ĐLAÇ UYGULAMA HATALARI VE ÖNLENMESĐ (Kalite Hemş. Serpil Çağlıyan P.)

Transkript

1 ĐLAÇ UYGULAMA HATALARI VE ÖNLENMESĐ (Kalite Hemş. Serpil Çağlıyan P.) 1

2 Önce Zarar Verme ( primum non nocere ) (Hipokrat) Hata İnsana Özgüdür ( To Err Is Human )

3 UluslararasıHasta Güvenliği Hedefleri 1.Hastalarınızı Doğru Tanımlayın! 2.Etkin Đletişim Ortamı Sağlayın! 3. Đlaç Kullanım Güvenliği Sağlayın! 4.Yanlış Taraf, Yanlış Hasta, Yanlış Cerrahi Girişimi Azaltın! 5.Hastane Đlişkili Enfeksiyon Risklerini Azaltın! 6.Düşmeler Sonucu Zarar Görme Durumunu Azaltın!

4 Hemşire Aile ve toplumun sağlığınıkoruma ve geliştirme, hastalık durumunda iyileştirmeye yönelik çabaların tümünde yer almaktadır. Hemşireler sağlık bakımında -Bağımsız, - Yarı bağımlı, -Bağımlı, rollerini uygulayarak hemşirelik yasasıbaşta olmak üzere ilgili yasa ve yönetmeliklerle hemşirelik sorumluluklarınıyerine getirmektedirler

5 İlaç Kullanım Güvenliği Sağlayın! Hemşirelik sorumluluklarıiçinde ilaçuygulamalarıçok önemli bir yere sahiptir. İlaçuygulamasıbir çok disiplini içine alan bir süreçolmakla birlikte bu süreç, hasta bireyin muayenesi sonrasıhekim tarafından istem verilmesi ile başlayıp ilacın hemşire, hekim, hasta bireyin kendisi ya da yakınlarıtarafından uygulanması, kayıt edilmesi ve doğru tepkinin gözlenmesi ile sonuçlanmaktadır

6 İLAÇHATASI İlacın sağlık çalışanının, hastanın veya üreticinin kontrolünde olmasına rağmen, hastanın ilaçtan zarar görmesine ya da uygun olmayan ilacıalmasına sebep olan önlenebilir bir olay (İlaçHatalarınıRapor Etme ve Önleme Koordinasyon Konseyi (NCC MERP, ABD)

7 İlaçhatasıhasta güvenliğini etkileyen en yaygın hata tipi olmasının yanında tıbbi hatalar arasında da en yaygın hata tipidir. Hasta güvenliğinin sağlanması, sağlık bakım sisteminin en önemli önceliğidir. İlaçhatalarıhem insan hatasına hem de sistemdeki hatalara bağlı olarak oluşabilmektedir

8 İlaçHatalarının Bildirimi İlaçhatalarının bildirilmesi, sağlık personelinin bireysel karar vermesine bağlıdır. Bu nedenle; İlaçhatalarının sıklığıkonusunda yeterli bir veri bulunmamaktadır. İlaç hatalarını önlemek, tam olarak ilaç hatalarının rapor edilmesi ile mümkün olabilir

9 İlaç Yönetim Süreci ECZANE İŞLEYİŞ VE İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ İlacın seçimi ve satın alma Depolama İstem verilmesi ve İstemin alınması İzlem İlacın hastaya verilmesi İlacın hazırlanması ve dağıtılması

10 JCI Akreditasyon Standartları Hasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı Kurumdaki ilaçkullanımı, hasta gereksinimlerini etkin bir şekilde karşılayacak biçimde organize edilmelidir

11 JCI Akreditasyon Standartları Hasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı Eczane hizmetleri ve ilaçkullanımı, geçerli kanun ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. İstem verme, reçete yazma ve ilaçuygulama yetkisi olan kişiler ve bu konularla ilgili kurallar belirlenmelidir. İlaçlar hastanede (Eczanede ve Eczane dışında) güvenli bir şekilde depolanmalıve takip edilebilir durumda olmalıdır

12 JCI Akreditasyon Standartları Hasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı İlaçlar temiz ve güvenli bir ortamda depolanmalı, hazırlanmalı ve dağıtımı gerçekleştirilmelidir. İlaçların depolanması, hazırlanması ve dağıtımını uygun eğitimi (eczacı, vb.) olan kişiler denetlemelidir. Hekim tarafından verilen ilaçistemleri mutlaka uygun eğitimi olan kişiler tarafından doğrulanmalıdır

