BEYİN OMURİLİK SIVISI Tanısal Önemi. Ayşe Sağduyu Kocaman

Transkript

1 BEYİN OMURİLİK SIVISI Tanısal Önemi Ayşe Sağduyu Kocaman

2

3 Günde 3-4 kez yenilenir ph: Densite: Osmolarite:289 mosm/l Erişkinde hacmi; ml 20 ml / saat 150 ml / 24 saat

4

5 BOS Fizyolojisi: Kan-beyin / Kan-BOS bariyeri Bariyerler: Nöronlar ve glial hücrelere homeostatik ortam sağlar; transportu sınırlar Kan-beyin: Serebral endotel, çok sıkı bileşkeler, lipid-geçirgen Kan-BOS: Koroid pleksus ve leptomeningeal kapillerler gevşek bileşkeler Transport mekanizmaları; inter- and transselüler; difüzyon, taşıyıcı moleküller, ATP-bağımlı Kan beyin bariyeri kan- BOS bariyeri

6 Tanısal amaçla ilk LP Hücre sayımı Kabaca protein analizi Tarihsel Gelişim BOS un makroskopik incelemesi Fuchs-Rosenthal chamber Neubauer hematositometresi Kimyasal kolloid reaksiyonu, mastiks reaksiyonu Quincke 1891 Fuchsve Rosenthal 1904 Lange 1923 Kafka 1930 Hücre tipi analizi Kalitatif Ig G Ig G sentezi Polispesifisik immun reaksiyon MRZ Farklı patolojilere özel bulgular Pappenheim boyası, Sayk metodu ile sediment analizi Agoroz IEF Ig G indeksi Ig G sentez hızı MS e özel virüs antikor indeksi MBP, ICAM, VCAM, GFAP, S100, tau protein, protein Pappenheim 1922 Sayk 1960 Lowenthal 1960 Lattera 1970 Link 1977 Tourtellotte 1980 Felgerhauer 1985 Tumani 1998 Whitaker 1980, Reckmann 1997, Petzold 2002, Achelos 2004, Brettschneder 2005

7 Nörolojide LP endikasyonları Tanısal amaçla; İnflamatuvar SSS hastalıkları tanı ve ayrıcı tanısı SAK Neoplazm, metastaz Nörodejeneratif hastalıklar (Demans, Motor Nöron Hastalığı, Narkolepsi) Tanı ve tedavi amacıyla; Normal basınçlı hidrosefali İdiopatik intrakraniyal hipertansiyon İntrakraniyal hipotansiyon

8

9 LP ve BOS alım yöntemi Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınır LP kontrendikasyonları gözden geçirilir L3-L4 aralığından alınır Eş zamanlı kan alınır Sterilite çokönemli LP iğnesi özellikleri» 22 Gauge, non-travmatik (Sprotte) Hacim: ml BOS 3 tüpe alınır» 1. tüp: 3-4 ml rutin inceleme (<1 saat),» 2. tüp: 3-4 ml kültür ve mikroskopik inceleme» 3. tüp : 7-9 ml sonraki incelemeler için (Protein and RNA/DNA, +4 C, -20 C or -80 C)

10

11

12 BOS Basıncı: mmh2o

13 Baş ağrısında tanısal amaçla BOS basıncı değerlendirmesi BOS Basıncı: > 200 mm H2O Psödotümor serebri < 60 mm H2O İntrakraniyal hipotansiyon Makroskopik Değerlendirme Görünüm; Berrak Normal Bulanık Bakteriyel menenjit Kanlı (3-tüp testi) Travmatik veya SAK Ksantokromik Pıhtılaşıyor Birkaç günlük SAK Kan

14 Hemorajik BOS SAK Travmatik 3 tüp testi 3 tüpte de renk aynı Renk giderek açılır Sitoloji Makrofaj var Makrofaj yok Santrifüj sonrası ksantokromik berrak Ferritin > 15 ng/ml < 15 ng/ml Spektrofotometri pozitif negatif

15 Makroskopik Değerlendirme SAK Travmatik

16 Toplam hücre sayısı: < 5 /µl

17 Mikroskopik inceleme Biyokimyasal İnceleme Hücre sayımı < 5 /μl Albumin <10-30 mg/dl Normal hücreler Lenfosit % Monositler % 7-23 Glukoz mg/dl LDH Yaklasık %10 Patolojik hücreler Nötrofil lökosit (granülosit) Eosinofilik ve bazofilik lökosit Plazma hücreleri Makrofajlar Tümör hücreleri Artefaktlar Protein Klor Sodyum Potasyum mg/dl meq/l meq/l meq/l

