KOLON VE REKTUMUN ADENOKARSİNOM DIŞI TÜMÖRLERİ

Transkript

1 37 KOLON VE REKTUMUN ADENOKARSİNOM DIŞI TÜMÖRLERİ Dr. Yılmaz BÜYÜKUNCU KOLON VE REKTUMUN SELİM TÜMÖRLERİ KOLON VE REKTUM HEMANJİOMLARI Kolon ve rektum hemanjiomları oldukça seyrek görülür, genellikle genç yaşlarda aralıklı ve ağrısız rektal kanamalara neden olabilen selim damarsal malformasyonlardır. İlk kez bildirildiği 1893 yılından günümüze kadar literatürde bildirilen hemanjiom vakası 300 den fazladır. Lezyonların çoğu soliter olarak rektumda yerleşir. 1,2 Kolon hemanjiomları konjenital hayatta mezodermden gelişir, basit damarsal malformasyon (hamartoma) veya bir habis bir gelişme gösterebilir. Sindirim sistemindeki hemanjiomlar en sık ince barsaklarda (%7-%10 oranında jejunumda) görülür. 3 Kolonlar ikinci en sık görülen organ olup rektosigmoid bölge en çok tutulan segmenttir. Sindirim sistemindeki hemanjiomlar histolojik olarak; kapiller, kavernöz, arteriovenöz ve mikst tipler şeklinde sınıflandırılırlar, en sık görülen kapiller ve kavernöz hemanjiomlardır. 4 Kapiller hemanjiomlar birbirine yakın yerleşimli hiperplastik endotel ile döşeli kapiller damar yumaklarıdır. 5 Genellikle ameliyat sırasında ince barsaklarda, apandiks ve perianal deride rastlantı sonucu tespit edilir. Kolon ve rektumda tespit edilen hemanjiomlar vücutta görülen tüm hemanjiomların %10 unu oluştururlar den fazla kavernoz hemanjiomun kolonda ve takriben 130 vakanın da rektumda yerleştiği belirtilmektedir. 6 Kavernöz hemanjiomlar geniş ince duvarlı damarlardır. Stromasında az miktarda adale ve bağ dokusu bulunur. Rektosigmoid bölgedeki hemanjiomların %80 kadarı kavernöz tiptedir. 4 Klinik Bulgular Hastaların çoğunda erken yaşlarda bazen masif olabilen, ağrısız, tekrarlayan kanamalar ortaya çıkar. Tanı ve uygun tedavi klinik belirtilerin genellikle şüpheli kalması nedeni ile tipik olarak gecikir. Kolon ve rektum hemanjiomu olan hastalarda çoğu kez ciltte de hemanjiomlar görülür. Nadiren mesane hemanjiomları, ince barsak hemanjiomları veya diffüz sindirim sis- 613

2 614 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri temi hemanjiomları birlikte görülebilir. 2 Kanama dışında karın veya pelviste ağrı, obstrüksiyon, intussusepsiyon veya nadiren perforasyon olabilir. Rektosigmoid bölgede yerleşenler tipik olarak ağrısız kanamaya neden olurlar. 15 vakalık bir serideki 9 hastanın 5 yaşından önce kanama nedeni ile hastaneye başvurdukları belirtilmiştir. 8 Kanamanın başlangıç yaşı, tipi, sıklığı ve ciddiyeti damarsal malformasyonun boyutu, sayısı ve tipi ile ilgilidir. Kapiller hemanjiomlar yavaş, tekrarlayıcı kanamalar ile karekterizedir, koyu renkli dışkılama ve anemiye neden olurlar. Kavernöz hemanjiomlar karekteristik olarak genç yaşlarda orta dereceden ciddi boyuta kadar değişebilen, ağrısız kanamalara yol açarlar. Her bir kanama atağında kanamanın tekrarlama ve ciddiyeti artış gösterir. Ciddi vakalardaki sürekli ve bol miktarda kanama olduğunda acil cerrahi girişim ile barsak rezeksiyonu gerekli olabilir. Kanamaya eğilim, damar duvarı ve damarların etrafında adale ve bağ dokusu desteğinin olmayışından kaynaklanır. Anemi genel olarak ortaya çıkar. 9 Vakaların %15 kadarında barsak tıkanıklığı görülür. İshal, tenezm, rektal prolapsus ve bazende kabızlık görülebilir. Teşhis Klinik özelliklerinin farkına varılamaması nedeni ile kolon hemanjiomlarında çoğu kez yanlış tanı konur. Hemoroid, inflamatuvar barsak hastalığı, polipler, kanserler ve diğer hastalıklarla karıştırılır. St. Mark s Hospital de 20 yaşından önceki yıllarda 10 hastadan 8 inde en azından hemoroidektomi ameliyatı yapılmıştır. 10 Teşhis, endoskopik ve radyolojik incelemelerle konabilir. Kolonoskopi veya sigmoidoskopi en önemli tanı yöntemidir. Mukozada koyu mavi veya düzensiz kırmızı şarap veya erik renginde bir görünüm tespit edilebilir. Mukoza genellikle nodüler yapıdadır, dilate olmuş belirgin venler görülür. Kronik inflamatuvar değişik- liklerin görünümü proktiti andırır. Genellikle mukozada ülserasyon saptanmaz. En sık hemoroidler ve ülseratif proktit ile karıştırılır, yanlış teşhis konulur. Biyopsi alınarak tanı konabilir ancak, potansiyel olarak kontrol edilemeyecek kadar aşırı kanamaya neden olabileceği için biyopsi yapılmaz. Direkt karın grafilerinde hemanjiomun bulunduğu yerde flebolitlerin görülmesi tanıda yararlı olabilir. Ancak erişkin yaştaki hemanjiomlu hastaların %50 kadarında düz grafilerde flebolit kümeleri olduğu saptanır. Barsak duvarındaki venöz pleksustaki kalsifikasyondan kopan parçaların neoplazik doku içerisinde tromboz oluşumuna ve böylece perivasküler inflamasyon ve kan akışında ağırlaşma, azalmaya, bozulmaya neden olabilir. 11,12 Bu flebolitler, sindirim sistemi boyunca diğer lokalizasyonlarda bulunan hemangiomlar ve uterus geniş ligamanı içerisindeki venöz pleksuslarda, mesanede, prostat ve dalakta da ortaya çıkabilir. Baryumlu incelemeler rektum veya kolon lümeninde daralmaya neden olan submukozal yerleşimli kitle lezyonların deniz kabuğu şeklindeki hudutlarını gösterebilir. 12,13 Radyolojik inceleme sırasında üzerine bastırıldığında şekil değiştirmesi, polip veya karsinom gibi diğer neoplastik lezyonlardan daha uzun bir barsak kısmında yerleşmiş olması nedeni ile diğer tümöral oluşumlardan ayırt edilebilir. Pelvis BT ve MR incelemelerinde kolon veya rektum duvarındaki belirgin kalınlaşma ve eğer mevcut ise flebolitler görülebilir. Coil MR incelemelerde hemanjiomlar tipik olarak T2 ağırlıklı incelemelerde heterojen yüksek sinyal yoğunluğu gösterir, lezyonun yayılım genişliğini belirlemede yararlı olur. Selektif mezenterika inferior arteriografisi hastalığın yaygınlığını belirlemede değer kazanır, özellikle ameliyat sırasında hemanjiomun hangi lokalizasyonda daha az yayılmış olduğunu belirlemede yardımcı olur. Arteriografinin geç fazında kavernöz hemanjiomda geniş venöz göllenmenin olduğu görülebilir. 14 Arteriografi yapılması pelviste

3 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 615 Hastaların çoğu asemptomatiktir, bazılarında kabızlık, kanama, anorektal ağrı ve rektumda basınç, baskı hissi olabilir. Kolon leyomiyomları genellikle rektumda ve daha az oranda anal kanalda ortaya çıkar, en sık bulgu rektal veya sigmoidoskopik muayeneler sırasında tesadüfen ortaya çıkarılan rektal bir kitle varlığıdır. Leyomiyomlar saplı veya sapsız, submukozal, ekstrarektal veya intramüral ve ekstramüral her iki tabakayı tutarak halter şeklinde olabilir. Karın içerisine doğru gelişme veya retrorektal mesafeye doğru çıkıntı yapmış şekilde olabilirler. Anal kanalda sfinkter adaleleri ile ilişkili olarak intersfinkterik yerleşimli submukozal bir kitle şeklinde bulunurlar. 21 Düzgün görünümlü, sınırları belirgin tümörlerdir, fakat mikroskopik olarak belirlenmiş bir kapsülü yoktur. Selim veya habis gelişimleri ayıran bir kaç özellik bulunur. Habis tümörlerin çoğu metastaz yaparlar ve aylar yıllar geçtikten sonra tanı konabilir. Semptom veren mide ve ince barsak leyomiyomlarında mikroskopik 50 büyütmede 2 den fazla mitoz görülmesinin habaset için güçlü bir bulgu olduğu kabul edilir ancak bu uyarının kolon leyomiyomlarında da uygulanabilirliği belli değildir. 22,23 Kolon ve rektumun düz adale tümörleri musolabilecek anormal kan damarı oluşumunu ortaya koymada yardımcı olur. Bu hastalarda bazen tüketim koagulopatisine neden olan Hipofibrinogemi veya afibrinogemi görülebilir. Cr-51 izotopu ile işaretlenmiş trombositler kullanılarak yapılan çalışmalarda hemanjiomlar içinde sekestr oluşumu ortaya konabilir. Hemanjiomların rezeke edilmesi koagulopatinin tam olarak düzelmesine neden olur. 1 Tedavi Hemanjiomlar nadiren spontan olarak gerileyebilir, esas tedavi yöntemi hemanjiomun cerrahi yöntemle tam olarak çıkarılmasıdır. Cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda düşük doz radyoterapi kullanılmıştır. 15 Anal kanal ve rektumda yerleşen diffüz hemanjiomların definitif tedavisi, teknik olarak uygun olan hastalarda sfinkter koruyucu anterior rezeksiyon ve kolo-anal anastomozdur. 16 Pelvik taban ve sfinkter adalelerini koruyucu rektosigmoid rezeksiyonlar yapılabilir. 17,18 Literatürde bildirilen çok çeşitli tedavi metodları mevcuttur. Kolostomi, sklerozan madde injeksiyonu, selektif embolizasyon, radyoterapi, arteria rektalis süperior un bağlanması, rektal tıkaç-packing uygulanması ve kriyoterapi gibi geçici tedaviler bildirilmektedir. Ancak bu tedavilerden sonra kanama genellikle tekrarlar. Yaygın kolon ve rektum hemanjiomlarının tedavisinde Laser uygulanması henüz yeterince kabul görmemiştir. LEİOMYOM Kolon ve rektumun leyomiyomları, muskülaris mukozadaki düz adaleden kaynağını alan genellikle 1 cm den daha küçük boyutta nodüler oluşumlardır. Nadir görülen tümörleridir, CD 117(KIT) negatif, desmin ve aktin ile pozitif boyanmaları nedeni ile GİST lerden ayırt edilir. 19 Çoğu kez endoskopik incelemeler sırasında veya başka bir patoloji nedeni ile uygulanan cerrahi rezeksiyonlar sırasında tesadüfen bulunurlar. Sindirim sisteminde düz adale tümörü bulunan 160 vakalık bir literatür incelemesinde sadece 4 vakanın rektumda yerleştiği ve hiç birisinin kolon ve anal kanalda yerleşmediği gösterildi. 20 Sindirim sistemi düz adalesinden gelişen selim tümörlü 131 hastanın %8 i özofagusda, %61 i midede, %19 u ince barsaklarda, %5 i kolon ve %6 sı da rektumda yerleştiği belirlendi. Leyomiyomlar daha çok yaşlar arasındaki hastalarda bulunur, çocuklarda çok seyrek görülür veya hiç görülmez. 21 Klinik Bulgular