13 JCI Akreditasyon Standartları Hasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı İlacın hasta üzerindeki etkileri izlenmelidir. İlaçhatalarıkurum tarafından tanımlanan bir sürece göre belirli bir zaman içinde bildirilmelidir. Hastanın kendi yanında getirdiği ilaçlar aynıilkeler doğrultusunda yönetilmelidir

14 JCI Akreditasyon Standartları Hasta Bakımı Bölüm 11. İlaç Kullanımı Kurumun ilaç geri çekme sistemi olmalıdır. Doğru zamanda, doğru hastaya, doğru ilacın verilmesini sağlayan bir sistem kurulmalıdır. İlaçuygulamadan önce doğru hasta olduğu tanımlanmalıdır. İlaç uygulamaları ile ilgili kayıtlar eksiksiz olmalıdır

15 Etkin İletişim Ortamının Geliştirilmesi Zamanında, doğru, tam, karşı taraftan anlaşılan etkin bir iletişim, hataları azaltır. Hata ihtimali yüksek olan iletişimler; Sözlü, telefonla istemler ve Kritik test sonuçlarının bildirilmesidir. Sözlü ve telefonla alınan istem ve test sonuçlarının tamamı, alan tarafından yazılı olarak kaydedilir Alan tarafından karşı tarafa tekrar okunur Veren tarafından teyit edilir. (read-back)

16 Hastaların Kimlik Belirlemesinin Doğru Yapılması Hastaların kimlik belirlemesi sırasında en az 3 belirleyici (bileklik, adısoyadı, ID No, Doğum Tarihi vb.) birlikte kullanılır. Hastaların bu şekilde tanımlanacağı yerler ve durumlar: 1. İlaç uygulamalarından önce 2. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonundan önce 3. Laboratuvar ve Radyoloji tetkiklerinden önce 4. Ameliyattan önce 5. Hasta transferinden önce

17 İlaçKullanım Güvenliğinin Sağlanması İlaç Hatalarının Olası Nedenleri Đlaç verilirken hastanın kimliğinin kontrol edilmemesi Katlarda ölümcül etkiye sahip ilaçların bulundurulması Doz hesaplamalarında yapılan hatalar ĐV ilaçların hastaya veriliş hızlarının doğru hesaplanmaması El altında ihtiyaç duyulandan çok daha fazla ilaç bulundurulması

18 İlaçHatalarının OlasıNedenleri Aynı ilacın birden fazla güç veya konsantrasyondaki formları Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar Sözlü istemler veya telefon istemleri Đstem verme ile ilgili sorunlar Kısaltmaların kullanımı

19 Uygulayıcıdan Kaynaklanan İlaçHataları İlacıyanlışzamanda uygulama, İlacıuygulamayıunutma, Yanlışdozda verme, Reçete edilmemişilacıuygulama, Yanlışilacıuygulama, İlacıuygun teknikle hazırlamama, Etkileşime giren ilaçları aynı anda uygulama, Hastanın alerjisi olduğu bilinen ilacı verme İlacı yanlış hastaya uygulama Uygulamayı kaydetmeme şeklinde sıralanabilir

20 Uygulayıcıdan Kaynaklanan İlaçUygulama Hatalarına İlişkin Bazı Örnekler Yanlış ilaç verilmesi(örn; hastaya siprofloksasin yerine siprolam verilmesi) İlacın yanlışdozda verilmesi (örn; morfinin sulandırılmadan verilmesi sonucu yüksek dozda uygulanması), İlacın yanlış yolla verilmesi (örn; intramüsküler verilmesi gereken benzatin penisilinin intravenöz verilmesi), İlacın yanlışzamanda verilmesi (örn; yemekten sonra verilmesi gereken aspirinin birey aç iken verilmesi), İlacın yanlış hızla verilmesi (örn; intravenöz metoprololün yavaş infüzyonla verilmesi gerekirken bolus verilmesi), İlacın yanlışhastaya verilmesi (örn; yoğun bakımda kan basıncınıyükseltici adrenalinin hipotansif yerine hipertansif hastaya verilmesi), İlacın hiç verilmemesi (örn; unutulması), Uygulanan ilacın kayıt edilmemesi, Uygulanan ilacın etkisinin gözlenmemesi