18 Neubauer hemasitometre ile hücre sayımı

19 BOS Boyaları Metilen mavisi Giemsa Gram (Bakteri için) Ziehl-Neelsen (M.Tuberculosis) Prusya mavisi (Demir/hemosiderin) Özel boyalar (Karbohidrat için PAS) Travmatik BOS da eritrositleri elimine etmek için % 3 lük asetik asit kullanılır (Turk solusyonu)

20 Lenfosit Aktive Lenfosit Plazma Hücresi Monosit, aktive monosit Tümör hücresi

21 Normal BOS

22 72 y, kadın Hücre 1803/μl Total protein:1238 mg/l Laktat 6,54 mmol/l Nötrofilik granülosit Akut Bakteriyel Enfeksiyon

23 Fagosite edilmiş bakteri Monosit ve nötrofil bakteri fagosite edebilir

24 Lenfosit ve aktive lenfosit

25 Viral Enfeksiyon (Lenfositlerin çoğu aktive)

26 Plazma Hücresi

27 Multipl Skleroz (Birkaç aktive lenfosit)

28 Fungal Menejit Kriptokok neoformans Aspergillus fumigatus Candida albikans

29

30 Fungal Hif

31 Akut hemoraji (Eritrosit, lenfosit, makrofaj)

32 Hemosiderin içeren makrofaj (Eski kanama)

33 Malign Melanom

34 Tümör hücreleri

35 Meme Ca; leptomeningeal metastaz

36 SSS Enfeksiyonu - Mikroskopi (direkt bakı, boyama) - Hücre kültürü - Mikrobiyal komponentlerin saptanması) (aglutinasyon; ELISA; Immunblot) VDRL (Sy) Rose Bengal, Wright (Brusella) - Polymerase chain reaction (PCR) - Viral RNA, DNA

37 BOS proteini; mg/dl Alb/Glob : 4 Pandy Reaksiyonu; Globulin artışını gösterir. KBB fonksiyonu konusunda kabaca fikir verir Travmatik LP ya da intratekal Ig G sentezinden etkilenir BOS/Serum albumin oranı daha doğru fikir verir

38 BOS Laktat düzeyi Referans aralık : < 2,1-2,6 mmol/l BOS/ serum Glukoz oranıyla negatif korele Menengokok, pnömokok, tbc menenjit, listeria, lenfoma ve metastazlarda artar

39

40 Albumin İndeksi (Referans aralık: < 8 x10-3 ) Kan-BOS bariyer fonksionu konusunda fikir verir QAlb > 8 x10-3 Q Alb artışı; Fonksiyon bozukluğu İnflamatuvar Hastalıklar (Bakteriyel menenjit, Meningoensefalit) BOS dolanım bozukluğu Spinal stenoz SSS nin kronik inflamatuvar hast. GBS Meningeal blastomatozis Dejeneratif beyin atrofisi YKO > 50 x 10-3 : ciddi bozukluk > 20 x 10-3 : orta düzeyde bozukluk < 20 x 10-3 : hafif bozukluk

41 IgG, IgA ve IgM Hastalığa özel durumlar Q-Alb artışı, Ig-Sentezi yok GBS, Poliradikülonevrit, spinal tümör IgA-Dominansı SSS Tüberkülozu IgG, A, M-sentez artışı Fırsatçı enfeksiyonlar, Nöroborrelioz IgM-Dominansı Nöroborrelioz IgG-Dominansı Multipl Skleroz, Herpes Ensefaliti

42 MS de BOS Ig G İndeksi

43 MS için tipik BOS bulguları Test / (MS-tipik) Normal Sensitivite (%) Referans Oligokonal IgG-bantları, (yalnıca BOS da > 1 bant) MRZ- Reaksiyonu, (Antikor-Indeksi > 1,4 en az bir ya da daha fazla virüs spesifik Ab) Albumin İndeksi (< ) 1 Bant Kabat et al., 1942 Keir et al., 1982 Freedman et al., , Felgenhauer et al., 1992 Sindic et al., 1994 Tumani et al., 1998 Reiber et al., 1998 Jarius et al., 2008 Yaşa bağlı Anderson et al., Aktive B-Lenfosit veya Plazma hücreleri 0,1% 80 Rieckmann et al., 1990 IgG-Indeksi (> 0,7) Ig G-Sentez hızı (> 6 mg/gün) 0,7 (IgG-Indeksi) < 3,5 mg/gün Andersson et al., 1994 Lökosit sayısı (0-50/μl) 5/μl Anderson et al., 1994 Freedman et al., 2005

44 Ig G İndeksi IgG index = BOS Ig G mg/dl) / serum Ig G (g/dl) BOS albumin (mg/dl) / serum albumin (g/dl) Normal değer = < 0.77 > 0.77 SSS de Ig G sentez artışı