4 616 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri külaris mukoza veya muskülaris propria dan gelişebilir. Rektumun muskülaris mukozasından gelişen habis tümörlerin ayrımında muskülaris propria veya internal sfinkter kaynaklı olduğunu, hangi tabakalardan kaynağını aldığını mikroskopik görünümler verebilir. Histolojik olarak rektumun muskülaris mukozasından gelişenler selim tümörler olup, ilerleyici tümörler değildir. St.Mark s hastanesinin 48 vakasından 26 sında muskülaris mukozadan, 18 inin muskülaris propria dan ve 4 tanesinin de internal sfinkter adalesinden geliştiği belirtilmiştir. 23 Tedavi Tümörün habis olup olmadığı bilinmediği için başarılı tedavinin anahtarı lezyonun tam olarak çıkarılmasıdır. Endoskopik incelemeler sırasında tesadüfen teşhis edilen küçük boyuttaki leyomiyomlar selim tümörler olup snare polipektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. 88 vakalık bir seride, %29 u rektumda, %49 u sigmoid kolonda bulunan leyomiyomların hepsi endoskopik snare polipektomi ile çıkartıldığı halde, hiç birinde nüks gelişmediği bildirildi. 19,24 Muskülaris mukozadan kaynaklanan leyomiyomlu 26 vakadan, 12 si biyopsi forcepsi ile olmak üzere 22 vakada lokal eksizyon yapıldığı ve hiç birinde nüks gelişmediği bildirildi. Muskülaris propria dan gelişen tümörler ve 5 cm den daha büyük çaplı tümörlerde radikal bir yaklaşım olarak barsak rezeksiyonu veya abdominaperineal resezeksiyon indikasyonu vardır. 21 Muskülaris propria dan kaynaklanan 18 vakada lezyonun lokal eksizyonla çıkarılmasından sonra %60 oranında nüks olmuştur. Lokal eksizyondan sonra görülen nüks oranlarının histolojik diferansiyasyonun derecesi ile ilişkisi yoktur. 1 cm den küçük tümörlerin endoskopik olarak elektrokoterle eksizyon şeklinde çıkarılması, 3 cm den büyük lezyonlarda transanal bir eksizyon yapılması, lezyon çapı 5 cm den büyük olduğunda ise barsak rezeksiyonu önerilmektedir. 25 KOLON LİPOMLARI Sindirim sistemi nadir görülen tümörlerdir, ilk kez 1757 yılında Bauer tarafından tanımlanmıştır. Kolonlarda görülen selim tümörler arasında adenomatöz poliplerden sonra ikinci sırada yer alır. 26 Bu tümörlerin büyük bir kısmı tamamen asemptomatik kalabilir ve kolon ile ilgili semptom veren başka bir hastalığın araştırılması sırasında veya başka bir nedenle kolon rezeksiyonu yapılmış olan piyeslerde tesadüfen bulunur. Oldukça seyrek görülen klinik bir antitedir ve bazen kolon tümörlerine benzer semptomlar verebilir. 26,27 En sık görülen mezenkimal tümör olmasına rağmen klinik ve otopsi serilerinin %0.2-%4.4 ünü oluştururlar En sık çekum ve çıkan kolonda (%70 oranında sağ kolonda) ve %5 oranında sigmoid kolonda yerleşir. %90 ı submukozadan %10 u ise subseroza ve intermukozadan kaynağını alır. Boyutları 2 mm ile 30 cm arasında değişebilir. Hastaların çoğunluğu yaşları arasındadır. Kadınlarda daha fazla görülür. Özellikle çekumda bir lipom bulunduğunda vakaların %10-%20 kadarında multipl yerleşimli lipomlar bulunabilir. 26,27,29 Kolon lipomları sık karşılaşılmayan yağdan oluşan tombul görünümlü tümörlerdir yılları arasında Mayo Klinikte 91 vakada kolon lipomu görülmüştür. 30 Klinik Bulgular Hastalar genellikle asemptomatiktir, 2 cm den küçük lipomlar nadir olarak semptom verirler. Lipom 2-3 cm çapa ulaştığında ishal, kabızlık, kanama ve karın ağrısı gibi semptomlar bulunabilir. Büyük çaplı bir lipom kısmi barsak tıkanıklığı oluşturarak karın ağrısına yol açabilir. Kolik tipi ağrılar intermittent intussussepsiyondan da kaynaklanabilir. Lipomlar yetişkin insanlarda intusussepsiyona en sık neden olan selim tümörlerdir. Sık olarak intussussepsiyona yol açan Lipomun üzerindeki mukozanın ülserleşmesi durumunda kanama olabilir. 31

5 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 617 Patolojik olarak lipomlar barsak duvarındaki bağ dokusu içerisindeki yağ birikimlerinden gelişen iyi diferansiye tümörlerdir. Nadiren habasete dönüşebilir. Kolon lipomlarında sarkomatöz değişiklikler bildirilmiş ancak intermittent torsiyonlar ve kısmi iskemik olaylar habasete benzer görünümler verebilir. Habis kolon tümörleri ve kolon lipomları, aynı yaş gruplarında görülür, benzer semptomları verebilir. Son yıllardaki tanı araçlarında gelişmelere rağmen bildirilen ameliyat öncesi doğru tanı konma oranı takriben %62 civarındadır. Teşhis Lipom üzerindeki mukozada hiperplazi, atrofi, ülserasyon ve nekroz gibi değişiklikler bulunabilir. Radyolojik görünümü çoğu zaman karsinom, miksoma veya nörofibromlara benzer. Lipomun röntgen ışınlarını geçirgenliği (radyolusent) yağ içeriğini yansıtır ve tanısında yardımcı olur. Lipomlarının radyolojik inceleme sırasında üzerine bastırıldığında çökme göstermesi ve barsak peristaltizmi sırasında lipomun uzayarak elipsoid bir görünüm vermesi patognomonik olarak kabul edilir. Bu radyolojik bulgulara dayanarak ameliyat öncesi %60 a yakın doğru tanı konabilir. Mayo Kliniğin kolon lipomları serisindeki vakaların %46 sı, diğer çeşitli hastalıklar nedeni ile çıkarılan piyeslerin incelenmesi sırasında tesadüfen bulundu. Bunların %11 i bir kanser süphesi nedeni ile rezeksiyon yapılan tümörlerdi. 32 Baryumlu grafilerde kolon veya rektumda bir doluş defekti olduğu görülebilir. Düzgün hudutlu, radyolusent ve inceleme sırasında üzerine bastırıldığında şekil değişikliği gösterme gibi karekteristik özelliklere rağmen tam doğru bir radyolojik tanı her zaman yapılamaz. BT inceleme tanı için noninvaziv bir yöntemdir. 26,27 BT incelemede yuvarlak veya oval biçimde, üzeri düzgün ve kenarları keskin hudutlu bir kitle içerisinde yağlı bir doku olduğu belirlenebilir Son yıllarda tanı için MR incelemeler başarılı bir şekilde kullanılmaktadır, ancak daha ileri incelemelerin yapılması gerekebilir. 26 Vakaların çoğunda tümöral kitlenin çıkarılmasından sonra histopatolojik incelemeler yapılarak kesin tanıya ulaşılabilir. Kolonoskopik incelemede submukozal yerleşimli lipom, normal mukoza ile örtülü bir kitle olarak gözlemlenir (Resim 1), çadırlanma belirtisi (tenting sing), veya biyopsi forcepsi ile üzerine bastırıldığında lipomun çöktüğü görülür (yastıklanma belirtisi-cushion sing). 27,29 Tipik bir lipom varlığında kolonoskopi güvenilir bir tanı aracıdır fakat lezyon tipik olmadığı zaman kolonoskopik görünüm tanıda yardımcı olamaz. Lipomlar karekteristik olarak sarımsı renkte submukozal yumuşak kitleler olarak görünürler. Submukozal tabakaya kadar ulaşan bir biyopsi alınması gerekir, ancak tanı için nadiren uygulanır. Üzeri ülserleşmiş bir lipom, adenom veya bir adenokarsinom ile karıştırılabilir. Kolon lipomlarının ayırıcı tanısında kalın barsak tümörlerinin hepsi ile ayırıcı tanı yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Tedavi Küçük çaplı ve asemptomatik kolon lipomlarının çıkarılması gerekmez. Lipomların çoğu tesadüfen bulunur ve tedavi gerektirmez, habis Resim 1. Kolonda lipom. (Y. Büyükuncu arşivi)