21 Hatayı oluşturan nedenler gibi hatanın oluşmasına ortam hazırlayan faktörlerde vardır. Hata oluşmasını etkileyen faktörlerin bilinmesi, hata oluşturan faktörlerin ortamdan uzaklaştırılmasına yardımcı olabilmektedir. Bu faktörler; gece saatlerinde çalışmak, sabahın erken saatlerinde çalışmak, mesleki deneyimi az olan personelle çalışmak, iş yükünün fazla olması, çalışan hemşire sayısının az olması, hemşirelere görev dışı işlerin yüklenmesive personelin yorgun olması, stres ve yorgunluk olarak belirtilmektedir

22 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları İlaçların hazırlanmasıve uygulanmasında her zaman temel ilkelere dikkat edilmelidir. Kurumun ilaç uygulama sistemi bilinmelidir. İstemler, yazılıya da elektronik ortamda alınmalıve hekim tarafından verilen istem, 8 temel doğru ilke kullanılarak yorumlamalıve kayıtlara geçirilmelidir. Hekimin hastanın durumuna uygun, istem verip vermediği değerlendirilmeli, acil durumlarda sözlüya da telefonla verilen istemin eksizsizve doğru anlaşıldığından emin olunmalıdır, istem yazılıhale getirilmeli ve hekime tekrar ettirilmelidir. Hastanın kimliğinden emin olunmalıdır. Hasta yanında herhangi bir ilaç bırakılmamalıdır

23 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları İlaçlar uygulamadan önce ilaçetiketleri dikkatle okunmalıdır (3 lükontrol yöntemi). Herhangi bir nedenle ilacın uygulanamadığıdurumlarda ilaçkayıtlara ve formlara işlenmeli, diğer hemşirelerin durumdan haberdar olmaları sağlanmalıdır. İlaçlarıhazırlarken ve uygularken hafızalarına güvenmeyip, uygulamadan önce tüm kayıtlar tekrar gözden geçirilmelidir. İlaçlarısadece yetkili hemşireler uygulamalıve öğrenci hemşirelerin hata yapma riski fazla olabileceğinden uygulamayıyalnız yapmalarına izin verilmemelidir. Eğer hasta herhangi bir nedenle ilacınıalamıyorsa (örn; yutma güçlüğü), hekimi ile iletişime geçilmelidir. Hasta ilacınıalmamakta ısrar ediyorsa veya itiraz ediyorsa, hastayıdinlemeli ve sorularına yanıt verilmelidir.birden kesilmemesi gereken ilaçlar konusunda daha dikkatli olunmalıdır (Örn; steroid ve antikuagülan ilaç grupları)

24 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları Aynı ilacın farklı dozda olanları mevcut olabileceği için, desimal noktalamalarıkontrol edilmelidir (örn; koumadin in 2.5 ve 25 mg tabletleri). Ulusal/Uluslararasıkısaltma ve semboller listeleri kullanılmalıdır, liste yoksa bilginin tamamıaçık bir şekilde yazılmalıdır. Benzer isimli ilaçlara karşıdikkatli olunmalıdır (örn; digoxin ve digitoxin, keflexve keflin, orinase ve ornade). Hastalar ve uygulanacak ilaçlar hakkında kapsamlıbilgi elde edilmelidir. İstenmeyen etki oluşursa, durum acilen hekime iletilmelidir

25 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları Mümkünse hasta ya da yakınlarıyla yatışsüresi içinde taburculuk planlaması dikkate alınarak, ilaçların kullanımı hakkında ve bilmesi gereken özel önlemler hakkında eğitimler verilmelidir. İlacın istenen etkilerinden ve tehlikeli ilaçetkileşimlerinden haberdar olunmalı, gerekli olduğunda ilgili kaynaklardan ve bu alanda uzman personelden bilgi alınmalıdır. (örn; hastanın hangi ilaçlara allerjisiolduğu, hastanın mevcut olan ve diğer hastalıklarının ilaçlarıkullanmasında sakınca oluşturup oluşturmadığınıbilinmelidir

26 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları İlaçuygulama tekniği konusunda bilgi ve beceriye sahip olunmalıdır. (örn; derin kas enjeksiyonu gerektiren ilaçlarıdoğru yöntem kuralına göre Z yol tekniği kullanarak uygulanmalıdır. İlaçdozu hesaplama, infüzyonhızıayarlamaları, hastaların aldığıve çıkardığısıvıhesaplamalarıgibi matematiksel beceri gerektiren konularda çok daha fazla dikkatli olunmalıdır. Doğru zaman ilkesini göz önüne alarak yemekten önce ve sonra verilmesi gereken ilaçlar zamanında verilmelidir