45 Oligoklonal IG G Bantları

46 Oligoklonal Bant Oluşumu Meinl et al., 2006

47 Serum ve BOS da Ig G Bantları BOS da izole bantların varlığı intratekal sentezi gösterir Tip 1: Normal Tip 2: Lokal sentez Tip 3: Lokal sentez + benzer bantlar Tip 4: Benzer bantlar (sistemik sentez) Tip 5: Ig G Paraprotein, gammopati CSF Consensus report: Andersson et al., 1994

48 Oligoklonal Bantlar hangi antijenlere karşı oluşur? Patojenlerin oluşturduğu hastalıklar Enfeksiyöz ajanların yapısal ya da yüzey proteinlerine karşı Hastalığın doğal seyri sırasında 1. Akut inflamatuvar hastalıklar (viral menenjit), başlangıçta serum ve BOS da benzer bantlar oluşur sonra kaybolur 2. Subakut/kronik inflamatuvar hastalıklar, (Nöroborellioz, TBC) genellikle erken dönemde humoral immün yanıt sonucu oluşur, yıllarca pozitif kalabilir. 3. Nörosarkoidoz, Lupus, Devic, Behçet Hastalığında geçici pozitiflik görülebilir 4. MS hastalarında görülen oligoklonal bantlar parmak izi gibi kabul edilir, yıllarca kaybolmaz. Hedef antijen tam olarak ayrıştırılamamıştır. (myelin, EBV,..)

49 MS Tanısında Oligoklonal Bantların Önemi Poser CM et al.(1983): New diagnostic criteria for MS. Guidelines for research protocols. OCB as evidence for dissemination in space. McDonald WI et al. (2001): Recommended diagnostic criteria for MS. Guidelines from the international panel on the diagnosis of MS. MRI results. CSF optional for dissemination in space and obligatory for PPMS. Positive CSF is determined by either OCB detected in CSF (preferably by IEF) and/ or by a raised IgG index. It is recognized that the quality of CSF analysis is not uniform among laboratories, regions or countries. American pathologists survey More than 90 % of the 235 laboratories used electrophoresis and not IEF for OCB detection. (Fortini AS, 2003) If MS is clinically certain no additional tests are required. However, if MRI or CSF are undertaken and are negative, extreme caution should be taken before making a diagnosis of MS. Polman CH et al. (2005): Revisions of the McDonald criteria. CSF optional for PPMS. A study by de Seze J (2007) and Nilsson P (2007) revealed 33% higher prevalences when OCB was considered. MSCTG, Multiple Sclerosis Treatment Consensus Group (D, A, CH) OCB is obligatory for the diagnosis of MS (Rieckmann, P.,2004).

50 Poser MS Tanı Kriterleri Tanı Atak Klinik bulgu Paraklinik bulgu BOS Klinik Kesin A1 2 2 A Lab Destekli Kesin B (+) B2 1 2 (+) B (+) Klinik Olası C1 2 1 (-) (-) C2 1 2 (-) (-) C (-) Lab Destekli Olası D1 2 (-) (-) (+) Paraklinik bulgu: MRI veya nörofizyolojik testlerle saptanan bulgu Poser CM, Ann Neurol 1983.

51 McDonald MS Tanı Kriterleri Amsterdam Revizyonu-2005 Klinik (Atak) Bulgu Gereken ek bulgu Revizyon 2 2 Gerekmiyor Gerekmiyor 2 1 MRG ile alansal yayılım veya; 2 MRG lezyonu ve BOS + Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti 1 2 Zamansal yayılım 3 ay sonra yeni T2 MRG lezyonu 1 (Klinik izole sendrom) 1 MRG ile alansal yayılım Veya 2 MRG lezyonu ve BOS + ve zamansal yayılım Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti 0 (Progresif seyir) 1 Zamansal yayılım (MRG/ 1 yıllık progresyon ve BOS + ve alansal dağılım (beyin/ spinal kord MRG,VEP) 1 yıllık progresyon Ve en az 2 si; 9 T2 beyin lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve anormal VEP 2 T2 kord lezyonu BOS +

52 PP MS Tanı Kriterleri En az bir yıl süreli ilerleyici fonksiyonel kayıp varlığında aşağıdakilerden en az ikisi gerekli; Beyin MRG de 9 T2 lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve VEP de latans gecikmesi Spinal MRG de MS için karekteristik en az 2 fokal T2 lezyonu BOS da oligoklonal bant pozitifliği ve/veya IgG indeksinde Bu bulgulara neden olabilecek diğer patolojilerin dışlanması koşul! Thompson et al. Ann Neurol 2000;47: Polman ve ark. Ann Neurol 2005;58:

