İshalle Seyreden Bulaşıcı Hastalıklarda Olgu Bazlı Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi nin (EUYS) Geliştirilmesi (2008, Türkiye)

Transkript

1 Araştırma/Research Article TAF Prev Med Bull 21; 9(4):33-38 İshalle Seyreden Bulaşıcı Hastalıklarda Olgu Bazlı Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi nin (EUYS) Geliştirilmesi (28, Türkiye) [The Development of case based Early Warning and Response System (EWRS) for communicable diseases with diarrhea (28, Turkey)] ÖZET AMAÇ: Yaz aylarında sıklıkla görülen su ve besinlerle bulaşan hastalıklar erken dönemde tespit edilememektedir. Bu pilot çalışma Kocaeli, Malatya ve Trabzon illerinde yapılmış olup ishalle seyreden hastalıkların erken dönemde tespiti ve kontrolünü sağlamayı amaçlamaktadır. Çalışmanın hedefi; ülke çapında uygulanabilir bir Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi nin (EUYS) geliştirilmesidir. YÖNTEM: İshalle seyreden hastalıklarda EUYS ne yönelik bu çalışma 1/8/28-1/1/28 tarihleri arasında yürütülmüş olup kesitsel bir çalışmadır. 27 yılında, aynı döneme özgü vaka sayılarının üçer haftalık hareketli ortalaması alınarak haftalık beklenen vaka sayıları hesaplanmıştır. Beklenen vaka sayılarının %1 fazlası alınarak günlük eşik değerler elde edilmiştir. Veriler il ve ilçe Devlet Hastaneleri ile Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarından, daha önce tanımlanmış ICD 1 tanı kodları dikkate alınmış ve eş zamanlı girilmiştir. Veriler SPSS 15. paket programına girilmiş, tanımlayıcı istatistikleri ve korelasyon analizi yapılmıştır. BULGULAR: Kocaeli ve Trabzon illerinde eşik değer ile EUYS nin bileşenleri arasında bir ilişkiye rastlanmamıştır. Malatya ilinde 26 uyarı rapor edilmiştir. İnsidans hızı haftalık binde,2-23,2 arasında değişmektedir. Enteroinvazif E. coli salgını yaşanan Malatya ili Battalgazi ilçesinde insidans binde 22,3 dür.euys ile salgın riski 18 gün öncesinden tespit edilmiştir. Salgın sonrasında EARS-X bilgisayar programı ile veriler istatistiksel olarak retrospektif analiz ettirilmiş ve salgın konfirme edilmiştir. Yapılan korelasyon analizinde eşik değer ile bakiye klor ölçümleri arasında orta düzeyde, pozitif anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r=,45; p<,1). Benzer bir ilişki de eşik değer ile alınan bakteriyel su örnekleri arasında görülmektedir. SONUÇ: Malatya ilinde toplanan veriler salgını tanımlamıştır. İlgili kişiler idareciler durum hakkında zamanında bilgilendirilmiştir. Malatya ilinin çok yakınında olan Battalgazi ilçesinde, vaka sayısı 1269 ile sınırlı kalmıştır. Bulaştırıcılığı yüksek olan Enteroinvaziv E coli salgının yayılımı önlenmiştir. Manuel veri toplamada sıkıntılar yaşandığı için otomasyon sisteminin Erkek Uyarı ve Yanıt Sistemleri entegre edilmesi gerekmektedir. SUMMARY AIM: Routine surveys do not detect early waterborn and foodborn infections which are mostly observed during the summer. This is a pilot project that is being implemented in Kocaeli, Malatya and Trabzon cities to detect and control diarrhoeal illnesses in the early stages. The aim of the project is to develop an applicable Early Warning System (EWRS) that can be implemented throughout the country. METHOD: This research is a partial report of the diarrhoeal illnesses that were indicated in between 1/8/28 1/1/28. The weekly cases were calculated by moving averages of three week time in the same period of time in 27. Then the results were converted to daily counts after adding 1% (threshold value) of the average of weekly observed counts. The daily expected case counts were collected from public hospitals and public village clinics in the same period of time by using the diagnosis which was defined as ICD1 code in advance. Having