6 618 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri kez tanımladı. 4 yıl sonra Lembeck bu sendromdan asıl sorumlu olan serotonini belirledi. 41 Karsinoid tümörler, barsakta yaygın bulunan nöroendokrin hücrelerin bir bölümü olan Kulchitsky veya enterokromaffin hücrelerden gelişir. Tüm habis tümörlerin %0.5 ini oluşturur, 1-2/ oranında görülür. 42 Çoğu sindirim sisteminde (%67) ve solunum sisteminde görülür. İnce barsaklar (%25), rektum (%14) ve appendikste (%12) görülürler. 43,44 Önceki yıllarda bildiren sindirim sisteminde görülme sıklığı; apandiks, ileum, rektum, kolon ve mide şeklinde sıralama belirtilirken 45, 54 karsinoid tümörün %48 çekum, %16 çıkan kolon, %6 transvers kolon, %13 sigmoid kolonda bulunmuş, %6 nın kaynağı belirlenememiştir. 46 Son yıllardaki yayınlarda appendiks karsinoidlerinin sayısı giderek azalırken rektum ve mide karsinoidleri artış göstermektedir. Bu değişimdeki asıl neden üst ve alt sindirim sisteminin endoskopisidir. Daha önceleri tanınamayan lezyonlar endoskopik incelemelerle çok erken zamanda semptom vermeden belirlenebilmektedir. Karsinoid tümörlerin tanısı nöroendokrin markerler ile immunohistokimyasal boyama yaparak histolojik tanımlamaya dayanır. Karsinoid tümörler tarafından birçok madde salgılanır (Tablo 1) Serotonin veya 5-hidroksitriptamin (5-HT) en çok salgılanan maddedir, yüz, boyun, göğüs ön duvarında ve ellerde kızarma (flushing), barsak peristaltizmini arttırmak suretiyle ishal, bronkospazm, sağ kalp yetmezliği(pulmoner stenoz) ve kalp kapak hastalıkları gibi karsinod sendromun klasik semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur. Sendromun diğer öğeleri pulmoner arteriel basınç artışı, hipotansiyon, ödem, pellegra benzeri cilt lezyonları, peptik ülser, artralji ve kilo kaybı görülebilir. 47 Bu semptomlar topluluğu karsinoid sendrom olarak bilinir ve genellikle karaciğer metastazları ile birlikte ortaya çıkar. Histolojik incelemeler karsinoid tümörlerin metastatik potansiyellerini veya saldırganlığını önceden belirleyememektedir. Habaset, metümör şüphesi olanlarda, semptom veren lipomlarda, intussusepsiyon ve obstrüksiyon ile birlikte ülserasyon ve kanama, çok nadir masif kanama gibi acil cerrahi girişim gereken durumlarda cerrahi girişim gerekli olabilir. 36 Lipomların çoğu submukozal yerleşimli olduğundan kolonoskopik olarak çıkartılmaları çok risklidir. Fazla miktarda su içermeleri nedeni ile lipomun elektrokoterle kesilmesi sırasında aşırı miktarda elektrik akımı gerektirmesi, transmüral yanık, perforasyon veya kanama gibi kolon duvar hasarına neden olabileceği için geniş bir lipom kolonoskopik olarak çıkarılmamalıdır. Eğer lipom saplı bir lipom ise endoskopik olarak nadiren çıkartılabilir. Kolonoskopik polipektomi şeklinde çıkarılan 7 hastanın 3 ünde perforasyon geliştiği gözlenmiş, 2 cm den büyük lipomların en büyük perforasyon riski taşıdığı belirtmiştir. 37 Enükleasyon, kolotomi ve eksizyon ve segmental kolon rezeksiyonu gibi çok çeşitli cerrahi girişim şekilleri tanımlanmıştır. Kolonda habis tümörü olanlarda hastalıklı barsak segmentinin rezeksiyonu ve bölgesel lenf bezlerinin çıkarılması şeklinde bir tedavi uygulandığı halde, semptomatik lipomların, kolon rezeksiyonu veya sınırlı barsak rezeksiyon şeklinde çıkarılması yeterlidir. 27,28,38 Son yıllarda kolorektal lipom tanısı konmuş seçilmiş vakalarda laparoskopik yöntemlerde bildirilmektedir. 27,28,39,40 KOLON VE REKTUMUN DİĞER HABİS TÜMÖRLER KARSİNOİD TÜMÖRLER 1888 yılında Otto Lubarsch tarafından multisentrik küçük tümörler olarak tarif edildi, Oberndorfer 1907 yılında Karsinoid tümör ismini kullanmış, bu tümörlerin adenokarsinoma benzediğini ancak farklı bir davranış modeli gösterdiğini belirtmiştir. Daha sonra bu tümörlerin hormonal ürünleri olduğu gösterildi yılında Thorson klinik karsinoid sendromu ilk

7 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 619 Tablo 1. Karsinoid tümörlerin salgıladığı ürünler: 5-HT 5-Hirdoksitriptofan (5-HTP) Synatophisin Cromagranin A ve B Nörospesifik enolase İnsülin Growth hormon Bombesin Kallikrein Neurotensin ACTH Gastrin Pankreatik polipeptid Substans P Calcitonin Takikinin Histamin Vasoaktif intestinal peptide (VİP) Bradikinin tastazın varlığına bağlıdır. En sık metastazlar lenf bezleri ve karaciğerde, en az metastaz ise kemiklerde görülür. Hastaların %44 ünde lokal yayılım, %38 inde ise uzak metastazların olduğu 48, %35.5 unda karaciğer metastazları, %8 inde ise akciğer metastazları görülür. Kolon karsinoidi olanlarda hastalık teşhis edildiğinde %57 sinde metastaz, %42 sinde ise uzak metastazlar bulunabilir. 49 En sık lenf bezlerine (%82), karaciğere (%68), komşu ince barsaklara (%32), peritona (%27), omentuma (%18) oranında metastazlar bulunabilir. 49 Lokal lenf bezi metastazı 18 adet apandiks karsinoid vakasının sadece birinde görülmüşken, 9 kolon karsinoid vakasının 4 ünde lenf bezi ve karaci- ğere metastaz oluşmuştur. Kemik metastazları da görülebilir. 51 Karsinoid tümörlerin prognozu büyük oranda tümörün lokalizasyonu ve tanı konduğu zamandaki yayılımının genişliğine bağlıdır. Ağrısız bir tümör olmasıyla bilinen bu tümörlerin 5 yıllık sağkalımı %63, tanı konduğunda metastazları gelişmiş olanlarda ise %13 civarındadır. 43 Davranış şekillerine göre gruplara ayırt edilen karsinoid tümörlerin çok çeşitli sınıflama sistemleri mevcuttur. En eski sınıflama sistemi 1963 yılında Williams ve Sandler tarafından 52 yapılan sınıflamadır. Karsinoidleri orijinini aldıkları embriyolojik yere göre; Foregut (akciğer, mide, pankreas), midgut (ince barsak, appendiks, kolon proksimali) ve hindgut (kolon distali ve rektum) yapılan sınıflamadır. Bu sınıflama her bir gruptaki tümörün gümüş boyalarla boyandığında benzer boyanma özelliklerine dayanmaktadır. Bu sınıflama sistemindeki problem aynı gruptaki tümörlerin farklı klinik davranış içinde olmalarından kaynaklanmaktadır. Örneğin; appendiks ve çekum karsinoidleri midgut tümörlerin olarak değerlendirilirler fakat çok farklı prognoza sahiptirler. Bu açıdan bazı yazarlar karsinoid tümörleri kaynağını aldığı organı esas alarak sınıflandırmayı tercih ederler. Üçüncü bir sınıflama sistemi tümörün tipik veya atipik olup olmadığı şeklinde yalnızca histolojik kriterlerini kullanarak sınıflama yapan sistemdir. Tipik karsinoid tümörler artmış oranda nükleer atipi, yüksek sayıda mitotik aktivite ve nekroz alanları ihtiva ederler. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 2000 yılında geliştirdiği yeni sınıflama sistemi tümörün kaynağını aldığı yeri ve histolojik özellikleri içermektedir. Karışıklığı azaltmak için de karsinoid teriminden vazgeçilmiş ve basitce nöroendokrin tümörler olarak belirtilmektedir. 41 Bu tümörler histolojik özellikleri ve habaset potansiyellerine göre 3 ana sınıfa ayrılırlar; 1. İyi diferansiye nöroendokrin tümör (selim ve habis potansiyeli belli olmayan-

8 620 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri Laboratuvar Testleri: Karsinod tümörler, serotonin metaboliti olan 5 - Hidroksiindolasetikasit (5-HIAA) in 24 saatlik idrardaki ölçümü ile teşhis edilir. Yükselmiş olan 5-HIAA seviyeleri %100 spesifik ve %73 sensitif olarak bulunur. Daha düşük miktarlarda serotonin üreten tümörleri olan hastalarda trombosit serotonin seviyesi (Platelet serotonin seviyesi) ölçümleri idrardaki 5-HIAA seviyesinden daha duyarlı sonuç verir. 60 İdrardaki serotinin seviyesi yüksekliği, trombosit serotonin seviyesi yüksekliği ile uyum gösterir. 60 Trombosit ve idrar serotonin seviyesi yüksekliği oldukça spesifiktir ancak %65 civarında sensitiftir. 24 saatlik idrardaki 5-HIAA seviyeleri trombosit ve idrar serotonin seviyeleri ile uyum gösterdiğinden hastaların %84 ünde testlerden en az birisi pozitif bulunur. Karsinoid tümörlerin en sensitif biomarkeri kromogranin A dır. Kromogranin A, nöroenlar), İyi diferansiye karsinom (low grade malignite) Az diferansiye nöroendokrin karsinom (high grade malignite). Tümörler daha sonra kaynağını aldığı organa göre alt gruplara bölünürler. KOLON KARSİNOİD TÜMÖRLERİ Kolon karsinoid tümörleri nadir görülür, tipik olarak 7. dekadda ortaya çıkarlar. Kolonda görülen tümörlerin %0.3 ünü oluşturur. 53 Sindirim sistemi karsinoidleri içerisinde kolon karsinoidleri %2.5 oranındadır. 54 Tüm karsinoid tümörler içerisinde kolon karsinoidleri ise %7 civarındadır. 55 Kadınlarda daha sık görülür, tanı konduğunda tümör semptomatik hale gelmiştir, Senkron veya metakron tümör olasılığı %42 oranında yüksek olabildiği için diğer tümörler açısından hastaların araştırılması gereklidir. 54 Sindirim sistemi karsinoidlerinin ikincil primer tümörler ile birlikte görülme oranı yüksektir. Sindirim sistemi karsinoidli 69 hastanın %42 sinde ikincil (senkron) tümör ve %4 ünde metakron tümörler tespit edilebilir. 56 Hastaların %5 inden daha azında karsinoid sendrom bulunur. 57 Bu tümörler daha çok sağ kolonda yerleşir ve büyük bir tümör olma eğilimindedir. Tanı konduğunda takriben %44 ünde tümör lenf bezlerine yayılmış, %38 inde ise uzak bölgelere yayılmış durumdadır. 5 yıllık sağkalımları %25-%41 arasında değişir. 42,57,58 Kolon karsinoidleri genellikle semptom verirler. 54 En sık şikayet karın ağrısıdır. REKTUM KARSİNOİD TÜMÖRLERİ Rektumdaki karsinoid tümörler genellikle bir kaç mm çapından, 5 cm çapa kadar ulaşabilecek büyüklükte değişebilen boyutlarda, genellikle tek bir nodül olarak görülür. Tanı yöntemlerindeki gelişmeler nedeni ile rektum giderek karsinoid tümörlerin en sık görüldüğü organ olmaktadır. Tüm vücuttaki karsinoid tümörler içerisinde rektum karsinoidleri %12- %15 arasındadır. 55 Rektumda ortaya çıkan tümörler içerisinde karsinoid tümörlerin oranı %1.3 tür. 53 Hastaların %50 kadarı rutin endoskopik incelemeler sırasında tesadüfen teşhis edilirler. Geri kalan hastalar ise tipik olarak bulunan rektal ağrı, kanama veya kabızlık gibi semptomlarla tanınırlar. 59 Rektum distalinde yerleşen tümörlerin sistemik dolaşıma hormonal ürünlerini doğrudan salgılama kabiliyetinin olmasına rağmen tipik karsinod sendrom gelişmesi çok seyrektir. Bu tümörlerin büyüklükleri, metastaz yapma riskleri ve sağkalım oranları ile çok yakından ilişkilidir. 5 yıllık sağkalım oranları; hastalığın rektumda lokal kaldığı durumlarda %81, bölgesel lenf bezi metastazları varlığında %47 ve uzak organ metastazlarının varlığında ise %18 dir. 42 Karsinoid Tümörlerde Teşhis