27 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları Yalnızca ezilmesi gereken ilaçlar ezerek verilmelidir. Ezilmemesi gereken ilaçların listesini gerekli görüldüğütaktirde eczaneden istenmelidir. Etkilerini kaybetmemeleri açısından yiyecekle karıştırılarak verilecek ilaçlarızamanından önce karıştırılmamalıdır. Farmakoloji bilgisi yönünden, potansiyel ve güncel ilaçhatalarıkonusunda yayınlanmışmakaleler takip edilmelidir

28 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları İlaçUygulamalarında 8 İlkeye Dikkat Edilmelidir; 1. Doğru Hasta; Hastanın Adısoyadı, ID No, ve Doğum Tarihi doğrulanmalı, isim bileziği kontrol edilmeli. 2. Doğru İlaç; ilacın jenerik ve satışismi bilinmelidir. İlaçisimleri birbirine benzediği için doğru ilaçolduğundan mutlaka emin olunmalıdır. Etiketi tam olarak okunmayan ilaçlar kullanılmamalıdır. İlaç üzerindeki etiket; İlacı dolaptan alırken İlacı kadehe koymadan önce ve İlacırafa kaldırırken olmak üzere üçdefa okunmalıdır. 3. Doğru Doz; çocuk ve yetişkinlere verilecek ilacın minimum ve maksimum dozları çok iyi bilinmelidir. 4.Doğru Yol; İlacın verilişyolu hekim isteminde belirgin olmalıdır. 5.Doğru İlaçFormu; aynıilacın birden fazla formu olabilir (kapsül, tablet). 6.Doğru Zaman; Verilecek olan ilaçlar verilme saatinden (10-15dk.) önce uygun bölmelerden alınmalıdır. İlaçlar genelde planlanan uygulama saatinden yarım saat önce ve yarım saat sonra olmak üzere bir saatlik zaman diliminde verilebilir..sabah/öğlen/akşam gibi günde 3 kere verilen ilaçlar hastanın yatma/kalkma alışkanlıklarına göre ayarlanabilir. Saatlik ilaçlar dakiklverilmelidir

29 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları 7.Doğru Kayıt; ilaçlar verildikten hemen sonra en kısa sürede kayıt yapılmalıdır (Hastaya ilaçverildikten sonra oluşabilecek yanlışların önlenmesi için ilacıveren hemşirenin Hemşire İzlem Formuna ilacın uygulandığısaat yuvarlak içine alınarak paraf atılmalıdır). 8. Doğru Etki; İlacın beklenen etkisi ve yan etkisi bilinmelidir. Beklenmeyen etki oluştuğunda hekim mutlaka uyarılmalıdır

30 Hemşirelerin Rol ve Sorumlulukları Uygulamaya yoğunlaşmayı engelleyen etmenlerden uzak durulmalı, ilaçlar hazırlanırken dikkat dağılmaması için başkalarıile konuşulmamalıdır. Bir ilacın rengi, koyuluğu normalden farklı ise bu ilaç kullanılmamalıdır. Hiç bir zaman başkası tarafından hazırlanmış ilaç hastaya verilmemeli, ilacımümkünse her hastaya bakımından sorumlu hemşire vermelidir. İlaçlar uygun koşullarda saklanmalıdır

31 İlaçHatalarının Raporlandırılmamasına Neden Olan Faktörler: Yöneticinin tepkisinden ve azarlanmaktan çekinme, Çalışma arkadaşlarının tepkisinden çekinme, Kişinin hata yaptığınıkabul edememesi, Hatanın ciddiyetinin önemini algılayamamak, Başka birini rapor etmedeki tereddütler, Hata rapor kayıtlarını doldurmanın kayıt yükügetirdiği düşüncesi, Raporlamanın ceza faktörüolarak değerlendireceği düşüncesi, İlaçuygulama hatalarıtanımının açık bir şekilde yapılmaması, Hataların nasıl rapor edileceğini bilmemek, Hataların bildirilmesi konusunda kurumların pozitif geri dönüşte bulunmamaları, Sistemden çok kişiler üzerine odaklanılmasıdır