analysised the data in SPSS 15. programme, descriptive and pearson s correlative statistics were done. RESULTS: The findings fromkocaeli andr Trabzon were analysed by the pearson s correlation and there was not a meaningful relationship between getting over the threshold and the precaution components. In Malatya, 26 warnings were recorded. The rate of the incidence was per 1 population in per week. The rate of the invasive E.coli outbreak which was experienced in Battalgazi was 22.1 per 1 population. With the help of the EWRS, the risk of epidemi was determined 18 days in advance, then retrospectively EARS_X programme has statisticly confirmed the case as an epidemi. It was also confirmed that there was an intermediate level, a positive and statistical significant relationship between the weekly measured amount of chlorine residue and the threshold with pearson s correlation.(r =,45; p<,1). The correlation between number of bacterial samples and thresholds were also similar. CONCLUSION: The findings from a single region (Malatya) were determined as epidemic attack. The regional monitoring and supervision team was informed about the situation on time. In Battalgazi (which is very close to Malatya ) the case counts were limited with This prevented spread of highly communicable Enteroinvasive E. coli outbreak. Since manual data collection is difficult, EWRS should be integrated into an automated system. Mehmet Ümit Topçu 1, Ali Göktepe 2, Mehmet Yılmaz 3, Sinan Kazaz 4, Sema Şevken 5, Belgin Ünal 6 1 il Sağlık Müdürlüğü, Malatya 2 Gebze Sağlık Grup Başkanlığı, Kocaeli 3 İl Sağlık Müdürlüğü, Kocaeli 4 İl Sağlık Müdürlüğü, Trabzon 5 Kemalpaşa Toplum Sağlığı Merkezi, İzmir 6 Dokuz Eylül Ün.Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ABD., İzmir. Anahtar Kelimeler: Erken Uyarı Sistemi, EARS-X, salgın kontrolü, surveyans Key Words: Early Warning System, EARS-X, Outbreak control, surveillance Sorumlu yazar/ Corresponding author: Mehmet Ümit Topçu il Sağlık Müdürlüğü, Malatya,Türkiye mehmetumittopcu@yahoo.com 33

2 GİRİŞ İshal ile seyreden akut barsak enfeksiyonlarının (ABE), dünyada çok yaygın olduğu ve ağırlıklı olarak gelişmekte olan ülkelerde yılda 1.8 milyon çocuğun ölümünden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. İshalle seyreden hastalıklar gelişmiş ülkelerde de önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülmektedir. Kontamine su veya gıda tüketiminin neden olduğu enfeksiyöz veya toksik etkili akut barsak enfeksiyonları; halk sağlığı çalışanlarını, salgınlara yol açması nedeniyle bu tehditlere karşı daha iyi yöntemlerle mücadele etmeye ve değişen ortama devamlı uyum sağlamaya zorlamaktadır. Su ve gıda kaynaklı hastalıklar, birçok durumda geç fark edilmektedir(1). Akut Gastroenterit (AGE) salgınları özellikle kısa bir sürede etkilenen ve hastalanan insanların sayısına bağlı olarak sağlık kurumlarına yoğun başvurulara, bu nedenle sağlık hizmetlerinde aksamalara, hem sağlık personelinde, hem de halkta paniğe, ciddi ekonomik kayıplara, iş ve güç kayıplarına, hatta ölümlere yol açmaktadır(2). Ülkemizde AGE insidansı kesin olarak bilinmemekle birlikte her yıl 12 milyon insanın gastroenterit olduğu ve büyük çoğunluğu çocuk olmak üzere on bin ölüme neden olduğu sanılmaktadır.(3,4) AGE salgınları besin veya su kaynaklı olup, tek kaynaklı salgın olarak tanımlanmaktadır. Besin kaynaklı salgınlar, ortak besin/besinleri tüketenlerle sınırlı salgınlardır. Su kaynaklı salgınlar ise iki ya da daha fazla kişinin içtikleri kullandıkları veya tükettikleri sudan sonra benzeri hastalık göstermeleri olarak tanımlanmaktadır. Her iki salgın da kısa süreli olup olgu- zaman grafiği çizilirse eğrinin tepe noktasının ani olarak yükseldiği, erken alınan önlemlerle salgının yavaşlayarak sona erdiği salgınlardır. (5, 6) Salgın hastalıklar ve halk sağlığı risklerinin erken dönemde tespiti; zamanında yanıt için uyarıların doğru tespit edilip işleme konması ve kontrol önlemlerinin alınarak sonuçlarla başa çıkabilmek halk sağlığı açısından önemlidir. Bu anlamda bazı ülkelerde konu ile ilgili sürveyans sistemleri geliştirilmiştir. