametrik Weibull Orantısal Risk Modeli Discrimination (Ayırabilme) Kalibrasyon (Ayarlama-Derecelendirme) Reclassification (Yeniden sınıflandırma)

19 KV Risk Değerlendirme Yöntemleri Framingham SCORE PROCAM Reynauld QRISK ASSIGN

20

21

22 SCORE : 10 Year Risk of CVD Mortality High 5% Moderate 2-4% Low 1% CVD: cardiovascular disease; SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation

23 40 Yaş altında ise SCORE SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation; HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol; BP: blood pressure

24

25

26 From: Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD Risk Assessment Tool Compared With the Chinese Multi-provincial Cohort Study JAMA. 2004;291(21): doi: /jama Figure Legend: CMCS indicates Chinese Multi-provincial Cohort Study. Coronary heartdisease (CHD) events included coronary death and myocardial infarction.

27 Kardiyovasküler Risk Skorlamalarının Karşılaştırılması Framingham SCORE PROCAM (Men) Reynolds (Women) Reynolds (Men) Sample size , ,558 10,724 Age, range (y) 30 to 74; M:49 19 to 80; M:46 35 to 65; M:47 >45; M:52 >50; M:63 Mean follow-up (y) Risk factors considered Age, sex, total cholesterol, HDL cholesterol, smoking, systolic blood pressure, antihypertensive Medications Age, sex, total- HDL cholesterol ratio, smoking, systolic blood pressure Age, LDL cholesterol, HDL cholesterol, smoking, systolic blood pressure, family history, diabetes, triglycerides Age, HbA1C (with diabetes), smoking, systolic blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, l hscrp, parental history of MI at <60 y of age Age, systolic blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, smoking, hscrp, parental history of MI at <60 y of age Endpoints CHD (MI and Fatal CHD Fatal/nonfatal MI, ischemic stroke, MI, stroke, coronary CHD death) MI or sudden cardiac death (CHD and CVD combined) coronary revascularization, cardiovascular death (CHD and CVD combined) revascularization, cardiovascular death (CHD and CVD combined) URLs for risk calculators hin.net/atpiii/calcul ator.asp?usertype= prof ore.org/pages/welc ome.aspx ronary_risk_asse ssment.html kscore.org/ s kscore.org/

28 KV Risk Hesap Yanılgıları Gençlerde (underestimation) Yaşlılarda (overestimation) Farklı etnisite Düşük sosyoekonomik durum Antihipertansif kullanımı Hastaya özel yaşam boyu değişiklikler

29 KV Risk Değerlendirmede Bariyerler Hükümet veya yerel sağlık politikaları (% 40) Hasta uyumsuzluğu ğ (%36) Zaman yetersizliği (% 23) Graham IM, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:

30 Bariyerler Graham IM, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:

31

32 Pamela 54-yaşında öğretmen post-menapoz menapoz, Haftada 2 kez aerobik egzersiz yapıyor Günde 3-4 adet sigara kullanıyor Şikayeti yok ve ilaç kullanmıyor

33 Aile Öyküsü Pamela Annesinde(74 yaş) intermittent claudication tanısı var Baba 79 yaşında CVH öyküsü yok FM BMI: 26.8 kg/m 2 ; bel çevresi: 87 cm BP: 148/88 Nabız: 72/dk

34 Pamela: Labaratuar Verileri Test Sonuçlar Normal değerler AKŞ 6.0 mmol/l mmol/l Üre 4.0 mmol/l mmol/l Kreatinin 76 µmol/l; egfr 116 ml/dk umol/l K 4.1 mmol/l mmol/l A1 c Hb 124 g/l g/l LDL 3.3 mmol/l <3.3 mmol/l TK 5.2 mmol/l <5.2 mmol/l TG 1.7 mmol/l <2.2 mmol/l HDL 0.9 mmol/l >0.9 mmol/l TK:HDL 5.78 <6.0

35 Soru? CV Riski nedir? Framinghama göre? SCORE a göre?

36 Framingham Heart Study Genest et al Can J Cardiol 2009;25:567-79; Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; Adapted from D Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53

37 KV Risk Tahmini: The Framingham Heart Study Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; Adapted from D Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53

38 Gelecek 10 yıl için CVH Riski Risk değerlendirme Puan Risk (%) Yorum Tanımlama method Framingham Orta risk KVH Olay Riski SCORE Orta risk KV Ölüm Riski

39 Pamela: 3-Aylık takip 55 yaşında (54 idi) TK: 5.2 mmol/l; HDL: 0.9 mmol/l; LDL: 3.3 mmol/l; TG: 1.7 mmol/l KB: 152/88 (148/88) mmhg) Non diabetik Sigaraya devam ediyor

40 KV Risk The Framingham Heart Study Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; Adapted from D Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53

41 KV Risk The Framingham Heart Study Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; Adapted from D Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53