9 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 621 ağrısız, yavaş seyirli ve düşük bir metabolik seyir sürdürmeleri nedeni ile karsinoid tümörlerin lokalize edilmesinde yararlı olamamaktadır. Bu tümörlerin doğasında var olan serotoninin metabolik seyrini kullanmak suretiyle son yıllarda yeni çalışmalar yapılmaktadır. C 11 ile işaretlenmiş 5-hidroksitriptofan kullanılarak yapılan PET inceleme ile BT nin karşılaştırıldığında vakaların %50 sinden fazlasında tümör iyi bir şekilde görüntülenebilir. 68 Bu teknik gelişmeler henüz yeterli sayıda değildir. Primer tümörü lokalize etmek için endoskopi tipik olarak kullanılmadığı için karsinoid tümörler üst veya alt gastrointestinal sistemin endoskopik incelemeleri sırasında tesadüfen bulunurlar. Endoskopik ultrasonografinin de tümörün lokalize edilmesinde önemli bir rolü vardır, özellikle pankreas başı ve rektumda yerleşen tümörlerin evrelendirilmesinde önemli bir rol oynar. Üst gastrointestinal sistem ve ince barsakların kontrast madde ile yapılan radyolojik incelemesi bu bölgelerde yerleşmiş olan karsinoid tümörleri lokalize etmede sık kullanılan yöntemlerdir. Karsinoid tümörler doluş defekti oluşturabilmelerine rağmen, bu bulgular nonspesifiktir ve tümör çoğu kez belirlenemez. Rektal lezyonlarda baryumlu lavman grafileri düşük sensitivitelidir fakat daha proksimaldeki kolondaki lezyonların tanınmasında yararlı olabilir. Karsinoid tümörlerin ve metastazlarının hipervasküler yapıları, tanıda ve girişimsel tedavide radyologların etkin bir rol oynamalarına yol açar. 69 Çift kontrast radyolojik incelemeler primer tümörün iyi bir şekilde ortaya konmasında rol oynar. Desmoplastik mezenterik kitlelerin bisiklet tekeri görünümleri ve lenf nodüllerindeki metastazlar BT ile iyi bir şekilde ortaya konabilir, BT, BT-anjioportografi, ultrasonografi, MRI ve Octreotid sintigrafisi ile de karaciğer metastazları iyi bir şekilde tespit edilebilir. Octreotid sintigrafisi tedavide daha fazla etkilidir. 70 Konvansiyonal görüntüleme tekdokrin hücreler tarafından depolanan ve salgılanan bir glikoproteindir. 61 Sensivitesi %87- %100 arasındadır, fakat spesifitesi sınırlıdır. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde, enflamatuvar barsak hastalığı, atrofik gastrit veya proton pompa inhibitörü (PPI) ilaçlarının kronik olarak kullananlarda Kromogranin A ile yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir. 61 Midgut karsinoidleri yüksek seviyede serotonin üretmesi nedeni ile teşhiste kromogranin A sensitivitesi (%87), idrarda 5-HIAA yüksekliği sensitivitesinden (%75) biraz daha iyidir. Bununla beraber foregut ve hindgut tümörlerinde, kromogranin A sensitifliği, idrardaki 5-HIAA seviyelerinin sensitivitesinden (%31 ve %0) belirgin olarak daha fazladır. 62,63 Nüks eden hastaların belirlenmesinde kromogranin A seviyeleri ölçümü çok faydalıdır. 62 Gerçekten, kromogranin A seviyesi ve tümör yükü arasında doğrudan bir ilişki var gibi görünmektedir. 61 Görüntüleme yöntemleri: BT incelemeleri karsinoid tümörleri ve bunların metastazlarını belirlemede en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir, fakat primer tümörü belirlemedeki sensivitesi zayıftır (%44-%55). Özellikle karaciğerdekiler olmak üzere metastazları belirlemede çok daha fazla yardımcıdır. 64 Nükleer görüntüleme yöntemleri arasında Somatostantin Reseptör Sintigrafisi (SRS) veya Octreotid Scanning, karsinod tümörlerin lokalize edilmesinde en faydalı yöntemdir. Karsinoid tümörlerin takriben %87 sinin, yüzeylerinde somatostantin veya onun analoglarını bağlayan somatostantin reseptörleri bulunmaktadır. 65 SRS nın sensivitesi %87 ye kadar ulaşabilir. SRS nin pozitifliği belirleme değeri %100 dür. Diğer bir nükleer görüntüleme yöntemi I 131- metil iodobenzil guanidin sintigrafisi (MIBG) dir. Tüm karsinoid tümörlerin takriben %60-70 inde MIBG scan pozitif bulunur. 66 MIBG ve SRS incelemeleri birleştirildiğinde tüm sensivitenin %95 e ulaşabilir. 67 Positron elektron tomografi (PET) scanning,

10 622 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri nikleri ile tanınamamış rezektabl lezyonların bile belirlenmesinde rol oynar. Konvansiyonal görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilenden daha geniş çapta metastaz yapmış hastalardaki lezyonların cerrahi girişimlerini önleyebilir, inoperabl karsinoid saptanan hastalarda octreotid sintigrafi direkt tedavi olarak uygulanabilir ve gelecekte belki de seçilen hastalarda radyonükleer tedavi olarak kullanılabilir. Primer Tümörün Cerrahi Tedavisi Karsinoid tümörlerin tercih edilen tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Primer tümörde rezeksiyonun genişliği tümörün boyutu ve yerleşim yerine göre belirlenir. 71 Cerrahi tedaviden sonraki prognoz yalnızca primer tümörün yerleşim yerine değil hastalığın yaygınlığı ve tümörün histolojisine de bağlıdır. Prognozu belirlemede; tümör boyutunun ve invazyon derinliğinin artmış olması, ince barsakta lokalize olma ve lenf bezi veya karaciğer metastazların varlığı negatif prognostik faktörler, kadın cinsiyeti ve tümörün tesadüfen bulunmuş olması pozitif prognostik faktörler olarak değerlendirilir. 72 Kötü prognozun histokimyasal göstergeleri ise Ki-67 ve p53 belirteçlerindeki artıştır. 73,74 Apandikste Karsinoid Tümörlerinde Cerrahi Tedavisi Tümör 1 cm den daha küçük olduğunda basit bir apandektomi yeterli tedavi olarak kabul edilir. 2 cm den büyük tümörlerde %33 oranında lenf bezi metastazı olma riski nedeni ile sağ hemikolektomi yapılması önerilmektedir. 75,76, cm arasındaki tümörlerin tedavisi tartışmalıdır. Mezenter invazyonu veya lenf bezi metastaz açısında dikkatle değerlendirilir, eğer mevcut ise bir sağ hemikolektomi yapılır. Genellikle genç yaştaki hastalarda daha agressif bir cerrahi tedavi uygulanmaktadır. 41 Kolon Karsinoid Tümörlerinde Cerrahi Tedavi Sindirim sistemi karsinoidlerinin büyük çoğunluğu laparotomi veya otopsi sırasında tesadüfen teşhis edilir. Semptom vermeyen bir karsinoid tümörün, başka bir tümör nedeni ile yapılan ameliyat sırasında tespit edilmesi durumunda genellikle sadece rezeksiyon yapılması gerekir, bu tümörün prognoz üzerinde etkisi çok azdır. Karsinoid tümörlerin takriben yarısında tanı konduğunda lenf bezi tutulumu bulunur, bu nedenle mezenterik rezeksiyon ile birlikte formal bir hemikolektomi tercih edilen tedavidir. Kolonoskopik inceleme sırasında tesadüfen teşhis edildiğinde lokal eksizyon ile tedavi edilebilir. 41,45,58 Tanı konduğunda uzak organlarda metastatik hastalık mevcut ise uzun süreli bir sağkalım dönemi elde edilebildiğinden semptomları geriletmek için primer lezyonun çıkarılması önerilmektedir. 78 Karaciğer metastazları saptanan ve teknik olarak uygun hastalarda parsiyel hepatektomi yapılabilir. 79,80 Büyük tümörlerde cerrahi olarak tümör kitlesinin azaltılması (debulking) sendrom belirtilerinin azalmasına, bazen de ortadan kalkmasına neden olabilir. 53 Karaciğerde rezeke edilemeyen metastatik karsinoid olan hastalarda cerrahi olarak hepatik dearterilizasyon veya hepatik intra-arterial embolizasyon ile kemoterapi yapılmasının etkili bir şekilde karaciğer metastazlarının gerilemesine neden olabilmektedir Streptozocin, 5-FU içeren kemoteropötik ilaçlar hepatik arter veya portal ven kateterleri yolu ile uygulanabilir veya FUDR ve doxorubicin sistematik olarak verilebilir. 83 Karsinoid sendromu kontrol altına alabilmek için birçok farmakolojik ve sitotoksik ilaçlar kullanılmaktadır, hepsinin amacı karsinoid tarafından salınan farmakolojik olarak aktif ürünlerin nötralize edilmesidir. 79.