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri nde Su Kaynaklı Hastalıklar ve Salgın Sürveyans Sistemi ile adı geçen sağlık sorunu sürekli bir şekilde incelenmektedir. Bu merkez tarafından yılında 19 eyaletten 3 u içme suyu ile ilişkili 36 su kaynaklı salgın rapor edilmiştir (7). DSÖ nün desteği ile Sırbistan da öncelik arz eden bulaşıcı hastalıklara ait konfirme vakaların bildirildiği bir erken uyarı sistemi uygulanmaktadır (8). Dünya çapında ise hastalıklara veya toksik etyolojiye ait salgın raporları erken uyarı mahiyetinde ProMEDmail aracılığı ile internet üzerinden 15 nin üzerinde ülke ve 32. den fazla üyeye aynı anda iletilmektedir (9). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) dahil pek çok ülkede acil servislerde 24 saatlik gerçek zamanlı sendromik surveyans biyoterörizm ve acil enfeksiyöz hastalıklarda erken uyarı sistemi kullanılmaktadır (1). Türkiye de ishalle seyreden hastalıklarda rutin surveyans sistemi bulunmaktadır. Ancak mevcut surveyans sistemi su ve gıda kaynaklı salgınları erken dönemde tespit edememektedir. Gerek Uluslararası Sağlık Tüzüğü, 25 (11) gerekse 3/5/27 tarih ve sayılı Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde Erken Uyarı ve Yanıt Sistemi (EUYS) nin kurulması öngörülmektedir (12). Çalışma; Kocaeli, Trabzon ve Malatya illerinde ishal salgınlarının zamanında saptanması ve kontrol önlemlerinin erken dönemde alınması amacını içeren ülke geneline uygulanabilir bir EUYS nin geliştirilmesine yönelik pilot çalışmadır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmanın evrenini; Kocaeli, Malatya ve Trabzon illerinde 1/8/28 1/1/28 tarihleri arasında ikamet edenler oluşturmaktadır. İshalle seyreden enfeksiyöz hastalıklarda önceden tanımlanan ICD1 kodlu ön tanılar kullanıldığı kesitsel bir çalışmadır. Veriler, kamuya ait hastane ile sağlık ocaklarından telefon aracılığıyla manuel ve otomasyon sistemi üzerinden günlük olarak toplanmıştır. Haftalık Su ve Besinlerle Bulaşan Hastalıklar Surveyans Formu nda bildirilen 27 yılı vaka sayılarının hareketli ortalaması alınarak %1 fazlası 28 yılı eşik değeri olarak kabul edilmiştir. Veriler SPSS 15. programında analiz edilerek korelasyon ve tanımlayıcı istatistikler yapılmıştır. Retrospektif olarak EARS_X programı ile hesaplanan eşik değer ve salgın uyarılarının uyumluluğu kontrol edilmiştir. Erken Uyarı ve Yanıt Sisteminin geliştirilmesi sürecinde sistemin; önleme, uyarı, erken tespit ve yanıt bileşenleri doğrultusunda çalışma grubunun hazırladığı algoritma dikkate alınmıştır. Algoritmaya göre; 1. Önleme Bileşeni: Sağlıklı su teminin sağlanması, klorlanması, izlenmesi, kanalizasyon altyapısının iyileştirilmesi, atıkların güvenli bertarafı, vektör mücadelesi, gıda üretimi ile satışının düzenli olarak kontrolü ve 34

3 denetlenmesi konularında uygulanabilir tedbirleri içermektedir. 2. Uyarı Bileşeni: Su kesintileri, su şebekesindeki tamiratlar, gıda işiyle uğraşan personelde ishalle seyreden hastalık varlığı, bakteriyolojik su analizleri ile sulardaki bakiye klor ölçümleri ve komşu ildeki ishalle seyreden salgın hastalık erken uyarı bileşeni olarak değerlendirilmiş olup Erken Uyarı Düzeyi -1 olarak adlandırılmıştır. Ayrıca bu bileşenin göstergeleri Erken Uyarı Düzeyi-2 ve 3 ü doğrudan etkilediğinden alınan sinyallerle arasında bir korelasyon olup olmadığı SPSS programı yardımıyla korelasyon analizi yapılmıştır. 