53 MS de OKB ların Prognostik Önemi Tumani H et al.: Acute optic neuritis: combined immunological markers and MRI predict subsequent development of MS. J Neurol Sci 1998; 155: Villar LM et al.: Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space KLiNİK İZOLE SENDROM Agarose IEF Blot. Alkal. Phosphatase (DIS) in the diagnosis of MS. J Neurol Sci 2008; 266: CIS patients, follow-up 6 years. DIS (25 with Barkhof criteria, sensitivity 73.5 %) DIS (33 with 2 T2 lesions + OCB, sensitivity 94.3 %) labeled anti IgG, instead of Peroxidase Typ 1 Typ 4 Typ 3 Typ 2 Tintore M et al.: Do OCB add information to MRI in first attacks of MS? Neurology 2008; 70: CIS patients, follow-up 50 months. MS Presence of OCB doubles the risk for having a second attack independently of MRI, but does not seem to influence development of disability. Villar LM et al.: Early differential diagnosis of MS, using a new oligoclonal band test. Arch Neurol 2005; 62:

54 Klinik İzole Sendromda MS Gelişim Riski KİS da OKB saptanmasının MS gelişim riski yönünden MR a katkısı? (Barcelona cohort, n = 580) KİS 0 lezyon % lezyon % veya daha fazla % 40 OB Neg % 74 OB Pos % 26 OB Neg % 36 OB Pos % 64 OB Neg % 17 OB Pos % 83 KK MS % 4 KK MS % 23 KK MS % 29 KK MS % 36 KK MS % 39 KK MS % 64 Tintore et al. Neurology 2007

55

56 Patojene Özel Antikor İndeksi (AI) Toplam IgG Spesifik IgG BOS Q IgG-specific Q IgG-specific AI = if Q IgG-total > Q IgG-limes AI = Q IgG-total Q IgG-limes (> 1,4 = anormal, intratekal sentezi gösterir) Sensitif ve spesifik bir testtir Mikroorganizmalara bağlı inflamasyonu gösterir HSV-Ensefaliti, Nörooborrelioz Kronik inflamatuvar SSS hastalıklarını gösterebilir Polispesifik Immün reaksiyon; MS, SSS tutulumu yapan otoimmün hastalıklar

57 Hücre tipine özel biyolojik belirteçler Nöron Nörofilamentler Tau NSE, NAA, PrPc, Nörotrofin,vb. Akson Nörofilamentler Beta-tubulin Oligodendroglialar MOG, MBP, PLP Astrositler GFAP S100B Glutaminsynthetase Tau MMPs, N-CAM, Neurotrophine, etc. Mikroglialar Ferritin MMPs, beta-2-microglobulin Meninksler, Koroid Pleksus Beta-Trace

58 Demansın Laboratuvar Tanısında BOS Alzheimer Hastalığı % Lewy cisimcikli demans % Vasküler demans % Karma demans %10-30 Frontotemporal demans % Diğer ( CJD, vb) 1% S-100 B protein Nonspesifik? A 1-42 peptid (N:>500 pg/ml) Tau protein (N:< 300 pg/ml) Minimal kognitif bozuklukta Alzheimer İçin tipik

59

60 Proteini ve Creutzfeldt-Jakob Hastalığı SSS de nöronal hasarın non spesifik BOS bulgusudur Sporadik Creutzfeldt Jakob Hastalığı olgularında Western Blot yöntemi ile % 95 pozitiflik bildirilmektedir. Yanlış pozitiflik; Herpes Simpleks Ensefaliti, Hipoksik Ensefalopati, Metabolik Ensefalopatiler, SSS metastazları BOS örneği 1 ml den fazla olmalı, < 500 hücre/mm olmalı, Santrifüj edilmeden polipropilen tüpe konulmalı, dondurularak kuru buzda gönderilmelidir!!

61

62 ALS tanısında BOS Alt motor nöron tipinde S-100 beta düzeyleri düşük S-100 beta scd14 düzeyleri İle sağkalım korele

63 Narkolepsi-Katapleksi Tanısında BOS Olguların % 90 ında BOS hipokretin-1/ orexin A düzeyleri çok düşüktür. (<110 pg/ml altı saptanmasının tanısal değeri tanı kriterleri içine alınmıştır) Uyku Bozuklukları Sınıflaması

64

65

66 BOS Analizi-Özet Tanısal önemi olan en önemli vücut sıvılarından biridir Kan- beyin bariyer fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla BOS ve serum örneği eş zamanlı alınmalıdır Örnekler bekletilmeden hızla laboratuvara gönderilmelidir. (1-2 saat) Tüm sonuçlar klinik bulgularla korele edilmelidir. Daha sonraki incelemeler için uygun koşullarda saklanmalıdır.