11 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 623 Rektumun Karsinoid Tümörlerinde Cerrahi Tedavi Küçük çaplı rektal karsinoid tümörler lokal eksizyon ile tedavi edilirler. 59,84 2 cm den büyük rektal karsinoidlerin %60-%80, 1-2 cm arasında olanların %10-%15, 1 cm den daha küçük lezyonların ise %2-5 oranında metastaz yapma olasılığı bulunduğundan 41, 2 cm den küçük lezyonlarda endoskopik lokal eksizyon yeterli tedavi olduğu halde, 2 cm den büyük lezyonlarda low anterior veya abdominoperineal rezeksiyon şeklinde radikal bir girişim yapılması gerekmektedir. Ameliyat öncesi tümör invazyonunun derinliğinin belirlemede endorektal ultrasonografi (ERUS) oldukça yararlı, tanıyı tamamlayıcı bir uygulamadır. Tümörün muskülaris propria ya invaze olması kötü prognostik faktör olarak kabul edildiğinden, 2 cm den daha büyük lezyon olduğunda veya müsküler invazyon gösteren daha küçük herhangi bir lezyonun varlığında radikal eksizyonla tedavi edilmesi önerilmektedir. Bu yöntem uygulandığında hastaların yalnızca %1.2 sinin yetersiz bir şekilde tedavi edilmiş olduğu görülmektedir. Tümörün 2 cm den büyük olması, müsküler invazyonun veya atipik histolojik bulguların varlığı kötü prognoz olarak kabul edilmektedir. T1 ve T2 (submukoza ve muskülaris da sınırlı kalmış) lezyonlar lokal eksizyonla yeterli bir şekilde tedavi edilirler. Daha ileri evredeki tümörlere ise agresif bir cerrahi tedavinin yapılmasının bile sonucu değiştirmeyeceği ileri sürülmektedir Bu tümörlerin boyutları, metastaz yapma riskleri ve sağkalım oranları ile doğrudan ilişkilidir. Rektumda çapı 1 cm den daha küçük tümörü olan hastaların %5 inden daha azında metastazlar ortaya çıkar. Küçük çaplı tümörler lokal eksizyon ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. 59,84 2 cm den daha büyük tümörler genellikle metastaz yapmıştır. 88 Bu hastalarda geniş cerrahi uygulamanın yalnız başına lokal eksizyon yapılmış olan hastalardan daha fazla sağkalım avantajı sağlamadığı için geniş cerrahi uygulanması tartışmalıdır. 89,90 Tümör Kitlesinin Azaltılması (debulking) Karsinoid tümörler hem tanısı ve hem de tedavisi zor olan bir hastalıktır. Ağrısız ve ağır seyirli olmasına rağmen sıklıkla metastaz yapar ve ciddi semptomlara neden olur. Küratif tedavisi yalnızca cerrahi rezeksiyondur. Karsinoid tümörlerin tedavi ve prognozları bu tümörlerin yerleşim yerleri ve histolojik özelliklerine göre değiştiğinden tedavi her bir hastaya göre uyarlanmalıdır. Bu tümörler uzun seyirli olduğundan hastalığın her evresinde cerrahi tedavi önemli bir rol oynar. Peritoneal karsinomatoz nedeni ile gelişen barsak obstrüksiyonu bu hastalardaki en önemli ölüm nedenidir. Cerrahi tedavi küratif bir tedavi olmamasına rağmen semptomları kontrol etmede ve hayat kalitesini düzeltmede önemli olabilir. Cerrahi olarak kitlenin azaltılması sağkalımın uzamasına yol açabilir. 84,91-93 Kolon karsinoidi olan hastalardaki 5 yıllık sağkalım oranı %52 olarak bildirilmektedir ve 10 yıllık sağkalım oranları %51, %25, %10 kadardır yıllık sağkalım Dukes A %83, Dukes B %43, Dukes C %35, metastatik olanlarda ise %21 olarak bulunmaktadır. Hastalığın evresi, histolojik yapısı, diferansiyasyonu, nükleer grade i ve mitoz oranı prognostik faktörler olarak belirtilmektedir. Hastalığı lokal olanlarda 5 yıllık sağkalım %75 ken, lenf bezi pozitif olanlarda 5 yıllık sağkalım %59 a geriler, eğer karaciğer metastazları da varsa bu hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları %20-%35 arasına kadar gerilemektedir. 45 LENFOMA Sindirim sisteminde primer bir hastalık olarak veya yaygın bir lenfomanın sindirim sis-

12 624 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri temini tutması şeklinde de ortaya çıkabilir. Primer kolon lenfomaları, habis kolon tümörlerinin %0.5 ini oluşturur. Kolonun en sık görülen habis tümörleri arasında ikinci sıradadır. Sindirim sisteminde görülen primer lenfomaların %10-%20 kadarı kolon lenfomasıdır %70 oranında en çok çekumda, daha az oranda rektum ve çıkan kolonda görülür yaşları arasında her hangi bir yaşta ortaya çıkabilir, yaş ortalaması 50 dir. Erkeklerde kadınlardan 2 kat fazla görülür. Lenfomalar, habis tümörler içerisinde farklı bir grubu oluşturur. Makroskopik olarak 3 tipi görülür. Anüler veya plak tarzında kalınlaşma en sık görülen tiptir. Bunu, kabarıklık yapmış çıkıntılı oluşumlar ve seyrek olarak ta barsak duvarında kalınlaşma ve anevrizmatik genişlemeler gösteren şekilleri izler. Vakaların yarısında bölgesel lenf bezi tutulumu olur, fakat bu tutulumun prognoz ile ilişkisi yoktur. Çok sayıda primer odak bulunabilir. Habis lenfoma tüm kolon boyunca polipoid kabarıklılar şeklinde oluşumlar gösterebilir, bu görünümleri ile kolon adenomatozis ine benzetilebilir. Radyolojik incelemelerde %86 oranında tek lezyon ve %8 oranında çok sayıda aralıklı yerleşmiş lezyonlar ve %6 oranında kolonda diffüz yaygın tutulum olduğu tespit edilebilir. 96 Kolon lenfomaları sıklık sırasına göre histolojik olarak; histiositik, lenfositik, mikst, Hodgkin hastalığı şeklinde sınıflandırılabilir. 97,98 Her bir sınıfın oranı, serilere göre değişiklik göstermektedir, genel olarak; histiositik tip %43, lenfositik tip %29, mikst tip %14, ve Hodgkin hastalığı %3.5 oranındadır. 99 Teşhis Kolon lenfoması, hastaların %90 ından fazlasında karın ağrısı bulunması ile karekterizedir. Semptomlar; ishal veya kabızlık gibi barsak alışkanlıklarında değişiklikler, kanama, kilo kaybı, halsizlik ve bazen de ateş şeklindedir. Bu semptomlar kolon kanserinde görülen semptomlardan ayırt edilemez. Hastaların ilk muayenelerinde palpasyonla hassasiyet alınan karında kitle tespit edilebilir. 99 Bu kitlede ülserasyon oluştuğunda kanama daha belirgin olabilir. Hastaların %20-%25 inde barsak tıkanıklığı ortaya çıkabilir, perforasyon sık görülmez. 99 Vakaların %8 kadarında multipl lezyonlar oluşur. 100 Baryumla yapılan radyolojik incelemelerde Non-Hodgkin lenfomada multipl lezyonlar halinde küçük nodüler oluşum şekilleri (%45), doluş defekti (%23) lümen içi ve lümen dışı görüntüler (%3.4) sadece mezenterik lezyonlar (%0.8) bulunur. 101 Kolon lenfomaları kolon kanserleri gibi benzer radyolojik görünümler, laporotomi sırasında da karsinomlardan ayırt edilemeyen bulgular verebilir. Biyopsi yapılması tanıya ulaşmayı sağlar, ancak biyopsinin yüzeyel alınmış olması nedeni ile tanı güç olabilir. Tanı konduğunda yeterli anamnez, fizik muayene, baryumlu grafiler, tam kan sayımları, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafileri, kemik iliği değerlendirmeleri, batın BT ve lenfangiografi gibi incelemeler yapılarak evreleme yapılır. Tedavi Kolon primer lenfomasının tedavisi kolon rezeksiyonudur. Laparotomi sırasında karaciğer biyopsisi, lenf bezi biyopsisi ve splenektomi ile evreleme yapılır. 96 Laparotomi sırasında lenfomaların 1/3 ünün yalnızca barsak duvarında olduğu görülür. 100 Rezeksiyon yapılamayanlarda radyoterapi yararlı olabilir. Sistemik hastalığı olanlarda kemoterapi önerilmektedir. 5 yıllık sağkalım %20-%55 arasında (ortalama %40) kadardır. 97 Bölgesel lenf bezleri tutulumu olduğunda 5 yıllık sağkalım %12 ye geriler. Rezeksiyon yapılanlarda %83, yalnızca radyoterapi uygulanan hastalardaki sağkalım ise %16 oranındadır. Primer rektum veya kolon lenfoması tanısiyle yapılan abdominoperi-