3.Erken Tespit Bileşeni: Eşik değerlerin aşılması, ihbar ve kümelenme durumları erken tespit olarak incelenmiş ve sinyal araştırılarak bir salgın olup olmadığı belirlenmiştir. Salgınları kaçırmamak amacıyla ve duyarlılığın artması istendiğinden Ağustos-Eylül 28 döneminde günlük sürveyansa geçilmiştir. Erken Uyarı Düzeyi-2 de yer alan eşik değerlerin aşılması, ihbar ve kümelenme durumlarının salgınları saptamadaki duyarlılığı, zamanındalığı ve pozitif prediktif değeri hesaplanmıştır. 4.Yanıt Bileşeni: Salgın kararı; epidemiyolojik bağlantılı birden fazla ishal vakasının bulunması, vakalarda kümelenme, laboratuvarda önemli gıda/su kaynaklı bir patojenin izole edilmesi parametrelerinden en az birinin bulunması ile konulmuştur. Zamanındalık, salgının ortaya çıkmasından salgının kontrol altına alınması arasında geçen süre olup çalışmada yanıt bileşeni zamanındalık yönünden değerlendirilmiştir. BULGULAR Kocaeli ilinde 14 uyarı alınmış olup ishal insidans hızı,31-2,7 arasında değişmektedir. Uyarılar incelenmiş ve salgına rastlanmamıştır. Eşik değerin aşılması ile yetersiz bakiye klor seviyesi ve uygun olmayan bakteriyolojik su numuneleri arasında anlamlı bir ilişki yoktur. Trabzon İlinde; toplam 91 sinyal alınmış bu sinyallerden bir tanesi ihbar 9 tanesi ise eşik değerin aşılması olarak izlenmiştir. Eşik değerin aşıldığı en düşük ishal insidans hızı,71 eşik değerin aşıldığı en yüksek ishal insidans hızı 9,34 olarak hesaplanmıştır. Eşik değerlerin aşılması ile yetersiz klor ve uygun olmayan bakteriyolojik su numuneleri arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır KOCAELİ - VAKA SAYISI 8/1/8 8/3/8 8/5/8 8/7/8 8/9/8 8/11/8 8/13/8 8/15/8 8/17/8 8/19/8 8/21/8 8/23/8 8/25/8 8/27/8 8/29/8 8/31/8 9/2/8 9/4/8 9/6/8 9/8/8 9/1/8 9/12/8 9/14/8 9/16/8 9/18/8 9/2/8 9/22/8 9/24/8 Grafik 1: Kocaeli ili, Ağustos-Eylül 28 dönemi ishal vaka sayılarının EARS-X programı analiz sonucu Grafik 1. Kocaeli ili, Ağustos-Eylül 28 dönemi ishal vaka sayılarının EARS-X programı analiz sonucu 35

4 Grafik 2. Trabzon ili, Ağustos-Eylül 28 dönemi ishal vaka sayılarının EARS-X programı analiz sonucu /1/8 8/3/8 8/5/8 8/1/8 8/3/8 8/5/8 TRABZON - VAKA SAYISI Grafik 3. Malatya ili, Ağustos-Eylül 28 dönemi ishal vaka sayılarının EARS-X programı analiz sonucu Malatya ilinde toplam 26 uyarı alınmıştır. İnsidans hızlarının,2 23,2 arasında değişim gösterdiği ve Enteroinvaziv E.coli salgını yaşanan Battalgazi ilçesinde insidans hızının 22,1 e çıktığı tespit edilmiştir. Geliştirilen sistem ile 18 gün önceden olası risk tespit edilmiştir. Salgının trendi izlenerek panik 8/7/8 8/9/8 8/11/8 8/13/8 8/15/8 8/17/8 8/19/8 8/21/8 8/23/8 8/25/8 8/27/8 8/29/8 8/31/8 9/2/8 9/4/8 9/6/8 9/8/8 9/1/8 9/12/8 All - Count 8/7/8 8/9/8 8/11/8 8/13/8 8/15/8 8/17/8 8/19/8 8/21/8 8/23/8 8/25/8 8/27/8 8/29/8 8/31/8 9/2/8 9/4/8 9/6/8 9/8/8 9/1/8 9/14/8 9/16/8 9/18/8 9/2/8 9/22/8 9/24/8 9/12/8 9/14/8 9/16/8 9/18/8 9/2/8 9/22/8 9/24/8 9/26/8 hali olmadan tüm kontrol önlemleri alınmıştır. Zamanında salgın kararı alarak etken izolasyonu sağlanmış ve salgın doğrulanmıştır. Retrospektif olarak EARS_X programı yaşanan durumun bir salgın olduğunu istatistiksel olarak doğrulamıştır. 36

5 Vaka Sayı Malatya İli Battalgazi İlçesi İshal Vakalarının Günlere ve yaş Gruplarına Göre Dağılımı ( 28 ) yaş üstü 2 5 yaş altı Günler Grafik 4. Malatya İli Battalgazi İlçesi ishal vakalarının günlere ve yaş gruplarına göre dağılımı (28) Şekil 1: İshal insidanslarının ve uyarı sayılarının ilçelere dağılımı 37

