Göğüs Ağrısı: Kardiyak mı, değil mi?

Transkript

1 1 2 Sunum Planı Göğüs Ağrısı: Kardiyak mı, değil mi? Dr. Özgür Karadeniz 28 Aralık 2010 Tanım Patofizyolji Yaklaşım, klinik Başlıca göğüs ağrısı nedenleri Tanısal araçlar 3 4 Göğüs Ağrısı AS başvurularının %5 i Karmaşık anatomik, fizyolojik ve psikolojik etkileşimler nedeniyle ciddi ve önemsiz durumları ayırt etmek birçok olguda zordur Akut Göğüs Ağrısı Kesin kabul görmüş bir süre yok Hastanın yaptığı işi bırakıp dakikalar / saatler içinde başvurması Çalışmalarda 24 saat Göğüs = anterior toraks Ksifoid ve suprasternal çentik, midaksiller hat Bazen hayatı tehdit eden patolojilerde hasta, yakınmasını bu bölgenin dışında tarif edebiliyor Epigastrik bölge, boyun, çene, omuz, kol 5 6 Akut Göğüs Ağrısı Ağrı=rahatsızlık verici duyum Hastalar bunu çok farklı şekillerde ifade edebiliyor Basınç, ağırlık, sıkıntı, ağrı Özetle akut göğüs ağrısı: (1)Yeni başlayan (24 saat) ve hastanın tıbbi yardım istemesine neden olan, (2)anterior toraksta tarif edilen (3)rahatsızlık verici duyum Patofizyoloji Somatik ve viseral ağrı Dermis ve parietal plevra somatik ağrı lifleri tarafından innerve edilir Somatik lifler medulla spinalise belli bir seviyeden girer ve ilgili dermatom bölgesinde lokalize edilir Kalp, damarlar, özefagus, viseral plevra gibi iç organları visseral lifler innerve eder Visseral lifler medulla spinalise birçok seviyeye dağılarak ve somatik liflerle etkileşerek girer ve parietel korteksde algılanır

2 7 8 Patofizyoloji Parietal ağrı kolay tarif edilen, lokalize, keskin bir ağrı olarak tarif edilir Viseral ağrıyı ise tarif etmek ve lokalize etmekte zorlanırız Rahatsızlık, sıkıntı, ağrı.. Sıklıkla ağrı nedeni yanlış tahmin edilir Cinsiyet, yaş, yandaş hastalıklar, ilaçlar, alkol, psikolojik ve kültürel faktörler ağrı algısını ve ifadesini etkiler İlk Yaklaşım Doğru triaj önemli Visseral göğüs ağrısı Anormal vital bulgular Dispne Yüksek kardiyovasküler risk Erken monitorizasyon Oksijen Damar yolu EKG Göğüs ağrısının karakteri İlişkili semptomlar Kardiyak hastalık öyküsü Ağrı şiddeti ve tedavi yanıtı 9 10 Yaklaşım İkincil bakıda daha ayrıntılı öykü ve fizik muayene Yapılandırılmış muayene formları Laboratuvar ve diğer tanısal testler Ayırıcı tanı ve ilgili acillerin dışlanması Ayrıntılı öykü tanı ve risk sınıflamasına yardımcı Önce açık uçlu, daha sonra yönlendirilmiş sorular Ağrının yeri ve dağılımı, yayılımı, vasfı, şiddeti, sıklığı, süresi, ilk ne zaman olduğu, ilişkili semptomlar, başlatan/arttıran faktörler (egzersiz, inspirasyon, hareket, çarpıntı ) Son haftalarda paternde değişiklik var mı? Bunlar not edilmeli Klasik anjina, retrosternal, sol anterior toraks ya da epigastik bölgede baskı, sıkışma şeklinde rahatsızlık hissi olarak tarif edilir Ağrı bıçak saplanır şekilde, pozisyonel ya da plörotik olduğunda AKS ihtimali azalmakta İlişkili semptomların (dispne, soğuk terleme, bulantı) varlığında iskemi ihtimali 2 kat artıyor Omuz, kol, el ve çeneye yayılması AKS lehine Ancak yayılım olmaması anlamlı değil Atipik ağrılar istisna değildir AMI ların %22 si bıçak saplanır, %6 sı plörotik Anjinal ağrı tipik olarak 2-20 dk sürer MI da daha uzun Birkaç saniye süren ağrıların nedeni sıklıkla farklı saati geçen sürekli ağrılar da uzaklaştırır Andiferansiye göğüs ağrısını acil servisten tetkik yapmaksızın taburcu ettirecek semptom grubu yok