13 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 625 neal rezeksiyon, low anterior rezeksiyon veya hemikolektomi şeklinde yapılan cerrahi tedavilerden sonra 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları %40 ile %33 olarak bildirilmektedir. Küratif rezeksiyonlardan sonra sağkalım oranları %44 ve %40 olarak bulunmaktadır. 98 Lenf bezi metastazı yapmamış ve barsak duvarında 5 cm den küçük lezyonu olanlarında prognoz daha iyidir. Lenfomalar histolojik tiplerine göre incelendiğinde küratif rezeksiyonlardan sonra 5 ve 10 yıllık sağkalım; histiositik tipte %38.9, lenfositik tipte %43, mikst tipte %43.8-%22, Hodgkin hastalığında %100 bulunur. Toplam sağkalım oranları sırasıyle %25, %33, %35 ve %40 oranındadır. İntralüminal ve ekstralüminal gelişen lezyonlarda 10 yıllık sağkalım oranları aynıdır fakat intramüral gruptaki hastaların hiçbiri 7 yıldan fazla yaşayamaz. Lenf bezi metastazı olan hastalardaki 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları %18 iken lenf bezi metastazı olmayan hastalardaki 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları sırası ile %45 ve % 37 dir. SARKOM Mezenkimal dokulardan kaynağını alan çok sık görülmeyen tümörlerin birçok şekli vardır. Bu sınıflamada yer alan habis tümörler sarkomlar adı altında sınıflandırılır. Bunlar; leiomyosarkom, liposarkom, hemangiosarkom, fibrosarkom, fibröz histiositoma, nörofibrosarkom, lenfangiosarkom ve Kaposi sarkomudur. Kalın barsağın leiomyosarkomu nadir görülen patolojik bir oluşumdur, Suzuki ve ark. 102 tarafından literatürde sadece 58 vaka bulunabilmiştir. Leiomyosarkomlar kadın ve erkekte hayatın 5 veya 6. dekadında kolonda rektumdan 2-6 kez daha fazla oranda görülür. 103 Tümör barsağın düz adalesinden kaynağını alır. Makroskopik olarak küçük bir nodülden büyük bir kitleye kadar değişik boyutta, erken devrelerde üzeri düzgün mukoza ile örtülü, ancak ilerlemiş vakalarda üzerindeki mukoza ülserleşmiş ola- bilir. Tümörler intramüral, endoenterik (lümen içerisine), eksoenterik (lümen dışına) doğru gelişmiş veya endoenterik-eksoenterik (halter şeklinde) barsak duvarının içerisine ve barsak duvarının dışına doğru her iki istikamette halter şeklinde gelişme gösterebilir. Genel olarak düşük grade li bir habis tümördür, histolojik olarak selim bir leyomiyomdan ayırt edilmesi çok güç olabilir. Kan yolu ile yayılarak karaciğer ve akciğerde metastazlar oluşturur. Bölgesel lenf bezleri nadiren tutulur. Kanama veya ileus gibi komplikasyonları gelişmeden önce erken tanı konması nadirdir. 104 Semptomları karsinomlardaki semptomları benzer, barsak alışkanlıklarında değişiklik, rektal kanama, mukuslu dışkılama, ilerli evrelerde kilo kaybı ortaya çıkar. Eğer lezyon tıkanmaya neden olursa kramp tarzında karın ağrısı oluşabilir. Nadiren karın içinde bir kitle olarak palpe edilebilir. Baryumlu radyolojik incelemelerde polipoid veya karsinomdan ayırt edilemeyen tıkayıcı bir lezyon olarak belirlenebilir. Ameliyat öncesi dönemde yapılabildiği taktirde kolonoskopi ve biyopsi yardımcı olabilir. Tedavisi karsinomlarda olduğu gibi rezeksiyondur ancak asıl tanı rezeke edilen barsağın histolojik incelemesinden sonra konabilir. Küratif rezeksiyonlar hastaların %45 inde yapılabilir. Vaka sayısının azlığı nedeni ile 5 yıllık sağkalım oranı belirsizdir. Yıllar sonra akciğer ve karaciğer metastazları ortaya çıkabilir. Prognoz, Broders sınıflamasına göre grade I ve 2 hastalar, grade 3 ve 4 ten daha iyi bir prognoza sahiptir. 105 Endoenterik lezyonlar eksoenterik lezyonlardan daha iyi bir prognoza sahiptir, eksoenterik lezyonların komşu doku ve organları invaze ettiği veya periton boşluğuna perfore olduğu belirtilmektedir. 103 Klinik ve patolojik olarak 3 faktör prognoza etki eder; 1- lezyon çapının 5 cm den büyük oluşu, 2-barsak dışına invazyon veya perforasyon olması, 3- histopatolojik olarak yüksek grade malignite olması. Ameliyattan sonra 5 yıllık sağkalım nadirdir, hastaların takriben 2/3 ü bir yıl içinde ölürler. 106

14 626 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri Radyoterapi veya kemoterapinin yalnız veya beraber uygulanmasının bir etkisi yoktur. 107 SKUAMÖZ HÜCRELİ SARKOM Kalın barsağın primer skuamöz hücreli karsinomu son derece nadir görülen tümörlerdendir. Kalın barsağın adenoskuamöz ve skuamöz hücreli kanserleri tüm kolon tümörlerinin % u kadar olduğu tahmin edilmektedir yılına kadar ingilizce yayınlanan literatürde sadece 72 vakanın olduğu bildirilmiştir. 108 Sonraki yıllarda 75 vakanın daha olduğu bildirilmiştir. Kolonun skuamöz hücreli kanserlerinde %3.2 oranında senkron skuamöz hücreli tümörler bulunabilir. 109 Hastalar genellikle yaş arasındadır. Mikst tip adenoskuamöz hücreli karsinom kadın ve erkekte eşit oranlarda görülür, fakat skuamöz hücreli kanser grubu erkeklerde iki kat daha fazladır. Kolonun primer skuamöz hücreli karsinomu tanısı konmadan önce, 1-diğer organlardan hiç birisinde skuamöz hücreli karsinom bulunmaması, bunun direkt yayılımından veya metastatik olarak gelişmemiş olması, 2-kolo-kütanöz fistüller, skuamöz hücreli karsinomlarla birlikte bulunabildiği için hastalığın bulunduğu barsağın skuamöz hücrelerle döşeli bir fistül ile iştirakinin olmaması, 3-rektumda skuamöz hücreli karsinom bulunduğunda anal kanal epiteli ile rektumdaki lezyonun arasında iştirakin olmadığından, anal kanaldan kaynağını almadığından emin olmak gerekir. 110 Ülseratif kolit, radyasyon uygulanmış barsak, kronik kolo-kutanöz fistül varlığı, schistosomiasis ve kolon duplikasyonu gibi durumların skuamöz hücreli karsinomlarla birlikte görülebildiği durumlardır. 109 Semptomlar, incelemeler ve değerlendirmeler kolon kanserlerindeki gibidir. Kolondaki lezyonlar tüm kolon boyunca görülebilse de lezyonların takriben yarısı rektumda yerleşir. 108 Schistosomiasis, ülseratif kolit, kolon duplikas- yonu, amebiazis, daha önce radyoterapi uygulanmış over karsinomu, prostat karsinomu ve over teratomu gibi hastalıkların makroskopik özellikleri adenokarsinomlara benzeyebilir. Literatürdeki vakaların takriben yarısı saf skuamöz hücreli karsinom diğer yarısı ise mikst tip adenoskuamöz hücreli karsinomlardan oluşur. Tedavisi hastalanmış barsak segmentinin rezeksiyonu şeklindedir. Rektumda yerleşen lezyonlarda lokal eksizyon şeklinde bir tedavi önerilir, tedavinin ilk bölümünde uygulananlar yetersiz kaldığında geniş cerrahi girişimler yapılır yıllık sağkalım oranı Duke B lezyonlu hastalarda %50, Dukes C lezyonlarda %33, metastatik lezyonu olan hastalarda sağkalım yoktur(109). PLASMASİTOMA Kalın barsağı tutan Primer plasmasitoma son derece nadir görülen bir lezyondur. 112 Hastalığa ait semptomların belirgin özelliği yoktur. Karın ağrısı, rektal kanama, kilo kaybı, bulantı kusma, iştahsızlık gibi sindirim sistemi için nonspesifik olan semptomları gösterebilir. Polipoid oluşumlar veya nodüler çıkıntılar şeklinde tek veya multipl lezyonlar şeklinde bulunabilir. Barsak sisteminde yerleştiğinde uygun tarama yöntemleri ve kemik iliği biyopsileri yapılarak kemik ve kemik iliği tutulumlarının ortaya çıkarılması gerekir. Mikroskopik olarak plasmasitom lezyonu birçok plasma hücresinden oluşur. Vakaların çoğunun tedavisinde hastalığın bulunduğu kalın barsağın rezeksiyonu yapılır. %80 oranında 10 yıllık bir sağkalım beklenebilir. 96 Ancak eğer kolonoskopik biyopsi ile tanıya varılabilmiş ise tedavi seçenekleri arasında kemoterapi ve radyoterapi de sayılabilir. 113 MELANOMA Kalın barsak ve rektumun primer melanomu diğerleri gibi oldukça nadir görülen bir has-

15 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 627 talıktır. Aslında melanoma gelişebilmesi için melanoblastların gerekli olması ve bunların ektodermal orijinli dokuların içinde bulunması nedeni ile primer kolon melanomlarının olup olmadığı tartışmalıdır. Kolon ve rektumda yerleştiğinde hastalık genellikle metastatik orijinlidir. Malign melanom sindirim sistemine en sık metastaz yapan hastalıktır, sindirim sisteminde ortaya çıkan tüm metastatik lezyonların takriben 1/3 ünü oluşturur. 114 Melanomlu hastaların otopsi incelemelerinde %50-%60 ında sindirim sisteminin tutulduğu gösterilmiştir. 115,116 Ölümden önce sindirim sisteminde malign melanomun metastaz yapmış olduğu vakaların sadece %2-3 ünde gösterilebilir. 115 Sindirim sistemindeki metastatik melanomlar en sık incebarsaklarda metastaz oluşturur. Kolon ve rektuma metastazları daha seyrektir. Makroskopik olarak mukozal veya submukozal yerleşimli, polipoid veya infiltratif, tek veya çok sayıda melanotik veya amelanotik görünümde lezyonlardır. Karın ağrısı, kanama, barsak tıkanıklığı, kilo kaybı veya palpe edilebilen lezyonlar şeklinde klinik bulgular ve semptomlar verebilir. Tedavisi, semptomları ortadan kaldırmak için yapılan barsak rezeksiyonları şeklindedir. 117 Mezenterde geniş alanların çıkarılması gerekli değildir. Cerrahi girişim hastalığın yaygınlığına göre değişiklik gösterir. Yaygın malign melanomlu hastalarda prognozun kötü olması nedeni ile cerrahi girişimle tedavi yapılmasına pek cesaret edilmemektedir. 118 Sindirim sistemine olan metastazlarda cerrahi girişim genellikle kanama, obstrüksiyon, ağrı veya perforasyon gibi semptomatik lezyonları olan hastalarda palyasyon için uygulanır. Rezeksiyon yapılsa bile malign melanomun sindirim sisteminde semptomatik hale gelmesi kötü prognozun göstergesidir. Rezeksiyon yapılamayan hastalarda median sağkalım takriben 5-10 ay kadardır. 115,119,120 Son yıllarda birçok yayında sindirim sisteminde metastazı olan vakalarda rezeksiyon yapılmasının median sağkalımı uzattığı gösterilmiştir. 121,122 Primer rektal malign melanom son derece nadir, agresif cerrahi tedavi yapılmasına rağmen son derece kötü prognozu olan habis bir hastalıktır (Resim 2). Tüm malign melanomların %0.04-%1.6 kadarı primer malign melanom olarak anorektal bölgede, %1 den daha az oranda da primer anal kanal tümörü olarak ortaya çıkar. Bu tümörler genel olarak anal kanalın skuamöz epitelinden veya skuamokolumnar bileşkeden gelişir, 5 yıllık sağkalım oranı %0-%22 arasındadır. 123,124 Gerçek anatomik rektal mukozadan gelişen primer rektal malign melanom son derece nadirdir ve vaka sayıları da çok sınırlıdır yılları arasında literatürde 428 vaka belirlenebilmiştir. 125 St.Mark s Hospital de 44 yıllık bir sürede anorektal melanomlu 21 hasta tedavi edilmiş, tümörlerden 20 si anal kanalda ve yalnızca bir tanesinin rektumda olduğu belirtilmiştir yılları arasında İsveç te anorektal bölge tümörlü hastanın 49 unda primer anorektal melanom belirlenmiş, bunlardan sadece bir vakada rektum 8. cm de malign melanom geliştiği belirtilmiştir. 127 Primer rektal melanomda abdominoperineal rezeksiyon hastalığın lokal kontrolünü sağlayabilir ancak sağkalım kısadır. Resim 2. Rektumda malign melanom. (A. Baykan arşivi)