42 Gelecek 10 yıl için KVH Riski Ölçüm methodu Puan Risk (%) Yorum Tanım FRAMINGHAM T Orta KVH olay Riski T + 3 ay SKB + 4 mmhg Orta - Yüksek KVH olay Riski SCORE T Orta KV ölüm Riski T + 3 ay SKB + 4 mm Hg Orta KV ölüm Riski

43 KV Risk Skoru Nasıl Açıklanmalı A.Korkutarak 10-yıllık KVH riskin %18-25 ve mortaliten% 2-3 B.Önemli risk değerlendirme noktalarını tartışarak C.Global riski hakkında bilgilendirme (grade B) D.KV Risk yaşını konuşmak (grade B) E. Vasküler yaş tahmini hesaplamasını gösterme 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

44 2013 CHEP Önerileri Hastanın global riski için bilgilendirilmesi risk faktörlerinin i düzeltilmesine i yardımcı olur. Hastanın bilgilendirilmesinde Kardiyovasküler yaş, Vasküler yaş veya Kalp yaşı benzetmeleri kullanın

45 Vasküler Yaş Tahmini -- Kadın, yaş 55 SCORE Sigara+ SKB 152/88 mmhg TK/HDL oranı 5.9 Non diabetik 10-yıllık KVH riskinden ölüm ~3% Vasküler yaş: 65 SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation; BP: blood pressure; TC/HDL-C: total cholesterol high-density lipoprotein ratio

46 Hasta ile Koroner riskin tartışılmasının KB tedavisine etkisi Grover SA, et al. J Gen Intern Med 2009;24(1);33-9

47 Risk Sınıflandırmasında Genel Yaklaşımlar l İçin i Öneriler I IIa IIb III 1- Global risk skorları(frs) KKH öyküsü olmayan tüm asemptomatiklerde KV risk ölçümü için kullanılmalıdır. I IIa IIb III 2- KVH aile öyküsü asemptomatiklerde KV risk değerlendirilmesi için alınmalıdır I IIa IIb III 3- Lipid paremetreleri asemptomatiklerde KV risk değerlendirilmesi için tavsiye edilmez 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

48 C-Reactive Protein I IIa IIb III Asemptomatik intermediate-risk 50 yaş altı erkek veya 60 yaş altı kadın için CRP ölçümü KV risk değerlendirmesi için makul olabilir. I IIa IIb III I IIa IIb III Asemptomatik tik yüksek k riskli erişkinlerde CRP ölçümü KV risk değerlendirmek için tavsiye edilmez. e Düşük riskli 50 yaşından küçük erkek veya 60 yaşından küçük kadınlarda KV risk değerlendirmesi için CRP önerilmez ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

49 HbA1C I IIa IIb III HbA1C diabet tanısı olmayan asemptomatik erişkinlerde KV risk değerlendirilmesi için makul olabilir. I IIa IIb III Mikroalbüminüri Asemptomatik hipertansif veye diabetiklerde mikroalbüminüri KV risk değerlendirilmesi ğ için makul olabilir 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

50 EKG I IIa IIb III EKG asemptomatik Hipertansif veya Diabetiklerde KV Risk ölçümü için akılcıdır. I IIa IIb III EKG Hipertansif veya Diabetik olmayan asemptomatik erişkinlerde KV Risk değerlendirilmesinde düşünülebilir. I IIa IIb III EKO asemptomatik Hipertansifte KV Riski değerlendirmede SVH ni ölçmek için düşünülebilir 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

51 Karotis İntima-Media Kalınlığı I IIa IIb III Asemptomatik orta risklilerde KV Riski değerlendirmede akılcıdır. Periferal Flow-Mediated Dilatasyon I IIa IIb III Asemptomatiklerde tikl KV risk ölçümü ü için i önerilmez ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

52 Ankle-Brachial l Index I IIa IIb III Asemptomatik orta risklilerde KV Riski değerlendirmede akılcıdır. Egzersiz EKG I IIa IIb III Asemptomatik orta risklilerde KV Riski değerlendirmede ğ düşünülebilir. ş 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults

53 KV Risk Değerlendirmesi İçin Öneriler Sağlık ğ Yöneticilerine Hekim için yeterli zaman sağlama KV Risk hesaplama modülü HIS ne konulmalı l Elektronik risk hesaplaması online yapılabilmeli

54 KV Risk Değerlendirmesi İçin Öneriler Araştırıcılara Ülkemizde KVR ve değerlendirme araştırılmalı Ülkemize uyarlanmış risk değerlendirme yöntemi belirlenmeli

55 KV Risk Değerlendirmesi İçin Öneriler Doktorlara Muhakkak KVR in belirlenmesi Hasta ile KVR in konuşulmasış KVR e göre tedavi Takipte aralıklarla tekrar değerlendirme

56