3 Kadın, diyabetik, yaşlı, psikiyatrik hastalık ya da azalmış bilinç durumu olanlar, beyaz ırk dışındakilerde atipik başvuru sık Vazospastik ya da mikrovasküler anjina kadınlarda daha sık Bu durum geç başvurmalarına ve triajda daha çok beklemelerine neden olmaktadır Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı: >40 yaş erkek ya da postmenapozal kadın HT Sigara Hiperlipidemi DM Trunkal obezite Aile öyküsü Sedanter yaşam Bu risk faktörleri ilgili popülasyondaki KAH riskini belirler Belirli bir hastadaki AKS u tanımak ya da dışlamak için yeterli değildir Kokain kullanımı ayrıca sorgulanmalı İskemi Eşdeğerleri Acil servis doktoru anjina ekivalanlarını dikkate almalıdır Nefes darlığı Omuz, kol ya da çenede rahatsızlık hissi Halsizlik Bilinç durumu değişikliği Terleme Çarpıntı Sessiz iskemi İskemi Eşdeğerleri 434,877 MI hastasının dahil edildiği National Registry of Myocardial Infarction 2 çalışmasında, hastaların %33 ünün göğüs ağrısı yok Atipik yakınmalarla başvuran hastalar sıklıkla yeterli tedavi almıyor ya da geç alıyor. Bu nedenle mortalite bu hastalarda 2 kat.

4 19 20 Atipik Prezentasyonun Nedeni Nedir? Ağrının algı, değerlendirme ve ifadesi farklı Fizyolojik olarak ağrı duyusunun işlenmesi değişiyor Metabolik durum ve ilaçlar etkiyor Sosyal, kültürel ve kişisel filtreler Muayene AKS da sıklıkla normal Vital bulgular Hipertansiyon-hipotansiyon Sinüs taşikardisi sıklıkla artmış sempatik tonus Bradikardi inferior iskemiye bağlı olabilir Azalmış S1, paradoksik S2 çiftleşmesi, S3,S4 Yetmezliğe bağlı raller %15 MI hastasında göğüs duvarı duyarlılığı Diğer göğüs ağrısı nedenlerinin teşhisi Klinik AKS, diğer hayatı tehdit eden göğüs ağrısı nedenleriyle birlikte değerlendirilmelidir Aort diseksiyonu, PTE, pnömotoraks, perikardit, kardiyak tamponad, özefagus rüptürü Daha az önemli göğüs ağrısı nedenleri MVP, aort stenozu, GİS patolojileri (perfore ülser, kolesistit) Önemli göğüs ağrısı nedenleri ve semptomlar (devam)