16 628 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri LÖSEMİK İNFİLTRASYON Kalın barsağın lösemisinde altta yatan patoloji primer olarak çekum yerleşimli nötropenik enterokolitis (typhilitis) tir. 128 Sindirim sisteminin her hangi bir yerinde ödem ve hemorajik infarkt görülebilir. Nötropenik enterokolitis özellikle yüksek dozda cytosine arabinosid kemoterapisi uygulanan akut myelogenöz lösemi hastalarında ortaya çıkar, fakat diğer hematolojik hastalıklarda da görülebilir. 129 Fizyopatolojisinde dört mekanizma ileri sürülmektedir; 1-staz veya şokun neden olduğu enterik vasküler iskemi sonucu, patojen ajanlar mukozada ülserasyonlar yapar ve buradan içeriye invaze olurlar, 2-yalnız başına intramüral neoplastik infiltrasyon veya kemoterapinin yol açtığı nekroz ile birlikte gelişen mukozal nekroz, organizmaların barsak duvarına girmesine neden olur, 3- trombositopeniye bağlı olarak gelişen mukoza veya submukoza içine olan kanama, mukozanın bozulup parçalanmasına neden olur ve daha sonra kolon florası ile invazyon gelişir, 4- fokal olarak fekal ülserasyonlar patojen ajanların girişine yol açar. 130 Klinik triad; nötropeni, sepsis ve karın ağrısından oluşur. Önceleri ciddi nötropeni fazında prodromal ateş, sulu kanlı ishal şeklinde dışkılama, karında şişkinlik ortaya çıkar. Semptomlar sistemik olarak artış gösteren toksisite ile birlikte sağ alt kadranda lokalize olabilir. Teşhis; tekrarlanan muayene, incelemeler, karın grafileri (kısmi ince barsak tıkanıklıkları, kalınlaşmış ve düzensiz mukoza kıvrımları ve barsak duvarında hava imajları), ultrasonografi, radyonükleer incelemeler (galyum işaretli veya indium ile işaretlenmiş lökositlerle yapılan) ve BT bulguları ile çekumda veya sağ kolonda ödem, spiküler uzanımlar perikolik yağ dokusunda inflamasyon ve pnömatozis görülebilir. Bunların hepsi nötropenik tiflitis için patognomonik olduğu düşünülür. 131 Tedavinin ana dayanak noktası total parenteral beslenme ile barsağın tam olarak istirahate alınması, nazogastrik aspirasyon, geniş spektrumlu antibiotikler, laksatif veya antidiareik ilaçları kullanmak şeklindedir. Kemoterapi yapılacak olanlarda başlangıç safhasında anamnezinde tiflit olan hastalarda proflaktik olarak barsağın istirahate alınması ve TPN yapılması gereklidir. Kemoterapiye yanıt vermeyen ciddi sistemik sepsis içerisinde olan hastalar ve perforasyon, obstrüksiyon, massif kanama veya abse gelişmiş olan hastalarda cerrahi girişim gerekebilir. Genellikle sağ hemikolektomi, ileostomi ve müköz fistül yapılarak tüm nekrotik dokular çıkarılır. Lezyonun barsaktaki yaygınlığına göre daha geniş bir rezeksiyon gerekli olabilir. Anastomoz yapılması tavsiye edilmez. Nüksleri önlemek için ilaveten kemoterapi yapılması gerekli olan hastalarda elektif sağ hemikolektomi yapılır. 131 KOLON VE REKTUMUN NÖROENDOKRİN LEZYONLARI Bu tümörler en sık çekum ve rektumda yerleşir. Nöroendokrin oluşumlar üç tipe ayrılır; selim (glicentin, PP- veya Peptid YY üreten karsinoid), low grade malignite (serotonin üreten karsinoid), ve high grade malignite (nöroendokrin karsinom). 117 Nöroendokrin karsinomlar bunun dışında oat cell ve intermediate cell tiplerde iki alt gruba ayrılır. Nöroendokrin karsinomların oranı bu bölgedeki karsinomların %0.1 den azdır kolon ve rektum tümörü arasında sadece 38 hastada küçük hücreli karsinomlar bulunduğu belirtilmiştir. 130 Nöroendokrin tümörler mikroskopik olarak karekteristik görünümlerinde tübüler yapıların olmayışı ve submukozal büyüme özelliklerini gösterirler. Bunlar nöronspesifik enolase ve synoptofisin için argirofilik ve diffüz olarak immünoreaktiftirler. Bildirilen vakaların büyük çoğunluğunda tanı konduğunda lenf bezi metastazları veya uzak organ metastazları bulunur. Vakaların takriben %10 kadarı bir yıl yaşayabilir.

17 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 629 DİĞER ODAKLARDAN METASTAZLAR Vücudunun her hangi bir yerinde habis tümör olduğu bilinen bir hastanın kalın barsağında bir tümör belirlendiğinde bunun muhtemelen metastatik bir lezyon olduğu düşünülür. Kolondaki lezyonun özellikle mukoza dışında gelişmiş, tıkayıcı bir lezyon olması, sol fleksurada yerleşmiş olması da metastatik bir lezyon lehine bir bulgudur. Akciğer veya memeden gelen metastatik tümörler primer kolon tümörü gibi gelişebilir. Kolondaki lezyonun mikroskopik tanısı skuamöz karsinom ise kolonda primer skuamöz hücreli karsinom gelişimi son derece nadir olduğundan bunun kolon dışı bir odaktan geldiği düşünülür. Kolon ve rektuma en sık metastaz yapan tümörler melanomlardır. 131 Sindirim sisteminde ortaya çıkan tüm metastatik lezyonların takriben 1/3 ünü malign melanom oluşturur. 132 Melanomlu hastaların otopsi incelemelerinde %50-%60 ında sindirim sisteminin tutulduğu gösterilmiştir. 115,116 Ayrıca jinekolojik tümörler, mesane, prostat ve pankreas tümörleri de kalın barsağa metastaz yapabilir. Rektumun diğer organ karsinomları tarafından metastatik olarak tutulması pek görülmez. Rektuma en sık metastaz yapan tümörler kolon kanserleridir. Genellikle sigmoid kolon tümörleri pelvik yapılara dağılarak rektuma da ulaşabilir. Prostat kanseri Denonvillier fasyasına yayılıp nadiren rektum tümörü bulguları verebilir. Prostat kanseri rektum etrafında sirküler bir tarzda büyüyerek, rektum mukozasında bir harabiyet oluşturmadan anüler, yumuşak kıvamda, infiltran bir rektum tümörü bulgusu verebilir. Tanı ancak biyopsi ile konulabilir. 133 Karın içi organlarının her hangi birisinden peritona yayılma sonrasında Douglas poşunda metastatik implantlar sık görülür. Mide ve over kaynaklı tümörlerde bu tür metastazlar sık görülür. Bu bölgede herhangi bir metastatik tümör bulunabilir, bu tür metastaz oluşumuna en iyi örnek meme kanseridir. Uterus serviks kanserleri nadiren rektuma yayılırlar. 134 Primer bir tü- mörün sindirim sisteminde metastaz oluşturduğu hastalarda sağkalım bir yıldan azdır. GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR Gastrointestinal stromal tümör (GİST) sindirim sistemin nadir görülen mezenkimal habis tümörüdür. Habis GİST ler sindirim sisteminin epitelyal olmayan habis tümörlerinin arasında ayrı bir antite olarak 1980 lerde tanımlandı ve 1990 larda patolojik ve klinik davranış şekilleri belirlendi. Bu tümörlerin birbirlerine çok benzer bir şekilde KIT mutasyonları aktivasyonunun keşfedilmesi, sınıflandırılmalarını ve tedavilerinin düzenlenmesini kolaylaştırdı. A.B.Devletlerinde her yıl 5000 yeni GİST vakası ortaya çıkmaktadır. 135 GİST hastaların yaş ortalaması 63 tür, genellikle erkekler biraz daha fazla risk altındadır. GİST ler sindirim sistemindeki tubüler yapıdaki her hangi bir organda ortaya çıkabilir. Az oranda sindirim sisteminin tubüler yapıda olmayan omentum, mezenter veya retroperitoneum gibi kısımlarında da ortaya çıkabilir. 136 GİST en çok midede (%50-60), ince barsaklarda (%25- %35), kolon ve rektumda (%5), özofagus (%2) ve apandikste görülürler GİST olan hastalarda karın içinde gelişen, büyüyen kitle, kanama veya obstrüksiyon gibi tipik semptomlar ortaya çıkmasına rağmen bazen endoskopik incelemeler veya başka bir nedenle cerrahi girişim yapılırken tesadüfen bulunurlar. GİST ler primer olarak geliştiği yere benzeme eğilimindedir, lümen içerisine doğru büyüme veya serozaya doğru çıkıntı yapabilir, lümen içerisine doğru gelişmesi sırasında ülserleşebilir ve kanama yapabilir. GİST olan hastalara tanı konduğunda hastaların yarısına yakın kısmında uzak metastazlar bulunur. Metastatik hastalığı olanların takriben 2/3 sinde karaciğer tutulumu mevcuttur. Karın içi organların dışında metastazlar ve lenf bezi metastazları nadirdir. Hastalığın sonuçları, lo-