6 Uluslararası Sağlık Tüzüğünde raporun 48 saat içinde hazırlanarak gönderilmesi öngörülmüştür. EUYS sayesinde Sağlık Bakanlığı na derhal telefonla bilgi verilerek, 24 saat içinde ön rapor hazırlanmıştır. EUYS ile Battalgazi İlçesi il merkezine çok yakın olmasına rağmen 1269 vaka ile sınırlı kalarak yayılması önlenmiştir. Malatya ilinin verileri değerlendirildiğinde haftalık bakılan bakiye klor sayısı ile aşılan eşik değer sayısı arasında orta düzeyde, pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (r =,45; p<,1). Bir başka ifadeyle bakılan klor sayısı arttıkça aşılan eşik değer sayısı da artmaktadır. Benzer bir durum, alınan gastroenteritler ortaya çıkmaya başladıktan sonra mı yoksa önceden sağlık sisteminde çalışan kişilerin riskleri fark edip kontrol etme çalışmalarından mı kaynaklandığı konusunda yorum yapılamaz. Tablo 1. Su Parametreleri İle Sinyal Sayısı Arasındaki İlişkiye Yönelik Korelasyon Analizi Aşılan eşik sayısı r p Haftalık bakılan toplam klor sayısı.45 <.1 Uygunsuz klor ölçümü sayısı Alınan bakteriyel örnek sayısı.47 <.1 Uygunsuz bakteriyel örnek sayısı.9.92 TARTIŞMA Geliştirilen sistemin, erken uyarı bileşeni; salgına hazırlıklılığın sağlanmasında kolaylaştırıcı rol oynamaktadır. Olası salgınları erken dönemde tespit etmek için düşük eşik değerin belirlenmesi, duyarlılığı artırırken seçiciliği azaltmaktadır. Bu amaçla; eşik değerin belirlenmesinde matematiksel modellemelere ek olarak EARS-X programı denenebilir. İstatistiklerin ve epidemiyolojik bağlantıların saha epidemiyologları tarafından günlük olarak incelenmesi gereklidir. Bu yönüyle, saha epidemiyologlarının yetiştirilmesi, kurumsallaşması gereklidir. Acil servislerde, İnternet veya intranet tabanlı triyaj sisteminin sendromik bazda toplanması ve telefon aracılığı ile yapılan ihbarlar sadece su ve besinlerle bulaşan hastalıklar değil influenza salgınları ve biyoterör gibi durumlarda da yararlı sonuçların alınmasında önemli rol oynayacaktır.(3) EUYS, toplumun tümünün sağlığını koruması, iş güç kayıplarının en aza indirilmesi ve ekonomik kayıpların dışında ishal nedeni ile gerçekleşen beş yaş altı çocuk ölüm oranlarının ve kronik hastalığı ya da immunsuprese hastalardaki riskin azaltılması için yaygınlaştırılması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, B1TSH.11.6 sayılı, İshalli hastalıklarda Erken uyarı ve Yanıt konulu genelge. 2. Foodborne disease: a focus for health education. World Health Organization, Printed in Malta, 2). 3. Kanra G. Akut Gastrointestinal İnfeksiyonlar. İnfeksiyon Hastalıkları Akut Bakteriyel İnfeskiyonlara Yaklaşım (Ed:Kanra G, Akalın HE). Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara,1993; ss. 4. Akın L. Su ve Besinlerle Bulaşan Hastalıkların Kontrolü. Halk Sağlığı Temel Bilgiler. (Ed: Güler Ç, Akın L.) Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 26; ,2. 5. Tezcan S. Salgınların Epidemiyolojik İncelenmesi.Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmaların Yöntem Bilimi.Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayınları Yayın No: 92/1, Ankara, 1992; ss. 6. Giesecke J. Detection and Analysis of Outbreak. (in:modern Infectious Disease) Epidemiology. Oxford University Pres, Inc., New York. 1994; ss. 7. Odabaş Y, Topbaş M, Kazaz S, Sünbül Ş, Çan G. Trabzon Vakfıkebir İlçesi Akut Gastroenterit Salgını İncelemesi - Kasım 26. Kor Hek. 27; 6(4): ss. 8. Valenciano M, Bergeri I, Jankovic D, Milic N, Parlic M, Coulombier D. Strengthening early warning function of surveillance in the Republic of Serbia: lessons learned after a year of implementation. Euro Surveill 24 May;9(5): Madoff LC. ProMED-mail: an early warning system for emerging diseases. Clin Infect Dis 24 Jul 15;39(2): Moore K. Real-time syndrome surveillance in Ontario, Canada: the potential use of emergency departments and Telehealth. Eur J Emerg Med 24 Feb;11(1): Uluslararası Sağlık Tüzüğü (25) /5/27 tarih ve sayılı Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği. 38