5 25 26 Pulmoner Emboli Sık, hayatı tehdit eden ve AS de atlanabilen tanı Göğüs ağrısı, dispne, senkop, şok, hipoksinin herhangi bir kombinasyonu olabilir Teorik olarak ağrı, enfarkt bölgesi ve çevresindeki enflamasyonun parietal plevrayı etkilemesi ile olur Ancak GA olan birçok olguda enfarkt izlenmemiş Pulmoner Emboli Masif emboli daha viseral tarif edilir: sıkışma, baskı Dispne, ateş, öksürük, hemoptizi ve göğüs duvarı duyarlılığı olabilir Masif embolide anstabil vital bulgular, dispne taşikardi, takipne ve hipoksemi Aort Diseksiyonu Ateroskleroz, kontrolsüz HT, aort koarktasyonu, bisükpit aorta, aort stenozu, gebelik, Marfan ve Ehler Danlos send risk faktörleridir Ağrı klasik olarak yırtılma tarzındadır, interskapuler bölge ve bele yayılır Başlangıç anında en şiddetlidir Arteryel branş oklüzyonları Düşünüldüğünde spesifik görüntüleme yapılmalı Pnömotoraks Ani basınç değişikliği Sigara, KOAH, idiyopatik plevral bleb Ani başlangıçlı, keskin, plörotik göğüs ağrısı ve dispne Aynı tarafta solunum seslerinin alınamaması ve hiperrezonans Tanı PA AC ile konulur Özefagus Rüptürü (Boerhaave Sendromu) Nadir fakat hayatı tehdit eder Kuvvetli kusmanın ardından şiddetli substernal ağrı Hasta görünüm, dispne, diaforez FM normal, PTX ya da subkutan hava olabilir PA AC de plevral efüzyon, PTX, subkutan hava, pnömomediastinum, pnömoperitonyum izlenebilir ya da normal olabilir Suda çözünür kontrastla özefagogram Akut Perikardit Akut, keskin, şiddetli ve sürekli ağrı Substernal, sırta boyuna ve omuzlara yayılabilir, tipik olarak yatınca artar, oturunca azalır Perikardial sürtünme sesi Yaygın ST yüksekliği ve T negatifliği PR çökmesi spesifik

6 31 32 Pnömoni Genellikle keskin ve plörotik tarif edilen göğüs ağrısına neden olabilir Sıklıkla ateş, öksürük bazen hipoksi İlgili lobda ral, azalmış solunum sesleri, bronşial seslerde artış Tanı PA AC ile Mitral Kapak Prolapsusu En sık kapak hastalığı, kadınlarda daha sık Sıklıkla istirahatte rahatsızlık hissi verir, sersemlik hissi, çarpıntı, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon ve halsizlik ile birlikte olabilir Papiller kas gerilimi Çoğu hasta β blokerden fayda görür Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmi EKO Göğüs Duvarı Kaynaklı Ağrılar Lokalize, keskin ve pozisyonel Ağrı hafif-orta palpasyonla yeniden oluşturulabilir Kostokondrit kostal kıkırdakların inflamasyon Tietze sendromunda üst kostakondral eklemlerde ödem vardır Xsifodinia Prekordial catch sendromu apikal bilgede 1-2 dk süren inspiriumda epizodik ağrı. İnaktivite ve kötü postürle ilişkilidir GİS Patolojileri Miyokardiyal iskemiden ayırt etmede öykü ve FM yeterli değildir GÖR de sternum alt yarısında yanma, ağızda asidik tat Yatmak ağrıyı arttırırken antiasitler azaltır Özefageal spazm sıklıkla reflüyle birliktedir Sıcak, soğuk ya da büyük lokma sonrası sternum alt yarısında ani, sıkıştırıcı ağrı Birkaç saat sürebilir GİS Patolojileri Peptik ulkusta postprandial, midepigastrik künt ağrı Hastalar sıklıkla ağrıyla uyanırlar Duodenal ülserde ağrı yemekle azalır Tedavide antiasitler Safra yolları patolojileri ve pankreatit ayırıcı tanıda düşünülmeli Panik Bozukluk Tekrarlayan beklenmedik panik ataklar Çarpıntı, terleme, tremor, dispne, boğulma hissi, göğüs ağrısı, bulantı, sersemlik, derealizasyon/depersonalizasyon, kontrolünü kaybetme/ağlama korkusu, parestezi, titreme, sıcak basması Madde kullanımı, tıbbi hastalık, başka psikiatrik hastalığa bağlı olmamalı Bu hastaların çoğunda bazal sempatik tonus artmıştır