32 İlaç Hatalarının Bildirimi Neden Önemlidir? İlaçuygulama hatasımeydana geldikten sonra, ilaç hatalarını azaltmak için yapılması gereken olayın detaylıraporlanmasıbildirimi önemlidir. Bildirim, hataların nedenlerinin anlaşılmasına ve hatalarıazaltmaya yönelik uygun girişimleri başlatabilmeye olanak sağlar

33 İlaçHatalarının Bildirimi Neden Önemlidir? Gönüllüve cezalandırmayıiçermeyen bildirim anlayışı, zorunlu ve cezaya dayanan bildirim anlayışından daha etkilidir. Ayrıca raporlamanın önemi ve amacınet bir şekilde eğitimlerle açıklandığında, sağlık kuruluşlarında çalışanların bilgi düzeyleri artabilir ve hataların bildirilmesinde artışlar sağlanabilir

34 BunlarıAşmak İçin Birime özel oryantasyon ve hizmet içi eğitimlerin etkin yapılması Yeterli bilgi ve becerinin kazandırılması (İlaçların hazırlanması, Uygulanması Girişimler sırasında karşılaşabileceği yasal sorumluluklar, İlaçlara ilişkin güvenlik önlemleri, İlaçların farmakolojik özellikleri) Hasta değerlendirme / tanılama sürecinin eksiksiz ve doğru tamamlanması önemlidir

35 BunlarıAşmak İçin Hastalara doğru ve güvenli ilaç uygulamalarıile ilgili tüm dokümanlar, sağlık çalışanlarıtarafından bilinmelidir

36 İlaçHatalarınıÖnlemek İçin İlaç istemlerinde ve tıbbi kayıtlarda, kullanılacak kısaltmalar için oluşturulan ortak liste tüm çalışanlar tarafından bilinmelidir (Kısaltmalar ve semboller listesi). Hastaya uygulanacak ilacın sözel bildirilmesi durumunda; istem kayıt altına alınıp, bildirim sonrası ilaç istemi alıcı tarafından geri okunarak onay alınmalıve Sözel İstem Formu nakaydedilmelidir

37 Đlaç Hatalarını Önlemek Đçin Bütün ilaçlar prosedüre uygun olarak eczaneden talep edilmeli, dışarıdan ilaç talebinde bulunulmamalıdır. Hastanın yanında ilaçbulundurulmamalı, Hastanın yanında getirdiği ilaçlar talimat doğrultusunda Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçlarıTeslim-İade Formudoldurularak teslim alınmalıdır. Hekim odaları veya kliniklerde ilaç numunesi bulundurulmamalı, numune ilaçlar eczaneye gönderilmelidir

38 İlaç Hatalarını Önlemek İçin İlaçlar uygun etiketlemeleri yapılarak sadece uygulanacak dozda hasta ünitesine gönderilmelidir. Kliniklerde ilaçların stok miktarlarıminimumda tutulmalıdır. Depoların sıcaklık ve nem kontrolleri yapılıp Isıve Nem Kontrol Formuna kaydedilmelidir. Görünümü-Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar Aynıilacın birden fazla güçveya konsantrasyondaki formları yan yana bulundurulmamalıdır

39 İlaç Hatalarını Önlemek İçin Hataya neden olabilecek tüm ilaçların listesi çalışanlar tarafından bilinmeli,gerekli alanlarda bulundurulmalıdır. Görünümü Benzer-Sesi benzer Đlaç Listesi Buzdolabında Saklanması Gereken Đlaç Listesi Yüksek Riskli Đlaç Listesi

40 İlaç Hatalarını Önlemek İçin Klinikte bulunan tüm ilaçların son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmeli, Son kullanma tarihine üç ay kalan ilaçlar talimata uygun olarak Miadı Yakın etiketi ile etiketlenmeli, Tali Depo İlaç Malzeme Sayım Kontrol Formuna kaydedilmeli. Son kullanma tarihi dolan ve toplatılması kararı çıkan ilaçlar ise İlaç Geri Çekme Toplama ve İmhası Talimatına uygun olarak eczaneye iade edilmelidir