18 630 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri kalize hastalığın tam olarak rezeke edilmesi ile ilişkilidir. Tam olarak rezeksiyon yapılmış olsa bile nüks sık görülür. Tam olarak rezeke edilmiş ve adjuvant tedavi uygulanmamış hastalarda nüks gelişimi %40 civarındadır. Bu nükslerin 1/3 ü izole lokal nükslerdir, nükslerin takriben yarısı da uzak organ metastazları şeklinde ortaya çıkar. Rezeksiyon sınırında tümör pozitif olması nüks gelişimindeki en büyük risktir. 139 Patoloji GİST, sindirim sisteminin mezenkimal tümörüdür, Aurbach pleksusu ile birlikte bulunan, intertisyel Cajal hücrelerinden gelişir. 140 Mikroskopik görünümlerine göre Spindle hücreli (%70), epiteloid (%20) ve mikst morfoloji gösteren alt gruplara ayrılmalarına rağmen bu sınıflamanın prognozla uygunluğu belirgin değildir. KIT, CD34, ACAT2, S100, DES ve keratin gibi çeşitli markerlerle yapılan immünohistokimyasal boyamalar tanı koymada yardımcı olabilmesine rağmen KIT pozitifliği GİST için klasik bulgudur, hastaların %95 inde bulunur. 135,141 Sindirim sistemindeki submukozal lezyonlar olarak, intraabdominal fibromatozis, leyomiyom, schwannoma, inflamatuvar fibroid polip ve leomiyosarkom gibi çeşitli patolojiler şeklinde görülebilir. 142 İmmünohistokimyasal boyaların kullanılması GİST lerin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Resim 3. Rektumda GİST. PF-MR görüntüsü (A. Baykan arşivi) zamanda cerrahi girişimin planlanmasına yardımcı olur. BT incelemede yumuşak dokuda heterojen kenarlara sahip tümör görünümü elde edilir. 143 Merkezinde sıvı oluşumu görülebilir, BT incelemede çoğu zaman karaciğerde veya peritonda metastazlar görülebilir, periton metastazlarında asit oluşumu seyrektir. 5 cm den küçük ince barsak GİST leri çoğu kez daha keskin tümör hudutları ve homojen bir tümör Teşhis Mümkün olduğunda GİST hastaları, sarkomlar konusunda deneyimli kliniklerde multidisipliner bir yaklaşım içerisinde değerlendirilmelidir. Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi yapılarak lokal hastalığın veya metastaz yapmış hastalığa ait her hangi bir semptomun varlığı araştırılır. Görüntüleme yöntemleri olarak toraks ve batın BT yapılır. BT nin yapılması yalnızca tümör kitlesinin büyüklüğü ve lokalizasyonunu değerlendirmekle kalmaz aynı Resim 4. Rektumda GİST. ERUS görüntüsü. (A. Baykan arşivi)

19 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri 631 Resim 5. Rektumda GİST. Endoskopik görünüm. (A. Baykan arşivi) Lokal kalmış bir GİST in tedavisinde cerrahi girişim etkili bir tedavi yöntemidir. Midede yerleşmiş bir GİST de wedge rezeksiyon veya barsakta yerleşmiş bir GİST de segmenter bir barsak rezeksiyonu yeterli olduğu halde, özofayoğunluğu gösterirken, 10 cm den daha büyük lezyonlar daha düzensiz bir kenar yapısı ve homojen olmayan bir yoğunluk gösterirler. 144 Rektum GİST lerinde Pelvik-Faz MR (PFMR) ve endorektal ultrasound (ERUS) yapılması gereken diğer faydalı görüntüleme yöntemlerindendir (Resim 3,4). Diğer tümörlerde olduğu gibi GİST de de endoskopik inceleme, daha önceden belirlenmiş kitlenin teyid edilmesi ve kitleden biyopsi yapılmasına olanak verir (Resim 5). Ayrıca endoskopi ile alınan örneklerin patolojik incelemesi sonucu tümörün histolojik özellikleri belirlenir ve ameliyat öncesi sınıflamalar yapılır. Tümörü çevreleyen yapılardaki invazyona benzer özellikler ve yayılmaya ait bulguları tümörün habis davranışı ile ilgili olmasına rağmen, tümörün 5 cm den daha büyük boyutta oluşu, lobüle kenarlı oluşu, heterojenite yoğunluğu, mezenterik yağ infiltrasyonu, ülserasyon, bölgesel lenf bezlerinin varlığı, ekzofitik gelişme özelliği bulunması, kanama, nekroz ve kistik yapı özelliği gibi diğer özellikleri de belirlenmiştir. 145,146 Positron emisyon tomografi (PET), GİST olan hastalarda hastalığın yaygınlığını belirlemek için kullanılmaktadır, ancak günümüzde tedaviye cevabın değerlendirilmesinde daha fazla rol oynamaktadır. İlk tedavi yapıldıktan sonra GİST in Fluorodeoxyglucose (FDG) tutması hızla azalabilir. 147 PET tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yararlı gibi görünmesine rağmen GİST hastalarında evrelemenin takibinde standart olarak kabul edilmemektedir. GİST şüphe edildiğinde biyopsi yapılması tartışmalıdır ve alternatif tanı için düşünülmelidir. Eğer tümör endoskopik olarak ulaşılabilen bir lezyon ise bu durumda biyopsi alınması tercih edilen bir yöntemdir. Lezyon küçük ve cerrahi girişimin minimal bir mortalite ile yapılabileceği düşünüldüğünde cerrahi olarak lezyonun çıkarılması uygun bir alternatif yaklaşımdır. Eğer neoadjuvant tedavi düşünülüyorsa, patolojik tanının tedaviden önce yapılması gereklidir. Tedavi GİST lerde ve genel olarak sarkomlarda cerrahi rezeksiyon tercih edilen ve potansiyel olarak küratif tedavi sağlayan girişim olduğu düşünülür. Tanı konduğunda veya tümörün GİST olabileceği tahmin edildiğinde, ameliyat öncesi operabilite değerlendirilmesi yapılmalıdır. Lokal yerleşimli hastalığı olanlar, teknik olarak rezeksiyona uygun hastalarda cerrahi tedavi seçilecek ilk tedavi girişimidir. Lokal ileri hastalarda rezektabl veya rezeke edilemeyeceği düşünülenlerde hedeflenen tedavi tümörün küçültülmesidir. 148 Genel olarak radyasyon tedavisi ve sitotoksik ajanlarla kemoterapi GİST lerde etkisizdir ve yalnızca tedaviye dirençli tümörü olan hastalarda palyatif amaçlarla kullanılır. Cerrahi Tedavi

20 632 Kolon ve Rektumun Adenokarsinom Dışı Tümörleri yerleşenlerin çok nadir oluşu cerrahi olarak rezeksiyonu hakkında değerlendirme yapılmasını güçleştirmektedir. Literatür incelendiğinde rektumda GİST tanısı konmuş hastaların çoğunda abdominoperineal veya low anterior rezeksiyon gibi oldukça geniş ameliyatların yapılmış olduğu görülür. (Resim 6a,b). Tümörün R0 rezeksiyonunu sağlayan tam bir cerrahi rezeksiyonun yapılması GİST lerde tercih edilen tedavi yöntemidir. Primer bir GİST tam olarak rezeksiyonunun yapılması ile %48-%65 oranında 5 yıllık sağkalım elde edilir. 150,151 Rektumda yerleşmiş küçük lezyonlarda ise birçok minimal invazive cerrahi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Rektumun herhangi bir seviyesinde yerleşmiş küçük poliplerin endoskopik olarak snare ile çıkarılması veya transanal girişimle çıkarılması şeklinde tedaviler uygulanabilir. Transanal yaklaşımla rektal tümörlerin çıkarılması daha az invaziv bir girişim şeklidir ancak anal verg den uzaklaştıkca tümörün rezeksiyonu güçleşmektedir. Rektumun distalinde yerleşen büyük çaplı tümörlerin çıkarılmasında transsfinkterik girişim yapılabilir. Kraske tarafından tanımlanan posterior transsakral yaklaşım ile rektumda yerleşen selim tümörler ve seçilen bazı habis tümörler çıkarılabilmektedir. Transsakral girişimler fekal fistül, anal fonkgus, duodenum veya rektumda yerleşmiş primer bir GİST de lokal rezeksiyon çoğu kez teknik olarak imkansızdır. Bu nedenle bu bölgelerde yerleşmiş GİST lerde genellikle geniş rezeksiyonlar seçilen tedavi yöntemidir. Yapılacak olan rezeksiyonun şekli primer tümörün lokalizasyonu ve büyümenin şekline bağlıdır. GİST lerde lenf bezi tutulumu riski düşük olduğundan klinik olarak lokalize kalmış tümörlerde rutin olarak lenfadenektomi önerilmemektedir. 149 Cerrahi tedavi sırasında karın içerisi iyi bir şekilde gözlemlenerek peritoneal bir yayılma veya karaciğer tutulumu araştırılır. Bu bölgeler metastaz oluşumunun ve muhtemel nükslerin gelişebileceği esas yerlerdir. Tümörün rüptüre olarak dağılma riski olduğundan, rüptür oluşmasını önlemek amacı ile tümör diseksiyonunun dikkatle yapılması gerekir. Tümörün kendisi ve tümörün pseudokapsülü kolayca rezeke edilebilirse tümör rüptürü önlenebilir ve rezeksiyon negatif sınırlarla yapılabilir. Cerrahi girişimin asıl amacı negatif bir sınır ve bozulmamış sağlam kalmış bir pseudokapsül ile birlikte tümör rezeksiyonunun yapılmasıdır. Rezeksiyonda kenar pozitifliği olduğunda ek cerrahi girişimin düşünülmesi ve girişimin potansiyel morbiditesi değerlendirilmelidir. Rektumda yerleşen GİST lerin klinik ve patolojik özellikleri mide ve ince barsakta yerleşenlere göre daha az bilinmekte, rektumda Resim 6a. Rektumda GİST. Ameliyat piyesi (A. Baykan arşivi) Resim 6b. Rektumda GİST. Ameliyat piyesi (A. Baykan arşivi)