7 37 38 EKG GA ve diğer AKS semptomları ile başvuran hastalarda başvurudan sonra 10 dk içinde çekilip değerlendirilmesi öneriliyor AMI ların yarısında (%13-69) ilk EKG tanısal (ST elevasyonu) %20-30 unda yeni ST segment çökmesi ve T (-) %10-20 önceki EKG ye benzer ST dep ve T(-) %10 non spesifik ST (<0.5mm), T ( 2mm) değ %1-7 sinde ilk EKG normal EKG Yeni ST segment elevasyonunun AMI için ppd si %90 ın üzerinde Yeni ST depresyonu ve T (-) ppd si; AMI için %20, USAP için %14-43 Akut göğüs ağrısı ve öncekine benzer ST depresyonu ve T(-) varsa ppd; AMI için %4, USAP için %21-48 İlk EKG mutlaka öncekilerle karşılaştırılmalı ve öyküyle birlikte değerlendirilmeli EKG İlk EKG ye göre yapılan risk sınıflamaları AS de karar vermeye yardımcı EKG ile AMI dışlanmasa da EKG değişikliği olmayan hastalarda hayatı tehdit eden komplikasyon az, bu hastalar serviste izlenebilir Ek derivasyonlar eklenmesi duyarlılığı arttırıyor ancak kullanışlı değil V7-9 posterior AMI ı gösterebilir (%4 AMI da) Seri EKG ler duyarlılığı arttırıyor Kardiyak Hasar Belirteçleri Troponin I ve T Yüksek özgüllükleri diğer markerlerin yerini almalarını sağlıyor 6-12 saat içinde mutlaka yükselir 12. saatte pik yapar 7-10 gün yüksek kalır Geç başvuran hastalarda kullanışlı Ancak reenfarkt ve enfarkt genişlemesini göstermez Troponin I ve T Pozitifliklerinde kardiyovasküler komplikasyonlar ve mortalite artmıştır Sadece koroner etiyolojiyi göstermezler, klinikle birlikte değerlendirilmelidir Tro pozitifliğinin KAH dışında birçok nedeni tanımlanmıştır Troponin I ve T AS için tro I ve T eşdeğer kabul ediliyor Farklı kitler tro I nın farklı parçalarını çalıştıklarından performansı değişiklik gösteriyor Tro T SDBY olan hastaların %15-50 sinde pozitifken Tro I %10 undan azında pozitif Bu hastalarda mortalite daha yüksek Bu yükseklik KAH a bağlı olmasa da yanlış pozitiflik olarak değerlendirilmemeli HD sonrası Tro T artarken Tro I azalıyor

8 43 44 Kreatin Kinaz 4-8 saatte yükselir saatte tavan yapar, 3-4 günde normale döner CKMB 48 saatte normale dönüyor Tro (-) olan küçük bir hasta grubunda tanısal değeri var 2 hf içinde yeni ya da tekrarlayan semptomları olan tro(+) hastalarda kullanışlı Miyoglobin 3 saat içinde yükselmeye başlar, hastaların % ünde 6-8 saat içinde yükselmiştir, 4-9 saatte tavan yapar ve 24 saatte normale döner Yanlış pozitiflik sık, yanlış negatiflik mümkün Natriüretik Peptidler ve Diğer Belirteçler Pro BNP kalp yetmezliği tanısı için oldukça duyarlı ve prognostik değeri var AKS için rutin kullanımı önerilmiyor Birçok belirteç AKS tanı ve prognozu için çalışılmış İskemi modifiye albümin, GDF 15, P-selektin CRP, IL6, vasküler hc adezyon molekülü, interselüler adezyon molekülü, E-selektin Son Olarak AKS de atipik yakınmalar istisna değildir Risk grupları AS dokturu iskemi ekivalanlarına gerekli dikkati göstermelidir Ayrıntılı öykü çoğu zaman bizi yönlendirir Non diferansiye göğüs ağrısı için nadir görülenler dahil tüm göğüs ağrısı nedenlerini gözden geçirin

9 49 50 Son Olarak Seri EKG duyarlılığı arttırıyor EKG öncekilerle karşılaştırılmalı Troponin pozitifliğini hastadaki bulgularla birlikte değerlendirmek gerekiyor Kaynak: Tintinalli 7th ed.