41 İlaçHatalarınıÖnlemek İçin Narkotik ve psikotropilaçlar güvenlik için çift kilit altında saklanmalı, ve uygulanmasıve imhasıilgili talimat doğrultusunda yapılarak kayıt altına alınmalıdır. Buzdolabında saklanmasıgereken ilaçlar (2-8 C) aralığında saklanmalıve sıcaklık, talimata uygun olarak izlenip ilgili forma kaydedilmelidir. Yüksek riskli ilaçlar eczane tarafından kırmızıetiketlenmeli, farklıdepolanmalıve ilgili talimatlar doğrultusunda uygulanmalıdır

42 İlaçHatalarınıÖnlemek İçin Alerji bilgisi tüm uygulayıcılar tarafından bilinmeli (Hastanın tanılama formuna ve Hemşire İzlem Formuna kaydedilmeli) Hastaya verilecek ilaçlar ilaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimi yönünden eczane tarafından kontrol edilmeli

43 İlaçHazırlanırken Aydınlık bir odada Yalnız başına İlacın adı, dozun doğruluğu kontrol edilmeli (Üçlü kontrol ) İlacın hazırlanacağı solüsyon doğru seçilmelidir. İLACI HAZIRLAYAN HEMŞİRE, MUTLAKA UYGULAMAYI DA KENDİSİ YAPMALIDIR

44 İlaçUygulama Sırasında Her ilaçuygulama öncesi hastaya ilaçile ilgili bilgi verilmelidir. İlaçhastanın yanına bırakılmamalıdır, oral yolla verilen ilaçlarda ilacı yutana kadar hastanın yanında kalınmalıdır. IV ilaçuygulamalarında akut reaksiyonlar açısından hasta gözlenmelidir. Bazıilaçlar verilmeden önce dikkat edilmesi gereken noktalar (Apexten nabız saymak gibi) bilinmelidir

45 İlaçUygulama Sırasında Verilmesi unutulmuş ilaçlar rapor edilmelidir. Alerjik reaksiyon gösteren ilaçlar derhal kesilmeli hekime haber verilmelidir. Hasta ilacınıalmak istemiyorsa nedeni öğrenilmeli, hasta ikna edilmelidir. Nedeni ile birlikte ilacı almadığı kaydedilmeli hekime haber verilmelidir. İlaçlar istemde olsa dahi sorgulanarak verilmelidir(konstipasyoniçin ilaçalan hasta defekasyona çıktı ise)

46 Hastanın taburculuğunda ilaçların doğru ve güvenli kullanımıiçin, Hasta/yakınıilaçkullanımına yönelik bilgilendirilmeli ve eğitimler ilgili forma kaydedilmelidir

47 İlaçyan etkileriyle beklenenden sık veya şiddetli karşılaşılırsa, ilaçyan etkilerinin takibi için İlaçYan Etki Ön Bildirim Formu doldurularak hekime bildirimde bulunulmalı ve form eczaneye gönderilmelidir. İlaç uygulama hatalarının önlenmesi amaçlı eğitimlerin sürekliliği sağlanmalıdır

48 YanlışİlaçUygulamalarıSonucu İnsan hayatını tehdit eden ters etki, Ters etkiye bağlıhastanede yatışsüresinin uzaması, Geçici veya sürekli yetersizlik/sakatlık oluşması ve Ölüm

49 Tıbbi Hatalar Araştırıldığında... Hataların çok azının yetkin olmayan sağlık çalışanları, çoğunun ise iyi işçıkarma gayreti içerisinde olan, nitelikli çalışanlar tarafından yapıldığı görülmüştür. Onların bu hatalarıyapmalarına neden olan ise, aslında sürecin kendisidir

50 Güvenlik Kültürü Kurumun, hasta güvenliği ile ilgili performansınıölçerek, sürekli iyileştirmesi ve kurum içerisinde bir Olay ve Hata Bildirim Mekanizması oluşturması gereklidir

51 Güvenlik Kültürü Hataların bildirimi için kurulmuş olan sistem Kişileri suçlayıcı, cezalandırıcı olmamalı Her olay bildirimi, hataların çözümüne yönelik yeni bir iyileştirme şansı olarak gösterilmeli Bildirimleri değerlendiren bir komite olmalı Sistem kök-neden analizini içermeli

52 KÖK NEDEN ANALİZİ Aynıveya benzer olayın tekrar gerçekleşmesini önlemek amacıyla Olayın altta yatan nedenlerini ortaya çıkarmak Olayın neden/nasıl gerçekleştiğini anlamak Olaydan ders almak ve süreçleri iyileştirerek uygulamaya koymak için önemlidir

53

54